BAB I

PENDAHULUAN

Nitrous oksida (N2O), kloroform, dan eter adalah agen pembiusan umum
pertama yang diterima secara universal. Etil klorida, etilen, dan siklopropan kemudian
menyusul, dengan zat yang terakhir cukup digemari pada saat itu karena induksinya
yang singkat dan pemulihannya yang cepat tanpa disertai delirium. Tetapi sebagian
dari agen pembiusan di atas sudah ditarik dari pasaran.
Sebagai contoh, eter sudah tidak digunakan secara luas karena mudah tersulut
api dan berisiko mengakibatkan kerusakan hepar. Di samping itu, eter juga
mempunyai beberapa kerugian yang tidak disenangi para anestetis seperti berbau
menyengat dan menimbulkan sekresi bronkus berlebih. Kloroform juga kini dihindari
karena toksik terhadap jantung dan hepar. Etil klorida, etilen, dan siklopropan pun
tidak lagi digunakan sebagai anestetik, baik karena toksik ataupun mudah terbakar.
Metoksifluran dan enfluran termasuk agen anestetik generasi baru yang sempat
digunakan bertahun-tahun tetapi jarang digunakan lagi karena toksisitas dan
efikasinya. Metoksifluran adalah anestetik inhalasi yang paling poten, tetapi induksi
dan pemulihannya relatif lambat. Lebih lanjut, sebagian metoksifluran dimetabolisme
oleh sitokrom P-450 menghasilkan florida bebas (F), asam oksalat, dan bebrapa
komponen lain yang bersifat nefrotoksik. Sementara itu, enfluran mengurangi
kontraksi myokardial dan meningkatkan sekresi likuor serebrospinal (CSF). Selama
anestesia, enfluran menginduksi perubahan elektroensefalograf yang dapat
berprogresi pada pola spike-and-wave yang biasa ditemukan pada kejang tonik-
klonik. Oleh karena itulah, dewasa ini baik metoksifluran maupun enfluran
penggunaannya telah dibatasi.
Dengan ditariknya berbagai zat anestetik dari peredaran seperti yang
dikemukakan di atas, kini terdapat lima agen inhalasi yang masih digunakan dalam
praktik anestesi yakni nitrous oksida, halotan, isofluran, desfluran, dan sevofluran.
Anestetik inhalasi paling banyak dipakai untuk induksi pada pediatri yang mana sulit
dimulai dengan jalur intravena. Di sisi lain, bagi pasien dewasa biasanya dokter
anestesi lebih menyukai induksi cepat dengan agen intravena. Meskipun demikian,
sevofluran masih menjadi obat induksi pilihan untuk pasien dewasa, mengingat
baunya tidak menyengat dan onsetnya segera. Selain induksi, agen inhalasi juga
sering digunakan dalam praktik anestesiologi untuk rumatan.

1
 BAB II
OBAT-OBAT ANESTESI INHALASI

II.1 Nitrous Oksida (N2O)

Merupakan gas yang tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa, lebih berat
dari udara, serta tidak mudah terbakar dan meledak. Gas ini dapat disimpan
dalam bentuk cair dalam tekanan tertentu, serta relatif lebih murah dibanding
agen anestetik inhalasi lain.
Efek terhadap Sistem Organ
Efek terhadap kardiovaskular dapat dijelaskan melalui tendensinya dalam
menstimulasi sistem simpatis. Meski secara in vitro gas ini mendepresikan
kontraktilitas otot jantung, namun secara in vivo tekanan darah arteri, curah
jantung, serta frekuensi nadi tidak mengalami perubahan atau hanya terjadi
sedikit peningkatan karena adanya stimulasi katekolamin, sehingga peredaran
darah tidak terganggu (kecuali pada pasien dengan penyakit jantung koroner atau
hipovolemik berat).
Efek terhadap respirasi dari gas ini adalah peningkatan laju napas
(takipnea) dan penurunan volume tidal akibat stimulasi Sistem Saraf Pusat (SSP).
N2O dapat menyebabkan berkurangnya respons pernapasan terhadap CO 2 meski
hanya diberikan dalam jumlah kecil, sehingga dapat berdampak serius di ruang
pemulihan (pasien jadi lebih lama dalam keadaan tidak sadar).
Efek terhadap SSP adalah peningkatan aliran darah serebral yang berakibat
pada sedikit peningkatan tekanan intrakranial (TIK). N2O juga meningkatkan
konsumsi oksigen serebral. Efek terhadap neuromuskular tidak seperti agen
anestetik inhalasi lain, di mana N2O tidak menghasilkan efek relaksasi otot,
malah dalam konsentrasi tinggi pada ruangan hiperbarik, N2O menyebabkan
rigiditas otot skeletal.
Efek terhadap ginjal adalah penurunan aliran darah renal (dengan
meningkatkan resistensi vaskular renal) yang berujung pada penurunan laju
filtrasi glomerulus dan jumlah urin. Efek terhadap hepar adalah penurunan aliran
darah hepatik (namun dalam jumlah yang lebih ringan dibandingkan dengan agen
inhalasi lain). Efek terhadap gastrointestinal adalah adalanya mual muntah
pascaoperasi, yang diduga akibat aktivasi dari chemoreceptor trigger zone dan
pusat muntah di medula. Efek ini dapat muncul pada anestesi yang lama.

