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Sobre Comportamento

e Cognio
Terapia Comportamental e Cognitivas

Marcos Roberto /arcia


Paulo Roberto Abreu
Eduardo Neves Pedrosa de Cillo
Pedro Bordini Faleiros
Patrcia Piazzon

ESETec
Sobre
Comportamento
e Cognio
T e r a p ia C o m p o rta m e n ta l c C o g n itiv a

V o lu m e 27

O rgiiniztulo por M d rco s Roberto C/d rei d


Pdulo Roberto A b re u
Edudrdo N e v e s Pedrosd de C illo
Pedro Bordini Fdleiros
Pdtrcid Pidzzon Q ueiroz

ESETec
Editor Associado
2010
Copyright (O desta edio:
ESETec Editores Associados, Santo Andr, 2010.
Todos os direilos reservados

Garcia, Marcos Roberto

Sobra Comportamento e Cognio: Anllso experimental do comportamento, cultura,


questes conceituais e filosficas - Org Marcos Robrlo Garcia, Paulo Abreu,
Eduardo Clllo, Pedro Fnleiros, Patrcia Piaz/on Queiroz, 1" ed Santo Andr, SP:
ESETec Editores Associados, 2010 v 27

474 p. 23cm

1. Psicologia do Comportamento e Cognio


2. Behavlorlsmo
3. Anlise do Comportamento

CDD 155.2 ISBN 978-85-7918-016-3


CDU 159.9 019.4__________________________________________________________

ESETec Editores Associados

Diagramao o arte: Ana Carolina Grassi Leonardi

Solicitao de exemplares: comercial@esetec.com.br


Santo Andr - SP
Tel. (11) 4438 6866/ 4990 5683
www.esetec.com.br
Sumrio

A presentao...........................................................................................................9

Cap.1 Fobia de Direo: estudo exploratrio nacidade de Vitria (ES) .. 13


Aline Hessel.Elizeu Borloti

Cap.2 Anlise Comportamental de Vaginismo e Disfuno Ertil: controle


de repertrios sexuais ina de q ua d os............................................................25
Dalva de J. C. Machado, Gina Nolto Buono

Cap.3 Caractersticas da relao supervisor-supervisionado como contin


gncia para anlise da relao psicoterapeuta-cliente de profissionais
em form ao..................................................................................................... 44
Gislaine Cristhiano Borri do Sousa,Dianno Franoise Wruck

Cap.4 O tra n s to rn o de personalidade h is tri n ica e a terapia an a litico -


c o m p o rta m e n ta l...................................................................................................55
Hrika Sadi, Claudia K, Bastos Oshiro, Luciana Leo

Cap.5 Esquizofrenia: estudos na Anlise do C om portam ento.......................65


Felipe Rosa Epaminondas, lima A Goulart de Souza Britto
\
Cap.6 Terapia analtico-comportamentai de uma paciente com diagnsti-
" co de insuficincia renal crnica terminai e depresso: um estudo de
c a s o ............................................................................................................... *...74
Maria das Graas Ribeiro Rangel,Joo Carlos Muniz Martinelli
Cap.7 mPromoo dos Direitos Humanos: interveno a vtimas de violn
cia dom stica.................................................................................................. 108
Sabrina Mazo DAffonseca,Ricardo da Costa Padovani, Eliane Aparecida Campa
nha Arajo, Lcia Cavalcanti do Albuquorquo Williams
Cap.8 Abordagem ao adolescente com transtorno de personalidade
borderline: relato de caso c ln ic o ............................................................... 117
Mario da Graa Padilha.Rosoli Doolinda Hauor.Yara Kuporstoin Ingburmun -
Cap.9 Programa vivencial de habilidades sociais: Caractersticas sob a
^ . perspectiva da anlise do com portam ento............................................... 127
Almir Del Protte, Zilda A. P. Del Pretto
Cap.10 Transtornos de pnico com agorafobia: contribuies da anlise
funcional para o processo diagnstico...................................................... 140

5
Alessandra Salina Brando, Fernanda Augustini Pezzato, Claudia Kami Bastos Oshiro
C a p U Processos teraputicos de longa durao: variveis relevantes e
critrios de a lta ...............................................................................................147
Antonio Sousa e Silva
Cap.12 Interveno em grupo para casais: descrio de procedimento
analtico com portam ental............................................................................. 151
Alessandra Turini Bolsoni-Silva
Cap.13 Problemas de comportamento e o papel das habilidades do
terapeuta em intervenes com fam lia s.................................................. 182
Alessandra Turini Bolsoni-Silva, Fabiane Ferraz Silveira, Maura Gloria de Freitas,
Sonia Boatriz Meyer
Cap.14 Contribuies da anlise do comportamento para o enfrentamento
da violncia e scolar...................................................................................... 194
Ana Carina Stelko Peroira, Lcia Cavalcanti de Albuquerque Williams
Cap.15 Identificao de efeitos do controle aversivo a partir do relato
verbal de uma cliente em atendimento teraputico................................201
Ana Beatriz Dornollas Chamati, Nicolau Kuckartz Pergher
Cap.16 Uma casa*laboratrio como recurso tecnolgico para o ensino de
habilidades parentais e preveno de problemas de comportamento
in fa n til..............................................................................................................210
Karyno Rios, Sahrina Mazo DAffonsoca, Paolla Maqioni Santini, Tatiano I essa,
Ana Carolina de Almeida Patrian, Tnia Daoud Miranda, Lcia Cavalcanti de
Albuquorque Williams
Cap.17 O cliente em contato com a prpria fintude: enfrentando um
duplo desamparo: o do cliente e o do terapeuta.................................... 223
Maly Delitti
Cap.18 E os clientes continuam sonhando..................................................... 227
Maly Delitti
Cap.19 Remoo de reforadores pode elicar raiva: entenda e aprenda a
controlar essa em oo..................................................................................234
Gina Nolto Bueno, Jordana S. Mello, Lohanna Nolto Bueno, Roberta Maia
Marcon
Cap.20 Caractersticas funcionais mantenedoras do transtorno do pnico:
o papei dos reforadores fam ilia re s.......................................................... 242
Juliana Rosa Honrio Maziero
Cap.21 Quando a psicologia vai at a familia: diferentes modelos de aten
dimento ............................................................................. ............................ 247
Renata Grossi, Andria Parente da Silva
Cap.22 Efeitos de prticas educativas parentais sobre problemas de
comportamento em crianas, adolescentes e a d u lto s ........................... 259
Ana Priscila Batista, Emileane Costa Assis Oliveira, Esther de Matos Ireno
Cap.23 Dor, sofrim ento e psicoterapia............................................................ 272
Antonio Bento Alves de Moraes, Gustavo Sattolo Rolim, Aderson Luiz Costa Junior

6
Cap.24 Estudos de caso e relatos de caso: uma reflexo inicial sobre suas
possiveis diferenas e fun es................................................................. 280
Fornando Albrcgard Cassas, Denigs Maurcl Rogis Noto
Cap.25 Religio e Espiritualidade na P sicoterapia.................................... 286
Myma Chagas Coolho-Matos, Flvia Andressa Farnocchi Marucci, Maurcio dos
Santos Matos
Cap.26 Disfuno Ertil: um ensaio sobre a sexualidade masculina J M. 293
Naruana O. Brito, Gina N. Bueno
Cap.27 Efeitos do comportamento governado por regras na prtica clnica 308
rjito Margarida Soares, lima A. Goulart de Souza Britto
(ap.2g j o cliente no voltou...Anlise de perdas do ponto de vista do
terapeuta e do caso..................................................................................... 316
Ana Paula Franco Mayer,Mariana Salvadori Sartor,Roseli Deolinda Hauer.Yara
Kuperstein Ingberman
Cap.29 O atendimento criana e as interfaces entre a Anlise do Com
portamento, Pedagogia e M edicina........................................................ 324
Larcia Abreu Vasconcelos, Suria Miranda Burnott, Ada Teresa dos Santos Brito
Cap.30 Anlise funcional de casos clnicos fazendo uso de diagram a... 339
Suzane Schmidlin Lhr, Elcio Antonio Foggiatto, Manuela Christ Lemos, Thaise
Lhr
Cap.31 Estudo analtico-comparativo: cinco modelos de treinamento do
pais publicados na literatura cientfica n a c io n a l..................................345
Marco Antnio Amaral Chequer, Joo Carlos Muniz Martinolli, Marta Leite Lage de
Almeida, Rebeca Cmara de Magalhes, Natalia Horingor Medeiros da Cunha
Cap.32 Discutindo o atentar como comportamento precorrente na clnica
analitico-comportamental: extendendo a avaliao fu n c io n a l..........367
Nicodemos Batista Borgos
Cap.33 Momentos estou aqui: triste... Momentos estou ali: alegre...
Momentos: Onde quero estar e por qu? : consideraes tericas e
intervenes prticas no Transtorno Bipolar...........................................370
Nione lorres
Cap.34 Luto: a dor que se perde com o tempo (... Ou no se perde?).... 385
Nione Torres
Cap.35 Terapia Analtico-Comportamental de Casais: mais algumas
especificidades da prtica c ln ic a ............................................................. 394
Vora Rogina Lignelli Otero, Yara Kuperstein Ingberman
|ap.3^Como as emoes do terapeuta e do cliente fornecem informa
es nas sesses teraputicas..................................................................... 410
Rachel Rodriguos Korbauy
Cap.37 Pais rfos de seus filhos: manejo do luto na perspectiva analitico-
com portam ental............................................................................................418
Regina Christina Wielenska

7
Cap.38 Uma dcada de transformaes na especializao IP-USP e HU>
USP: insero de FAP e ACT na superviso e outras estratgias de en
sino............................................................................................................ 423
Regina Christina Wiefenska
Cap.39 Capacitao de acompanhante teraputico: uma proposta vivel....429
Ronata Grossi, Andria Parente da Silva
Cap.40A Interlocuo entre o laboratrio de anlise experimental do compor
tamento e a clinica analitico-comportamental: algumas questes.......... 444
Rita de Cssia Ponte Prado, Denise de Lima Oliveira Vilas Boas
Cap.41 Olhares sobre a comunicao no verbal nas Habilidades Sociais...451
Paula Almeida de Oliveira, Ana Carolina Braz, Almir Del Prette, Zilda Aparecida
Pereira Dol Prette

8
Apresentao

"Nenhum fenmeno humano retirado do mbito de estudo da psicologia, ou seja,


cabe psicologia estudar os fenmenos humanos em sua totalidade e complexi
dade e, para isso, no necessrio supor a existncia de uma dimenso especial
do mundo diferente da dimenso material"
Tereza M A P Srio, 2005

H dezoito anos surgia um congresso que tinha por finalidade expor a diversi
dade do uma rea e apresentar, esclarecer, ensinar a lerapia Comportamental e
Cognitiva. Nosto perodo vimos muitos terapoutas oxpondo seus casos, aceitando
suas dificuldados, compartilhando seus sucessos. A clnica quo antes era denomina
da Terapia Comportamontal, agora denominada de Psicoterapia Analtica Funcional,
Ativao Comportamontal ou Torapia do Aceitao o Compromisso. A Torapia Cognitivo-
Comportamerital tambm encontrou suas especiicidades, rocebendo vrias classifi
caes, como a Terapia Focada nos Esquemas, a Terapia Cognitiva Construtivista,
dentre outras.
Nossa prtica pode ter todas as denominaes, pois estamos em constante
transformao e o ambiente clnico ainda continua sendo um lugar rico para ser explo
rado o muitas descobertas dostas relaes, que podem estar guardadas dentro do
quatro paredes ou no ambiente natural, tero que ser desvendadas.
Nosso pas est entrando em sintonia com os tratamentos praticados no rou
tante do mundo, passando a oferecer alternativas confiveis s psicoterapias de orienta
o psicodinmica e mesmo aos tratamentos psicofarmacolgicos. Gradativamente
assistimos a uma maior aceitao de nosso trabalho em muitas reas da sade Con
seqncia disso o crescente nmero de matrias veiculadas na mdia enaltecendo as
terapias baseadas em evidncia, sejam elas comportamentais ou cognitivas. possvel
dizer que hoje existe no Brasil, seja na pesquisa ou na aplicao, o mesmo vigor entusi
stico do que aquole apresentado poios nossos colegas em outros pases.
Esto perodo do transformao proporcionou, nos 18 anos de nossa ABPMC, a
criao de um livro exclusivamento oriundo de publicaes relativas clnica, tamanha

Sobro L o m p o it.im n ilo c ConmH>


a demanda dos trabalhos apresentados em nosso congresso em 2009. Isto no seria
uma mudana significativa na rea?
Nesta obra ser possvel entrar em contato com a diversidade do trabalho do
psiclogo clnico que fa? terapia baseada em evidncias A pluralidade do intervenes o
tomas abordados roprosentam o dosafio quo o terapeuta ost exposto - a complexidado.
Esporamos quo o leitor, mesmo atuanto om outros contextos, onvolva*sc com o
impressionante volume de produo de nossos colegas torapeutas.

Comisso Editorial

Paulo Roberto Abrou


Marcos Roberto Garcia
Podro Bordini Faleiros
Eduardo Neves Pedrosa de Cillo
Maria Martha Costa Hbner
Patricia Piazzon Qtieiroz

10
Terapia Comportamental
e Coenitiva
y
Captulo 1
Fobia de Direo: estudo exploratrio na
cidade de Vitria (ES)
Aline l lessel
Lli/cu Borloti
Universidade f edeml do I sprlo Siinlo (WliS)
Dentre todos os transtornos psicolgicos, os de ansiedade so os mais comuns
na populaao, mas menos de 30% das pessoas procuram terapias especializadas. Os
estudos do prevalncia de doenas psiquitricas nos Estados Unidos informam quo
distrbios de ansiedade afetam 15,7 milhes de pessoas a cada ano, e 30 milhes de
pessoas em algum momento de suas vidas (Lepine, 2002), Outro ostudo realizado com
9282 ingleses acima do 18 anos apontou o transtorno de ansiodado como o mais
comum (18,1%) na Inglaterra sendo que a maior provalncia, nos ltimos 12 mesos, foi
da fobia ospocfica (FE) (8,7%) e da fobia social (6,8%) (Kessler, Chiu, Demlor, & Waltors,
2005). Esses dados aparecem de forma semelhanto no Brasil onde estudos
epidomiolgicos mostram quo a ansiedade e as fobias constituem os principais
problemas de sade mental da populao urbana brasileira, com provalncias globais
de distrbios psiquitricos (EPG) variando do 8 a 18 % e a prevalncia de demanda
potencial (DPE) de 5 a 12 % (Almeida Filho, 2002). Dados opidemiolgicos traaram o
perfil geral das pessoas ansiosas nos Estados Unidos da Amrica: jovens (25 a 44
anos), mulhcros, pouca oscolaridado, soltoiros o som filhos (Lopino, 2002). Kinrys o
Wygant (2005) confirmam que mulheres apresentam um risco significativamente maior,
comparado com homens, para o desenvolvimento de transtornos de ansiedade ao
longo da vida.
No USM-IV (2002), os transtornos ansiosos apresentam-se em subtipos:
agorafobia, ataque de pnico, transtorno de pnico sem agorafobia, transtorno de pnico
com agorafobia, agorafobia sem histria de transtorno de pnico, fobia ospocfica, fobia
social, transtorno obsossivo-compulsivo, transtorno de estresse ps-traumtico,
transtorno de estresse agudo, transtorno de ansiodado generalizada, transtorno de
ansiedade devido a uma condio mdica geral, transtorno de ansiedade induzido por
substncia o transtorno de ansiedade sem outra especificao. A fobia de direo (FD)
um subtipo do fobia especfica (FE).
A FE um medo causado por um objoto ou situao ospocfica. Esse sentimento
pode se manifestar polo contato real ou pela antecipao da presena do objeto ou
situao. O medo irracional ou fora de proporo e o paciente percebo isso. O estmulo
fbico, quase sempre provoca uma imediata resposta de ansiedade. Existo o sofrimonto
associado a osso medo que interforo significativamento nas rotinas habituais do
paciente, no mbito social, profissional e/ou pessoal. Os sintomas vo alm da evitao
fbica do objeto, pois h ansiedade severa antecipatria ou no, caracterizada por
sudorese, tromor, boca seca, tenso muscular, desconforto gstrico, etc.
O tratamento indicado para FE a Terapia Comportamental, especificamente, a
dossensibilizao sistemtica. Esta forma de interveno toraputica foi desenvolvida para
eliminar o comportamento do modo e as sndromes de evitao. Num primeiro momento

S obre L o n ip o r tiim e iilo e lo g n i o o 13


onsinam-se ao paciento formas de relaxamento ou qualquer resposta contrria ansiedade
e num segundo momento ocorre exposio graduada ao estimulo provocador do modo
(Turnor, 1996).
H tambm o uso do medicaes, como os benzodiazepinicos, usadas,
principalmonte, para o alvio do curto prazo da ansiedade e da tenso nervosa. Entrotanto o
uso dessa medicao geralmente recomendado para outros tipos do transtornos ansiosos
como, por exemplo, os transtornos de pnico e de ansiedade generalizada, especialmente
quando existo a ansiodado antocipatria (Cordioli, 2007)
No DSM-IV-IR (2002), a hE classificada om diferentes subtipos: lipo Animal -
modo causado por animais ou insotos; Tipo Ambiento Natural - alturas, tompcstados, gua;
Tipo Sangue-Injoo-Ferimontos - a viso de sangue e ferimontos, receber injees ou
submeter-se a cirurgias levam ao medo e tambm a uma resposta fsica bom caracterstica;
fipo Situacional - avies, elevadores, tneis, dirigir, pontos, locais fochados, etc.;
Outros Tipos - esquiva fbica de situaes que podem levar a asfixia, a vmitos ou a contrair
urna doena; em crianas, esquiva de sons altos ou pessoas vestidas com trajes de fantasia.
At hoje no se sabe as origens da FE, como no se sabe a origem dos transtornos
psicolgicos cm geral. Alguns indicadores de origem esto cogitados a partir dos trs fatores
interconectados descritos polo modelo comportamental de compreenso dos transtornos
psicolgicos. Esto modelo prope que a gravidade, o curso e os resultados do um transtorno
psicolgico so determinados por Irs fatores interativos: 1) vulnerabilidade biolgica (os
chamados fatores genticos), 2) estresse e 3) habilidades do onfrentamonto. Supo-se que
a vulnorabilidado biolgica possa ser causada por uma combinao de influncias genticas
e ambiontais precoces. Em relao ao estresse, o indivduo, a fim do reduzir ao mnimo os
efeitos nogativos das contingncias ou acontecimentos, busca uma forma de adaptao (por
oxomplo, a esquiva fbica). Fontes comuns de estresse incluom determinados acontocimontos
da vida (um grave acidento automobilstico, por exemplo). Quanto maior a quantidade do
ostrosso ao qual ost exposto o paciento, mais vulncrvol ole sor ao dosoncadoamonto de
certos transtornos As habilidades de enfronfamenfo so definidas como a capacidade para
eliminar (ou escapar at que o contexto no oxija a eliminao) dos estmulos estrossantes
quo atingem a pessoa. Boas babilidados de enfrontamento mediam os ofoitos negativos do
estrosse sobre a vulnerabilidade biolgica (Caballo, 2003).
Torgerson (1983), om um estudo com 32 pares de gmeos mono o 53 dizigticos,
mostrou que a freqncia de transtornos do ansiedado em geral duas vezos maior em
monozigticos. Dos dados, o autor afirmou quo os fatoros genticos so preponderantes
no desenvolvimento dos transtornos da ansiedado, excluindo o transtorno da ansiodade
generalizada, incluindo as fobias e, especialmente, o transtorno do pnico (com ou sem
agorafobia), cuja froqncia cinco vezes maior nos pares de gmeos monozigticos.
Numa reviso de literatura sobre gmeos e transtorno obsessivo compulsivo (TOC)
descobriu-se que, em crianas, os sintomas do TOC teriam uma influncia gentica de
45% a 65%. Em adultos, foi sugerido que essa influncia nos sintomas ficaria em torno de
27% a 47% (Van Grootheost, Cafh, Bookman & Boomsma, 2005)
Num ostudo antigo com gmeos sobre "a natureza o a origem de modos fbicos
comuns" (de separao, animais, ferimentos, pessoas e fenmenos da natureza), orgersen
(1979) apontou dois fatores explicativos para a FE: (1) os genticos, que tem funo importante
na intensidade das fobias e nos tipos do objetos ou de contextos fbicos e (2) os ambiontais,
que controlam a inibio/esquiva e a dependncia comportamental que so fundamentais
na manuteno do desajustamento emocional e/ou social dos fbicos. Pelo menos no
caso do TOC esta conjuno de fatores pode ler sido a responsvel por se afirmar a
existncia de fatores familiaros" (que no significa horeditrios) exercendo funo sobre os
transtornos da ansiodado (Clifford, Murray, & Fulkor, 1984).

