No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian
perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6
bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir
mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim
akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak
terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di
institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke
Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi
Tim
1. a.Nama responden ..
1 b.Hubungan responden dengan 1. Ayah 2Ibu 3.
neonatus Kakak
4.Keluarga lain
c.Apakah responden tinggal 5Lainnya
bersama neonatusneonates
1. Ya 2. Tidak
1. a.Nama responden ..
2 b.Hubungan responden dengan 1.Ayah 2. Ibu 3.
neonatus Kakak
4.Keluarga
c.Apakah responden tinggal lain5.Lainnya
bersama neonatus
1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian ..//..

hh/bb/tt
b.Jam kematian
/ jam/menit
2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematia 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
n 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas
8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus 1. Sakit (termasuk trauma
meninggal lahir)
2. Cedera/kecelakaan 9.
Tidak tahu

Hal 1 dari 15 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN AYAHBAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus .................................................
............
3.2 Nama ibu .
3.3 Umur ibu tahun
3.4 Pekerjaan ibu
3.5 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat
ibu SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak
tahu
3.6 Status pernikahan 1. Nikah 2, Tidak nikah
3.7 Nama bapak ..
3.8 Umur bapak tahun
3.9 Pekerjaan bapak
3.1 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat
0 bapak SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak
tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan: .............................
RT/RW:..............................................
Kecamatan:..........................................
Kabupaten/Kodya:............................
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit ................. km
terdekat .................
b. Bisa ditempuh dalam menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas ..................km
kesehatan/Puskesmas ...............
b. Bisa ditempuh dalam menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui
mengenai 1. Kejadian , 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses
pra rujukan mencari pengobatan
.......................................................................................................
.......................................................................................................

Hal 2 dari 15 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

.......................................................................................................
....
.......................................................................................................
....................................................
.......................................................................................................
...................................................
.......................................................................................................
....................................................
.......................................................................................................
.....................................................
.......................................................................................................
...................................................
.......................................................................................................
.....................................................
.......................................................................................................
....................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
...
.......................................................................................................
.....................................................

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran ..//..
hh/bb/tt
b.Jam kelahiran /
jam/menit
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2.
b.Jika kembar, jumlahnya Kembar.
& bagaimana kondisi 1.Hidup 2. Mati
kembarannya Jika mati, buat formulir
kematian
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahira 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
n 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas
8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas

Hal 3 dari 15 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

kesehatan 10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil
besar bayi menurut 3.Normal
pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat
besar
4.6 Umur gestasi, ...............minggu,
saat neonatus lahir atau .bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2.
b. Wajah Tidak
c. Punggung 1.Ya 2.
d. Mulut dan atau bibir Tidak
e. Mata 1.ya 2.
f. Telinga Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2.
h. Saluran kencing Tidak
i. Jantung 1.ya 2.
j. Kaki dan atau tangan Tidak
k. Lainnya 1.ya 2.
Apakah tahu nama kelainan Tidak
tersebut diatas 1.ya 2.
Tidak
1.ya 2.
Tidak
1.ya 2.
Tidak
1.ya 2.
Tidak
...................................
....................................
4.8 Trauma lahir 1. Ya 2.
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses Tidak
persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2.
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2.
e. Lainnya Tidak
1.Ya 2. Tidak
..
4.9 Lahir dalam keadaan 1. Lahir
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung hidup
ke no 4 dst 2.Lahirmati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d 9.Tidak tahu
dst

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Hal 4 dari 15 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang Diisi Tim
sesuai
4.1 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum
0 lahirkan
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai
b. Denyut jantung kapan..
janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai
c. Janin hidup saat proses kapan
persalinan
1. Ya 2. Tidak
4.1 Pada bayi yang lahir
1 didapatkan 1.Ya 2. Tidak
a.Maserasi/ mengelupas 1.Sedikit 2. luas tubuh
Jika ya, 3.Lebih dari luas tubuh
b. Mengelupas seberapa 1. Ya 2. Tidak
banyak
c. Berbau

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang Diisi Tim
sesuai
4.1 a.Penilaian nafas saat 1.Bernafas 2. Tidak
2 lahir bernafas
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap
lingkari jawaban yang 3.Tidak tahu
sesuai
4.1 Air ketuban tidak jernih 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak
3 atau bercampur tahu
mekonium
4.1 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
4 bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa .
yang dilakukan .

4.1 Saya baru kepikiran dok, karena ini OVP barangkali cerita
4 resusitasi tidak perlu dirinci, toh akan sulit sekali meminta
ibu/keluarga merinci resusitasi
Sebagai gantinya, saya tambahkan 1 poin untuk
no.4.15Berdasar hasil no 4.12 dan 4.13; tindakan yang
dilakukan :
1. Resusitasi sederhana (Langkah awal)
2. Resusitasi aktif (Ventilasi tekanan positif)
3.Tidak dilakukan tindakan
Jelaskan yang dilakukan:
..



..

