Anda di halaman 1dari 1

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pangkalan LPG 3 kg :


No Registrasi Pangkalan :
Alamat :
Periode Pelaporan : Bulan Tahun 2017
Agen Penyuplai :
Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG
ukuran 3 kg kepada konsumen LPG 3 kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1
(satu) bulan periode laporan sebagai berikut :

Jumlah Stok awal bulan : tabung isi


Jumlah Penerimaan dari Agen : tabung isi
Jumlah Penyaluran : tabung isi

Jumlah Stok akhir bulan : tabung isi atau


Terbilang :
tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya dan
telah sesuai dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia dikenai sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3
kg besubsidi.

Kab. Kepahiang, - Mengetahui,


Pangkalan, Agen LPG 3 kg

()
(.)

Laporan dibuat rangkap 3 (tanda tangan dan stempel asli)


Lembar ke-1 : Untuk Agen
Lembar ke-2 : Untuk Konsultan Verifikasi Subsidi Migas
Lembar ke-3 : Untuk Pangkalan

NB: (Formulir dapat diperbanyak untuk diisi dan dapat ditulis secara manual)