14 Aline I lesiel, Mi/eu Horloti


Apesar de estar bem definida nos manuais de diagnstico de transtornos
psicolgicos (CID-10 o DSM-IV), a FE muitas vezos passa desporcobida na avaliao clnica
dos profissionais do sado, principalmente porquo as possoas que aprosentam reaes
bicas a estmulos e situaes especficas usualmente os procuram por outras questos
decorrentos dossas reaes, como a depresso, por oxomplo (Magoo, Eaton, Wittchon,
McGonaglo & Kesseler, 1996). Pacientes com FE podem aprosontar sintomas doprossivos
como tristeza, desnimo, perda do interesse ou prazer nas coisas o autodepreciao que
contribuem com a complicao do quadro. Outras comorbidades tambm podem ocorrer e
so exatamente essas circunstncias que levam as pessoas a procurarem tratamento.
Entretanto, mais do uma fobia pode tambm estar presente numa mesma pessoa, podondo
ou no sor do mesmo subtipo. Dontre os diferontos tipos do fobias, os subtipos mais
freqentes so: situacional (Barros Neto, 2000), animal de pequeno porte o sangue ou
ferimento (Andrade, Lotufo-Neto, Gentil, Maciel & Shavitt, 1994).
Entretanto no preciso ter inmeras fobias para tor um comprometimento social.
A fobia do dirigir (FD), por exemplo, tem como conseqncia uma grande porda do mobilidade
e independncia, quo interfere com as atividades dirias (Wald & Taylor, 2000), Essa fobia
muito comum nos Estados Unidos ondo o dirigir considerado fundamental no
desempenho do papol do um adulto (Antony, Brown & Barlow, 1997). Portanto, a FD
incompatvel com um dos requisitos da adultoz: a obteno da Cartoira Nacional de
Habilitao (CNH) para dirigir automveis O medo do dirigir" podo sor um subproduto do
pnico o da agorafobia tomando-so muito comum na populao om gorai. A FD, como todas
as demais FEs, e como um transtorno da ansiedade, tom prevalncia significativa e gera
encargos sociais, com considervol sofrimonto psicolgico, sendo crnica o incapacitanto,
se no tratada (Lopino, 2002).
Apesar desto impacto na qualidade do vida cm geral, difcil a identificao das
FEs om geral o, consequentemonte, o oncaminhamonto dos fbicos para tratamonto (Torra,
Garcez & Noll, 2007) A comorbidade com outros transtornos psicolgicos (pnico, agorafobia,
doprosso unipolar o outros), a falha no treinamento dos profissionais da sado om
diagnstico de transtornos e a tendncia dos fbicos a dosconsidorar quo possuem um
transtorno (e se esquivarem do tratamonto) so fatores que explicam esta dificuldade Torra
et. al (2007) roalizaram um levantamento do diagnstico do 103 paciontes do um ambulatrio
psiquitrico de Porto Alegre (RS) e encontraram apenas um caso (3.7 %) de paciento
diagnosticado como portador do FE. Depois de uma roavalao do diagnstico dos
pacientes, os autores identificaram FE om 27 deles (26,2%). Os psiquiatras assistentes,
em geral, no reconhecoram os diagnsticos da reavaliao, apesar da freqncia deste
transtorno ter sido alta. A maioria dos pacientes fbicos (96,7%) no estava recebendo
tratamonto para FE.
Dada a relao entre a FE e a incapacidade om muitos setores da vida dos
fbicos, os dados do estudo de Terra ot. al. (2007) so preocupantes. Deles pode-se
concluir que a delimitao do um perfil das pessoas portadoras do FE's, om ospocial
da FD, poderia contribuir para a oferta de tratamento adoquado dessa fobia polo setor
pblico. Entretanto poucos tm se dodicado a traar esto perfil ou se dedicar a polticas
com esta finalidade. As investigaes cientficas sobre FE no Brasil so oscassas
(Terra ot. al., 2007), fato quo contribui para as falhas na identificao das FE's e no
planejamento de polticas pblicas voltadas aos encargos sociais que elas geram.
Uma nica pesquisa sobre o perfil dos brasileiros acometidos por FD rovolou quo, om
gorai, so mulheres, com nvel alto do proocupao e porfoccionismo (Gentil & Lotufo-
Noto, 1994). Entretanto, questes sobre essas pessoas continuam sem resposta: faixa
otria mais freqente, nvel de instruo, constituio familiar, motivao para a busca
do tratamonto, modelos de comportamento, experincias com automvois c trnsito.
Este Captulo fornece algumas rospostas a tais questes. O objetivo do prosente
trabalho definir o perfil de pessoas com FD na cidade do Vitria-ES. Foram participantes
80 usurios do servio de uma clnica particular especializada no tratamento da FD,
sendo que destes 25% j tiveram afta, 20% desistiram e 55% se encontram em tratamento.

Mtodo
Foram usados dados da entrevista inicial do 80 clientes de uma clinica particular
em Vitria/ES. Os dados foram computados no programa SPSS (nome por oxtenso,
verso 18) em analizo de froqncia (Pestana & Gageiro, 2003), colocados em tabolas
e analisados posteriormente.

Resultados
Os resultados obtidos mostram que, dos 80 usurios, a maioria (92%)
composta por mulheres com mais de 39 anos (56,3%) e com ensino superior completo
(58,8%). As tabelas , l e ll apresentam estes dados.

Tabela I: sexo

Frequency Valid Percent

Valid Feminino U 92.5


Masculino 6 7,5
Total 80 100,0

Tubela II: Idade

Frequency Valid Percent


Valid 18 a 24 anos 1 1.3
25 a 32 anos 14 17,5
33 38 anos 20 25,0
acima de. 39 anas l
Total 80 100,0

Tabela (II Graduao


Frequency Valid Percent
Valid Ensino Fundamental Incompleto 2 2,5
Ensino Fundamental Completo 3 3,8
Ensino Mdio Incompleto 1 1,3
Ensino Mdio Completo 16 20,0
Ensino Superior Incompleto 7 8,8

Enain o r _ome lela IX 58.8


Ps Graduao 4 5,0
Total 80 100,0

1 6 Alm e I le**el, Ui/eu Korlott


Tabela IV: Estado civil

Frequoncy Valid Percent

Valid Solteiro 20 25,0


Casad 4 60.0
Vivo 3 3,8
Divorciado 4 5,0
Soparado 2 2,5
Unio Estvel 3 3.8
Total 80 100,0

Ao observar na tabela IV, as entrevistas mostram quo 60% dos usurios so


casados e, na tabela V, que 58,7% possuem um ou mais filhos

Tabela V; possui filhos

Frequency Valid Percent


Valid No 33 41,3
1 17 21.3
2 19
3 7 fiJi
4 3 M
5 ou mais 1 1.3
Total 80 100,0

Modelos de pai e me
Sobro os modelos familiares, 50,6% dos clientes responderam que o pai no
dirigo enquanto que 93,8% afirmaram que suas mos no dirigem. Observam-se esses
dados nas tabolas VI e VII Ao cruzarmos esses dados chega-se ao dado de que para
40% dos entrevistados nem o pai e nem a me possuem o hbito de dirigir.
Tabela VI MAe dirige ou dirigia

Froquoncy Valid Percent


Valid sim 5 6,3
no Z5 93.8
Total 80 100,0

Tabela VII: Pai dirige ou dirigia

Frequency Valid Percent


Valid sim 39 49,4
no 1Q 50.6
Total 79 100,0
Missing System 1
Total 80

S obre (. o m p o itiim c n lo c C o flm iio


Experincias com o carro
Ao analisar as oxporincias avorsivas com carros o acidontos nota-se na tabola
VIII que 60% dos clientes j se envolveram em algum tipo do acidente ostando ao
volanto, desde as colises mnimas at as envolvondo vtimas. Quando ampliamos
ossa experincia para o onvolvimonto em acidontos de forma indireta, 87,5% possuom
alguma vivncia desagradvel com o carro, seja como passageiro, como parente ou
amigo de vtimas ou testemunha de acidente com ou sem vtima.

Tabela VIII: Experincia com acidentes


Freauencv Valid Percent Cumulative Percent
Valid Dirigindo 48 60.0 60,0
Passageiro 19 23,8 83,8
Perdou parentes 1 1.3 85,0
ou amigos
Presenciou 2 2,5
Nenhum 10 12,5 100,0
Total 80 100,0

Familiares com transtorno psicolgico


Em relao famlia, observam se nos dados coletados (Tabela IX) que 70,9%
dos entrovistados possuem paronte com algum transtorno psicolgico (dependncia
do lcool, transtorno de pnico, deficincia mental, ontre outros), sendo a dopresso a
que possui maior incidncia (24,1%). Quanto s fobias, aponas 3,8% possuem algum
parente com tal diagnstico,

Tabela IX: Parerite com doena psicolgica

Freauoncv Valid Percent Cumulative Percent


Valid Alcoolismo 8 10,1 10,1
Depresso 19 2 4 il 34,2
TP 3 3,8 38,0
Deficincia mental 6 7,6 45,6
Esquizofrenia 5 6,3 51,9
P.Qbl99 3 3*8 55,7
Outros 12 15,2 70.9
No 23 29,1 100,0
Total 79 100,0
Missing System 1
Total 80

IH Alm e I lf**fl, H i/cu Horloli


Outros medos
Os cntrovistados foram tambm quostionados sobro torom outros modos o na
tabela X observa-se que 43,8% afirmaram tor do 5 a 9 tipos de modos enquanto que
apenas 3,8% afirmaram no ter nenhum outro tipo de modo,

Tnbnln X1Possui outros medos

Modo Froquoncy Porcent


Valid no 3 M.
de 1 4 30 37,5
de 5 9 35 43.8
mais do 10 12 15,0
Total 80 100,0

Uso de medicao e ida ao psiquiatra


De acordo com os dados coletados, possvel observar nas tabelas XI e XII que
quase metade dos participantos tomam ou j tomaram ansiollticos ou antidepressivos
e, desses, 61,5% nunca foram ao psiquiatra. Em relao a todos os entrevistados mais
de 70% nunca passou por um psiquiatra.
Tatmla XI Usa ou j usou ansiollticos, antidepresivos etc

Froquoncy Porcont
Valid Ansioltico 22 27.5
Antidepressivo 17 21.3
No 32 40,0
Outros 8 10,0
Total 79 98,8
Missing System 1 1,3
Total 80 100,0

Tabela XII: J pattou por ptiquiatra


Frequency Percent
Valid Sim 23 28,8
Mq 5Z 71.3
Total 80 100,0

Queixa inicial e faixa etria que tirou CNH


A quoixa inicial da maioria dos participantos (35,1%) a vontade do pordor o
modo do dirigir e a necessidade de ajudar nas necessidades do dia a dia como fazer
compras, ir ao mdico, ir ao trabalho, etc (Tabela XIII).
Tabola XIII: Queixa Inicial

Queixa Inicial Frequency Valid Percent


Filhos saram do casa 4 5,0
Quer ter filhos 1 1,3
(dificuldade de locomoo com criana)
No so incomodar mais com os outros 3 3,8
Quer aprender a dirigir 2 2,5
Bateu e no dirigiu mais 10 12,5
No gosto de dirigir 1 1,3
Dirijo em poucos lugares 4 5,0
No dirige sozinha 1 1.3
Parou "do nada" 3 3,8
uero oerder o medo 1 IM
Tem carro na garagem e no sai 4 5,0
Necossidade (oarente doente. 1 i& a
mudana de endereo, etc)
Outros 19 23,8
Total 80 100,0

Na tabela XIV, ao avaliar as queixas inicias juntamente com a faixa etria, 6


possvel perceber que a necessidade (10%), o desejo do superar um trauma (7,5%) ou
o prprio medo (10%) so mais presentes nas pessoas com mais do 39 anos. Foi
observado um nmero muito baixo de pessoas jovens (entro 18 e 24 anos) que
procuraram esse tipo do tratamonto.
Tabela XIV: Queixa Inicial X Faixa Etria

Faixa Etria (anos) Total


Queixa Inicial 18 a 24 25 a 32 33 38 cima de 39 Total
Filhos sairam de casa 0 0 0 4 4
Quer ter filhos 0 1 0 0 1
No se incomodar 0 2 0 1 3
mais com os outros
Quer apronder a dirigir 0 0 1 1 2
Bateu e no diriaiu m ait Q 2 ft 14
No gosto de dirigir 0 0 1 0 1
Dirijo em poucos lugares 0 0 2 2 4
No dirige sozinha 0 0 0 1 1
Parou "do nada" 0 1 0 2 3
Quero DerderomedoO 2 4 & 1 2
Tem carro na garagem e no sai 0 1 2 1 4
N fi& m idade (Barents doente, 2 2 fi 1a
mudana de endereo. etc)
Outros 1 2 5 _ 11 .19
Total 1 14 20 45 80

2 0 Aline I IcmpI, H i/fu Korloti


Discusso
A partir dos dados colotados obsorva-so que as possoas quo procuram
tratamento comportamental para F t em Vitria (hS) sao, em sua maioria, mulheres,
acima dos 39 anos, casadas, com filhos e com ensino superior. Quando se compara
este perfil geral apresentado nessa pesquisa com o perfil norte-americano para os
portadores de transtorno da ansiedade em geral pode-se afirmar quo as mulhores com
FD em Vitria tm um perfil oposto das mulheres norte-americanas com transtorno de
ansiedade: pouca escolaridade, solteiras e sem filhos (Lepine, 2002). Apesar de o nlvel
de escolaridade no necessariamente equivaler ao nvel econmico, relevante
osclarocer que o nlvel de escolaridade da amostra deste estudo podo se dovor ao fato
de ela ser uma amostra de convenincia: clientes do uma clinica particular o que,
portanto, podoriam pagar o tratamento.
De modo gorai pode-se dizer quo a correlao entre sexo feminino e transtorno
do ansiedade se mantm nas FF's Bernik e I otufo-Neto (1994) relatam que a relao
mulherhomem nas fobias de 2:1, ou seja, as mulheres so mais acometidas pelos
transtornos fbicos.
Observou-se que grande parte da amostra dos participantes possui parentes
com diagnstico do algum transtorno psicolgico (principalmente a depresso), questo
osta que aponta uma significativa incidncia de problemas psicolgicos na famlia das
possoas com fobia de dirigir. Sobre esse assunto, mas no sobre a depresso em
particular, Rosonbaum ot al. (1988) afirmaram quo as taxas do inibio comportamental
de filhos de pais portadores do transtorno do pnico e agorafobia (com ou sem
diagnstico do doprosso unipolar) foram significativamente mais altas do quo as taxas
do grupo composto por filhos do pais som essos transtornos. Segundo os autores
essas crianas parecem estar em risco de sofrimonto o invalidez na infncia o talvoz
lambm para o desenvolvimento do transtorno psicolgico na infncia e, dopois, na
adultoz
Os dados dos ostudos sobre fatores ambientais que exercem funo nos
transtornos da ansiedade o, etn particular tia FE, permitem discutir um aupocto du perfil
dos fbicos de direo de Vitria (ES): o comportamento de dirigir no parto do roportrio
das mes da quase totalidade das mulheres que no dirigem (o pai do mais da metade
dos entrevistados no dirige). Segundo Terra el. al. (2007) corca do 33% do pacientes
que apresentavam FE possuam histria familiar com a presona de portadores do
mesmo transtorno.
Portanto, parte de uma da anlise funcional da FD pode ser abstrada da
influncia da modelao ou aprendizagem por observao. Bandura (1979) mostrou
que uma pessoa pode desenvolver uma reao fbica observando o comportamento
de pessoas que so modelos para a roao; e, ainda, que a modelao podo inibir
respostas de enfrentainento da situao fbica ou do estmulo fbico quo j existem no
repertrio da pessoa fbica. Considerando os encargos sociais dos transtornos de
ansiedade em geral (Lopino, 2002) e as dificuldados de autonomia dos fbicos de
direo (som moncionar o alto custo das aulas de direo e das taxas cobradas pelos
DETRANS estaduais) possvel pensar em polticas pblicas de tratamento e preveno
concomitantos da FD, uma vez quo a pessoa que onfrenta o medo de dirigir" deixa de
ser um modelo fbico para seus filhos.
Os fatores ambientais que favorecem a esquiva tpica das pessoas com FD
apareceram nos dados da amostra de Vitria (ES). grande o nmoro do possoas com
FD que j viveram alguma experincia aversiva envolvendo carros o rodovias, fosse
como condutor, fosse como passageiro. Essas experincias incluram visualizao de
acidentes com ou sem vitimas, sendo essas vtimas parentes, amigos ou
desconhecidos Dossa forma aprendizagens em contingncias aversivas diretas
passadas com carros e rodovias esto presentes na vida da maioria das pessoas com
FD, sugerindo que tais experincias podom ter alguma influncia sobre a osquiva tpica
da reao de ansiedade fbica, como ocorrc no transtorno do estresse ps-traumtico
Em relao outros modos, praticamonte todos os entrevistados apresentam
outros tipos de medo. Schmid-Leuz,, Eliesser.Lohrmann.Jhren e Sartory, (2007)
confirma esse dado em sua pesquisa sobro Fobia Espoei fica de dontista: de trinta
participantes com o diagnstico de FE, 16 tinham outra fobia
Outro importante dado que foi observado no presente trabalho o uso do
medicaes como, antidepressivos o ansioliticos que so administrados sem a
recomendao mdica adequada uma vez quo, mais da motade dos entrevistados que
tomam ou tomaram antidepressivos e ansioliticos nunca foram ao psiquiatra. Ou seja,
a falta de informao sobre tal transtorno por parte dos profissionais da sade os leva
a proscreverem, muitas vezes de forma inadequada, o uso de tais medicaes e, como
consequncia, dificultando o diagnstico levando a um tratamento inadequado. A
comorbidade algo muito comum em pessoas com FE, principalmente no tratada,
doixando clara a importncia de o tratamento ser feito de forma adequada (Terra et al.,
2007).
Quanto antes descoberto o diagnstico da HE, melhor o prognstico; a
identificao prococe podo evitar repercusses negativas duranto a vida, inclusive
ocorrncia de outros problemas psiquitricos na vida adulta (Asbahr, 2004). Entrotanto
loi constatado um pequono nmero do pessoas entre 1B e 24 anos em tratamento
comportamontal para a TD, o que pode indicar que poucas pessoas mais jovens
recebem esse diagnstico ou que poucas dos diagnosticados assim procuraram
tratamento. Ambas as possibilidades so muito provvois: foi observado nos dados
que quase 30% dos participantes tiraram a CNH nessa mesma faixa otria, sondo
dessas, 95,6% no dirigiram aps tirar a CNH ou dirigiram por pouco tempo, Dossa
forma no podemos afirmar quo a FD acomete apenas pessoas mais velhas, mas
aponas que a husca por tratamento mais frequente aps os 39 anos, uma voz que os
dados apontaram que nossa idade que as necessidades do dia a dia, juntamente
com a vontade do superar uma limitao, fazem com que a maior parte dessas pessoas
busquem o tratamento comportamenta para a FD.
A importncia do um diagnstico adequado de extrema importncia para um
tratamento eficaz. Desta forma o perfil aqui encontrado delimita algumas caractersticas
a respeito das pessoas com FD, contribuindo, assim, para uma molhor comproenso
dosto tipo de FE.

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24 A line I H i/cu Borloti


Captulo 2
Anlise Comportamental de Vaginismo
e Disfuno Ertil: controle de
repertrios sexuais inadequados
Paiva d** J. C. Machado'
C/ina NoItMo Buenov
Pontifcio U n iv e rsid ad e C atlica de C/ois (PV7 C -C / 0 )

As disfunes sexuais so caracterizadas por uma dificuldade no processo


que envolve o ciclo da resposta soxual ou por dor associada com a relao sexual,
causando sofrimento relevante e dificuldade interpessoal (DSM-IV-TR: APA, 2000/2003).
Denlre elas esto a disfuno ertil e o vaginismo.
Vaginismo - uma disfuno sexual prevalente, porm, do baixo nmero de diagnsti
co. Estudos demonstram que na clnica ginocolgica, o vaginismo comum em 6,8%
das mulheres e intermitente em cerca de 21,6% dolas (Rosen, Taylor, Leiblum &
Bachmann, 1993; Wincze, Bach & Barlow, 2008/2009). Porm, registros estatsticos
ainda ocorrem com relovanto dificuldade, o que torna difcil saber com segurana o
adoquado percentual do sua froquncia (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006). Por exemplo,
estudos recentes, realizados por Crowley, Richardson e Goldmoior (2006) apontaram
que dentre a populao feminina que informa algum tipo de disfuno sexual, 25% dela
fazem diagnstico de vaginismo.
Uma caracterstica do vaginismo a contrao involuntria, rocorrente ou per
sistente dos msculos do perneo prximo ao tero inferior da vagina, quando tentada
a penetrao vaginal pelo pnis, dedo, tampo e/ou espculo ginecolgico. A mulher
no consegue controlar o movimento de contrao, mesmo desejando um contato se
xual A pessoa com vaginismo, na maioria das vezes, apresenta fobia penetrao, e
isto faz com que as tentativas do coito sejam frustradas e dolorosas impedindo a pene
trao da vagina polo pnis (Kaplan, 1974/1977; Cavalcanti & Cavalcanti, 2006).
Na descrio do DSM-IV-TR (APA, 2000/2003) os critrios especficos para o
vaginismo so: espasmo involuntrio, rocorronto ou persistente da musculatura do
tero inferior da vagina, que interfere no intercurso sexual; a perturbao deve causar
sofrimento ou dificuldade interpessoal; a perturbao no mais bem explicada por
outro transtorno do eixo I (exceto por outra disfuno sexual); e nem sempre se deve
exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma condio mdica geral

1Mimlf mult* oni Ptlcologui EftfxtcifllmUi om Pmco|>hI(Mouih CIIiik.h ulMtldki* pttrn a rUjoAo (Jlntcn, fvotnovido pula OoofdennAo do frtn-
rrfHdiiHvoLatiKSMrwudHporiUlk^HUfitverHldHdnCjilHcHdnGutA F-iihII cIhIvh [>i(y(ih<x> wt tw

' DotiUimndH mn Pkx>k>ylH ProfctMof h do OoiwirlaiiMNik) de Psicologia e do PioyrHm d PA-Gr*diiHo mn P*kx>k>yl*i Lato Sttrmu |>Ih
PontlfldM UnlvnraldNd CnIANc d QolA, membro do Ncleo d.>PesgulM ApIlotdA ent lnlirvn/*i Clinicn* o ComunlUkrait - NUPAICC <i
d ANMx:lK^kiBruxllti(rN iki Pm.uI<kh|jh u Mtxliiiu Cum|kiiImiiiiiUiI- ABPMC E-<iimII uim
Kaplan (1974/1977) chama ateno para o primeiro fator, dontre outros, do
vaginismo: a dor fsica no incio do coito. O modo de homens e a ignorncia sobro sexo
conduzem ansiedade, gorando fobia, o que favorece o desonvolvimento do vaginismo
Por outro lado, um fator a ser considerado so as atitudes severas e restritivas do pais
que evocam sentimentos de culpa, manifestando opinio aversiva a respeito de sexo.
Nessa porspoctiva, Baptistussi (2003) salienta quo os problemas sexuais consistem
em comportamentos respondentes o operantes, havendo a possibilidade de serem
resultados de contingncias aversivas, aprendidas pela cultura ou pelas relaes
interpessoais da pessoa.
Diagnstico do Vaginismo - Para esse diagnstico importante sabor se existe causa
orgnica determinante que, alm de confirmar a disfuno sexual, salienta a intensida
de do processo. Assim, torna-se imprescindivol investigar a histria de dificuldade se
xual e os comportamentos mamfostos apresentados, procurando conhecer as vari
veis cognitivas, emocionais e comportamentais unificadas, distinguindo os medos e as
fantasias. relevante investigar, tambm, se a disfuno sexual primria ou secund
ria. Caracteriza o tipo primrio os casos em que a dificuldade sexual se manifesta j na
primeira tentativa de penetrao. J a secundria o tipo que aparece aps um perodo
do vida sexual ativa (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006).
Ainda que no havendo estudos quo demonstrom relao entro vaginismo e
disfuno ertil, a prtica clnica tem se deparado com suas ocorrncias em casais que
buscam o controlo do comportamontos soxuais nsuficiontos.
Disfuno Ertil (DE) - A partir da dcada do setenta do sculo XX os estudos apontam
que 50% de todos os homens experimentam dificuldades ertois. Porm, ainda no
existem pesquisas epidemiolgicas do sade sexual perfeitamente controlada. "Os
homens com DE costumam relatar quo no conseguem tor um bom desempenho, ou
que no acontecem nada." (Wincze et al., 2008/2009, p. 618).
A caracterstica central do transtorno ertil masculino a incapacidade constan
te para obter ou manter uma ereo peniana adequada at a concluso da atividade
soxual satisfatria (DSM-IV-TR: APA, 2000/2003).
Observa-se que em quase todas as culturas, e grupos scio-econmicos, par
te da auto-estima masculina apia-se na oreo. Consequentemente, sor homem sig
nifica ter um pnis potente, capaz de funcionar adequadamente. Assim, Cavalcanti e
Cavalcanti (2006) pontuam que a disfuno ertil provavelmente a mais dramtica
das disfunes sexuais, especialmente na cultura ocidental, por relacionar masculini*
dade pionitude do funcionamento da genitlia externa.
Diagnstico do Transtorno Ertil - O DSM-IV-TR (APA, 2000/2003) salienta como critrios
necessrios a esse diagnstico a incapacidade constante ou recorrente de obter ou
manter uma ereo adequada at a concluso da atividade sexual; bom como a perturba
o causar acentuado sofrimento ou dificuldades interpessoais. Assim, salientam Winczo
e colaboradores (2008/2009, p. 618) quo Uma avaliao psicofisiolgica da excitao
sexual masculina muito til como medida objetiva da funo ertil do paciento."
A disfuno ertil pode ter origem em diversos fatores, sejam elos orgnicos ou
psicolgicos E muitas vozes pode ocorrer por uma combinao de ambos. Dessa
forma, a DE pode comproonder duas categorias: causas orgnicas e causas psicolgi
cas (Cavalcanti Cavalcanti, 2006).
Esses autores apontam como principais causas orgnicas para a disfuno
ertil: (a) urolgicas, as quais podem determinar a disfuno ertil. Dentre os exem
plos; fimose, traumatismo, infeces, herpes, prostatiles, uretrites, cistites, dentre ou

