Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Pendidikan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mengapdikan diri di Upt Puskesmas Kupang Kabupaten Mojokerto


dengan tidak menuntut diangkat menjadi PNS (Pegawai Negeri Sipil).
2. Bersedia diberi honorarium sesuai dengan anggaran Upt Puskesmas
Kupang.
3. Bersedia bekerja sesuai dengan jam kerja berlaku.
4. Bersedia menaati peraturan yang berlaku.
5. Bersedia untukdiputus kontrak kerjanya apabila tidak menaati peraturan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan seperlunya.

Mojokerto, ........