2
Biotransformasi dan Toksisitas
N2O sukar larut dalam darah, dan merupakan anestetik yang kurang kuat
sehingga kini hanya dipakai sebagai adjuvan atau pembawa anestetik inhalasi lain
karena kesukarlarutannya ini berguna dalam meningkatkan tekanan parsial
sehingga induksi dapat lebih cepat (setelah induksi dicapai, tekanan parsial
diturunkan untuk mempertahankan anestesia). Dengan perbandingan N2O:O2 =
85:15, induksi cepat dicapai tapi tidak boleh terlalu lama karena bisa
mengakibatkan hipoksia (bisa dicegah dengan pemberian O2 100% setelah N2O
dihentikan). Efek relaksasi otot yang dihasilkan kurang baik sehingga dibutuhkan
obat pelumpuh otot. N2O dieksresikan dalam bentuk utuh melalui paru-paru dan
sebagian kecil melalui kulit.
Dengan secara ireversibel mengoksidasi atom kobalt pada vitamin B12, N2O
menginhibisi enzim yang tergantung pada vitamin B 12, seperti metionin sintetase
yang penting untuk pembentukan myelin, serta thimidilar sintetase yang penting
untuk sintesis DNA. Pemberian yang lama dari gas ini akan menghasilkan depresi
sumsum tulang (anemia megaloblastik) bahkan defisiensi neurologis (neuropati
perifer). Oleh karena efek teratogeniknya, N2O tidak diberikan untuk pasien yang
sedang hamil (terbukti pada hewan coba, belum diketahui efeknya pada manusia).
Interaksi Obat
Kombinasinya dengan agen anestetik inhalasi lain dapat menurunkan MAC
agen inhalasi tersebut sampai 50%, contohnya halotan dari 0,75% menjadi 0,29%
atau enfluran dari 1,68% menjadi 0,6%.

Halotan
Merupakan alkana terhalogenisasi dengan ikatan karbon-florida sehingga
bersifat tidak mudah terbakar atau meledak (meski dicampur oksigen). Halotan
berbentuk cairan tidak berwarna dan berbau enak. Botol berwarna amber dan
pengawet timol berguna untuk menghambat dekomposisi oksidatif spontan.
Halotan merupakan anestetik kuat dengan efek analgesia lemah, di mana induksi
dan tahapan anestesia dilalui dengan mulus, bahkan pasien akan segera bangun
setelah anestetik dihentikan. Gas ini merupakan agen anestestik inhalasi paling
murah, dan karena keamanannya hingga kini tetap digunakan di dunia.

