Anda di halaman 1dari 58

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Manusia mempunyai beberapa rongga di sepanjang atap dan bagian lateral
rongga hidung. Rongga rongga ini diberi nama sinus yang kemudian diberi nama
sesuai dengan letaknya: sinus maxillaris, sinus frontalis, sinus sphenoidalis dan sinus
ethmoidalis (sinus paranasalis). Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran pernapasan
yang mengalami modifikasi dan mampu menghasilkan mukus dan bersilia, sekret
disalurkan ke dalam rongga hidung. Pada orang sehat, sinus terutama berisi udara.
Sinus maksilaris disebut juga antrum Highmore, merupakan sinus yang paling
sering terinfeksi. Hal ini disebabkan karena ini merupakan sinus paranasal yang
terbesar, letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar, sehingga aliran sekret (drainase) dari
sinus maksila hanya tergantung dari gerakan silia. Dasar sinus maksila adalah akar
gigi (prosesus alveolaris), sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis
maksilaris. Ostium sinus maksila terletak di meatus medius, di sekitar hiatus
semilunaris yang sempit, sehingga mudah tersumbat.
Penyebab sinusitis dapat virus, bakteri atau jamur. Dapat disebabkan oleh
rinitis akut, infeksi faring (faringitis, adenoiditis, tonsilitis), infeksi gigi rahang atas
M1, M2, M3, serta P1 dan P2), berenang dan menyelam, trauma, serta barotrauma.
Faktor predisposisi berupa obstruksi mekanik, seperti deviasi septum, hipertrofi konka
media, benda asing di hidung, polip serta tumor di dalam rongga hidung. Selain itu,
rinitis kronik serta rinitis alergi juga menyebabkan obstruksi ostium sinus serta
menghasilkan banyak sekret, yang merupakan media bagi pertumbuhan kuman.
Faktor predisposisi yang lain meliputi lingkungan berpolusi, udara dingin dan kering
yang dapat mengakibatkan perubahan pada mukosa serta kerusakan silia.

BAB II

PEMBAHASAN

1 Nyeri Pipi
2.1Skenario

Nyeri Pipi

Sanusi 25 tahun ke praktek dokter keluarga mengeluhkan pipi kanan


terasa sakit dan berat bila menunduk, demam, serta keluar ingus berwarna
kekuningan dan berbau busuk sejak 4 hari yang lalu. Sejak 1 minggu yang lalu,
Sanusi mengeluhkan gigi geraham depan kakan atas yang berlubang. Sinisi
mengaku sejak kecil memiliki riwayat alergi berupa bersin-bersin yang susah
sembuh bila terkena debu, ingus yang keluar encer dan bening, keluhan biasa
disertai gatal di hidung dan hidung terasa buntu.

Dokter melakukan pemeriksaan rhinoskopi anterior kanan dan


mendapatkan cavum nasi menyempit, konkha nasi inferior udem dan pucat, secret
mukopurulen di meatus medius. Rhinoskopi anterior kiri tidak didapatkan
kelaianan. Pemeriksaan rhinoskopi posterior terdapat post nasal drip. Tes
penghidu didapatkan hiposmia dan tes transluminasi sinus maksilaris gelap.

Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium dan


Radiologi untuk membantu diagnosis. Dokter memberikan obat berupa antibiotik
dan analgetik, serta rujukan ke poli gigi.

Bagaimana saudara menerangkan apa yang dialami Sanusi?

2.2Terminologi
1. Alergi: adalah keadaan hipersensitivitas yang di induksi oleh pajanan
terhadap suatu antigen tertentu yang menimbulkan reaksi imunologis yang
berbahaya pada pajanan berikutnya.

2. Rhinoskopi: pemeriksaan lubang hidung yang menggunakan rhinoskop


Anterior: pemeriksaan rongga hidung dari depan menggunakan spekulum
hidung.
Median: pemeriksaan struktur superior di dalam rongga hidung seperti
muara sel ethmorrd, dengan spekulum hidung panjang.

2 Nyeri Pipi
Posterior: rhinoskopi struktur posterior hidung melalui nasofaring
3. Post nasal drip: menetesnya sekret dari bagian belakang hidung ke dalam
faring akibat hipersekresi lendir pada mukosa hidung atau nasofaring atau
sinusitis kronik.
4. Hiposmia: berkurangnya kemampuannya untuk mencium bau
5. Translumination: melewatkan cahaya melalui jaringan-jaringan tubuh dengan
tujuan pemeriksaan objek atau bagian yang di periksa di letakkan di antara
pemeriksa dan sumber cahaya.

2.3 Permasalahan
1. Anatomi dan Fisiologi Hidung dan Sinus?
2. Hubungan sakit gigi dengan keluhan pasien di skenario?
3. Mengapa pasien mengeluhkan pipi kanan terasa sakit dan berat bila
menunduk?
4. Mengapa keluar ingus kekuningan dan berbau busuk, serta demam?
5. Hubungan riwayat alergi dengan keluhan pasien?
6. Mengapa pada pemeriksaan fisik ditemukan cavum nasi menyempit, konka
nasi inferior edema dan pucat, dan secret mukopurulen di meatus medius?
7. Kenapa pada rhinoskopi posterior didapatkan post nasal drip?
8. Kenapa pada tes penghidu didapatkan hiposmia dan tes transluminasi
ditemukan sinus maksilaris gelap?
9. Diagnosa Banding pada kasus di skenario?
10. Diagnosis kerja pada skenario?

2.4Pembahasan Permasalahan
1. Anatomi dan Fisiologi Hidung dan Sinus?
a. Anatomi Hidung dan Faring

3 Nyeri Pipi
Figure 1, Anatomi hidung (Martini, 2009)

Cavum nasal berisi:

a) Nares anterior
b) Concha superior, media, inferior
c) Meatus superior, media, inferior
d) Nares posterior
Faring terbagi atas 3 bagian:

a) Nasofaring (atap nares posterior sampai uvula)


b) Orofaring (uvula sampai epiglotis)
c) Laringofaring (epiglottis sampai kartilago cricoid)

b. Fisiologi Hidung

Fungsi hidung secara umum yaitu:

1) Jalan napas
2) Melembabkan dan menghangatkan udara
3) Menyaring dan membersihkan udara
4) Tempat bergemanya suara
5) Organ penghidu
Di dalam rongga hidung terdapat vibrissae atau rambut-rambut hidung yang
berfungsi untuk menyaring partikel yang kasar (debu dan serbuk bunga). Selain
itu, terdapat 2 macam mucosa di dalam cavum nasi yaitu:

4 Nyeri Pipi
1) Mucosa olfactorius, yang berfungsi sebagai tempat reseptor bau
2) Mucosa respiratorius, yang tersusun dari epitel respirasi (kolumner
pseudokompleks bersilia) dengan sel goblet. Sel goblet ini berfungsi
untuk menyuplai glandula-glandula mucus dan serus. Sel-sel mucus
menghasilkan mucus yang berfungsi menjebak debu, bakteri, dan
berbagai benda asing lain. Sementara itu, sel-sel serus berfungsi
menghasilkan cairan yang mengandung enzim (lysozim) yang berfungsi
sebagai zat antibakteri. Epitel respirasi sendiri menghasilkan defensin,
yakni sejenis antibiotik alami. Silia yang terletak di apical sel epitel
berfungsi mendorong mucus yang sudah menangkap benda-benda asing
ke faring, kemudian tertelan dan dicerna oleh cairan lambung. Proses ini
tidak disadari saat kita sedang sehat. Dalam sehari, cairan mucus dan
serus yang dihasilkan cavum nasi mencapai sekitar 1 L.
Saat lapisan mucosa cavum nasi terserang virus, bakteri, atau allergen,
hal tersebut akan menimbulkan rhinitis atau inflamasi pada mukosa
cavum nasi. Rhinitis ditandai oleh 3 hal: produksi mucus berlebih,
congesti nasal, dan postnasal drip. Karena lapisan mukosa bersambung
sampai ke ductus nasolakrimalis dan sinus-sinus paranasal yang lain,
akhirnya rhinitis juga bisa menyebar ke wilayah-wilayah tersebut.
Banyaknya mucus menghambat saluran-saluran penghubung sinus
dengan cavum nasi sehingga udara yang seharusnya mengisi sinus akan
diserap. Hal ini menimbulkan keadaan yang disebut partial vacuum
(ruang hampa udara) di dalam sinus sehingga menyebabkan sakit kepala
pada sinus yang terlokalisir di daerah inflamasi.
Adanya serabut saraf sensoris pada cavum nasi membuat suatu reflek bersin
apabila mucosa cavum nasi kontak dengan benda asing. Plexus-plexus kapiler
dan vena berdinding tipis berfungsi untuk menghangatkan udara yang lewat.
Karena letak plexus-plexus ini agak ke permukaan dan ukurannya kecil, maka
jika terkena sedikit saja trauma atau perubahan lingkungan fisik (suhu) maka
mudah sekali mengalami epistaksis.

Di dalam cavum nasi terdapat conchae dan meatus nasi yang berfungsi
sebagai tempat perputaran udara (turbulensi). Partikel gas selanjutnya akan
masuk ke faring, sedangkan partikel non-gas akan berbelok ke permukaan
mukosa dan ditangkap oleh cairan mucus.

5 Nyeri Pipi
Selain pada saat inspirasi, cavum nasi juga berfungsi pada saat ekspirasi.
Saat kita menghirup udara yang dingin, maka plexus-plexus di dekat conchae
akan menghangatkan udara tersebut sebelum masuk ke paru. Hal itu
menyebabkan area conchae akan kehilangan panasnya dan menjadi dingin.
Maka, saat ekspirasi berlangsung, udara yang telah dihangatkan tadi akan
kembali melewati conchae dan membuat conchae menjadi hangat lagi. Hal ini-
lah yang membuat manusia mampu bertahan di cuaca panas atau dingin.

c. Fisiologi Faring
1) Nasofaring
Nasofaring berfungsi sebagai jalan nafas. Pada saat menelan,
pallatum mole dan uvula terangkat untuk menutup nasofaring
sehingga makanan tidak akan masuk ke cavum nasi. Namun, jika
kita tertawa, proses fisiologis tersebut akan gagal dan
mengakibatkan makanan bisa keluar dari hidung. Epitel bersilia
yang ada di nasofaring berfungsi mendorong mucus. Selain itu, ada
juga tonsila faringeal atau adenoid yang bertugas menangkap
patogen dari udara. Jika adenoid bengkak atau terinfeksi, maka jalan
masuk udara ke nasofaring akan terhambat sehingga harus bernafas
lewat mulut. Jika hal ini berlangsung lama, dapat menimbulkan
gangguan tidur dan berbicara. Tuba auditiva yang berfungsi
menghubungkan nasofaring dengan telinga tengah berfungsi untuk
menyeimbangkan tekanan supaya sama dengan tekanan di atmosfer.
2) Orofaring
Orofaring berfungsi sebagai jalan nafas dan makanan. Karena
itulah sel epitel penyusunnya berubah menjadi epitel skuamous
komplek sebagai cara beradaptasi menghadapi substansi yang
melewatinya. Di dalam orofaring juga terdapat tonsila palatina dan
sublingual yang juga berfungsi untuk menangkap patogen.
3) Laringofaring
Laringofaring berfungsi sebagai jalan nafas dan makanan.

d. Anatomi Sinus
Manusia memiliki sekitar 12 rongga di sepanjang atap dan bagian
lateral kavum nasi. Sinussinus ini membentuk rongga di dalam
beberapa tulang wajah, dan diberi nama sesuai dengan tulang tersebut,
yaitu sinus maksilaris, sinus sfenoidalis, sinus frontalis, dan sinus
etmoidalis. Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran pernafasan yang

6 Nyeri Pipi
mengalami modifikasi, yang mampu mengkasilkan mukus, dan bersilia.
Sekret yang dihasilkan disalurkan ke dalam kavum nasi. Pada orang
sehat, sinus terutama berisi udara.
Dalam keadaan fisiologis, sinus adalah steril. Sinusitis dapat
terjadi bila klirens silier sekret sinus berkurang atau ostia sinus menjadi
tersumbat, yang menyebabkan retensi sekret, tekanan sinus negatif, dan
berkurangnya tekanan parsial oksigen. Lingkungan ini cocok untuk
pertumbuhan organisme patogen. Apabila terjadi infeksi karena virus,
bakteri ataupun jamur pada sinus yang berisi sekret ini, maka terjadilah
sinusitis.

Figure 2, Anatomi Sinus

1. Sinus maksila
Sinus maksila atau Antrum Highmore, merupakan sinus
paranasal yang terbesar. Merupakan sinus pertama yang terbentuk,
diperkirakan pembentukan sinus tersebut terjadi pada hari ke 70 masa
kehamilan. Saat lahir sinus maksila bervolume 6-8 ml, yang kemudian
berkembang dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran maksimal
yaitu 15 ml pada saat dewasa.
Pada waktu lahir sinus maksila ini mulanya tampak sebagai
cekungan ektodermal yang terletak di bawah penonjolan konka inferior,
yang terlihat berupa celah kecil di sebelah medial orbita. Celah ini
kemudian akan berkembang menjadi tempat ostium sinus maksila yaitu
di meatus media. Dalam perkembangannya, celah ini akan lebih kea rah
lateral sehingga terbentuk rongga yang berukuran 7 x 4 x 4 mm, yang

7 Nyeri Pipi
merupakan rongga sinus maksila. Perluasan rongga tersebut akan
berlanjut setelah lahir, dan berkembang sebesar 2 mm vertical, dan 3
mm anteroposterior tiap tahun. Mula-mula dasarnya lebih tinggi dari
pada dasar rongga hidung dan pada usia 12 tahun, lantai sinus maksila
ini akan turun, dan akan setinggi dasar hidung dan kemudian berlanjut
meluas ke bawah bersamaan dengan perluasan rongga. Perkembangan
sinus ini akan berhenti saat erupsi gigi permanen. Perkembangan
maksimum tercapai antara usia 15 dan 18 tahun.
Sinus maksila berbentuk piramid ireguler dengan dasarnya
menghadap ke fosa nasalis dan puncaknya ke arah apeks prosesus
zigomatikus os maksila. Dinding anterior sinus ialah permukaan fasial
os maksila yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah
permukaan infra-temporal maksila, dinding medialnya ialah dinding
lateral rongga hidung. Dinding medial atau dasar antrum dibentuk oleh
lamina vertikalis os palatum, prosesus unsinatus os etmoid, prosesus
maksilaris konka inferior, dan sebagaian kecil os lakrimalis. Dinding
superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah prosesus
alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior
dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui
infundibulum etmoid. Menurut Morris, pada buku anatomi tubuh
manusia, ukuran rata-rata sinus maksila pada bayi baru lahir 7-8 x 4-6
mm dan untuk usia 15 tahun 31-32 x 18-20 x 19-20 mm. Antrum
mempunyai hubungan dengan infundibulum di meatus medius melalui
lubang kecil, yaitu ostium maksila yang terdapat di bagian anterior atas
dinding medial sinus. Ostium ini biasanya terbentuk dari membran. Jadi
ostium tulangnya berukuran lebih besar daripada lubang yang
sebenarnya. Hal ini mempermudah untuk keperluan tindakan irigasi
sinus.
Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus
maksila adala:
1) Dasar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi
rahang atas, yaitu premolar (P1 dan P2, molar (M1 dan M2),
kadang-kadang juga gigi taring (C) dan gigi molar (M3), bahkan
akar-akar gigi tersebut tumbuh ke dalam rongga sinus, hanya

8 Nyeri Pipi
tertutup oleh mukosa saja. Gigi premolar kedua dan gigi molar
kesatu dan dua tumbuhnya dekat dengan dasar sinus. Bahkan
kadang-kadang tumbuh ke dalam rongga sinus, hanya tertutup
oleh mukosa saja. Proses supuratif yang terjadi di sekitar gigi-
gigi ini dapat menjalar ke mukosa sinus melalui pembuluh darah
atau limfe, sedangkan pencabutan gigi ini dapat menimbulkan
hubungan dengan rongga sinus yang akan mengakibatkan
sinusitis.
2) Sinusitis maksila dapat menimbulkan komplikasi orbita.
3) Os sinus maksila lebih tinggi letaknya dari dasar sinus,
sehingga drainase hanya tergantung dari gerak silia, dan
drainase harus melalui infundibulum yang sempit. Infundibulum
adalah bagian dari sinus etmoid anterior dan pembengkakan
akibat radang atau alergi pada daerah ini dapat menghalangi
drainase sinus maksila dan selanjutnya menyebabkan sinusitis.

