Cuidados Anestésicos

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Revisin de conjunto
Anestesia obsttrica y trastornos psiquitricos1

Obstetric anesthesia and psychiatric disorders
Tejerizo Lpez, L. C.; Tejerizo Garca, A. y Snchez Snchez, M. M.
Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Virgen de la Vega. Salamanca.
RESUMEN miento de interacciones anestsicas potencialmen-

te adversas produce morbilidad perioperatoria, la
Se consideran las implicaciones anestsicas de las cual debe ser evitada (1).
alteraciones psiquitricas que surgen por primera
El embarazo y el parto representan elementos de es-
vez, as como las enfermedades ya existentes, que
trs importante en la vida de una mujer, as como mo-
pueden o no ser alteradas por el estado gravdico.
mentos de cambios psicolgicos y sociales funda-
mentales (2). La experiencia del nacimiento de un hijo
constituye un riesgo, no desdeable, para la salud
PALABRAS CLAVE mental de las mujeres, con un incremento estimado
de cinco veces en la aparicin de enfermedad mental
Gestacin. Procesos psiquitricos. Problemas anes- en el ao subsecuente al nacimiento del nio (3).
tsicos. Interacciones medicamentosas.
Las mujeres con enfermedades psiquitricas llegan
a embarazarse y su enfermedad puede generar pro-
SUMMARY blemas teraputicos en las diversas fases del emba-
razo. Con menor frecuencia, las mujeres que esta-
They are considering the anesthetic implications of ban sanas desarrollan algn trastorno psiquitrico
the psychiatrics upsets which course for the first importante durante o despus del embarazo, el cual
time, as well as the aireado existing diseases, which puede o no ser heraldo de una alteracin crnica.
may or may not be altered by a gravid state. Muchas de estas mujeres toman medicamentos con
la capacidad de interactuar con los anestsicos y
otros frmacos. Debido a su proceso o enfermedad,
KEY WORDS estas pacientes precisan mucho tacto y habilidad por
parte del personal sanitario que las atiende (2).
Pregnancy. Psychiatric diseases. Anesthetic pro- Las mujeres con antecedentes de una enfermedad
blems. Interactions caused by medicine. psiquitrica de consideracin necesitan asesora an-
tes de iniciar un embarazo. Tienen mayor riesgo de
psicosis postparto, que supone un incremento de
INTRODUCCIN los peligros para la madre y el nio. Es, pues, impor-
tante analizar la cuestin de los frmacos. Es sta un
Los trastornos psiquitricos se encuentran con poca rea compleja, que muchos clnicos encuentran dif-
frecuencia en pacientes quirrgicos y suelen pasar a cil de abordar. Los diversos riesgos son (2, 4):
menudo inadvertidos (1). Por fortuna, a menos que
1. Para el feto.
haya aumento en la presin intracraneal, de ordinario
no se requieren tcnicas anestsicas especiales. No 2. Para la embarazada, dados los cambios metabli-
obstante, el anestesista debe tener un conocimiento cos inherentes a su estado.
bsico de los principales trastornos psiquitricos y
su teraputica medicamentosa. La falta de reconoci- 3. Para la teratognesis del comportamiento futuro
del recin nacido. Es posible que los efectos so-
bre la morfologa cerebral no sean evidentes por
1
Trabajo presentado al XII Congreso Nacional de la Seccin de muchos aos.
Ginecologa Psicosomtica de la SEGO Parir con dolor hoy?
Psicosomtica del parto y puerperio. Oviedo, 24-25 noviem- 4. Para la madre y el feto a causa de una enfermedad
bre de 2000. con tratamiento inadecuado.
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TEJERIZO LPEZ, L. C., ET AL.ANESTESIA OBSTTRICA Y TRASTORNOS PSIQUITRICOS 435
TABLA I crea que deban ser evaluados de forma fiable y que

eran relativamente especficos de la esquizofrenia,
ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS los trabajos actuales se han centrado en agrupar las
F 20.xx Esquizofrenia. heterogneas presentaciones sintomticas en gru-
.0x Tipo paranoide. pos ms homogneos (5).
.1x Tipo desorganizado.
.2x Tipo catatnico.
El objetivo es definir unos subgrupos que puedan
.3x Tipo indiferenciado. compartir un pronstico, una respuesta al trata-
.5x Tipo residual. miento, un abordaje familiar y una patogenia similar.
F 20.8 Trastorno esquizofreniforme. Frente a la alternativa ms popular de la dicotoma
F 25.x Trastorno esquizoafectivo. positivo/negativo (p. ej.: ideas delirantes, alucinacio-
F 22.00 Trastorno delirante. nes/disminucin de la expresin afectiva o verbal y
F 23.xx Trastorno psictico breve. de la motivacin), los estudios ms recientes apo-
F 24 Trastorno psictico compartido. yan un modelo trifactorial de la esquizofrenia: un
F 06.x Trastorno psictico debido a... factor psictico, un factor desorganizado y un factor
(indicar enfermedad o proceso mdico).
negativo (5).
.2 Con ideas delirantes.
.0 Con alucinaciones. El DSM-IV (5) enumera los sntomas caractersticos
. Trastorno psictico inducido por sustancias. de la esquizofrenia como dos o ms de los si-
(consultar los trastornos relacionados con sustancias guientes, cada uno de ellos presente durante una
para los cdigos especficos de cada una de ellas). parte significativa de un perodo de un mes (o menos
F 29. Trastorno psictico no especificado.
si ha recibido el tratamiento adecuado):
Francs et al (5). 1. Ideas delirantes o ilusiones . Creencias fijas o err-
neas que no pueden entenderse en el contexto del
grupo cultural o religioso del individuo. Una idea de-
El objetivo de este trabajo es considerar las implica- lirante implica un deterioro de la capacidad para ha-
ciones anestsicas de las alteraciones psiquitricas cer injerencias lgicas, es decir, para llegar a conclu-
que surgen por primera vez, as como las enferme- siones a partir de la observacin del ambiente, de las
dades ya existentes, que pueden o no ser alteradas personas o de s mismo.
por el estado gravdico.
2. Alucinaciones. Para inclinar el diagnstico hacia la
esquizofrenia, las alucinaciones deben ser un fen-
meno predominante. Suelen ser auditivas (una o
ESQUIZOFRENIA ms voces que hablan) y, a veces, de tipo visual, ol-
fatorio, gustativo o tctil.
La esquizofrenia es un sndrome clnico de etiologa
y fisiopatologa desconocidas. No hay sntomas pa- 3. Lenguaje desorganizado. Por ejemplo, disgresio-
tognomnicos para la esquizofrenia, ni marcadores nes frecuentes o incoherencias. Los procesos men-
de laboratorio, ni evidencias en las pruebas de neu- tales de una persona con esquizofrenia se caracteri-
roimagen. Los sntomas caractersticos de la esqui- zan por inconsistencias internas, incapacidad para
zofrenia son heterogneos y es difcil delimitar las seguir el hilo (descarrilamiento), circunstancialidad
fronteras con otros trastornos (5) (tabla I). Todas es- (dar rodeos por la incapacidad de seleccionar los de-
tas particularidades suponen un reto desde el punto talles pertinentes y suprimir los dems) y tangencia-
de vista del diagnstico y crean graves problemas lidad (digresin hacia temas irrelevantes). Algunos
para la investigacin. El diagnstico clnico de la es- hablan de trastorno formal del pensamiento.
quizofrenia se basa actualmente en el patrn de sig- 4. Comportamiento errtico o catatnico . El compor-
nos y sntomas caractersticos, y en el curso de la tamiento est muy desorganizado.
enfermedad (5, 6).
5. Sntomas negativos, como depresin, alegra o
Despus de la primera definicin integral de la es- abulia.
quizofrenia de Emil Kraepelin, que la denomin de-
Adems de los sntomas caractersticos enumera-
mentia praecox, el esfuerzo de Eugen Bleuder, que
dos, el DSM-IV (5) incluye, para el diagnstico de la
sugiri el trmino esquizofrenia, por resaltar la
esquizofrenia, los siguientes aspectos:
fragmentacin del pensamiento o escisin de la
mente que l crea que era el aspecto fundamental A) Disfuncin social/laboral . Las actividades sociales
del trastorno, y la contribucin de Kurt Schneider, y laborales estn claramente por debajo del nivel
que subray la discriminacin de sntomas que l previo al inicio del trastorno.
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436 TEJERIZO LPEZ, L. C., ET AL.ANESTESIA OBSTTRICA Y TRASTORNOS PSIQUITRICOS
B) Duracin. Persisten signos continuos de la alteracin del trabajo de parto, complicaciones del alum-
cin durante al menos seis meses. Este perodo de bramiento y otros problemas obsttricos (17).
seis meses debe incluir al menos un mes de los
sntomas caractersticos ya referidos, o menos si En una mujer esquizofrnica que se presenta con el
se ha tratado con xito. primer episodio de psicosis durante el embarazo se
debe realizar una investigacin mdica completa para
C) Exclusin de los trastornos esquizoafectivos y del descartar cualquier origen orgnico de su psicosis o
estado de nimo. de los cambios de su estado mental. En una mujer
con antecedentes de esquizofrenia que se mantiene
D) Exclusin de consumo de sustancias y de enfer- con agentes psicotrpicos, la supresin brusca de la
medad mdica. medicacin antipsictica de mantenimiento, por el
E) Relacin con un trastorno generalizado del desa- hecho de la gestacin, puede conducir a una recada
rrollo. aguda. Puede ser necesaria su hospitalizacin en una
unidad psiquitrica si la paciente se torna inmaneja-
La prevalencia de las enfermedades esquizofrnicas ble con el tratamiento ambulatorio (10).
es del 1% de la poblacin general (2, 7-10). Con fre-
cuencia, la enfermedad es ms notoria en la edad re- La mayora de las revisiones del uso de las medica-
productiva, no existiendo datos suficientes acerca ciones antipsicticas durante el embarazo no comu-
de su incidencia durante el embarazo, pero algunos nican ninguna malformacin significativamente aso-
autores han documentado la recidiva de un proceso ciada en los neonatos (18). No obstante, en la medi-
esquizofrnico previo durante el embarazo (7, 10). da de lo posible la medicacin antipsictica se debe
evitar en el primer trimestre siempre que sea posi-
Durante la fase aguda, las mujeres gestantes esqui- ble. Si no recibe ninguna medicacin durante el em-
zofrnicas experimentan, a menudo, la exacerbacin barazo, una mujer con antecedentes de psicosis
de los sntomas psicticos. Las ideas delirantes debe iniciar la medicacin antipsictica despus del
tienden a volverse extravagantes y se relacionan con parto, para evitar una recada postparto. Todas las
cambios corporales y movimientos fetales durante medicaciones antipsicticas pasan a la leche mater-
el embarazo. Las alucinaciones auditivas pueden na, por lo que las madres que reciben medicacin
estar dirigidas al embarazo, por ejemplo, las voces deben ser advertidas acerca del amamantamiento.
pueden instruirla para que golpeen su abdomen a fin
de desembarazarse del nio. Las mujeres embaraza- La esquizofrenia se asocia con un componente ge-
das esquizofrnicas pueden mostrarse especialmen- ntico importante y la concordancia en gemelos mo-
te agitadas, perplejas y desorganizadas. El lengua- nocigticos es del 65%. Si uno de los progenitores
je puede mostrar signos de trastorno del pensa- es esquizofrnico, el riesgo emprico para la descen-
miento. La paciente gestante puede tener una dencia oscila entre el 5 y el 10% (19).
negacin psictica de su embarazo hasta el parto.
Una paciente no embarazada puede presentarse con Este padecimiento tiene especiales y particulares
una seudociesis delirante. implicaciones para el recin nacido, cuya seguridad
est en duda si la enfermedad de la madre no recibe
Algunos estudios indican que las pacientes con tras- el tratamiento adecuado. Por otra parte, el neonato
tornos esquizofrnicos desarrollan ms complicacio- puede mostrar signos de agitacin e hipertona du-
nes obsttricas y que sus neonatos tienen pesos al rante varios meses en relacin con el tratamiento re-
nacimiento ms bajos (10-12). En 1961, Sobel (13) cibido por la madre durante la gestacin (10, 20).
puso de manifiesto que la tasa de mortalidad neona-
tal era 2,2 veces superior en los hijos de madres es-
quizofrnicas. En 1972 y 1977, Samerof y Zax (14) y
Implicaciones teraputicas
Zax et al (15) encontraron un mayor nmero de nios
con bajo peso al nacimiento. En 1975, Rieder et al
(15) mostraron un aumento de muerte fetal y neona- El tratamiento de mantenimiento consiste en tran-
tal en una muestra de nios de madres esquizofrni- quilizantes mayores ya sea en forma oral o inyecta-
cas. En 1980, Wrede et al (17), en un estudio con- ble. El haloperidol y las fenotiacinas son los ms usa-
trolado efectuado en 174 esquizofrnicas, hallaron dos de este tipo de agentes durante el embarazo.
un incremento significativo de complicaciones mdi- Las frmulas orales incluyen haloperidol, clorproma-
cas durante los trimestres primero y tercero. Ade- cina y tioridacina, mientras que las preparaciones in-
ms, el 22% de los esquizofrnicos (contra el 9% de yectables de depsito contienen flufenacina y flu-
los controles) presentaron un aumento de la dura- pentixol (2).
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TABLA II potentes para disminuir al mnimo la sedacin, or-