Efek terhadap Sistem Organ

3
 2 MAC dari halotan menghasilkan 50% penurunan tekanan darah dan curah
jantung. Halotan dapat secara langsung menghambat otot jantung dan otot polos
pembuluh darah serta menurunkan aktivitas saraf simpatis. Penurunan tekanan
darah terjadi akibat depresi langsung pada miokard dan penghambatan refleks
baroreseptor terhadap hipotensi, meski respons simpatoadrenal tidak dihambat
oleh halotan (sehingga peningkatan PCO2 atau rangsangan pembedahan tetap
memicu respons simpatis). Makin dalam anestesia, makin jelas turunnya
kontraksi miokard, curah jantung, tekanan darah, dan resistensi perifer. Efek
bradikardi disebabkan aktivitas vagal yang meningkat. Automatisitas miokard
akibat halotan diperkuat oleh pemberian agonis adrenergik (epinefrin) yang
menyebabkan aritmia jantung. Efek vasodilatasi yang dihasilkan pada pembuluh
darah otot rangka dan otak dapat meningkatkan aliran darah.
Efek terhadap respirasi adalah pernapasan cepat dan dangkal. Peningkatan
laju napas ini tidak cukup untuk mengimbangi penurunan volume tidal, sehingga
ventilasi alveolar turun dan PaCO2. Depresi napas ini diduga akibat depresi
medula (sentral) dan disfungsi otot interkostal (perifer). Halotan diduga juga
sebagai bronkodilator poten, di mana dapat mencegah bronkospasme pada asma,
menghambat salivasi dan fungsi mukosiliar, dengan relaksasi otot maseter yang
cukup baik (sehingga intubasi mudah dilakukan), namun dapat mengakibatkan
hipoksia pascaoperasi dan atelektasis. Efek bronkodilatasi ini bahkan tidak
dihambat oleh propanolol.
Dengan mendilatasi pembuluh darah serebral, halotan menurunkan
resistensi vaskular serebral dan meningkatkan aliran darah otak, sehingga ICP
meningkat, namun aktivitas serebrum berkurang (gambaran EEG melambat dan
kebutuhan O2 yang berkurang). Efek terhadap neuromuskular adalah relaksasi
otot skeletal dan meningkatkan kemampuan agen pelumpuh otot nondepolarisasi,
serta memicu hipertermia malignan.
Efek terhadap ginjal adalah menurunkan aliran darah renal, laju filtrasi
glomerulus, dan jumlah urin, semua ini diakibatkan oleh penurunan tekanan
darah arteri dan curah jantung. Efek terhadap hati adalah penurunan aliran darah
hepatik, bahkan dapat menyebabkan vasospasme arteri hepatik. Selain itu,
metabolisme dan klirens dari beberapa obat (fentanil, fenitoin, verapamil) jadi
terganggu.
Biotransformasi dan Toksisitas

4
 Eksresi halotan utamanya melalui paru, hanya 20% yang dimetabolisme
dalam tubuh untuk dibuang melalui urin dalam bentuk asam trifluoroasetat,
trifluoroetanol, dan bromida. Halotan dioksidasi di hati oleh isozim sitokrom P-
450 menjadi metabolit utamanya, asam trifluoroasetat. Metabolisme ini dapat
dihambat dengan pemberian disulfiram. Bromida, metabolit oksidatif lain, diduga
menjadi penyebab perubahan status mental pascaanestesi. Disfungsi hepatik
pascaoperasi dapat disebabkan oleh: hepatitis viral, perfusi hepatik yang
terganggu, penyakit hati yang mendasari, hipoksia hepatosit, dan sebagainya.
Penggunaan berulang dari halotan dapat menyebabkan nekrosis hati sentrolobular
dengan gejala anoreksia, mual muntah, kadang kemerahan pada kulit disertai
eosinofilia.
Kontraindikasi dan Interaksi Obat
Halotan dikontraindikasikan pada pasien dengan disfungsi hati, atau pernah
mendapat halotan sebelumnya. Halotan sebaiknya digunakan secara hati-hati
pada pasien dengan massa intrakranial (kemungkinan adanya peningkatan TIK).
Efek depresi miokard oleh halotan dapat dieksaserbasi oleh agen penghambat
adrenergik (seperti propanolol) dan agen penghambat kanal ion kalsium (seperti
verapamil). Penggunaannya bersama dengan antidepresan dan inhibitor
monoamin oksidase (MAO-I) dihubungkan dengan fluktuasi tekanan darah dan
aritmia. Kombinasi halotan dan aminofilin berakibat aritmia ventrikel.