2. Sinus frontal
Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak
bulan ke emapat fetus, berasal dari sel-sel resesus frontal atau dari sel-
sel infundibulum etmoid. Sesudah lahir, sinus frontal mulai berkembang
pada usia 8-10 tahun dan akan mencapai ukuran maksimal sebelum usia
20 tahun.
Bentuk dan ukuran sinus frontal sangat bervariasi, dan seringkali
juga sangat berbeda bentuk dan ukurannya dari sinus dan pasangannya,
kadang-kadang juga ada sinus yang rudimenter. Bentuk sinus frontal
kanan dan kiri biasanya tidak simetris, satu lebih besar dari pada
lainnya dan dipisahkan oleh sekat yang terletak di garis tengah. Kurang
lebih 15% orang dewasa hanya mempunyai satu sinus frontal dan
kurang lebih 5% sinus frontalnya tidak berkembang. Ukuran rata-rata
sinus frontal: tinggi 3 cm, lebar 2-2,5 cm, dalam 1,5-2 cm, dan isi rata-
rata 6-7 ml. Tidak adanya gambaran septum-septum atau lekuk-lekuk
dinding sinus pada foto rontgen menunjukkan adanya infeksi sinus.
Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang relatif tipis dari orbita dan
fosa serebri anterior, sehingga infeksi dari sinus frontal mudah menjalar

9 Nyeri Pipi
ke daerah ini. Sinus frontal berdrainase melalui ostiumnya yang
terletak di ressus frontal yang berhubungan dengan infundibulum
etmoid.
Sinus frontalis berhubungan dengan cavum orbita, dibatasi oleh
dinding tipis (berisi n. infra orbitalis) sehingga jika dindingnya rusak
maka dapat menjalar ke mata dan gigi, dibatasi dinding tipis atau
mukosa pada daerah P2 Mo1ar serta ductus nasolakrimalis, terdapat di
dinding cavum nasi.

3. Sinus Etmoid
Dari semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi
dan akhir-akhir ini dianggap paling penting, karena dapat merupakan
fokus infeksi bagi sinus-sinus lainnya.
Sel-sel etmoid, mula-mula terbentuk pada janin berusia 4 bulan,
berasal dari meatus superior dan suprema yang membentuk kelompok
sel-sel etmoid anterior dan posterior. Sinus etmoid sudah ada pada
waktu bayi lahir kemudian berkembang sesuai dengan bertambahnya
usia sampai mencapai masa pubertas. Pada orang dewasa bentuk sinus
etmoid seperti piramid dengan dasarnya di bagian posterior. Ukurannya
dari anterior ke posterior 4-5 cm, tinggi 2,4 cm, dan lebarnya 0,5 cm di
bagian anterior dan 1,5 cm di bagian posterior, volume sinus kira-kira
14 ml.
Sinus etmoid berongga rongga terdiri dari sel-sel yang
menyerupai sarang tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral
os etmoid, yang terletak di antara konka media dan dinding medial
orbita. Berdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid
anterior yang bermuara di meatus medius, dan sinus etmoid posterior
yang bermuara di meatus superior. Di bagian terdepan sinus etmoid
anterior ada bagian yang sempit, disebut resesus frontal, yang
berhubungan dengan sinus frontal. Sel etmoid yang terbesar disebut
bula etmoid. Di daerah etmoid anterior terdapat suatu penyempitan
infundibulum, tempat bermuaranya ostium sinus maksila.
Pembengkakan atau peradangan di resesus frontal dapat menyebabkan

10 Nyeri Pipi
sinusitis frontal dan pembengkakan di infundibulum dapat
menyebabkan sinusitis maksila
Atap sinus etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan
dengan lamina kribrosa. Dinding lateral sinus adalah lamina papirasea
yang sangat tipis dan membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Di
bagian belakang sinus etmoid posterior berbatasan dengan sinus
sphenoid.

4. Sinus sphenoid
Sinus sfenoid terbentuk pada janin berumur 3 bulan sebagai
pasangan evaginasi mukosa di bagian posterior superior kavum nasi.
Perkembangannya berjalan lambat, sampai pada waktu lahir evaginasi
mukosa ini belum tampak berhubungan dengan kartilago nasalis
posterior maupun os sfenoid. Sebelum anak berusia 3 tahun sinus
sfenoid masih kecil, namun telah berkembang sempurna pada usia 12
sampai 15 tahun. Letaknya di dalam korpus os etmoid dan ukuran serta
bentuknya bervariasi. Sepasang sinus ini dipisahkan satu sama lain oleh
septum tulang yang tipis, yang letakya jarang tepat di tengah, sehingga
salah satu sinus akan lebih besar daripada sisi lainnya.
Letak os sfenoid adalah di dalam os sfenoid di belakang sinus
etmoid posterior. Sinus sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut
septum intersfenoid. Ukurannya adalah tinggi 2 cm, dalamnya 2,3 cm,
dan lebarnya 1,7 cm. Volumenya berkisar dari 5 sampai 7,5 ml. Saat
sinus berkembang, pembuluh darah dan nervus bagian lateral os sfenoid
akan menjadi sangat berdekatan dengan rongga sinus dan tampak
sebagai indentasi pada dinding sinus sfenoid. Batas-batasnya adalah:
sebelah superior terdapat fosa serebri media dan kelenjar hipofisa,
sebelah inferiornya adalah atap nasofaring, sebelah lateral berbatasan
dengan sinus kavernosus dan a. karotis interna (sering tampak sebagai
indentasi) dan di sebelah posteriornya berbatasan dengan fosa serebri
posterior di daerah pons. (4)

e. Fisiologi sinus paranasal

11 Nyeri Pipi
Sinus paranasal secara fisiologi memiliki fungsi yang bermacam-
macam. Bartholini adalah orang pertama yang mengemukakan bahwa ronga-
rongga ini adalah organ yang penting sebagai resonansi, dan Howell mencatat
bahwa suku Maori dari Selandia Baru memiliki suara yang sangat khas oleh
karena mereka tidak memiliki rongga sinus paranasal yang luas dan lebar.
Teori ini dipatahkan oleh Proetz, bahwa binatang yang memiliki suara yang
kuat, contohnya singa, tidak memiliki rongga sinus yang besar. Beradasarkan
teori dari Proetz, bahwa kerja dari sinus paranasal adalah sebagai barier pada
organ vital terhadap suhu dan bunyi yang masuk. Jadi sampai saat ini belum
ada persesuaian pendapat mengenai fisiologi sinus paranasal. Ada yang
berpendapat bahwa sinus paranasal tidak mempunyai fungsi apa-apa, karena
terbentuknya sebagai akibat pertumbuhan tulang muka.
Beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal
antara lain adalah:
(1) Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning) Sinus
berfungsi sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan
mengatur kelembaban udara inspirasi. Keberatan terhadap teori
ini ialah ternyata tidak didapati pertukaran udara yangdefinitif
antara sinus dan rongga hidung. Volume pertukaran udara dalam
ventilasi sinus kurang lebih 1/1000 volume sinus pada tiap kali
bernafas, sehingga dibutuhkan beberapa jam untuk pertukaran
udara total dalam sinus. Lagipula mukosa sinus tidak mempunyai
vaskularisasi dan kelenjar yang sebanyak mukosa hidung.
(2) Sebagai penahan suhu (thermal insulators) Sinus paranasal
berfungsi sebagai buffer (penahan) panas, melindungi orbita dan
fosa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah. Akan
tetapi kenyataannya, sinus-sinus yang besar tidak terletak di
antara hidung dan organ-organ yang dilindungi.
(3) Membantu keseimbangan kepala Sinus membantu keseimbangan
kepala karena mengurangi berat tulang muka. Akan tetapi bila
udara dalam sinus diganti dengan tulang hanya akan
memberikan pertambahan berat sebesar 1% dari berat kepala,
sehingga teori ini dianggap tidak bermakna.
(4) Membantu resonansi suara Sinus mungkin berfungsi sebagai
rongga untuk resonansi suara dan mempengaruhi kualitas suara.

12 Nyeri Pipi
Akan tetapi ada yang berpendapat, posisi sinus dan ostiumnya
tidak memungkinkan sinus berfungsi sebagai resonator yang
efektif. Tidak ada korelasi antara resonansi suara dan besarnya
sinus pada hewan-hewan tingkat rendah.
(5) Sebagai peredam perubahan tekanan udara Fungsi ini berjalan
bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak, misalnya
pada waktu bersin atau membuang ingus.
(6) Membantu produksi mucus Mukus yang dihasilkan oleh sinus
paranasal memang jumlahnya kecil dibandingkan dengan mukus
dari rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan partikel
yang turut masuk dengan udara inspirasi karena mukus ini
keluar dari meatus medius, tempat yang paling strategis.
2. Hubungan sakit gigi dengan keluhan pasien di skenario
Sinusitis Maksilaris dengan Asal Geligi. Bentuk penyakit geligi-maksilaris yang
khusus bertanggung jawab pada 10 persen kasus sinusitis yang terjadi setelah
gangguan pada gigi. Penyebab tersering adalah ekstraksi gigi molar, biasanya molar
pertama, di mana sepotong kecil tulang di antara akar gigi molar dan sinus maksilaris
ikut terangkat(Gambar.1).

Gambar 1. Fistula oroantral dan sinusitis maksilaris supuratif


kronik. Infeksi sinus maksilaris harus disembuhkan sebelum
penutupan fistula dapat dilakukan. Perhatian posisi osium sinus
maksilaris yang tinggi.

Adalah Nathaniel Highmore yang mengemukakan tentang membran tulang


tipis yang memisahkan geligi dari sinus pada tahun 1651. Ia menyatakan, "Tulang
yang membungkus antrum maksilaris dan memisahkannya dari soket geligi, tebalnya

13 Nyeri Pipi
tidak melebihi kertas pembungkus." Karena itu, antrum maksilaris seringkali disebut
sebagai antrum Highmore. Infeksi gigi lainnya seperti abses apikal atau penyakit
periodontal dapat menimbulkan kondisi serupa. Gambaran bakteriologik sinusitis
berasal geligi ini terutama didominasi oleh infeksi gram negatif. Karena itulah infeksi
ini menyebabkan pus yang berbau busuk dan akibatnya timbul bau busuk dari hidung.
Prinsip terapi adalah pemberian antibiotik, irigasi sinus dan koreksi gangguan geligi.
Faktor Predisposisi Lokal. Faktor predisposisi lokal lain menyebabkan sinusitis
rnaksilaris akut adalah suatu benda asing dalam hidung dan deviasi septum nasi.
Pengangkatan benda asing jelas merupakan keharusan, dan koreksi bedah septum nasi
yang berdeviasi biasanya dilakukan setelah fase akut sembuh sempurna. Karena
sinusitis dapat pula terjadi setelah pemasangan tampon hidung untuk mengatasi
epistaksis, maka merupakan praktek yang lazim untuk meresepkan antibiotik
profilaksis pada tiap pemasangan tampon hidung. Fraktur wajah dapat mengganggu
drainase fisiologis normal dari sinus dan menyebabkan infeksi. Barotrauma
menyebabkan edema rnukosa dan oklusi ostium sinus, sehingga terjadi akumulasi
sekret sinus yang diikuti infeksi.

3. Mengapa pasien mengeluhkan pipi kanan terasa sakit dan berat bila
menunduk?
Karena pipi kanan terdapat rongga kecil berisi udara yang terletak dibelakang
tulang pipi, sehingga jika terjadi peradangan menyebabkan nyeri. Proses peradangan
pada rongga pipi kanan berasal dari adanya obstruksi atau drainase sinus yang
bermasalah, sehingga terjadi inflamasi pada rongga pipi kanan. Maka terjadi
vasodilatasi kapiler darah, sekresi kelenjar meningkat, kemudian terjadi transudasi
menyebabkan meningkatnya eksudasi serous, penurunan fungsi silia, sehingga terjadi
retensi sekresi disinus. Jika ada perubahan posisi kepala, misalnya menunduk maka
terjadi penumpukan cairan disinus yang akan membuat kepala terasa berat.
4. Mengapa keluar ingus kekuningan dan berbau busuk, serta demam?
Keluar secret kekuningan menandakan adanya infeksi bakteri, dan
penumpukan secret yang sudah lama mengakibatkan kuman pathogen banyak
sehingga berbau busuk. Masuknya bakteri , toksik atau media inflamasi
mengakibatkan stimulus makrofag mengeluarkan sitokin pirogen (IL-6, TNF, IFN, IL-
1) sehingga merangsang hipotalamus mengeluarkan PGE2 sehingga masuk dalam

14 Nyeri Pipi
siklik AMP kemudian meningkatkan set point lalu suhu tubuh meningkat dan
terjadilah demam.
5. Hubungan riwayat alergi dengan keluhan pasien ?
Alergi yang dialami pasien sejak kecil merupakan factor resiko terjadi
peradangan pada sinus dimana histaamin merangsang reseptor H1 pada ujung saraf
vidianus sehingga menimbulkan rasa gatal [ada hidung dan bersin-bersin. Kemudian
menyebabkan sel goblet dan kelenjar mukosa hipersekresidan permeabilitas kapiler
meningkat. Akibatnya terjadi gangguan drainase sinus maksila lalu menyebabkan
peradangan pada sinus tersebut.
6. Mengapa pada pemeriksaan fisik ditemukan cavum nasi menyempit ,konka nasi
inferior edema dan pucat , dan secret mukopurulen di meatus medius ?
Terdapat daerah yang dinamakan KOM (kompleks osteo-meatal), daerah ini
terdapat sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus media dan muara-
muara saluran dari sinus maxilla yang saling terhubung. Perjalanan infekasi yang
berawal dari infeksi di sinus maxilla kemudian menuju rongga hidung, sehingga
terjadi inflamasi di rongga hidung yang menyebabkan cavum nasi menyempit, konka
nasi edema dan pucat, serta secret yang berasal dari sinus dapat keluar melalui meatus
media.