26 Pdlv.i ilf ]. C. Muchiulo, C/in.i Noltu Kurin>


tras. (b) Endocrinolgicas: na maioria das vezes, atuam produzindo distrbios eretivos
por diminurem os nveis de testosterona. Observa-se que o diabetes um dos fatores
endcrinos mais conhecidos e importantes que pode causar a disfuno ertil. Como
causas (c) vasculares, uma vez considerada a ereo como fenmeno vasocongostivo,
para que ela ocorra h necessidade de vrios elementos importantes, tais como: uma
infra-ostrutura orgnica sadia, inorvao autonmica hlgida, estmulo sexual apropria
do, ausncia do fatores psicolgicos inibitrios. Atravs dessas condies observa-se
um aumento de fluxo arterial maior que a capacidade de dronagem venosa, o que
possibilita que os corpos erteis se tornem trgidos e comecem a crescer at alcanar
a ereo com a devida rigidoz caracterstica. Enquanto as causas (d) neurolgicas, no
muito frequentes nas desordens neurolgicas, devem ser obsorvadas como as loses
enceflicas, medulares, ou do sistema nervoso perifrico. Fato que pode se d por
ipfces, traumatismos, tumores, quadros esses que podero ocasionar problemas
de ereo.
J as causas psicolgicas podem se manifestar do imediato, atravs dos fato
res emocionais, incluindo estresse, ansiedade, temor de desempenho, vergonha, pre
ocupao com o desempenho sexual, dentre outros Esses fatores omocionais atuam
no momento em que a pessoa est se envolvendo em uma atividade sexual, o que gera
prejuzo na atividade sexual de um ou ambos os parceiros. Em virtude disso, nom todos
os homens tm estrutura psicolgica para suportar o prejuzo causado por uma
disfuno ertil. Como consequncia, esse tipo de problema pode causar a dosordem
conjugal, tendo efeito arrasador na auto-estima do homem que se considera impotente,
sem poder, sem fora e sem autoridade (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006).
Tratamonto Comportamental Cognitivo - A funo bsica de um trabalho teraputico
a promoo do mudanas comportamentais que levem diminuio do sofrimento e
aumonto do contingncias roforadoras (Meyer, 2001).
A prtica teraputica comportamental cognitiva d-so com a realizao de ava
liao cuidadosa, que deve suceder o acompanhar o processo (Carey, 2003). Essa
avaliao tem vrios objetivos: identificar a histria do cliento para vorificar a funo do
comportamento sexual inadequado; observar os fatores precipitantes, biolgicos, educa
cionais o psicolgicos; estabelecer hipteses psicolgicas para investigar problemas
do relacionamentos; o, posteriormente, aplicar instrumentos de controle dos eventos
causadores e mantenedores dos problemas, para desenvolvimento da adequao
sexual.
Carey (2003) adverte para a importncia de trabalhar o casal, quando se trata
de pessoas que esto envolvidas numa relao ntima. Os estudos tm demonstrado
que com essa prtica clnica esperada uma evoluo mais eficaz e duradoura.
Portanto, a educao fator relevante quando da interveno sexual. Elias o
Britto (2004) ressaltam quo a tarefa de educar a pessoa para o tratamento deve ser feita
no momento da consulta. O que facilitar conhecer o seu problema. Desse modo,
quando se promove a educao espera-se a diminuio da ignorncia, com a
consoquente melhoria dessa pessoa.
A educao deve incluir informaes bsicas sobre caractersticas soxuais pri
mrias o secundrias, anatomia, fisiologia o neurofisiologia do comportamonto soxual
do cliente e de seu parceiro. Nesse mesmo sentido, o treino em habilidades
comportamentais e sexuais, incluindo o treino de comunicao sexual, apresenta-se
como instrumento indicado para o desenvolvimento do reportrio sexual adequado do
clionto, o quo favorocor a otimizao de seu prazer.

Sobre t.om poii.im enlo e (. ogmdo


Bueno, Aguiar, Silva, Passos e Moura (2006) assoguram que o psiclogo clnico
se depara com a necessidade de tcnicas para observar e descrever os comportamen
tos emitidos pelo cliente. Desse modo, para que possa ter eficcia, um processo de
interveno psicolgica deve iniciar-se pela adequada e rigorosa descrio dos reper
trios comportamentais que se almoja mudar. Nessa perspectiva, Britto, Oliveira e Sousa
(2003) ressaltam a importncia para o psiclogo clnico do tcnicas do obsorvao para
registrar e alterar o comportamento que se deseja modificar. Visto que mudanas
comportamentais causadas pela terapia so modeladas por contingncias da relao
teraputica ou so governadas por novas regras produzidas na terapia (Meyer, 2001).
Uma proposta de interveno eficaz requer habilidades do terapeuta para fazer
uma avaliao precisa dos comportamentos clinicamonto relevantes e das unidades
funcionais do ambiente no qual o comportamento mais provvel de se manifestar,
heita tal avaliao, hora da escolha de tcnicas especficas e adequadas para as
necessidades individuais do cliente e sua realidade.

Objetivo
Este estudo objetivou investigar as variveis causadoras e mantenedoras das
classes de comportamentos nomeadas como vaginismo e disfuno ertil, em um
casal, casado h seis anos. Objetivou, tambm, favorecer o controlo dessas classes
comportamentais corn o uso de instrumental tcnico comportamental e cognitivo
selecionado para a problomtica espocca do cada um dos participantes. Por fim,
visou troinar habilidades sexuais e habilidades gerais, com a finalidade de favorecer ao
casal o controle dos comportamentos-probloma, atravs da aquisio do novos repor-
trios comportamentais hbeis, inclusive.

Mtodo
Participantes
Participante 1 (P1) - Rebeca, nome fictcio, com 25 anos, ensino mdio, classe mdia
baixa, corretora de seguradora.
Participante 2 (P2) - Cristiano, nome fictcio, com 26 anos, ensino mdio, classe mdia
baixa, corretor de seguradora.
P1 o P2 estavam casados, h seis anos, poca do incio deste estudo.

Materiais e Ambiente
O processo teraputico foi realizado em um consultrio particular do psicologia,
convencionalmente equipado Foram utilizados materiais didticos e pedaggicos, bem
como, instrumentos psicolgicos de avaliao conforme os dispostos, abaixo.
Com o objetivo de obter maiores informaes sobre os participantes utilizou-se o
Questionrio de Histria Vital - QHV (Lazarns, 1975/1980), instrumento empregado para a
coleta de dados sobre a histria de vida do cliente om processo teraputico, de sua concep-
o aos dias atuais, com 94 perguntas, dispostas em 13 sesses. Da Bateria de BecK
(Cunha, 2001) foram utilizados o BDI - Inventrio de Depresso de Beck, avaliador do nlvol
do depresso quo a pessoa experimenta, medido por escores/nveis classificados em:
mnimo (0 a 11), leve (12 a 19); moderado (20 a 35); ou grave (36 a 63); e oBAI - Inventrio de
Ansiedade de Beck - BAI, com o qual se afere o nlvel de ansiedade por escores/nveis
classificados om; mnimo (0 a 10); leve (11 a 19); moderado (20 a 30); ou gravo (31 a 63),

2 8 Mtv.i ilf /. C. C/iriit Nvlto Kuetui


Outro instrumento utilizado por este estudo foram os Dirios de Registro de
Comportamentos - DRCs (Bueno & Britto, 2003). Os DRC's tm a finalidade de monitorar
e automonitorar comportamentos clinicamente relevantes do cliente em diversos con
textos. Por fim, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE, com a finalidade
de apresentar os objetivos do ostudo, confirmar a adoso do cliente/participante ao
ostudo, assim como rcquor sua permisso para quo os rosultados possam sor publi
cados em eventos e peridicos cientificos.

Procedimento
Todo o processo toraputico constou de uma sesso semanal, para ambos os
participantes, com 50 minutos do durao. Ele compreendeu-se de trs fases: Linha de
Base, Interveno e Avaliao Final, tanto para Rebeca (P1) quanto para Cristiano (P2),
bem como para o casal.
Processo teraputico de Rebeca (P1) - A Linha do Base foi realizada entre a 1* e a 4"
sesso. Na 1* sesso foi estabelecido o (a) rapport, com objetivo de favorecer uma
adequada relao teraputica. J a (b) entrevista inicial focou-se na coleta do dados
sobre a queixa de P1 Houve a (c) explicao de como se daria a interveno sexual com
enfoque comportamental e cognitivo; foi (d) hipotetizada a durao provvel do trata
mento; csclarccida a rclovncia do (c) sigilo teraputico; quando, ento, foi (f) lido o
clareadas dvidas quanto ao TCLE, quando houve sua assinatura pelas partes. Tam-
bm foi onfatizada o (g) importncia do compromisso na roalizao das tarefas de casa
por P1. Ainda nessa sosso foi explicada a funo do QHV (Lazarus, 1975/1980), bem
como dos DRCs (Buono & Britto, 2003), quando ambos foram instrudos como tarefa
dc casa.
Entro as 2 o 3a Sesses foram roalizadas anlises das rospostas apresenta
das por Robeca, obtidas no QHV (Lazarus, 1975/1980), bom como conforidos os registros
apontados nos DCRs (Buono & Britto, 2003). A 4* Sesso focou-se na finalizao da
conferncia das respostas obtidas com o QHV (Lazarus, 1975/1980), assim como veri
ficao dos DRCs (Bueno & Britto, 2003). Nela, tambm, foram aplicados o BDI e BAI
(Cunha, 2001). Por fim, foram definidas queixas o domandas ao processo de intervon-
o de P1 (Carey, 2003).
A segunda fase deu-se com a Interveno, planejada a partir das necessida
des especificas de Rebeca (P1), e dosenvolvida ontre 5* e 17* sesses. Salienta-so que
uma nova tcnica s foi administrada quando a interveno anterior j havia sido apren
dida por P1.
Da 5* 7* Sesso. Nessas sesses foram aplicadas tcnicas especficas. A Anli
se Funcional foi aplicada, nesse momento, com a finalidade de identificar a relao funcio
nal das variveis antecedentes e consequentes ao comportamento de P1 e a partir desse
resultado estabelecer as contingncias de controle para os comportamentos-problema.
Mas esse foi um instrumento utilizado em todas as sesses posteriores (Skinner, 1953/
2003). Logo a seguir, foi ensinado P1 o Exerccio de Respirao (Davis, Eshelman &
Mckay, 1982/1996) para lhe produzir mudanas na frequncia respiratria e equilibrar seus
nveis de oxignio. Ao final dessas sesses, houve a prescrio do Controle Respiratrio,
como descrito em Bueno, Ribeiro, Oliveira, Alves e Marcon (2008), como tarefa de casa: trs
sosses ao longo dia. Posteriormente, foi prescrita, como tarefa de casa, a Tcnica do
Espelho, para levar P1 a encontrar-se com o seu prprio corpo e assim adquirir
autoconscincia corporal e auto-aceitao. A proposta dessa atividade foi viabilizar a dosco-
borta do aspectos positivos em sua aparncia (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006).

Sobro L o m p o r td m c n lu c t. otfni<lo
Na 8a e 9* Sesso houve informaes sobre Educao Sexual, composta por
informaes bsicas, como caractersticas sexuais primrias e secundrias, anatomia
e fsiologia sexuais, ciclo da resposta sexual, diferenas de gnero e experincias que
cada pessoa vivncia, conforme suas preferncias. Essas informaos tiveram por
oscopo a melhoria no repertrio verbal de P I, a desmistificao de crenas, mitos e
conflitos que dificultam a atividade sexual (Carey, 2003). Em seguida, foi realizado o
Troino do Assortividado, para instalar om Roboca roportrio apropriado para docisos,
visando mudanas significativas em seu comportamento sobre sua educao sexual,
relatadas por ola: Menina no senta do pernas abertas, seno perde a virgindado,
rasga a vagina e sangra"; "Sexo ruim"; Moa que tem relao sexual antos do casa
mento prostituta, v a g a b u n d a Essas crenas geravam-lhe desconforto o ansiedade
na relao sexual. O treino teve como finalidade lev-la a produzir mudanas significa
tivas em seu desemponho sexual, visando consequncias mais reforadoras (Guima
res, 2001). A Reestruturao Cognitiva (Deffenbacher, 1996) foi aplicada para favorecer
participante identificar pensamentos e comportamentos quo afetavam sou estado
emocional e, consequentemente, seu estado fsico. A finalidade ltima foi promover
recursos para a modificao de suas auto-regras negativas e a instalao do um pa
dro comportamental, emocional e instrumental, mais adequado. Por fim, nessa etapa,
foi aplicado a Parada de Pensamento, com a proposta do levar Reboca a interromper
dvidas e preocupaes persistentes que a impediam de roalizar o comportamento
sexual. Essas respostas eram mantidas por lembranas obsessivas, preocupao
sexual e o contnuo estado ansioso intenso (Davis et al., 1982/1996).
Das 10a 11a Sesses deu-se continuidade ao uso e manejo das tcnicas
anteriormente aplicadas. Tambm foi feita a incluso do novos instrumentos como a
Distrao Cognitiva, que visou a mudana do foco de ateno do ato sexual para outras
situaes que podiam sor agradveis, c disponveis no sou prprio ambiente. Assim,
essa tcnica objetivou neutralizar pensamentos tormentosos, por ola relatados quando
seu esposo se aproximava para a relao sexual, tais como: "O pnis delo grande,
no vai caber dentro de mim; vai mo machucar; sangrar; rasgar-me toda.". Tambm
visou proporcionar concentrao plena no seu envolvimento sexual (Foilstrocker,
Hatzenberger & Caminha, 2003) Em seguida foi trabalhado o Dilogo Interno Irracional,
as idias irracionais levam a pensamentos automticos autodestrutvos, os quais por
sua voz, alteram os comportamentos, limitam possibilida-des o restringem vrias das
nossas habilidades. Essa tcnica objetivou paralisar porcepos distorcidas, crenas
irracionais como: *'A ponetrao vaginal, na primoira vez, di muito" que geravam excita
o fisiolgica, estado de tenso, depresso, raiva, culpa e sensao do fracasso
Ento, foi proposto que substitusse as crenas irracionais e emoes negativas por
afirmaes apropriadas (Davis et al., 1982/1996). Logo aps, foi inserida a tcnica da
Imaginao de Enfrentamento com a finalidade de controlar a fobia, medo e ansiedade
antecipatria que P1 sentia quando sou esposo lhe procurava para o ato sexual. Essa
tcnica objetivou favorecer roduzir suas dificuldades sexuais no relacionamento conju
gal (Falcone, 2004).
12a 13a Sesses - Nessas sesses duas novas tcnicas foram introduzidas.
O Exerccio do Kegel objotivou melhorar a percepo, por P1, do seus estados de
tenso e de relaxamento da musculatura de sou perineo, assim como facilitar a
conscientizao das sensaes vaginais promovedoras de excitao sexual. P1, inici
almente, foi instruda, (a) a sentar-se no vaso sanitrio com as pernas bem afastadas,
(b) quando estivesse urinando deveria procurar interromper o jato de urina de modo
brusco; (c) ento, deveria roiniciar outra voz, antos de esvaziar totalmente a bexiga; (d)
dovondo realizar trs manobras sem interrupo, com a finalidade do produzir maior
fora muscular no grupo de msculo envolvido no exerccio (Cavalcanti & Cavalcanti,

P.ilv.i le I. I. . Machado, l/i<i N olto Hurno


2006). No final dessa sesso houve a prescrio desse exerccio como tarefa de casa
(trs sesses do exerccio ao longo do dia) J, a Dessensibilizao Sistemtica teve
como finalidado extinguir os comportamontos de medos irracionais o as sndromes do
ovitao que P1 apresontava, bem como ensin-la a apresentar resposta contrria
ansiedade, para em seguida sor iniciada a exposio gradual ao estmulo provocador
do temor (Turner, 1996). Ento, foram-lhe aplicados gradualmente, Exerccios do Imagi
nao para quo ola fantasiasso a situao soxual tomida. P1 foi assim instruda: "Ima
gine-se deitada sobre sua cama com seu marido. Ento, imagino quo ele move-se na
tentativa do se aproximar. Elo est bem porto e passa a toc-la. Lombre-se: se suas
rospostas fisiolgicas aumentarem, ao ponto de desconfort-la, interrompa a imagina
o e passe a fazer o Controlo Respiratrio, quando roduzidas, retome a imaginao do
ponto que parou." (Kaplan, 1974/1977). Esso treino foi realizado primeiro no consultrio
e, ento, P1 foi motivada a realiz-lo como taroa do casa em dias alternados.
Da 14* 17* Sesso ; Ocorreu a fase de exposio In Vivo. Ela s foi iniciada
aps o relato verbal do P1 J posso imaginar-mo sondo ponotrada na relao sexual.",
tssa tcnica buscou treinar P1 a controlar sou quadro ansioso e fbico quanto pene
trao vaginal (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006). Primeiro ola foi instruda a mover delica
damente seu prprio dedo repetidamente para dentro e para fora da vagina, at que
esses movimontos no lhe causassem mais incmodo. Aps vrias repotios roaliza-
das de forma gradual quanto profundidade de ponotrao com um nico dodo, ovo-
luiu-so para dois dedos (Kaplan, 1974/1977). Essa atividade foi proscrita uma vez ao
dia, como tarefa do casa. Quando P1 j realizava a primeira tcnica com desenvoltura,
apresentando o controle da fobia do ser penetrada, houve a incluso da Prtose Peniana
como forma de dilatao gradual da vagina. A participante foi instruda a introduzir a
prtese poniana delicadamente dentro da vagina lubrificada, o deix-la permanecer por
alguns minutos at quo desapaream as sensaes do incomodo. Essa atividade foi
prescrita uma voz ao dia, como tarefa do casa. Aps P1 ter alcanado o domnio dossa
atividade, houve a incluso do Tampo (absorvente ntimo) como instrumento de dilata
o vaginal. A participante foi orientada a introduzir na vagina o absorvonto ntimo o
deixar permanecer polo tempo que ela pudesse tolerar o objoto dontro da vagina som
sontir dosconforto. E finalmente o osclarocimento das desvantagens em no praticar
tais exerccios, uma vez que esses trs procodimentos tm a finalidado do facilitar a
dilatao gradual da vagina (Kaplan, 1974/1977). No final da sesso houve a prescrio
dos exerccios como tarefa do casa, uma voz ao dia.
J a Avaliao Final ocorreu entre a 18* e 22* sesses. Nossa fase foram
reaplicados os inventrios do Bock, BDI o BAI (Cunha, 2001), aplicados na Linha do
Base Nela, ainda, foram comparados os dados iniciais com os registrados aps a fase
do Interveno, para anlise do alcance ou no dos objetivos deste ostudo.
Linha de Base de Cristiano (P2) compreendeu a faso inicial do procedimento
teraputico. Ela ocorreu entre 1 e 4" sesses. Na primeira sesso foi estabelecido o (a)
rapportA para a construo de uma relao teraputica adequada Foi realizada a (b)
entrevista inicial, para o levantamento de informaes sobro suas queixas. Foi (c) oscla-
recido como se daria a interveno sexual com enfoque comportamontal e cognitivo; foi
(d) hipototizada a durao provvel do tratamento; explicada a importncia do (o) sigilo
teraputico; quando, foi (f) lido, esclarecidas dvidas o assinado o TCLE. Tambm foi
ressaltada a (g) importncia do compromisso na realizao das tarefas de casa por P2.
Ainda nessa sesso houve instruo de como deveria ocorrer o proenchimento dos Ql IV
(Lazarus, 1975/1900) e DRC's (Bueno & Britto, 2003). Ambos os instrumentos foram
prescritos como tarefa do casa. Ento, houve a definio das necossidados mais relevan
tes sobro as quais doveria focar o treino do habilidades ospocficas a P2 (Caroy, 2003).

