Anda di halaman 1dari 15

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN DAERAH


PROVINSI SULAWESI TENGAH
Jln. R.A. Kartini No. 31 Telp. (0451) 421460 Fax. (0451) 421460
PALU Kode Pos 94125

Palu, 16 Maret 2017

Nomor : 027/ /PMBT-APBD/UPTD. Kepada Yth :


Bit.Nak/2017
Lampira : - CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA
n
Perihal : Permintaan Belanja Bahan Pakan
Konsentrat dan HPT Di
Tempat

Berdasarkan Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun 2017 Nomor : 026/DPA-


SKPD/BPKAD-2017 tanggal 25 Januari 2017 tentang Dokumen Pelaksanaan
Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Dinas Perkebunan dan
Peternakan Daerah Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2017 Unit Pelaksana Teknis
Daerah (UPTD) Pembibitan Ternak Kegiatan Peningkatan Mutu Bibit Ternak,
maka dengan ini dimintakan kepada saudara agar dapat mengadakan /
melaksanakan Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan HPT sesuai dengan jumlah /
volume (sebagaimana terlampir).

Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan HPT yang dimaksud dilaksanakan selama
dan selambat-lambatnya 21 (dua puluh satu) hari kalender yaitu mulai tanggal 16
Maret s/d 05 April 2017 dan hasil pekerjaan sudah harus kami terima dalam
keadaan baik, cukup dan lengkap.

Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan HPT diluar yang telah ditentukan terlebih
dahulu dikonsultasikan dengan pihak kami, dan apabila saudara melakukannya
tanpa pemberitahuan dan persetujuan kami sepenuhnya menjadi beban saudara.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dan atas kerja sama yang baik
diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ir. TARMIZI MAKSUM, M.Si


NIP. 19611111 199803 1 001
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH
Jln. R.A. Kartini No. 31 Telp. (0451) 421460 Fax. (0451) 421460
PALU Kode Pos 94125

Lampira : Permintaan Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan HPT


n
Nomor : 027/ /PMBT-APBD/UPTD.Bit.Nak/2017
Tanggal : 16 Maret 2017

Satuan
Kuantitas/ Harga Satuan Jumlah
No Jenis Barang Ukura Ket
Volume ( Rp) ( Rp)
n

1 Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan


HPT :
- Pakan Kons. Ternak Sapi 5.022 Kg 4.500 22.599.000
- Pakan HPT Ternak Sapi 13.950 Kg 550 7.672.500

- Pakan Kons. Kambing dan Domba 2.625 Kg 2.100 5.512.000


- Pakan HPT Kambing dan Domba 3.150 Kg 550 1.732.500

- Pengadaan Garam 500 Kg 2.075 1.037.500

a. JUMLAH 38.554.000
b. PPN 10% 3.855.400
Nilai (a + b) 42.409.400
DIBULATKAN 42.400.000

Terbilang : Empat Puluh Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ir. TARMIZI MAKSUM, M.Si


NIP. 19611111 199803 1 001
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH
Jln. R.A. Kartini No. 31 Telp. (0451) 421460 Fax. (0451) 421460
PALU Kode Pos 94125

SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN


Nomor : 027/ /PMBT-APBD/UPTD.Bit.Nak/2017

Pada hari ini kamis tanggal enam belas bulan Maret tahun dua ribu tujuh belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : Ir. TARMIZI MAKSUM, M.Si
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jln. Poros Palu Palolo Km. 14 Desa Sidera Kec. Biromaru Kab. Sigi
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA.

