ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL NY. L G 2. P10001.

USIA KEHAMILAN 26-27 MINGGU DENGAN INPARTU
Di Polindes Tambagung Ares Kec. Ambunten

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 09 Mei 2010
Jam : 21.30 Wib
Tempat : Polindes Tambaagung Ares

1. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Nama : Ny. L Nama Suami : Tn.L
Umur : 27 Th Umur : 36 Th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu RT Pekerjaaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Madura Suku Bangsa : Madura
Penghasilan : - Penghasilan : Tidak tentu
Alamat : Tamb. Ares Alamat : Tamb. Ares

B. Keluhan Utama
Ibu merasa kenceng-kenceng disertai pengeluaran pervag lendir dan
darah mulai pukul 17.30 Wib. dan ibu ingin mengejan
C. Riwayat Menstruasi
Menarche : Usia 13 Tahun
Siklus/lama : Teratur 28 hari/ 6 hari
Warna/Jumlah : Merah/Biasa
Dismenhorea : Kadang-kadang 1 hari sebelum menstruasi
Flour albus : Tidak ada
HPHT : 07 Nopember 2010
HPL : 14 Agustus 2011
D. Riwayat Kehamilan Sekarang
G2 usia kehamilan : 7 bulan
Keluhan hamil muda : Tidak ada keluhan
Keluhan hamil tua : Sering sakit pinggang
 Obat yang diminum : Fe, Vitamin, Kalk
ANC kebidan 1 kali, usia kehamilan 5 bulan
E. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu.

Persalianan Nifas

KehamilanUmur

Cara Persalinan
Anak Ke

Hidup/Mati
Suami

Penolong

Penyakit
Penyulit

Laktasi
B/B
L/P

Ket
1 1 9 bln bidan P Spt 2600 - H + - 16
bln

F. Riwayat Perkawinan.
Status : Kawin 1 Kali
Lama : 10 Tahun
Usia saat kawin : 17 Tahun
G. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menggunakan kontrasepsi
H. Riwayat Kesehatan Ibu
Klien tidak pernah menderita sakit akut maupun kronis penyakit
menular dan keturunan kembar.
I. Riwayat Penyakit Keluarga.
Di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit akut maupun
kronis penyakit menular dan ada keturunan kembar.

J. Pola Kebiasaan Sehari-hari.

1. Nutrisi
 Selama hamil muda ibu makan 2 kali sehari porsi sedang,
menunya nasi, lauk pauk, sayur, kadang buah.
Selama di Polindes ibu makan 1 kali dan minum 2 kali.
2. Istirahat tidur
Selama hamil ibu tidur siang 1 jam/hari dan tidur malam
7-8 jam/hari.
Selama di Polindes ibu tidak bisa tidur karena merasakan
nyeri akibat proses persalinan.
3. Aktifitas
Selama hamil ibu biasa mengerjakan pekerjaan rumahnya
sendiri.
Selama di Polindes ibu hanya berbaring di tempat tidur.
4. Personal hygiene
Selama hamil ibu biasa mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali
sehari, ganti baju setiap habis mandi, ganti celana dalam
setiap kali basah.
Selama di Polindes ibu tidak mau mandi karena sudah mandi
di rumah.
5. Eliminasi
Selama hamil ibu biasa BAB 1 kali sehari, BAK 6 kali sehari.
Selama di Polindes ibu tidak BAB / BAK .
K. Data Psiko Sosial Spiritual
Ibu dan keluarga sangat mengharapkan anaknya lahir sehat dan
selamat.
Ibu cemas karena usia kehamilannya masih 7 bulan
Pengambil keputusan : Suami
Hubungan dengan keluarga baik.

2. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadran : Komposmentis
Tanda-tanda Vital
T : 110/80 mmHg
S : 36.5 0C
N : 80x/mnt
R : 20x/mnt

B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
Muka : Tidak oedem , tidak pucat
Mata : Conjungtiva, tidak anemis , sclera, tidak
ikterus
Mulut : Bibir tidak cyanosis, tidak stomatitis, tidak
ada caries
Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid,
tidak tampak pembesaran kelenjar limfe
dan idak ada pembesaran vena jugularis.
Aksila : Tidak ada pembesaran kelenjar yang
abnormal
Mamae : Simetris, bersih, papilla menonjol,
hiperpigmentasi areola .
Abdomen : Membesar sesuai usia kehamilan, tidak ada
bekas luka operasi , hiperpigmentasi linea
alba , tidak ada stre albikan
Genetalia : Kelur lender darah, tidak oedem, tidak ada
varices, vulva membuka perinium menonjol
Ekstremitas atas : Tidak oedem, simetris
 Ekstremitas bawah : Tidak oedem , tidak ada varices,kuku
tidak pucat
2. Palpasi
Mamae : Pembesaran simetris, tidak ada benjolan abnormal,
tidak nyeri tekan, colostrum .
Perut :
Leopold I : TFU 3 jari bawah 1/2 px teraba bokong dan
kepala
Leopold II : Punggung kanan dan punggung kiri
Leopold III : bagian terendah bokong dan kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP
TFU : 29 cm.
TBJ : (28 12) x 155 = 2480 gr.
His : 5x dalam 10 menit lama 40 detik
3. Auskultasi

DJJ dua tempat , frekwensi 11 12 11 136 X Mnt

dan frekwensi 12 12 11 140 X Mnt
4. Perkusi

Reflek patela

5. Antropometri
BB : 50 kg
TB : 147 cm
Lila : 23,5 cm
6. Ukuran panggul luar :
Tidak dilakukan
7. Data Penunjang
HB : 11,2 gr%
8. Pemeriksaan dalam
 Tanggal 09 Mei 2011 pukul 21.30 Wib.
V/V taa, pembukaan 10 cm, eff 100%, ketuban , Pres kepala
UUK kanan depan, kepala hodge III.
II. INTERPRETASI DASAR
KALA II
Diagnosa : G2P10001 hamil 26-27 minggu, Aterm, Kembar, Hidup,
intra uterin dengan inpartu kala II
DS : Ibu menyatakan
Kehamilan ini merupakan kehamilan kedua usia
kehamilan 07 bulan.
Kenceng-kenceng mulai pukul 17.30 Wib.
Keluar lendir bercampur darah
Ibu ingin mengejan
HPHT 01 11 2010
DO : K/U : Baik
Kesadaran : Komposmentis
HPL : 14 Agustus 2011
TTV : T.110/80 mmHg. S. 36,5 0C. N. 80 x/mnt.
R.20 x/mnt.
Palpasi : TFU PX pusat, Presentasi
kepala dan bokong, punggung kanan,
punggung kiri kepala sudah masuk PAP.
His 5 kali dalam 10 mnt lama
40 dtk.
TFU : 28 cm
Auskultasi : DJJ 11 12 11 (136 x/mnt)
DJJ 12 12 11 (140x/mnt)
VT : V/V taa keluar lendir darah pervaginam
pembukaan 10 cm, eff 100%, ketuban ,
Presentasi kepala, UUK kanan depan,
hodge III.
Vulva membuka
 Perinium menonjol
Masalah :-
Kebutuhan :-