7. Kenapa pada rhinoskopi posterior didapatkan post nasal drip?


Perjalanan infekasi yang berawal dari infeksi di sinus maxilla kemudian
menuju rongga hidung, sehingga terjadi inflamasi di rongga hidung yang
menyebabkan cavum nasi menyempit, konka nasi edema dan pucat, serta secret yang
berasal dari sinus dapat keluar melalui meatus media. Sehingga cairan atau secret
yang berasal dari meatus media sedikit terhalang menyebabkan secret menetes
kebawah dari belakang hidung (post nasal drip).
8. Kenapa pada tes penghidu didapatkan hiposmia dan tes transluminasi
ditemukan sinus maksilaris gelap?
Inflamasi yang menyebabkan konka hidung menjadi edema menyebabkan
sewaktu udara dihirup masuk hanya sedikit odoran yang dapat ke olfaktori cleft dan
melekat pada silia reseptor dan berkurangnya yang larut pada epitel olfaktorius.
Sehingga hanya merangsang sedikit 6-protein sehingga CAMP yang aktif juga
berkurang. Kemudian hanya sedikit chanel Na+ yang terbuka dan terjadi depolarisasi
reseptor potensial lebih lambat lalu aksi potensial lambat terjadi di serabut aferen.
Kemudian menyebabkan impuls dari glomerulus dibawa ke sel mitral dan melalui
traktus olfaktori lalu ke pyform korteks dan diprojeksi ke hipotalamus dan

15 Nyeri Pipi
kedorsomedial thalamus, sehingga menyebabkan pasien kurang bisa mencium bau
(odor).
9. Kemungkinan diagnosis kasus pada scenario
1. SINUSITIS
Sinusitis adalah peradangan mukosa sinus paranasal. Umumnya disertai atau
dipicu oleh rhinitis sehingga sering disebut rhinosinusitis. Definisi lain menyebutkan,
sinusitis adalah inflamasi dan pembengkakan membrana mukosa sinus disertai nyeri
lokal. Sesuai anatomi sinus yang terkena dapat dibagi menjadi sinusitis maxilla,
sinusitis ethmoid, sinusitis frontal, dan sinusitis sphenoid. Bila mengenai beberapa
sinus disebut multisinusitis sedangkan bila mengenai semua sinus disebut
pansinusitis.

Yang paling sering ditemukan adalah sinusitis maxilla dan sinusitis ethmoid,
sedangkan sinusitis frontal dan sinusitis sphenoid lebih jarang ditemukan. Pada anak
hanya sinus maxilla dan sinus ethmoid yang berkembang sedangkan sinus frontal dan
sinus sphenoid mulai berkembang pada anak berusia kurang lebih 8 tahun.

Sinus maxilla merupakan sinus yang paling sering terinfeksi, oleh karena (1)
merupakan sinus paranasal terbesar, (2) letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar
sehingga sekret dari sinus maxilla hanya tergantung dari gerakan silia, (3) dasar sinus
maxilla adalah dasar akar gigi (processus alveolaris), sehingga infeksi pada gigi dapat
menyebabkan sinusitis maxilla, (4) ostium sinus maxilla terletak di meatus medius, di
sekitar hiatus semilunaris yang sempit, sehingga mudah tersumbat.

Klasifikasi sinusitis dapat dikategorikan sebagai sinusitis akut apabila gejala


berlangsung kurang dari 4 minggu dimana dengan pengobatan yang tepat dan cepat
pasien bisa sembuh sepenuhnya. Sinusitis subakut merupakan perkembangan gejala
selama 4 hingga 12 minggu dan dinyatakan sinusitis kronis bila gejala berlangsung
melebihi 3 bulan.

Terdapat beberapa gejala dan tanda yang bisa membedakan antara sinusitis akut,
sinusitis subakut dan sinusitis kronis. Seperti radang-radang akut timbul sebagai
gejala sinusitis akut, hilangnya tanda radang akut dan perubahan histologik mukosa
sinus masih reversible adalah tanda bagi sinusitis subakut dan dikatakan sinusitis
kronis ditandai dengan perubahan histologik mukosa irreversible, misalnya sudah
berubah menjadi jaringan granulasi atau polipoid.

16 Nyeri Pipi
A. Klasifikasi sinusitis

Klasifikasi secara klinis untuk sinusitis dibagi atas sinusitis akut,


subakut, dan kronis. Sedangkan berdasarkan penyebabnya sinusitis dibagi atas
sinusitis tipe rinogen dan sinusitis tipe dentogen. Sinusitis tipe rinogen terjadi
disebabkan kelainan atau masalah di hidung dimana segala sesuatu yang
menyebabkan sumbatan pada hidung dapat menyebabkan sinusitis. Sinusitis
tipe dentogen terjadi disebabkan kelinan gigi, dimana yang sering
menyebabkan sinusitis adalah infeksi pada gigi geraham atas yaitu gigi
premolar dan molar.

1. Sinusitis akut

Sinusitis akut biasanya dimulai dari infeksi saluran pernafasan atas


oleh virus yang melebihi 10 hari. Organisme yang umum menyebabkan
sinusitis akut termasuk Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, dan
Moraxella catarrhalis. Diagnosis dari sinusitis akut dapat ditegakkan ketika
infeksi saluran nafas atas oleh virus tidak semubuh selama 10 hari atau
memburuk setelah 5 7 hari.

Penyebab utamanya adalah salesma (common cold) yang merupakan


infeksi virus, terdapat transudasi rongga rongga sinus, mula mula serous
yang biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa pengobatan. Selanjutnya
diikuti oleh infeksi bakteri, yang bila kondisi ini menetap, secret yang
terkumpul dalam sinus merupakan media baik untuk tumbuhnya dan
pultiplikasi bakteri, sehingga secret menjadi purulent.

Dari anamnesis didapatkan keluhan utama sinusitis akut adalah hidung


tersumbat disertai rasa nyeri atau rasa tekanan pada muka dan ingus purulent,

17 Nyeri Pipi
yang sering sekali turun ke tenggorok (post nasal drip). Dapat juga disertai
gejala sistemik seperti demam dan lesu. Keluhan nyeri atau rasa tekanan di
daerah sinus yang terkena, merupakan ciri khas sinusitis akut, serta kadang
kadang nyeri juga dirasakan di tempat lain (reffered pain). Nyeri pipi, gigi,
dahi dan depan telinga menandakan sinusitis maksilaris. Nyeri di dahi atau
seluruh kepala menandakan sinusitis frontalis. Pada sinusitis sfenoid, nyeri
dirasakan di vertex, oksipital, belakang bola mata, dan daerah mastoid. Gejala
lain adalah sakit kepala, hiposmia, anosmia, halitosis, post nasal drip yang
menyebabkan batuk dan sesak pada anak.

Sinusitis maksilaris
Sinus maksila disebut juga Antrum Highmore, merupakan
sinus yang sering terinfeksi oleh karena (1) merupakan sinus
paranasal yang terbesar, (2) letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar,
sehingga aliran secret (drainase) dari sinus maksila hanya tergantung
dari gerakan silia, (3) dasar sinus maksila adalah dasar akar gigi
(prosesus alveolaris), sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan
sinusitis maksilaris, (4) ostium sinus maksila terletak di meatus
medius di sekitar hiatus semilunaris yang sempit sehingga mudah
tersumbat.
Pada peradangan aktif sinus maksila atau frontal, nyeri
biasanya sesuai dengan daerah yang terkena. Pada sinusitis maksila
nyeri terasa di bawah kelopak mata dan kadang menyebar ke
alveolus hingga terasa di gigi.nyeri alih dirasakan di dahi dan depan
telinga.
Wajah terasa bengkak, penuh, dan gigi nyeri pada gerakan
kepala mendadak, misalnya sewaktu naik atau turun
tangga.Seringkali terdapat nyeri pipi khas yang tumpul dan
menusuk.Secret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan terkadang
berbau busuk. Batuk iritatif non produktif seringkali ada.

Sinusitis etmoidalis
Sinusitis etmoidalis akut terisolasi lebih lazim pada anak,
seringkali bermanifestasi sebagai selulitis orbita. Karena dinding
lateral labirin etmoidalis (lamina papirasea) seringkali merekah dan
karena itu cenderung lebih sering menimbulkan selulitis orbita.

18 Nyeri Pipi
Pada dewasa seringkali bersamaan dengan sinusitis
maksilaris serta dianggap sebagai penyerta sinusitis frontalis yang
tidak dapat dielakkan.Gejala berupa nyeri dan nyeri tekan di antara
kedua mata dan di atas jembatan hidung, drainase, dan sumbatan
hidung.
Sinusitis frontalis
Sinusitis frontalis akut hampir selalu bersama ama dengan
infeksi sinusitis etmoidalis anterior.Penyakit ini terutama ditemukan
pada dewasa, dan selain gejala infeksi yang umum, pada sinusitis
frontalis terdapat nyeri kepala yang khas. Nyeri berlokasi di atas alis
mata, biasanya pada pagi hari dan memburuk menjelang tengah hari,
kemudian perlahan lahan mereda hingga menjelang malam. Pasien
biasanya menyatakan bahwa dahi terasa nyeri bila disentuh, dan
mungkin terdapat pembengkakan supraorbital. Tanda patognomonik
adalah nyeri yang hebat pada palpasi atau perkusi di atas daerah sinus
yang terinfeksi.
Sinusitis sfenoidalis
Pada sinusitis sfenoidalis rasa nyeri terlokalisasi di vertex,
oksipitalm di belakang bola mata dan di daerah mastoid. Namun
penyakit ini lebih lazim menjadi bagian dari pansinusitis, sehingga
gejalanya sering menjadi satu dengan gejala infeksi sinus lainnya.

2. Sinusitis Subakut
Gejala klinisnya sama dengan sinusitis akut hanya tanda
tanda radang akutnya (demam, sakit kepala hebat, nyeri tekan) sudah
reda. Pada rinoskopi anterior tampaj secret meatus medius atau
superior.Pada rinoskopi posterior tampak secret purulent
nasofaring.Pada pemeriksaan transluminasi tampak sinus yang sakit,
suram, atau gelap.

3. Sinusitis Kronik
Sinusitis kronis berbeda dengan sinusitis akut dalam berbagai
aspek, umumnya sukar disembuhkan dengan pengobatan
medikamentosa saja.Harus dicari factor penyebab dan factor
predisposisinya.

19 Nyeri Pipi
Polusi bahan kimia menyebabkan silia rusak, sehingga terjadi
perubahan mukosa hidung.Perubahan tersebut juga dapat disebabkan
oleh alergi dan defisiensi imunologik, sehingga mempermudah
terjadinya infeksi menjadi kronis apabila pengobatan sinusitis akut
tidak sempurna.
Gejala yang timbul diantaranya (1) terdapat skeret pada
hidung dan post nasal drip yang seringkali mukopurulen dan hidung
biasanya sedikit tersumbat, (2) rasa tidak nyaman dan gatal di
tenggorokan, (3) pendengaran terganggu karena adanya sumbatan
tuba eustachius, (4) nyeri atau sakit kepala, (5) gejala pada mata
klarena penjalaran infeksi melalui duktus nasolakrimalis, (6) gejala
di saluran cerna karena mukopus tertelan sehingga menyebabkan
gastroenteritis.
Temuan pemeriksaan fisik tidak seberat sinusitis akut dan
tidak terdapat pemebengkakan pada wajah.Pada rinoskopi anterior
dapat ditemukan secret kental, purulen dari meatus medius atau
meatus superior, dapat juga ditemukan polip, tumor, atau komplikasi
sinusitis lainnya.Rinoskopi posterior tampak secret purulent di
nasofaring atau turun ke tenggorok.

2. Sinusitis Dentogen

Merupakan salah satu penyebab penting sinusitis


kronik.Dasar sinus maksila adalah prosesus alveolaris tempat akar
gigi rahang atas, sehingga rongga sinus maksilaris hanya terpisahkan
oleh tulang tipis dengan akar gigi, bahkan kadang kadang tanpa
tulang pembatas.Infeksi gigi rahang atas seperti infeksi apical akar
gigi atau inflamasi jaringan periodontal mudah menyebar secara
langsung ke sinus, atau melalui pembuluh darah dan limfe.

Harus curiga adanya sinusitis dentogen pada sinusitis


maksilaris kronik yang mengenai satu sisi dengan ingus purulent dan
napas berbau busuk.

20 Nyeri Pipi
B. Patogenesis
Sinus paranasal ditemukan normal steril dalam keadaan fisiologis.
Sekresiyang dihasilkan oleh sinus dialirkan melalui silia melalui ostia
dan keluar melalui rongga hidung.Mukus yang dihasilkan juga mengandung
substansi antimikroba dan zat-zat yang berfungsi untuk mekanisme pertahanan
tubuh.Pada orang normal, laju sekresi selalu menuju ke ostia yang mencegah
adanya kontaminasi pada ruang sinus. Ostium sinus maksilaris hanya
berdiameter 2,5mm, apabila ada edema mukosa sebesar 1-3mm, akan
menyebabkan kongesti (dapat disebabkan oleh alergi, virus iritasi bahan
kimia) dan obstruksi dari sekresi sinus.Keadaan ini menimbulkan tekanan
negatif di dalam sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi serosa.
Mukus yang terhambat ini, apabila terinfeksi akan menyebabkan
sinusitis. Ada hipotesa mekanis yang mengatakan bahwa karena rongga sinus
ini berhubungan dengan rongga hidung, maka koloni bakteri dari nasofaring
dapat menginfeksi rongga sinus. Patofisiologi dari rhinosinusitis
berhubungan dengan 3 faktor, yaitu :

Obstruksi jalan keluar sekresi sinus.