tostasis, enlentecimiento del trnsito gastrointesti-
RECOMENDACIONES ESPECFICAS PARA EL USO DE nal y taquicardia. El tratamiento se suspende en
ANTIPSICTICOS DURANTE EL EMBARAZO
caso de sndrome neurolptico maligno. Se omiten
Evitarlos durante 4 a 10 semanas despus de la concepcin. los agentes antiparkinsonianos rutinarios (24).
Suspenderlos dos semanas antes del parto.
Usar agentes potentes. En los casos agudos, en los cuales peligra la vida de
Interrumpir si se desarrolla sndrome neurolptico maligno. la mujer embarazada o la de su feto, puede estar in-
Reanudar de inmediato despus del parto. dicada la terapia electroconvulsiva. Este tratamiento
Evitar frmacos antiparkinsonianos. no induce trabajo de parto, a menos que la mujer
est a trmino (25). La terapia electroconvulsivante
Miller (24).
puede ser el tratamiento de eleccin en el primer tri-
mestre en pacientes embarazadas extremadamente
Todos los tranquilizantes mayores tienen la capaci- psicticas. El grupo pequeo de gestantes de reac-
dad de producir efectos colaterales extrapiramida- cin al embarazo con negacin psictica debe ser vi-
les. De ah la prctica habitual de administrarlos jun- gilado cuidadosamente para detectar a toda aquella
to con los antiparkinsonianos semejantes a la atropi- mujer con impulsos infanticidas (26). En los casos
na, como la benzatropilla y el benzohexol. Algunos en los que el riesgo de infanticidio es alto, algunos
autores, como hemos sealado, creen que estos autores recomiendan la reclusin psiquitrica de la
agentes deben suspenderse durante el primer tri- madre embarazada para aplicar el tratamiento id-
mestre (3, 10), pero debe considerarse la relacin neo (27).
riesgo-beneficio (2).
Hay informes publicados de reduccin de las extre-
midades en neonatos de mujeres que tomaron halo- Implicaciones anestsicas
peridol (21), pero, insistimos, los escasos estudios
prospectivos amplios no han encontrado accin tera- Dado que se considera a este trastorno relacionado
tgena en los tranquilizantes mayores. La cloproma- con un exceso de actividad dopaminrgica en el en-
cina pudiera ser la excepcin, pero la evidencia que cfalo, los frmacos antipsicticos son an la nica
implica a las fenotiacinas se basa en su empleo en el forma de tratamiento para controlar esta enferme-
tratamiento de la hiperemesis gravtica (22) y no en dad (1, 5).
las psicosis. Aunque hay poca evidencia firme que
vincule los frmacos psicotrpicos con la teratog- Los antipsicticos ms utilizados son las fenotiaci-
nesis, existe una renuencia casi generalizada y uni- nas, tioxantenos, oxoindoles, dibenzoxacepinas y
versal a continuar con el medicamento necesario du- butirofenonas. Los frmacos ms usados incluyen al
rante el embarazo. Este rechazo se produce a pesar haloperidol, clorpromacina, risperidona, molindona,
del evidente deterioro clnico que puede subseguir- clozapina, flufenacina, trifluoperacina, tiotixeno, per-
se. Kuller et al (23) sealan que la continuacin de la fenacina y droperidol. Todos estos agentes mues-
medicacin durante todo el embarazo tal vez sea la tran propiedades similares con variaciones mnimas.
decisin ms sabia en alguien con antecedentes de
inestabilidad sin el medicamento, aunque la actitud El arquetipo de las fenotiacinas es la clorpromacina,
preferida sea la exposicin a la menor dosis durante conocida en el mercado como Largactil por su larga
el primer trimestre. Adems las pacientes con es- actividad. La capacidad para producir un efecto en
quizofrenia grave, difcil de tratar y controlar, deben muchos receptores diferentes es una propiedad de
posponer la concepcin hasta que su enfermedad la mayora de los tranquilizantes mayores (2). Son
est mejor controlada (2). aminas lipoflicas que actan sobre la membrana
neuronal. Los sitios de unin incluyen receptores
Miller (24) proporcion recomendaciones especfi- presinpticos y postsinpticos, as como sitios de re-
cas para los casos en los que es factible suprimir la captacin para muchos neurotransmisores, entre los
medicacin durante la gestacin (tabla II). Si es posi- que estn la noradrenalina, dopamina, histamina y
ble, deben evitarse los antipsicticos durante el per- acetilcolina.
odo de mayor riesgo (4 a 10 semanas despus de la
concepcin) y suspenderse dos semanas antes del La clozapina puede ser efectiva en los pacientes re-
parto para reducir al mnimo los efectos de abstinen- fractarios a otros agentes. Su efecto antipsictico
cia en el recin nacido. Se reanudar el frmaco jus- parece deberse a una actividad antagonista de la do-
to despus del parto. Deben administrarse agentes pamina.
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La mayor parte de los antipsicticos son sedantes y En resumen y en general, la paciente cuya enferme-
ansiolticos leves. Con excepcin de la tioridacina, dad est bien controlada por los antipsicticos pre-
todos son antiemticos potentes. senta pocos problemas anestsicos. Conviene conti-
La accin de los antipsicticos en el receptor adre- nuar la medicacin antipsictica en el postoperatorio
nrgico alfa1 es la que tiene mayor importancia para y pueden requerirse menos anestsicos en algunos
los anestesilogos, ya que la disminucin de la re- pacientes. El bloqueo adrenrgico alfa suele ser bien
sistencia vascular perifrica puede ocasionar hipo- compensado. Quiz deba evitarse el enflurano y tal
tensin ortosttica (1, 2, 28-30). Tambin puede pro- vez la ketamina, ya que los antipsicticos disminu-
ducir reacciones distnicas y manifestaciones simi- yen el umbral convulsivo (1).
lares al parkinsonismo. En la paciente sometida a
anestesia, los factores que complican la evolucin
son la hipotensin, la prdida de calor y compensa- TRASTORNOS POR PNICO
cin inadecuada e incompleta de la prdida sangu-
nea. Durante el proceso anestsico, los efectos si- Este trastorno lo describi por primera vez Klein (32),
milares a la quinidina de estos frmacos pueden cau- en 1964, y se caracteriza por:
sar cambios en el electrocardiograma (ECG), como 1. Sentimientos sbitos, espontneos e inesperados
aumentos de los intervalos PR, QRS y QT, aplana- de terror y ansiedad.
miento de la onda T y depresin del segmento ST.
Es probable que se exacerbe algn bloqueo cardaco 2. Equivalencia autnoma de ansiedad.
preexistente (31). 3. Deseo de evadir la situacin y regresar a un sitio
La risperidona y la clozapina muestran una actividad seguro.
extrapiramidal leve, pero este ltimo presenta ade- 4. Elusin fbica de lugares en los que ocurren tales
ms una incidencia significativa de granulocitopenia. ataques.
Las pacientes esquizofrnicas tienen un mayor ries-
El trastorno de pnico se manifiesta en la forma de
go de psicosis periparto, con importante probabili-
ataques de pnico, los cuales son perodos aisla-
dad de producir dao a ellas mismas y al recin naci-
dos de miedo o malestar intensos que pueden durar
do, en el caso de que la madre sufra alucinaciones.
algunos minutos y rara vez son de mayor duracin.
Las personas con control deficiente de la enferme- Los ataques tienen un inicio sbito, con aprensin y
dad pueden ser poco cooperadoras y hostiles cuan- terror intensos, acompaados de una sensacin de
do reciben analgesia para el trabajo de parto. En par- muerte inminente. Los ataques surgen por trastor-
ticular, con frecuencia, es posible que las pacientes nos tpicos y son recidivantes. La frecuencia y la gra-
paranoides sospechen que el anestesilogo intenta vedad de los ataques de pnico vara entre los indivi-
daarlas. Es conveniente obtener un breve historial duos.
psiquitrico y corroborar si la medicacin se ha to-
Los sndromes frecuentes que se experimentan du-
mado correctamente. La falta de apoyo al rgimen
rante un ataque de pnico son disnea, sensacin de
teraputico, tal vez como parte del deterioro perina-
asfixia, temblores, sacudidas, un corazn batiente,
tal, es presagio de dificultades para la interaccin. El
palpitaciones, acfenos, visin borrosa, parestesias
consentimiento informado, de suyo difcil para el
y miedo a morir o a perder el control.
anestesilogo obsttrico, se vuelve aun ms compli-
cado en estas circunstancias clnicas (2). Los trastornos del pnico tienen una prevalencia du-
rante la vida del 1,5-3,5% de la poblacin general, y
Es probable, en opinin de Pavy (2), que deba consi-
con frecuencia este sndrome, que a veces es inca-
derarse abandonar las tcnicas regionales si es ne-
pacitante, se inicia en el tercer decenio de la vida,
cesario el parto quirrgico, con la justificacin de que
por lo que no es inusual encontrarlo en una mujer
una paciente despierta y violenta representa una
embarazada. Es de inters sealar que existen co-
amenaza para la prctica segura de la anestesia para
municaciones de que las mujeres embarazadas ex-
una cesrea o frceps. El dogma principal para la in-
perimentan una mejora de los sntomas de pnico
teraccin con estas pacientes establece que el m-
durante el embarazo y un aumento de los sntomas
dico que acta debe ser embajador de la realidad
en el perodo postparto (33). En la actualidad, la fi-
y es necesario que el anestesilogo posea una parti-
siopatologa no est clara.
cular sensibilidad para manejar la situacin. El apoyo
emocional y un ambiente tranquilo son importantes, Los ataques suceden por lo general en restaurantes,
al tiempo que es evidente la necesidad de una con- tiendas y supermercados muy concurridos y en me-
sulta psiquitrica urgente (2). dios de transporte pblico. Aparte del sufrimiento
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por el ataque mismo, es posible que haya cierta an- TABLA III
siedad anticipatoria por sufrir otro episodio. Adems,
es posible que la paciente desarrolle una fobia por el RECOMENDACIONES PARA EL USO DE
BENZODIACEPINAS DURANTE EL EMBARAZO
lugar o lugares en los que han ocurrido las crisis. Las
personas gravemente afectadas rara vez salen de A) Antes de la concepcin, reevaluar los regmenes farmaco-
casa durante aos. Se observa una mayor incidencia teraputicos.
de este trastorno en los familiares en primer grado B) Disminuir la dosis de benzodiacepinas en forma progresiva
de los pacientes (34). Los intentos de autoprescrip- para evitar los sntomas de pnico o abstinencia por la sus-
cin conducen al abuso de alcohol y sedantes, en pensin.
C) Para pacientes con frmacos de accin corta (p. ej. alpra-
tanto que el riesgo de suicidio se aproxima al de pa-
zolam) que presentan recurrencias, considerar la edicin
cientes con enfermedad depresiva mayor (35). de un tricclico.
D) En la paciente que consume alprazolam, considerar su
cambio a clonacepam, que tiene vida media larga y puede
disminuir la incidencia de ansiedad por rebote.
Implicaciones teraputicas
Cohen et al (39).
En esta patologa, trastorno del pnico, muchas ve-