Isofluran
Merupakan eter berhalogen yang tidak mudah terbakar. Memiliki struktur
kimia yang mirip dengan enfluran, isofluran berbeda secara farmakologis dengan
enfluran. Isofluran berbau tajam, kadar obat yang tinggi dalam udara inspirasi
menyebabkan pasien menahan napas dan batuk. Setelah premedikasi, induksi
dicapai dalam kurang dari 10 menit, di mana umumnya digunakan barbiturat
intravena untuk mempercepat induksi. Tanda untuk mengamati kedalaman
anestesia adalah penurunan tekanan darah, volume dan frekuensi napas, serta
peningkatan frekuensi denyut jantung.
Efek terhadap Sistem Organ
Secara in vivo, isofluran menyebabkan depresi kardiak minimal, curah
jantung dijaga dengan peningkatan frekuensi nadi. Stimulasi adrenergik
meningkatkan aliran darah otot, menurunkan resistensi vaskular sistemik,dan

5
menurunkan tekanan darah arteri (karena vasodilatasi). Dilatasi juga terjadi pada
pembuluh darah koroner sehingga dipandang lebih aman untuk pasien dengan
penyakit jantung (dibanding halotan atau enfluran), namun ternyata dapat
menyebabkan iskemia miokard akibat coronary steal (pemindahan aliran darah
dari area dengan perfusi buruk ke area yang perfusinya baik).
Efek terhadap respirasi serupa dengan semua agen anestetik inhalasi lain,
yakni depresi napas dan menekan respons ventilasi terhadap hipoksia, selain itu
juga berperan sebagai bronkodilator. Isofluran juga memicu refleks saluran napas
yang menyebabkan hipersekresi, batuk, dan spasme laring yang lebih kuat
dibanding enfluran. Isofluran juga mengganggu fungsi mukosilia sehingga
dengan anestesi lama dapat menyebabkan penumpukan mukus di saluran napas.
Efek terhadap SSP adalah saat konsentrasi lebih besar dari 1 MAC,
isofluran dapat meningkatkan TIK, namun menurunkan kebutuhan oksigen. Efek
terhadap neuromuskular adalah merelaksasi otot skeletal serta meningkatkan efek
pelumpuh otot depolarisasi maupun nondepolarisasi lebih baik dibandingkan
enfluran. Efek terhadap ginjal adalah menurunkan aliran darah renal, laju filtrasi
glomerulus, dan jumlah urin. Efek terhadap hati adalah menurunkan aliran darah
hepatik total (arteri hepatik dan vena porta), fungsi hati tidak terganggu.
Biotransformasi dan Toksisitas
Isofluran dimetabolisme menjadi asam trifluoroasetat, dan meski kadar
fluorida serum meningkat, kadarnya masih di bawah batas yang merusak sel.
Belum pernah dilaporkan adanya gangguan fungsi ginjal dan hati sesudah
penggunaan isofluran. Penggunaannya tidak dianjurkan untuk wanita hamil
karena dapat merelaksasi otot polos uterus (perdarahan persalinan). Penurunan
kewaspadaan mental terjadi 2-3 jam sesudah anestesia, tapi tidak terjadi mual
muntah pascaoperasi.

Desfluran
Merupakan cairan yang mudah terbakar tapi tidak mudah meledak, bersifat
absorben dan tidak korosif untuk logam. Karena sukar menguap, dibutuhkan
vaporiser khusus untuk desfluran. Dengan struktur yang mirip isofluran, hanya
saja atom klorin pada isofluran diganti oleh fluorin pada desfluran, sehingga
kelarutan desfluran lebih rendah (mendekati N2O) dengan potensi yang juga lebih
rendah sehingga memberikan induksi dan pemulihan yang lebih cepat

6
dibandingkan isofluran (5-10 menit setelah obat dihentikan, pasien sudah respons
terhadap rangsang verbal). Desfluran lebih digunakan untuk prosedur bedah
singkat atau bedah rawat jalan. Desfluran bersifat iritatif sehingga menimbulkan
batuk, spasme laring, sesak napas, sehingga tidak digunakan untuk induksi.
Desfluran bersifat kali lebih poten dibanding agen anestetik inhalasi lain, tapi
17 kali lebih poten dibanding N2O.
Efek terhadap Sistem Organ
Efek terhadap kardiovaskular desfluran mirip dengan isofluran, hanya saja
tidak seperti isofluran, desfluran tidak meningkatkan aliran darah arteri koroner.
Efek terhadap respirasi adalah penurunan volume tidak dan peningkatan laju
napas. Secara keseluruhan terdapat penurunan ventilasi alveolar sehingga terjadi
peningkatan PaCO2. Efek terhadap SSP adalah vasodilatasi pembuluh darah
serebral, sehingga terjadi peningkatan TIK, serta penurunan konsumsi oksigen
oleh otak. Tidak ada laporan nefrotoksik akibat desfluran, begitu juga dengan
fungsi hati.
Kontraindikasi dan Interaksi Obat
Desfluran memiliki kontraindikasi berupa hipovolemik berat, hipertermia
malignan, dan hipertensi intrakranial. Desfluran juga dapat meningkatkan kerja
obat pelumpuh otot nondepolarisasi sama halnya seperti isofluran.