I Nama : JEFRISMAN TANDURU, SH


Jabatan : Direktur CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA
Alamat : Jln. Poros Palu Palolo Km. 12 Desa Jono Oge Kec. Biromaru Kab. Sigi
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Berdasarkan Dokumen Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun 2017
Nomor : 026/DPA-SKPD/BPKAD-2017 tanggal 25 Januari 2017 tentang Dokumen
Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Dinas Perkebunan dan
Peternakan Daerah Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2017 Unit Pelaksana Teknis Daerah
(UPTD) Pembibitan Ternak melalui Kegiatan Peningkatan Mutu Bibit Ternak TA. 2017,
memberi pekerjaan kepada PIHAK KEDUA untuk mengadakan / melaksanakan pekerjaan
berupa Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan HPT dengan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Pekerjaan sudah harus dimulai sejak tanggal diterimanya surat permintaan pengadaan
barang dan selambat-lambatnya 21 (dua puluh satu) hari kalender terhitung mulai tanggal
16 Maret s/d 05 April 2017.
2. Barang yang disediakan harus dalam keadaan baru, baik dan lengkap.
3. Pembayaran dilakukan setelah pelaksanaan pekerjaan selesai 100% dari batas waktu yang
ditentukan dan dinyatakan dengan Berita Acara Serah Terima Barang.
4. Pajak, Meterai serta biaya lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan timbul akibat
dikeluarkannya surat permintaan pembelian barang ini menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA.
5. Apabila dalam jangka waktu tersebut diatas PIHAK KEDUA tidak menampakkan
kegiatannya, maka PIHAK PERTAMA akan mengambil alih pekerjaan dan surat
permintaan Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan HPT batal dengan sendirinya dan segala
kerugian yang timbul akibat kelalaian PIHAK KEDUA menjadi beban dan tanggung
jawab PIHAK KEDUA.
6. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan sampai batas waktu yang ditentukan diatas, maka
PIHAK KEDUA akan dikenakan denda sebesar 1/1000 untuk setiap hari keterlambatan
dan setinggi-tingginya 5% dari jumlah borongan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Setuju Melaksanakan Pekerjaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA

JEFRISMAN TANDURU, SH Ir. TARMIZI MAKSUM, M.Si


Direktur NIP. 19611111 199803 1 001
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH
Jln. R.A. Kartini No. 31 Telp. (0451) 421460 Fax. (0451) 421460
PALU Kode Pos 94125

Lampira : Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan


n
Nomor : 027/ /PMBT-APBD/UPTD.Bit.Nak/2017
Tanggal : 16 Maret 2017

Kuantitas/ Satuan Harga Satuan Jumlah


No Jenis Barang Ket
Volume Ukuran ( Rp) ( Rp)

1 Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan


HPT :
- Pakan Kons. Ternak Sapi 5.022 Kg 4.500 22.599.000
- Pakan HPT Ternak Sapi 13.950 Kg 550 7.672.500

- Pakan Kons. Kambing dan Domba 2.625 Kg 2.100 5.512.000


- Pakan HPT Kambing dan Domba 3.150 Kg 550 1.732.500

- Pengadaan Garam 500 Kg 2.075 1.037.500

a. JUMLAH 38.554.000
b. PPN 10% 3.855.400
Nilai (a + b) 42.409.400
DIBULATKAN 42.400.000

Terbilang : Empat Puluh Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Setuju Melaksanakan Pekerjaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA

JEFRISMAN TANDURU, SH Ir. TARMIZI MAKSUM, M.Si


Direktur NIP. 19611111 199803 1 001
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH
Jln. R.A. Kartini No. 31 Telp. (0451) 421460 Fax. (0451) 421460
PALU Kode Pos 94125

SURAT PESANAN
Nomor : 027/ /PMBT-APBD/UPTD.Bit.Nak/2017

PAKET PEKERJAAN : BELANJA BAHAN PAKAN KONSENTRAT DAN HPT


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ir. H. ARIF S. ASIKIN, MP
NIP : 19660417 199303 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Pembibitan Ternak Sidera Dinas Perkebunan dan Peternakan
Daerah Provinsi Sulawesi Tengah
Alamat : Jln. Poros Palu Palolo Km. 14 Kec. Biromaru Kab. Sigi
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA.
Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan berupa Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan HPT
Nomor: Nomor : 027/ /PMBT-APBD/UPTD.Bit.Nak/2017, tanggal 02 Maret 2017, dengan
ini memerintahkan kepada :
Nama : CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA
Alamat : Jln. Poros Palu Palolo Km. 12 Desa Jono Oge Kec. Biromaru Kab. Sigi
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA
Yang dalam hal ini diwakili oleh : JEFRISMAN TANDURU, SH
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia
Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan ketentuan
sebagai berikut :
Kuantitas/ Satuan Harga Satuan Jumlah
No Jenis Barang Ket
Volume Ukuran ( Rp) ( Rp)