Sobre C o m p o il.irn n ilo c lo p n ifito


Da 2 3a Sesso - Ocorreu a anlise das respostas j descritas pelo partici
pante atravs do QHV (Lazarus, 1975/1980), assim como dos registros nos DRCs
(Bueno & Britto, 2003)
A 4a Sesso teve como finalidade as avaliaes das respostas no QHV (Lazarus,
1975/1980), bem como a conferncia dos apontamentos nos DRC's (Buono & Britto,
2003); e, tambm, foram aplicados os inventrios BDI o BAI (Cunha, 2001).
A fase de Interveno foi esquematizada a partir das necessidades especficas
do participante, e compreendou-se da 5* 12a sesses.
Da 5a 6a Sesses aplicou-se a Anlise Funcional (Skinner, 1953/2003) sobre
contextos especficos e conflituosos. Esse instrumento foi utilizado nas sesses
sequentes, tambm. Foi instrudo o Exerccio dc Respirao (Davis et al., 1982/1996).
Ao final dessas sesses houve a proscrio do Controle Rospiratrio como tarefa do
casa, trs sesses ao dia (Bueno et al., 2008).
Na 7a e 8a Sesses foi instruda a Educao Sexual. Ela compreendeu-se de
procedimentos e funes semelhantes aplicados em P1 (Carey, 2003). Portanto, a
interveno seguinte, igualmente, compreendou-se do Treino de Assertividade (Guima
res, 2001).
9a o 10a Sesses - Nessas sesses, a exempJo de P1, P2 foi treinado no mano-
jo da Reestruturao Cognitiva (Deffenbacher, 1996) e Dilogo Interno Irracional (Davis
et al,, 1982/1996). Tambm foi lhe instruda a tcnica de Imaginao de Enfrentamento
(Falcone, 2004).
Na 11* Sesso o procedimento para a Dessensibilizao Sistemtica ao com
portamento sexual de P2 com sua esposa, soguiu as mesmas etapas aplicadas com
PI (Turner, 1996).
Assim, na 12a Sesso foi iniciada a exposio In Vivo (Cavalcanti & Cavalcanti,
2006). Ela s foi aplicada aps o relato verbal de P2, "J posso controlar minha ereo",
aps o controle do sua ereo e do comportamento de medo o evitao que Cristiano
apresentava diante da possibilidade do comportamento sexual com P1. Ento, foi introduzida
a Focagcm das Sensaes 1. Inicialmente, P2 foi orientado a suspender o sexo oral com
P1. A etapa seguinte focou-se em aumontar a frequncia de carcias em P1, quando deveria
focar-se na discriminao de suas respostas fisiolgicas como controle da ereo, da
excitao e das rospostas de ansiedade (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006). Quando P2 apre
sentava domnio desse procodimento, foi introduzida a Focagcm das Sonsaes 2. Nessa
etapa a comunicao sexual entre o casai (P2 e P1) foi o foco, com a finalidade do aumentar
a intimidade compartilhada para o erotismo difuso com envolvimentos ntimos, a fim de que
conseguissem respostas sexuais positivas (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006).
A fase da Avaliao Final ocorreu entre a 13* e 17* sesses. Nelas houve a
reaplicao dos inventrios psicolgicos aplicados na Linha de Base. Deu-se ainda,
anlises gerais dos resultados obtidos durante as trs fases deste estudo.
Linha de Base do Casal Foram consideradas as linhas de bases do procedimento
individual do P1 e de P2.
Interveno do Casal - O processo teraputico com o casal foi iniciado to logo P1 e P2
haviam alcanado o controle das respostas ansiosas e fbicas quanto ao comportamen
to sexual. Com olo foram consumidas 6 scssos. Essa fase do dclineamonto foi planejada
a partir dos resultados obtidos pela fase de Avaliao Final de ambos os participantes.
Nela, foi aplicado o plano de tratamento tanto para Rebeca quanto para Cristiano, compro-
endido por estratgias descritas a seguir, e abrangeu da 1a a 6 sesses.

32 D.ivrt ilr /. C M.ichado, C}in.t N o lflu Kueno


1a Sesso - P1 e P2 foram treinados a construrem uma relao conjugal sau
dvel, encorajando-os, mutuamente, ao alcance do uma relao prazerosa e de confi
ana. Rebeca e Cristiano foram orientados a tomarem um banho morno o relaxante, de
preferncia juntos. O ambiente tambm deveria ser favorecedor para fazerem caricias
suaves um no outro (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006). Essa atividade foi prescrita para dia
sim, dia no.
Da 2a 3a Sesses foi mantido o processo de envolvimento ntimo, com caricias
erticas geradoras de excitao sexual entre P1 e P2. Ambos foram orientados a toca
rem os rgos genitais um do outro, sem o objetivo do coito. A finalidade, em principio,
dessa tarefa ertica foi lev-los a focarem-se em suas sensaes de prazer, para forta-
locer a rosposta soxual apropriada. O troino do carcias erticas favoroceu a P2 a aqui
sio da autoconfiana de que ele era capaz de ter e manter a oreo adequada para
realizar a relao sexual. Paralelamonte, P1 se percebia apta para a relao sexual
completa. Tambm j se discriminava como fonte de estimulao sexual para P2. Es
sas atividades objetivaram gerar segurana necessria provia para quando do momen
to do coito (Kaplan, 1974/1977).
Da 4a 5a Sesso - Nessas sesses, P1 e P2 foram orientados a darem prosse
guimento s caricias erticas. P1 deveria estimular P2, para a ocorrncia da excitao
peniana satisfatria e alcance da ereo. Enquanto P2 deveria estimular P1 para obter a
excitao e, consequentemente, a lubrificao. Houve a orientao para o ato sexual:
primoiramonto P2 foi instrudo a quando da oroo firmo, doitar-so do costas, parn quo P1
ficasse sobre elo; onto, P2 deveria introduzir seu pnis na vagina de P1, sem movimon-
tos plvicos. P1 foi instruda a sentir a sensao do rgo ereto dentro de seu corpo. O
casal foi alortado de quo nessa fase da intervono o orgasmo no soria o foco do
processo toraputico O principal objetivo era focalizar suas atones nas sensaes do
prazer intensificadas na rolao sexual (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006). Essa atividade foi
prescrita como tarefa de casa, onde deveria sor praticada em dias alternados.
Na 6* Sesso - Com a evoluo da penetrao vaginal de P2 em P1, o casal foi
orientado a concentrar-se exclusivamente nas sensaes que lhes eram produzidas
por movimentos lontos do falo do P2 dentro da vagina de P1. Tambm foi feita instruo
a quo P1 iniciasse movimentos dos quadris, do maneira suave, rtmica e espontnoa.
Com o favorecimento da rosposta sexual adequada, P1 e P2 foram orientados a uma
comunicao livre e espontnea, alm da manuteno da prtica e experimentao de
carcias peculiares, expresso de seus desejos erticos. Por fim, foram instrudos a
criar cm sou ambiento, momentos agradveis, com estmulos o respostas erticas
livres de sentimentos de culpa (Kaplan, 1974/1977).
A Avaliao Final do Casal abrangeu da 7* 10* sesses. Teve por finalidade
avaliar resultados alcanados pela interveno aplicada com o casal P1 e P2, compa
rando-os com os dados obtidos nas respectivas Linhas de Base de Rebeca e Cristiano.
Alm do analis-los quanto aos objetivos propostos por este estudo.

Resultados
Os resultados deste estudo foram obtidos durante todo o processo teraputico,
compreendido por Linha de Base, Interveno e Avaliao Final, tanto do P1 (Rebeca)
quanto do P2 (Cristiano), assim como de P1 e P2, por ocasio da interveno com o
casal.

Sobre Compoi1.imelo e Cotfm.Ht


Resultados P1
Histria Clinica de Reboca - Relatou ter nascido em um lar de educao rgida e conserva
dora, do pouco dilogo informativo entre pais o filhos. As regras sociais eram muito claras,
o normatizadas pelos pais: "Monina no podo brincar com menino"; "Menina no sentn do
pemas abortas, sono perde a virgindado, rasga a vagina e sangra"; "Sexo 6 ruim"; "Moa
que lem rolao sexual antos rio casamonto prostituta, vagabunda; "A ponotrao vaginal,
na primoira voz, di muito"; "Voc muito jovem para se casar"; Casamento enforcamen
to " Rolatou que mesmo casada, at o momonto do incio deste ostudo no conseguira o
ato soxual completo com sou cnjuge. Disse quo na lua-de-mel viu sou osposo dospido,
ficando chocada declarou-se: Como o pnis dele grande, no vai caber dentro de mim!
Vai doer, vai me machucar; vai sangrar; vai me rasgar toda.". Sua primoira tentativa soxual
ocorreu durante sua lua-de-mel, quando do inicio da penetrao, ao sentir dores, retraiu-se
e tomeu novas tontativas Afirmou entrar om crise de ansiodade ao pensar ser penetrada
pelo pnis de seu esposo. Exps quo diante da possibilidade do ato sexual, seu corpo
sempre se enrijecia, quando sentia dores intensas e, ao mosmo tempo, medo imenso de
enfrent-las. Reboca passou a aprosontar comportamentos de choro intonso, tristeza, es
quiva social, consequenciando um quadro depressivo. "O que ocorre comigo uma maldi
o. Por isto sou culpada por no me relacionar do forma normal com mou esposo ".
Recebou diagnstico ginecolgico de vaginismo 5 anos aps seu casamonto. A teraputica
mdica (ginecolgica) aplicada foi: perineotomia e hormnios orais (com a finalidado de
aumentar o desejo soxual). Quando da retirada dos pontos cirrgicos, Rebeca foz um
ataque do pnico na mosa do exame (sentiu taquicardia, calafrios, falta de ar, o que a levou
pensar que iria morrer). Relatou sentir-se humilhada e fracassada por saber que sexo
comportamento normal entre os casais (chorou compulsivamento). Admitiu quo o esposo
pordera o interesso sexual por ola. E quando a procurava era somonte para fazorom sexo
oral Revelou que sou maior desejo desde seu casamonto sempre foi o do conseguir a
relao sexual completa. A participanto chegou sozinha para a primeira sesso afirmando
ter sido encaminhada por sua orientadora espiritual.

Resultados apontados pelo BDI e BAI


ATabola 1, adiante, apresenta os resultados alcanados por P1 om relao aos
dois inventrios de Beck, avaliadores de depresso e ansiedade

Tabela 1 Resultados obtidos com o BDI e BAI - P1


Inventrios Linha de Base Avaliao Final
(esc ore/nivel) (escore/nivel)

BDI 20 moderado 5; mnimo

BAI 28: moderado 6: mnimo

Com os dados contidos na Tabela 1 possvel observar que P1 apresentou


doprosso moderada (oscoro 20) na Linha de Base; regredindo seu estado depressivo
para mnimo (oscorc 5) na Faso do Avaliao Final. Resultado semelhante observado,
na mesma Tabela, quanto ao BAI: ansiedade moderada (escoro: 28) na Linha de Base
o mnima (escore: 6) quando da Avaliao Final.
Anlise Funcional de comportamentos inapropriados de P1 foi roalizada em
todo o processo teraputico. Ela foi um procedimento facilitador para P1 conhecer a

3 4 IXilv.i ilr J. C. Mucli.ulo, N o lflo Ituenu


funo de suas respostas fisiolgicas, emocionais, cognitivas e comportamentais. Um
desses exemplos est descrito na Tabela 2.

Tabla 2. Anlise Funcional de Comportamentos Inapropriados - LlnhH de Base

Estmulo (S) Rosposta (R) Consequncia (C)


Esposo entra no Respostas Privadas: "No O esposo no compreende
quero fazer isto. Sei que sentirei seu desespero. Casal entra
quarto do casal o
lenta ter relao dor. Estou com muito medo." em conflito; esposo age
Sente taquicardia, tremores e hostilmente; Reboca
sexual com
falta de ar. intensifica o choro; aumenta o
Rebeca.
mal-estar corpreo, sentindo
muita dor.
Respostas Pblicas: comea a
chorar e pede para parar.

Para modificar auto-regras negativas de Rebeca sobre relao sexual, inter


veno especfica foi-lhe aplicada, como demonstra a Tabola 3.

Tabela 3 Auto regras Negativas de Rebeca - Linha de Base versus Interveno


Auto-regras: Interveno Resultado
Linha de Base
"O pnis dele Anlise Funcional; Exerccio de Sinto-me mais calma:
grande, no vai Respirao; Tcnica do estou vencendo o
caber dentro de Espelho; Educao Sexual; medo.". "Quoro podor
mim; vai mo Troino do Assortividado; realizar o ato sexual
machucar; sangrar; Reostruturao Cognitiva; completo, um dia.".
rasgar-me toda.". Exerccio de Kegel; Refutando "Desejo ser feliz com
Idias Irracionais; meu esposo..
Dessensibilizao In Vivo (Dedo
Prtese Peniana, Tampo).

"S de pensar em ser Anlise Funcional; Exerccio de "Percebo que o medo


penetrada fico muito Respirao; Reestruturao quo sentia est cada vez
ansiosa.. Cognitiva; Parada de menos intonso ".
Pensamento; Dessensibilizao
Sistemtica; Dilogo Interno
Irracional; Distrao Cognitiva.

"No vou conseguir Anlise Funcional; Exerccio de "Agora, sinto-me


introduzir o dedo na Respirao; Reestruturao proparada para a
vagina". Cognitiva; Educao Sexual; incluso do meu
Parada de Pensamento, osposo como parcoiro-
Dessensibilizao Sistemtica; colaborador."
Imaginao do Enfrentamento;
Dessensibilizao In Vivo
(Dedo, Prtese, Tampo).

35
Os resultados destacados na Tabola 3 demonstram a aquisio, por P1, de
novas auto-regras sobre sua sexualidado.
P1 aderiu ao processo teraputico, o que lhe favoreceu controlar suas respos
tas antecipatrias de apreenso. Aps prtica continuada, Rebeca alcanou o controle
das respostas fbicas quanto a se auto-penotrar com os dedos, como demonstra o
Fragmento da 14* sesso, a seguir.

Fragmento da 14* Sesso


T - Rebeca, agora que voc tem conhecimento sobre a anatomia e fisiologia sexuais.
Como voc se percebo?
PI - Estou chocada! Como fui ignoranto! No sabia qunso nadn sobro soxo, nom sobro
meu corpo, o que me favoreceu tanto modo. Sinto-me tranquila.
T - Como essa tranquilidade?
P1 * Antes, tinha medo da dor da penetrao. Acreditava que fosse doer muito, que fosse
me machucar. Isso me gerava uma ansiedade intensa. Hoje, percebo que eram regras
erradas, defeituosas mesmo.

Resultados de P2
Hittria Clinica de Cristiano - P2 ressaltou ter nascido em um lar conflituoso, tendo
sous pais se separado durante sua primeira infncia. Foi educado por sua me, at os
10 anos. Posteriormente, residiu por 2 anos com sua av paterna, retornando depois
para a casa da me. Sobre sua me verbalizou: "Uma filha que no gostaria do ter" por
ser amarga, fria, distante e cobradora. P2 no recebeu informaes hsicas do educa
o sexual, casando-se virgem. Condio essa mantida at 2 meses antos do trmino
deste estudo. Relatou que namorou 3 anos e 3 meses com P1. Por residir em outra
cidade, no a visitava, frequentemente. Durante o namoro, considerava Rebeca uma
mulher fogosa", pois aceitava carcias ntimas. Por respeitarem seus princpios religi
osos, decidiram que se casariam virgens. Desde seu casamonto, P2 passou a sentir-
se rejeitado, frustrado, revoltado, humilhado, incapaz e trado por P1 no ter roalizado
suas expectativas de quando namorados: relao sexual completa. Relatou quo a 4
anos do incio deste estudo, passou a apresentar quadro de disfuno ertil (...) em
funo da frustrao e rejeio que tenho sofrido por no conseguir consumar o ato
sexual completo. Isto tem me gerado muita ansiedade e tristeza ", finalizou. Sua inclu
so teraputica sexual dou-se por convite de sua esposa, quando ela j estava em
processo avanado de sua terapia, precisando do parceiro-colaborador para alcanar a
eficcia total de sua interveno.

Resultados obtidos com o BOI e BAI


A Tabola 4, a seguir, aprosenta os resultados alcanados por P2 quanto aos
inventrios de depresso e ansiedade de Beck
Tabela 4. Resultados aferidos pelo BDI e BAI - P2 - Aproximadamente aqui
Inventrios Linha de Base Avaliao Final
________________________ B>cofg/ni.ygl)_______________ (pttspffl/DiYflli__
BDI 15: leve 4: mnimo
BAI 25: moderado 3: mnimo

3 6 IXilvii lc I. C. M.icImiJo, l)ir>.i Nolfk Hucno


A anlise dos resultados demonstrados na Tabela 4 salienta que P2 apresen
tou depresso leve (escore 15) na Linha de Base, estado esse reduzido para mnimo
(escoro 4) na fase de Avaliao Final. Resultado parecido observado na mesma
Tabela quanto ao BAI: ansiedade moderada (escore 25) na Linha de Base e mnima
(escore 3) na fase de Avaliao Final.
A Anliso Funcional foi aplicada no procedimento toraputico para quo P2 dis
criminasse as funes que os estmulos exerciam no controlo de seus comportamen
tos pblicos e privados.
Pola Tabela 5 possvol pcrcobor seu padro funcional de comportamento
antes da interveno teraputica.

Tabela 5 Anlise Funcional de Situaes Desagradveis - Linha de Base

Estmulo (S) Resposta (R) Consequncia (C)


Casal no quarto de um Respostas Privadas: "Sou Sente-se fracassado, inseguro,
hotel: aproximam-se Inexperiente! E se eu falhar? Sente incapaz, frustrado, por no
para a relao sexual. ansiedade e medo; vergonha e controlar o medo diante da
desconforto situao de Inexperincia: "Senti
Respostas Pblicas: toca a um desconforto muito grande em
esposa com ansiedade e pressa rneu corpo"

Procura Rebeca, mais Respostas Privadas: "Sinto-me Esquiva-se de cenas e udlos


uma vez para o ato trado, rejeitado, fracassado, sensuais e erticos, usquiva-su
sexual Ela esquiva-se da humilhado " Respostas Pblicas: do contato com suas genitlias.
possibilidade de ser afasta-se, agressivamente, de Desenvolve disfuno ertil
penetrada Rebeca

Num segundo momento, a Anlise Funcional foi utilizada com a funo de levar
P2 a alm do discriminar as contingncias, intervir nas mesmas para produzir resultados
desejveis quanto ao seu repertrio sexual, como demonstram os dados na Tabela 6.

Tabela 6 Auto-regras Negativas - Linha de Base versus Interveno

Auto-regras:Linha de Base Interveno Resultado


"Estou conformado com minha Anlise Funcional; Exerccio de 'Vou participar do
situao J sofri muito com Respirao; Educao Sexual; Treino processo teraputico
essa histria " "No quero que de Assertividade; Reestruturao Quero tentar mais uma
ela chegue perto de mim, pois Cognitiva; e Dessensibilizao
sinto raiva dela " "No quero Sistemtica
me aborrecer mais com esse
assunto "
"Sinto-me motivado
Sinto-me frustrado, humilhado, Anlise Funcional; Treino de capaz para continuar
fracassado, Incapaz .". Assertividade; Reestruturao lutando "
Cognltivn; Dilogo Interno Irracional

"Rebeca desenvolveu em mim


disfuno ertll " Anlise Funcional, Exerccio de "J estou tendo
Respirao; Reestruturao controle da minha
Cognitiva; Dessensibilizao ereo . "Avalio que
Sistemtica; Treino de Assertividade; j podemos incluir
Imaginao de Enfrentamento; Rebeca no processo .
Focagem das Sensaes 1 e 2.

Sobro C om porliim rnto r Cognio


Pode-se percebor, atravs da Tabela 6, que P2 apresentava comportamontos
inadequados quando da relao sexual. A partir da interveno passou a responder de
forma assertiva, o que lhe possibilitou novas respostas positivas. Apresenta a aquisi
o do novas auto-rogras sobre sua sexualidade, e o controle de suas respostas ansi
osas. Cristiano parece tor alcanado controle de sua resposta do eroo, como eviden
cia o Fragmento da 12a sesso a seguir.

Fragmentos 12a Sesso


T - Cristiano, aps a realizao de todas essas intervenes, como voc se percebe?
P2 - Sinto-me capaz: superei os sentimentos de rejeio, de fracasso e a prpria
disfuno ertil Sou um homem seguro, posso me realizar sexualmente

Resultados do Casal
O processo teraputico do casal foi iniciado to logo ambos alcanaram a
condio de parceiro-colaborador um do outro. J na 4* sesso do casal o resultado
quanto ao controle das respostas de ansiedade e fbicas apresenta-se relevante, como
demonstra o Fragmento, a seguir.

Fragmentos 4a Sesso do Casal


T - Rebeca e Cristiano, falem-me sobre o rolacionamento do vocs, atualmonte?
PI - Est muito bom. Consigo dar e recebor caricias intonsas ao meu esposo, sem
modo. No tenho mais fobia. Sinto-mo feliz!
P2 - Gosto de tocar e sor tocado por Rebeca, o sinto muito prazor nisso
O controlo da resposta sexual do P1 e P2 parece tor sido favorocida com o
suporte de todo o instrumontal terico-tcnico utilizado, dados que podo ser observado
na Tabela 7.

