Laporan Kasus Hepatitis Virus Akut

A. Identitas

1. Nama lengkap : Tn. H

2. Jenis kelamin : Laki-laki

3. Umur : 20 tahun

4. Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : Buruh swasta (bengkel)

7. Alamat : Sei Nipah, Jungkat

8. Status perkawinan : Belum menikah

B. Anamnesis

1. Keluhan utama

Mata kuning

2. Riwayat penyakit sekarang

Dua minggu penderita mengetahui kedua matanya terlihat kuning. Keluhan disertai
dengan buang air kecil seperti teh pekat. Buang air besar berwarna putih seperti
dempul tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan gatal-gatal di seluruh tubuh. Keluhan
tidak disertai dengan nyeri di perut kanan atas, demam, mata kemerahan, adanya
bintik-bintik perdarahan di kulit ataupun nyeri di otot betis. Penderita berobat ke
dokter spesialis penyakit dalam di poli penyakit dalam RSU dr. Soedarso 1 hari
sebelum masuk rumah sakit dan dilakukan pemeriksaan darah, dikatakan menderita
penyakit Hepatitis, kemudian disarankan untuk dirawat.

Satu minggu sebelum BAK seperti teh dan mata kuning penderita mengeluh demam
yang tidak terlalu tinggi, dirasakan terus menerus siang dan malam selama 1 hari.
Demam tidak disertai dengan menggigil. Penderita juga merasakan badan menjadi
lemah, nyeri kepala, pegal-pegal, nafsu makan berkurang, mual dan muntah sebanyak
satu kali berisi cairan dan sisa makanan. Penderita membeli Parasetamol dan merasa
 demam dan sakit kepala agak berkurang namun keluhan lainnya tidak berkurang
sampai timbul keluhan mata kuning.

Penderita baru pertama kali mengalami mata kuning.

Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning sebelumnya tidak ada. Riwayat
mendapat transfusi tidak ada. Riwayat penggunaan obat Carbamazepin (untuk
epilepsi) dengan dosis 2 x 1 tablet/hari sejak SMP, sedang minum jamu-jamuan
disangkal.

Adanya riwayat sering lemah, mudah lelah, lesu, pandangan mata berkunang-kunang,
pusing, jantung berdebar-debar tidak ada. Riwayat berpergian ke daerah endemis
malaria tidak ada. Riwayat penurunan berat badan yang nyata tidak ada. Muntah
darah dan buang air besar seperti aspal disangkal. Riwayat sering nyeri atau perih di
ulu hati yang disertai mual dan muntah terutama bila terlambat makan tidak ada.

3. Riwayat penyakit dahulu

Penderita mengaku memiliki riwayat epilepsi yang mulai dialami sejak kelas 5 SD.
Jika serangan epilepsi terjadi, dirasakan kejang di kedua tangan dan kaki tanpa
disertai kehilangan kesadaran. Serangan berlangsung kurang dari 1 menit. Setelah
serangan epilepsi berakhir, pasien dapat beraktifitas seperti biasa lagi. Sejak itu
penderita mengkonsumsi obat Carbamazepine yang diminum 2 tablet per hari (pagi
dan sore). Selama 3 tahun terakhir, epilepsi tidak pernah kambuh. Selama minum
obat, penderita tidak mengalami efek samping apapun.

4. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan penderita.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Kesan umum

Tampak sakit ringan

2. Tanda vital

a. Kesadaran : Compos mentis

b. Tekanan darah : 110/70 mmHg

c. Nadi : 68 x/menit, irama reguler, isi cukup/penuh

d. Laju nafas : 16 x/menit, tipe abdominotorakal

e. Suhu : 36,7oC (aksila)

3. Pemeriksaan per organ

a. Kulit

Scratch effect (-)

b. Kepala

Dalam batas normal

c. Mata

Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik +/+ (kuning orange)

d. Telinga

Tak tampak kelainan

e. Hidung

Pernafasan cuping hidung (-)

f. Mulut

Frenulum linguae ikterik (+), sianosis perioral (-), fetor hepatikum (-)

g. Tenggorok

Tak tampak kelainan

h. Leher

Distensi vena leher (-), JVP 5+2 cmH2O, spider naevi (-), kelenjar getah bening tak
teraba membesar.

i. Dada

Bentuk dan gerak simetris, perbandingan ant : post 2 : 1 spider naevi (-)

j. Paru

Inspeksi : bentuk dan gerak simetris, tidak ada gerakan yang tertinggal
 Palpasi : fokal fremitus kanan dan kiri sama, normal