ces se aplica el tratamiento cognoscitivo y de com- publicado las recomendaciones para el uso de ben-
portamiento, pero la farmacoterapia es la que ms zodiacepnas en el embarazo (tabla III).
influye en la paciente atendida, en el momento del
parto, por el anestesilogo obsttrico. Con frecuen- En diciembre de 1991, la base de datos del sistema
cia se administran ISRS y antidepresivos tricclicos. de informes voluntarios de Upjohn tena archivadas
Es probable que los inhibidores de la MAO tengan ms de 900 casos en los que hubo exposicin in-
xito en los casos en los que fallan otros antidepre- trauterina al alprazolam. Se encontraron seis infor-
sivos, pero no tenemos informacin sobre los fr- mes con aparentes reacciones de abstinencia de
macos de segunda generacin, por ejemplo, moclo- benzodiacepinas, todos caracterizados por irritabili-
bemida. La fenelcina es muy efectiva (36). Los medad, hipertona, transpiracin, reflejos bruscos y llan-
dicamentos que se prescriben con mayor frecuencia to excesivo (21). El diacepam, una benzodiacepina
son las benzodiacepinas, en particular alprazolain y usual, puede producir sndrome del lactante blan-
clonacepam. Las benzodiacepinas actan al simular do, incluso su empleo se limita al uso durante el
tanto al principal neurotransmisor inhibitorio del ce- trabajo de parto. Los elementos de este sndrome in-
rebro, el cido gammaaminobutrico (GABA), como a cluyen hipotermia, regulacin deficiente de la tem-
la glicina, principal inhibitorio en la mdula espinal y peratura, calificacin baja del Test de Apgar y defi-
tallo enceflico (2). ciencia para alimentarse (40). La prctica convencio-
nal para el tratamiento del trabajo de parto incluye el
Las benzodiacepinas son potencialmente dainas diacepam, salvo tal vez en el tratamiento temprano
para el feto, aunque la evidencia en estudios es es- de la actividad convulsiva (2).
casa (2, 37). Los riesgos maternos, lgicos, deriva-
dos de su uso son los efectos secundarios clsicos
(sedacin, amnesia transitoria, etc.) Heim et al (37) Implicaciones anestsicas
sealan, al referirse a los riesgos teratgenos, que la
multiplicidad de las molculas y de sus metabolitos
Las pacientes gestantes con trastorno por pnico
hace que hasta ahora haya sido imposible demostrar
son raras, pero representan problemas teraputi-
tanto la inocuidad como la responsabilidad de este
cos (2).
tipo de frmacos. La exposicin a benzodiacepinas
durante los cuatro primeros meses de la gestacin Si se mantienen con benzodiacepinas las enfermas
no produce un aumento significativo del riesgo de afectas de este proceso, es probable que presenten
hendiduras bucales, de acuerdo con un estudio con tolerancia aumentada a otros frmacos de esa cla-
control de casos de Rosenberg et al (38). Con res- se, pero puede haber interacciones. Las propieda-
pecto a los riesgos txicos neonatales, Heim et al des sedantes centrales de las benzodiacepinas in-
(37) sealan que tras un consumo repetido y conti- tensifican la actividad de los opioides epidurales,
nuo de benzodiacepinas durante el embarazo puede mientras que la actividad GABA-rgica reduce el
observarse un estado de depresin psicomotora y umbral del dolor, es decir, que si bien no presentan
respiratoria al nacimiento seguido de un sndrome efectos directos gabaminticos, los efectos farma-
de abstinencia (convulsiones). Cohen et al (39) han colgicos de las benzodiacepinas se atribuyen a la
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facilitacin de la eficacia del sistema GABA y glicina presin unipolar, mana unipolar, trastorno bipolar e
(los principales neurotransmisores del cerebro) (2, hipomana.
30, 41). La relajacin muscular se produce por las
El DSM-IV (50) engloba, genricamente los trastor-
acciones glicinomimticas en el cordn espinal. La
nos del estado de nimo, en los que el sntoma
sedacin y actividad anticonvulsivante se consigue
principal es una alteracin del mismo, definiendo el
potenciando los efectos inhibidores de los neuro-
estado de nimo como un patrn de comporta-
transmisores GABA. Los efectos ansiolticos son
mientos observables que es la expresin de senti-
quiz el resultado del ambos (42).
mientos (emociones) subjetivamente. Tristeza, ale-
Es probable que la paciente en trabajo de parto pre- gra y clera son ejemplos de estado de nimo.
sente un brote de su trastorno y desee huir, por lo Aunque esta definicin del estado de nimo cita la
que precisa un especial cuidado, adems de estar ansiedad y la clera como ejemplos, el trmino
restringida su movilidad por los dispositivos de vigi- trastorno del estado de nimo se limita tradicio-
lancia, infusiones catteres epidurales, etc. nalmente a los individuos con un estado de nimo
Se requiere apoyo simptico, tal vez con asistencia francamente depresivo, elevado o irritable (50). El
farmacolgica. Las dosis bajas de benzodiacepinas DSM-IV, a pesar de su impresin de extenso, incluye
de accin corta son de utilidad, por ejemplo, midazo- slo siete trastornos especficos del estado de ni-
lam i.v. en bolos de 1 mg hasta lograr el control. La mo (50):
clonidina, analgsico epidural til, tambin puede in- a) Trastorno depresivo mayor.
tentarse como ansioltico intravenoso en dosis de 25 b) Trastorno distmico.
mg (43, 44). Es probable que se produzca sedacin c) Trastorno bipolar I.
una vez que se rebasa la dosis de 100 mg, aunque a
d) Trastorno bipolar II.
veces se administran dosis mucho mayores para el
control de la hipertensin en el embarazo. La clonidi- e) Trastorno ciclotmico.
na es segura durante la gestacin y no presenta f) Trastorno del nimo debido a enfermedad mdica.
efectos neonatales adversos (43-47). En teora, la g) Trastorno del nimo inducido por sustancias.
lenta eliminacin de la clonidina es la causa de la Existe cierta confusin en lo referente a los trminos
somnolencia y la hipotermia en el neonato que pue- afecto y estado de nimo. El trmino afectivo se ha
de presentarse en las 24 horas despus de la admi- utilizado para referirse a esta clase de trastornos
nistracin crnica, cuando la clonidina se utiliza en el del estado de nimo y el DSM-III (51, 52) denomi-
tratamiento de la hipertensin materna en el emba- n a los mismos trastornos afectivos. Aunque
razo (48). No se han verificado alteraciones de la ca- afecto y estado de nimo suelen ser utilizados de
pacidad de adaptacin (NACS) con respecto a los forma indistinta e intercambiable, los diccionarios
controles despus de la administracin epidural de mdicos y los manuales DSM han intentado diferen-
clonidina en el trabajo de parto (44, 47, 49). En resu- ciarlos. El DSM-IV define el afecto como ...la expe-
men, la adicin de clonidina a la solucin epidural riencia subjetiva o expresin de un estado emocional
puede mejorar la analgesia y producir sedacin al (emocin) y estado de nimo como ...un clima
mismo tiempo, dos contingencias favorables en el emocional ms generalizado y persistente. Es de-
proceso que nos ocupa (2). cir, el afecto hace referencia a cambios ms fluc-
tuantes en el tiempo emocional (50).
PROCESOS MANIACODEPRESIVOS Por todo ello, y para precisar, el DSM-IV considera

dentro de los trastornos del estado de nimo cuatro
tipos de episodios afectivos (50).
Cunningham et al (19) hablan de trastornos mayo-
res del estado emocional, incluyendo el cuadro de 1. Episodio depresivo mayor. Al menos dos semanas
depresin mayor (considerada como trastorno uni- de estado de nimo depresivo acompaadas de un
polar) y la enfermedad maniaco-depresiva (o trastor- patrn caracterstico de sntomas depresivos.
no bipolar), alternando sta ltima los episodios ma-
2. Episodio maniaco. Al menos uno por semana en la
nacos con los episodios depresivos. En el mismo
que el estado de nimo es elevado, expansivo e irri-
sentido se expresan Ahluwalia y Mayer (10), que
table, y que se acompaa de un patrn caracterstico
analizan los trastornos del humor, clasificndoles en
de sntomas manacos.
depresin mayor y trastornos bipolares de tipo ma-
naco. Por ltimo, Pavy (2) seala que el trmino ge- 3. Episodio mixto. Al menos uno por semana en la
neral de enfermedad o proceso maniaco depresivo que aparecen a la vez sntomas manacos y depre-
alude a varios trastornos efectivos (del nimo): de- sivos.
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4. Episodio hipomanaco. Al menos cuatro das en Con patrn estacional.