Obstruksi dari ostia sinus mencegah drainase yang baik.ostia dapat tertutup
oleh pembengkakan mukosa atau karena penyebab lokal (trauma, rinitis),dapat
juga oleh reaksi inflamasi yang disebabkan oleh penyakit sistemik dan gangguan

21 Nyeri Pipi
imunitas. Obstruksi mekanik yang disebabkan oleh polip hidung, benda asing,
septum deviasi atau tumor juga dapat menyebabkan obstruksi ostia.Biasanya,
batas mukosa yang edematousmemiliki penampilan bergigi, tetapi dalam kasus
yang parah, mukus dapat benar-benar mengisi sinus, sehingga sulit untuk
membedakan prosesalergi dari sinusitis infeksi. Secara karakterisitik, semua sinus
paranasal dan konka yang berdekatan membengkak. Air fluid level dan erosi
tulang tidak ditemukan pada sinusitis alergi ringan, tetapi pembengkakan
mukosa disertai buruknya drainase sinus dapat dicuragai adanya infeksi sekunder
bakteri.

Kelainan pada mukosiliar

Drainesa sinus paranasal bergantung pada gerakan mukosiliar, bukan


bergantung pada gravitasi.Koordinasi dari sel epitel kolumner bersilia
menyebabkan drainase selalu menuju ke ostia sinus. Ada beberapa hal yang dapat
mengganggu fungsi mukosilia ini, yaitu berkurang sel epitel bersilia, aliran udara
yang tinggi, virus, bakteri, sitotoksin lingkungan, mediator inflamasi, kontak
antar 2 permukaan mukosa, udara dingin/kering, jaringan parut, PH rendahm
anoxia, asap rokok, toksin kimia, dehidrasi, obat antihistamin dan antikolinergik,
serta Kartagener sindrom.

Berubahnya kualitas dan kuantitas mukus.

Adanya kurangnya sekresi atau hilangnya kelembapan pada permukaan yang


tidak dapat terkompensasi oleh kelenjar mukus dan sel goblet mukus menjadi
sangat kental.Berubahnya konsistensi mukus menjadi lebih kental menyebabkan
drainase menuju ostia berjalan lambat, dan mukus ini akan tertahan untuk
beberapa waktu.

Inflamasi akut dari mukosa sinus menyebabkan hyperaemia, eksudasi cairan,


keluar sel PMN dan meningkatnya akticitas dari kelenjar serosa dan
mukus.Tergantung pada virulensi organisme, daya tahan tubuh host, dan
kemampuan dari ostium sinus intuk men-drainase eksudat yang ada, penyakitnya
dapat ringan (non-supuratif) atau berat (supuratif).Pada awalnya, eksudat serous
lama kelamaan dapat menjadi purulent. Bahkan pada infeksi yang cukup berat dan
lama, dapat menyebabkan perubahan pada mukosa (hipertrofi/atrofi), silia rusak,

22 Nyeri Pipi
pembentukan polip, empyema sinus, dan destruksi dinding tulang yang berujung
pada komplikasi.

C. Diagnosis
Diagnosis dari sinusitis didasarkan pada kombinasi dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan foto radiologis dan/atau laboratorium.Sinusitis
bakterialis akut dicurigai pada pasien dengan riwayat infeksi saluran
pernapasan yang berlangsung selama 10 sampai 14 hari. Gejala utama pada
orang dewasa antara lain, hidung tersumbat, ingus purulen, nyeri pada gigi dan
wajah, post-nasal drip, sakit kepala dan batuk.Dalam menganamnesis pasien,
differensial diagnosis dari sinusitis dan faktor predisposisinya harus
dipertimbangkan. Anamnesis yang akurat memiliki dampak untuk terapi awal
dan manajemen terapi selanjutnya yang lebih baik.

Anamnesis
Keluhan utama rinosinusitis akut ialah hidung tersumbat disertai
nyeri/rasa tekanan pada muka dan ingus purulen, yang seringkali turun ke
tenggorok (post nasal drip). Dapat disertai gejala sistemik seperti demam dan
lesu.Keluhan nyeri atau rasa tekanan di daerah sinus yang terkena merupakan
ciri khas sinusitis akut, serta kadang-kadang nyeri juga terasa di tempat lain
(reffered pain). Nyeri pipi menandakan sinusitis maksila, nyeri di antara atau
di belakang ke dua bola mata menandakan sinusitis etmoid, nyeri di dahi atau
seluruh kepala menandakan sinusitis frontal.Pada sinusitis sfenoid, nyeri
dirasakan di verteks, oksipital, belakang bola mata dan daerah mastoid. Pada
sinusitis maksila kadang-kadang ada nyeri alih ke gig dan telinga.
Gejala lain adalah sakit kepala, hiposmia/anosmia, halitosis, post-nasal
drip yang menyebabkan batuk dan sesak pada anak.Kelainan sinusitis kronik
tidak khas sehingga sulit didiagnosis. Kadang-kadang hanya 1 atau 2 dari
gejala-gejala dibawah ini yaitu sakit kepala kronik, post nasal drip, batuk
kronik, gangguan tenggorok, gangguan telinga akibat sumbatan kronik muara
tuba Eustachius, gangguan ke paru seperti bronkitis (sino-bronkitis),
bronkiektasis dan yang penting adalah serangan asma yang meningkat dan
sulit diobati. Pada anak, mukopus yang tertelan dapat menyebabkan
gastroenteritis.
Pemeriksaan Fisik

23 Nyeri Pipi
Pemeriksaan dimulai dengan melakukan inspeksi dengan teliti pada
wajah.Sinusitis akut dapat dihubungkan dengan adanya pembengkakan dan
nyeri tekan pada daerah yang terkena.Keadaan mukosa hidung dan sekresinya
harus diperiksa. Mukosa yang merah dan membengkak terlihat pada kasus
rhinitis dan sinusitis, concha yang pucat menandakan adanya rhinitis akut.
Pada saat terjadi infeksi saluran pernapasan, awalnya sekret terlihat
jernih dan cair, tetapi setelah beberapa hari sekret dapat menjadi lebih tebal
dan berwarna kuning kehijauan.Sekret purulen yang terdapat di meatus medius
dan bertahan selama lebih dari 10 hari merupakan karakteristik dari
sinusitis.Eksudat purulen di meatus medius dipercaya menjadi tanda khas dari
sinusitis bakterialis, tetapi mungkin sulit dinilai tanpa diberikan dekongestan
dan vasokonstriktor.Ketiadaan eksudat purulen tidak menyingkirkan adanya
diagnosis sinusitis.
Keadaan orofaring harus diperiksa untuk melihat adanya tanda-tanda
sekresi mukopurulen dari faring bagian posterior.Pada kasus tertentu, sinusitis
dapat disertai dengan nyeri pada gigi karena bagian akar gigi menjadi dasar
dari sinus maksilaris.Pada kenyataanya, beberapa kasus sinusitis maksilaris
disebabkan oleh adanya infeksi pada akar gigi yang menjalar melalui tulang ke
rongga sinus.
Pemeriksaan telinga mungkin menunjukkan adanya otitis media,
khususnya pada anak-anak dengan sinusitis.Sinusitis bakterialis persisten yang
tidak teratasi dengan baik dapat memudahkan terjadinya otitis media rekuren.
Dalam menilai pasien dengan sinusitis rekuren, pada pemeriksaan fisik
harusdicai tanda-tanda adanya imunodefisiensi, komplikasi dar infeksi primer
(contoh: mastoiditis, orbital celllulitis), pertumbuhan yang buruk pada anak,
disfungsi sillia, dan abnormalitas anatomi.

Dalam pasien-pasien tertentu dengan sinusitis rekuren atau kronik,


perlu dipertimbangkan pemeriksaan nasoendoskopi.Pemeriksaan ini
memberikan visualisasi yang lebih baik untuk melihat kelainan pada septum,
concha, mukosa, nasofaring, adenoid, orificium tuba eustachius, tonsil, lidah
bagian posterior, epiglotis, glotis dan pita suara.Selain itu dapat diidentifikasi
asal dan perluasan dari polip dan adanya sekret purulen pada ostium.

Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Radiologis

24 Nyeri Pipi
Pemeriksaan radiologis untuk mendapatkan informasi dan untuk
mengevaluasi sinus paranasal adalah; pemeriksaan foto kepala dengan
berbagai posisi yang khas, pemeriksaan tomogram dan pemeriksaan
CT-Scan.Dengan pemeriksaan radiologis tersebut para ahli radiologi
dapat memberikan gambaran anatomi atau variasi anatomi, kelainan-
kelainan patologis pada sinus paranasalis dan struktur tulang
sekitarnya, sehingga dapat memberikan diagnosis yang lebih dini.
b) Pemeriksaan foto kepala
Pemeriksaan foto polos kepala adalah pemeriksaan yang paling baik
dan paling utama untuk mengevaluasi sinus paranasal.Karena
banyaknya unsur-unsur tulang dan jaringan lunak yang tumpang tindih
pada daerah sinus paranasal, kelainan-kelainan jaringan lunak, erosi
tulang kadang-kadang sulit dievaluasi.Pemeriksaan ini dari sudut biaya
cukup ekonomis dan pasien hanya mendapat radiasi yang
minimal.Pemeriksaan foto kepala untuk mengevaluasi sinus paranasal
terdiri atas berbagai macam posisi antara lain:
Foto kepala posisi anterior-posterior ( AP atau posisi Caldwell)Foto
ini diambil pada posisi kepala meghadap kaset, bidang midsagital
kepala tegak lurus pada film. Idealnya pada film tampak pyramid
tulang petrosum diproyeksi pada 1/3 bawah orbita atau pada dasar
orbita. Hal ini dapat tercapai apabila orbito-meatal line tegak lurus
pada film dan membentuk 1500 kaudal.

Gambar 4. Air fluid level sinus maxilla posisi Caldwell

Foto kepala lateral


Dilakukan dengan film terletak di sebelah lateral dengan sentrasi di
luar kantus mata, sehingga dinding posterior dan dasar sinus maksilaris
berhimpit satu sama lain.
Pada sinusitis tampak :

25 Nyeri Pipi
- penebalan mukosa
- air fluid level (kadang-kadang)
- perselubungan homogen pada satu atau lebih sinus para nasal
- penebalan dinding sinus dengan sklerotik (pada kasus-kasus
kronik)

Gambar 5. Air fluid level pada Sinus Maxilla (foto lateral)

Foto kepala posisi Waters


Foto ini dilakukan dengan posisi dimana kepala menghadap film, garis
orbito meatus membentuk sudut 370 dengan film.Pada foto ini, secara
ideal piramid tulang petrosum diproyeksikan pada dasar sinus
maxillaris sehingga kedua sinus maxillaris dapat dievaluasi
sepenuhnya. Foto Watersumumnya dilakukan pada keadaan mulut
tertutup. Pada posisi mulut terbuka akan dapat menilai dinding
posterior sinus sphenoid dengan baik.
Gambar 6. Foto kepala posisi Waters

26 Nyeri Pipi
Foto kepala posisi Submentoverteks
Foto diambil dengan meletakkan film pada vertex, kepala pasien
menengadah sehingga garis infraorbito meatal sejajar dengan film.
Sentrasi tegak lurus film dalam bidang midsagital melalui sella turcica
kearah vertex. Posisi ini biasa untuk melihat sinus frontalis dan dinding
posterior sinus maxillaris.
Gambar 7. Foto kepala posisi submentoverteks

Foto Rhese
Posisi Rhese atau oblique dapat mengevaluasi bagian posterior sinus
ethmoidalis, kanalis optikus, dan lantai dasar orbita sisi lain.
Foto proyeksi Towne
Posisi ini diambil dengan berbagai variasi sudut angulasi antara 300-
600 ke arah garis orbitomeatal. Sentrasi dari depan kira-kira 8 cm
diatas glabela dari foto polos kepala dalam bidang midsagital.proyeksi
ini paling baik untuk menganalisis dinding posterior sinus maxillaris,
fisura orbitalis inferior, kondilus mandibularis dan arkus zigomatikus
posterior.
c) Pemeriksaan CT-Scan
Pemeriksaan CT-Scan sekarang merupakan pemeriksaan yang sangat
unggul untuk mempelajari sinus paranasal, karena dapat menganalisis
dengan baik tulang-tulang secara rinci dan bentuk-bentuk jaringan
lunak, irisan axial merupakan standar pemeriksaan paling baik yang
dilakukan dalam bidang inferior orbitomeatal (IOM). Pemeriksaan ini
dapat menganalisis perluasan penyakit dari gigi geligi, sinus-sinus dan
palatum, terrmasuk ekstensi intrakranial dari sinus frontalis.Pada
kasus-kasus sinusitis sphenoid, kira-kira 50% foto polos sinus

27 Nyeri Pipi
sphenoidalis yang normal, tapi apabila dilakukan pemeriksaan CT-
Scan, maka tampak kelainan pada mukosa berupa penebalan.

Gambar 8. Foto normal CT- Scan Sinus Maxilla

Gambar 9. Foto CT scan posisi coronal memperlihatkan gambaran sinusitis maxilla dengan
penebalan dinding mukosa di sinus maxilla kanan.

Gambar 10. Foto CT-Scan axial memperlihatkan gambaran sinusitis ethmoid dan sphenoid
dextra dengan destruksi dinding lateral sinus sphenoid dextra

d) Pemeriksaan MRI

28 Nyeri Pipi
MRI memberikan gambaran yang lebih baik dalam
membedakan struktur jaringan lunak dalam sinus.Kadang digunakan
dalam kasus suspek tumor dan sinusitis fungal. Sebaliknya, MRI
tidak mempunyai keuntungan dibandingkan dengan CT Scan dalam
mengevaluasi sinusitis. MRI memberi hasil positif palsu yang tinggi,
penggambaran tulang yang kurang, dan biaya yang mahal. MRI
membutuhkan waktu lama dalam penyelesaiannya dibandingkan
dengan CT Scan yang relatif cukup cepat dan sulit dilakukan pada
pasien klaustrofobia.
MRI mungkin merupakan pilihan terbaik untuk mendeteksi dan
mengenali mukokel.MRI dengan kontras merupakan teknik terbaik
untuk mendeteksi empiema subdural atau epidural.

Gambar 11. Foto MRI normal sinus.