Tabelo 7 Anlise Funcional do Comportamento Sexual do Casal -Avaliao Final

Estimulo (S) Resposta (R) Consequncia (C)

Quarto preparado Respostas Privada de Robeca: Ocorreu o ato sexual completo O


ro m a n tic a m e n te , "No estou sentindo dores, nem casal sente-se realizado, capaz
Rebeca e Cristiano medo Meu corpo est funcionando r fell/
vestidos de forma bem ". Sente acelerao da
apropriada para o respirao
primeiro encontro Respostas Pblicas: acaricia o
sexual, aps a esposo com intimidade
i n t e r v e n o R espostas P rivadas de
teraputica C ris tia n o : Sinto-me forte e
potente Posso realizar a mim e a
minha esposa." Sente-se excitado
e feliz
R espostas P b lica s: acaricia
intimamente a esposa, com
movimentos calmos e seguros

3 8 P.ilv.t ilc I. (. . M .ich.ulo, C/in.i N o lflo Bueno


Discusso
Esto ostudo buscou invostigar as varivois ambiontais (internas o extornas)
promotoras das inadequaes sexuais, que originaram e mantiveram o vaginismo e a
disfuno ortil om um casal de participantos. Rebeca (P1) e Cristiano (P2), casados h
6 anos.
No inicio do processo teraputico os participantos trouxoram as quoixas quo
incomodavam a relao sexual completa do casal. P1 queixava-se do vaginismo (diag
nosticado pela medicina ginocolgica), sentindo o espasmo involuntrio, rocorrente da
musculatura do tero inferior da vagina, gerador de intenso sofrimento, ansiedade, dor,
medo intonso e apreenso em relao relao sexual (DSM-IV-TR: APA, 2000/2003).
As tentativas frustradas de penetrao, segundo ela, levaram-na ansiedade, fobia,
medo, e a depresso
Os dados da histria clfnica de P1 demonstram vrios evontos dosfavorveis a
sua educao sexual: pais conservadores, pouco dilogo informativo e oducao rgi
da. As regras sociais eram muito claras, porm distorcidas, as quais podem sugerir o
favorecimento de sou vaginismo, como adverte Cavalcanti e Cavalcanti (2006).
J os dados da histria clnica de P2 indicam ausncia de informaes bsicas
de oducao sexual. Relatou ter namorado P1 por 3 anos e 3 meses e em respeito aos
seus princpios religiosos, decidiram casar-se virgens.
P2 dizia sontir-so triste, ansioso, inseguro, humilhado, incapaz, por no tur con
seguido realizar a relao soxual completa com P1. E por consequncia das recusas de
Robeca, do acordo com elo, dosonvolveu a disfuno ertil. Observa-se quo om quaso
Iodas as culturas e grupos scio-oconmicos, parte da auto-estima masculina apia-se
na ereo. Como pontua Cavalcanti e Cavalcanti (2006), a disfuno ortil provavelmente
a mais dramtica das disfunes soxuais, especialmente na cultura ocidental, por
relacionar masculinidade plenitude do funcionamonto da gonitlia externa.
Como domonstra a Tabela 1, os resultados de P1 nos inventrios BDI o BAI, da
Bateria de Reck (Cunha 2001), demonstram que Rebeca tinha nvel moderado de de
presso (escore 20) na Linha de Base, porm quando da Avaliao Final apresentou-o
reduzido mnimo (escoro 5). J suar. rospostns ansiosas, medidas pelo BAI, deixam
claro seu nvel moderado de ansiedade (oscore 28), quando da Linha de Base, porm
mnimo (oscore 6), no momento da roplicao dosse inventrio. Estos dados levam
hiptese de que a melhoria de suas respostas emocionais podo tor favorecido o contro
le de seu comportamento sexual inadequado e a aquisio das novas habilidades
soxuais.
A Anlise Funcional foi realizada em todo processo teraputico de Reboca para
que ela pudesse adquirir discriminao correta sobre suas respostas emocionais,
cognitivas, fisiolgicas e comportamentais, como adverte Skinner (1953/2003).
Os diversos processos tcnicos utilizados com P1 parecem ter-lho favorecido
conhocimonto necessrio sobre as funes biolgicas e emocionais de seu corpo, o
quo devo ter contribudo para a aquisio de suas novas e assertivas habilidades soci
ais e sexuais privadas e pblicas, como observado na Tabela 3.
O manejo da ansiedade (Bueno et al., 2008; Davis et al,, 1982/1996) sugere
contribuio ao controle das rospostas emocionais o fbicas de P1, o que pode ser
confirmado atravs do seu relato verbal "Sinto-me mais calma: ostou vencondo o modo "
(Tabola 3).

Sobre l omporlumcnto c l otfmo


A Distrao Cognitiva (Feilstrecker et al., 2003) parece ter possibilitado a
neutralizao dos pensamentos estranhos e geradores de ansiedade da participante. A
mudana condio necessria para o alcance dos resultados desejveis. J no que
se refere Educao Sexual (Carey, 2003) P1 apresentou vrios relatos verbais que
justificam ter adquirido informaes necessrias para superao de sua dificuldade de
ponotrao na relao sexual, como demonstram Fragmentos da 14a sesso. "Estou
chocadal Como fui ignorante! No sabia quase nada sobre sexo, nem sobre meu corpo,
o que me favoreceu tanto medo ( ..).".
Intervenes como a Dessensibilizao In Vivo: dedo, prtese poniana o tam
po (Kaplan, 1974/1977), contriburam com o resultado alcanado, levando ao alcance
dos objotivos propostos com P1: "Agora, sinto-me preparada para a incluso do meu
esposo como parceiro colaborador. (Tabela 3).
Os resultados de Rebeca parecem apontar para a eficcia da educao sexual,
e vrios processos tcnicos nela desenvolvidos atravs do programa de interveno
selecionado, uma vez que P1 parece ter alcanado o controle de sua disfuno, bem
como lhe favoreceu a aquisio de adequado repertrio sexual (Baptistussi, 2003, Carey,
2003, Cavalcanti & Cavalcanti, 2006, Kaplan, 1974/1977)
A incluso P2 a este estudo deu-se quando P1 j requeria sou esposo como
parceiro-colaborador. Quando de sua entrevista inicial, percebeu-se a necessidade de
que Cristiano fosse submetido interveno para o controle do quadro de disfuno
sexual ertil. Quadro esse que Rebeca desconhecia.
Poios dados apresentados na Tabola 4, possvel obsorvar que P2 apresentou
depresso leve (escore 15) na Linha de Base, estado esse reduzido para mnimo
(escore 4) na fase de Avaliao Final. Resultado parecido observado na mesma
Tabola quanto ao BAI: ansiedade moderada (escore 25) na Linha de Base, e mnima
(escore 3) na fase de Avaliao Final (Cunha, 2001). Estos dados apontam para a
melhoria de suas respostas emocionais, e sugerem que podem ter participado do
controlo de seu comportamento sexual inadequado, bem como da aquisio das novas
habilidades soxuais (Baptistussi, 2003; Caroy, 2003).
A Anlise Funcional foi um instrumento aplicado no procedimento teraputico
para que P2 discriminasse as funes que os estmulos exerciam no controle de sous
comportamentos pblicos e privados, como salienta Skinner (1953/2003).
A educao sexual, alm do manejo do comportamento para o controle da
ereo parece ter contribudo para procedimentos relevantes na molhora da resposta
sexual de P2, como demonstram os resultados alcanados por este estudo (Baptistussi,
2003; Carey, 2003, Cavalcanti & Cavalcanti, 2006; Kaplan, 1974/1977).
As intervenes realizadas nas auto-regras negativas de Cristiano so suges
tivas de auto-controfo das consequncias negativas que as mesmas lhe produziam. Os
resultados domonstrados na Tabela 6 ovidonciam quo as intorvcnos propostas po
dem ter favorecido a P 2o comportamento sexuaf assertivo, observado atravs do seu
relato verbal "J estou tendo controle da minha ereo.". Ao P2 ter se disponibilizado
interveno proposta, possibilitou lhe a mudana e a aprendizagem de novas regras,
agora assertivas. Pois como pontua Meyer (2001), mudanas comportamentais causa
das pola terapia so modeladas por contingncias da relao teraputica ou so gover
nadas por novas regras produzidas na terapia.
Ao ser considerado o processo social de educao sexual tanto do P1 quanto
do P2, oriundos de ambientes sociais de regras sociais e religiosas rgidas, limitadoras,

40 de I. C. /VWIj.ufo, l/m.i Noltu Kucno


punitivas, coercitivas, fica menos complexo compreender as variveis causadoras e
mantenedoras de consequncias to negativas geradas as quais consequenciaram-
Ihes resultados negativos tambm a sua relao conjugal (Baptistussi, 2003; Cavalcanti
& Cavalcanti, 2006; Kaplan, 1974/1977; Skinner, 1953/2003).
Ainda nossa perspectiva, Elias e Britto (2004) ressaltam que quando se promo
ve a educao espera-se diminuio da ignorncia o a melhora das possoas a ela
submotidas. Enquanto Cavalcanti o Cavalcanti (2006) lembram que aprendemos com o
meio social a criar obstculos a respostas fisiolgicas, que so involuntariamente
eliciadas pela apresentao de um estimulo ertico.
Assim, salienta Carey (2003) a importncia de se trabalhar o casal, quando so
trata de pessoas que esto envolvidas numa relao ntima. Enquanto Bueno e colabo
radoras (2006) asseguram que o psiclogo clnico se depara com a necessidade de
tcnicas para observar, descrever e intervir nos comportamentos emitidos pelo cliente.
Posto isto, tanto as intervenes utilizadas, individualmente, com P1 e P2 - descritas
nas Tabolas 3 e 6, respectivamente - quanto as utilizadas em conjunto pelos participan
tes apontam para o desenvolvimento de repertrios bsicos e necessrios qualidade
da relao soxual, assim como ao controle das disfunes apresentadas pelo casal.
Ainda que as pesquisas sobre disfuno sexual tenham avanado, percebe-se
que so poucos os estudos nessa rea, especialmente em relao ao vaginismo. Uma
sugesto a ser considerada, e que pode ser alvo de pesquisa sistematizada, a
consequncia relevante das disfunes sexuais na m qualidade de vida do casal.
As intervones realizadas noste estudo, sustentadas pola torapia soxual, com
base na abordagem comportamontal e cognitiva demonstram consistncia com os
estudos presentes na literatura. A adeso de P1 e P2 foi condio necossria para o
alcance dos resultados alcanados, como pode ser observado na Tabela 7, com o
registro da ocorrncia do ato sexual completo, o que levou o casal a sentir-se realizado,
capaz e feliz.
Dosta forma, os resultados desto ostudo apontam para o alcance dos objetivos
propostos, tanto para Robeca quanto para Cristiano. Porm, sugorem ostudo mais
aprofundado das variveis sociais e religiosas no ostabelecimonto do repertrio soxual
apropriado ou inapropriado.

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organizada por R. C. Costa 4* Edio Porto Alegre: Artmed (Trabalho original publicado em 2008)
Captulo 3
Caractersticas da relao supervisor-
supervisionado como
contingncia para anlise da
relao psicoterapeuta-cliente de
profissionais em formao
l/i*l<iine Cristhiane IJerri tie Sousa
f (IcuU1<hIcMetropolitans dc Hlumetniu- f AMI Hl U
I umliiv<io Universidade Regional dc Mumcnau - 1URU
Dianne I ranoise Wruck
hicuUhulc Mctropolit<m<ulc Hlumauui- I AM FIU .U

A formao de psiclogos em psicoterapia comportamental precisa garantir


que o futuro profiasional desenvolva diferentes habilidades relacionadas, especial
mente, a contedos, procedimentos, prticas e atitudes. A formao dc psiclogos cm
Psicoterapia Comportamental usualmente feita em estgios supervisionados. Pare
ce ser construtivo viabilizar que as supervises tornem-se espaos para reflexo sobre
a prpria atuao dos psicoterapoutas em formao, promovondo autoconhecimento,
auto-monitoria e autonomia.

O que a superviso?
De acordo com a Lei 4.119, de 27/08/1962 (Brasil, 1962) que dispe sobre os
cursos de formao em Psicologia e regulamenta a profisso do psiclogo, a supervi
so do estgio uma atividade obrigatria nas cllnicas-escola ou om sorvios do
Psicologia integrados a cursos de graduao. O Conselho f-ederal o os Conselhos
Regionais de Psicologia, atentos s mudanas e alteraes advindas da nova lei do
estgios (Lei n 11.788/ 2008), tm enfatizado a importncia da superviso nesse con
texto.
A superviso da prtica clinica psicolgica a etapa culminanto do treino de
terapeutas, sendo considerada indispensvel na formao de psiclogos clnicos.
Dentre os principais objetivos da superviso destacam-se: promover o fortalecimento
do embasamento terico, garantir o estabelocimento de conduta tica o aprimorar a
capacidade clinica (Moreira, 2003).
Como destacam Oliveira-Monteiro e Nunes (2008), a superviso de estgio
caracteriza-se por uma relao diferente da relao professor-aluno, pois o acompa
nhamento do estagirio bem mais prximo, estreitando vnculos e propiciando

44 Cjiil.tine C ri*t|)iunc Bem ile Soun, Dunne I Mnoise W iurk


monitoramento e avaliaes multifacetadas do desenvolvimento das competncias do
estagirio.
Em reviso acerca do tema superviso, Freitas e Noronha (2007) encontraram
as seguintes tarefas como essenciais ao supervisor- acompanhar o progresso dos
alunos como terapeutas; auxiliar o desenvolvmonto das habilidades do aluno, acolhen-
do-o, orientando-o e auxiliando-o a compreendor os aspectos latontes e manifestos
dos clientes; bem como compreender a relao que estabelece com o cliente e o
vnculo que se forma com o supervisor. As mesmas autoras ressaltaram que os
supervisores no so os nicos responsveis pela preparao dos alunos, sendo que
a atuao de todo o corpo docente e a dedicao do prprio aluno na aquisio do
conhecimontos e desenvolvimento de habilidades ao longo dos diferentes semostres
do curso de Psicologia so variveis que devem ser levadas em conta, admitindo-se,
portanto, a ocorrncia de um verdadeiro processo de formao".
Meyer e Vermes (2001) ao discutirem a importncia da construo da relao
teraputica na psicoterapia comportamental, tambm nos ajudaram a identificar habili
dades importantes dos psicoterapeutas de abordagem comportamental, a saber: habi
lidade de observar sistematicamente; roforar diferencialmente; solicitar e dar informa
es; alm de orientar (para uma ao, para mudanas de contingncias, para reflexo,
para exocuo de tarefas); sem esquecer-se de combinar a isso tudo um dosomponho
coerente com hahilidades sociais bsicas (principalmente a empatia)
Apesar do prevalecer no Brasil o modelo de superviso no qual o estagirio refata
ao supervisor o que ocorreu na sesso do atondimento psicolgico, Moreira (2003, p.158)
enfatiza que so mltiplas as possibilidades e modalidades de superviso:
O processo de superviso de terapia podo ser realizado por meios diversos, tais
como, relatos da sesso teraputica feitos pelo supervisionado, observao direto
da sesso teraputica atravs de espelhos unidirecionais onde o supervisor pode
usar sistemas de ponto auditivo ou encontrar-se com o supervisionado em um
momento posterior, participao direta do supervisor na -sesso teraputica ostan-
do presente na sala, enfim, uma srie de mtodos podem e so utilizados poios
supervisores
As diferentes modalidades implicam em maior ou menor "controlo" do
supervisor acerca das contingncias reais do atendimento psicoteraputico roalizado.
Sabe-se que o relato de eventos, no caso, o relato do atondimento por parte do estagi
rio, pode sofrer mltiplas intorferncias, inclusive pode estar sendo controlado por
contingncias de fuga/esquiva se o supervisor consistir numa audincia punitiva ou
com pouco vnculo para o supervisionando
Nesse sentido, Freitas (2008) aponta que diversas variveis podem influenciar
o andamento da superviso, como por exemplo: os aspectos da relao supervisor-
supervisionado, o nmero de alunos por grupo e o estilo do supervisor. importante
considerar que cada profissional adota um modelo de superviso, do acordo com seus
valores, crenas e habilidades; e a abordagem terica subjacente a sua formao.

Objetivos da superviso em clinica


Sendo a superviso o contexto que acompanha o estgio profissionalizante
dos acadmicos, no qual so integrados conhecimentos toricos prtica, alguns
objetivos devem ser constantemente perseguidos pelos supervisores. Passamos a
discorrer sobro eles:

S o b ie C o in p o r li m r n lo e C o g n i o 4 5
1. Orientar a aplicao de estratgias ombasadas teoricamente
Quando os alunos porguntam aos seus supervisores: "O quo fao agora?",
"Qual tcnica vou utilizar com mou cliente?"; Posso utilizar a tcnica do dessensibilizao
sistemtica?"', a resposta do supervisor muitas vezes no agrada aos acadmicos.
Avidos por uma rosposta rpida, objetiva e certeira, o supervisor comea a discutir os
elementos do caso e contextualizar as descries do cliente, salientando quo tal pro'
cesso primordial eloio de estratgias de interveno.
Talvez uma das condies mais difceis de serem implementadas seja a do
efetivamente compreender o caso ou o contoxto do problema/dificuldade para, a partir
disso, propor estratgias de mudana de comportamento. Realizar a anlise funcional
do caso pressuposto fundamental, essencial e primordial antes da escolha de tcni-
cas ou estratgias de interveno. Como j afirmou Guilhardi (1983), o quo identifica a
psicoterapia comportamental no so as tcnicas utilizadas, mas saber quando e com
quem us-las. Em outras palavras, procedimentos no devem suprimir ou se sobrepor
a anlisos funcionais amplas. "O trabalho do terapeuta comportamental no alterar
respostas, mas relaes funcionais" (Guilhardi, 1983).

2. Estabelecer critrios de conduta tica


Muitas dvidas ticas podem surgir durante os atendimentos e elas devero
ser discutidas em suporviso. Decises tomadas om conjunto, de modo no autorit'
rio, mas refloxivo o coerente ajudaro o estagirio a generalizar aprendizagens nosso
mbito.
Nesso sentido, o modolo do supervisor ser impactante nossa aprondizagem:
O supervisor deve verdadeiramonte ser e/e prprio e coerente consigo mesmo o
deve xe apresentar como uma pessoa presente, disponvel e autntica e nfo como
a roforneia no contornvol do um rogulamonto Dovo ser capaz do roconhocor
movimentos emocionais dos profissionais que supervisiona. Em suma, uma
oducao de expresso autntica que proposta (Cottraux & Matos, 2007, p 56.)
Segundo Romaro (2002 citado por Romaro 2006), as rolaos interpessoais
so muito importantes enquanto modelos nos quais as condutas ticas se oxprossam
e se consolidam, viabilizando o caminho da reflexo. A partir da relao supervisor *
suporvisionando, diagnsticos devem ser questionados: tcnicas dovom ser
problematizadas, avaliadas o adaptadas; a nocessidade do oncaminhamentos reco'
nhecida e os prprios limites ou dificuldades do supervisionando explicitados e traba*
lhados.

3. Promover o desenvolvimento de habilidades clnicas


Pesquisas mostram que o modelo fornecido pelo supervisor aprendido o
goneralizado pelo estagirio. Moreira (2003) percebeu que o terapouta supervisionando
passou a apresentar nas sesses teraputicas um padro do comportamento seme
lhante ao comportamento do supervisor nos encontros do superviso, passando a
descrever o comportamento do cliente e analis-los do maneira anloga ao que era
discutido na superviso. As estratgias da superviso orientaram a capacidade de
obsorvao, doscrio e anlise das relaos do contingncia entre eventos.
Habilidades clinicas mais simples, porm indispensveis so; prestar aten
o no que o cliente fala; manter contato visual com o cliente; adequar sua linguagem

4 6 l/id iim r (. ritthitinr Bern ile Sousti, Pi.mne Ininoivr W iurk


do cliente e evitar interromp-lo; aliadas ao estabelecimento adequado do contrato
teraputico; elaborao de hipteses diagnsticas; perceber, registrar o relatar os da
dos relevantes que ocorreram na sesso (Banaco e Zamignani, 1999 citado Castanhei-
ra, 2002). Alm disso, habilidades pessoais que envolvem a manifestao de tolerncia
(rustrao, humildade, persistncia e pacincia, capacidade de demonstrar nimo,
otimismo, carisma o oquilbrio omocional so altamente dcsojvois.

Aspectos a serem enfrentados e superados:


Dentre as possveis dificuldades e percalos a serem superados durante o
processo de treinamento clnico dos alunos supervisionandos destacam-se:
auto-regras dos psicoterapeutas em formao
Guilhardi (1997) infore quo o referencial terico-conceitual do terapouta, sou
sistema de valores e crenas e as contingncias, que operam dentro e fora da sesso,
so variveis que influenciam seu desempenho clnico Banaco (2001) revelou o efeito
potencial do descontrole emocional do terapeuta sobre seus clientes. Questionar as
declaraes, as interpretaes e as escolhas teraputicas dos supervisionandos, pro
curando trazer tona as crenas, expectativas e sentimentos do aluno-terapeuta diante
das revelaes do cliente ajudam a controlar possveis reaes ou decises equivoca
das ou disfuncionais.
baixa empatia com os cliontos/ dificuldade de aceitao da "condio" do cliente
Muitas vezes o aluno expressa opinies do tipo: "no soi como osse cliento no
enxerga tal coisa"; no acredito que ele veio de novo essa semana choramingando
pela mesma coisa Infima da semana passadal. Tais afirmaes revelam incomproonso
do referencial do cliente e imposio da sua visao pessoal deles; o quo indica uma
baixa empatia com seus cliontos. Estas situaes precisam ser sinalizadas o loverti-
das pelo supervisor, que precisa ajudar o aluno- terapeuta a compreender e expressar
compreenso pelo caso/situao do clionto atondido.
"desconfiana" diante das previses e anlises que o supervisor faz.
Anlises do intorvenos ou de trechos de sesses podem ajudar o supervisor
a fazer previses baseadas na anlise de contingncias, que soam ao estagirio como
pouco provveis, pois o mesmo so encontra sob controle de regras. Por exemplo, uma
interveno equivocada do ostagirio, por oxemplo, com nveis de exigncia muito altos
para o padro comportamental do cliente, podem lovar o paciente a se esquivar tanlo da
tarefa quanto da prxima sesso de terapia. Ao analisar isso om conjunto com o aluno,
o supervisor muitas vezes se depara com a rplica do aluno: "mas o cliente garantiu que
ia tentar fazer... ao sair ainda disse af na semana que vem'\ Por vezes, o estagirio
reluta diante dos dados e prefere acreditar na "promessa" do cliente, mesmo quo o
cliente j tonha dado dicas em seus relatos de que a esquiva uma do suas alternati
vas e que certas habilidades lhe faltam no seu repertrio comportamental. A confirma
o da previso do supervisor na prxima semana de atendimento, quando o cliente
no comparece, soa como "maldio" do supervisor ou, mais apropriadamente, como
contingncia concreta para revor o caso e os procedimontos adotados.
dificuldade para se colocar sob controle das contingncias e no das regras
De mltiplas formas, os terapeutas em superviso parecem buscar solues
mgicas, modelos de tcnicas, casos parecidos j descritos na literatura como fontes
de cpia" para execuo no seu atendimento. Em muitas circunstncias, parecem
esquecer, ou no priorizar o que a Anlise do Comportamento to bom j explicou: cada