Hal 5 dari 15 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.1 Pelayanan yang didapat:

51 a. Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
54 bernapas / menangis tahu
a.b.Vit K1
cbb..Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
c.dc.Mandi > 6 jam tahu
ded.Inisiasi menyusu Dini 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
(IMD) tahu
efe.Diselimuti dan diberi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
topi tahu
fgf.Perawatan tali pusar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
ghg.Immunisasi tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
Diperiksa petugas tahu
kesehatan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
h.umur 6-48 jam tahu
i. umur 3-7 hari 1. Ya 2. Tidak
j. umur 8-28 hari 1.
Ya,sebutkan ....................
... 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia Diisi Tim
berapa
4.1 Kulit bayi:
61 a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
65 b.Kebiruan 1.Ya,pada usia ..............
c.Pucat 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ..............
e.Kuning 2.Tidak
1.Ya,pada usia ............. .
Jika kulit kuning: 2.Tidak
1.Ya,pada usia ..............
2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada
usia ...

Hal 6 dari 15 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.1 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak

71 Jika tidak normal: normal
76 a.Kemerahan pada pangkal
b.Kemerahan meluas sampai 1. Ya, pada usia.......... 2.
kulit Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2.
d.Nanah Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
f.e.Perawatan tali pusar yang 1.Bersih dan kering
telah 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik
5.Lainnya..............
4.1 Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak
81 sebelum sakit. 1.Bersih dan kering
87 Jika ya, lingkari yang sesuai 2.Alkohol
3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik
5.Lainnya ............
4.1 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
91 3.Tidak menangis, pada
98 Jika menangis tidak usia.......
normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia ..........
b.Melengking 2.Tidak
1.Ya,pada usia ..........
2.Tidak
4.2 Gerakan 1. Normal aktif
02 bayi 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada
01 Jika no 2& usia
9 3, 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
mulai kapan pada usia...
4.2 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada
12 (pada dengan usia
10 perabaan) 3.Demam, pada usia.
..
4.2 Kejang 1.Ya 2. Tidak
22
21
4.2 Ubun-ubun 1. Rata
32 2. Cekung, pada usia .
32 3. Cembung/membonjol, pada usia

4.2 Mata 1.Normal 2. Tidak normal

42 Jika tidak normal
43 a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ..
b.Bengkak 2.Tidak

Hal 7 dari 15 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

c.Belekan 1. Ya, pada usia ..

d.Kuning 2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
4.2 Mulut bayi
52 a.Mencucu 1. Ya, pada usia ..
45 b.Kebiruan 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur 1. Ya, pada usia ..
terus 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
4.2 Telinga
625 a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ..
6 b.Jika jawaban ya, apakah 2.Tidak
berbau
b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
4.2 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
726 Jika jawaban ada:
7 a.Megap-megap 1. Ya, pada usia
b.Tarikan kuat dinding dada 2.Tidak
c.Cuping hidung kembang- 1. Ya, pada usia
kempis 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia
e.Sesak nafas 2.Tidak
1. Ya, pada usia
2.Tidak
1. Ya, pada usia
2.Tidak
4.2 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
827 b.Kapan?( tanggal & jam)
8 c.Siapa yang melakukan?
..


..
..
.
.
.
4.2 Gangguan minum 1. Ya, pada usia. 2.
928 Tidak
9
4.3 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak
029 bisa
30
4.3 ASI 1. Ya 2. Tidak
130

Hal 8 dari 15 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

1
4.3 Minuman/makanan lain 1.Ada,pada usia ..
231 yang diberikan selain ASI Sebutkan
2 Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
4.3 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
332
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2.
3 a.Warna muntahan hijau Tidak
b.Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2.
c. Muntah, jika diberi minum Tidak
1.Ya, pada usia .............. 2.
Tidak
1. Ya, pada usia .............. 2.
Tidak
4.3 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
433 Jika jawaban tidak
4 normal: 1.Ya,pada usia .........
a.Kembung 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia .........
c. Ada benjolan 2.Tidak
1.Ya,pada usia .........
2.Tidak
4.3 Berak:
534 a. Tidak berak dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
5 pertama 1.Ya, pada usia.. 2.
b. Frekuensi lebih sering dari Tidak
biasanya 1.Ya, pada usia.. 2.
c. Warna tinja dempul Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia.. 2.
e.Ada darah Tidak
1.Ya, pada usia.. 2.
Tidak
4.3 Kencing:
635 a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
6 pertama 1.Ya, pada usia.. 2.
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 Tidak
hari
4.3 Neonatus pernah 1. Ya
736 mendapatkan pengobatan 2. Tidak,
7 selama sakit alasannya
Jika jawaban ya,
Isilah informasi dibawah ini
4.3 Informasi rujukan
837
8
a. Kemana neonatus dirujuk?Tempat/orang yang dituju
/dicari
.
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan??

c. Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan

Hal 9 dari 15 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

sebelum dirujuk
dll).........................................................................................
...
..............................................................................................
.................
..............................................................................................
..................
..............................................................................................
.................
d. Dimana pertolongan tsb diberikan?

e. Jarak ke tempat rujukan ...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau

neonatus
sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan
sejak tiba di
tempat tsb? ......jam ......menit
h. Jika pertolongan terlambat,
alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan,

termasuk

obat ).....................................................................................
...........
..............................................................................................
.............

j. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada
siapa?
..............................................................................................
......................

