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Dossier clinique

On dcouvre chez Mr A., 57 ans, fumeur, porteur dun diabte de type 2 rvl voici 2 ans, des
chiffres de PA levs en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg.
Il prcise quau cours des 10 dernires annes des chiffres levs de PA avaient t retrouvs
de faon inconstante.
Il existe un antcdent dHTA du cot paternel complique dAVC, et de diabte avec surpoids
chez la mre.
Lauscultation cardiaque est normale.
Lexamen vasculaire na pas retrouv danomalie et en particulier pas de souffle sur les trajets
artriels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m.
Le primtre abdominal est 104 cm.

1 Prcisez votre interprtation des donnes cliniques.


Quelles sont vos conclusions diagnostiques initiales ?

2 Quels sont les examens complmentaires proposer ?

3 Vous revoyez le patient avec des rsultats biologiques.


La glycmie jeun est 1.40 g/l, le cholestrol total 2,30 g/l, le HDL cholestrol 0.35
g/l, des triglycrides 2.50 g/l. La microalbuminurie est de 60mg/24h.
Quelle est votre interprtation de ces donnes biologiques dans le contexte dHTA ?

4 Conduite thrapeutique :

- Prcisez les lments sur lesquels vous fondez votre dcision thrapeutique

- Quels sont vos objectifs thrapeutiques ?

- Prcisez les moyens thrapeutiques mettre en uvre et donnez


vos prescriptions

- Quel contrle biologique proposez vous ?

5 Deux mois aprs les chiffres de PA de Mr J. sont de 146/94 mmHg 148/96 mmHg.
Quelle attitude thrapeutique proposez-vous ?

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Corrig du Cas Clinique

On dcouvre chez Mr A. , 57 ans, fumeur, porteur dun diabte de type 2 rvl voici 2 ans,
des chiffres de PA levs en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg.
Il prcise quau cours des 10 dernires annes des chiffres levs de PA
avaient t retrouvs de faon inconstante.
Il existe un antcdent dHTA du cot paternel complique dAVC, et de diabte avec surpoids
chez la mre.
Lauscultation cardiaque est normale. Lexamen vasculaire na pas retrouv danomalie et en
particulier pas de souffle sur les trajets artriels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m.
Le primtre abdominal est 104 cm.

1 Prcisez votre interprtation des donnes cliniques.


Quelles sont vos conclusions diagnostiques initiales ?

On retient une HTA de grade 1 2 chez un diabtique de type II de la cinquantaine, fumeur.


Il sagit dun sujet risque cardiovasculaire lev en rfrence lge, sexe, prsence dun
diabte de type II avec surcharge pondrale de type abdominale (perimtre abdominal>102cm).

2 Quels sont les examens complmentaires proposer ?


- Examens proposer tout hypertendu :
o Kalimie, cratininmie / formule de Cockroft +++
o Bandelette ractive urinaire
o Cholestrol total, HDL, triglycrides calcul du LDL / formule de Friedwald+++
o Glycmie
o ECG
- Le bilan complmentaire justifi par la prsence du diabte :
o Hb glyque
o Microalbuminurie
o FO, examen ophtalmologique

3 Vous revoyez le patient avec des rsultats biologiques.


La glycmie jeun est 1.40 g/l, le cholestrol total 2,30 g/l, le HDL cholestrol 0.35
g/l, des triglycrides 2.50 g/l. La microalbuminurie est de 60mg/24h.
Quelle est votre interprtation de ces donnes biologiques dans le contexte dHTA ?

La glycmie suggre un contrle glycmique insuffisant, mais une Hb glyque est


indispensable. Il existe une dyslipidmie associe au diabte II avec
hypertriglycridmie , un HDL bas et un LDL 1.45 g/l (formule de Friedwald) ;
il sagit des anomalies lipidiques lies linsulinorsistance situer dans le
contexte de diabte 2.
On retient la prsence dune microalbuminurie significative 60 mg/24h.

4 Conduite thrapeutique :

2
- Prcisez les lments sur lesquels vous fondez votre dcision thrapeutique

Elments de la dcision : haut niveau de risque cardiovasculaire chez un diabtique de type II


(HTA + Diabte+Tabac + ATCD fx+microalbuminurie) avec un quilibre mtabolique
manifestement insuffisant (surcharge pondrale abdominale)

- Quels sont vos objectifs thrapeutiques ?

Prevention cardiovasculaire et rnale


PA cible <130/80 mmHg
Hb glyque <6.5 %
LDL<1g/l (patient 1.45g/l)

- Precisez les moyens therapeutiques mettre en uvre et donnez


vos prescriptions
Les mesures hygieno-dittiques :
le diabte + le sodium + les graisses satures, larrt du tabac.
Le traitement AH initial doit comprendre partir du stade de microalbuminurie un
antihypertenseur assurant une nphroprotection :
soit un antagoniste de langiotensine II
par ex Losartan50-100mg 1cp ou Irbsartan 150-300mg 1cp ou
soit un IEC (par ex Ramipril 5mg 1 cp , Enalapril 20mg 1cp
Devenir du LDL considrer (<1g/l)
ditetique puis statine 3 mois : Atorvastatine 10mg ou Simvastatine 20 ou 40 mg ou
Pravastatine 20 mg ou 40mg

- Quel contrle biologique proposez vous ?

Kalimie cratininmie ds les 10 jours


TGO TGP CPK si symptomatique ou risque par ex IRnale ds 1 mois
EAL vrifier 3 mois

5 Deux mois aprs les chiffres de PA de Mr J. sont de 146/94 mmHg 148/96 mmHg.
Quelle attitude thrapeutique proposez-vous ?

La PA nest pas lobjectif (<130/80 mmHg )


Introduction dun diurtique thiazidique (si fonction rnale normale) de faon raliser une
association antagoniste de langio II diurtique ou IEC diurtique
Ladjonction dun ICa peut tre propos la place du diurtique