Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 13 MARET 2017

LAPORAN KASUS JAGA


SENIN, 13 MARET 2017

IDENTITAS PENDERITA
Nama :P
Nomor RM : 17011505
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Suji Home Jl. Tukad Balian
Tanggal lahir : 13/07/2005
Umur : 11 tahun 8 bulan
Tanggal MRS : 13/03/2017 pukul 18.45 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Tenggelam

Riwayat Penyakit Sekarang


- Pasien datang dengan keluhan tenggelam. Tenggelam di air kolam selama 10 detik.
Kemudian ditolong oleh teman pasien. Saat diangkat, pasien seperti pingsan dan tidak
dapat bernapas. Setelah ditolong dengan menekan dada pasien, pasien bernapas
kembali dan muntah mengeluarkan air dan sedikit darah.
- Setelah itu pasien sadar baik, tidak ada sianosis ataupun sesak. Pasien sempat
kedinginan sebentar.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien belum pernah mengalami keluhan ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga


Tidak ada riwayat penyakit serupa dan penyakit lainnya dalam keluarga

Riwayat Pribadi/ sosial/ lingkungan


Pasien merupakan anak pertama.

1/5
LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 13 MARET 2017

Riwayat Pengobatan
Pasien belum berobat sebelumnya untuk keluhan ini.

Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1x, Polio (+) 4x, Hepatitis B (+) 4x, DPT (+) 3x, Campak (+) 1x.

Riwayat persalinan
Pasien lahir secara normal, ditolong oleh dokter dengan berat badan lahir 2500 gram, panjang
badan dan lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 6 bulan, durasi 6 bulan frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 6 bulan frekuensi on demand
Bubur Susu : sejak usia - bulan frekuensi - kali/hari
Nasi tim : sejak usia - bulan frekuensi - kali/hari
Makanan Dewasa : sejak usia 11 bulan frekuensi 3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang


Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 13 bulan
Bicara : 14 bulan
Saat ini pasien bersekolah di sekolah dasar kelas 6 SD, hubungan dengan teman dan guru
dikatakan baik.

Riwayat Alergi : (-)


Riwayat Operasi : (-)
Riwayat Tranfusi : (-)

2/5
LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 13 MARET 2017

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6 (15/150
Nadi : 108 kali/menit, teratur, isi cukup
Respirasi : 36 kali per menit, tipe thorakoabdominal
Suhu : 36,6oC
Saturasi O2 : 98% dengan udara ruangan
Skala nyeri :5

Status Generalis
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterus -/-, pupil isokor, reflek cahaya
+/+, edema -/-
THT
Telinga : sekret (-)
Hidung : napas cuping hidung (-)
Tenggorokan : faring hiperemi (+), tonsil T1/T1 hiperemis
Lidah : sianosis (-)
Bibir : sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)
Thoraks : simetris (+), retraksi (-)
Cor : S1S2 normal regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (-), turgor kembali
cepat, hepar dan lien tidak teraba, massa tidak ada.
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT 2 detik
Kulit : kutis mamorata (-), sianosis (-)
Genitalia : perempuan
Status pubertas : M2 P2

3/5
LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 13 MARET 2017

Status Antropometri
BB : 40 kg
PB : 155 cm
BB/U : P50-75
PB/U : P90-97
BB/TB : P90-97
BBI : 44 kg
Status gizi : Waterlow 90,9 % ~ status gizi baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Foto Thorax AP


Kesan: Edema pulmonum, suspek pneumonia aspirasi

Pemeriksaan Gula Darah


Parameter 13/3/2017 Satuan Rujukan
RSUP Sanglah

BS 122 mg/dL

Analisa Gas Darah


Parameter 13/3/2017 Satuan Nilai Rujukan
RSUP Sanglah
pH 7,39 7,35-7,45
pCO2 40,1 mmHg 35,00-45,00
pO2 50,50 mmHg 80,00-100,00
BEecf -1,0 mmol/L -2 2
HCO3- 23,90 mmol/L 22,00-26,00
SO2c 85,7 % 95%-100%
TCO2 25,10 mmol/L 24,00-30,00

DIAGNOSIS
Near Drowning Kategori A + Pneumonia Aspirasi + Gizi Baik
RENCANA KERJA
No DaftarMasalah RencanaIntervensi Target

4/5
LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 13 MARET 2017

1 Near Drowning -Pemeriksaan AGD, Thorax foto Kondisi pasien stabil


- Oksigenasi 2 liter per menit

2 Pneumonia - Ampicillin 50 mg/kg/kali ~ 2 gram tiap 6 Infeksi teratasi 7-10 hari


aspirasi jam (IV)
- Gentamisin 7,5 mg/kg/kali ~ 300 mg tiap
24 jam (IV)

TATALAKSANA
- MRS Ruang Intensif
- Kebutuhan cairan 1900 ml/hari mampu minum 500ml/hari IVFD D5 NS
1400 ml/hari ~ 20 tetes makro/menit.
- Kebutuhan kalori 3080 kkal/hari, protein 39,6 gram/hari
- Ampicillin 50 mg/kg/kali ~ 2 gram tiap 6 jam (IV)
- Gentamisin 7,5 mg/kg/kali ~ 300 mg tiap 24 jam (IV)
- KIE keluarga pasien ingin dirawat di RS lain

5/5