EKSIM TANGAN

Wanita 33 tahun dengan kemerahan di tangan dan munculnya vesikel kecil, kulit mengelupas,
dan kulit retak yang berselang, yang terasa gatal pada telapak tangan, jari, dan punggung
tangan. Wanita tersebut memiliki dua anak dan bekerja sebagai perawat di rumah sakit.
Wanita tersebut memiliki riwayat eksim saat masa kanak dan alergi kontak terhadap nikel.
Bagaimana penangan kasus ini?

MASALAH KLINIS

Eksim tangan, disebut juga dermatitits tangan, merupakan inflamasi pada kulit tangan;
beberapa orang dengan eksim tangan juga mengalami eksim kaki. Tanda klinis khas
diantaranya kemerahan, infiltrasi kulit, kulit mengelupas, oedem, vesikel, area hiperkeratosis,
kulit retak, dan erosi. Hal ini umum terjadi dengan prevalensi 4% diantara dewasa pada
keseluruhan populasi, dan prevalensi satu tahun mencapai 10%, tergantung dari keparahan
penyakit. Insiden kasus terkait pekerjaan (yang mana biasanya lebih parah daripada kasus
pada keseluruhan populasi) dilaporkan terjadi pada tenaga kesehatan dengan 0,7-1,5 kasus
per 1.000 pekerja tiap tahun, dengan insiden lebih tinggi diantara pekerjaan tertentu, seperti
penata rambut.

Manifestasi eksim tangan cenderung beragam keparahan dan penampakannya. Kulit

retak dan kulit melepuh mungkin menghambat separuh atau keseluruhan performa dari
pekerjaan manual, yang mengakibatkan disabilitas dan kerugian ekonomi.

Penyebab eksternal tersering dari eksim tangan adalah kontak dengan iritan atau agen
beracun (contohnya air, sabun), mengakibatkan dermatitis kontak iritan. Dermatitis kontak
alergika lebih jarang daripada dermatitis kontak iritan dan menggambarkan kontak alergi
dengan substansi spesifik, seperti karet, nikel, atau parfum. Dermatitis atopik merupakan
penyebab endogen dari eksim tangan; sepertiga sampai setngan pasien dengan eksim tangan
memiliki atopi, dan atopi bermanifestasi secara eksklusif sebagau dermatitis pada tangan.
Pada banyak pasien, eksim tangan terjadi karena berbagai penyebab. Sebagai tambahan,
terdapat beberapa tipe eksim tangan dengan penyebab yang tidak diketahui. Diantaranya
eksim hiperkeratotik, eksim vesikuler rekuren (pompholyx, eksim dishidrosis), eksim
numular, dan pulpitis (dermatitis jari kronik). Istilah eksim dishidrosis dan pompholyx
biasanya dipakai untuk eksim vesikuler akut yang berlawanan dengan eksim vesikuler kronik.
STRATEGI DAN BUKTI

Diagnosis
Anamnesis pasien yang rinci sangat penting untuk diagnosis, terutama jika
mengetahui paparan iritan dan alergen saat di rumah atau tempat kerja. Adanya pekerjan
rumah tangga (yang berhubungan dengan paparan sabun dan detergen), pekerjaan yang
memerlukan mencuci tangan berulang, dan penggunaan sarung tangan merupakan faktor
risiko. Alergen kontak mungkin terdapat di produk rumah tangga atau pekerjaan. Riwayat
dermatitis atopik juga memberi kecenderungan terhadap eksim tangan.

Eksim tangan mungkin hampir sama dengan kondisi penyakit kulit lain, biasanya
psoriasis dan mikosis. Psoriasis secara umum ditandai dengan lesi dengan batas tegas, tidak
gatal, dan tidak ada vesikel. Eksim tangan dengan infeksi mungkin dikira palmoplantar
pustulosis, yang mana beberapa pakar mengatakan merupakan varian dari psosriasis. Biopsi
kulit pada telapak tangan tidak membantu untuk membedakan psoriasis dengn eksim. Infeksi
jamur (mikosis) sudah seharusnya selalu dikesampingkan dengan cara menggores lesi untuk
pewarnaan dan kultur, terutama jika hanya satu tangan yang terkena.