Gambar 12. Foto MRI menunjukkan ekstensi intraorbital sinus ethmoid bagian kanan

e) Pemeriksaan mikrobiologis
Biakan yang berasal dari hidung bagian posterior dan nasofaring
biasanya lebih akurat dibandingkan dengan biakan yang berasal dari
hidung bagian anterior.Namun demikian, pengambilan biakan hidung
posterior juga lebih sulit.Biakan bakteri spesifik pada sinusitis

29 Nyeri Pipi
dilakukan dengan menagspirasi pus dari inus yang terkena.Seringkali
diberikan suatu antibiotik yang sesuai untuk membasmi
mikroorganisme yang lebih umum untuk penyakit ini.Pada sinusitis
akut dan kronik sering terlibat lebih dari satu jenis bakteri. Dengan
demikian untuk menentukan antibiotik yang tepat harus diketahui
benar jenis bakterinya penyebab sinusitisnya. Pemeriksaan kultur
terhadap sekret sinus maksila mendapatkan kuman aerob terbanyak
adalah Streptokokus pneumonia (18 kasus - 45%), diikuti
Pseudomonas sp 8 kasus (20%), Streptokokus piogenes dan Klebsiela
pneumonia masing-masing 5 kasus (12,5%) dari 40 sampel penelitian
pada tahun 2007. Pada penelitian ini tidak dijumpai lebih dari 1 kuman
aerob pada satu sediaan.
Legent F dkk (Prancis, 1994) menemukan kuman penyebab
sinusitis maksila kronis yang terbanyak adalah. Stafilokokus aureus,
diikuti Hemofilus influensa, Streptokokus pneumonia. Sedangkan
Fombeur dkk (Paris, 1994) menemukan kuman Streptokokus
pneumonia sebagai penyebab terbanyak dari sinusitis maksila kronis,
diikuti oleh Stafilokokus aureus dan Hemofilus influenza, Moraxela
kataralis dan Corynebacterium sp. Dari penelitian dan berbagai teori
yang ada menyebutkan bahwa terdapat campur tangan bakteri pada
sinusitis

f) Sinuskopi
Sinoscopy merupakan satu satunya cara yang memberikan
informasi akurat tentang perubahan mukosa sinus, jumlah sekret yang
ada di dalam sinus, dan letak dan keadaan dari ostium sinus.Yang
menjadi masalah adalah pemeriksaan sinoscopy memberikan suatu
keadaan yang tidak menyenangkan buat pasien.

D. Penatalaksanaan
Tujuan terapi sinusitis ialah mempercepat penyembuhan, mencegah
komplikasi dan mencegah akut menjadi kronik. Prinsip pengobatan ialah
membuka sumbatan di kompleks ostio-meatal (KOM) sehingga drainase dan
ventilasi sinus-sinus pulih secara alami.
Penatalaksanaan sinusitis supuratif dapat dibagi menjadi
penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah.Penatalaksanaan bedah
30 Nyeri Pipi
dapat berupa penatalaksanaan bedah minor, pembedahan di poliklinik atau
intervensi di ruang operasi.
a) Penatalaksanaan Medis
Karena sebagian besar infeksi sinusitis supuratif akut disebabkan oleh
organisme gram-positif yang kebanyakannya Diplococcus pneumonia,
Staphylococcus aureus, Steptococcus (grup A,B,dan D), dan Heamophilus
influenza (gram negatif) disertai hospes organisme anaerob, maka terapi
terpilihnya penisilin G. Penisilin G juga merupakan pilihan yang baik
terapi awal dan definitive untuk kokus gram negatif, basal gram positif dan
gram negative. Ini kunci utama penatalaksanaan medis pada sinusitis
supuratif akut. Untuk H.influenza, diindikasikan pemberian ampisilin.
Terapi antibiotic harus diteruskan minimum 1 minggu setelah gejala
terkontrol. Lama terapi rata-rata 10 hari. Karena banyaknya distribusi ke
sinus-sinus yang terlibat, perlu mempertahankan kadar antibiotika yang
adekuat; bila tidak, mungkin terjadi sinusitis supuratif kronik.
Tindakan lain yang dapat dilakukan untuk membantu memperbaiki
drainase dan pembersihan secret dari sinus. Untuk sinusitis maxillaris
dilakukan pungsi dan irigasi sinus, sedangkan untuk sinusitis ethmoidalis
frontalis dan sinusitis sphenoidalis dilakukan tindakan pencucian
Proetz.Irigasi dan pencucian dilakukan 2 kali dalam seminggu. Bila setelah
5 atau 6 kali tidak ada perbaikan dan klinis masih tetap banyak secret
purulen, maka perlu dilakukan bedah radikal.
Untuk pasien yang menderita alergi, pengobatan alergi yang dijalani
bermanfaat.Pengontrolan lingkungan, steroid topical, dan imunoterapi
dapat mencegah eksesarbasi rhinitis sehingga mencegah perkembangannya
menjadi sinusitis.
b) Penatalaksanaan Bedah
Harus dipertimbangkan penatalaksanaan bedah untuk mempermudah
drainase sinus yang terkena serta mengeluarkan mukosa yang sakit.Hal ini
diperlukan (1) bila terancam komplikasi, (2) untuk menghilangkan nyeri
hebat, dan (3) bila pasien tidak berespon terhadapat terapi medis.
Pembedahan Radikal
Pembedahan radikal yaitu pengangkatan mukosa yang
patologik dan membuat drainase dari sinus yang terkena.Untuk sinus
maxillaris dilakukan operasi Caldwell-luc, sedangkan untuk sinus
ethmoidalis dilakukan ethmoidektomi yang bisa dilakukan dari dalam

31 Nyeri Pipi
hidung (intranasal) atau dari luar (ekstranasal).Drainase sekret pada
sinus frontalis dapat dilakukan dari dalam hidung (intranasal) atau
dari luar (ekstranasal) seperti dalam operasi Kilian. Drainase sinus
sphenoidalis dilakukan dari dalam hidung (intranasal).
Pembedahan Non-Radikal
Akhir-akhir ini dikembangkan metode operasi sinus paranasal
dengan menggunakan endoskop yang disebut Bedah Sinus Endoskop
Fungsional (BSEF).Prinsipnya ialah membuka dan membersihkan
daerah kompleks ostiomeatal yang menjadi sumber sumbatan dan
infeksi, sehingga ventilasi dan drainase sinus dapat lancar kembali
melalui ostium alami. Dengan demikian mukosa sinus akan kembali
normal.

E. Komplikasi
Komplikasi sinusitis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila
tidak mendapatkan penanganan yang baik dan adekuat. Letak sinus paranasal
yang berdekatan dengan mata dan kranial sangat berperan pada infeksi
sinusitis akut ataupun kronik. Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab
terjadinya komplikasi antara lain karena terapi yang tidak adekuat, daya tahan
tubuh yang rendah, virulensi kuman dan penanganan tindakan operatif (yang
seharusnya) terlambat dilakukan.

Komplikasi yang sering ditimbulkan antara lain sebagai berikut:


A. Komplikasi ke mata
Secara anatomi perbatasan daerah mata dan sinus sangat tipis: batas
medial sinus ethmoid dan sphenoid, batas superior sinus frontal dan batas
inferior sinus maxilla. Sinusitis merupakan salah satu penyebab utama
infeksi orbita. Pada era pre antibiotik hampir 50% terjadi komplikasi ke
mata, 17% berlanjut ke meningen dan 20% terjadi kebutaan.
Komplikasi ke orbita dapat terjadi pada segala usia, tetapi pada anak-
anak ebih sering. Intervensi tindakan operatif lebih banyak dilakukan pada
anak-anak yang lebih besar dan dewasa.Ethmoiditis sering menimbulkan
komplikasi orbita, diikuti sinusitis frontal dan maxilla.
B. Komplikasi intracranial

32 Nyeri Pipi
Komplikasi intrakranial dapat terjadi pada infeksi sinus yang akut,
eksaserbasi akut ataupun kronik.Komplikasi ini lebih sering pada laki-laki
dewasa diduga ada faktor predileksi yang berhubungan dengan
pertumbuhan tulang frontal dan meluasnya sistem anyaman pembuluh
darah yang terbentuk.
Beberapa tahap komplikasi intrakranial yang dikenal:

1. Osteomielitis
Penyebaran infeksi melalui anyaman pembuluh darah ke
tulang kranium menyebabkan osteitis yang akan mengakibatkan erosi
pada bagian anterior tulang frontal. Gejala tampak odem yang
terbatas pada dahi di bawah kulit dan penimbunan pus di
superiosteum.

2. Epidural abses
Terdapat timbunan pus diantara duramater dan ruang kranium
yang sering tampak pada tulang frontal dimana duramater melekat
longgar pada tulang dahi.Gejala sangat ringan, tanpa ada gangguan
neurologi, ada nyeri kepala yang makin lama dirasakan makin berat
dan sedikit demam.

3. Subdural empiema
Terjadi karena retrograde tromboplebitis ataupun penyebaran
langsung dari abses epidural. Gejala nyeri kepala hebat, ada tanda-
tanda iskemik/infark kortek seperti hemiparesis, hemiplegi, paralisis
n.Facialis, kejang, peningkatan tekanan intrakranial, demam tinggi,
lekositosis dan akhirnya kesadaran menurun.

4. Abses otak
Lokasi di daerah frontal paling sering disebabkan sinusitis
frontal dengan penyebaran retrograde, septik emboli dari anyaman
pembuluh darah. Bila abses timbul perlahan, gejala neurologi tak
jelas tampak, bila odem terjadi di sekitar otak, tekanan intrakranial
akan meningkat, gejala-gejala neurologi jelas tampak, ancaman
kematian segera terjadi bila abses ruptur.

33 Nyeri Pipi
5. Meningitis
Sinusitis frontal jarang menyebabkan meningitis tetapi
seringkali karena infeksi sekunder dari sinus ethmoid dan sphenoid.
Gejala-gejala tampak jelas : adanya demam, sakit kepala, kejang,
diikuti kesadaran menurun sampai koma.

2. RHINITIS
Rinitis diartikan sebagai proses inflamasi yang terjadi pada
membranmukosa hidung, yang ditandai dengan gejala-gejala hidung seperti
rasa panas di rongga hidung, rinore, dan hidung tersumbat.Secara garis besar,
rinitis dibagi kepada 2 bagian yaitu rinitis nonalergik dan alergi. Gejala-gejala
hidung yang berlangsung kronis tanpa penyebab alergi disebut rinitis
nonalergik. Sedangkan bila didapati adanya penyebab alergi (alergen) dikenal
dengan rinitis alergik. Karaktieristik gejala pada rinitis nonalergik sering susah
dibedakan dengan rinitis alergik. Oleh karena itu, hasil negative dari tes
sensitivitas yang diperantarai Ig-E terhadap aeroallergen yang releven, penting
untuk menkonfirmasi diagnosis. Dan perlu diketahui bahwa tes kulit positif
pada aeroallergen yang tidak relevan dapat terjadi pada rinitis nonalergik.
Rhinitis berasal dari dua kata bahasa Greek rhin/rhino (hidung) dan itis
(radang). Demikian rhinitis berarti radang hidung atau tepatnya radang selaput
lendir (membran mukosa) hidung.
Rhinitis tergolong infeksi saluran napas yang dapat muncul akut atau
kronik. Rhinitis akut adalah radang akut pada mukosa hidung yang disebabkan
oleh infeksi virus atau bakteri. Selain itu, rhinitis akut dapat juga timbul
sebagai reaksi sekunder akibat iritasi lokal atau trauma. Penyakit ini seringkali
ditemukan dalam kehidupan sehari-hari. Yang termasuk ke dalam rhinitis akut
diantaranya adalah rhinitis simpleks, rhinitis influenza, dan rhinitis bakteri
akut supuratif.
Rhinitis disebut kronik bila radang berlangsung lebih dari 1 bulan.
Pembagian rhinitis kronis berdasarkan ada tidaknya peradangan sebagai
penyebabnya. Rhinitis kronis yang disebabkan oleh peradangan dapat kita
temukan pada rhinitis hipertrofi, rhinitis sika (sicca), dan rhinitis spesifik
(difteri, atrofi, sifilis, tuberkulosa, dan jamur). Rhinitis kronis yang tidak
disebabkan oleh peradangan dapat kita jumpai pada rhinitis alergi, rhinitis
vasomotor, dan rhinitis medikamentosa.

34 Nyeri Pipi
KLASIFIKASI

A. Rinitis Aergi
B. .Rinitis Non Alergi
-Rinitis vasomotor
-Rinitis medikamentosa
C. Rinitis Karena Infeksi
-Rinitis Atrofi
-Rinitis Hipertrofi
-Rinitis Candida
-Rinitis Tuberkulosa
-Rinitis simpleks
-Rinitis Difteri
-Rinitis sifilis

Rinitis alergi

Rhinitis alergi adalah penyakit inflamasi yang disebabkan oleh reaksi alergi
pada pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitisasi dengan alergen yang sama
serta dilepaskannya suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan
alergen spesifik tersebut (von Pirquet, 1986).Menurut WHO ARIA (Allergic Rhinitis
and its Impact on Asthma) tahun 2001 adalah kelainan pada hidung dengan gejala
bersin-bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen
yang diperantarai oleh IgE.Pasien dengan rhinitis alergi juga dapat mengalami
penurunan kualitas hidup. Hal ini diakibatkan karena gangguan tidur yang
ditimbulkan, gangguan dalam belajar maupun bekerja. Rhinitis alergi juga sering
berhubungan dengan komorbiditas lain, seperti asthma, konjungtivitis dan
rhinosinusitis.

Etiologi
Rhinitis alergi dan atopi secara umum disebabkan oleh interaksi dari
pasien yang secara genetik memiliki potensi alergi dengan lingkungan.
Genetik secara jelas memiliki peran penting. Pada 20 30% semua populasi
dan pada 10 15% anak semuanya atopi. Apabila kedua orang tua atopi, maka
risiko atopi menjadi 4 kali lebih besar atau mencapai 50%. Peran lingkungan

35 Nyeri Pipi
dalam dalam rinitis alergi yaitu alergen, yang terdapat di seluruh lingkungan,
terpapar dan merangsang respon imun yang secara genetik telah memiliki
kecenderungan alergi. Adapun alergen yang biasa dijumpai berupa alergen
inhalan yang masuk bersama udara pernapasan yaitu debu rumah, tungau,
kotoran serangga, kutu binatang, jamur, serbuk sari, dan lain-lain.
Patofisilogi
Karakteristik utama dari sistem kekebalan tubuh adalah pengenalan
dari "non-self" yang berpasangan dengan memory. Fungsi dari sistem
kekebalan tubuh melibatkan limfosit T dan limfosit B serta zat terlarut yang
disebut sitokin yang bertindak di dalam dan di luar sistem kekebalan tubuh
untuk mempengaruhi sistem tersebut dan juga beraneka ragam mediator. Gell
dan Coombs menggambarkan empat jenis reaksi hipersensitivitas: langsung,
sitotoksik, komplek imun, dan tertunda. Lainnya menyarankan penambahan
dua jenis lagi (rangsangan antibodi dan antibodi-dependent, sitotoksisitas
dimediasi sel). Namun, rhinitis alergi melibatkan terutama jenis ,Gell dan
Coombs, reaksi hipersensitif tipe I. Karena berbagai terapi modalitas bekerja
di berbagai titik dalam reaksi ini, penting bagi dokter untuk memiliki
pemahaman umum tentang hal tersebut.
Rinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi yang diawali dengan
tahap sensitisasi dan diikuti dengan reaksi alergi. Reaksi alergi terdiri dari 2
fase yaitu immediate phase allergic reaction atau reaksi alergi fase cepat
(RAFC) yang berlangsung sejak kontak dengan alergen sampai 1 jam
setelahnya dan late phase allergic reaction atau reaksi alergi fase lambat
(RAFL) yang berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam (fase
hiperreaktivitas) setelah pemaparan dan dapat berlangsung 24-48 jam.

