FORMULIR LAPORAN KEMAJUAN

PENERIMA BEASISWA BIDIK MISI

Semester :
A. DATA PERSONAL
Nama : Raka Firmansyah
Tempat tgl. lahir : Sukabumi, 28 Februari 1997
NIM : 15514054
Program Studi : Teknik Kelautan
Fakultas/ Sekolah : FTSL
Alamat di Bandung : Jl. Sangkuriang Dalam No. 42 blok 160a RT 05 RW 12 kecamatan Coblong Kelurahan
Alamat Asal : Jl. Pelabuan II Km. 18 RT 02 RW 07 Desa/kec. Cikembar
Kota/ Kab. Kabupaten Sukabumi Provinsi : Jawa Barat
Agama : Islam
No. HP : '085624679845
Email ITB : raka.firmansyah@students.itb.ac.id
Email Umum : firmansyahrakaf@gmail.com

B. KEGIATAN / PROGRAM PEMBINAAN BIDIK MISI YANG DIIKUTI

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL/BLN/THN KETERANGAN
1 - - -

C. KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB YANG DIIKUTI

NO TAHUN KM/ HM/ UKM/ FBM KEGIATAN SEBAGAI
1 2016 Himpunan Mahasiswa Magang KMKL Anggota Divisi Badan Rumah T
2 2016 Himpunan Mahasiswa Wisuda April 2016 Anggota Divisi Dekorasi

D. PRESTASI AKADEMIK/ NON AKADEMIK

NO. PRESTASI SEMESTER KETERANGAN
1 - - -

E. DATA IP PER SEMESTER

SEMESTER 1 2 3 4 5 6 7 8
IP 2 .76 3 .37 3 .23 3 .58
Laporan ini saya isi dengan sejujur-jujurnya sebagai bahan evaluasi perpanjangan penerimaan beasiswa
Bidik Misi . Apabila saya memberi keterangan yang palsu, saya bersedia dicabut statusnya sebagai penerima
beasiswa Bidik Misi ITB.
Sukabumi, 6 Juni 2016

Raka Firmansyah ( 15514054 )

Keterangan:
1. Formulir diisi, di-print dan di tanda-tangani, kemudian dikumpulkan ke Ruang 24 Campus Center Barat
lantai dasar selambatnya tanggal 10 Juni 2016
2. Penyerahan laporan kemajuan ini merupakan syarat mutlak proses perpanjangan beasiswa Bidik Misi
 Semester : 2 2015 2016

atan Coblong Kelurahan Dago

Jawa Barat

KETERANGAN
-

SEBAGAI
Divisi Badan Rumah Tangga
Divisi Dekorasi

KETERANGAN
-

maan beasiswa
a sebagai penerima

6 Juni 2016

mansyah ( 15514054 )