1 Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan


HPT :
- Pakan Kons. Ternak Sapi 5.022 Kg 5.000 25.110.000
- Pakan HPT Ternak Sapi 13.950 Kg 600 8.370.000

- Pakan Kons. Kambing dan Domba 2.625 Kg 2.300 6.037.500


- Pakan HPT Kambing dan Domba 3.150 Kg 600 1.890.000

- Pengadaan Garam 500 Kg 2.000 1.000.000

Total Biaya 42.407.500

2. Tanggal barang diterima ( Faktur/Nota )


3. Syarat syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Surat Pesanan
4. Waktu penyelesaian selama 21 (dua puluh satu) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai selambat lambatnya tanggal 22 Maret 2017
5. Alamat pengirim barang/toko
6. Denda : terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai Perjanjiaan atau
bagian dari perjanjian sebelum PPn sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Perjanjian.
Palu, 02 Maret 2017

Setuju Melaksanakan Pekerjaan Kuasa Pengguna Anggaran


CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA

JEFRISMAN TANDURU, SH Ir. H. ARIF S. ASIKIN, MP


Direktur NIP. 19660417 199303 1 003
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH
Jln. R.A. Kartini No. 31 Telp. (0451) 421460 Fax. (0451) 421460
PALU Kode Pos 94125

Lampira : Surat Pesanan Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan HPT


n
Nomor : 027/ /PMBT-APBD/UPTD.Bit.Nak/2017
Tanggal : 02 Maret 2017

BELANJA BAHAN PAKAN KONSENTRAT DAN HPT

Satuan
Kuantitas/ Harga Satuan Jumlah
No Jenis Barang Ukura Ket
Volume ( Rp) ( Rp)
n

1 Belanja Bahan Pakan Konsentrat


dan HPT :
- Pakan Kons. Ternak Sapi 5.022 Kg 5.000 25.110.000
- Pakan HPT Ternak Sapi 13.950 Kg 600 8.370.000

- Pakan Kons. Kambing dan Domba 2.625 Kg 2.300 6.037.500


- Pakan HPT Kambing dan Domba 3.150 Kg 600 1.890.000

- Pengadaan Garam 500 Kg 2.000 1.000.000

Total Biaya 42.407.500

Setuju Melaksanakan Pekerjaan Kuasa Pengguna Anggaran


CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA

JEFRISMAN TANDURU, SH Ir. H. ARIF S. ASIKIN, MP


Direktur NIP. 19660417 199303 1 003
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH
Jln. R.A. Kartini No. 31 Telp. (0451) 421460 Fax. (0451) 421460
PALU Kode Pos 94125

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENYELESAIAN PEKERJAAN


Nomor : 027/ /PMBT-APBD/UPTD.Bit.Nak/2017

Pada hari ini selasa tanggal dua puluh satu bulan Maret tahun dua ribu tujuh belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : JEFRISMAN TANDURU, SH
Jabatan : Direktur CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA
Alamat : Jln. Poros Palu Palolo Km. 12 Desa Jono Oge Kec. Biromaru Kab. Sigi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

I Nama : Ir. TARMIZI MAKSUM, M.Si


Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jln. Poros Palu Palolo Km. 14 Desa Sidera Kec. Biromaru Kab. Sigi
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA dalam jabatan seperti tersebut diatas telah memeriksa dan menerima hasil
pekerjaan yang diserahkan PIHAK PERTAMA berupa : Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan
HPT sesuai Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 027/ /PMBT-
APBD/UPTD.Bit.Nak/2017. Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan tersebut,
maka PIHAK KEDUA menyatakan pekerjaan telah selesai dilaksanakan oleh PIHAK
PERTAMA dengan baik dan lengkap sesuai ketentuan dan petunjuk dari PIHAK KEDUA yang
selanjutnya serah terima hasil pekerjaan dilaksanakan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK PERTAMA hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan.
2. PIHAK PERTAMA berhak menerima pembayaran atas hasil pekerjaan dari PIHAK
KEDUA sesuai jumlah biaya yang telah disepakati kedua belah pihak yaitu sebesar
Rp. 42.400.000,- (Empat Puluh Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah ).