S o b tc l o m p o r l.im e n lo c l'o g n i( iK >


indivduo possui uma histria nica resultante do processo de interao dele com o
ambiente e da inter-relao de trs nveis de seloo de comportamento (filogentica,
ontogontica e cultural) A anlise dessas relaes o que permitir a compreenso e
a interveno adequada.
dificuldades em estabelecer metas teraputicas em funo das queixas dos clientes
Novamente, essa dificuldade so manifesta pela adoso a modelos prontos, do
que tratar e como intervir em casos de determinadas "patologias" ou "sintomas",
desconsiderando-se as queixas dos clientes. Alm disso, h tambm a dificuldade de
hierarquizar queixas o operacionaliz-las em mudanas do comportamento
gradativamente alcanveis.
poucos investimentos em estudos e leituras
Se por um lado. a busca de leituras e materiais como modelos a serem replica
dos sem a devida anlise funcional inicialmente realizada, faltam investimentos em
leituras e atualizaes tanto sobro processos bsicos quanto processos de aplicao/
interveno. H alunos que pensam que a prtica do estgio supervisionado "para
testar o que aprendi, por em prtica o que j sei"; e balizados por tais expectativas,
esquecem de articular permanentemente teoria e prtica durante o estgio. Somado a
isso, h alunos que devido a organizaes curriculares, possuem uma \acuna temporal
significativa entre as disciplinas de base terica e tcnica da abordagem escolhida no
estgio e a ofetiva atuaao em estgio. Tal situao invanavelmento demanda estudos
de reviso o refinamento por parte dos alunos.
dificuldade de integrar teoria" e prtica
Alguns alunos referem que na "teoria" tudo d certo, que os pacientes .reagom
bom aos procodimontos, quo os casos aprosontados nos toxtos so claros, mas quo
na prtica" tudo bem mais complicado e no se sabe nem por onde comear. Esse
aspecto relaciona-se a outros j citados anteriormente e pode ser melhor compreendi
do atravs da afirmao de Wielenska (2009, p. 266): (...) um cliente no igual ao
outro, cada sesso tem componentes nicos e lidamos todo o tempo com a diversida
de, este um dos encantos da nossa profisso". No entanto, como sinaliza a prpria
autora citada, evitamos o caos e a aleatoriedade pela compreenso de rogularidados
comportamentais compreendidas a partir de um sistema terico coeso e fundamenta
do cientificamento, quo baliza a prtica clnica.
sensao de desamparo aps as primeiras entrevistas com os primeiros clientes
Sobre esse assunto em especifico, Banaco (1993 citado por Ulian, 2001) alerta
que o supervisor deve considerar a situao de aprendiz do terapeuta iniciante e ficar
atento aos sentimentos e preocupaes que o primeiro atendimento provoca no aluno.
Nesse sentido, aconselha-se o supervisor a fazer anlises funcionais do comporta
mento do estagirio, para que o supervisionando identifique os antecedentes e conse-
qentos do seu comportamento expresso e tambm para que o processo de discrimi
nao dos seus comportamentos encobertos seja desenvolvido, pois estes eventos
comportamentais fazem parte das contingncias em vigor na sesso teraputica. Alm
disso, ao vivenciar a anlise funcional do seu prprio comportamento em superviso de
ostgio, o aluno tom o modelo para realizar o mesmo com o sou cliente nas sesses.
Nesse mesmo contexto, como bem sinalizou Castanheira (2002), as dvidas,
angstias, preocupaes e inseguranas do terapeuta iniciante eliciam um conjunlo de
emoes que interferem e concorrom com os seus operantes expressos. A falta do
preparo ao longo do curso vista como precursora dessa "crise" do estagirio supervi
sionando diante dos primeiros atendimentos, uma vez que elo se v sem as habilida-

48 C n * t h i.m c B erri de Soufct, D u in n e I tc m u ite W r u c k


des necessrias para o bom atendimento clnico. Convm lembrar quo a formao do
terapeuta jamais ser completa, que ao longo da carreira profissional ser sempre
desejvel e necessrio mudar, se atualizar, aprender e enriquecer o repertrio de estra
tgias e habilidades teraputicas.
Em publicao extromamente didtica e sensvel, Banaco (2001) explorou os
sentimentos e regras vivenciados por terapeutas e por elo mosmo em situaes clni
cas. Nessa publicao, ele nos ensina nossa falibilidade, alm de demonstrar outras
habilidades muito importantes: a humildade, o reconhecimento de erros e a possibili
dade de aprendermos com os erros e dificuldades sentidas na conduo do um caso
clnico. Alm disso, o autor ressaltou o importante papel da superviso nosses momen
tos, pois foi a ela que recorreu aps ter identificado que suas reaes emocionais
diante dos comportamentos dos pacientes revelavam descontrole (fato que o fazia son-
tir-so extremamente envergonhado) e poderiam atrapalhar o andamento do caso. Obvi
amente, a confiana no supervisor tambm facilitadora dessa busca.
ansiedade e expectativa frente a resultados psicoteraputcos em tempo breve
Alguns alunos acabam optando pola superviso na abordagem comportamental
imbudos pela expectativa de que os resultados sero breves e, portanto, eles sero
altamente reforados pelos ganhos teraputicos dos pacientes em tempo recorde. A
disseminao da idia de que a terapia comportamental um modelo mais breve de
processo psicoteraputico contribui para a manuteno de expectativas irrealistas acerca
de progressos dos pacientes e frustra os alunos-estagirios por produzir a falsa sonsa-
o de que eles no esto conseguindo atuar de maneira eficaz.
frustrao diante do recaidas ou novas" dificuldados dos cliontos
Alguns terapeutas em superviso apresentam crenas extremante negativistas
e fatalistas dianto das recadas dos clientes. Ao invs de concentrarem-se nas contin
gncias que favoreceram a recada, os supervisionandos desesperam-so o verbalizam
"(...) no adiantou nada a terapia at agora (...) Elo de novo emitiu o mesmo padro de
comportamento. No aprendeu nada. No sei mais o quo tazor(...) .
medo de questionar, confrontar o cliente, demonstrar refaes funcionais e com
isso perder o cliente
O medo de "perder o cliente" controla muitos terapeutas om formao. Esse medo,
no diferente de outros contextos em que o sentimento apresenta-se, paralisa o estagirio
e impede o avano do processo psicoteraputico. Outro aspecto, apontado por Schwartz &
Flowers (2008) que muitos terapeutas evitam o confronto por no se sentirem bem assu
mindo um papel mais autoritrio. Segundo os mesmos autores, os clientes raramente
reagom do forma negativa aos confrontos se eles forem feitos com sensibilidade. Fornecer
afirmaes de apoio junto com as crticas torna o processo mais tranquilo.
Alm disso, Canaan & Ribeiro (2008) lembram que, om geral, quando as pesso
as buscam terapia, no tem conscincia das contingncias que atuam om suas vidas. As
interpretaes, questionamentos o confrontaes realizadas polo terapeuta
comportamental desempenham um papel fundamental no processo de conscientizao
do cliente Do acordo com tais autores, fundamontal que o terapeuta ajudo o cliento a
obsorvar sou prprio comportamonto, discriminar as contingncias das quais o mosmo
funo, explicar tais contingncias e produzir alteraes nas referidas contingncias.
aceitao de que os terapeutas podem fracassar
Existem casos, principalmente nos contextos de atendimentos dos servios-
escola, que possuem evoluo limitada devido s circunstncias sociais, oducativas e/

Sobre C om portiimento e C oflm.lo 49


ou culturais dos clientes que se sobrepem ao processo psicoteraputico. Muitos des
ses clientes apresentam vrias comorbidades o fatores de risco/vulnerabilidade, cons
tituindo-se om casos de pouca resolutividade o muita refratariedade. Alm disso, a
condio de aprendiz do estagirio, sua inexperincia e insogurana podem agravar
falhas que comprometem os resultados da terapia. Segundo Schwartz & Flowers (2008),
existem polo menos 50 erros comuns que os terapeutas iniciantes esto altamonto
suscotveis a cometer, dosdo falhas iniciais quanto ao osclorecimonto das oxpoctativas
dos clientes com a terapia, at falhas que envolvem o desgaste geral do terapeuta, por
ter deixado de monitorar sou prprio bem-estar, no ter dosado trabalho e lazer adequa
damente ou tor se superespecializado" comprometendo seu olhar compreensivo.
reconhecimento dos seus limites pessoais
De acordo com Schwartz & Flowers (2008) cada terapeuta tom um "ponto de ruptu
ra e essencial reconhec-lo, administr-lo om superviso e manter-se auto-vigilante com
relao a suas reaes emocionais e as possveis interforncias decorrentes delas no
processo psicoteraputico. Por vezes, melhor interrompor o processo teraputico, preser
var o paciente e recomendar terapia pessoal para o terapeuta estagirio.
manuteno do estudar e atualizar-se
importante fortalecer a importncia das atualizaes e estudos continuados
para o aprimoramento profissional. Novas obras, pesquisas e informaes so
divulgadas a todo instante e os estagirios no devem sentir-se psiclogos plenos, que
a partir de sua pouca prtica, tudo sabem e nada mais precisam aprender Se o profos-
sor-supervisor rolata sobre leituras atuais que fez, novos materiais que adquiriu e estu
dou, olo acaba demonstrando ossa necessidade enquanto um fazer constante da
atividade profissional do psiclogo. Nesse sentido, Alvos & Isidro-Marinho afirmarn que
"a formao o o profissionalismo do terapeuta so de fundamontal importncia no
tratamento de seus cliontos Produzir mudanas profundas nos comportamentos dos
clientes no tarofa fcil, mas pode ser extremamente reoradora caso soja bem
roalizada" (2010, p. 91)
relatar tatos fidedignos dos acontecimentos da sesso
Recente pesquisa teve o objetivo de verificar as relaes entre os auto-relatos
emitidos por trs terapeutas comportamentais (com tempo de experincia distinto) sobre
seus prprios comportamentos na interao com seus clientes e os respectivos compor
tamentos que de fato ocorreram. Para isso, as sesses foram filmadas e transcritas
integralmento. Ao serem questionados soto dias aps a sosso (tompo que usualmonto
transcorre entre as sesses psicoteraputicas), os terapeutas apresentaram tatos im
precisos acerca do seu prprio comportamento, corroborando com a hiptese de que
auto-relatos sobre o passado tendem a ser imprecisos (Oliveira & Amaral, 2009).
identificar comportamentos clinicamente relevantes (Beckert, 2002)
Cabe ao supervisor ajudar o terapeuta supervisionando a discriminar os CRBs
( comportamentos clinicamente relevantes) ocorridos na sesso para quo os mesmos
possam ser analisados e utilizados como recurso para interveno. No incio dos aton-
dimentos, os supervisionandos no discriminam tais comportamentos e precisaro
ser ensinados a faz-los.
Sanar dficits de repertrio geral (Wielenska, 2009)
A juventude dos supervisionandos pode aprosenlar uma barreira complexa de
ser transposta: o pouco/escasso contato com o mundo enquanto instncia formadora
ou a "pobreza de repertrio do vida". Segundo Wielenska (2009, p.290):

50 l/islitm c Lntlliidne Bem de Soui.i , Pumnc I umoije Wiuck


Terapeutas deveriam ser pessoas atentas ao mundo, que apreciam ouvir histrias,
independentemente da hora, lugar ou do narrador e que aprendem com elas,
conseguindo se apropriar das mais interessantes para transform-las em teis
metforas, dicas, slntoses ou anlises do comportamento,
Nesse contexto, a aproximao ao noticirios e manchetos da televiso, s
novelas e programas de audincia expressiva, aos filmes em cartaz, aos livros que
lideram ranking de vendas (mesmo sendo de auto-ajuda), ajudam a compreender e
reconhecer as diferenas dos modos de ponsar, agir e sentir. Na mosma linha, o conho-
cimento dos jogos, vldco-gamos, fcrramontas c rocursos da wcb quo modernizam,
atualizam e modificam a comunicao so de suma importncia.
Avaliar a correspondncia entre relato-verbal e observao direta de comportamentos
de conhecimento notrio que as regras (descries verbais de contingncia)
nem sempre equivalem s contingncias roais. fundamental que o suporvisionando
esteja atento correspondncia entre aquilo que seu cliente relata e como ele se
comporta. Em caso de no correspondncia essencial problematizar tal situao.
Assumindo-se que relatar comportamento e comportar-se correspondem a aos con
troladas por diferentes varivois, o quo estaria controlando cada uma delas?

Pontos comuns entre terapia e superviso


Segundo Nowman (1998 citado por Cottraux & Matos, 2007) o Toixoira (2002) h
aspectos comuns na relao supervisor-supervisionando e terapouta-clionte. Dentre
elos destacam-so a confiana, elemento bsico para toda e qualquer relao de ajuda;
a relao de colaborao (aliana) - so o terapouta quer colaborar com sou cliente, o
supervisor tambm quor colaborar com o estagirio; o oquilirio de poderes (no dovo
haver prevalncia hierrquica de saber atravessando" nonhuma das relaes); a tarofa
de idontificar e descrever relaes funcionais; a atmosfora do otimismo o encorajamento
(iniportanto tanto na relao suporvisor-aluno quanto na do terapouta-clionte), bem
como os objetivos comuns e a observao de critrios de progrosso. Sobre osso dois
ltimos, convm esclarecer que os objetivos da superviso so compartilhados entre
alunos e suporvisores, da mesma forrna quo so traados os objetivos toraputicos
entre terapeutas o clientes. Ainda, as duas rotaes enfocam a melhora do clionto, o
essa ficar evidenciada a partir dos progressos do cliente atendido pelo aluno e do
aluno supervisionado polo profossor, ou seja, mudanas em duas pessoas, em dife
rentes nveis, convergiro para um mesmo fim compartilhado (afinal, o estagirio
terapeuta e o supervisor, ambos, anseiam pela melhora do clionto!)
O elo do confiana entre supervisor-suporvisionado pode ser considorado an
logo ao do psicotorapeuta e cliente, constituindo-se em eixo fundamental para os pro
cessos de mudana que as supervises dovom promover nos clientos e nos
supervisionandos.
Alm das caractersticas j citadas, a relao teraputica o a relao de confi
ana entre suporvisor-supervisionando compartilham outras importantes caractersti
cas so relaes humanas, proferoncialmente amigveis, objetivadas pola finalidade
de ajuda om quo deve prevalecer o contexto do audincia no punitiva.
A audincia no punitiva do supervisor deve ser reproduzida pelo estagirio no
contexto de atendimento do seu cliente Alunos que vivenciam urri contexto de supervi
so na qual predomina a audincia no punitiva tm maiores chancos de conseguirem
criar no sotting teraputico um ambiento no aversivo para seus clientes.

S o l n e L o n i p o i t t i m r n t o c (. o n m ft o 5 1
Ressalva-se quo, no entanto, fundamental que o supervisor seja assortivo e
avalie adequadamente o desempenho do aluno sem deixar de pontuar, informar ou
questionar possveis dificuldades, percalos ou orros Ser um contexto predominante
mente de audincia no punitiva no pode e nem deve significar ser permissivo e deixar
de criticar aquilo que precisa ser criticado. Nesses casos, lembrar que o aluno est em
condio de aprondizagom e usar de asseres omptlcas, bom como do auto-rovola-
es do supervisor que suavizem e contextualizem apropriadamente a crtica, no che
ga a prejudicar o clima de confiana e aliana do supervisor com seus supervisionandos
Ao se comportar dessa forma, o supervisor d modelos de como o supervisionando
poder se comportar no contexto de atendimento do seu paciente.
Salienta-se que ser atravs do vnculo supervisor-supervisonondo quo o
supervisor poder ajudar o estagirio a ter confiana no seu prprio julgamento acerca
dos comportamentos do seu cliento. Isso pode ser fedo atravs do reforamento dife
rencial apontado por Alves e Isidro-Marinho (2010) como estratgia para ser
implementada na relao teraputica. Ao reforar exclusivamente aqueles comporta
mentos que devem ter sua freqncia aumentada, aumentam-se as probabilidades de
criao o manuteno de comportamentos novos/que ainda no surgiram, alm de
enfraquecer os comportamentos indesejveis sem utilizar processos de punio. Se
isso for realizado paulatinamonte na relao aluno-profossor nas supervises, aumen
tam-se as probabilidades do o aluno acertar suas interpretaes e anlises, e, diante
do reforamento diferencial, isso trar consequncias reforadoras quo podero au
mentar sua auto-eiccia e auto-confiana. Novamente, o aluno tem na superviso, o
modelo do que fazer com o cliento nas sesses.
Alm disso, sor na suporviso quo o aluno buscar idontificar os contingnci
as que mantm o comportamento do cliente e tambm as suas prprias, enquanto
terapeuta-supervisionando. O modelo adotado na superviso subsidiar as interven
es futuras do supervisionando com os seus clientes.
Outro ponto que merece destaque a aprendizagem por modelao evidonci-
ada om exemplos, role-playings do atendimento que o suporvisor faz durante a suporvi-
so para ampliar o ropertrio do supervisionando atravs de instruo, modelagem e
modolao de habilidades clnicas. Da mesma forma que outras estratgias, estas
tambm sero generalizadas e transferidas para o contexto clinico de atendimento do
supervisionando, quando ele solicitar ao seu cliente o mesmo tipo de atividado, simula
o, dramatizao ou ainda fornecer uma instruo a ele, de maneira equivalonte ao
que ele (supervisionando) expermontou cm superviso.
Em suma, as supervises devem tornar-se espaos para reflexo sobre a
prpria atuao dos psicotorapeutas em formao, promovendo autoconhecimonto e
auto-monitoria dos supervisionados, ou seja, tal processo e objetivos no so muito
diferentes dos que se pretendem desenvolver nas relaes entre psicoterapeutas e
clientes.

Propostas para colaborar com a formao de psicoterapeutas


Muitas so as propostas para proporcionar uma formao de psicoterapeutas
abrangente, sensvel e habilidosa a partir das anlises expostas. Doseja-se ressaltar
apenas trs, que parecem elucidar caminhos om parte j trilhados, mas que podoriam
ser melhorados.
Talvez a mudana de estratgia/funcionamento da superviso, poderia minimizar
boa parte dos percalos encontrados. Assim, supervises em tempo real, via ponto do

5 2 Q idiiinc C m lhkm f Hcrri ilc Sou*<t, Pi.innc lr.in\oi*c W ruik


escuta" no ouvido do terapeuta, salas de espelho para observao direta dos atendi
mentos realizados, bem como a superviso em grupos despontam como configura
es interessantes para tal proposta, em substituio ao ainda principal modelo vigen
te de relato da sesso ao supervisor que no participa e no pode observar a contingn
cia real do atendimento realizado pelo seu aluno.
Outro dado que parece amplificar as possibilidades de aprendizagem na su
perviso so as auto-revelaes do supervisor, que alm de doscrever estratgias,
servem para estreitar o vnculo supervisor- aluno, fortalecendo-o para suportar todas as
intervenes que se fizerem necessrias.
Estratgias de modelao e modelagem do comportamento do terapeuta em
superviso a partir da observao do comportamonto do supervisor precisam ser cons
tantemente implementadas, pois:
(...) o supervisor deve ser, lambrn, um modelador de comportamentos, que amplia
o repertrio do habilidades comportamentais do sou aluno com o objetivo dc
melhorar o sou desempenho profissional e, principalmente, pessoal (Zaro o cols,
1980, citado por Castanheira, 2002, p. 365)
Como se demonstrou nosso toxto o Bokort (2002) j havia anunciado a funo
do supervisor clnico de muita responsabilidado, visto que sua tarofa dupla, formar
o terapeuta em superviso e garantir o atendimento adoquado do cliente atendido pelo
aluno.

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5 4 t)i*liiin f C riithi<inr Bcrri Jc Suu*i, Pwnnc I tiinoitc Wmck


Captulo 4
O transtorno de personalidade
histrinica e a terapia analtico-
comportamental1
I l rik a Sfldi
W nivcrsid.idc dc So Paulo (W SP/f U M F C )
C la u d ia O s h ir o
U n iv e rsid ad e dc So Paulo (U SP )

lu c ia n a I c o
C ln ica privada

Muitos modelos tericos ao longo do desenvolvimento da Psicologia foram


criados para explicar o doscrever o funcionamonto humano. As vrias teorias sobre
personalidade procuraram descrever desde os elementos que a constituam como a
forma como eram construdas, mantidas ou modificadas. Na literatura analtico-
comportamental, provavelmente devido a uma postura filosfica diferente, os
behavioristas radicais encontraram dificuldades para desenvolver pesquisas nesta roa,
uma vez que este termo "personalidade" se remetia a uma concepo estruturalista.
Seguindo esse raciocnio, Parker, Bolling e Kohlenberg (1998) enfatizaram que o maior
problema advindo das noes tradicionais de personalidado estava na maneira como
elas influenciavam o comportamento de muitos psiclogos, fazondo com que eles
fossom buscar uma estrutura abstrata chamada personalidado (goralmonto inferida a
partir do comportamento que se pretendia explicar).
Na perspectiva analtico-comportamental, o comportamento compreendido
como a interao entre o organismo e o ambiente (Skinner, 1953; Todorov, 1989) o tom
uma funo biolgica adaptativa Esta relao dinmica tornando o comportamonto
plstico e, as mudanas nos comportamentos ocorrem a partir do mudanas nas rela
es com o ambiente. O comportamento, ento, definido funcionalmonte o seus
determinantes procisam sor especificados. No presente captulo apresentada (a)
algumas definies de transtorno de personalidade sob o referencial terico da anlise
do comportamento, (b) uma descrio do transtorno de personalidade histrinica, (c)
uma loitura analtico comportamontal dosto transtorno o (d) um relato do caso clnico
No objetivo deste captulo apresentar os pressupostos filosficos do bohaviorismo
radical (para uma maior compreenso, ver Skinner 1953, 1974,1989)

Definies analtico-comportamentais de transtorno de personalidade


Skinner (1953) enfatizou que no h a oxistncia de um ou que responsvel
pela ocorrncia de comportamentos H a rejeio de um eu" iniciador que dirige a

1 O p m M m l t i o i p l l u l o A ( k im iiI o r iu iT in iu t r m t o r K ti in tltu Ir tr iH " T r n r M b ir n o r io |x in w > tiH lld H < lo h l n t r t A n k * ti h U t h | k h H M H lltlc o -c H n |x > rtH M M in U tr,
r iiln M lr m tn ( li i r w i U t o X V III E n c o n t r o r it i A w k k . ih A o D rH M k H m r io n M e r i ld n n C o m | x x 1n m n n U i! 2 0 0 9

S o b re l u m p o r 1> i m c n t o e lo g n i o 5 5
ao. "Um eu ou uma personalidade , na melhor das hipteses, um repertrio de
comportamento partilhado por um conjunto organizado de contingncias" (Skinner,
1974,p.130). Dosta forma, o concoito do porsonalidao podo sor comprocndido, sob os
pressupostos do Bohaviorismo Radical, como um repertrio comportamental adquiri
do, ou seja, como o repertrio comportamental de cada um (Matos, 1997). Esse reper
trio multi doterminado e sofre influncias dos trs nveis de seleo apontados por
Skinner (1953): a filognese, a ontognese e a cultura.
No ostudo do Harrington, Fink e Dougber (2001) a personalidade poderia ser
compreendida considerando as contingncias de reforamento potonoiais. Os autores
enfatizaram que ambos os fatores filogenticos e ontogenticos so importantes
determinantes de quais contingncias podem ser diforencialmente potencializadas entre
os indivduos. Elos propusoram quo os ofoitos comportamontais das varivois
filogonticas, que foram negligenciadas pela literatura analtico-comportamental, po
dem ter a funo de operaes estabelecedoras. Essa conceitualizao oferece parci
almente uma explicao comportamental para a variabilidade entre os indivduos com
relao potncia dos reforadores e o porqu alguns comportamentos parecem ser
refratrios a mudana ou a interveno teraputica.
Embora essas definies sobre personalidade estejam dentro do roferencial
terico da anlise do comportamento, torna-se importante enfatizar que o comporta
mento no pode ser definido sem considerar o contexto e as contingncias no qual
ocorro. A contingncia 6 uma unidade de anlise e o comportamento faz parte dessa
unidade. O comportamento no pode ser descrito separadamente de suas conseqn
cias. Considerando essas afirmaes, h uma tentativa de definir personalidade em
termos de padres consistentes de comportamentos, enfatizando a consistncia das
contingncias de reforamento na qual o comportamento participa. Diferenas individu
ais ou diferenas de personalidade podem ser entendidas como diferenas nas contin
gncias de roforamento, como por exemplo, diferenas na extenso dos eventos quo
servem como reforadores (e punidores) e nos comportamentos que produziram es
ses eventos no passado (Harrington, Fink, & Dougher, 2001).
No estudo dc Parker Parker, Bolling o Kohlcnbcrg (1990), a personalidade foi
considerada como um padro consistente de comportamentos e essa consistncia
poderia ser explicada em termos de semelhanas nas relaes funcionais (passadas
e presentes) entro diferentes contextos. Isso poderia explicar porque, entre ambientes
topograficamente diferentes, h uma consistncia no comportamento do indivduo. In
versamente, dentro dos contextos, diferentes funes podem se referir a comportamen
tos topograficamente semelhantes emitidos pelo mesmo indivduo. Formalmente, os
comportamentos semelhantes podem ser devido a resuitados muito diferentes, indi
cando diferentes funes.
Harzem (1984) definiu caracterstica do personalidade" como um conjunto do
relaes funcionais entre (1) um conjunto de variveis e (2) os padres de comporta
monto previamonte estabelecidos do indivduo. Lubinski o Thompson (1986) tambm
definiram os traos como classes do respostas, isto , um conjunto de comportamen
tos topograficamente distintos mantidos pelas mesmas conseqncias. Tustin (2000)
utilizou a definio de traos comportamentais" como classe de respostas e examinou
novas tcnicas para medir preferncias entre reforadoros. O autor havia hipotetizado
que as diforenas individuais na preferncia por reforadoros estaria rolacionada a
diferenas consistentes no comportamento, como aqueles observados nos traos de
personalidade. Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman e Richmnan (1982) identificaram quatro
categorias bsicas de roforadores efetivas com pessoas com deficincia de dosenvol-

56 I rikii S.iJi, Cldin/iit ( e I ucwn.i f co


vimento: (1) reforadores tangveis, (2), ateno social, (3) estimulao sensorial, e (4)
fuga de tarefas de demanda.
Portanto, ao considerarmos os "traos" como unidades funcionais que possu
em os elementos das contingncias de reforamonto, podemos considerar as diferen
as individuais como diforenas nas contingncias de reforamento.

