Anda di halaman 1dari 4

STUDI GENOGRAM

Judul STUDI : Pohon Keluarga

Sasaran : Orang tua balita yang teridentifikai memiliki kelainan tumbuh kembang

keturunan

Tujuan : Mempelajari silsilah keluarga untuk mengungkap dibalik kelaianan yang diderita

anak.

Metode : Pemberian kuisoner dengan interview langsung

Sifat : Semua data dalam dokumen ini akan dijaga kerahasiannya.

Perkawinan sedarah bisa diartikan hubungan perkawinan yang terjadi antara dua orang

yang mempunyai ikatan pertalian darah dimana ikatan pertalian darah diantara mereka cukup

dekat misalnya antara kakak dengan adik, bapak dengan anak perempuan, ibu dengan anaklaki-

laki atau paman dengan keponakan. Sedangkan pernikahan sedarah memiliki dampak pada

kelainan bawaan. Kuisoner ini bertujuan untuk mendapatkan data dan informasi mengenai

silsilah keluarga sehingga salah satu sebab kelainan bawaan dapat ditemukan. Dengan demikian

pencegahan kelainan bawaan dapat dihindari. .


Bagian I

Pernyataan pada bagian I merupakan pernyataan yang berhubungan dengan kesediaan responden

untuk mengisi kuisoner dan identitas responden. Centang jawaban yang sesuai dengan pilihan

Anda.

Apakah anda bersedia mengisi kuisoner ini?

Ya
Tidak
(Bila bersedia, mohon untuk mengisi identitas anda)

Nama : ................................................................. (boleh tidak diisi)

Alamat : ................................................................. (boleh tidak diisi)

Usia saat ini : ...... tahun

Jenis kelamin

Laki-laki
Perempuan

Agama

Islam
Kristen
Hindu
Budha
Katholik
Lainnya

Status tingkat pendidikan

SD
SMP
SMU
Sarjana
Lainnya (................................)

Pekerjaan Anda saat ini

Pelajar/mahasiswa
Pegawai Swasta
Pegawai Negeri
Wiraswasta
Lainnya (................................)

Bagian II

Pernyataan pada bagian II (pernyataan yang berkaitan dengan tingkat pengetahuan Anda

tentang pertanyaan yang kami berikan). Oleh karena itu Saudara/Saudari dimohon untuk

memberikan tanda cek (X) pada salah satu kolom jawaban yang sesuai dengan pilihan Anda).

1. Apakah anda mengetahui tentang pernikahan sedarah?


a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak
Jika Ya berilah penjelasan...
.

2. Adakah hubungan kekerabatan di keluarga inti?


a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak
Jika Ya berilah penjelasan...
.

3. Apakah orang tua dari ibu memiliki hubungan kekerabatan?


a. Ada
b. Ragu-ragu
c. Tidak ada
Jika Ya/ Ragu-ragu, berilah penjelasan...............
..
4. Apakah orang tua dari bapak memiliki hubungan kekerabatan?
a. Ada
d. Ragu-ragu
e. Tidak ada
Jika Ya/ Ragu-ragu, berilah penjelasan...............
..
5. Dapatkah anda menjelaskan silsilah keluarga?
a. Ya
b. Ragu-Ragu
c. Tidak
Jika Ya/ Ragu-ragu, berilah penjelasan...............
..
6. Jika terdapat hubungan kekerabatan di dalam pernikahan, tolong jelaskan mengapa

bisa terjadi?
..

..

TERIMA KASIH ATAS KESEDIAAN DAN SELURUH PARTISIPASI ANDA