Sistem klasifikasi terbaru untuk eksim tangan berdasarkan faktor klinis dan etiologis
dan sangat berguna untuk pasien rawat jalan. Sistem skor berdasarkan keparahan gejala sudah
dikembangkan tetapi tidak digunakan secara rutin pada praktek keseharian. Kasus dibagi
berdasarkan penyebab, jika mungkin, dengan pengetahuan bahwa perbedaan penyebab eksim
tangan mungkin tidak dapat dibedakan pada pemeriksaan. Pada banyak kasus, dokter dibatasi
pada deskripsi morfologis.

Evaluasi tambahan (diluar anamnesis yang mendetail) harus dipertimbangkan untuk

pasien yang mana penyebab eksim tangan belum diketahui. Tes tempel mungkin berguna
untuk mengidentifikasi kontak alergi dengan agen eksternal. Para pakar merekomendasikan
penggunaan skrining standar yang berisi kontak alergen yang paling mungkin ditemui di
rumah dan tempaat kerja (contohnya logam, karet, lem, dan kosmetik). Tes tempel
direkomendasikan untuk semua pasien dengan eksim tangan kronik. Sensitifitas dan
spesifitas tes tempel bergantung pada riwayat pasien dan tanda klinis, memperuas jumlah
stdandar tes alergen dapat menambah angka penemuan kontak reaksi alergik sebanyak 25%-
50%.
 Tes cukit, atau menentukan IgE spesifik alergen di dalam serum, secara umum
memiliki hasil yang terbatas, meskipun hal ini sangat berguna pada kasus dermatitis kontak
preotein atau urtikaria kontak yang disebabkan oleh preotein latex atau protein ikan. Urtikaria
kontak berulang dapat menjadi eksim, mempersulit diagnosa klinis; pada beberpa kasus, tes
cukit dapat berguna. Menguji sensitivitas pada alergen inhalasi (contohnya debu, bulu ucing,
serbuk bunga) sangat tidak dianjurkan, sejak tidak adanya bukti kuat yang menunjukan
paparan terhadap alergen tersebut dapat mempovokasi eksim tangan.

Penatalaksanaan

Meskipun tampak logis untuk berasumsi bahwa identifikasi dan eliminasi faktor
penyebab dapat menyembuhkan eksim tangan, hal ini jarang berhasil pada praktiknya karena
penyebab dari penyakit bersifat multfaktorial, terutama pada pasien dengan eksim tangan
kronik. Meskipun demikian, terapi tidak akan berhasil jika faktor penyebab atau faktor
kontribusi tidak dieliminasi.

Terapi segera dianjurkan karena eksim tangan memiliki kecenderungan untuk menjadi
kronik, yang mana pada kasus resisten terhadap terapi topikal sangat sering terjadi. Strategi
terapi terbaru berdasarkan pengalaman klinis dan mungkin berbeda pada tiap negara.
Beberapa terapi sudah dievaluasi menggunakan penelitian acak terkontrol, dan penelitian
tersebut tidak membedakan tipe eksim.