Descrio do transtorno de personalidade histrinica


O transtorno de personalidade histrinica (TPH) caracteriza-se fundamental-
monto por uma oxcossiva omocionalidado o busca pormanonto do atono o
reasseguramento que comea no incio da fase adulta e se manifesta em uma varieda
de de contextos (DSM IV, 1994/2001)
Beck,Freeman e Davis(2005) ,o indivduo com TPH apresenta uma constante
busca (ou mesmo uma exigncia) de reasseguramento, ateno ou elogio. Tem uma
excessiva preocupao com a aparncia fsica, se vestindo de forma exagerada, sedu
tora, de modo a chamar muita ateno e a valorizar seu corpo, assumindo muitas vezes,
um ostilo provocativo c socialmontc inadequado. As mulheros com este tipo dc transtor
no costumam usar maquiagens exageradas, roupas e acessrios chamativos. Suas
emoes so expressas do maneira intensa, exagerada, mas no convincente, como
se estivessom desempenhando um papel.
O discurso assume uma forma dramtica, forte e impressionista. H presena
de muita hiprbole no discurso de um indivduo com TPH. Estes indivduos tendem a
utilizar frases de impacto que parecem muito poderosas e impressionantes no mo
mento, porm, mais larde, o terapeuta percebe quo na verdade, no sabe muito bem
sobre o que o cliente quis dizer, como se ele envolvesse o terapeuta em seu relato de
modo a desvi-lo dos pontos importantes quo este devoria focar.
As relaes interpessoais so deficientes, sendo consideradas tompestuo-
sas e no gratificantes. Vem a si prprios como pessoas amistosas, agradveis o
sociveis. No incio, so percebidos pelos outros da mesma manoira, mas medida
que o relacionamento progride, o encanto parece atenuar-se e elas gradualmente se
mostram excessivamente oxigentes o nocossitadas do constante reasseguramento o
ateno. Manifestam emoes de forma rapidamente mutvel e superficial e sentem
desconforto em situaes nas quais no o centro das atenes. As tentativas de
suicdio, geralmente apresentam carter manipulative e ocorrem aps situaes de
frustrao e desapontamento, acompanhadas de manifestaes de raiva Na maioria
das vezes, essas tentativas no aprosentam risco de morte e ocorrem quando mtodos
mais sutis para obter ateno parecem falhar.

O transtorno de personalidade histrinica e a terapia analitico-


comportamental
Considerando quo o terapeuta analtico-comportamontal est mais interessa
do na funo do um comportamento do que em sua topografia, qual a pertinncia o
utilidade para um terapeuta analtico-comportamental utilizar os critrios diagnsticos
do DSM- IV para transtornos de personalidade?
Para Cavalcanto o Tourinho (1998) os manuais classificatrios podom sor
teis em organizar informaes, auxiliar na orientao de tratamentos, contribuir para a
comunicao entre profissionais, alm de prover uma referncia em questes legais

Sobre l.om p o iliim cn to t LoflmiU)


servindo de base para questos de seguro sade. Corroborando com as colocaes
de Cavalcante o Tourinho (1998), Nelson-Gray e Farmer (1999), ao descreverem como
avaliar e conceitualizar os transtornos de personalidade em uma perspectiva analtico-
comportamental, tambm apresentaram algumas utilidades para o diagnstico. So
elas. (a) o diagnstico reconhece e rolula as semolbanas entre os grupos de indivdu
os permitindo quo os pesquisadoros contribuam para a literatura e acossem as contri
buies de outros pesquisadores, (b) contribui para a comunicao entro os profissio
nais de diferentes reas, (c) oferece sugestes de possveis respostas nomottlcas
que podem covariar, (d) pode sugerir tratamentos (como o caso da Terapia
Comportamontal Dialtica para o Transtorno do Personalidade fordorline)
Assim, a litoratura oferece concoitualizaes nomotticas com as vantagens
descritas anteriormente o a terapia analitico-comportamental oferece uma avaliao
idiogrfica e possveis caminhos para tratamentos. O foco da terapia passa a ser o
comportamento-problema, definido a partir de uma anlise funcional, o quo permite
olucidar os mecanismos que facilitam e mantm esses comportamentos (contribuindo
para o planejamento da interveno). Por fim, como podemos entender o TPH na
abordagem analtico-comportamental?
A caracterstica mais marcante do TPH ter com reforador positivo a ateno
de outras pessoas (SR+) e, como reforador negativo, o alvio de sentimentos dosagra-
dveis quando no est recebendo ateno suficiente do outros (Sr-).
Segundo Goldfriod e Sprafkin (1976), indivduos com TPH apresentam (ima rigi
dez e inflexibilidade comportamental somente om situaes considoradas importantes"
para o transtorno, situaes estas definidas pelas consequncias para o indivduo (por
exemplo, om situaes interpessoais). Situaes estruturadas nas quais uma gama
restrita de comportamontos aceitvel (por exemplo, em um enterro ou lendo um livro na
bibliotoca) o indivduo apresenta um comportamento mais floxvel. Mas situaes menos
estruturadas nas quais as relaes entre resposta-roforador esto menos definidas,
ocorre inflexibilidade comportamental, ou seja, o indivduo apresenta um padro rgido do
comportamontos Portanto, um reportrio particular podo se tornar rlqido o consistente ao
longo do tempo se a modelagem e o reforamento do padres comportamentais particu
lares ocorrerem muitas vezes em vrias situaes. Esta rigidez poderia ser explicada em
termos de semelhanas nas relaes funcionais (passadas e presontes) em diforontos
contextos (diferentes ambientes). Um repertrio particular pode so tornar rgido e consis
tente ao longo do tempo se a modelagem e o reforamento de padres comportamentais
particulares ocorrorom muitas vezes cm vrias situaes. Quando isso ocorro, h uma
consistncia no comportamento do indivduo.
Beck.Freeman e Davis(2005) levantam algumas hipteses para as contingn
cias ontogenticas que modelaram um repertrio tipicamente histrinico.Traduzindo
sua hiptese para uma linguagem comportamental, podemos dizer que provavelmente
quando crianas, estes indivduos com TPH foram mais consistentemente reforados
para sua graa e atrativos fsicos do que para habilidades,compotncas e emproond-
montos quo olos roalizassom. Ao mosmo tompo cm quo ocorria um dosonvolvimonto
doficitrio do roportrios do autonomia o autogoverno. Dosta forma, muito provvel
surgir para estes indivduos a auto-regra do serem Incapazes do cuidar de si prprios,
tornando-se assim, dopendentes da atono e da aprovao dos outros.
Tratamentos para problemas histrinicos incluem, tradicionalmente, aborda
gens psicodinmicas (e.g. Kernborg, 1980; Kohut, 1977) e terapias interpessoais (Ben-
jamin, 1996). Se olharmos para a literatura, existem poucos relatos do caso do transtor
nos do personalidado atendidos pela terapia analticocomportamcntal. Rolatos do

5H I l r ik .i S .id i, C Id iiiiu i O s h i K ) e I u c u m .i I f o
caso so tois em auxiliar clnicos a conduzir seus casos que possam guardar seme
lhanas com o caso relatado.
A seguir, ser relatado um caso de transtorno de personalidade histrinica
atendido pela terapia analtico-comportamental

Relato de caso clfnico


Identificao da cliente e queixas clinicas
Paula' (20), segundo grau incompleto, morava com a me, Snia, o irmo Joo
(13) e o padrasto. Fazia tratamonto psiquitrico h alguns anos e havia passado por
vrios processos toraputicos, nos quais em vrios deles, Paula havia abandonado a
terapia. Ela foi encaminhada ao servio de psicologia de uma universidade particular
quando teve uma crise duranto o julgamento para diminuio de sua penso aliment
cia. Paula comeou a repetir: "Raqutica! Raqutica!", sontiu tremores por todo o corpo e
desmaiou.
O atendimento foi encerrado quando a estagiria que a atendia no servio-
escola graduou-se o o encaminhamento para uma nova terapia foi feito A procura pela
terapia se deu aps uma briga com o pai em que ela o escutou dizer por telefone que ela
era o "carma" de sua vida. Alm disso, o pai havia entrado na justia para diminuir a
penso alimentcia de Paula.
As principais queixas, segundo Paula eram; a falta de atono do pai; "transtorno
obsessivo compulsivo", "anorexia"; depresso o ansiedade. Estas quoixas so basoavam
em diagnsticos fornecidos pelos diversos psiquiatras que Paula j havia consultado.

H istria o ntoge ntica


Paula produto de uma gravidez no planejada. Sous pais so conhocoram
dentro do um nibus, tiveram um breve relacionamento e Snia engravidou. O pai do
Paula tinha outra namorada na poca, o tem um filho quase da mesma idade de Paula.
Alm disso, ele casou-se com outra mulhor com a qual teve mais dois filhos, uma
menina de 11 anos e um menino do 5 anos. Elo acabou pedindo exame de DNA e, aps
comprovada a paternidade, passou a pagar uma boa penso alimentcia para a filha.
Segundo Paula, o pai deu muita ateno a ela quando ora criana: aparocia
para v-la, levava-a pra a escola, para a aula de natao, dava presentos, otc. Depois
que ela "adoeceu", ele distanciou-se e nos ltimos tempos aparecia para v-la o lev-la
para boatos, sambas, que so programas que ele gostava muito. Nesses lugares eles
se divertiam separadamente.
A mo casou-se quando Paula era bom pequena o teve outro filho, Joo dc 13
anos. Do acordo com Snia, o padrasto de Paula era carinhoso com ela at seu filho
nascer e, depois de seu nascimento, deixou-a de lado. Snia trabalhava como manicu
ro om um salo, mas devido doena da filha passou a roceber as cliontes em casa.
Paula linha muita dificuldade em cumprir as regras do sistema escolar. Alm de
no conseguir manter a assiduidado nas aulas, ela dizia no conseguir fazer as provas.
Ficava muito ansiosa e apresentava um excesso de rituais nestes momentos. A me
matriculou Paula em uma escola na qual ela poderia ser avaliada atravs do trabalhos

1Norno flr.llr.lo
e no de provas. No entanto, a adolescente tambm tinha dificuldade para entregar os
trabalhos nas datas determinadas e acabou parando de estudar no primeiro ano do
segundo grau. Paula tentou mudar de escola e recomear os estudos, mas s conse
guiu ir s aufaa uma vez e nunca mais voltou nova escola. Nesta ltima escola, a
coordenao deixou claro para ela, desde o inicio, que eles no abririam mo das
provas o quo ola seria avaliada como qualquer outro aluno. Paula tontou convcnc-los
de que realmente no conseguiria fazer uma prova e na avaliao inicial para entrar no
colgio ela escreveu na prova "mogrela", "raqutica", "esqueleto", alm de entregar e
pegar de volta a prova vrias vezes.
Alm disso, Paula apresentava uma certa teatralidade na expresso de seus
sentimentos, por exemplo: ela sempre pressionava a me a mudar do bairro onde
moravam e a mo sempre negava o pedido. Certa vez, a adolescente, muito frustrada,
falou que j que a me no mudaria de casa ento ela queria um quarto novo. A me
negou o pedido e o pai tambm. Paula comeou a se alterar de tal forma quebrando
objetos em sua casa e chegou a pegar um caco de vidro de um porta retrato que tinha
jogado no cho e comeou a cortar seus pulsos.Ela dizia que ento preferia morrer a
continuar levando a vida daquea maneira.Seus pais ficaram apavorados e a levaram ao
hospital.Nesta ocasio,Paula ficou alguns dias internada em um hospital psiquitrico.
importante ressaltar tambm a forma com que a cliente so apresentava nas
sesses de psicoterapia e na maioria dos lugares que froqentava: sempre muito bem
vostida, maquiada do forma oxagorada, com roupas curtas, saltos muito altos, oxcosso
de bijuterias e brilhos. Os relatos da cliente oram sempro muito carregados do emoo
e exagero de sentimentos como tristeza, raiva, alegria. No entanto, eram rolatos muito
superficiais e que doixavam dvidas se sou contodo ora realmente verdadeiro.

Anlise de Contingncias dos transtornos psiquitricos da cliente: o carter


operante dos transtornos

Transtorno Obsessivo Compulsivo e Transtorno alimentar


Segundo Paula, o TOC" comeou quando ela teve que sair do apartamento em
que morava e mudar-se para os fundos da casa de um tio. O padro de vida da familia
caiu muito e ela ficou distante do menino de quem gostava, no antigo bairro. Os primei
ros "sintomas" do transtorno foram: acender e apagar as luzes e lavar muito as mos.
Em seguida, comearam a ocorrer pensamentos invasivos que determinavam o que
ola deveria fazer. Caso ela no os obedecesse, algo de muito ruim aconteceria com ela
ou com algum de sua famlia.
Os "pensamontos" ou o TOC", segundo Paula, impediam-na de realizar certas
atividades tais como ir s aulas, passar por algumas ruas do bairro, procurar um em
prego, comparecer regularmente s sesses de terapia, tomar a medicao psiquitri
ca de forma correta. Pode-se dizer que "o pensamento" a impedia de emitir a classe do
respostas de assumir responsabilidades em sua vida e assumir-se como urna pessoa
adulta. Caso Paula no obedecesse aos comandos destes pensamentos, algo de
muito ruim acontoceria com ela ou com algum de sua famlia. Existo nesla rolao
uma relao de contiguidade,no qual seguir os pensamentos obsessivos apresentam-
se como um comportamento supersticioso. Mas obedecendo-os ela conseguia deixar
do assumir responsabilidades, alm de deixar de ser cobrada em assumir um compor
tamento de adulta. Tal comportamento, portanto, estava sendo reforado negativamen
te. Alm disso, havia reforamento positivo para a mesma topografia de resposta na

60 I l r i k .i \ k I i , C li t u iii o O s h i r o c I u c ij u .i I w o
medida em que Paula conseguia que as pessoas sua volta fizessem coisas por
ela,recebendo assim um cuidado especial. Situaes em que ela envolvia as pessoas
em seus rituais e ordonava que estas fizessem coisas por ela eram comuns Na maior
parte das vezes ela conseguia ser atendida em suas solicitaes.
Os pensamentos" determinavam quando Paula deveria vomitar e quando no
poderia. O "vomitar" acontecia com horrio determinado pelo "pensamento", goralmon-
te noite, quando todos j estavam em casa (padrasto, me e irmo). Havia uma
produo do ateno nesse contexto, na medida em que ela conseguia sensibilizar as
pessoas, quo passavam a se preocupar muito com ela e a fazer coisas que a ajudas
sem a melhorar A me, por exemplo, comprava os alimentos exclusivamente para ela,
preparava seu almoo (diferente do almoo dos domais) o s vezes, ficava acordada
conversando com a filha at de madrugada porque esta deixava para vomitar nesse
horrio. Paula dizia:
"O TOC estimula vrios pensamentos, por exemplo, t na hora deu vomitar agora '
Al, se eu pensar alguma coisa ruim eu no posso vomitar agora Al ele fica prolon
gando o horrio que eu tenho que vomitar."
"Eu t ficando com preguia de vomitar. (...) Porque por causa dessa novela A
Favorita' (novela das oito) eu t tendo que vomitar depois dela Ai eu j t com
sono (...) Al eu faloMe! Eu vou dormir s um pouquinho Me acordai' Al acordo
trs horas da manh para Ir vomitar "
Alm disso, Paula conseguia descontos em academias quando dizia que tinha
anorexia.
As contingncias de instalao e manuteno do TOC parecem ser distintas. O
contexto de instalao do TOC foi um contexto aversivo, no qual houve perda de
reforadores importantes como o status social o econmico morar o o afastamonto do
rapaz por quom Paula estava apaixonada.O TOC aparoce ento como uma rosposta de
fuga/esquiva.Contudo.as contingncias atuais que mantm esta classe do rosposta
so outras. Ao manifestar estes comportamentos que a impedem de fazer diversas
coisas.Paula obtm um cuidado especial (reforamento positivo) das pessoas de sou
cotidiano (pai.me.irmo.professores.etc) e quando estes fazem isto,poupam-na de
assumir tarofas o rosponsabilidados comuns vida cotidiana do uma possoa da idado
do Paula (roforamonto nogativo).
O comportamento de vomitar tambm mantido por contingncias do
reforamento positivo e negativo simultaneamente na medida em que ao vomitar, todos
se voltam para cuidar de Paula e como ela ficava fraca e cansada por vomitar,devia ser
poupada de tarefas e obrigaes(que eram feitas por sua me,seu irmo.padrasto ou
pai).Paula deixava de ir s aulas e fazer prova quando ocorriam os episdios de
vomitar.pois alm de ter ficado fraca,dormia muito tarde,no conseguindo acordar para
ir s aulas,ou fazer provas.

Relaes parentais

a)Relao pal e filha


Paula idolatrava o pai, dizia quo ole ora seu hori, mas se considorava preterida
em relao aos irmos. Ela reclamava que ole no a procurava e que ela tinha que ficar
implorando seu amor. A relao de pai o filha era de "amizade". No entanto, havia co
branas de carinho e afeto por parte de Paula. O relacionamento dos dois piorou quan
do o pai entrou na justia para diminuir a penso alimentcia.