36 Nyeri Pipi
Gambar . Reaksi Alergi

Pada kontak pertama dengan alergen atau tahap sensitisasi, makrofag


atau monosit yang berperan sebagai sel penyaji (Antigen Presenting
Cell/APC) akan menangkap alergen yang menempel di permukaan mukosa
hidung.Setelah diproses, antigen akan membentuk fragmen pendek peptida
dan bergabung dengan molekul HLA kelas II membentuk komplek peptida
MHC kelas II (Major Histocompatibility Complex) yang kemudian
dipresentasikan pada sel T helper (Th 0). Kemudian sel penyaji akan melepas
sitokin seperti interleukin 1 (IL 1) yang akan mengaktifkan Th0 untuk
berproliferasi menjadi Th1 dan Th 2. Th 2 akan menghasilkan berbagai sitokin
seperti IL 3, IL 4, IL 5, dan IL 13.
IL 4 dan IL 13 dapat diikat oleh reseptornya di permukaan sel limfosit
B, sehingga sel limfosit B menjadi aktif dan akan memproduksi
imunoglobulin E (IgE). IgE di sirkulasi darah akan masuk ke jaringan dan
diikat oleh reseptor IgE di permukaan sel mastosit atau basofil (sel mediator)
sehingga kedua sel ini menjadi aktif. Proses ini disebut sensitisasi yang
menghasilkan sel mediator yang tersensitisasi. Bila mukosa yang sudah
tersensitisasi terpapar alergen yang sama, maka kedua rantai IgE akan
mengikat alergen spesifik dan terjadi degranulasi (pecahnya dinding sel)
mastosit dan basofil dengan akibat terlepasnya mediator kimia yang sudah

37 Nyeri Pipi
terbentuk (Performed Mediators) terutama histamin. Selain histamin juga
dikeluarkan Newly Formed Mediators antara lain prostaglandin D2 (PGD2),
Leukotrien D4 (LT D4), Leukotrien C4 (LT C4), bradikinin, Platelet
Activating Factor (PAF) dan berbagai sitokin. (IL3, IL4, IL5, IL6,GM-CSF
(Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor) dan lain-lain. Inilah
yang disebut sebagai Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC).
Histamin akan merangsang reseptor H1 pada ujung saraf vidianus
sehingga menimbulkan rasa gatal pada hidung dan bersin-bersin. Histamin
juga akan menyebabkan kelenjar mukosa dan sel goblet mengalami
hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadi rinore.
Gejala lain adalah hidung tersumbat akibat vasodilatasi sinusoid. Selain
histamin merangsang ujung saraf Vidianus, juga menyebabkan rangsangan
pada mukosa hidung sehingga terjadi pengeluaran Inter Cellular Adhesion
Molecule 1(ICAM 1).
Pada RAFC, sel mastosit juga akan melepaskan molekul kemotaktik
yang menyebabkan akumulasi sel eosinofil dan netrofil di jaringan target.
Respons ini tidak berhenti sampai disini saja, tetapi gejala akan berlanjut dan
mencapai puncak 6-8 jam setelah pemaparan. Pada RAFL ini ditandai dengan
penambahan jenis dan jumlah sel inflamasi seperti eosinofil, limfosit, netrofil,
basofil dan mastosit di mukosa hidung serta pengingkatan sitokin seperti IL3,
IL4, IL5 dan Granulocyte Macrophag Colony Stimulating Factor (GM-CSF)
dan ICAM1 pada sekret hidung. Timbulnya gejala hiperaktif atau
hiperresponsif hidung adalah akibat peranan eosinofil dengan mediator
inflamasi dari granulnya seperti Eosinophilic Cationic Protein (ECP),
Eosiniphilic Derived Protein(E DP ), Major Basic Protein (MBP), dan
Eosinophilic Peroxidase (EPO). Pada fase ini, selain faktor spesifik (alergen),
iritasi oleh faktor non spesifik dapat memperberat gejala seperti asap rokok,
bau yang merangsang, perubahan cuaca dan kelembaban udara yang tinggi.
Gambaran histopatologik
Secara mikroskopik tampak adanya dilatasi pembuluh (vascular bad)
dengan pembesaran sel goblet dan sel pembentuk mukus. Terdapat juga
pembesaran ruang interseluler dan penebalan membran basal, serta ditemukan
infiltrasi sel-sel eosinofil pada jaringan mukosa dan submukosa hidung.
Gambaran yang ditemukan terdapat pada saat serangan. Diluar
keadaan serangan, mukosa kembali normal. Akan tetapi serangan dapat terjadi

38 Nyeri Pipi
terus-menerus (persisten) sepanjang tahun, sehingga lama kelamaan terjadi
perubahan yang ireversibel, yaitu terjadi proliferasi jaringan ikat dan
hiperplasia mukosa, sehingga tampak mukosa hidung menebal.
Berdasarkan cara masuknya alergen dibagi atas:

1. Alergen inhalan, yang masuk bersama dengan udara pernapasan


Misalnya: tungau debu rumah, kecoa, serpihan epitel kulit binatang,
rerumputan serta jamur.

2. Alergen ingestan yang masuk ke saluran cerna, berupa makanan


Misalnya: susu, sapi, telur, coklat, ikan laut, udang, kepiting dan kacang-
kacangan.

2. Alergen injektan, yang masuk melalui suntikan atau tusukan


Misalnya: penisilin dan sengatan lebah.

3. Alergen kontaktan, yang masuk melalui kontak kulit atau jaringan


mukosa
Misalnya: bahan kosmetik, perhiasan.

Satu macam alergen dapat merangsang lebih dari satu organ sasaran,
sehingga memberi gejala campuran, misalnya tungau debu rumah yang
member gejala asma bronchial dan rhinitis alergi.Dengan masuknya antigen
asing ke dalam tubuh terjadi reaksi yang secara garis besar terdiri dari:

1. Respon primer
Terjadi proses eliminasi dan fagositosis antigen (Ag). Reaksi ini
bersifat non spesifik dan dapat berakhir sampai disini. Bila Ag tidak
berhasil seluruhnya dihilangkan, reaksi berlanjut menjadi respon sekunder.

2. Respon sekunder
Reaksi yang terjadi bersifat spesifik, yang mempunyai tiga
kemungkinan ialah sistem imunitas seluler atau humoral atau keduanya
dibangkitkan. Bila Ag berhasil dieliminasi pada tahap ini, reaksi selesai.
Bila Ag masih ada, atau memang sudah ada defek dari sistem imunologik,
maka reaksi berlanjut menjadi respon tersier.

3. Respon tersier

39 Nyeri Pipi
Reaksi imunologik yang terjadi tidak menguntungkan tubuh. Reaksi
ini dapat bersifat sementara atau menetap, tergantung dari daya eliminasi
Ag oleh tubuh.

Klasifikasi
Dahulu rinitis alergi dibedakan dalam 2 macam berdasarkan sifat
berlangsungnya, yaitu:
1. Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever, polinosis)
Di Indonesia tidak dikenal rinitis alergi musiman, hanya ada di
negara yang mempunyai 4 musim. Alergen penyebabnya spesifik, yaitu
tepungsari (pollen) dan spora jamur. Oleh karena itu nama yang tepat
adalah polinosis atau rino konjungtivitis karena gejala klinik yang tampak
ialah gejala pada hidung dan mata (mata merah, gatal disertai lakrimasi).

2. Rinitis alergi sepanjangt ahun (perenial)


Gejala pada penyakit ini timbul intermiten atau terus-
menerus,tanpa variasi musim, jadi dapat ditemukan sepanjang tahun.
Penyebab yang paling sering adalah alergen inhalan, terutama pada orang
dewasa, dan alergen ingestan. Alergen inhalan utama adalah alergen dalam
rumah (indoor) dan alergen luar rumah (outdoor). Alergen inhalan di luar
rumah berupa polen dan jamur. Alergen ingestan sering merupakan
penyebab pada anak-anak biasanya disertai dengan gejala alergi yang lain,
seperti urtikaria, gangguan pencernaan. Gangguan fisiologik pada
golongan perenial lebih ringan dibandingkan dengan golongan musiman
tetapi karena lebih persisten maka komplikasinya lebih sering ditemukan.
Saat ini digunakan klasifikasi rinitis alergi berdasarkan
rekomendasi dari WHO Initiative ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact
on Asthma) tahun 2000, yaitu berdasarkan sifat berlangsungnya dibagi
menjadi :

1. Intermiten (kadang-kadang)
Bila gejala kurang dari 4 hari/minggu atau kurang dari 4 minggu.

2. Persisten/menetap
Bila gejala lebih dari 4 hari/minggu dan atau lebih dari 4 minggu.

Sedangkan untuk tingkat berat ringannya penyakit, rinitis alergi dibagi


menjadi :

40 Nyeri Pipi
1. Ringan
Bila tidak ditemukan gangguan tidur, gangguan aktivitas
harian,bersantai, berolahraga, belajar, bekerja, dan hal-hal lain
yang mengganggu.

2. Sedang-berat
Bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut diatas.
Diagnosis
Anamnesis
Anamnesis sangat penting, karena seringkali serangan tidak terjadi
dihadapan pemeriksa. Hampir 50% diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis
saja. Gejala rinitis alergi yang khas adalah terdapatnya serangan bersin
berulang. Sebetulnya bersin merupakan gejala yang normal, terutama pada
pagi hari atau bila terdapat kontak dengan sejumlah besar debu. Hal ini
merupakan mekanisme fisiologik, yaitu proses membersihkan sendiri (self
cleaning process). Bersin dianggap patologik, bila terjadinya lebih dari lima
kali setiap serangan, terutama merupakan gejala pada RAFC dan kadang-
kadang pada RAFL sebagai akibat dilepaskannya histamin.
Gejala lain ialah keluar ingus (rinore) yang encer dan banyak, hidung
tersumbat, hidung dan mata gatal, yang kadang-kadang disertai dengan banyak
air mata keluar (lakrimasi). Rinitis alergi sering disertai oleh gejala
konjungtivitis alergi. Sering kali gejala yang timbul tidak lengkap, terutama
pada anak. Kadang-kadang keluhan hidung tersumbat merupakan keluhan
utama atau satu-satunya gejala yang diutarakan oleh pasien.Gejala klinis
lainnya dapat berupa popping of the ears, berdeham, dan batuk-batuk lebih
jarang dikeluhkan.
Pemeriksaan Fisik
Pada rinoskopi anterior tampak mukosa edema, basah, berwarna pucat
atau livid disertai adanya sekret encer yang banyak. Bila gejala persisten,
mukosa inferior tampak hipertrofi. Pemeriksaan nasoendoskopi dapat
dilakukan bila fasilitas tersedia. Gejala spesifik lain pada anak adalah
terdapatnya bayangan gelap di daerah bawah mata yang terjadi karena stasis
vena sekunder akibat obstruksi hidung. Gejala ini disebut allergic shiner.
Selain dari itu sering juga tampak anak menggosok-gosok hidung,
karena gatal,dengan punggung tangan. Keadaan ini disebut sebagai allergic
salute. Keadaan menggosok ini lama kelamaan akan mengakibatkan

41 Nyeri Pipi
timbulnya garis melintang di dorsumnasi bagian sepertiga bawah, yang disebut
sebagai allergic crease.
Mulut sering terbuka dengan lengkung langit-langit yang tinggi,
sehingga akan menyebabkan gangguan pertumbuhan gigi geligi (facies
adenoid). Dinding posterior faring tampak granuler dan edema (cobblestone
appearance), serta dinding lateral faring menebal. Lidah tampak seperti
gambaran peta (geographic tongue).

Pemeriksaan Penunjang
a. In vitro
Hitung eosinofil dalam darah tepi dapat normal atau meningkat.
Demikian pula pemeriksaan IgE total (prist-paper radio imunosorbent test)
sering kali menunjukkan nilai normal, kecuali bila tanda alergi pada pasien
lebih dari satu macam penyakit, misalnya selain rinitis alergi juga
menderita asma bronkial atau urtikaria. Pemeriksaan ini berguna untuk
prediksi kemungkinan alergi pada bayi atau anak kecil dari suatu keluarga
dengan derajat alergi yang tinggi. Lebih bermakna adalah dengan RAST
(Radio Immuno Sorbent Test) atau ELISA (Enzyme Linked Immuno
SorbentAssay Test).
Pemeriksaan sitologi hidung, walaupun tidak dapat memastikan
diagnosis, tetap berguna sebagai pemeriksaan pelengkap. Ditemukannya
eosinofil dalam jumlah banyak menunjukkan kemungkinan alergi inhalan.
Jika basofil (5 sel/lap) mungkin disebabkan alergi makanan, sedangkan
jika ditemukan sel PMN menunjukkan adanya infeksi bakteri.

b. In vivo
Alergen penyebab dapat dicari dengan cara pemeriksaan tes cukit
kulit, uji intrakutan atau intradermal yang tunggal atau berseri (Skin End-
point Titration/SET). SET dilakukan untuk alergen inhalan dengan
menyuntikkan alergen dalam berbagai konsentrasi yang bertingkat
kepekatannya. Keuntungan SET, selain alergen penyebab juga derajat
alergi serta dosis inisial untuk desensitisasi dapat diketahui.

Untuk alergi makanan, uji kulit seperti tersebut diatas kurang dapat
diandalkan. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan diet eliminasi dan
provokasi (Challenge Test).

42 Nyeri Pipi
Alergen ingestan secara tuntas lenyap dari tubuh dalam waktu lima
hari. Karena itu pada Challenge Test, makanan yang dicurigai diberikan
pada pasien setelah berpantang selama 5 hari, selanjutnya diamati
reaksinya. Pada diet eliminasi, jenis makanan setiap kali dihilangkan dari
menu makanan sampai suatu ketika gejala menghilang dengan meniadakan
suatu jenis makanan.