Pelembab, Pelembut, dan Pelindung Kulit

Penggunaan teratur dari pelembab dan pelembut kulit secara rutin sangat dianjurkan;
pada banyak penelitian tentang terapi lain untuk eksim tangan, penggunaan pelembut kulit
diperbolehkan. Salep lebih dianjurkan daripada krim, karena krim mungkin berisi pengawet
yang berpotensi mensensitisasi dan pengemulsi yang iritatif. Pelembut berbahan petrolatum
dan yang berisi ceramide (lemak kulit) berpengaruh baik pada terapi. Tidak terdapat
keuntungan yang signifikan terhadap penambahan pelembab yang berisi urea pada pemakaian
glukokortikoid topikal (betamethason). Krim pembatas sering dianjurkan untuk mencegah
dermatitis kontak karena pekerjaan, namun tidak memiliki efek perlindungan jangka panjang.
Terdapat keuntungan dari edukasi perawatan kulit dan konseling individu. Intervensi
termasuk instruksi oral dan tertulis pada penggunaan sarung tangan dan rekomendadi
penghindaran iritan di rumah dan tempat kerja.
 Konselor pekerjaan harus mengingatkan pekerjanya agar tidak terpapar iritan di
tempat kerja (terutama pada pekerjaan basah contohnya pekerjaan yang melibatkan
paparan tangan terhadap cairan, sabun, detergen, minyak, sari buah); dan mengingatkan
pekerjanya untuk menggunakan perlindungan kulit. Peran sarung tangan pelindung masih
merupakan hal yang kontroversial. Meskipun sarung tangan menyediakan perlindungan
terhadap iritan (terutama selama pekerjaan basah), keadaan tertutup yang diperpanjang
mungkin menjadi faktor risiko terjadinya eksim tangan. Berdasarkan pengalaman dan
penelitian, penggunaan sarung tangan cotton lining dianjurkan.

Glukokortikoid Topikal
Glukokortikoid poten topikal merupakan lini pertama terapi farmakologis untuk
eksim tangan, meskipun masih sedikit bukti mengenai kemanjurannya. Bagaimanapun juga
atrofi kulit merupakan risiko penggunaan jangka panjang dari glukokortikoid. Para pakar
menganjurkan penggunaan harian selama satu bulan dilanjutkan dengan terapi maintenance
selama dua-tiga kali per minggu. Lebih dianjurkan salep daripada krim.

Tacrolimus Topikal dan Pimecrolimus

Meskipun inhibitor kalsineurin topikal digunakan untuk pengobatan dermatitis atopik,
bukti kemanjuran untuk eksim tangan masih sedikit. Efek samping penggunaan diantaranya
sensasi terbakar dan sensitifitas terhadap cahaya ultraviolet. Pimecrolimus (dipakai dua kali
sehari) lebih dianjurkan. Pasien dengan eksim dishidrosis palmar kronik, penggunaan
tacrolimus 0,1% dua kali sehari ataupun mometasone furoate topikal, sama-sama
diperbolehkan. Pada praktik, penggunaan tacrolimus dan glukokortikoid topikal dianjurkan
dipakai secara bergantian.

Fototerapi
Fototerapi sudah digunakan secara luas untuk eksim tangan, dan pada beberapa klinik
digunakan sebagai ,lini kedua terapi pasien yang mana menggunakan terapi topikal gagal.
Penggunaan fotokemoterapi dengan psoralen dan ultraviolet A (PUVA) lebih efektif daripada
penggunaan ultraviolet B (UVB), namun tidak dianjurkan untuk eksim tangan kronik. Efek
samping fototerapi diantaranya nausea (dari tablet methoxsalen, derivat dari psoralen),
oedem, dan nyeri. Penggunaan jangka lama akan berakibat peningkatan risiko kanker kulit
melanoma. Tidak adaperbedaan penggunaan psoralen dalam bentuk oral ataupu topikal.
Berdasarkan pengalaman, glukokortikoid topikal biasa dikombinasikan dengan fototerapi,
terutama pada masa awal terapi.
Retinoid Oral
Retinoid oral berguna pada eksim tangan kronik, khususnya pada subtipe
hiperkeratotik. Retinoid cenderung lebih dipilih daripada immunosupresif oral karena
keamanan. Efek samping penggunaan retinoid diantaranya kulit kering (terutama bibir), dan
peningkatan lemak darah. Retinoid merupakan teratogenik, perlu kehati-hatian penggunaan
sebelum kehamilan.

Agen Imunosupresif Oral

Terapi imunosupresif diggunakan pada pasien eksim tangan yang tidak berespon
dengan penggunaan terapi topikal atau fototerapi (atau retinoid, saat penggunaanya
diperbolehkan). Penggunaan agen imunosupresif didasarkan pada bukti keberhasilan untuk
pengobatan dermatitis atopik. Cyclosporine merupakan agen yang paling sering digunakan.
Risiko potensial penguunaannya diantaranya hipertensi, penurunan fungsi ginjal, dan sekuele
imunosupresi. Beban dari eksim harus lebih berarti daripada risiko penggunaanya.

