HEALTH CARE SERVICES MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

Ini Memorandum Kesehatan Layanan of Understanding (yang "MOU") dibuat

_______date_____ ini, oleh dan antara Radiologi Provider ("Provider") dan Primary Care
Provider ("Klien").

1 Tujuan

Tujuan dari ini (MOU) adalah untuk membangun kerangka kerja untuk layanan pemeriksaan
kesehatan payudara radiologis, yang menghilangkan risiko non-pembayaran kepada Penyedia
dan menjamin akses untuk layanan radiologis diperlukan untuk Pasien, tanpa penundaan.
MOU ini dimaksudkan untuk melayani sebagai addendum kontrak untuk jasa antara Provider
dan Client.

2 Definisi Tanggung Jawab

Penyedia wajib menyediakan atau menyebabkan yang akan diberikan kedua komponen
profesional dan teknis pelayanan radiologi ditunjukkan di bawah ("Radiologi Layanan").
Layanan radiologi dapat diberikan oleh Penyedia langsung atau tidak langsung melalui
kontraktor independen dipilih oleh Provider. (Periksa semua yang berlaku.)

1 Ultrasound
1 Mamografi
0 Lainnya: ____________________________

Klien harus menetapkan proses rujukan sehingga Provider jelas pasien mana yang akan
disajikan di bawah ketentuan MOU. Ini mungkin termasuk daftar penyedia tertentu atau situs
klinik dari mana arahan berasal.
1 Pembiayaan dan Pelaporan

Provider dan Klien setuju dengan tarif sebagai berikut:

Kode Layanan Tingkat

G0202 Bilateral Screening Mammo $ _____
G0204 Bilateral Diagnostik Mammo $ _____
G0206 unilateral Diagnostik Mammo $ _____
76645 Payudara USG $ _____

Klien akan membuat kredit pada akun mereka dengan Provider melalui lump sum
pembayaran $ ________ ke Provider. Ini berfungsi sebagai kredit untuk penarikan pada
penyediaan layanan radiologi di atas untuk disebut Pasien. Provider akan menyerahkan
kepada Klien daftar bulanan dari semua pasien yang diskrining dan setiap pengujian
tambahan untuk rekonsiliasi.

Kedua Provider dan Klien setuju bahwa tes diagnostik tambahan biasanya tertutup oleh
payudara Negara dan Kanker Serviks Diagnosis dan Program Pengobatan, sekali aplikasi
untuk program yang selesai dan diterima untuk Pasien individu. Untuk mencegah
keterlambatan diagnosis kerja-up, Klien menjamin pembayaran untuk tes diagnostik
tambahan dalam hal Pasien tidak diterima ke dalam payudara Negara dan Kanker Serviks
Diagnosis dan Program Pengobatan. Penyedia jaminan itu akan kredit kembali ke akun Klien
setiap jumlah penggantian dalam program Negara BCCP untuk Pasien.

Penyedia tidak bertanggung jawab untuk aplikasi Pasien Negara BCCP. Ini adalah tanggung
jawab klinik dan pasien. Untuk memastikan Provider yang sadar status penerapan pasien
individu ke Negara BCCP Klien akan menyerahkan kepada penyedia informasi berikut pada
pasien yang telah menyelesaikan aplikasi negara secara dwi-mingguan:
Nama pasien
DOB Pasien
Aplikasi Tanggal Dikirim
Status Aplikasi
Nomor Pengesahan
2 Reksa Perjanjian
Hal ini saling dipahami dan disepakati antara pihak-pihak yang:

Kelanjutan: MOU ini akan berlaku sampai kredit akun habis. MOU ini dapat diperpanjang
setiap saat dengan ketentuan untuk Penyedia tambahan pembayaran sekaligus sebagai kredit
pada rekening Klien.
Pemutusan / Kedaluwarsa: MOU ini bisa diakhiri oleh salah satu pihak dengan tiga puluh
(30) hari pemberitahuan tertulis kepada pihak lainnya untuk alasan apapun. Dalam acara
MOU dihentikan, untuk Klien Pasien, Provider akan kembali jumlah kredit pada akun Klien
untuk Client setelah memproses semua pembayaran yang luar biasa.
Tarif: Tingkat didefinisikan dalam MOU ini dapat diubah melalui perjanjian tertulis dan
dengan sembilan puluh (90) hari pemberitahuan tertulis dari Penyedia kepada Klien.
Klien tidak berkewajiban untuk merujuk setiap atau semua Pasien ke Provider.

Client Provider
_______________________ ______________________
Signature Signature
_______________________ ______________________
Name Name
_______________________ ______________________
Date Date