Penatalaksanaan
1. Terapi yang paling ideal adalah dengan menghindari kontak dengan
allergen penyebabnya (avoidance) dan eliminasi.
2. Medikamentosa

a. Antihistamin
Antihistamin yang dipakai adalah antagonis histamine H-1,
yang bekerja secara inhibitor kompetitif pada reseptor H-1 sel
target, dan merupakan preparat farmakologik yang paling sering
dipakai sebagai lini pertama pengobatan rhinitis alergi. Pemberian
dapat dalam kombinasi atau tanpa kombinasi dengan dekongestan
secara peroral.Antihistamin dibagi dalam 2 golongan yaitu
golongan antihistamin generasi 1 (klasik) dan generasi 2 (non-
sedatif). Antihistamin generasi 1 bersifat lipofilik, sehingga dapat
menembus sawar darah otak (mempunyai efek pada SSP) dan
plasenta serta mempunyai efek kolinergik. Yang termasuk
kelompok ini antara lain adalah difenhidramin, klorfeniramin,
prometasin, siproheptadin, sedangkan yang dapat diberikan secara
topical adalah azelastin. Antihistamin generasi 2 bersifat lipofobik,
sehingga sulit menembus sawar darah otak. Bersifat selektif
mengikat resptor H-1 perifer dan tidak mempunyai efek
antikolinergik, antiadrenergik dan pada efek pada SSP minimal
(non-sedatif).
Antihistamin diabsorpsi secara oral dengan cepat dan mudah
serta efektif untuk mengatasi gejala obstruksi hidung pada fase
lambat. Antihistamin non sedative dapat dibagi menjadi dua
golongan menurut keamananya. Kelompok pertama adalah
astemisol dan terfenadin yang mempunyai efek kardiotoksik.
Toksisitas terhadap jantung tersebut disebabkan repolarisasi

43 Nyeri Pipi
jantung yang tertunda dan dapat menyebabkan aritmia ventrikel,
henti jantung dan bahkan kematia medadak (sudah ditarik dari
peredaran). Kelompok kedua adalah loratadin, setirisin,
fexofenadin, desloratadin, dan levosetirisin.
Preparat simpatomimetik golongan agonis adrenergik alfa
dipakai sebagai dekongestan hidung oral dengan atau tanpa
kombinasi dengan antihistamin atau topikal. Namun pemakaian
secara topikal hanya boleh untuk beberapa hari saja untuk
menghindari terjadinya rinitis medikamentosa.

Tabel 1. Antihistamin oral optimal untuk rhinitis alergi

Tabel 2. Efek samping sedasi dari antihistamin

b. Dekongestan
Golongan obat ini tersedia dalam bentuk topikal maupun
sistemik. Onset obat topikal jauh lebih cepat daripada preparat
sistemik., namun dapat menyebabkan rhinitis medikamentosa bila
digunakan dalam jangka waktu lama.

44 Nyeri Pipi
Obat dekongestan sistemik yang sering digunakan adalah
pseudoephedrine HCl dan Phenylpropanolamin HCl. Obat ini dapat
menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah. Dosis obat ini 15
mg untuk anak 2-5 tahun, 30 mg untuk anak 6-12 tahun, dan 60 mg
untuk dewasa, diberikan setiap 6 jam. Efek samping dari obat-
obatan ini yang paling sering adalah insomnia dan iritabilitas.
c. Antikolinergik
Preparat antikolinergik topikal adalah ipratropium bromide,
bermanfaat untuk mengatasi rinore, karena aktifitas inhibisi
reseptor kolinergik pada permukaan sel efektor.
d. Kortikosteroid
Preparat kortikosteroid dipilih bila gejala terutama sumbatan
hidung akibat respon fase lambat tidak berhasil diatasi dengan obat
lain. Yang sering dipakai adalah kortikosteroid topikal
(beklometason, budesonid, flunisolid, flutikason, mometason,
furoat dan triamsinolon). Kortikosteroid topikal bekerja untuk
mengurangi jumlah sel mastosit pada mukosa hidung, mencegah
pengeluaran protei n sitotoksik dari eosinofil, mengurangi aktifitas
limfosit, mencegah bocornya plasma. Hal ini menyebabkan epitel
hidung tidak hiperresponsif terhadap rangsangan allergen (bekerja
pada respon cepat dan lambat). Preparat sodium kromoglikat
topikal bekerja menstabilkan mastosit (mungkin menghambat ion
kalsium) sehingga pelepasan mediator dihambat. Pada respons fase
lambat, obat ini juga menghambat proses inflamasi dengan
menghambat aktifasi sel netrofil, eosinofil dan monosit. Hasil
terbaik dapat dicapai bila diberikan sebagai profilaksis.
e. Lainnya
Pengobatan baru lainnya untuk riniris alergi adalah anti leukotrien
(zafirlukast/montelukast), anti IgE, DNA rekombinan.Menurut
penelitian yang dilakukan pada tahun 2006, membuktikan bahwa
pseudoephedrine dan montelukast memiliki efek yang serupa
dalam mengatasi gejala dan memperbaiki kualitas hidup pasien.
3. Operatif
Tindakan konkotomi parsial (pemotongan sebagian konka inferior),
konkoplasti atau multiple outfractured, inferior turbinoplasty perlu

45 Nyeri Pipi
dipikirkan bila konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan
dengan cara kaeuterisasi memakai AgNO3 25% atau triklor asetat
4. Imunoterapi
Cara pengobatan ini dilakukan pada alergi inhalan dengan gejala yang
berat dan sudah berlangsung lama serta dengan pengobatan cara lain tidak
memberikan hasil yang memuaskan. Tujuan dari imunoterapi adalah
pembentukkan IgG blocking antibody dan penurunan IgE. Ada 2 metode
imunoterapi yang umum dilakukan yaitu intradermal dan sublingual.
Pada kasus di sekenario sinisi memiliki riwayat rhinitis alergi yang merupakan
pemicu atau pencetus terjadinya sinusitis. Dan dari tanda dan gejala di skenario sinisi
mengalami sinusitis maksilaris, jadi pada kasus di sekanrio sinisi mengalami
Rhinosinusitis Maksilaris.
Pencegahan

1. Menghindari penularan infeksi saluran pernapasan atas dengan menjaga


kebiasaan cuci tangan yang ketat dan menghindari orang-orang yang
menderita pilek atau flu .
2. Disarankan mendapatkan vaksinasi influenza tahunan untuk membantu
mencegah flu dan infeksi berikutnya dari saluran pernapasan bagian atas .
3. Obat antivirus untuk mengobati flu, seperti zanamivir (Relenza), oseltamivir
(Tamiflu), rimantadine (Flumadine) dan amantadine (Symmetrel), jika diambil
pada awal gejala, dapat membantu mencegah infeksi .
4. Dalam beberapa penelitian, lozenges seng karbonat telah terbukti mengurangi
durasi gejala pilek.
5. Pengurangan stres dan diet yang kaya antioksidan terutama buah-buahan segar
dan sayuran berwarna gelap, dapat membantu memperkuat sistem kekebalan
tubuh .
6. Rencana serangan alergi musiman .
a. Jika infeksi sinus disebabkan oleh alergi musiman atau lingkungan,
menghindari alergen sangat penting. Jika tidak dapat menghindari alergen,
obat bebas atau obat resep dapat membantu. OTC antihistamin atau
semprot dekongestan hidung dapat digunakan untuk serangan akut.
b. Orang-orang yang memiliki alergi musiman dapat mengambil obat
antihistamin yang tidak sedasi(non sedative) selama bulan musim-alergi.

46 Nyeri Pipi
c. Hindari menghabiskan waktu yang lama di luar ruangan selama musim
alergi. Menutup jendela rumah dan bila mungkin, pendingin udara dapat
digunakan untuk menyaring alergen serta penggunaan humidifier juga
dapat membantu.
d. Suntikan alergi, juga disebut "imunoterapi", mungkin efektif dalam
mengurangi atau menghilangkan sinusitis karena alergi. Suntikan dikelola
oleh ahli alergi secara teratur selama 3 sampai 5 tahun, tetapi sering terjadi
pengurangan remisi penuh gejala alergi selama bertahun-tahun.
7. Menjaga supaya tetap terhidrasi dengan:
a. Menjaga kebersihan sinus yang baik dengan minum banyak cairan supaya
sekresi hidung tipis.
b. Semprotan hidung saline (tersedia di toko obat) dapat membantu menjaga
saluran hidung agar lembab, membantu menghilangkan agen infeksius.
Menghirup uap dari semangkuk air mendidih atau mandian panas beruap
juga dapat membantu.
c. Hindari perjalanan udara. Jika perjalanan udara diperlukan, gunakan
semprotan dekongestan nasal sebelum keberangkatan untuk menjaga
bagian sinus agar terbuka dan sering menggunakan saline nasal spray
selama penerbangan. Hindari alergen di lingkungan: Orang yang
menderita sinusitis kronis harus menghindari daerah dan kegiatan yang
dapat memperburuk kondisi seperti asap rokok dan menyelam di kolam
diklorinasi.
Prognosis

Sinusitis tidak menyebabkan kematian yang signifikan dengan sendirinya.


Namun, sinusitis yang berkomplikasi dapat menyebabkan morbiditas dan dalam
kasus yang jarang dapat menyebabkan kematian. Sekitar 40 % kasus sinusitis akut
membaik secara spontan tanpa antibiotik.Perbaikan spontan pada sinusitis virus
adalah 98 %.Pasien dengan sinusitis akut, jika diobati dengan antibiotik yang tepat,
biasanya menunjukkan perbaikan yang cepat.Tingkat kekambuhan setelah pengobatan
yang sukses adalah kurang dari 5 %. Jika tidak adanya respon dalam waktu 48 jam
atau memburuknya gejala, pasien dievaluasi kembali. Rinosinusitis yang tidak diobati
atau diobati dengan tidak adekuat dapat menyebabkan komplikasi seperti meningitis,
tromboflebitis sinus cavernous, selulitis orbita atau abses, dan abses otak.

47 Nyeri Pipi
Pada pasien dengan rhinitis alergi , pengobatan agresif gejala hidung dan tanda-tanda
edema mukosa yang dapat menyebabkan obstruksi saluran keluar sinus, dapat
mengurangkan sinusitis sekunder. Jika kelenjar gondok secara kronis terinfeksi,
pengangkatan mereka dapat menghilangkan nidus infeksi dan dapat mengurangi
infeksi sinus.

3. RHINOSINUSITIS

Definisi

Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinus


paranasal.Umumnya disertai atau dipicu oleh rinitis sehingga sering disebut
rinosinusitis.Penyebab utamanya ialah selesma (common cold) yang
merupakan infeksi virus, yang selanjutnya dapat diikuti oleh infeksi
bakteri.Sinusitis dikarakteristikkan sebagai suatu peradangan pada sinus
paranasal.Sinusitis diberi nama sesuai dengansinus yang terkena. Bila
mengenai beberapasinusdisebut multisinusitis. Bila mengenai semua sinus
paranasalis disebutpansinusitis. Disekitar rongga hidung terdapat
empatsinus yaitu sinus maksilaris (terletak di pipi), sinus etmoidalis (kedua
mata), sinus frontalis (terletak di dahi) dan sinus sfenoidalis (terletak di
belakang dahi).

Dari 5 guidelines yakni European Position Paper on Rhinosinusitis


and Nasal Polyps 2007 (EP3OS), British Society for Allergy and Clinical
Immunology (BSACI) Rhinosinusitis Initiative (RI), Joint Task Force on
Practice Parameters (JTFPP), dan Clinical Practice Guidelines : Adult
Sinusitis (CPG:AS), 4 diantaranya sepakat untuk mengadopsi istilah
rinosinusitis sebagai pengganti sinusitis, sementara 1 pedoman yakni JTFFP,
memilih untuk tidak menggunakan istilah tersebut. Istilah rinosinusitis
dipertimbangkan lebih tepat untuk digunakan mengingat konka nasalis media
terletak meluas secara langsung hingga ke dalam sinus ethmoid, dan efek dari
konka nasalis media dapat terlihat pula pada sinus ethmmoid anterior. Secara
klinis, inflamasi sinus (yakni, sinusitis) jarang terjadi tanpa diiringi inflamasi
dari mukosa nasal di dekatnya. Namun, para ahli yang mengadopsi istilah
rinosinusitis tetap mengakui bahwa istilah rinosinusitis maupun sinusitis

48 Nyeri Pipi
sebaiknya digunakan secara bergantian, mengingat istilah rinosinusitis baru
saja digunakan secara umum dalam beberapa dekade terakhir.

Klasifikasi

Terdapat banyak subklasifikasi dari rinosinusitis, namun yang paling


sederhana adalah pembagian rinosinusitis berdasarkan durasi dari gejala.
Rinosinusitis didefinisikan akut menurut 3 guidelines (pedoman) yakni oleh
RI, JTFPP, dan oleh CPG:AS yakni apabila durasi gejala berlangsung selama 4
minggu atau kurang. Oleh CPG:AS rinosinusitis diklasifikasikan sebagai
subakut apabila gejala berlangsung antara 4 minggu hingga 12 minggu,
sedangkan definisi dari JTFPP menentukan durasi subakut mulai dari 4
minggu hingga 8 minggu. Lebih jauh lagi CPG:AS mendefinisikan
rinosinusitis akut berulang (recurrent) sebagai 4 episode atau lebih
rinosinusitis akut yang terjadi dalam setahun, tanpa gejala menetap di antara
episode, sementara JTFPP mendefinisikan rinosinusitis akut berulang sebagai
3 episode atau lebih rinosinusitis akut per tahun. Untuk rinosinusitis kronik,
hampir semua pedoman sepakat bahwa rinosinusitis kronik merupakan gejala
rinosinusitis yang menetap selama 12 minggu atau lebih, kecuali JTFFP yang
menetapkan gejala rinosinusitis yang menetap selama 8 minggu atau lebih
sebagai kriteria rinosinusitis kronik.10

Etiologi dan Faktor Predisposisi

Beberapa faktor etiologi dan predisposisi antara lain ISPA akibat virus,
bermacam rinitis terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita hamil,
polip hidung, kelainan anatomi seperti deviasi septum atau hipertrofi konka,
sumbatan kompleks osti-meatal (KOM), infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan
imunologik, diskenesia silia seperti pada sindrom Kartgener, dan di luar negeri
adalah penyakit fibrosis kistik. Faktor predisposisi yang paling lazim adalah
poliposis nasal yang timbul pada rinitis alergika; polip dapat memenuhi
rongga hidung dan menyumbat sinus.

Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan faktor penting penyebab


sinusitis sehingga perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan

49 Nyeri Pipi
sumbatan dan menyembuhkan rinosinusitisnya.Hipertrofi adenoid dapat
didiagnosis dengan foto polos leher posisi lateral.