Sevofluran
Sama halnya dengan desfluran, sevofluran terhalogenisasi dengan fluorin.
Peningkatan kadar alveolar yang cepat membuatnya menajdi pilihan yang tepat
untuk induksi inhalasi yang cepat dan mulus untuk pasien anak maupun dewasa.
Induksi inhalasi 4-8% sevofluran dalam 50% kombinasi N 2O dan oksigen dapat
dicapai dalam 1-3 menit.
Efek terhadap Sistem Organ
Sevofluran dapat menurunkan kontraktilitas miokard, namun bersifat
ringan. Resistensi vaskular sistemik dan tekanan darah arterial secara ringan juga
mengalami penurunan, namun lebih sedikit dibandingkan isofluran atau
desfluran. Belum ada laporan mengenai coronary steal oleh karena sevofluran.
Agen inhalasi ini dapat mengakibatkan depresi napas, serta bersifat bronkodilator.
Efek terhadap SSP adalah peningkatan TIK, meski beberapa riset menunjukkan
adanya penurunan aliran darah serebral. Kebutuhan otak akan oksigen juga

7
mengalami penurunan. Efeknya terhadap neuromuskular adalah relaksasi otot
yang adekuat sehingga membantu dilakukannya intubasi pada anak setelah
induksi inhalasi. Terhadap ginjal, sevofluran menurunkan aliran darah renal
dalam jumlah sedikit, sedangkan terhadap hati, sevofluran menurunkan aliran
vena porta tapi meningkatkan aliran arteri hepatik, sehingga menjaga aliran darah
dan oksigen untuk hati.
Biotransformasi dan Toksisitas
Enzim P-450 memetabolisme sevofluran. Soda lime dapat mendegradasi
sevofluran menjadi produk akhir yang nefrotoksik. Meski kebanyakan riset tidak
menghubungkan sevofluran dengan gangguan fungsi ginjal pascaoperasi,
beberapa ahli tidak menyarankan pemberian sevofluran pada pasien dengan
disfungsi ginjal. Sevofluran juga dapat didegradasi menjadi hidrogen fluorida
oleh logam pada peralatan pabrik, proses pemaketannya dalam botol kaca, dan
faktor lingkungan, di mana hidrogen fluorida ini dapat menyebabkan luka bakar
akibat asam jika terkontak dengan mukosa respiratori. Untuk meminimalisasi hal
ini, ditambahkan air dalam proses pengolahan sevofluran dan pemaketannya
menggunakan kontainer plastik khusus.
Kontraindikasi dan Interaksi Obat
Sevofluran dikontraindikasikan pada hipovolemik berat, hipertermia
maligna, dan hipertensi intrakranial. Sevofluran juga sama seperti agen anestetik
inhalasi lainnya, dapat meningkatkan kerja pelumpuh otot.

BAB III
FARMAKOKINETIK ANESTESI INHALASI

8
 Meskipun mekanisme aksi anestetik inhalasi masih belum diketahui secara
pasti, para ahli mengasumsikan bahwa efek anestesia diperoleh dari konsentrasi
terapetik di sistem saraf pusat. Terdapat beberapa langkah yang diperlukan zat
anestetik inhalasi mulai dari vaporisasi di mesin anestesi hingga terdeposisi di
jaringan otak.
Faktor-faktor yang Memengaruhi Konsentrasi Inspiratori (FI)
Gas segar yang keluar dari mesin anestesia bercampur dengan gas di sirkuit
pernapasan sebelum dihirup oleh pasien. Oleh karena itu, pasien tidak serta-merta
mendapatkan konsentrasi yang sesuai dengan pengaturan di vaporiser. Komposisi
aktual campuran gas yang diinspirasi dipengaruhi oleh laju aliran gas segar,
volume dalam sirkuit pernapasan, dan absorpsi mesin anestesia. Agen inhalasi
yang terhirup akan semakin dekat dengan konsentrasi yang keluar dari mesin
anestesia apabila laju aliran gas segar tinggi, volume sirkuit napas sedikit, dan
absorpsi mesin rendah. Secara klinis, atribut-atribut demikian ditampilkan
sebagai kecepatan induksi dan pemulihan.

