Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Sudarmini
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : (perempuan)
Agama : Islam
Suku / bangsa : Makassar
Alamat : Jl. Batua Raya No. 76

B. Anamnesis

1. Keluhan utama : Kesadaran Menurun


2. Anamnesis terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama :
Pasien mengalami kesadaran menurun sesaat sebelum masuk rumah sakit. Demam (-),
trauma (-), mual (-), muntah (-), riwayat DM (+) berobat teratur, riwayat Hipertensi (+)
berobat teratur.
- Informasi penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
penyakit yang pernah diderita)
- Hipertensi (+)
- Diabetes Melitus (+)
- Anamnesis sistematis :
Paisen masuk rumah sakit dengan kesadaran menurun, awalnya pasien lemas, lalu saat
perjalanan ke rumah sakit kesadaran pasien semakin menurun, terdapat luka pada kedua kaki
sejak 1 bulan yang lalu. Demam (-), trauma (-), Hipertensi (+) berobat teratur, Diabetes
Melitus (+) berobat teratur.
- Anamnesis tentang pekerjaan/keluarga/hobi dan sebagainya :
Pasien berkerja sebagai seorang koki, jadi menurut anak pasien, pasien sangat suka sekali
makan terutama makanan yang berlemak dan mengandung kelesterol tinggi seperti coto,
palubasa, konro, dll. Pasien juga sering makan junk food. Pasien mempunyai hobi jalan-
jalan dan wisata kuliner. Namun kata anak pasien, pasien mengimbanginya dengan rajin
bergerak dan berolahraga.
C. Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan Umum
- Kesan : Sakit berat - Pernafasan : 22 x/i
- Kesadaran : Koma - Suhu : 36,2C
- Gizi : Obesitas - Ikterus : (-)
- Tekanan darah : 180/90 mmHg - Sianosis : (-)
- Nadi : 80 x/i - Anemis : (-)

Thoraks : Inspeksi : dalam batas normal


Palpasi : dalam batas normal

Paru paru : Perkusi : dalam batas normal

Auskultasi : dalam batas normal

Jantung : Perkusi : dalam batas normal

Auskultasi : dalam batas normal

Abdomen : Inspeksi : dalam batas normal

Palpasi / perkusi : Lemas / tegang : dalam batas normal

Hepar : dalam batas normal

Lien : dalam batas normal

Pemeriksaan Psikiatris

- Emosi dan afek : dalam batas normal - Penyerapan : dalam batas normal
- Proses berpikir : dalam batas normal - Kemauan : dalam batas normal
- Kecerdasan : dalam batas normal - Psikomotor : dalam batas normal

Status Neurologis : GCS = E4M6V5

1. Kepala :
- Posisi : Sentral - Bentuk/ukuran : Normochepal
- Penonjolan : Hematom (-) - Auskultasi : -
2. Urat saraf kranial
- N.I (Olfaktorius) : Penghidu normal
- N.II (opticus) : OD OS
- Ketajaman penglihatan Normal Normal
- Lapangan penglihatan Normal Normal
- Funduskopi Normal Normal
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata :
- ptosis (-) (-)
- exoftalmus (-) (-)
- Ptosis bola mata (-) (-)
- Pupil :
- ukuran/bentuk 2,5 mm/bulat 2,5 mm/bulat
- isokor/anisokor isokor isokor
- refleks cahaya langsung/ +/+ +/+
tak langsung
- refleks akomodasi (-) (-)
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah (-) (-)
- Nistagmus (-) (-)
- N.V (Trigeminus)
- Sensibilitas : - N.V1 : dalam batas normal
- N.V2 : dalam batas normal
- N.V3 : dalam batas normal
- Motorik : Inspeksi/masseter : normal
(istrirahat/menggigit)
- Refleks dagu/masseter : tidak dilakukan pemeriksaan
- Refleks cornea : (+)

- N.VII (facialis) :
- Motorik : m.frontalis m.orbik.okuli m.orbik.oris
- Istirahat : dbn dbn dbn
- Gerakan mimik : dbn dbn dbn
- Pengecap 2/3 lidah bagian depan : tidak dilakukan pemeriksaan
- N.VIII (Auskultasi) :
- Pendengaran : tidak dilakukan pemeriksaan
- Test rinne/webber : tidak dilakukan pemeriksaan
- Fungsi vestibularis : tidak dilakukan pemeriksaan
- N.IX/X (Glossopharingeus / vagus) :
- Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : dalam batas normal
- Refleks telan/muntah : dalam batas normal
- Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : dalam batas normal
- Suara : dalam batas normal
- Takhikardi / bradikardi : dalam batas normal
- N.XI (Accecorius) :
- Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : dalam batas normal
- Angkat bahu : dalam batas normal
- N.XII (Hypoglussus) :
- Deviasi lidah : dalam batas normal
- Fasciculasi : dalam batas normal
- Atrofi : dalam batas normal
- Tremor : dalam batas normal
- Ataxia : dalam batas normal
3. Leher :
- Tanda tanda perangsangan selaput otak : - kaku kuduk : (-)
- Kernigs sign : (-)
- Kelenjar lymphe : tidak dilakukan pemeriksaan
- Arteri karotis : Palpasi : dalam batas normal
Auskultasi : dalam batas normal
- Kelenjar gondok : dalam batas normal