los que est presente un estado de nimo elevado,
expansivo e irritable, menos grave que un episodio En la gran mayora de los casos se trata de depresio-
manaco. nes de intensidad ligera o media, denominadas
como neurticas. Los trastornos de depresin
A efectos prcticos, y para mayor comodidad. noso- mayor se caracterizan por un humor disfrico o de-
tros vamos a englobar todo lo dicho en dos cuadros primido, sentimientos de incapacidad y de desvalori-
(10, 19): trastorno depresivo mayor y trastornos bi- zacin, astenia, anhedonia, prdida de inters se-
polares de tipo manaco. xual, trastornos del sueo, prdida o aumento de
El diagnstico trastorno depresivo mayor se aplica a peso importante, fatiga, sentimientos de inutilidad,
los individuos con uno o ms episodios depresivos y problemas con la concentracin y, en casos graves,
que no presentan episodios maniacos o hipomana- preocupacin con ideacin suicida. Pueden asociar-
cos (50). Varios autores (53, 54) refieren que alrede- se diversas manifestaciones somticas.
dor del 10%, o quizs algo menos, de las mujeres
La descripcin del humor es un episodio de depre-
embarazadas desarrolla un cuadro depresivo mayor
sin mayor, es de tristeza profunda sostenida, hun-
o grave, para el cual hay que instituir tratamiento.
dido en la tristeza, o sentimientos de total deses-
Los criterios DSM-IV (50) para el diagnstico de peranza. Adems, la persona afectada manifiesta in-
F32.x trastorno depresivo mayor son: capacidad para experimentar alegra y falta de placer
A) Presencia de un nico episodio depresivo mayor en cosas que en otra poca disfrutaba.
(F32.x trastorno depresivo mayor, episodio nico La prdida o el aumento de peso pueden agregarse
[296.2x]) o dos o ms (con menos de dos meses de a las complicaciones mdicas en el embarazo tanto
intervalo) de episodios depresivos mayores (F33.x para la madre como para el hijo nonato (10). Los epi-
trastorno depresivo mayor, recidivante [296.3x]). sodios de depresin en la gestacin, depresiones
B) El episodio depresivo mayor no se explica mejor gravdicas, se presentan por lo general en los pri-
por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no meros meses y al final del embarazo (37, 55). Pue-
est superpuesto a una esquizofrenia, un episodio den, durante el embarazo, aparecer en mujeres sin
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un tras- ningn antecedente psiquitrico. Algunos factores
torno psictico no especificado. psicosociales parecen estar directamente relaciona-
dos con la aparicin de este tipo de depresin en el
C) Nunca se ha producido un episodio maniaco o un
embarazo, por ejemplo la edad inferior a 20 aos
episodio hipomanaco,
(37). La presencia de dificultades afectivas y mate-
Es preciso codificar el estado del episodio actual o riales durante el embarazo parece desempear un
ms reciente en (50): papel favorecedor mayor (56).
0. Leve. Los cuadros depresivos del primer trimestre evolu-
1. Moderado. cionan por regla general hacia la curacin durante el
2. Grave sin problemas psicticos. segundo trimestre, en tanto que los episodios del
3. Grave con problemas psicticos. tercer trimestre pueden perdurar despus del parto.
4. En remisin parcial/en remisin total.
5. No especificado. Las consecuencias con el nio son poco conocidas.
Steer et al (57), en una muestra de 389 mujeres, en-
Y por ltimo, hay que especificar para el episodio ac- contr en el tercer trimestre del embarazo una co-
tual o para el ms reciente (50): rrelacin entre el puntaje en el autocuestionario de
Para el CIE-9-MC, especificaciones de gravedad/ depresin de Beck, que evala la intensidad de los
psicosis/remisin. sntomas depresivos, y un aumento del riesgo de re-
traso de crecimiento o de prematuridad.
Crnico.
Con sntomas catatnicos. El tratamiento de estas depresiones consiste ante
todo en una psicoterapia individual de apoyo, toman-
Con sntomas melanclicos. do en consideracin los problemas familiares y so-
Con sntomas atpicos. ciales. En caso de componente ansioso importante
pueden ser tiles las terapias ms especficas como
De inicio en el postparto.
la relajacin. En los cuadros de intensidad modera-
Especificaciones de curso (con y sin recuperacin da, los tratamientos farmacolgicos antidepresivos
interepisdica). estn poco indicados (37).
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Es muy rara la aparicin de un primer episodio de- B) Previamente se ha presentado al menos un epi-
presivo mayor durante el embarazo. El diagnstico sodio depresivo mayor, un episodio maniaco o un
estara orientado por la presencia de inhibicin psi- episodio mixto.
comotora, de variaciones nictamerales del humor, C) Los episodios afectivos en los criterios A y B no
de despertar precoz, trastornos cognitivos e ideas se explican mejor por la presencia de un trastorno
mrbidas o de culpabilidad. En este caso es necesa- esquizoafectivo y no estn superpuestos a una es-
rio un enfoque teraputico psiquitrico con un trata- quizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un tras-
miento farmacolgico (37). torno delirante o un trastorno psictico no especifi-
En lo que respecta a los trastornos bipolares de tipo cado.
maniaco, el humor maniaco se describe como un pe- Hay que codificar el episodio actual o ms reciente
rodo claro de humor elevado, eufrico o irritable que (50):
dura por lo menos una semana. En los trastornos bi-
polares de tipo mixto, la persona puede experimen- 1. Leve/moderado/grave sin sntomas psicticos.
tar tanto episodios maniacos como depresivos. 2. Grave con sntomas psicticos.
3. En remisin parcial/en remisin total.
Los criterios DSM-IV (50) para el diagnstico de
Especificar (para el episodio actual o ms reciente)
F30.x trastorno bipolar I, episodio maniaco nico
(50):
[296.0x] son:
Para el episodio actual o ms reciente) (50):
A) Presencia de un nico episodio maniaco, sin epi-
sodios depresivos mayores anteriores. [Para CIE-9-MC. Especificaciones de gravedad/psi-
cosis remisin].
B) El episodio maniaco no se explica mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est Con sntomas catatnicos.
superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esqui- De inicio en el postparto.
zofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
Especificaciones de curso longitudinal (con o sin
psictico no especificado.
repercusin interepisdica).
Hay que codificar el episodio actual o ms reciente Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn
(50): de los episodios depresivos mayores).
1. Leve/moderado/grave sin sntomas psicticos. Con ciclos rpidos.
2. Grave con sntomas psicticos. Los criterios DSM-IV (50) para el diagnstico F31.8
3. En remisin parcial/en remisin total. trastorno bipolar II [296.89] son:
Hay que especificar si (50): A) Presencia (o historia) de uno o ms episodios de-
presivos mayores.
Mixto: si los sntomas cumplen los criterios para
un episodio mixto. B) Presencia (o historia) de al menos un episodio hi-
pomanaco.
Especificar (para el episodio actual o ms reciente)
(50): C) No ha habido ningn episodio maniaco ni un epi-
sodio mixto.
[Para CIE-9-MC. Especificaciones de gravedad/psi-
cosis/remisin]. D) Los sntomas afectivos en los criterios A y B no se
explican mejor por la presencia de un trastorno es-
Con sntomas catatnicos. quizoafectivo y no estn superpuestos a una esqui-
zofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastor-
De inicio en el postparto.
no delirante o un trastorno psictico no especificado.
Los criterios DSM-IV (50) para el diagnstico de tras- E) Los sntomas provocan malestar clnicamente sig-
torno bipolar I, episodio ms reciente (indicar hipo- nificativo o deterioro social/laboral o de otras reas
manaco, manaco, mixto, depresivo o no especifica- importantes de la actividad del individuo.
do) son:
Especificar el episodio actual o ms reciente (50).
A) Actualmente (o el ms reciente) en un episodio hi-
pomanaco, manaco, mixto o depresivo mayor. Si se Hipomanaco: si el episodio actual (o ms reciente)
cumplen los criterios para uno de estos episodios, es un episodio hipomanaco.
excepto en la duracin, el episodio se considera no Depresivo: si el episodio actual (o ms reciente) es
especificado. un episodio depresivo mayor.
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Especificar (para el episodio depresivo mayor actual activamente con antidepresivos tricclicos o carbo-
o ms reciente slo si es el tipo ms reciente de epi- nato de litio. Es precisa y necesaria la consulta conti-
sodio afectivo) (50): nua entre psiquiatra, obstetra, paciente y cnyuge o
compaero para explicar los problemas, los riesgos y
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin.
los beneficios de cualquier tratamiento psicofarma-
Crnico. colgico. Esta postura brinda al psiquiatra la oportu-
Con sntomas catatnicos. nidad de suspender la medicacin antes de la con-
cepcin si los sntomas han estado en remisin y le
Con sntomas melanclicos. permite evaluar el riesgo de una recada.
Con sntomas atpicos. La hospitalizacin se debe considerar como alterna-
De inicio en el postparto. tiva al tratamiento psicofarmacolgico en el primer
trimestre de la gestacin en los casos de un emba-
Especificar (50): razo no planificado, en los que puede ser necesaria
Especificaciones de tipo longitudinal (con o sin re- la suspensin brusca de la medicacin y en los cua-
cuperacin interepisdica). les existen antecedentes de trastornos afectivos re-
currentes.
Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn
de los episodios depresivos mayores).
Con ciclos rpidos. Litio
La incidencia de enfermedad bipolar en el embarazo
se encuentra entre el 0,5 y el 1,5% (10), siendo bien Muchas veces la modulacin del estado de nimo en
reconocido que la incidencia de la enfermedad bipo- personas con trastorno bipolar se alcanza con litio.
lar aumenta en el postparto. Antes se recomendaba suspenderlo o evitarlo du-
rante el primer trimestre de la gestacin, debido a
Con frecuencia, la persona se presenta hiperactiva y posible riesgo importante o no desdeable de mal-
eufrica, con una autoestima muy aumentada y un formaciones cardiovasculares congnitas (2, 10, 37).
pensamiento de grandiosidad. La palabra es rpida, Pero el trabajo de Jacobson et al (63), estudiando
con fuga de ideas. La persona se distrae fcilmente, 148 mujeres que reciban este agente sugiere que la
con humor lbil, experimentando mucha energa y incidencia de malformaciones mayores es similar a
no parece cansarse nunca. Hay, tambin, una falta la de los grupos controles. Se crey que la anomala
frecuente de sueo. Kumar y Robson (58), en una de Ebstein (hipoplasia ventricular derecha, persis-
muestra de 119 madres primparas, ya comentadas tencia del conducto arterioso e insuficiencia tricusp-
en otro trabajo anterior (55), comunican una preva- dea) se relacionaba con la exposicin materna al litio
lencia del 16% para este proceso. Entre estos ca- y apareci un caso en el estudio de Jacobson et al
sos, el 13% fueron trastornos depresivos recurren- (62). Sin embargo, Cohen et al (63) evaluaron nueva-
tes, el 73% fueron trastornos depresivos menores y mente el riesgo analizando cuatro estudios, con con-
el 13% fueron trastornos depresivos mayores a las trol de casos, que incluan ms de 200 lactantes con
12 semanas de gestacin. De los primeros episodios la anomala de Ebstein. Ninguno era hijo de una mu-
depresivos que siguen a la concepcin, el 85% re- jer que hubiera recibido litio, por lo que concluyeron
miten en el momento del parto (58). que el riesgo era muy bajo. El grupo de Cohen et al
OHara et al (59) comunican que hasta el 10% de las (63) tambin recomend que en las mujeres con un
mujeres embarazadas cumplen los criterios para de- solo episodio de mana y cuya condicin fuera esta-
presin mayor o menor durante el embarazo, con un ble se podra considerar la suspensin del tratamien-
porcentaje incluso mayor de depresin postparto. to antes de la concepcin. Se sugiere que en aque-
Las pacientes bipolares que quedan embarazadas llas con trastornos menos estables se intente la in-
tienen un riesgo aumentado de depresin postparto terrupcin temporal del frmaco durante el perodo
(59, 60). embrionario (4 a 12 semanas de gestacin). Por el
contrario, las mujeres con trastornos bipolares ms
graves corren ms riesgo si se suspende el trata-
Implicaciones farmacolgicas y anestsicas miento. En general, pues, deben continuar con litio,
siendo indispensable ofrecer la asesora y diagnsti-
El embarazo planificado es extremadamente impor- co prenatales (63).
tante para una mujer con diagnstico previo de una Como el intervalo teraputico del litio es estrecho,
enfermedad depresiva o maniaca y que es tratada las modificaciones fisiolgicas del embarazo aumen-
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tan el riesgo de ineficacia o de toxicidad. El aumento Se crea que el mecanismo de los ATC se relacionaba
de la dosis, necesario al final del embarazo y debido con su capacidad para inhibir la recaptacin de neu-
al aumento de la filtracin glomerular, puede resultar rotransmisores en la terminal presinptica, en espe-
txico en el postparto. Es decir, que el manejo de los cial la noradrenalina, lo cual incrementaba por tanto la
niveles de litio durante la gestacin exige la conside- sustancia disponible para la transmisin sinptica. La
racin de los cambios fisiolgicos del embarazo a eficacia de los inhibidores de la recaptacin de otros
medida que aumenta el volumen plasmtico. La de- transmisores, por ejemplo serotonina (fluvoxamina,
puracin del litio aumenta gradualmente en la se- fluoxetina), en el tratamiento de la depresin, ade-
gunda mitad del embarazo, en un 30-50% hasta el ms de la mayor comprensin de las complejidades
parto, momento en que cae hasta los niveles previos neurofisiolgicas, significa que los modelos simples
al embarazo. El control estrecho de los niveles de li- solo representan una parte de la explicacin. Es pro-
tio en las mujeres gestantes muestra una reduccin bable que intervengan las alteraciones de la sensibili-
en la concentracin del mismo a medida que el em- dad del receptor, y ello explica el retraso de dos a tres
barazo progresa. Las dosificaciones de los frmacos semanas de la reaccin clnica (2).
se deben reajustar regularmente para lograr niveles
Los ATC son la primera lnea de tratamiento de la de-
teraputicos de litio, con consideracin especial en
presin (1, 71). Todos los ATC actan en la sinapsis
la rpida cada en la depuracin del litio que se pro-
de los nervios donde bloquean la recaptacin neuro-
duce durante el embarazo (10). En este punto, los ni-
nal de catecolaminas, serotonina o ambas. Los ATC
veles maternos pueden elevarse rpidamente hasta
incluyen la desipramina, nortriptilina, amitriptilina,
niveles txicos si la dosis no se ajusta rpidamente.
imipramina, protriptilina, amoxapina, doxepina y clo-
El empleo del litio en el segundo y tercer trimestre mipramina. La desipramina y la nortriptilina tienen
de la gestacin, incluso en dosis teraputicas, se ha menor efecto sedante y menores efectos secunda-
asociado con bocio neonatal, hipotona muscular rios. La amitriptilina, imipramina, protriptilina, amo-
neonatal, cianosis del recin nacido, disminucin de xapina y doxepina son ms sedantes. La clomiprami-
los reflejos de succin, de Moro y de prensin, que na se usa en el tratamiento de los trastornos obsesi-
puede durar hasta 10 das, y tambin algunos casos vo-compulsivos (1).
de diabetes inspida nefrognica (37, 64). El recin Casi todos los ATC tienen acciones colinrgicas (an-
nacido puede mostrar signos de toxicidad por litio, timuscarnicas) importantes y originan sequedad de
dado que ingresa rpidamente en la leche materna, boca, visin borrosa, prolongacin del vaciamiento
por lo que se recomienda que las madres que reci- gstrico y retencin urinaria. Estos efectos anticoli-
ben tratamiento con dicho frmaco se abstengan del nrgicos se observan hasta en el 15% de los pacien-
amamantamiento (10, 65-70). tes y son ms notorios en las personas que toman
El litio puede implicar riesgos neurocognitivos a lar- sobredosis de ATC (2). Como caractersticas de la in-
go plazo (37). toxicacin anticolinrgica se incluyen dilatacin pupi-
lar, agitacin y delirio, y es probable que haya con-
No hemos encontrado en la exhaustiva revisin bi- vulsiones e hiperpirexia. Los signos principales de la
bliogrfica, datos sobre interacciones entre litio y fr- sobredosis de frmacos ATC son los trastornos de la
macos utilizados en analgoanestesia obsttrica. conduccin y ritmo, de los cuales se han descrito to-
das las formas. Los efectos cardacos, semejantes a
los de la quinidina, incluyen taquicardia, aplanamien-
to o inversin de la onda T y prolongacin de los in-
Antidepresivos tricclicos e inhibidores selectivos de
tervalos PR, QRS y QT. Es probable, en opinin de
la recaptacin de serotonina
Pavy (2), que se requiera la intervencin y colabora-
cin del anestesilogo en el tratamiento de pacientes
En el tratamiento farmacolgico de la depresin, los con sobredosis, cuando el embarazo es un factor
antidepresivos tricclicos (ATC) son los frmacos que concomitante y complicante. Cita Pavy (2) el caso de
se prescriben con mayor frecuencia, para pacientes un caso de sobredosis fatal en una mujer embaraza-
embarazadas o no (2). En opinin de Ahluwalia y Ma- da, cuyo hijo naci vivo, para morir en el postparto in-
yer (10) el empleo de antidepresivos tricclicos se mediato. La amitriptilina tiene los efectos anticolinr-
debe reservar slo para gestantes con depresin gicos ms notables, mientras que la doxepina posee
grave que refieren sntomas vegetativos de depre- los efectos cardacos menores. Cohen (71) seala
sin, por ejemplo, crisis de llanto, insomnio y una al- que los ATC preferidos en las pacientes embaraza-
teracin pronunciada del apetito, as como ideacin das son las aminas secundarias, como la nortriptilina
o fijacin suicida. o la desipramina. Estos dos agentes tienen menos
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efectos colaterales y se pueden controlar por los ni- Entre los otros agentes atpicos, la maprotilina no se
veles plasmticos, lo cual puede disminuir los efec- utiliza mucho por su relativa alta incidencia de con-
tos adversos en los neonatos (p. ej., leo y retencin vulsiones. El bupropin inhibe sobre todo la recapta-
urinaria). El tratamiento de las complicaciones car- cin de dopamina.
dacas arritmias importantes incluye hiperventila- Heim et al (37) desaconsejan los ISRS en el embara-
cin (72), que ayuda a corregir la acidosis. Tambin zo, dada la ausencia de datos de farmacovigilancia.
se administra bicarbonato de sodio (73), aunque ya La mayora de los datos acerca de la teratognesis
se desvaneci el entusiasmo por su empleo empri- se refiere a la fluoxetina, sin evidencia hasta la fecha
co (2, 74). de que las mujeres que ingieren el frmaco tengan
En cuanto a los riesgos teratgenos se han detecta- mayor riesgo de malformaciones fetales u bito fe-
do algunos casos espordicos de malformaciones tal. Si bien existen informes de ndices ms altos de
de los labios con imapramina y amitriptilina (37), e in- abortos (79), un estudio de Chambers et al (80) mos-
cluso se relacion el uso de ATC con focomelia (21). tr que la fluoxetina no incrementa el riesgo de abor-
El Finnish Registry of Congenital Malformations (75) to espontneo o anomalas fetales mayores cuando
notific que no hay aumentos del ndice de malfor- se toma durante el embarazo. Este estudio (80) com-
maciones congnitas en fetos expuestos a la imipra- par los resultados en mujeres que 1) recibieron
mina en el primer trimestre, y varios estudios de co- fluoxetina durante el tercer trimestre, 2) recibieron
hortes no han puesto de manifiesto asociaciones fluoxetina durante el primero y segundo trimestres y
con eventuales anomalas congnitas (76). 3) no recibieron fluoxetina. La tasa de prematurez
Referente a los riesgos txicos neonatales, se han fue ms alta en el grupo expuesto a la fluoxetina du-
observado retenciones urinarias y oclusiones intesti- rante el tercer trimestre, 14,3% versus 4,1%, versus
nales funcionales transitorias (ya citadas) (37, 71, 77). 5,9%. El grupo con exposicin tarda tercer trimes-
tre tambin demostr una tasa significativamente
Respecto a los riesgos neurocognitivos a largo pla- mayor de ingreso del lactante en la sala de cuidados
zo, en los animales, la exposicin prenatal a ATC en neonatales especiales y con ms frecuencia existi
dosis teraputicas produce disfunciones comporta- una mala adaptacin neonatal. Las mujeres que reci-
mentales y neuroqumicas que se prolongan mucho ben fluoxetina y desean quedar embarazadas deben
tiempo despus de la exposicin y en la edad adulta. ser informadas plenamente de todos los posibles re-
Por ejemplo, en la rata expuesta a imipramina se ob- sultados adversos que se han comunicado (10, 80).
serva una disminucin de algunos comportamientos Un editorial de Robert (81) concluye que an no se
exploratorios. Ninguno de estos estudios se ha efec- ha comprobado que la fluoxetina y los ATC sean in-
tuado con humanos. seguros para las mujeres embarazadas, es decir, su
Comentemos los inhibidores selectivos de la recap- uso implica un riesgo calculado, dados sus efectos
tacin de la serotonina, a los que Morgan y Mikhail colaterales inciertos.
(1) denominan antidepresivos atpicos: fluoxetina,
sertralina, paroxetina y fluroxamina. Otros agentes
atpicos incluyen al bupropin, venlafaxina, trazodo- Implicaciones anestsicas
na, nefazodona y maprotilina.
La serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) es un neu- Los principales efectos colaterales de los ATC se de-
rotransmisor regulador con efectos de predominio ben a sus interacciones inespecficas con varios re-
inhibitorio. La inactivacin principal de la serotonina ceptores, entre ellos los colinrgicos, histaminrgi-
ocurre por medio de la recaptacin, la cual se blo- cos, serotoninrgicos y dopaminrgicos. Los ATC de
quea en forma selectiva con los inhibidores selecti- tipo amina secundaria (por ejemplo, nortriptilina, de-
vos de la recaptacin de la serotonina (ISRS). Como sipramina) son inhibidores de la recaptacin de nor-
consecuencia, los niveles de serotonina se elevan adrenalina con actividad relativamente especfica y
en la hendidura postsinptica, conduciendo a la de- sus efectos colaterales son ms benignos que los de
sensibilizacin de los autorreceptores presinpticos, la aminas terciarias. El bloqueo de los receptores
aumento de la liberacin de serotoniona y mayor adrenrgicos alfa que se observa con los ATC inten-
neurotransmisin (78). Algunos facultativos conside- sifica la accin de los antihipertensivos. Esta poten-
ran que los ISRS son los medicamentos de primera ciacin es ms notoria con los agentes que actan
eleccin en la depresin (1). Estos frmacos tienen en forma similar, como el prazosn (2).
poca o ninguna actividad anticolinrgica y no afectan Puesto que todos los ATC reducen el umbral convul-
la conduccin cardaca, siendo sus principales efec- sivo, debe tenerse cuidado cuando se administran a
tos indeseables la cefalea, la agitacin y el insomnio. pacientes preeclmpticas. Adems, es necesaria la
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vigilancia adicional cuando se requieren grandes vo- guros en caso de sobredosis (87), pero pueden inte-
lmenes de anestsico local, por ejemplo cuando se ractuar con los inhibidores de la monoaminooxidasa
establece la anestesia epidural para el parto quirrgi- y precipitar un sndrome de serotonina que puede
co, ya que las dosis que seran seguras en otras cir- ser letal, y que comentaremos al hablar de dichos in-
cunstancias pueden precipitar actividad convulsiva hibidores de la monoaminooxidasa (88).
(2, 30, 82, 83).
Los ATC se continan, por lo general, en el postpar-
to o en el transoperativo. Con estos agentes, co- Inhibidores de la monoxidasa
mentan Morgan y Mikhail (1), se ha comunicado in-
cremento en los requerimientos anestsicos, en Aunque en el tratamiento farmacolgico de la depre-
teora por aumento en la actividad cerebral de las ca- sin los ATC son los frmacos que se prescriben con
tecolaminas. La potencializacin de los agentes anti- mayor frecuencia, ha surgido otra vez el inters por
colinrgicos de accin central (atropina y escopola- los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). En
mina) puede incrementar la probabilidad de confu- parte, este nuevo inters se produjo porque los ATC
sin y delirio postoperatorios. La interaccin ms no siempre son efectivos, aunque tambin como
importante durante la anestesia es una respuesta aparicin de los IMAO de la nueva generacin, que
excesiva tanto a los vasopresores de accin indirec- estn desprovistos de los efectos colaterales de las
ta como a la estimulacin simptica. Deben evitarse preparaciones anteriores (2).
soluciones anestsicas locales que contengan pan-
Los IMAO son ms efectivos en pacientes con de-
curonio, ketamina y adrenalina, en especial durante
presin acompaada de ataques de pnico y ansie-
la anestesia con halotano. En vista de que los ATC
dad notoria (1). Los IMAO bloquean la desaminacin
reducen el umbral convulsivo, coyuntura citada l-
oxidante de las aminas naturales que se producen.
neas atrs, el uso de enflurano tambin es cuestio-
Se identifican cuando menos dos isoenzimas MAO
nable. Se ha comunicado que la teraputica crnica
(tipos A y B) con selectividades diferenciales de sus-
con ATC agota las catecolaminas cardacas, lo que
trato. El inhibidor MAO-A es selectivo para serotoni-
potencia los efectos depresivos cardacos de los
na, dopamina y noradrenalina, mientras el inhibidor
anestsicos. Si se produce hipotensin, se usan do-
MAO-B es selectivo para tiramina y feniletilamina.
sis reducidas de un vasopresor de accin directa en
Los frmacos disponibles eficaces contra la depre-
vez de un frmaco de accin indirecta. La accin an-
sin son inhibidores de la MAO no selectivos, e in-
ticolinrgica de la amitriptilina contribuye en ocasio-
cluyen fenelcina, isocarboxacida y tranilcipromina.
nes al delirio postoperatorio (1).
Los inhibidores selectivos de la MAO-B no son efi-
Para Morgan y Mikhail (1) la interaccin anestsica caces en el tratamiento de la depresin. Los agentes
de los ISRS y otros antidepresivos atpicos (bupro- no selectivos tambin parecen interferir con muchas
pin, trazodona, etc.) no est, an bien estudiada, enzimas aparte de la monoaminooxidasa. Los efec-
por lo que no se pueden sacar conclusiones. Un tra- tos adversos incluyen hipotensin ortosttica, agita-
bajo de Stowe et al (84) sugiere que la sertralina es cin, temblor, convulsiones, espasmos musculares,
til en el tratamiento de la depresin postparto, y un retencin urinaria, parestesias e ictericia. Su efecto
estudio de Altshuler et al (85) informa que los nive- hipotensor depende de la acumulacin de neuro-
les en leche materna varan considerablemente a lo transmisores falsos (octopamina). La secuela ms
largo de las 24 horas del da, sin rasgos detectables grave es una crisis hipertensiva que se produce des-
en el lactante. Ambos estudios y otros autores (2, pus de la ingestin de alimentos que contienen ti-
84, 85) insisten en que los ISRS y sus metabolitos in- ramina (queso y vinos rojos) (1).
ducen una inhibicin variable en el citocromo P-450
Se sabe que los IMAO son teratgenos en animales,
2D6, enzima que participa en el metabolismo de
pero an no se conocen con claridad sus efectos en
otros frmacos, como los antiarrtmicos, bloqueado-
el hombre (2).
res beta, antihipertensivos y codena. Adems, es
probable que las mujeres con alguna enfermedad
psiquitrica grave consuman muchos frmacos psi-
coactivos con posibilidad de interactuar entre ellos. Implicaciones anestsicas
Estos agentes incluyen tioridacina, clozapina (un an-
tipsictico del grupo de la dibenzacepina) y ATC (2). Es controvertida la prctica de suspender los IMAO
No obstante, hasta la fecha, existe poca evidencia por lo menos dos semanas antes de una interven-
de interacciones de importancia o inters clnico cin quirrgica electiva. Con excepcin de la tranilci-
(86). Es importante el hecho de que los ISRS son se- promina, los IMAO ocasionan una inhibicin enzim-
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tica irreversible, por lo que el lapso de dos semanas TABLA IV

