FORMULIR REGISTRASI SASARAN DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A

BAYI UMUR, 0 5 BULAN*, 6 11 BULAN*/ ANAK BALITA 1 5 TAHUN

KECAMATAN AMBUNTEN
KABUPATEN SUMENEP TAHUN 2006

RT /RW : DUSUN :
POSYANDU : DESA : TAMBAAGUNG ARES

Tanggal Tanggal Pemberian kapsul Vitamin A

100.000 SL 200.000 SL
lahir/bayi/ anak Orang Tua/
NO NAMA BAYI / Anak Balita L/P Agustus KETR.
balita Suami Februari Agustus Februari A1 A2 A3
(Bulan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Keterangan : Catat Seluruh Bayi yang dilahirkan periode 1 Januari 31 Juli 200..1 Agustus 31 Desember 200

Salinan : Koordinator Kader Yang Mendaftar

1. LPP Posyandu
2. Bidan di Desa
3. Puskesmas
( )
( )