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim
Gravida/Partus/Abortus G.....P......A......

5.2 Apakah ibu memeriksakan 1. Ya 2.Tidak

kehamilan
Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3
s/d 4.7
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
memeriksaka 3.BPS 4.Rumah bersalin
n kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta

Hal 10 dari 15 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

5. Siapa yang paling sering 1. Perawat 2.Bidan

4 memeriksa kehamilan 3.Dokter umum 4.Dokter
ibu spesialis 9. Tidak tahu
5. Berapa kali ibu Trimester I ....kali,II.....kali,
5 memeriksakan III........kali
kehamilan Total: .............................. kali
5. Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
6 a.
Penolong......................................................................................
.................
b.Tempat ...
c. Dana .....................................................
.
d.Pendonor darah ..................................

e.Transport
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak

b. Letak lintang pada usia tahu
kehamilan > 32 minggu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
c. Letak sungsang pada tahu
primigravida
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Tekanan darah S>140, 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
D>90tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Berkurang atau hilangnya 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
gerakan janin
5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak
merokok /alkohol/ obat/NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi

Tim
5.9 Perdarahan sebelum 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
melahirkan tahu
5.1 Keluar air ketuban sebelum 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak
0 mulas tahu
5.1 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak
1 tahu
5.1 Pre-eklamsi (Nyeri 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak
2 kepala/pandangan mata tahu
kabur/tekanan darah tinggi)
5.1 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak
3 tahu
5.1 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak
4 tahu

Hal 11 dari 15 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

5.1 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak

5 tahu
5.1 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak
6 tahu
5.1 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
7 a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada Sitomegalovirus /Herpes)
jawaban sebutkan
yang sesuai, 4.Hepatitis B
bisa lebih dari satu 5.Lainnya ...................
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit
Beri lingkaran pada ginjal 3.Anemia
jawaban 4.Kelainan darah 5.Kelainan
yang sesuai, tiroid 6.Asma
bisa lebih dari satu
7.Diabetes 8.Penyakit
keganasan ibu
i. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ............. jam atau ...........
menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas ..............Jam
(lama dan teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3.
yang keluar dahulu Bokong
2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
persalinan 3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea
6.Lainnya..
5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2.
(Lingkari, Keluarga
bisa lebih dari 1 pilihan) 3.Bidan 4.Dokter
5.SpOG 6.
Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk 1. Ya 2.TIdak
ibu
Jika jawaban ya, a.
a.Tempat yang dihubungi b
b.Kapan? c
c.Jarak ketempat rujukan d
d.Pengobatan yang didapat e
e.Hasil pertolongan

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6,1 Tanggal persalinan .././..hh/bb/tt
terdahulu (terakhir)

Hal 12 dari 15 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

6.2 Hasil kehamilan 1. Belum pernah hamil

terdahulu (terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih
hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan,
meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan,
meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 1. 0-6hari 2. 7-28 hari
5, 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12
(lahir hidup, bulan
meninggal):
c. bayi lahir dengan kelainan 1.Ya, sebutkan ..........
bawaan? 2.Tidak
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih
(yang terakhir) dari satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ 1.Ya 2. Tidak
pandangan mata kabur /tekanan 1.Ya 2. Tidak
darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar ...............................
l. Lainnya

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/Kelu Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2.
arga/Masyara Tidak
kat 3.Tidak tahu
Menolak pengobatan atau 2. Ya 2.
dirawat Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1.Rendah
2.Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1.Ada
(mis. bayi tidak diinginkan, 2.Tidak ada
kekerasan dalam rumah 9. Tidak tahu
tangga)
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan 2.Tidak baik

Hal 13 dari 15 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

petugas kesehatan 9. Tidak tahu

Hubungan keluarga dengan 1.Baik
masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada 1.Ada
bayi yang memerlukan 2.Tidak ada
pertolongan 9.Tidak tahu
Sistem Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
Logistik dari rumah ke fasilitas 9. Tidak tahu
(Transportasi, kesehatan
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
Sosial 9. Tidak tahu
ekonomi)) Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan 1. Ya 2. Tidak
Surat Keterangan Tidak 9. Tidak tahu
Mampu (Askes Gakin)

8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan
bayi : ..............................................................................................................
...............
2. Keadaan
ibu : ..............................................................................................................
...............
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan
bayi : ............................................................................................................
...............
2. Keadaan
ibu .......................................................................................................
............

9.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Hal 14 dari 15 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Jabatan
Fax
Telepon

Tanggal Tanda tangan:

Hal 15 dari 15 OVP 24Mei 2010 RAHASIA