4. Abdomen :
- Refleks kulit dinding perut

5. Kolumna vertebralis :
- Inspeksi : dalam batas normal - Palpasi : dalam batas normal
- Pergerakan : dalam batas normal - Perkusi : dalam batas normal

6. Ekstremitas :

Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
- Motorik :
- Pergerakan
- Kekuatan 3 3 3 3
- Tonus otot
- Bentuk otot
- Otot yang terganggu :
- Refleks Fisiologis :
- Biceps
- Triceps
- Radius
- Ulna
- Klonus :
Lutut : (-) (-)
Kaki : (-) (-)
- Refleks Patologik :
- Hoffmann Tromner (-) (-)
- Babinski (-) (-)
- Chaddock (-) (-)
- Gordon (-) (-)
- Schaefner (-) (-)
- Oppenheim (-) (-)
- Tropik (-) (-) (-) (-)
- Sensibilitas
- Ekstroseptif :
- Nyeri Normal Normal
- Suhu Normal Normal
- Rasa raba halus Normal Normal
- Proprioseptif :
- Rasa sikap (-) (-) (-) (-)
- Rasa nyeri dalam (-) (-) (-) (-)
- Fungsi Kortikal :
- Rasa diskriminasi (-) (-) (-) (-)
- Steroegnosis (-) (-) (-) (-)

7. Pergerakan abnormal yang spontan : (-)


8. Gangguan koordinasi :
- Test jari hidung : tidak dilakukan pemeriksaan
- Test pronasi-supinasi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Test tumit : tidak dilakukan pemeriksaan
- Test pegang jari : tidak dilakukan pemeriksaan
9. Gangguan keseimbangan
- Test romberg : tidak dilakukan pemeriksaan
10. Gait : tidak dilakukan pemeriksaan
11. Pemeriksaan fungsi luhur :
- Memori : dalam batas normal
- Fungsi bahasa : dalam batas normal
- Visiospasial : dalam batas normal
- Fungsi eksekutif : dalam batas normal
- Fungsi psikomotorik (praksia) : dalam batas normal
- Kalkulasi : dalam batas normal
- Gnosis : dalam batas normal

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Darah : - WBC : 13,2 x 103 u/l
- RBC : 3,34 x 106 u/l
- HGB : 8,7 g/dl
- HCT : 28,3 %
- PLT : 304 x 103 u/l
- Urine : tidak dilakukan pemeriksaan
- Liquor cerebrospinal : tidak dilakukan pemeriksaan
- GDS : 105
- Albumin : 1,9 g/dl

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK DAN PEMERIKSAAN LAIN

-Radiologi
- Chest X-Ray : - Perkabutan paru kanan
-Cor membesar dengan CTR >50%, aorta dilatasi dan klasifikasi
-Sinus kanan tumpul, sinus kiri dan kedua diafragma baik
-Tulang tulang yang tervisualisasi intak

V. RESUME

Seorang perempuan masuk rumah sakit dengan kesadaran menurun, awalnya pasien lemas, lalu saat
perjalanan ke rumah sakit kesadaran pasien semakin menurun, terdapat luka pada kedua kaki sejak 1
bulan yang lalu. Demam (-), trauma (-), Hipertensi (+) berobat teratur, Diabetes Melitus (+) berobat
teratur, buang air kecil lancar, buang air besar baik.

TD : 180/90 mmHg Motorik : P: K: 4 4

GCS : E4M6V5 4 4

FKL : dalam batas normal RF : RP :

Nervus cranialis : dalam batas normal


Sensorik : dalam batas normal

SSO : Bak. lancar, Bab. Baik

VI. DIAGNOSA

- Diagnosis Klinis : Post Kesadaran Menurun


- Topis : Hemisfer cerebri
- Etiologis : Ensefalopati Metabolik

VII. DIAGNOSA BANDING


- Hemoragic stroke
- Non hemoragic stroke

VIII. TERAPI

- Citicholine 500 mg/12jam/iv


- Sohobion 1 amp/24 jam/drip iv
- Micobalamin tab. 2 dd 1

IX. PROGNOSA

Dubia at bonam

X. ANJURAN

- Modifikasi life style