Agen lain yang biasanya digunakan pada praktik termasuk azathioprine,

mycophenolate mofetil, dan methotrexate dosis rendah, meskipun bukti masih sedikit yang
menunjukkan keberhasilan terapi. Semua terapi imunosupresif memiliki risiko serius efek
samping (keracunan hematologi dan hepatologi, infeksi, dan efek jangka panjang
imunosupresif lainnya).

KETIDAKPASTIAN
Jika eksim tangan menjadi kronik, pengklasifikasian menjadi tidak mungkin.
Pemahaman lebih baik mengenai klinikopatologis dari tipe yang berbeda pada eksim tangan
mungkin menambah klasifikasi dan pilihan terapi. Kemajuan penelitian mengenai
pemahaman terhadap peran genetik dan epigenetik dan perubahan pada fungsi pertahanan
kulit sudah ditemukan, namun masih perlu penelitian lebih lanjut.

PEDOMAN
Pedoman sudah dipublikasi oleh komunitas medis profesional di beberapa negara.
Terdapat tambahan konsensus dan pedoman pakar. Terdapat juga pedoman penggunaan
glukokortikoid topikal dan penggunaan fototerapi untuk eksim tangan.
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Pasien yang dideskripsikan pada contoh kasus menderita eksim tangan tipe vesikuler
atopis. Barang rumah tangga, pekerjaan sebagai perawat, yang membutuhkan cuci tangan dan
penggunaan sarung tangan, merupakan sumber dari paparan yang berkelanjutan. Tes tempel
dianjurkan untuk mengesampingkan kontak alergi pada komponen karet di sarung tangan
medis dan cairan pembersih. Kontak alergi pada nikel, didiagnosa menggunakan tes tempel,
banyak pada wanita, namun penyebab pasti eksim tangan ada wanita ini masih belum pasti.
Tes cukit tidak perlu dilakukan.

Pasien harus dinasehati untuk menghindari, atau setidaknya mengurangi, paparan

terhadp iritan (dan alergen kontak, setelah terdeteksi menggunakan tes tempel). Untuk pasien
ini, dinjurkan menggunakan sarung tangan yang tidak dapat ditembus dengan garis katun saat
menngerjakan pekerjaan basah. Penggunaan pelembut kulit (sebainya salep) secara sering
merupakan bagian penting dari penatalaksanaan, dikombinasikan dengan glukokortikoid
poten topikal satu atau dua kali sehari minimal empat minggu. Jika glukokortikoid topikal
tidak efektif, dan pasien memiliki akses terhadap pengobatan PUVA, dianjurkan penggunaan
PUVA dikombinasikan dengan glukokortikoid topikal. Penggunaan glukokortikoid oral
jangka pendek (satu minggu) dibutuhkan untuk mempercepat pengobatan; penggunaan
jangka panjang tidak dianjurkan, karena efek samping. Untuk kasus eksim tangan yang parah
yang tidak berespon terhadap terapi topikal atau PUVA, cyclosporine oral dapat
dipertimbangkan. Agen imunosupresive lain merupakan pilihan, meskipun penggunaannya
jarang.
 LAMPIRAN

Tipe Eksim Tangan

o Dermatitis Kontak o Dermatitis Kontak o Eksim Hiperkeratotik

Iritan Iritan dengan Atopik
Eksim

Terlihat dari ketiadaan

Manifestasi: eksim
kemerahan karena inflamasi
vesikuler Manifestasi: kering, merah,
kulit mengelupas.
Dermatitis tipe ini dan
eksim biasanya muncul
bersamaan
o Dermatitis Vesikuler o Eksim Nummular o Pulpitis
Berulang