Perkusi : sonor di semua lapang paru, batas paru hepar ICS V kanan

Auskultasi : suara nafas dasar vesikular, ronki -/-, wheezing -/-

k. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra

Perkusi : batas atas ICS II linea sternalis

: batas kanan ICS IV linea parasternal dextra

: batas kiri ICS V linea mid clavicula sinistra

Auskultasi : bunyi jantung S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

l. Abdomen

Inspeksi : supel, distensi (-), venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+), 2 x/menit, normal

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar teraba 1 jari di bawah arkus kostae kanan,
tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-). Lien tidak
teraba

Perkusi : pekak samping (-), shifting dullness (-)

m. Anus/rektum

Tidak dilakukan pemeriksaan

n. Alat kelamin/perineum

Tidak dilakukan pemeriksaan

o. Ekstremitas

Edema -/-, eritema palmaris -/-, liver nail -/-

p. Nervi craniales

Dalam batas normal

q. Limfonodi

Pembesaran KGB (-)

D. Resume

Laki-laki, 20 tahun, datang dengan keluhan mata kuning sejak 2 minggu. Keluhan
disertai dengan urin berwarna seperti teh pekat. Seminggu sebelumnya penderita
mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi dirasakan terus menerus siang dan malam
selama 1 hari. Penderita juga merasakan badan menjadi lemah, nyeri kepala, pegal-
pegal, nafsu makan berkurang, mual dan muntah sebanyak satu kali berisi cairan dan
sisa makanan. Demam dan nyeri kepala berkurang dengan Parasetamol namun
keluhan lainnya tidak berkurang sampai timbul keluhan mata kuning.

Penderita berobat ke dokter spesialis penyakit dalam di poli penyakit dalam RSU dr.
Soedarso 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan dilakukan pemeriksaan darah,
dikatakan menderita penyakit Hepatitis, kemudian disarankan untuk dirawat.

Penderita baru pertama kali mengalami mata kuning.

Riwayat epilepsi sejak kelas 5 SD, dan konsumsi obat Carbamazepin 2 x 1 tablet/hari.

Pemeriksaan fisik didapatkan penderita tampak sakit ringan, ikterik (kuning orange),
gizi cukup, kesadaran kompos mentis, tanda-tanda vital dalam batas normal. Sklera
ikterik, frenulum linguae ikterik, hepatomegali ringan (+) hepar teraba 1 jari di bawah
arkus kosta dan 1 jari di bawah proc. xiphoideus, konsistensi kenyal, tepi tajam,
permukaan rata, nyeri tekan (-).

E. Diagnosis Sementara/Tetap

1. Obs. Ikterus et causa Susp Hepatitis Viral Akut

Dasar pertimbangan diagnosis tersebut adalah :

Pada anamnesis terdapat gejala ikterik pada kulit dan mata yang disertai BAK
seperti teh pekat. Keluhan ini didahului oleh demam yang tidak begitu tinggi,
yang kemudian hilang saat ikterik muncul. Terdapat pula keluhan badan
lemah, nyeri kepala, pegal-pegal, nafsu makan berkurang, mual dan kadang-
kadang muntah. Penderita baru pertama kali sakit seperti ini.

Pada pemeriksaan fisik, kesadaran kompos mentis dan tanda-tanda vital

normal. Tampak sklera, frenulum linguae, palatum mole ikterik dan
hepatomegali dengan konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata tanpa
disertai nyeri tekan.
2. Epilepsi dalam pengobatan

F. Diagnosis Banding

1. Hepatitis virus A

Hepatitis virus B

Hepatitis virus C

2. Drug induced hepatitis (Drug Induced Liver Injury)

G. Terapi/Tatalaksana

1. Non-farmakologik

Istirahat

Stop Carbamazepin sampai kadar bilirubin dan SGOT/SGPT normal

2. Farmakologik

IVFD RL/D5 20 gtt atau Aminofel

Curcuma 3 x 1 tablet

Vit. K 3 x 1 tablet

Vit. B Komplek 3 x 1 tablet

SNMC 1 x 2 ampul/hari i.v.

H. Program/Pemeriksaan Penunjang

1. Darah perifer lengkap (Hb, Ht, Trombo, Leuko)

2. GDS
 3. Urinalisis (Bilirubin dan Urobilinogen)

4. Serologi

IgM anti HAV, IgM anti HBc, HBsAg, IgM anti HCV

5. Liver function test

Bilirubin total/direk, SGOT/SGPT, Alkali fosfatase, Gamma GT

I. Prognosis

1. Ad vitam : ad bonam

2. Ad functionam : ad bonam

3. Ad sanactionam : ad bonam