Faktor-faktor yang Memengaruhi Konsentrasi Alveolar (FA)

Terdapat tiga faktor yang menentukan konsentrasi alveolar, yakni ambilan,
ventilasi, dan konsentrasi.
Ambilan. Jika tidak ada ambilan (uptake) zat anestetik oleh tubuh,
konsentrasi alveolar (FA) akan segera mencapai konsentrasi inspiratori (F I).
Karena agen inhalasi diambil oleh sirkulasi pulmoner selama induksi, konsentrasi
alveolar berkisar di bawah konsentrasi inspiratori (FA/FI < 1). Semakin besar
ambilan, semakin lambat peningkatan konsentrasi alveolar dan semakin rendah
pula rasio FA:FI.
Karena konsentrasi suatu gas sebanding dengan tekanan parsialnya, maka
tekanan parsial gas anestetik di alveolus juga lambat peningkatannya. Tekanan
parsial alveolar ini penting karena turut menentukan tekanan parsial agen
anestetik tersebut di darah dan lebih lanjut di otak. Kembali lagi, tekanan parsial
gas anestetik di otak secara langsung memengaruhi konsentrasi zat di jaringan
otak, yang menentukan efek klinis pada pasien. Jadi, semakin besar ambilan agen

9
anestetik, semakin besar pula perbedaan antara konsentrasi alveolar dengan
konsentrasi inspiratori, dan semakin lambat kecepatan induksi.
Terdapat tiga hal yang dapat memengaruhi ambilan anestetik: solubilitas
dalam darah, aliran darah alveolar, dan perbedaan tekanan parsial antara udara
alveolar dan darah vena.
Zat yang insolubel seperti nitrous oksida diambil oleh darah lebih lambat
daripada zat yang solubel seperti halotan. Akibatnya, konsentrasi alveolar nitrous
oksida meningkat lebih cepat daripada halotan, dan induksinya lebih cepat.
Solubilitas relatif dari anestetik dalam udara, darah, dan jaringan diekspresikan
dalam koefisien partisi, seperti tampak pada tabel di atas. Masing-masing
koefisien adalah rasio konsentrasi gas anestetik di dua medium saat terjadi
kesetimbangan.

Tabel 1. Koefisien parsial anestetik inhalasi pada 37C

Anestetik Darah/Uda Otak/Dar Otot/Dar Lemak/Dar

ra ah ah ah

Nitrous 0.47 1.1 1.2 2.3

oksida

Halotan 2.4 2.9 3.5 60

Isofluran 1.4 2.6 4.0 45

Desfluran 0.42 1.3 2.0 27

Sevofluran 0.65 1.7 3.1 48

Faktor lain yang ikut memengaruhi ambilan adalah aliran darah alveolar,
yang kurang lebih sama dengan curah jantung. Seiring dengan meningkatnya
curah jantung, ambilan anestetik turut meningkat, dan peningkatan tekanan
parsial alveolar semakin melambat, dan induksi menjadi lebih lambat. Pengaruh
mengubah curah jantung kurang bermakna untuk anestetik insolubel, mengingat
yang dapat terdifusi ke darah alveolar memang sedikit, baik aliran darah di sana
lebih deras ataupun lebih tenang. Keadaan curah jantung yang sedikit merupakan
berisiko mengakibatkan overdosis dengan anestetik sobulel, karena peningkatan
konsentrasi alveolar yang terlalu cepat. Bahkan halotan, yang mempunyai efek
depresi myokardial, apabila kadar alveolarnya lebih dari yang diharapkan akan

