UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur
b. Pekerjaan/pendidikan
c. Alamat
d. MR
e. Jaminan Kesehatan
: Jusmidar/ Wanita/ 51 tahun
: Ibu Rumah Tangga/ Tamatan SMA
: Jl. Belakang Olo no 44, Padang
: VII 000200
: Jamkesmas

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan : Menikah
b. Jumlah Anak : 4 orang
c. Status Ekonomi Keluarga : Cukup mampu, penghasilan sekitar Rp. 2.500.000 /
bulan
d. KB : Tidak ada
e. Kondisi Rumah :
- Rumah permanen milik pribadi berbentuk ruko dengan lantai 1 disewakan
dan lantai 2 ditinggali bersama keluarga. 3 kamar tidur dan 1 kamar mandi.
- Lantai keramik, ventilasi dan sirkulasi udara baik
- Listrik ada
- Sumber air : PDAM , minum : air galon
- Sampah di buang ke bak pembuangan sampah
Kesan : higiene dan sanitasi lingkungan baik

f. Kondisi Lingkungan Keluarga

- Pasien tinggal bersama suami dan 4 orang anak laki-lakinya
- Tinggal di daerah perkotaan yang padat penduduk.

3. Aspek Psikologis di keluarga

- Suami pasien bekerja mengelola kontrakan, anak ke-1 kuliah di unand
semester 10, anak ke-2 kuliah di unand semester 7, anak ke-3 kelas 1 SMA,
anak ke-4 kelas 1 SMP.
- Hubungan dengan anggota keluarga lainnya baik
- Faktor stress dalam keluarga ada, yaitu mengenai keuangan.

4. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga

- Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
- Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan seperti ini
- Riwayat alergi tidak ada
5. Keluhan Utama
Bercak merah yang semakin gatal pada kedua telapak tangan sejak 5 hari
yang lalu.

6. Riwayat Penyakit Sekarang

Bercak merah yang semakin gatal pada kedua telapak tangan sejak 5 hari
yang lalu.
Karena gatal, pasien menggaruk tangannya sehingga ada bagian kulit yang
luka.
Awalnya pasien mengganti detergen Attack yang biasa digunakannya
dengan Smart 2 bulan yang lalu. 3 hari kemudian muncul bercak
kemerahan dan beberapa benjolan kecil berisi cairan di kedua telapak
tangan pasien yang disertai rasa gatal, panas dan perih. Lalu pasien
kembali mengganti detergennya dengan Attack.
Sebelumnya pasien mengobati keluhannya dengan merendam tangannya
pada rebusan air daun sirih. Pasien merasa keluhannya sedikit berkurang,
tapi belum pernah sembuh total sampai sekarang.
Tangan pasien pernah dioleskan salap kalpanax beberapa kali namun
tidak ada perubahan dan penggunaan salap dihentikan.
Tidak ada keluhan gatal dan bercak pada bagian kulit lain
Penderita mencuci pakaian menggunakan mesin cuci
Penderita mandi 2 kali sehari dan menggunakan sabun
Demam tidak ada
Riwayat trauma pada tangan tidak ada
Riwayat menderita kelainan kulit yang lain tidak ada

7. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CMC
Nadi : 80x/ menit
Nafas : 19x/menit
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 36,7 0C
BB : 45 Kg
TB : 155 cm
BMI : 18,73 (normoweight)

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Kulit : Turgor kulit baik

Dada :
 Paru :

Inspeksi : simetris kiri = kanan

Palpasi : fremitus ki=ka

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan : LSD

Atas : RIC II

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit
Palpasi : Hati dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - )
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N

Anggota gerak : reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-, Oedem tungkai -/-

Status Dermatlogikus :
Lokasi : Kedua telapak tangan
Distribusi : terlokalisir
Bentuk : tidak khas
Susunan : tidak khas
Batas : tegas tidak tegas
Ukuran : nummular - plakat
Efloresensi : Plak eritem, papul eritem, skuama, erosi

8. Laboratorium Anjuran : Uji Tempel (Skin Patch Test)

9. Diagnosis Kerja
 Dermatitis Kontak Iritan e.c detergen
10. Diagnosis Banding
Dermatitis Kontak Alergi e.c detergen
11. Manajemen
a. Preventif :
- Menjaga kebersihan badan terutama tangan dengan menggunakan sabun.
- Menghindari kontak dengan bahan yang dicurigai menyebabkan keluhan,
seperti mengganti merk detergen.
- Menghindari garukan yang berlebihan pada lokasi keluhan
- Menggunakan sarung tangan tahan air apabila mencuci
- Jangan menggunakan obat tanpa resep dokter
- Merawat kulit yang luka dengan antiseptic
- Menghentikan merendam tangan menggunakan air rebusan daun sirih
b. Promotif :
- Edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya yaitu peradangan kulit tidak
menular akibat suatu bahan yang menempel pada kulit yang bersifat iritan
seperti deterjen, sabun, minyak pelumas, asam, alkali, serbuk kayu
- Jelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini dapat timbul kembali sehingga
upaya pengobatan yang terpenting adalah menghindari pajanan bahan
iritan. Dan penyembuhan dapat berjalan dengan baik bila tidak terpapar
dengan bahan iritan tersebut.
- Makan makanan bergizi tiga kali sehari agar daya tahan tubuh tetap terjaga.
c. Kuratif :

- Hidrocortisone cream 3 % (sesudah mandi). Dioleskan pada bagian

tangan yang memerah.

- CTM tablet 4mg (3 x 1 tablet/hari). Apabila tidak gatal, obat tidak perlu
dimakan lagi.

d. Rehabilitatif :
- Kontrol ke Puskesmas ketika obat sudah habis dan keluhan belum
sembuh
- Jika keluhan semakin bertambah,segera bawa ke puskesmas/rumah
sakit
 Dinas Kesehatan Kodya Padang

Puskesmas Padang Pasir

Dokter : Rahmat Syawqi

Tanggal : 28 November 2012

R/ Hidrocortisone Cream 3 % tube No. I

S ue ( 2-3 kali sehari) $

R/ CTM tab 4 mg No. X

S prn (max 3 dd tab 1 ) $

Pro : Jusmidar

Umur : 51 tahun

Alamat : Jl. Belakang Olo no 44, Padang