permite la acumulacin suficiente de nueva enzima.
Los estudios sugieren que los pacientes pueden CAUSAS DE MUERTE EN EL SNDROME
DE SEROTONINA
anestesiarse sin peligro, al menos para tratamiento
electroconvulsivo (terapia que comentaremos des- Rabdomilisis.
pus), sin este perodo de espera. La fenelcina pue- Coagulacin intravascular diseminada (CID).
de disminuir la actividad de la colinesterasa plasm- Sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto.
tica y prolongar la accin de la succinilcolina. En ge- Colapso cardiovascular.
neral se evitan los opiceos en los pacientes que
Corkeron (88) y Sternbach (106).
reciben IMAO, ya que se han comunicado reaccio-
nes raras, pero graves, a los narcticos (1).
Tal y como sucede con otros agentes psicoactivos,
Es importante para los anestesilogos saber que, en hay pocos estudios de anestesia obsttrica acerca
forma similar a los ATC, tambin puede generarse hi- de estos medicamentos. Es bien sabido, dicho est
pertensin grave despus de la administracin de lneas atrs, que los IMAO de la primera generacin
agentes presores de accin indirecta, como la efe- se unan de forma irreversible a los subtipos A y B de
drina y el metaraminol (30, 89-96), y esperarse res- la MAO, por lo que experimentaban interacciones
puesta excesiva a la estimulacin simptica (1), por excitatorias y depresivas letales con la mepiridina
lo que en relacin con el primer aspecto debe em- (hipertemia, convulsiones y coma) (1, 2, 30, 100-
plearse un agente presor de accin directa a dosis 105). La primera interacciones excitatorias, cono-
reducidas y, en relacin a la segunda cuestin, se cida como reaccin tipo I, se cree que es el resulta-
deben evitar los medicamentos que aumentan la ac- do de la actividad serotoninrgica y se caracteriza
tividad simptica como ketamina, pancuronio y adre- por agitacin, cefalea, rigidez, hipertermia, convul-
nalina (sta en soluciones de anestsico local) (1). siones y coma. Se piensa que la meperidina es el
nico opioide usual que evoca esta situacin. La re-
El tratamiento con lMAO conduce a la acumulacin accin tipo II depresiva letal se distingue por hipo-
de noradrenalina en las terminaciones nerviosas tensin, depresin respiratoria y coma.
simpticas y los agentes de accin indirecta efedri-
na y metaraminol pueden liberar grandes cantida-
Los IMAO suprimen la degradacin de la serotonina,
des de ste y otros neurotransmisores. Por lo tanto,
mientras que los ISRS y los ATC inhiben la recapta-
es probable que haya una reaccin hipertensiva exa-
cin de la serotonina. Cuando se combinan, se ge-
gerada y tal vez se requiera un bloqueo intenso de
nera un efecto sinrgico que produce un estado hi-
los receptores adrenrgicos alfa (p. ej. con fentola-
perserotoninrgico, casi siempre como resultado del
mina) (97). Para mantener la presin sangunea se
consumo concomitante o temporal de IMAO e ISRS.
prefieren, como hemos dicho, las infusiones de
Este estado es raro, pero en ocasiones conduce a la
agentes con accin directa, como la adrenalina, pese
muerte por rabdomilisis, coagulacin intravascular
al temor de constreir las arterias uterinas (2). Es in-
diseminada, sndrome de insuficiencia respiratoria
dispensable ser cauteloso debido a que estos pa-
del adulto y colapso cardiovascular (88, 106)
cientes desarrollan hipersensibilidad de los recepto-
(tabla IV). Los efectos secundarios de la hipertermia
res (98).
causada por la rigidez muscular de causa central se
Pavy et al (99) describieron un caso de analgesia epi- tratan de manera efectiva con relajacin muscular,
dural, sin adrenalina ni opioides, en el curso de tra- sedantes y control ventilatorio (2, 87).
bajo de parto de una paciente que haba tomado fe-
nelcina, un IMAO de primera generacin, en forma Los IMAO de segunda generacin slo inhiben el
constante durante seis aos. El establecimiento cui- subtipo A de la monoaminooxidasa (2, 107). La mo-
dadoso y minucioso del bloqueo espinal elimin la clobemida es uno de los frmacos de este grupo y
necesidad de administrar vasopresores. La vigilancia se clasifica como inhibidor selectivo reversible de la
arterial invasiva se inici una vez que se tom la de- monoaminooxidasa A. Su eficacia parece compara-
cisin de proceder con el parto quirrgico. Anterior- ble a la de los ISRS, sugiriendo un estudio de Lornq-
mente se le haba administrado fentanilo para dos vist et al (108) una rpida mejora en la calidad de
procedimientos anestsicos generales, sin compli- vida y funcionamiento social. No se han descrito in-
caciones, pero no se requiri para el parto. La morfi- teracciones importantes con los ATC, pero estudios
na epidural proporcion la analgesia postoperatoria en animales indican que se mantiene la contraindica-
sin incidentes y el neonato no tuvo problemas al na- cin de la meperidina (2, 109). Es posible que con los
cer (99). IMAO de segunda generacin se prolongue e inten-
Toko-Gin Pract, 2001;60(8):434-459 39