10
semakin menurunkan curah jantung dan menciptakan umpan balik positif yang
membahayakan pasien.
Satu faktor lagi yang memengaruhi ambilan anestetik oleh sirkulasi
pulmoner adalah perbedaan tekanan parsial antara gas alveolar dan darah vena.
Gradien ini bergantung pada ambilan oleh jaringan. Transfer anestetik dari darah
ke jaringan ditentukan oleh tiga faktor yang analog dengan ambilan sistemik,
yakni solubilitas agen di jaringan (koefisien partisi jaringan/darah seperti pada
tabel halaman sebelumnya), aliran darah jaringan, dan perbedaan tekanan parsial
antara darah arterial dengan jaringan.
Jaringan dapat digolongkan menjadi empat grup berdasarkan perfusi dan
solubili-tasnya. Grup tinggi vaskularisasi (otak, jantung, liver, ginjal, dan organ
endokrin) adalah yang pertama mengambil anestetik dalam jumlah yang
signifikan. Grup otot (kulit dan otot) tidak mempunyai perfusi sebaik grup yang
pertama, sehingga ambilannya lebih pelan. Kapasitasnya pun lebih besar; ambilan
oleh grup kedua ini berlangsung dalam beberapa jam. Berlanjut ke grup
berikutnya, perfusi di grup lemak kurang lebih sama dengan grup otot; tetapi
solubilitas anestetik pada grup lemak yang luar biasa sekaligus volume jaringan
yang relatif besar menghasilkan kapasitas total yang memerlukan beberapa hari
untuk diisi. Grup terakhir beranggotakan jaringan perfusi minimal dengan
vaskularisasi rendah (tulang, ligamen, gigi, rambut, dan kartilago) hampir tidak
memberi kontribusi terhadap ambilan anestetik.

11
 Ambilan anestesi meng-hasilkan kurva konsentrasi alveolar per waktu yang
khas untuk masing-masing anestetik (diagram 1). Bentuk dari setiap grafik
tersebut ditentukan oleh
ambilan jaringan sesuai dengan
grupnya. Mula-mula
konsentrasi alveolar meningkat
tajam oleh karena pengisian
alveolar melalui ventilasi.
Peningkatan tersebut kemudian
melambat seiring dengan
ambilan jaringan, terutama
oleh grup kaya vaskuler dan
grup otot, hingga mencapai
Diagram 1. Laju peningkatan
kapasitas totalnya. konsentrasi alveolar anestetik
inhalasi
Ventilasi. Penurunan tekanan parsial alveolar oleh ambilan jaringan, dapat
kembali ditingkatkan dengan ventilasi. Dengan kata lain, memberikan anestetik
secara konstan dapat menstabilisasi konsentrasi alveolar. Meningkatkan ventilasi
secara langsung akan meningkatkan rasio FA:FI untuk anestetik solubel.
Berlawanan dengan agen inhalasi yang mendepresi curah jantung, anestetik yang
mendepresi ventilasi (misalnya halotan) akan menurunkan laju peningkatan
konsentrasi alveolar dan justru menghasilkan umpan balik negatif.
Konsentrasi. Efek ambilan juga dapat dikurangi dengan peningkatan
konsentrasi inspirasi (FI). Menariknya, meningkatkan konsentrasi inspirasi tidak
hanya meningkatkan konsentrasi alveolar, tetapi juga laju peningkatan tersebut
(dengan kata lain meningkatkan FA:FI). Secara khusus, konsentrasi membawa dua
fenomena yang disebut efek konsentrasi (concentration effect). Mungkin agak
membingungkan, fenomena yang pertama adalah efek pengonsentrasian
(concentrating effect). Misalkan 50% dari gas anestetik diambil oleh sirkulasi
pulmoner, maka konsentrasi inspiratori sebesar 20% (20 bagian anestetik per 100
bagian gas) akan menghasilkan konsentrasi alveolar sebesar 11% (10 bagian
anestetik tersisa dari total 90 bagian gas). Di sisi lain, jika konsentrasi inspirasi
ditingkatkan menjadi 80% (80 bagian anestetik per 100 bagian gas), konsentrasi
alveolar menjadi 67% (40 bagian anestetik tersisa dari volume 60 bagian gas).
Melihat dua sampel tersebut, konsentrasi inspiratori yang lebih tinggi akan