Adapun pelaksanaan pekerjaan berupa Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan HPT sesuai
faktur terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan benar dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Rekanan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA

JEFRISMAN TANDURU, SH Ir. TARMIZI MAKSUM, M.Si


Direktur NIP. 19611111 199803 1 001
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH
Jln. R.A. Kartini No. 31 Telp. (0451) 421460 Fax. (0451) 421460
PALU Kode Pos 94125

Lampira : Berita Acara Serah Terima Penyelesaian Pekerjaan


n
Nomor : 027/ /PMBT-APBD/UPTD.Bit.Nak/2017
Tanggal : 21 Maret 2017

Kuantitas/ Satuan Harga Satuan Jumlah


No Jenis Barang Ket
Volume Ukuran ( Rp) ( Rp)

1 Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan


HPT :
- Pakan Kons. Ternak Sapi 5.022 Kg 4.500 22.599.000
- Pakan HPT Ternak Sapi 13.950 Kg 550 7.672.500

- Pakan Kons. Kambing dan Domba 2.625 Kg 2.100 5.512.000


- Pakan HPT Kambing dan Domba 3.150 Kg 550 1.732.500

- Pengadaan Garam 500 Kg 2.075 1.037.500

a. JUMLAH 38.554.000
b. PPN 10% 3.855.400
Nilai (a + b) 42.409.400
DIBULATKAN 42.400.000

Terbilang : Empat Puluh Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Yang Menyerahkan Hasil Pekerjaan Yang Menerima Hasil Pekerjaan
CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA

JEFRISMAN TANDURU, SH Ir. TARMIZI MAKSUM, M.Si


Direktur NIP. 19611111 199803 1 001
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH
Jln. R.A. Kartini No. 31 Telp. (0451) 421460 Fax. (0451) 421460
PALU Kode Pos 94125

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA


Nomor : 027/ /PMBT-APBD/UPTD.Bit.Nak/2017

Pada hari ini selasa tanggal dua puluh satu bulan Maret tahun dua ribu tujuh belas, bertempat
di Sidera Kecamatan Sigi Biromaru Kabupaten Sigi, berdasarkan SK Kepala Dinas
Perkebunan dan Peternakan Daerah Provinsi Sulawesi Tengah Nomor :
188.4/0846/Disbunnak/2017 tanggal 24 Januari 2017 tentang Pembentukan Panitia
Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan APBD Tahun Anggaran
2017, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. HERO ABDI NUSA, M.Si


NIP : 19660818 200604 1 015
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Barang/Jasa Kegiatan pada UPTD Pembibitan
Ternak, Dinas Perkebunan dan Peternakan Daerah Provinsi Sulawesi
Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap


Penyerahan barang berupa Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih yang di pesan dari :
Nama Perusahaan : CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA
Alamat : Jln. Poros Palu Palolo Km. 12 Desa Jono Oge Kec. Biromaru Kab.
Sigi

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :


a. Baik, kami beri tanda yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa
kepada Penyimpan Barang
b. Kurang / tidak baik, kami beri tanda X

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palu, 21 Maret 2017

Penyedia Barang / Jasa PEJABAT


CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA PEMERIKSA BARANG / JASA

JEFRISMAN TANDURU, SH Ir. HERO ABDI NUSA, M.Si


Direktur NIP. 19660818 200604 1 015
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH
Jln. R.A. Kartini No. 31 Telp. (0451) 421460 Fax. (0451) 421460
PALU Kode Pos 94125

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA


Nomor : 027/ /PMBT-APBD/UPTD.Bit.Nak/2017

BELANJA BELANJA BAHAN PAKAN KONSENTRAT DAN HPT

Kuantitas/ Satuan Harga Satuan Jumlah


No Jenis Barang Ket
Volume Ukuran ( Rp) ( Rp)

1 Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan


HPT :
- Pakan Kons. Ternak Sapi 5.022 Kg 4.500 22.599.000
- Pakan HPT Ternak Sapi 13.950 Kg 550 7.672.500

- Pakan Kons. Kambing dan Domba 2.625 Kg 2.100 5.512.000


- Pakan HPT Kambing dan Domba 3.150 Kg 550 1.732.500

- Pengadaan Garam 500 Kg 2.075 1.037.500

a. JUMLAH 38.554.000
b. PPN 10% 3.855.400
Nilai (a + b) 42.409.400
DIBULATKAN 42.400.000