Faktor lain yang juga berpengaruh adalah lingkungan berpolusi, udara


dingin dan kering serta kebiasaan merokok. Keadaaan ini lama-lama
menyebabkan perubahan mukosa dan merusak silia. 1

Penyebab sinusitis dibagi menjadi:

1. Rhinogenik
Penyebab kelainan atau masalah di hidung.Segala sesuatu yang
menyebabkan sumbatan pada hidung dapat menyebabkan sinusitis.Contohnya
rinitis akut, rinitis alergi, polip, diaviasi septum dan lain-lain.Alergi juga
merupakan predisposisi infeksi sinus karena terjadi edema mukosa dan
hipersekresi.Mukosa sinus yang membengkak menyebabkan infeksi lebih
lanjut, yang selanjutnya menghancurkan epitel permukaan, dan siklus
seterusnya berulang.
2. Dentogenik/odontogenik
Penyebab oleh karena adanya kelainan gigi.Sering menyebabkan
sinusitis adalah infeksi pada gigi geraham atas (premolar dan molar).Bakteri
penyebab adalah Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza,
Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Branchamella catarhalis dan
lain-lain.
Penyebab yang yang cukup sering terjadinya sinusitis adalah
disebabkan oleh adanya kerusakan pada gigi.1

Sinusitis Dentogen
Merupakan penyebab paling sering terjadinya sinusitis
kronik.Dasar sinus maksila adala prosessus alveolaris tempat akar gigi,
bahkan kadang-kadang tulang tanpa pembatas. Infeksi gigi rahang atas
seperti infeksi gigi apikal akar gigi, atau inflamasi jaringan periondontal
mudah menyebar secara langsung ke sinus, atau melalui pembuluh darah
dan limfe. Harus dicurigai adanya sinusitis dentogen pada sinusitis maksila
kronik yang mengenai satu sisi dengan ingus yang purulen dan napas
berbau busuk.Untuk mengobati sinusitisnya, gigi yang terinfeksi harus
dicabut dan dirawat, pemberian antibiotik yang mencakup bakteria
anaerob. Seringkali juga diperlukan irigasi sinus maksila.1

50 Nyeri Pipi
Sinusitis Jamur
Sinusitis jamur adalah infeksi jamur pada sinus paranasal, suatu
keadaan yang jarang ditemukan.Angka kejadian meningkat dengan
meningkatnya pemakaian antibiotik, kortikosteroid, obat-obat
imunosupresan dan radioterapi. Kondisi yang merupakan faktor
predisposisi terjadinya sinusitis jamur antara lain diabetes mellitus,
neutopenia, penyakit AIDS dan perawatan yang lama di rumah sakit. Jenis
jamur yang sering menyebabkan infeksi sinus paranasal ialah spesis
Aspergillus dan Candida.1
Perlu di waspadai adanya sinusitis jamur paranasal pada kasus
seperti berikut :Sinusitis unilateral yang sukar sembuh dengan terapi
antibiotik. Adanya gambaran kerusakkan tulang dinding sinus atau adanya
membran berwarna putih keabu-abu pada irigasi antrum. Para ahli
membagikan sinusitis jamur terbagi menjadi bentuk yang invasif dan non-
invasif.Sinusitis jamur yang invasif dibagi menjadi invasif akut fulminan
dan invasif kronik indolen.Sinusitis jamur invasif akut, ada invasi jamur ke
jaringan dan vaskular. Sering terjadi pada pasien diabetes yang tidak
terkontrol, pasien dengan imunosupresi seperti leukemia atau neutropenia,
pemakain steroid yang lama dan terapi imunosupresan. Imunitas yang
rendah dan invasi pembuluh darah meyebabkan penyebaran jamur menjadi
sangat cepat dan merusak dinding sinus, jaringan orbita dan sinus
kavernosus. Di kavum nasi, mukosa konka dan septum warna biru-
kehitaman dan ada mukosa konka atau septum yang nekrotik.Sering kali
berakhir dengan kematian.1
Sinusitis jamur inavasif kronik biasanya terjadi pada pasien dengan
ganguan imunologik atau metabolik seperti diabetes.Bersifat kronik
progresif dan bisa menginvasi sampai ke orbita atau intrakranial, tetapi
gejala klinisnya tidak sehebat gejala klinis pada fulminan kerana
perjalanan penyakitnya berjalan lambat. Gejala-gejalanya sama seperti
sinusitis bakterial, tetapi sekret hidungnya kental dengan bercak-bercak
kehitaman yang bila dilihat dengan mikroskop merupakan koloni jamur.
Sinusitis jamur non-invasif, atau misetoma, merupakan kumpulan jamur di
dalam ronggasinus tanpa invasi ke mukosa dan tidak mendestruksi
tulang.Sering mengenai sinus maksila. Gejala klinik merupai sinusitis

51 Nyeri Pipi
kronik berupa rinore purulen, post nasal drip, dan napas bau. Kadang-
kadang ada massa jamur di kavum nasi. Pada operasi bisa ditemukan
materi jamur berwarna coklat kehitaman dan kotor dengan atau tanpa pus
di dalam sinus.1

Epidemiologi

Rinosinusitis merupakan penyakit yang sering ditemukan, dengan


dampak signifikan pada kualitas hidup dan pengeluaran biaya kesehatan, dan
dampak ekonomi pada mereka yang produktivitas kerjanya
menurun.Diperkirakan setiap tahun 6 miliar dolar dihabiskan di Amerika
Serikat untuk pengobatan rinosinusitis.Pada tahun 2007 di Amerika Serikat,
dilaporkan bahwa angka kejadian rinosinusitis mencapai 26 juta individu. Di
Indonesia sendiri, data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan bahwa
penyakit hidung dan sinus berada pada urutan ke-25 dari 50 pola penyakit
peringkat utama atau sekitar 102.817 penderita rawat jalan di rumah sakit.
Rinosinusitis lebih sering ditemukan pada musim dingin atau cuaca yang sejuk
ketimbang hangat.1,6,11

Patofisiologi

Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan


lancarnya klirens mukosiliar (mucociliary clearance) di dalam kompleks
osteo-meatal.Sinus dilapisi oleh sel epitel respiratorius.Lapisan mukosa yang
melapisi sinus dapat dibagi menjadi dua yaitu lapisan viscous superficial dan
lapisan serous profunda.Cairan mukus dilepaskan oleh sel epitel untuk
membunuh bakteri maka bersifat sebagai antimikroba serta mengandungi zat-
zat yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang
masuk bersama udara pernafasan.Cairan mukus secara alami menuju ke
ostiumuntuk dikeluarkan jika jumlahnya berlebihan.

Faktor yang paling penting yang mempengaruhi patogenesis terjadinya


sinusitis yaitu apakah terjadi obstruksi dari ostium. Jika terjadi obstruksi
ostium sinus akan menyebabkan terjadinya hipooksigenasi, yang
menyebabkan fungsi silia berkurang dan epitel sel mensekresikan cairan

52 Nyeri Pipi
mukus dengan kualitas yang kurang baik. Disfungsi silia ini akan
menyebabkan retensi mukus yang kurang baik pada sinus. Organ-organ yang
membentuk KOM letaknya berdekatan dan bila terjadi edema, mukosa yang
berhadapan, akan saling bertemu sehingga silia tidak dpat bergerak dan ostium
tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negatif di dalam rongga sinus yang
menyebabkan terjadinya transudasi, mula-mula serous.Kondisi ini boleh
dianggap sebagai rinosinusitis non-bacterial dan biasanya sembuh dalam
waktu beberapa hari tanpa pengobatan.

Bila kondisi ini menetap, sekret yang dikumpul dalam sinus


merupakan media baik untuk pertumbuhan dan multiplikasi bakteri. Sekret
menjadi purulen.Keadaan ini disebut sebagai rinosinusitis aku bakterial dan
memerlukan terapi antibiotik.

Dengan ini dapat disimpulkan bahwa patofisiologi sinusitis ini


berhubungan dengan tiga faktor, yaitu patensi ostium, fungsi silia, dan kualitas
sekresi hidung. Perubahan salah satu dari faktor ini akan merubah sistem
fisiologis dan menyebabkan sinusitis.

Manifestasi Klinis

Keluhan utama rinosinusitis akut ialah hidung tersumbat disertai


dengan nyeri/rasa tekanan pada muka dan ingus purulen, yang seringkali turun
ke tenggorok (post nasal drip).Dapat disertai dengan gejala sistemik seperti
demam dan lesu.1

Keluhan nyeri atau rasa tekanan di daerah sinus yang terkena


merupakan ciri khas sinusitis akut, serta kadang-kadang nyeri juga terasa di
tempat lain (referred pain) .nyeri pipi menandakan sinusitis maksila, nyeri di
antara atau di belakang kedua bola mata menandakan sinusitis etmoida, nyeri
di dahi atau kepala menandakan sinusitis frontal. Pada sinusitis maksila
kadang-kadang terdapat nyeri alih ke gigi dan telinga.

Gejala lain adalah sakit kepala, hiposmia/anosmia, halitosis, post-nasal


drip yang dapat menyebabkan batuk dan sesak pada anak.

53 Nyeri Pipi
Keluhan sinusitis kronik tidak khas sehingga sulit didiagnosis. Kadang-kadang
hanya 1 atau 2 dari gejala-gejala di bawah ini:

a. Sakit kepala kronik


b. Post-nasal drip
c. Batuk kronik
d. Ganguan tenggorok
e. Ganguan telinga akibat sumbatan di muara tuba Eustachius
f. Ganguan ke paru seperti bronkitis (sino-bronkitis), brokietakasis, serangan
asma yang meningkat dan sulit diobati.
Pada anak, mukopus yang tertelan dapat menyebakan gastroenteritis.

Diagonsis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan


pemeriksaan penunjang.Pemeriksaan fisik dengan rhinoskopi anterior, dan
posterior, pemeriksaan naso-endoskopi sangat dianjurkan untuk diagnosis
yang lebih tepat dan dini.Tanda khas ialah adanya pus di meatus medius (pada
sinusitis maksila dan ethmoid anterior dan frontal) atau di meatus superior
(pada sinusitis ethmoidalis posterior dan sfenoid).Pada rinosinusitis akut,
mukosa edema dan hiperemis. Pada anak sering ada pembengkakan dan
kemerahan pada kantus medius.Untuk membantu diagnosis sinusitis,
American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery (AAO-
HNS) membuat bagan diagnosis yang disebut Task Force on Rhinosinusitis
pada tahun 1996. Bagan ini didasarkan atas gejala klinis yang dibagi atas
kategori gejala mayor dan minor untuk diagnosis rhinosinusitis.3

RINOSINUSITIS
Major Symptoms Minor Symptoms
Facial pain/pressure Headache
Facial congestion/fullness Fever (non acute)
Nasal obstruction/blockage Halitosis
Nasal discharge/purulence/discolored Fatique

54 Nyeri Pipi
posterior drainage
Hyposmia/anosmia Dental pain
Purulence on nasal exam Cough
Fever (acute rhinosinusitis only) Ear pain/pressure/fullness
a. Facial pain/pressure alone does not constitute a suggestive history for diagnosis in
the absence of another symptom or sign.
b. Fever in acute sinusitis alone does not constitute a seggustive history for diangosis
in the absence of another symptom or sign.
Tabel 1: Bagan Task force on Rhinosinusitis 19963

Riwayat yang konsisten dengan rinosinusitis memerlukan 2 faktor


mayor atau 1 mayor dan 2 faktor minor pada pasien dengan gejala lbih dari 7
hari. Ketika adanya 1 faktor mayor atau 2 atau lebih faktor minor yang ada, ini
menunjukkan kemungkinan di mana rinosinusitis perlu di masukkan ke dalam
diagnosa banding.

Pemeriksaan penunjang yang penting adalah foto polos atau CT-


Scan.Foto polos posisi Waters, PA, lateral, umumnya hanya mampu menilai
kondisi sinus-sinus besar seperti sinus maksila dan frontal. Kelainan akan
terlihat perselubungan,air-fluid level , atau penebalan mukosa. Rontgen sinus
dapat menunjukkan kepadatan parsial pada sinus yang terlibat akibat
pembengkakan mukosa atau dapat juga menunjukkan cairan apabila sinus
mengandung pus. Pilihan lain dari rontgen adalah ultrasonografi terutama pada
ibu hamil untuk menghindari paparan radiasi. 3

CT-Scan sinus merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena


mampu menilai secara anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit dalam
hidung dan sinus secara keseluruhan dan perluasannya. CT scan mampu
memberikan gambaranyang bagus terhadap penebalan mukosa, air-fluid level,
struktur tulang, dan kompleks osteomeatal. Namun karena mahal hanya
dikerjakan sebagai penunjang diagnosis sinusitis kronis yang tidak membaik
dengan pengobatan atau pra-operasi sebagai panduan operator saat melakukan
operasi sinus.3,4

55 Nyeri Pipi
MRI sinus lebih jarang dilakukan dibandingkan CT scan karena
pemeriksaan ini tidak memberikan gambaran terhadap tulang dengan baik.
Namun, MRI dapat membedakan sisa mukus dengan massa jaringan lunak
dimana nampak identik pada CT scan. Oleh karena itu, MRI akan sangat
membantu untuk membedakan sinus yang terisi tumor dengan yang diisi oleh
sekret.

Pada pemeriksaan transiluminasi, sinus yang sakit akan menjadi suram


atau gelap. Hal ini lebih mudah diamati bila sinusitis terjadi pada satu sisi
wajah,karena akan nampak perbedaan antara sinus yang sehat dengan sinus
yang sakit. Pemeriksaan ini sudah jarang dilakukan karena sangat terbatas
kegunaannya.Endoskopi nasal kaku atau fleksibel dapat digunakan untuk
pemeriksaan sinusitis. Endoskopi ini berguna untuk melihat kondisi sinus
ethmoid yang sebenarnya, mengkonfirmasi diagnosis, mendapatkan kultur dari
meatus media dan selanjutnya dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi.
Ketika dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari kontaminasi dari
hidung, kultur meatus media sesuai dengan aspirasi sinus yang mana
merupakan baku emas. Karena pengobatan harus dilakukan dengan mengarah
kepada organisme penyebab, maka kultur dianjurkan.

56 Nyeri Pipi
BAB III
PENUTUP

1.1 Kesimpulan
Jadi pada kasus di sekanrio pasien tersebut mengalami Rhinosinusitis
Maksilaris.Sinusitis adalah peradangan mukosa sinus paranasal.Umumnya
disertai atau dipicu oleh rhinitis sehingga sering disebut rhinosinusitis.
Definisi lain menyebutkan, sinusitis adalah inflamasi dan pembengkakan
membrana mukosa sinus disertai nyeri lokal. Sesuai anatomi sinus yang
terkena dapat dibagi menjadi sinusitis maxilla, sinusitis ethmoid, sinusitis
frontal, dan sinusitis sphenoid.Bila mengenai beberapa sinus disebut
multisinusitis sedangkan bila mengenai semua sinus disebut pansinusitis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland. 2012. Kamus Saku Kedokteran Dorland, Edisi 28. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC

57 Nyeri Pipi
2. Elizbeth,J,Korwin.2009.Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3.Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.

3. Guyton & Hall. 2012. Fisiologi Kedokteran Edisi:11. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.

4. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid. Boies, Buku
Ajar Penyakit THT Ed. 6. Jakarta:EGC

5. Djaafar ZA. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala leher.
Edisi 6. Jakarta : FKUI.2007.

6. Sherwood, L. 2011. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta: EGC

7. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC

58 Nyeri Pipi