12
menghasilkan konsentrasi alveolar yang lebih tinggi secara disproporsional. Di
contoh tadi, peningkatan 4 kali konsentrasi inspiratori akan menghasilkan 6 kali
konsentrasi alveolar.
Fenomena yang kedua adalah efek aliran teraugmentasi (augmented inflow
effect). Meneruskan contoh di atas, untuk mencegah kolapsnya alveoli, 10 bagian
anestetik yang diabsorpsi oleh sirkulasi pulmoner harus digantikan oleh gas
campuran dengan konsentrasi inspirasi 20%. Dengan demikian, konsentrasi
alveolar menjadi 12% (10+2 bagian anestetik dari total 100 bagian gas). Lebih
kontras, setelah absorpsi 50% anestetik dari gas 80% yang diinspirasi, perlu
penggantian sebanyak 40 bagian menggunakan gas 80% pula. Dalam kasus ini
akan diperoleh konsentrasi alveolar meningkat dari 67% menjadi 72% (40+32
bagian anestetik dari total volume 100 bagian gas).
Kedua fenomena yang termasuk efek konsentrasi di atas lebih dirasakan
pada penggunaan nitrous oksida daripada agen inhalasi lainnya, karena anestetik
tersebut dapat digunakan dalam konsentrasi yang jauh lebih tinggi. Sebagai
tambahan, konsentrasi nitrous oksida yang tinggi akan teraugmentasi tidak hanya
dipengaruhi oleh ambilan agen itu sendiri, melainkan juga oleh konsentrasi
anestetik inhalasi lainnya. Fenomena yang satu ini disebut efek gas kedua
(second gas effect) yang secara klinis tidak terlalu bermakna.

Faktor-faktor yang Memengaruhi Konsentrasi Arterial (Fa)

Hanya terdapat satu faktor yang memengaruhi konsentrasi arterial secara
bermakna, yakni ketidakseimbangan ventilasi-perfusi. Normalnya, tekanan
parsial anestetik di alveoli diasumsikan sama dengan darah arteri. Akan tetapi
kenyataannya tekanan parsial arterial secara konstan kurang dari yang
diperkirakan. Alasan di balik kejanggalan ini adalah pencampuran di darah vena,
ruang rugi alveolar, dan distribusi gas di alveoli yang tidak merata. Lebih lanjut,
adanya ketidakseimbangan ventilasi-perfusi akan semakin meningkatkan
perbedaan konsentrasi alveolar dengan arterial. Ketidakseimbangan ini dapat
diasumsikan sebagai restriksi: meningkatkan tekanan di depan restriksi,
menurunkan tekanan di belakang restriksi, dan mengurangi aliran di restriksi itu
sendiri.
Faktor-faktor yang Memengaruhi Eleminasi

13
 Pemulihan pascaanestesia bergantung pada penurunan konsentrasi anestetik
di jaringan otak. Anestetik dapat dieleminasi dengan biotransformasi, kehilangan
transkutaneus, atau ekshalasi. Biotransformasi biasanya tidak terlalu
berkontribusi terhadap penurunan tekanan parsial alveolar. Pengaruh terbesar
metode ini adalah pada eleminasi anestetik solubel yang mengalami metabolisme
ekstensif seperti metoksifluran. Biotransformasi halotan yang lebih tinggi
daripada isofluran mengakibatkan eleminasi halotan lebih cepat daripada
isofluran. Beberapa isoenzim sitokrom P-450 terutama CYP 2EI tampak
memegang peran penting dalam eleminasi beberapa agen anestetik inhalasi.
Sementara itu, difusi transkutaneus juga terhitung tidak terlalu signifikan.
Rute terpenting dalam eleminasi anestetik inhalasi adalah ekshalasi melalui
alveolus. Banyak faktor yang mempercepat induksi rupanya juga mempercepat
eleminasi: rebreathing, tingginya aliran gas segar, rendahnya volume sirkuit,
rendahnya absorpsi oleh sirkuit dan mesin anestesia, rendahnya solubilitas,
tingginya aliran darah serebral, dan besarnya ventilasi. Eleminasi nitrous oksida
sangat cepat sedemikian sehingga oksigen dan CO2 alveolar menjadi terdilusi;
akibatnya terjadi hipoksia difusi. Risiko demikian dicegah dengan administrasi
oksigen 100% selama 510 menit setelah menghentikan nitrous oksida. Laju
pemulihan biasanya lebih cepat daripada induksi karena jaringan yang belum
mencapai kesetimbangan akan terus mengambil anestetik dari darah hingga
tekanan parsial alveolar menjadi lebih rendah daripada tekanan parsial jaringan.
Lebih konkret, jaringan lemak akan terus mengambil anestetik dan mempercepat
pemulihan hingga tekanan parsial di sana sama atau lebih tinggi daripada di
alveoli. Redistribusi demikian tidak terjadi setelah anestesia yang sudah
berlangsung lama; jadi kecepatan pemulihan juga dipengaruhi oleh durasi
anestesia.

14