III.IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSI

1. Terjadi trauma lahir
2. Terjadi trauma kepala bayi
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Memimpin persalinan dengan APN.
V. PENGEMBANGAN RENCANA
1. Pastikan kelengkapan alat
2. Perlindungan diri dari kontak darah, lendir dan cairan ketuban
3. Pastikan pembukaan lengkap
4. Atur posisi ibu meneran
5. Pimpin ibu meneran
6. Persiapan kelahiran bayi
7. Tolong kelahiran bayi
8. Lakukan penilaian bayi
9. Lahirkan bayi kedua
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 09 Mei 2011 Pukul 21.40 Wib
1. Memastikan kelengkapan alat, kebutuhan ibu dan bayi termasuk
mematahkan ampul oksitosin dan memasukkan satu buah spuit steril
kedalam partus set.
2. Menjaga diri agar tidak kontak dengan darah, lendir dan cairan
ketuban dengan memakai celemek, mencuci tangan dan memakai
sarung tangan termasuk memasukkan oksitosin kedalam spuit dan
memasukkan kedalam partus set.
3. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik
Melakukan vulva hygiene
 Melakukan VT, hasil:
Pembukaan lengkap
Ketuban
Effacement 100%
Hodge III
Mencelupkan sarung tangan dalam posisi terbalik dan
merendamnya dalam larutan klorik 0,5%
Memeriksakan DJJ.
4. Mengatur posisi ibu
Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu akan
melahirkan sekarang
Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu waktu
meneran.
5. Memimpin dan membimbing ibu untuk meneran yang benar.
Sewaktu ada his dianjurrkan untuk meneran
Bila tidak ada his, menganjurkan ibu untuk istirahat, ,memberi
ibu minum dan mengajarkan untuk mengatur nafas.
Memantau DJJ.
6. Melakukan persiapan pertolongan kelahiran bayi, saat kepala tampak
di vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan handuk di atas perut ibu
dan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu.
7. Menolong kelahiran bayi.
Melakukan stenen dengan tangan kanan, tangan kiri menahan
kepala agar tidak terjadi defleksi yang maksimal.
Membiarkan kepala keluar perlahan-lahan dari dahi, hidung,
mulut dan dagu hingga kepala lahir seluruhnya dan mengusap
muka bayi dengan kasa steril kemudian memeriksakan apakah
terdapat lilitan tali pusat.
Setelah mengadakan putar paksi luar, kepala dipegang secara
biparietal kemudian lakukan kemudian lakukan tarikan atau curam
 kebawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam kebawah untuk
melahirkan bahu belakang.
Kemudian tangan kanan menyangga bahu, leher, kepala bayi,
sedangkan tangan kiri menelusuri mulai dari lengan punggung
sampai dengan kaki kemudian memegang kedua kaki dengan jari
telunjuk berada ditengah-tengah.
Bayi lahir seluruhnya jam 22.30 Wib.
8. Menilai Bayi
A-S : 2-6
BB : 800 gr.
PB : 15 cm.
Jenis Kelamin : Perempuan
Cacat :
Anus :
Mengeringkan bayi dan menyelimuti dengan handuk dan kain kering.
9. Melahirkan bayi kedua Ibu disuruh meneran saat ada his bokong
tampak di vulva dan melindungi perinium kemudian melahirkan bayi
kedua dengan brach, bayi lahir seluruhnya jam 22.45
A-S : 2-4
BB : 800 gr.
PB : 16 cm.
Jenis Kelamin : Perempuan
Cacat :
Anus :

VII. EVALUASI
Ibu mengatakan senang dengan kelahiran kedua bayinya akan tetapi ibu
merasa cemas karena bayinya lahir kurang bulan dan berat badannya
kurang
KALA III.
1. PENGKAJIAN
 Jam: 22.50 Wib
DS:
Ibu mengatakan senang dan bahagia karena kedua
bayinya sudah lahir dengan selamat.
Ibu mengatakan perutnya terasa mules
DO:
Bayi sudah lahir, tampak tali pusat didepan vulva
Palpasi : janin tunggal, TFU setinggi pusat, kontraksi uterus
baik, uterus mengeras, tali pusat memanjang.
II. INTERPRETASI DASAR
DX : P10001 kala III
Masalah :-
Kebutuhan :-
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
- Perdarahan
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Menajemen aktif kala III.
V. PENGEMBANGAN RENCANA
1. Jepit dan tali pusat
Rasional : Dengan jepit akan mencegah terbukanya aliran darah dan
menggunting tali pusat untuk memisahkan aliran darah
dengan ibu.
2. Beri tahu ibu akan disuntik
Rasional : Dengan ini ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukan.
3. Lakukan PTT
Rasional : Dengan tindakan ini dapat diketahui apakah plasenta
sudah lepas atau tidak.
4. Lakukan massase fundus
Rasional : Dengan massase dapat diketahui kontraksi fundus uteri
5. Evaluasi robekan jalan lahir.
 Rasional : Evaluasi ini untuk mengetahui ada tidaknya robekan jalan
lahir.