Terbilang : Empat Puluh Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Palu, 21 Maret 2017

Penyedia Barang / Jasa PEJABAT


CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA PEMERIKSA BARANG / JASA

JEFRISMAN TANDURU, SH Ir. HERO ABDI NUSA, M.Si


Direktur NIP. 19660818 200604 1 015
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH
Jln. R.A. Kartini No. 31 Telp. (0451) 421460 Fax. (0451) 421460
PALU Kode Pos 94125

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 027/ /PMBT-APBD/UPTD.Bit.Nak/2017

Pada hari ini selasa tanggal dua puluh satu bulan Maret tahun dua ribu tujuh belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PARIDA A. MOKOGINTA, S.ST


NIP : 19750401 200801 2 013
Jabatan : Penerima/Penyimpan Barang pada UPTD Pembibitan Ternak Dinas
Perkebunan dan Peternakan Daerah Provinsi Sulawesi Tengah

Berdasarkan SK Kepala UPTD Pembibitan Ternak Dinas Perkebunan dan Peternakan Daerah
Provinsi Sulawesi Tengah Nomor : 027/TU.011/Bit.Nak/2017 tanggal 27 Januari 2017, telah
menerima barang yang diserahkan oleh :

Nama Perusahaan : CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA


Alamat : Jln. Poros Palu Palolo Km. 12 Desa Jono Oge Kec. Biromaru Kab.
Sigi

Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang / Jasa Nomor : Nomor : 027/ /PMBT-
APBD/UPTD.Bit.Nak/2017 tanggal 21 Maret 2017, sebagaimana terlampir

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini, dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, 21 Maret 2017

YANG MENYERAHKAN
Penyedia Barang / Jasa YANG MENERIMA
CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA PEJABAT PENERIMA BARANG

JEFRISMAN TANDURU, SH PARIDA A. MOKOGINTA, S.ST


Direktur NIP. 19750401 200801 2 013

Mengetahui :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Ir. H. ARIF S. ASIKIN, MP


NIP. 19660417 199303 1 003
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH
Jln. R.A. Kartini No. 31 Telp. (0451) 421460 Fax. (0451) 421460
PALU Kode Pos 94125

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 027/ /PMBT-APBD/UPTD.Bit.Nak/2017

BELANJA BELANJA BAHAN PAKAN KONSENTRAT DAN HPT

Kuantitas/ Satuan Harga Satuan Jumlah


No Jenis Barang Ket
Volume Ukuran ( Rp) ( Rp)

1 Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan


HPT :
- Pakan Kons. Ternak Sapi 5.022 Kg 4.500 22.599.000
- Pakan HPT Ternak Sapi 13.950 Kg 550 7.672.500

- Pakan Kons. Kambing dan Domba 2.625 Kg 2.100 5.512.000


- Pakan HPT Kambing dan Domba 3.150 Kg 550 1.732.500

- Pengadaan Garam 500 Kg 2.075 1.037.500

a. JUMLAH 38.554.000
b. PPN 10% 3.855.400
Nilai (a + b) 42.409.400
DIBULATKAN 42.400.000

Terbilang : Empat Puluh Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Palu, 21 Maret 2017

YANG MENYERAHKAN
Penyedia Barang / Jasa YANG MENERIMA
CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA PEJABAT PENERIMA BARANG

JEFRISMAN TANDURU, SH PARIDA A. MOKOGINTA, S.ST


Direktur NIP. 19750401 200801 2 013
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH
Jln. R.A. Kartini No. 31 Telp. (0451) 421460 Fax. (0451) 421460
PALU Kode Pos 94125

BERITA ACARA PEMBAYARAN


Nomor : 900/ /PMBT-APBD/UPTD.Bit.Nak/2017

Pada hari ini rabu tanggal dua puluh dua bulan Maret tahun dua ribu tujuh belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : Ir. TARMIZI MAKSUM, M.Si
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jln. Poros Palu Palolo Km. 14 Desa Sidera Kec. Biromaru Kab. Sigi
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA.

