Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR SCREENING GANGGUAN TUMBUH

KEMBANG 0-5 Tahun

No. Register:

Tanggal: Jam:

IDENTITAS

Nama Anak Jenis kelamin


Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat (Jln/Desa)
o Kecamatan:
o Kabupaten/Kota:
o Nomor telepon:
Suku
Bangsa
Agama
ANAMNESIS
Dilakukan oleh:

KELUHAN UTAMA:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Umur Umur Umur

Morbili Berak Cacingan


muntah
Parotitis Malaria Kejang-kejang

Pertusis Demam Tulang patah


menahun
Varisela Sering Jantung
batuk pilek
Variola Radang Sendi bengkak
paru
Difteri TBC Kecelakaan

Tetanus Bengek Operasi

Tifus Eksim Keracunan

Lumpuh Alergi Penyakit


kuning
Lain- Talasemia &
lain................................................ Anemia

LAIN-LAIN (RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA BAIK PASIEN (P) MAUPUN
KELUARGA (F). Lingkari riwayat yang ada (positif)
P F Seizures P F
Anemia
P F P F
High blood pressure
Bowel problems
P F P F
Lupus
Cerebral Palsy
P F P F
Recurrent Ear
Dental problems
P F P F
Infections
Chronic Fatigue P F P F

Speech problems
Syndrome P F P F

P F Urinary Tract Behavior P F


Hepatitis
problems
P F P F
Liver condition
P F Cancer P F
Meningitis
P F Cystic Fibrosis P F
Tuberculosis
P F P F
Drug use
Ulcers
P F P F
Headaches
Asthma P F P F
Heart condition
Celiac disease P F Kidney condition P F

P F P F
Chicken pox Mental illness

P F P F
Diabetes Scarlet fever
P F
HIV Vision problems

Hearing difficulties Thyroid condition

Other(please specify):

IMUNISASI RIWAYAT ALERGI dan REAKSI OBAT

(Dasar dan ulangan) tanggal/umur Makanan:

BCG Obat
Hepatitis B Reaksi
Polio Lain-lain (jelaskan)
DPT RIWAYAT PERTUMBUHAN

Campak Berat badan:

Chotypa Panjang/tinggi badan:

Lain-lain:......................................... Lingkar kepala

RIWAYAT KELAHIRAN Lain-lain:

Susah, cara apa............................. Gangguan nafsu makan: ada/tidak ada

Biasa KELUARGA

Tempat Ibu :

Tanggal/tahun Perkawinan ke............Umur:............th

Cukup bulan; BB:......kg.PB:.....cm Pekerjaan..............................................

Kurang bulan BB:......kg.PB:.....cm Pendidikan...........................................

Di Rumah Bersalin Penyakit-penyakit................................

Di Rumah Sakit .............................................................

Di Rumah, oleh: Ayah :


o Dokter
o Bidan Perkawinan ke............Umur:............th

o Dukun Pekerjaan..............................................
KELAINAN BAWAAN Pendidikan...........................................

Hidrosefalus Penyakit-penyakit................................

Bibir terbelah .............................................................

Langit-langit terbelah Keluarga lain (siapa, hereditas, penyakit


apa)

Rahang terbelah .............................................................

Kelainan Lain................................. .............................................................

MAKANAN Kontak (siapa, penyakit apa)

ASI Susu Botol .............................................................


Merk..............................
..

Sayur Dagin Ikan .............................................................


g
Telur Tempe .............................................................

Lain-lain..................................................

SAUDARA-SAUDARA

................................................................ ..........................x kehamilan ibu


.

................................................................ No. abortus/lahi jenis Umur (bl/th)


. r mati/hidup kel

................................................................ 1.
.

Kualitas 2.

Cukup 3.

Kurang 4.

Kuantitas 5.

Cukup 6.

Kurang 7.

8.
PEMERIKSAAN
1. BB :.....................kg PB/TB: ..........................cm

a. Baik b. Kurang c. Buruk d.Lebih

2. LKA :.....................cm

LKA/U : a. Normal b. Mikrosefal c. Makrosefal

3. Perkembangan anak :

a. Sesuai

b. Meragukan:

b.1. Gerak Kasar b.2. Gerak Halus b.3. Bahasa


b.4. Sosial Kemandirian

c. Penyimpangan:

c.1. Gerak Kasar c.2.. Gerak Halus c.3.. Bahasa c.4. Sosial
Kemandirian

4. Daya Lihat:

a. Normal b. Curiga ada gangguan

5. Daya Dengar:

a. Normal b. Curiga ada gangguan

6. Mental emosional:

a. Normal b. Curiga ada gangguan

PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/JIKA ADA KELUHAN

1. Autis:

a. Risiko tinggi b. Risiko rendah c. Gangguan lain d. Batas


normal

2. GPPH :

a. Kemungkinan GDAH; b. Bukan GDAH

KESIMPULAN..