DIRECCIN GENERAL DE CULTURA Y EDUCACIN

SECRETARA DE ASUNTOS DOCENTES

DISTRITO: ..............................
REGIN ...................................
RGIMEN DE INCOMPATIBILIDADES (Estatuto del Docente, art. 28, 29 y 30

DECLARACIN JURADA DE .... FOJA N D.N.I. N ....

PARA PRESENTAR ANTE ..................................................................... LUGAR Y FECHA .......................................................................................................

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MI SITUACIN DE REVISTA Y LOS HORARIOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS EN LOS DISTINTOS EMPLEOS QUE DES EMPEO A LOS
EFECTOS REQUERIDOS EN EL RGIMEN VIGENTE SOBRE INCOMPATIBILIDADES, SON LOS SIGUI ENTES:

SIT. DE HORARIO DE PRESTACIN DEL SERVICIO

Conformidad a empleo y horarios
REPARTICIN, ESTABLECIMIENTO, REVISTA
CARGO de la Reparticin, Establecimiento
INSTITUCIN U OFICINA (Titular, Prov. LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO
u oficina
o Suplente)

Sello y firma

Sello y firma

Sello y firma

Sello y firma

Sello y firma

.................................................................. ......................................................................................
Firma del declarante (Apellido y nombre aclarado)

Recibida la presente declaracin a los ......................................................... das del mes de ................................................... Del ao ...................................

SELLO (Firma del Jefe de la Reparticin o Establecimiento que se entregue)

Rosario del Tala, 20/03/2017