I Nama : JEFRISMAN TANDURU, SH


Jabatan : Direktur CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA
Alamat : Jln. Poros Palu Palolo Km. 12 Desa Jono Oge Kec. Biromaru Kab. Sigi
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. DPA-SKPD Nomor : 026/DPA-SKPD/BPKAD-2017 tanggal 25 Januari 2017
2. Surat Pesanan Nomor : 027/ /SP-PBJ/PSDS-APBD/2017 tanggal 16 Maret 2017
Dengan ini menyatakan :
Sesuai Surat Pesanan Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan HPT pada Program Peningkatan
Populasi Ternak dalam Mendukung Sulteng Sejuta Sapi (S3), Kegiatan Peningkatan Mutu
Bibit Ternak, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA
dengan rincian sebagai berikut :

1. Nilai Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan HPT Rp. 42.400.000


2. Telah dibayarkan BAP ini Rp. -
3. Dibayarkan sekarang BAP ini Rp. 42.400.000
4. Sisa Rp. -

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA

Ir. TARMIZI MAKSUM, M.Si JEFRISMAN TANDURU, SH


NIP. 19611111 199803 1 001 Direktur

Mengetahui :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Ir. H. ARIF S. ASIKIN, MP


NIP. 19660417 199303 1 003
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH
Jln. R.A. Kartini No. 31 Telp. (0451) 421460 Fax. (0451) 421460
PALU Kode Pos 94125

Lampira : Berita Acara Pembayaran


n
Nomor : 900/ /PMBT-APBD /UPTD.Bit.Nak/2017
Tanggal : 22 Maret 2017

BELANJA BAHAN PAKAN KONSENTRAT DAN HPT

Kuantitas/ Satuan Harga Satuan Jumlah


No Jenis Barang Ket
Volume Ukuran ( Rp) ( Rp)

1 Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan


HPT :
- Pakan Kons. Ternak Sapi 5.022 Kg 4.500 22.599.000
- Pakan HPT Ternak Sapi 13.950 Kg 550 7.672.500

- Pakan Kons. Kambing dan Domba 2.625 Kg 2.100 5.512.000


- Pakan HPT Kambing dan Domba 3.150 Kg 550 1.732.500

- Pengadaan Garam 500 Kg 2.075 1.037.500

a. JUMLAH 38.554.000
b. PPN 10% 3.855.400
Nilai (a + b) 42.409.400
DIBULATKAN 42.400.000

Terbilang : Empat Puluh Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA

Ir. TARMIZI MAKSUM, M.Si JEFRISMAN TANDURU, SH


NIP. 19611111 199803 1 001 Direktur

Mengetahui :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Ir. H. ARIF S. ASIKIN, MP


NIP. 19660417 199303 1 003
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH
Jln. R.A. Kartini No. 31 Telp. (0451) 421460 Fax. (0451) 421460
PALU Kode Pos 94125

Kepada Yth.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
UPTD Pembibitan Ternak
Dinas Perkebunan dan Peternakan Prov. Sulawesi Tengah

Di -
Sidera

F A K T U R

BELANJA BELANJA BAHAN PAKAN KONSENTRAT DAN HPT

Satuan
Kuantitas/ Harga Satuan Jumlah
No Jenis Barang Ukura Ket
Volume ( Rp) ( Rp)
n

1 Belanja Bahan Pakan Konsentrat dan


HPT :
- Pakan Kons. Ternak Sapi 5.022 Kg 4.500 22.599.000
- Pakan HPT Ternak Sapi 13.950 Kg 550 7.672.500

- Pakan Kons. Kambing dan Domba 2.625 Kg 2.100 5.512.000


- Pakan HPT Kambing dan Domba 3.150 Kg 550 1.732.500

- Pengadaan Garam 500 Kg 2.075 1.037.500

a. JUMLAH 38.554.000
b. PPN 10% 3.855.400
Nilai (a + b) 42.409.400
DIBULATKAN 42.400.000

Terbilang : Empat Puluh Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Palu, 21 Maret 2017

REKANAN / PENYEDIA
CV. PANDAWA BHAKTI PERSADA

JEFRISMAN TANDURU, SH
Direktur

Anda mungkin juga menyukai