sifique la actividad de los analgsicos o los agentes TABLA V

de induccin anestsica (2, 107).
CONSIDERACIONES ANESTSICAS EN EL TRATAMIENTO
ELECTROCONVULSIVO (TEC) DURANTE EL EMBARAZO
Tratamiento electroconvulsivo 1. Utilizacin de un frmaco anestsico no teratgeno.

2. Vigilar las contracciones uterinas. Administracin de curari-
zantes a dosis suficientes para evitar las contracciones
El tratamiento electroconvulsivo o electrochoque uterinas y con ellas el riesgo de aborto o parto prematuro.
(TEC) es una forma teraputica muy efectiva e im- 3. Suspender el tratamiento anticolinrgico.
portante en la historia de la prctica psiquitrica (1, 2, 4. Rehidratar.
7, 10). Tiene una utilidad particular cuando los medi- 5. Citrato de sodio.
camentos antipsicticos fallan o cuando se requiere 6. Desplazamiento uterino lateral despus de la vigsima se-
el control urgente de una enfermedad. Las pacientes mana de gestacin.
con tendencias suicidas o violentas, o aquellas cuya 7. Vigilancia fetal despus de la vigsima semana de gesta-
cin.
alteracin implica un riesgo para su vida (p. ej., el in-
8. Intubacin traqueal despus del primer trimestre.
dividuo catatnico o con depresin profunda se re-
9. Normocapnia. Oxigenacin eficaz para evitar cualquier
hsa a comer o beber), pueden mejorar muy pronto riesgo fetal.
con el TEC. 10. Observar en caso de contracciones o hemorragia despus
Es probable que las pacientes embarazadas requie- del TEC.
ran TEC para el control urgente de los sntomas, lo Pavy (2) y Vanelle et al (112).
cual conlleva, evidentemente, implicaciones concre-
tas y pertinentes para el anestesilogo. La conferen-
cia de consenso sobre TEC (1985) (37) determin su de la exanguinacin. El TEC inicial era bastante dai-
prescripcin, en la mujer embarazada, en caso de no, capaz de provocar fracturas graves y otras lesio-
depresin severa o estado psictico durante el pri- nes despus de las convulsiones no modificadas (2,
mer trimestre, pero se han publicado pocas observa- 116). Resulta interesante que el nico subgrupo de
ciones al respecto (13, 110-114). Remick y Maurice pacientes que mejor fue el de los esquizofrnicos
(111) preconizan una exquisita prudencia cuando se deprimidos, cuyo estado de nimo mejor, aunque
trata de un embarazo de riesgo, como ocurre cuando la esquizofrenia no fue modificada (116).
la mujer es hipertensa o diabtica, y Ferrill et al (113)
La anestesia general de corta duracin hizo que la
y Miller (114) han comprobado la eficacia y seguri-
experiencia fuera ms segura y placentera. La prc-
dad relativa a la prctica del TEC, el cual tiene la ven-
tica actual incluye un acceso intravenoso, oxigen-
taja adicional de que los frmacos psicotrpicos pue-
cin previa, induccin de la anestesia con metohexi-
den reducirse al mnimo o evitarse.
tona y una pequea dosis de suxametonio (0,5
No se conoce bien el mecanismo de accin del TEC, mg/kg) para modificar la expresin perifrica de las
pero se cree que ste eleva los niveles de neuro- convulsiones (2).
transmisores con mayor rapidez de lo que sera posi-
El primer uso del TEC durante el embarazo se practi-
ble con el tratamiento farmacolgico. Ciertos pacien-
c ignorando la realidad de ste. Se saba que una
tes con ilusiones ven el TEC como un castigo, lo cual
paciente psictica tena una masa abdominal, pero
por s mismo puede ser teraputico (2).
no que se trataba de un tero gestante, hecho cono-
Von Meduna y Friedman (115) iniciaron la prctica de cido ms tarde. El embarazo lleg a trmino y el neo-
inducir convulsiones, despus de observar emprica nato tuvo un desarrollo normal (117). Miller (114), en
e ingeniosamente que era muy raro que los pacien- una exhaustiva revisin bibliogrfica, inform de 300
tes epilpticos desarrollaran esquizofrenia. Se saba casos de TEC en el embarazo entre 1942 y 1991. En
que los sujetos psiquitricos permanecan asintom- 28 de ellos (9,33%) hubo algn tipo de complicacin:
ticos durante un breve perodo de tiempo despus cinco en el primer trimestre, 11 en el segundo, ocho
de sufrir una convulsin, sin importar la causa. Los en el tercero y el resto en una etapa gestacional no
intentos iniciales de inducir convulsiones incluan in- especificada. En cinco casos hubo arritmias fetales,
yecciones intravenosas de pentilenetetrazol (115). evanescentes y transitorias. Una paciente que reci-
Sin embargo, pasaron algunos aos antes de que se bi un total de 35 cursos de TEC tuvo un parto pre-
desarrollara un medio confiable de inducir actividad maturo. En esta revisin se refieren cinco casos de
convulsivo (116), mtodo surgido de la siguiente ob- hemorragia genital despus de la terapia, conside-
servacin: los animales sacrificados sufran convul- rndose que uno de ellos corresponda a un des-
siones cuando eran aturdidos con electricidad antes prendimiento placentario recurrente, ya que conco-
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mitaba hipertensin breve despus de cada sesin TABLA VI