Manifestasi: lesi eksimatosa Manifestasi: kering, retak,

Manifestasi: Vesikel besar berbentuk koin mengelupas, tanpa vesikel.
di telapak tangan. Disebut Pada anak merupakan
juga pompholyx klasi atau dermatitits atopik. Disebut
eksim dishidrosis juga dermatitis jari kronik

Klasifikasi Etiologi dan Morfologi Eksim Tangan

o Klasifikasi Etiologi
Dermatitis Kontak Iritan
Paparan berulang terhadap iritan (agen toksik) setelah periode
berkepanjangan akan berakibat respon inflamasi kulit, mengganggu
fungsi pertahanan kulit dan membuat rentan terhadap perkembangan
kontak alergi. Pada kebanyakan pasien terdapat riwayat paparan
terhadap pekerjaan basah (kontak dengan sabun) atau penggunaan
sarung tangan tertutup berkepanjangan.
 Tidak ada tes yang berguna untuk menilai reaksi iritan; diagnosis
biasanya berdasarkan ketiadaan kontak alergi, yang dinilai
menggunakan tes tempel.
Dermatitis Atopik
Pasien biasanya memiliki riwayat asma, demam hay, atau eksim pada
saat kanak (dermatitis atopik).
Tes cukit dengan inhalasi atau alergen makanan dan pengukuran serum
IgE tidak dianjurkan secara rutin.
Karena fungsi pertahanan kulit terganggu, pasien cenderung dermatitis
kontak iritan.
Dermatitis Kontak Alergi
Kondisi ini biasanya menggambarkan tipe terlambat, mediasi limfosit t
kontak alergi terhadap substansi kimia.
Alergen kontak khas biasanya nikel (peralatan, perhiasan), chromate
(kulit, semen), karet (sarung tangan), kosmetik.
Penyerapan jumlah alergen dapat memprovokasi eksim tangan,
biasanya jarang.
Diagnosis didukung oleh riwayat paparan dikominasikan dengan reaksi
positif tes tempel dengan kontak alergen.
Eksim Hybrid
Tipe eksim ini menggabungkan aspek dermatitis kontak iritan,
dermatitis atopik, dan dermatitis kontak alergika.
Dermatitis Kontak Protein
Subtipe dermatitis kontak alergika ini biasanya terjadi pada pasien
dengan profesi yang berhubungan dengan makanan. Awalnya reaksi
protein hanya urtikaria, tetapi eksim mungkin berkembang. Reaksi IgE
terhadap protein spesifik sering terdeteksi dengan tes cukit atau
analisis serum. Alergi latex merupakan fenomena yang berhubungan.
Tidak Terklasifikasi
Pada pasien dengan eksim kronik, penyebab asal masih irelevan.
o Klasifikasi Morfologi
Eksim Vesikuler, Dishidrosis, Pompholyx
Manifestasi klasik merupakan erupsi dari vesikel besar pada telapak
tangan, termasuk erupsi vesikuler berulang pada telapak tangan dan
sisi lateral jari, yang disebut dengan eksim macrovesikuler (pasien
biasanya juga terjadi erupsi di kaki). Penyebabnya belum diketahui.
Reaksi kontak laergi atau dermatitis atopik dapat bermanifestasi
sebagai erupsi vesikuler yang identik.
Eksim Hiperkeratotik
 Lesi berbatas tegas dari pengelupasan kulit tebal atau hiperkeratosis
pada telapak tangan, kulit retak terasa nyeri. Tidak ada vesikel. Kondisi
ini mirip psoriasis, tetapi terdapat kemerahan dan tidak ada
pengelupasan atau perubahan kuku yg khas seperti pada psoriasis.
Kondisi ini umum pada geriatri dan pria. Penyebab belum diketahui.
Dermatitis Jari Kronik / Pulpitis
Kondisi ini bermanifestasi kering, retak, terkelupas pada jari, dengan
terdapat vesikel. Merupakan kontak alergi. Meskipun manifestasinya
sedang, kondisi ini cenderung menjadi hambatan pekerjaan di kantor.
Penyebab belum diketahui.
Eksim Nummular
Kondisi ini daoat terlihat dari bentuk bulat, seukuran koin yang tampak
pada punggung tangan. Manifestasi dari dermattis kontak iritan atau
alergika atau dermatitis atopik, biasanya penyebabnya tidak diketahui.
Eksim kering dan retak
Tidak ada vesikel, kondisin karena eksim kronik, penyebab irespektif.