VI. IMPLEMENTASI
Tgl : 09 Mei 2011 Jam: 22.50 Wib
1. Menjepit dan menggunting tali pusat, menjepit tali pusat dengan klem
3 cm dari umbilicur, kemudian melakukan urutan pada tali pusat
kearah ibu dan memasang klem ke 2 2 cm. dari klem pertama
memegang tali pusat diantara dua klem dengan tangan kiri dan
mengguntingnya.
2. Memberitahu bahwa akan disuntik oksitosin 10 Ui/1 M pada bagian
luar paha 1/3 atas.
3. Melakukan PTT dengan memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm
didepan vulva, tangan kanan melakukan peregangan secara terkendali,
tangan kiri diatas simfisis menekan uterus kearah dorsokranial, pada
saat plasenta dan memutarnya searah jarum jam, untuk menghindari
tertinggalnya selaput plasenta. Kemudian memeriksa kelengkapan
plasenta. Plasenta lahir jam 22.55 Wib.
Kontiledon lengkap
Warna merah tua
Tebal 2 cm, diameter 19 cm.
Selaput utuh
Perineum tidak ruptur.
4. Melakukan massage fundus uteri segera setelah plasenta lahir.
5. Mengevaluasi apakah terdapat robekan jalan lahir.

VII. EVALUASI
Tgl: 09 Mei 2011 Jam: 22.55 Wib
Plasenta lahir lengkap, kontraksi uterus baik, TFU 1 jari bawah pusat, ibu
masuk kala IV, lanjutkan penanganan kala IV.
KALA IV
1. PENGKAJIAN
Tgl: 09 Mei 2011 Jam: 22.55 Wib.
DS:
Ibu mengatakan perutnya masih mules
DO:
Plasenta sudah lahir
UC baik
TFU 1 jari bawah pusat

II. INTERPRETASI DASAR

Dx : P10001 post partum kala IV
Masalah :-
Kebutuhan :-
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
-
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-
V. PENGEMBANGAN RENCANA
1. Pemeriksaan fundus dan massase 1 jam pertama tiap 15 mnt, 1 jam
kedua tiap 30 mnt.
Rasional : Untuk mengetahui baik tidaknya kontraksi uterus
2. Beri ibu makan dan minum
Rasional : Untuk menambah energi pada ibu
3. Bersihkan diri ibu dari lendir dan darah
Rasional : Untuk menjaga kebersihan ibu agar tidak mudah terkena
infeksi terlebih lagi pasca persalinan.
4. Anjurkan ibu untuk istirahat
Rasional : Untuk memulihkan otot-otot tubuh sesudah proses
persalinan
 5. Anjurkan ibu untuk bayinya dirujuk
Rasional : Untuk mendapatkan penanganan bayi BBLR lebih lanjut.
6. Observasi TTV
Rasional : Untuk mengevaluasi keadaan ibu setelah persalinan
7. Berikan HE tentang kebutuhan ibu selanjutnya.
Rasional : Ibu dapat mengetahu kebutuhan ibu sesudah persalinan
8. Rendam alat-alat dalam larutan chlorine 0,5%
Rasional : Untuk membersihkan peralatan dan pencegahan infeksi.

VI. IMPLEMENTASI.
Jam. 22.55 Wib. 1. Memeriksa fundus uteri dan mengajari ibu cara
massage agar kontraksinya tetap baik.
Jam. 23.00 Wib .2. Menganjurkan ibu minum untuk mencegah
dehidrasi.
Jam. 23.00 Wib. 3. Membersihkan ibu dari air ketuban dan darah dan
mengganti pakaian ibu dengan yang kering dan
bersih.
Jam. 23.05 Wib. 4. Menganjurkan ibu untuk istirahat atau berbaring.
Jam. 23.05 Wib. 5. Memberitahukan pada ibu bahwa bayinya akan
dirujuk ke Rumah Sakit
Jam. 23.10 Wib. 6. Mengobservasi TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 82x/mnt
S : 36,90 C
Rr : 18x/mnt
TFU : 2 jari bawah pusat
UC : Baik
Perdarahan : 100 cc.
Jam. 23.15 Wib. 7. Memberikan HE tentang nutrisi pada ibu nifas,
Asi ekslusif, perawatan payudara, KB, perawatan
tali pusat pada bayi.
 Jam. 23.20 Wib. 8. Merendam alat-alat dalam larutan klorin 0,5%

VII. EVALUASI
Tgl : 09 Mei 2011 Jam : 23.25 Wib.
Ibu mengatakan masih lelah, T=110/70 mmHg, N=80x/mnt, 5=36,90 C,
Rr=18x/mnt, TFU 2 jari bawah pusat, UC baik, perdarahan 100cc,
kandung kencing kosong.
Keadaan umum ibu baik. Ibu masuk dalam masa nifas.
Lanjutkan observasi dan perawatan masa nifas