de TEC (114). Este caso, incluido en la serie de Miller
(114) y publicado por Sherer et al (118), culmin con EFECTO DEL ABUSO AGUDO Y CRNICO DE DROGAS O
SUSTANCIAS SOBRE LOS REQUERIMIENTOS
una cesrea, a las 37 semanas, comprobndose que
ANESTSICOS
efectivamente haba un cogulo retroplacentario
grande. En dos mujeres se presentaron contraccio- Sustancia Agudo Crnico
nes postictales breves y cuatro pacientes ms desa-
1. Opiaceos $ #
rrollaron trabajo de parto prematuro (114). 2. Barbitricos $ #
La revisin (114) seala las reas de mayor preocu- 3. Alcohol $ #
pacin para el anestesilogo: compresin aortocava, 4. Marihuana $ 0
5. Benzodiacepinas $ #
hipoxia fetal, aspiracin neonatal y frmacos espec-
6. Anfetaminas #* $
ficos para la anestesia. En la tabla V se exponen re-
7. Cocana #* 0
comendaciones especficas para el TEC durante la 8. Fenciclidina $ ?
gestacin (2, 112).
Morgan y Mikhay (1). * Secundario a estimulacin simptica de grado
La tiopentona es segura durante el embarazo, pero muy manifiesto. $: disminuye. #: aumenta. 0: sin efecto. ?: desconoci-
su potente actividad anticonvulsiva la hace menos do.
deseable (30, 96. 119). La metohexitona es una me-
jor alternativa, con actividad ms corta y propensin ra en intensidad desde un deseo simple hasta una
a los fenmenos excitatorios (2). Sin importar el compulsin que consume la vida de la persona. En
agente, la induccin de secuencia rpida con presin forma tpica y caracterstica, con el abuso crnico los
cricoidea e intubacin traqueal son obligatorias des- pacientes desarrollan tolerancia al frmaco o sustan-
pus del primer trimestre del embarazo, para prote- cia en grados variables de dependencia psicolgica y
ger las vas respiratorias. De igual forma, el despla- fsica. La dependencia fsica se observa ms en
zamiento uterino a la izquierda es obligatorio desde opiceos, barbitricos, alcohol y benzodiacepinas.
la vigsima semana de gestacin, usando una cua Pueden desarrollarse complicaciones que ponen en
bajo la cadera izquierda. La hiperventilacin con ox- peligro la vida, debidas sobre todo a actividad simp-
geno al 100% antes del TEC mejora la calidad de la tica, excesiva durante la abstinencia. La supresin
convulsin, pero es preciso evitar la alcalosis respi- de barbitricos es el sndrome de supresin ms pe-
ratoria grave (2, 112, 114). Las contracciones uteri- ligroso y letal (1).
nas y la frecuencia cardaca fetal deben vigilarse an-
tes y despus del TEC y la paciente debe mantener- Conocer antes de la intervencin el abuso de sus-
se en observacin para detectar hemorragia vaginal tancias o frmacos, previene interacciones adversas
despus de las convulsiones. de medicamentos, predice la tolerancia a los anest-
El TEC es seguro durante el embarazo cuando se to- sicos y facilita el reconocimiento del cuadro de su-
man las precauciones pertinentes, aunque est claro presin de drogas. El antecedente de abuso de sus-
que la decisin de instituir este tratamiento se asu- tancias puede ser proporcionado en forma voluntaria
me en consulta psiquitrica. El obstetra, el psiquiatra por la paciente (de ordinario mediante interrogatorio
y el anestesilogo necesitan analizar cada caso y directo) o esconderse en forma deliberada. Suele re-
efectuar una valoracin completa de la paciente an- querirse un alto ndice de suspicacia. Las tendencias
tes de instituirlo. No se han apreciado consecuen- psicticas son difciles de detectar en una entrevista
cias teratgenas y el examen de los nios, al cabo breve. Mltiples huellas de punciones con accesos
de varios aos, tampoco mostr anomalas (37). venosos difciles sugiere con fuerza el abuso de dro-
gas intravenosas. Los enfermos con esta adiccin
tienen alta incidencia de infecciones cutneas, trom-
boflebitis, desnutricin, endocarditis, hepatitis B y C
ABUSO DE FRMACOS Y SUSTANCIAS
e infeccin por HIV (1).
Los trastornos de la conducta a causa del abuso de Los requerimientos anestsicos para los pacientes
psicotrpicos que alteran la mente implica tam- que abusan de sustancias varan segn que la expo-
bin a frmacos aceptados por la sociedad alcohol sicin sea aguda o crnica (1) (tabla VI). Los procedi-
un frmaco prescrito diacepam o una sustancia il- mientos electivos deben posponerse en los pacien-
cita cocana. Factores ambientales, sociales y qui- tes intoxicados en forma aguda y en aquellos con
zs genticos, condicionan este tipo de conducta. signos de deprivacin. Cuando est indicada la ciru-
Se genera una necesidad de la sustancia, que va- ga en quienes tienen dependencia fsica, pueden
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proporcionarse dosis perioperatorias de la sustancia a la mujer a un mayor riesgo. El abuso de alcohol

de la cual dependen o de agentes especficos admi- produce muchas complicaciones agudas y crnicas,
nistrados para prevenir el cuadro de deprivacin. como convulsiones por abstinencia, neumonitis por
aspiracin, cardiopata, disfuncin heptica, lcera
En el caso de dependencia a opiceos puede usarse
pptica, malabsorcin, pancreatitis, varices esofgi-
cualquier opiceo, en tanto que el alcohol se sustitu-
cas, coagulopata, efectos endocrinos y supresin
ye en general con una benzodiacepina. Con frecuen-
inmunolgica (121).
cia, se observa tolerancia aumentada a la mayor par-
te de los anestsicos, pero no siempre es predeci- Con relacin al riesgo fetal que comporta el alcoho-
ble. Siempre que sea posible se consideran y lismo, cabe apuntar que un consumo elevado (100-
prefieren las tcnicas de anestesia regional. Para la 200 g/da) se asocia fundamentalmente con creci-
anestesia general puede ser preferible una tcnica miento intrauterino retardado (CIR), afectacin neu-
que se base, sobre todo, en un agente voltil por in- rolgica y microcefalia, constituyendo lo que desde
halacin, en forma tal que la profundidad anestsica hace tiempo se conoce como sndrome fetal alcoh-
se ajuste rpidamente de acuerdo con la necesidad lico (120, 121, 122-125), que aparece en un 40-50%
individual. Los opiceos con actividad agonista-anta- de los casos con consumo materno elevado. Este
gonista mixta deben evitarse en pacientes depen- sndrome presenta en un 10-30% de los casos nu-
dientes de opiceos, debido a que se puede precipi- merosas malformaciones asociadas de tipo renal,
tar un cuadro agudo de supresin. La clonidina es un cardaco, esqueltico, heptico, neurolgico y ocular,
coadyuvante til en el tratamiento de los sntomas que ponen en peligro la viabilidad neonatal.
postoperatorios de deprivacin (1). Las consideraciones obsttricas y anestsicas no
dependen de la neuropata citada, aunque es impor-
tante registrar por escrito la deficiencia existente. La
Alcoholismo identificacin de otra disfuncin orgnica es la que
determina el tratamiento. La coagulopata contraindi-
En la embarazada, la intoxicacin alcohlica crnica ca la anestesia regional, mientras que la ansiedad y
plantea dos problemas esenciales (120, 121). la intoxicacin aguda son indicaciones para la anes-
tesia general. La tolerancia farmacocintica y farma-
Confirmar la intoxicacin. codinmica en la persona alcohlica hacen necesaria
Valorar su influencia sobre la morbilidad periopera- la modificacin de la anestesia general (121).
toria tanto materna como fetal.
Se puede sospechar, como hemos sealado, la into-
Tabaquismo
xicacin mediante un interrogatorio efectuado con
discrecin, sin actitudes peyorativas o acusadoras,
y confinarla por exploraciones biolgicas como el Al anestesilogo le interesan dos puntos precisos:
volumen corpuscular medio (significativo cuando es Cules son las consecuencias de la intoxicacin en
> 9 mm3) y por el aumento de la V-glutamiltranspep- la embarazada.
tidasa plasmtica. Sin embargo, la especificidad y
sensibilidad de estas pruebas biolgicas no es muy Cul es el plazo de abstinencia para mejorar las mo-
alta. Por ello, es difcil apreciar la influencia del alco- dificaciones patolgicas inducidas por el tabaco.
holismo en las complicaciones perioperatorias Los efectos perniciosos del tabaco se relacionan so-
(120). En los alcohlicos, por otra parte, se desarro- bre todo con los sistemas cardiovascular, respirato-
lla una polineuropata distal simtrica con cuadro cl- rio e inmunolgico, debindose al xido de carbono
nico indistinguible de la polineuropata secundaria a y a la nicotina. La concentracin de carboxihemoglo-
diabetes, desnutricin e infeccin por el virus de in- bina se incrementa en las personas fumadoras y dis-
munodeficiencia humana (HIV). Las hiptesis acerca minuye la cantidad de oxgeno transportado, advir-
de la causa de esta polineuropata en alcohlicos tindose que la abstinencia de tabaco, aunque sea
postula la toxicidad directa y la mala nutricin con breve, mejora las prestaciones cardiovasculares.
deficiencia de tiamina, piridoxina, cido pantotnico
y cido flico, o una combinacin de vitaminas del Los efectos nocivos del tabaco sobre las vas respi-
complejo B (121, 122). ratorias son los siguientes:
1. Aumento de las secreciones traqueobronquiales.
La polineuropata distal simtrica no tiene efecto en
la evolucin del embarazo pero las otras disfuncio- 2. Disminucin de la eliminacin de dichas secrecio-
nes orgnicas secundarias al alcoholismo conducen nes por alteracin de la fisiologa mucociliar.
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3. Produccin de broncoconstriccin. te a todo el aparato cardiovascular a una enfermedad