Diagnosis Banding Eksim Tangan

o Psoriasis
Lesi kering, mengelupas, berbatas tegas, tidak ada vesikel. Lesi yang lain
terdapat di badan. Pustulosis palmoplantar.
o Fungus
Infeksi jamur terutama jika satu tangan yang mencolok. Pengelupasan kulit
kering pada telapak tangan mengindikasikan manifestasinya.
o Lichen Planus
Lesi hiperkeratotik berbatas tegas. Kondisi ini mirip eksim hiperkeratotik.
o Scabies
Papul dan terowongan tampak di sela jari. Papul sangat gatal.
o Granuloma Annulare
Bentuk bult atau oval, batas meningi, predileksi punggung tangan.
o Herpes Simplex
Serangan vesikel berkelompok terloklisasi, sngat nyeri, tapi tidak gatal.
o Self-induced Lessions
Bentuk dan distribusi tidak biasa.
o Erythema Multiforme, Pityrasis Rubra Pilaris, Dermatomyositis
Predileksi tidsk pada tangan.

Kondisi yang Meniru Eksim Tangan

o Psoriasis o Pustulosis o Mikosis

Palmoplamtaris
 Satu tangan, merah dan
Pustul Steril, pustular
Lesi berbatas tegas, tidak kering, pengelupasan kulit
psoriasis
ada vesikel
o Herpes Simplex o Self-Induced Lessions o Alergi Latex

Vesikel berkelompok, Riwayat tidak biasa, Reaksi cepat terhadap residu

nyeri, tidak gatal monomorfus, batas tegas, latex pada sarung tangan
interdigital

Poin Klinis
o Intervensi cepat dibutuhkn pada eksim tangan karena cenderung menjadi
kronis
o Pada banyak kasus, menggambarka kombinasi dari dermatitis kontak iritan
dan faktor endogen (atopi), namun kontak alrgi harus dikesampingkan
o Penghindaran iritan, penggunaan salep pelembut kulit, penggunaan
glukokortikoid topikal merupakan lini pertama pengobatan
o Pasien yang tidak berespon dengan terapi awal, pilihan selanjutnya
menggunakan fototerapi atau oral retinoid
o Agen imunosupresi oral (cyclosporine) merupakan pilihan terakhir.
Glukokortikoid oral harus digunakan pada periode pendek untuk mengontrol
percepatan keberhasilan

Penatalaksanaan Eksim

Saat Pemeriksaan Awal Rujukan - Sekunder

Anamnesis Lengkap (Pekerjaan) Evaluasi Diagnosis
Paparan alergen dan iritan Anamnesis Mendetail
Singkirkan infeksi Tes Tempel
Pertimbangan Tes Cukit ? Serum
Inisiasi program perlindungan IgE
kulit: penghindaran alergen/iritan, Evaluasi Penatalaksanaan dan
pemakaian pelembab topikal perlindungan kulit, modifikasi
dosis dan jenis topikal
Pertimbangkan tacrolimus

Inisiasi terapi dengan
glukokortikoid topikal
Dosis adekuat, evaluasi 4 mggu
PERBAIKAN?
Terapi berdasar kebutuhan individu
Tidak ada perubahan, inisiasi terapi
sistemik (oral)
HIPERKERATOTIK?

TIDAK YA TIDAK YA
Cek Ketaatan Lanjutkan Acitcretin PUVA
Evaluasi 4 Terapi Alitretinoin Cyclosporin
mggu Azathioprine
PERBAIKAN? Oral Glukokortikoid
YA
TIDAK Methotrexate, Mycophenolate
RUJUK Tapering Dose
Glukokortikoid
Methotrexate, Mycophenolate