impropia de esta edad. El abuso de cocana empieza
4. Aparicin de trastornos en las pequeas vas a-
a ser frecuente entre las gestantes, con una inciden-
reas perifricas.
cia del 11,8-20% en algunos pases (127, 128). Se ha
A fin de que se normalice la actividad mucociliar y se descrito la aparicin de infarto de miocardio, en el
palen las anomalas de las pequeas vas areas pe- perodo periparto, relacionado con el consumo de
rifricas, es preciso una abstinencia tabquica de 1- cocana, que se inici con una insuficiencia cardaca
2 meses. inmediata y grave (128).
El tabaco tiene un efecto inmunosupresor que afecta Ante una gestante cocainmana es preciso descar-
a parmetros tan diversos como los leucocitos y los tar la afectacin generalizada de la circulacin coro-
macrfagos alveolares. Tambin aumenta la frecuen- naria con infarto de miocardio previo, arteriopata
cia de las complicaciones tromboemblicas arteriales artica, valvulopatas, trombocitopenias (que ahora
pero no venosas, observndose, incluso, una dismi- comentaremos) y afectacin vsculo-cerebral. La
nucin de estas ltimas en los fumadores. Si se aso- muerte sbita, las arritmias y el paro cardaco son
cia con frecuencia al alcohol, puede alterar la farma- complicaciones que pueden aparecer en el curso de
cocintica de muchos medicamentos por su efecto la gestacin o durante el trabajo de parto. El estmu-
inductor enzimtico heptico y aumenta las necesi- lo simptico del parto puede llegar a causar isquemia
dades de calmantes en el postoperatorio inmediato. miocrdica y arritmias (127).
No hay muchos estudios de los efectos de una inte-
rrupcin del tabaco antes de una intervencin. Se po- La anestesia epidural continua es la tcnica de elec-
dra concretar de la siguiente forma (120, 126): cin (127). Si se sospecha el consumo de cocana
debe tenerse en cuenta el mayor riesgo de hemorra-
a) Una interrupcin breve del consumo de tabaco gia subaracnoidea, de hematoma epidural por la
(12-24 horas) tiene unos efectos beneficiosos sobre trombocitopenia, menor umbral convulsivo de los
la funcin cardiovascular. anestsicos locales y tendencia a la hipotensin,
b) Algunos das de abstinencia mejoran la fisiologa susceptible de tratarse con efedrina. Esta sustancia
mucociliar. efedrina, aunque acta liberando los depsitos de
catecolaminas, y en la cocainomana dichos depsi-
c) Un perodo de una a dos semanas sin fumar dis-
tos estn disminuidos, se ha mostrado eficaz. Si es
minuye la hipersecrecin traqueobronquial.
necesaria una anestesia general debe recordarse
d) Es preciso un espacio temporal de 4-6 semanas que las necesidades anestsicas estn aumentadas
para reducir la frecuencia de las complicaciones res- y que la induccin anestsica de secuencia rpida
piratorias postoperatorias. Una abstinencia mayor, puede dar lugar a hipertensin y arritmias (127-134).
de 6-8 semanas, influye favorablemente en el meta-
bolismo heptico de los medicamentos y las modifi- Como hemos sealado, el uso y abuso de cocana se
caciones inmunitarias. relaciona con trombocitopenia durante el embarazo
(135-138). Zain et al (137) informaron que las partu-
Respecto a los efectos del tabaco sobre el feto, un rientas de origen urbano con trombocitopenia asin-
consumo superior a 20 cigarrillos/da se asocia con tomtica tenan una probabilidad 7,5 veces mayor de
una tasa de aborto superior, un riesgo tres veces ma- abuso de cocana que aquellas con recuentos pla-
yor de fisura palatina, un crecimiento ponderal menor quetarios normales. Este hallazgo es controvertido,
y una discreta mortalidad perinatal superior a la de los por cuanto otro estudio contradijo estos resultados y
fetos de madres no fumadoras (124). Una de las ra- sugiri que el riesgo de trombocitopenia no era ma-
zones que explican la influencia nociva del tabaco es yor (139).
la reduccin del flujo intervelloso y unos niveles plas-
mticos altos en monxido de carbono (124). Los posibles mecanismos de la trombocitopenia in-
cluyen supresin de la mdula sea o induccin de
anticuerpos especficos para plaquetas (138).
Cocana Los pacientes que abusan de la cocana sufren, con
alguna frecuencia, desprendimiento prematuro de
Recasens et al (127) sealan, en el aspecto que nos placenta, lo cual puede inducir una coagulopata por
interesa en esta revisin, que una causa actual de consumo. Es importante confirmar que un despren-
coronariopatas, en pacientes jvenes, con sus posi- dimiento oculto no es la causa subyacente de la
bles repercusiones anestsicas, es el abuso de co- trombocitopenia. Cuando no hay desprendimientos
cana (128-130), que por liberar catecolaminas some- ni coagulopata, las plaquetas parecen funcionar de
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forma normal, por lo que no hay contraindicacin que el trastorno se llama hipertemia maligna, a me-
para la anestesia regional (138). nudo la elevacin importante de la temperatura es
un signo tardo (152).
En general, deben tenerse en cuenta diferentes as-
Hbitos farmacolgicos pectos en relacin a la medicacin seguida por la ges-
tante cuando sta acude a visita preanestsica (120):
Una gran mayora de las gestantes toma medicacin
por suscripcin de su obstetra, para compensar cier- 1. Resulta imprescindible conocer con precisin las
tas deficiencias minerales y vitamnicas propias del teraputicas seguidas por la paciente. La suspensin
embarazo o para tratar cualquier afeccin aguda o de una terapia especfica no suele ser frecuente,
crnica. sino ms bien todo lo contrario, ya que su continua-
cin tiene ms beneficios que riesgos, como es el
Es preciso analizar si dicha medicacin puede interfe- caso de la toma de bloqueadores beta (153).
rir con los agentes y procesos anestsicos que se uti-
lizarn a posteriori y las consecuencias de su supre- 2. La mayor parte de las interferencias son descritas
sin o disminucin sobre la enfermedad de base para medicamentos de un bajo ndice teraputico,
(120). como los psicotrpicos, los anticuagulantes y/o los
antiarrtmicos. El conocimiento de sus caractersti-
No existen muchos estudios para determinar la Se- cas farmacocinticas y farmacodinmicas es esen-
cuencia real y la gravedad de las interacciones medi- cial para orientar el acto o proceso anestsico de la
camentosas en anestesia. Si los peligros potenciales manera ms adecuada.
no son desdeables, los accidentes graves descri-
tos, no obstante, son excepcionales. 3. No obsesionarse con un tratamiento medicamen-
toso, ya que a menudo es menos peligroso que el
Algunos autores exponen consideraciones importan- trastorno subyacente, hipertensin arterial, depre-
tes que merecen destacarse (120, 140, 141): sin, insuficiencia coronaria, etc.
1. Las interferencias ms graves se producen a nivel 4. Considerar los agentes farmacolgicos adminis-
del sistema cardiovascular. trados por razones obsttricas, como el cido acetil-
2. La descripcin de accidentes graves ligados a me- saliclico (ASS), el sulfato de magnesio, las prosta-
dicacin psicotrpica, y concretamente a los inhibi- glandinas y los tocolticos (ritodrine y antagonistas
dores de la monoaminooxidasa (IMAO), ya comenta- del calcio), que son capaces de comportar implica-
dos ampliamente lneas atrs, tienen una antigedad ciones anestsicas diversas y especficas (154-159).
anterior a 1970. Especialmente controvertido es el tema del ASS u
otros agentes antiinflamatorios no esteroideos
3. Los accidentes mortales directamente imputables
(AINE) y la realizacin de una anestesia epidural
a un medicamento son excepcionales, si se exclu-
(160, 161), por la posibilidad de producir un hemato-
yen de este apartado los accidentes anafilcticos, la
ma espinal (120, 161). No obstante, no pocos estu-
hipertermia maligna (142) y la hepatitis por fluotano.
dios sealan la inocuidad del AAS en lo que concier-
Sealar que las enfermedades similares a la hiperter-
ne a un incremento en la incidencia de problemas
mia maligna incluyen sepsis, sndrome neurolptico
hemorrgicos y/o aparicin de hematoma espinal
maligno, sobredosis de cocana e hipertiroidismo
tras la anestesia epidural (163-170). Dado que la inci-
(143). La hipertermia maligna es un trastorno heredi-
dencia de perforacin venosa peridural, en la pacien-
tario del msculo esqueltico que produce un sndro-
te obsttrica, oscila entre un 9-18% (171-172), y que
me hipermetablico cuando los individuos suscepti-
un hematoma espinal puede causar una paraplejia
bles se exponen a los agentes anestsicos desenca-
irreversible (173), parece prudente suspender el ASS
denantes (142, 144). Los frmacos precipitantes
u otros AINE, 7-10 das antes (160, 174, 175) o a las
conocidos son los anestsicos voltiles (halotano,
37 semanas de gestacin (169), y realizar una prue-
isoflurano, enflurano, sevoflurano y desflurano) (142,
ba de tiempo de sangra. Ante valores patolgicos (>
144, 150) y la succinilcolina. Actan al generar un au-
10-11 min) no se practica el bloqueo (157, 174-176)
mento sbito del calcio intramioplasmtico, que in-
o se administran dos concentrados de plaquetas an-
crementa el metabolismo del msculo esqueltico
tes de realizarlo (177).
(151). Las caractersticas diagnsticas de la hiperter-
mia maligna aguda son acidosis (metablica y respi- Douglas y Ballem (138) insisten, en estos casos que
ratoria asociadas), disfuncin muscular (aumento de comentamos, en que el abordaje conlleva mayor
la cinasa de creatina, mioglobinuria, rigidez, hiperpo- riesgo de problemas hemorrgicos. En estas situa-
tasenia) y evidencia de su carcter hereditario. Aun- ciones, es importante obtener el consentimiento in-
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formado, reconociendo que no es posible subesti- tensin arterial. El dantroleno, la bromocriptina y

mar el riesgo de la cateterizacin del espacio epidu- otros agonistas dopaminrgicos, la levodopa, la
ral combinado con medicacin previa. amantadina o las benzodiacepinas, son de cierta uti-
lidad. La administracin de dantroleno se har segn
las pautas teraputicas sealadas para el tratamien-
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO to de la hipertermia maligna (2, 142, 156). La dosis
inicial de 2,5 mg/kg puede repetirse cada 15 minutos
Este sndrome raro, y a veces fatal, surge como com- hasta que se logre la mejora o que se administre un
plicacin del tratamiento antipsictico, y puede ocu- total de 10 mg/kg. Tambin, como hemos dicho, se
rrir horas o semanas despus de la administracin ha descrito el empleo de bromocriptina (2, 24, 182).
del frmaco (1, 2, 178-182). La metoclopramida pue- La administracin de heparina subcutnea reduce el
de precipitar este sndrome, pero acontece, sobre riesgo de trombosis venosa.
todo, despus de la administracin de haloperidol. La mayora de pacientes se recupera por completo,
Su causa se desconoce, pero un factor responsable pero la insuficiencia renal, la embolia pulmonar y el
es, con toda seguridad, el antagonismo de la dopa- sndrome cerebeloso crnico (secundario a la hiper-
mina, es decir, parece deberse a inhibicin de los re- termia) son potenciales complicaciones. La recupe-
ceptores centrales de dopamina situados en el hipo- racin suele producirse pasadas 2-3 semanas (2,
tlamo, lo que va seguido de aumento de la produc- 182, 183).
cin de calor y menor prdida calorfica. En su forma
inicial, la presentacin es similar a la de la hiperter-
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Anestesia obsttrica y trastornos psiquitricos1

RESUMEN miento de interacciones anestsicas potencialmen-

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TABLA I crea que deban ser evaluados de forma fiable y que

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TABLA II potentes para disminuir al mnimo la sedacin, or-

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En esta patologa, trastorno del pnico, muchas ve-

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PROCESOS MANIACODEPRESIVOS Por todo ello, y para precisar, el DSM-IV considera

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4. Episodio hipomanaco. Al menos cuatro das en Con patrn estacional.

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tica irreversible, por lo que el lapso de dos semanas TABLA IV

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sifique la actividad de los analgsicos o los agentes TABLA V

Tratamiento electroconvulsivo 1. Utilizacin de un frmaco anestsico no teratgeno.

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mitaba hipertensin breve despus de cada sesin TABLA VI

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proporcionarse dosis perioperatorias de la sustancia a la mujer a un mayor riesgo. El abuso de alcohol

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3. Produccin de broncoconstriccin. te a todo el aparato cardiovascular a una enfermedad

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formado, reconociendo que no es posible subesti- tensin arterial. El dantroleno, la bromocriptina y

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