S obre L o m p o r l.im c n to e (. o p m ilo


O pai de Paula fizera vrias tentativas do aproximao da filha com sua famlia
atual: a levava para passeios e almoos em famlia. Mas nestas situaes, Paula sem
pre exigia tratamento especial e sua postura acabava por causar brigas entre Paula o a
madrasta ou entre Paula e os irmos. Assim, o pai passou a evitar tais passeios em
famlia e ceder s exigncias da filha que pedia a elo que sasse com ola sozinho.
Como o pai gostava muito dc sambas c boatos, passou a lovar a filha para ostos
lugares. A ponsao alimentcia que ela recebia do pai tinha a uno de marcar a presen
a delo na vida de Paula alm de prover diversas coisas materiais que sem a ponso
Paula no poderia ter, tais como roupas da moda e outros luxos. Ela imaginava que se
perdosse a penso, o pai se afastaria dela. Alm disso, Paula tambm porder o
dinheiro para comprar sous luxos. Podomos dizer que ambos os comportamontos do
pai o filha estavam sob controle mltiplo.
O comportamento do pai de ceder s exigncias da filha de ateno exclusiva
era reforado tanto positiva quanto negativamente, na medida em que ele ia se divertir
em lugares que ele gostava, como se fosse solteiro, e se livrava da estimulao aversiva
que eram os conflitos entre sua famlia e Paula gerados pelas cobranas e exigncias
do atono especial de Paula.
Sob o ponto dc vista dos comportamentos de Paula, podemos dizer que estes
foram reforados positivamonto com a ateno do pai. Assim, a classe de respostas
que produziam ateno do pai (reaes de raiva; exigir comportamentos do pai quo a
bonoficiassom; chantagens) foi reforada positivamente na modida om quo o pai como
a a fornecer ateno exclusiva para a filha o tambm reforada negativamento, quando
Paula evita entrar om contato com situaes aversivas para ela, tais como: dividir a
atono do pai e pordor a ponso alimontcia.
Paula recebia uma boa quantia do pai e tinha uma vida bom confortvel finan
ceiramente. Quando completou a maioridade, o pai entrou com um processo para
diminuir a penso o, talvez, retir-la. Para que a ponso fosse mantida Paula precisava
provar ser incapaz de trabalhar o de assumir responsabilidades do uma vida adulta Os
transtornos apresentados por ola garantiam a manuteno da ponso. Alm disso, ola
acreditava que, se o pai no tivesse mais o compromisso do lho dar penso, ele sumi
ria do vez do sua vida

b)Relao me e filha
A relao de Paula com a me Snia era marcada por muitas brigas e muito
desrespeito.
A me de Paula trabalhava como manicure em um salo, mas aps a doena
da filha passou a atondor suas clientes om casa. Paula exigia a ateno da mo o pedia
que esta fizesse coisas por ela durante todo o dia. Uma situao corriqueira era: a filha
chamar a me enquanto esta estava fazendo a unha do alguma cliente. A mo, ocupada,
nogava inicialmente o podido. Ento Paula comeava a gritar, a xingar, quebrar coisas
dentro do casa. A mo acabava ccdondo. Podo-so dizor quo a mo, na tontativa do
aplicar um procodimento de extino aos comportamontos da filha de exigir sua aton-
o num momento em que ela no podia retribuir, acabou reforando intormitentemento
o comportamonto da filha. Alm disso, houvo tambm o reforo do aumonto da froqncia
e magnitudo das respostas insistentes de Paula. A classo de comportamentos que
produziam atono da me, tais como: exigir um quarto s pra ola, o lugar do sof que
era dela, quo a me comprasse frutas pra ela, cimes do irmo e do padrasto, foram
reforados positivamonto pola mo, quando osta fazia o quo a filha oxigia. Alm disso,

62 I l rik .i s . u l i , l L iih li.t O s h n o < I u c m h .i I e ,lo


houve tambm reforamonto nogativo, j que Paula evita entrar em contato com situa
es aversivas para ela como ser cobrada pela me, ser solicitado sua participao
nas tarefas da casa
Pai e me, ao manterem uma relao de exclusividade com a filha e cederem
s exigncias da mesma contriburam para:

1) Aumento das dificuldades do Paulo no cslabclocimonto do rolaos interpessoais -


Roportrio social pouco desenvolvido - Paula tinha poucas amigas e no conseguia
mant-las por muito tempo. As pessoas acabavam se afastando dela
2) Dificuldade no aprendizado das funes parentais - Pai o me no eram figuras de
autoridade. A postura paterna confundia-se com a postura de um amigo, companheiro
de balada e a me era muito permissiva e insegura quanto criao da filha, no
fornecendo um modelo de mulher adulta segura e autoconfiante.
3) Fortalecimento do um padro comportamental infantilizado - Paula era oxtromamon-
te dependente da me para realizar suas atividades dirias, tais como preparar sua
comida, lavar roupa e s vezes,sair de casa
4) Aumento do comportamento auto centrado e generalizao doste - A relao do
exclusividade que mantinha com seu pai e com sua me no permitia com que Paula
suportasse dividir o amor deles com as demais pessoas da famlia. Esta postura es
tendia-se para suas outras relaes interpessoais, tais como as amigas, a cabeleireira
o a prpria torapeuta
5) Fortalecimonto dos padres comportamentais mal adaptativos - Os padros do com
portamonto quo Paula apresentava faziam-na perdor a oportunidade do desenvolver
diversos repertrios que geralmente ocorrem nesta fase da vida como namorar, iniciar
uma faculdade, iniciar um estgio ou trabalho etc.

Concluso
Elementos da histria do vida de Paula, como a forma quo sous pais se relaci
onaram o que ola nasceu (sem planejamento, sem sor dosejada.o pai pedindo tosto do
DNA),assim como os atuais companheiros de sous pais se relacionaram com ela(certa
indiferena), parecem ter exercido funo de operaes estabelecedoras,tornando a
ateno o reforador mais poderoso e a falta dela,a condio mais aversiva para Paula
Os comportamentos considerados problemticos (rituais obsessivos e vomitar) so
mantidos, principalmente pela produo de ateno advinda dos pais e outras pessoas
de sua relao cotidiana. Possuir um transtorno psiquitrico tambm decisivo para
que Paula continue a receber a penso de seu pai,que alm de tor o seu valor bvio do
reforador gonoralizado,possui um valor adicional,pois Paula oxprossa uma auto-rngra
do quo a penso (e consequentomente sua patologia)que mantm seu pai perto dela.
Com a anliso das relaes de contingncia, torna-se possvel compreender a
problemtica da cliente e planejar a interveno teraputica.
As topografias de comportamontos quo Paula aprosenta aproximam-se bas
tante com as descritas no Transtorno de Personalidade Histrinica F casos do trans
torno de personalidade tm se beneficiado muito com a FAP como recurso toraputico.
Podemos concluir que descries topogrficas,apesar de insuficientes, po
dem contribuir para indicar o caminho de uma anlise idiogrfica o do intervonos
teraputicas de um caso clnico.
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64 l lrikii S.uli, L l.iuJid ()*hm> r I ucuin.i I c.lo


Captulo 5
Esquizofrenia: estudos na Anlise do
Com portam ento
M i p e K o x i H pam in o n d a
lim a A . C/oulart d e S o u / a B r illo 1

Pontifcia U n iv e rsid ad e C at lica de C/ois (P U C -C /O )

Desde que Eugen Bleuler no incio do sculo XX cunhou o termo esquizofrenia,


esta categoria psiquitrica tem sido estudada mais como fonte de ospeculao do que
de achados laboratoriais comprovatrios. Naquela poca como agora, a maioria dos
estudiosos da rea tem se preocupado em buscar as explicaes para este fenmeno
em um mundo mental ou dentro do organismo (Martone & Zamignani, 2002; Pessoti,
1996).
Segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Montais da Associ
ao Americana de Psiquiatria - DSM-IV-TR (APA, 2000/2002), a esquizofrenia uma
porturbao com durao de pelo menos 6 meses, com polo menos 1 ms da fase
ativa (quo inclui dois ou mais dos soguintos sintomas): dolrios, alucinaos, discurso
desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatnico e sintomas
negativos.
Na roa da biologia, muita pesquisa tom sido feitas para determinar as bases
genticas o biolgicas da osquizofronia. No entanto, devido a sua complexidade, estas
bases ainda no foram encontradas, embora as pesquisas tenham sugerido
desregulaes no mecanismo fisiolgico do crebro, em especial do complexo
dopaminrgico (McMurray, Mikesell & Sobell, 2002; Seeman, 2009). A rea da gentica
tambm no encontrou fatores especficos que levam ao desenvolvimento da
esquizofrenia, mas no se descarta sua influncia: a teoria mais aceita a de herana
polignica, em que se herdada a predisposio para a esquizofrenia, que soria de
senvolvida ou no de acordo com as influncias do ambiente na vida da pessoa
(McMurray, Mikesell & Sobell, 2002; Gottesman & Shields, 1967).
Dovido a sua comploxidado, o tratamento modicamontoso da osquizofrenia
adquiriu uma postura clnica, ou seja, o mdico tenta melhorar os sintomas do paciente
com a monor ocorrncia possvel de efeitos colaterais, ajustando diferentes medica
mentos no tratamento e tomando decises haseadas no perfil do paciento, sua histria
de rospostas, de comprometimento ao tratamento e outras possveis consideraes
(McMurray, Mikosell & Sobell, 2002). Esta uma tarefa complexa, pois at mesmo profis
sionais da rea mdica, como Boksa (2007), por exemplo, afirmam que muito ainda
desconhecido sobro o mecanismo dc ao dos medicamentos antipsicticos existen-

Sobre C.ompoiUimento c Lotfm .lo 0 5


tos o que a neurocincia ainda tem um longo caminho para determinar o que causa as
alucinaes (Boksa, 2009).
Os delfrios q alucinaes podem ser considerados os comportamontos quo
mais chamam a ateno por sua aparento estranheza. O DSM-IV-TR (2002) define
delrios como idias falsas, geralmonto envolvendo interpretaes orrneas de percep
es ou experincias. As alucinaes so definidas como distores da percepo,
podendo ocorrer em qualquer nivel sensorial, sendo as alucinaes auditivas as mais
comuns na esquizofrenia.
No entanto, alguns estudos tom demonstrado que no necessrio ser consi
derado esquizofrnico para experimentar alucinaes. Sagan (1995/1997) relata quo
em 1894 foi publicado em Londres o The international census of waking
hallucinations (Censo Internacional de alucinaes vvidas) o daquela poca at o pro-
sonte, ropotidos levantamentos demonstraram que 10% a 25% das pessoas comuns
experimentaram pelo menos uma vez na vida uma alucinao vvida, sendo geralmente
a audio de alguma voz (audio condicionada). No incomum tambm ouvirmos
vozes de parentes quoridos rocm-falecidos, ou quando estamos a espora do algum
Outras situaes tambm podem provocar alucinaos como estresse emocional, ata
ques epilticos, febre alta, insnia e uso de substncias alucingenas. Embora ainda
no esteja claro se os mesmos mecanismos neurofisiolgicos osto envolvidos nas
alucinaes de pessoas comuns ou esquizofrnicas, ainda assim os dados nos levam
a crer que delrios e alucinaes so comportamentos comuns nos sores humanos
(Boksa, 2009).
J dentro da Anlise do Comportamento, Skinner (1953/2000) afirma quo res
postas sonsoriais podom sor comproondidas como rospostas cliciadas por ostmulos
neutros, em que se v ou ouve um estmulo que no necessariamento ost presente,
por exemplo: "a sinuta que anuncia o jantar no s nos faz ficar com gua na boca, mas
nos faz ver o alimento tambm" (Skinner, 1953/2000, pag. 291). Ainda segundo o autor,
a viso condicionada de um estmulo tambm pode ser oporanto, no sendo eliciado
por estmulos presentes nem dependendo de uma histria de emparelhamento, mas
tondo como variveis controladoras primrias o reforo operante c privao.
Com efeito, se algum olhar para um cu azul, a cor oliciar atividade no siste
ma visual, tal como o alimonto eliciou salivao nos ces. Muitas so as experincias
nas quais as palavras 'cu azul' foram emparelhadas com o comportamonto de olhar e
ver um cu azul. Disto resulta que, quando uma pessoa fecha os olhos o imagina um
cu azul essas palavras eliciam atividade na parto visual do crebro, de forma que a
pessoa tom a sensao de ver a cena roal. A viso condicionada d-se por meio da
experincia e num certo sentido, pode-se falar em audio condicionada, olfato condici
onado o sentimento condicionado. Viso condicionada e outros tipos de sensao
condicionada constituem um tipo do ponsamento (Martin & Poar (2007/2009).
A anlise do comportamento tambm difere da viso tradicional da
psicopatologia pois considera o que chamado de sintoma como comportamonto - e a
causa ltima do qualquer comportamento ost no ambionte (Skinner, 1959/1999). Como
um fenmeno natural, o comportamento envolve uma rode complexa de eventos fsicos,
bioqumicos, fisiolgicos, otc.. Por comportamento entondem-se as reaos de um
organismo, seja muscular, glandular ou eltrica em relaes funcionais com o meio
(Millonson, 1967/1975; Martin & Poar (2007/2009).
Britto (2004) sugere que os delrios e alucinaes possam ser estudados como
classes de comportamonto-probloma, e mesmo que eles paream misteriosos ou at

6 6 I c lip c K u tii f-p> iininom J<if c llm .i A . Q o u l. ir l !< > o u /ii H rilto
bizarros. E para compreender estes comportamentos, devem-se buscar na histria de
aprendizagem do indivduo os antecedentes quo oxpliquem um repertrio verbal
inapropriado.
Tendo isso em vista, o presente artigo tem como propsito fazer um lovantamon-
to das principais pesquisas do assunto sob a orientao da Anlise do Comportamonto,
lovantando assim implicaes a possveis meios do tratamento e futuras posquisas.

Esquizofrenia nos primrdios da Anlise do Comportamento ,


As primoiras tentativas da anliso do comportamonto para comproondor o com
portamento psictico foram realizadas entre 1953 e 1965 por B. F. Skinnor o Ogden
Lindsley no Metropolitan State Hospital em Massachusetts e foram descritas por
Rulhorford (2003). Com este intuito, foi construdo um laboratrio onde os sujeitos
ficavam sentados om uma sala experimental do fronto para um aparato quo disponsava
balas, cigarros, comida e fotos contingentes resposta de puxar um mbolo - pratica
mente uma caixa do Skinner para humanos" Apesar desta ser a primeira voz quo
Skinner usou o termo "behavior therapy, o que era feito ali tinha um carter muito mais
experimental do que teraputico. O primeiro objetivo dos autores era verificar se os
mesmos procossos comportamentais observados no laboratrio com ratos o pombos
ocorrcriam com pessoas, sejam elas psicticas ou no. Como esporado, estos pro
cessos ocorreram, no entanto, algumas peculiaridades foram oncontradas nos pa-
dros dc rospostas dos psicticos, como: irrogularidadcs om osquomas do
reforamento intormitonte, frequncia baixa ou irregular no responder e grando rosis-
tncia oxtino, mas as oxplicaos para ostas diforonas permanecem pouco con
clusivas at hoje (Martonc & Zamignani, 2002; Rccsc, 1966/1976; Rutherford, 2003;
Staats & Staats, 1963/1973).
Contudo os dados obtidos com os participantes psicticos fornociam uma boa
linha de baso para outros tipos do procedimento, e com o apoio de emprosas farma
cuticas, os autores passaram a tostar o ofeito de diferentes drogas em dolinoamontos
de sujeito nico. Roose (1976) descreve um procedimento em que no incio a sesso
experimental foi aplicado no paciente 20mg de bonactizina, uma droga j considerada
de valor para a psicotorapia. Dezoito minutos aps a aplicao da droga, iniciaram-so
as vocalizaes alucinatrias do participante, que duraram por mais de trs horas e
meia. Concomitantemente, houve uma diminuio do comportamento de puxar o m
bolo, quo voltou a uma frequncia ostvel s a partir da quarta hora. Com base nestas
o outras sesses com episdios psicticos registrados, Lindsley concluiu que a
benactizina era uma droga mais alucingena do que teraputica, e teve seus rosultados
confirmados postoriormente por tentativas foitas no campo da clnica.
Do acordo com Ruthorford (2003), o laboratrio fochou om 1965, e uma das
principais razes foi a preforncia de muitos pesquisadores em invostigar e intervir no
comportamento humano em seu prprio ambiente natural, ao invs de uma sala expe
rimental, que alm de ser desconsiderada por muitos clnicos, ainda tinha um custo
muito alto o ora difcil de conseguir fundos. Nesta poca, segundo Lindsloy (2001), a
posquisa aplicada j estava avanando muito em relao pesquisa laboratorial quo
inicialmente a deu origem. Estava claro para elo que a modificao do comportamonto,
a terapia comportamental e a Anlise do Comportamento Aplicada iam dominar o cam
po das pesquisas.
Embora esses trabalhos tenham dado origem Anliso do Comportamento
Aplicada, muitas posquisas sobro esquizofrenia j estavam sendo realizadas.

S obre I o m p o ii.im e n to e t o s n i iu )
Controle do comportamento utilizando reforadores arbitrrios
Ayllon o Haughton (1962) roalizaram um posquisa com 45 osquizofrnicos (dos
quais 20 eram anorxicos) visando controlar comportamentos de pessoas
diagnosticadas com esquizofrenia utilizando comida como ostmulo roforador. Os au-
toros notaram que grande parte dos internos de uma instituio recusavam comida e
respondiam a ateno social disponibilizada pelos funcionrios que insistiam para que
se alimentassem. Outros pacientes relatavam delirios que os impediam de comor,
como por exemplo que Deus havia proibido sua alimentao. Em um primeiro momon-
to, os mtodos tradicionais da instituio foram modificados: ningum mais dirigiu,
coagiu ou lombrou os pacientos do comor. Eles tambm no foram mais forados a so
alimentar por terceiros e nem submetidos a eletrochoque como forma do faz-lo comer.
Qualquor lipo de ateno ou simpatia recusa do comer tambm foi eliminada. O
resultado de tudo isso foi que os problemas de alimentao dos pacientes
esquizofrnicos foram eliminados - a comida foi suficiente para controlar os comporta
mentos destas pessoas. Os resultados se mantiveram quando novas tarefas foram
introduzidas como requerimento para entrar no refeitrio, como entregar uma moeda
enformeira (que eram ganhadas contingentemente a comportamentos adequados) ou
pressionando, junto a outro paciente, botes distantes um do outro para abrir o porto
de entrada do refeitrio. Estes sujoitos eram vistos como pacientes crnicos ou "fora do
contato com a realidade", mas os experimentos demonstraram que eles no deixavam
do comer como consequncia de algum transtorno ''mental", mas que estavam apenas
sob controle do contexto social, que os modelou a rocusar comida. Tambm foi porce*
bida grando generalizao nos rosultados: no experimento, as enformoiras davam
instrues sobre como ganhar acesso ao refeitrio na primoira semana e foi notado
quo nas outras semanas os prprios sujeito trocavam instrues o colaboravam uns
com os outros
Ayllon e Azrin (1965) descreveram seis procedimentos com delineamonto ABA
onvolvendo o uso de fichas-vale como reforadores contingentes a diferentos trabalhos
om um hospital psiquitrico. Alguns dos trabalhos escolhidos envolviam ajudar a servir as
refeies, digitao e atendimento de tolofonemas e limpoza do local o de peas de
roupas. As fichas recebidas podiam ser trocadas por vrios reforadores, como mudana
de quarto, caminhadas, audincias particulares com membros da equipo, acesso a fil
mes, rdio, televiso, alimentos, produtos de higiene, etc. Ao todo at 44 paarticipantes
com diferentes diagnsticos participaram dos exporimentos (bipolar, oquizofrenia o at
retardo mental), variando entre 24 e 74 anos de idade e de 1 a 37 anos de internao. Os
procedimentos de reforamento se mostraram eficazes em manter a performance nos
trabalhos com todos os participantes Em todos os experimentos, a performance caiu
para quase zero quando a relao entre resposta e estimulo reforador foi quebrada. Esto
tipo de pesquisa serve como base para o desenvolvimento de mtodos que possibilitem
pacientes internos a serem mais capazes e autnomos, independentemente do sou
diagnstico. O sistema de fichas foi adotado por diferentes hospitais pelo mundo.
Agras, Leitenberg e Wincze (1972) tentaram aplicar o procedimento de fichas
para reduzir as verbalizaes delirantes de 10 pacientes internos, com intervenes
que variavam entro uma sesso teraputica, dentro de uma sala fechada, o no ptio da
instituio. Embora sete destes pacientes tenham mostrado uma diminuio significa
tiva das falas delirantes no contexto teraputico, apenas 2 generalizaram para o ptio (c
por pouco tempo), enquanto que 4 no reduziram no ptio em 2 pacientes a frequncia
aumentou - levanto os autores a crer que o efeito controlador das fichas-vale muito
especifico ao ambiente em que ele usado. Uma melhor opo seria utilizar reforadors

68 hcltpc b frtm tn o rn h i r llm u A . C /ouhni Sou/<< Hrttlo


sociais, como a atono, para manipular estes comportamentos, assim como sugori-
ram Baker et al., (1973).

Controle do comportamento utilizando ateno social


As pesquisas acima citadas utilizaram apenas reforadores tangveis, como
alimontos ou fichas-vale que podiam sor trocadas que poderiam sor trocados por ou
tros reforadores - o que funciona muito bem dentro do uma instituio, mas nem
sempre fora dela, no contexto em que a pessoa vive e o pesquisador (ou um terapeuta^
no tem total controle das variveis que controlam os comportamentos do paciente*
Nos experimentos de 1965, Ayllon e Azrin se atentaram para a possvel funo reforadora
do contato social ocorrido nos momentos em que os participantes recebiam ou troca
vam suas fichas.
Na verdade, no novidade que a ateno social podo sor utilizada como
reforador em procedimentos operantes com pacientes crnicos, Ayllon e Michael j o
haviam mostrado em 1959: observando que muitos dos internos em uma instituio
apresentavam comportamentos que eram prejudiciais a eles mesmo ou a outros como
recusa a se alimentar, a interagir com outros, a andar sozinhos ou cuspir e jogar objetos
em outros pacientes, elos requeriam ateno diria das enfermeiras do local, que
explicavam cstcs comportamentos como sintomas profundos e no o resultado do
contingncias ambientais em atuao. Aps cuidadosas observaes, os posquisado-
res imaginaram quo ostes comportamentos pudossom ostar sondo mantidos pela
ateno direcionada aos pacientes, dosto modo, intrulram os membros da equipe a
darem ateno aos comportamontos apropriados dos pacientes e rotirarom toda aton-
o dispensada a ele nos momentos de comportamentos inadequados. O procedi
mento se mostrou eficaz com todos os 19 pacientes (14 esquizofrnicos e 5 com retar
do mental), tanto na extino de comportamentos problomas mas tambrn no treino de
rospostas alternativas mais adequadas
Em um estudo realizado por Miranda e Britto (submetido), uma participante do
57 anoa, internada dosde os 18, foi observada e foram selecionadas selo classes do
comportamentos-problema para levantamento de linha de base e interveno. As cate
gorias de comportamentos selecionados para interveno foram: manter contato olho a
olho; ficar sozinha, sem ateno; dar tapas, empurrar pessoas e fazer ameaas; recu
sar-se a participar das tarefas ou eventos; executar uma atividade que possa fazer para
ocupar-se durante o tempo livre; beber gua no copo de plstico e interagir socialmente
batendo palmas ao ritmo de msicas. Para cada classe de comportamento, foram
utilizados procedimentos de reforamento positivo, modelagem e extino. Como a
pacionto ora considorada crnica o j nao intoragia mais com outras possoas, a pes
quisadora utilizou na primeira faso de interveno reforadores comestveis, como doces
o salgados, junto aos reforadores sociais, como sorrisos e elogios, quo se mostraram
eficazes para controlar estes comportamentos. Posteriormente a pesquisadora pas
sou a utilizar somente reforadores sociais, mantendo os mesmos resultados positi
vos, demonstrando mais uma vez que os procedimentos da Anlise do Comportamento
Aplicada so eficazes para controlar os comportamentos-problema de pacientes
crnicos assim como na instalao de comportamentos sociais mais adaptativos - e
eles no precisam ficar sob controle de reforadores arbitrrios como comida ou fichas-
vale, mas apenas da ateno social.

Sobre 1'omporl.imcnlo c Lofimio


Controle de verbalizaes psicticas atravs da ateno social
Algo quo ficou ovidonto nos oxporimontos do Ayllon o Haughton (1959, 1964a)
quo nao s os comportamentos motores como comer e agredir podiam ser modifica
dos atravs de procedimentos operantes, mas tambm os comportamentos verbais
delirantes. Um bom exomplo disso pode ser visto em um paciento de Isaac, Thomas o
Goldiamond (1964): com 40 anos, ele havia sido classificado como esquizofrnico
catatnico e tinha ficado complotamente mudo quase imediatamente aps sua
intornao, 19 anos antes da pesquisa. O experimento teve como objetivo a aplicao
do condicionamento operante para restaurar o comportamento verbal om esquizofrnicos,
o os pesquisadores sentiram dificuldade om encontrar um ostlmulo reforador adequa
do para este sujeito - nom mesmo o cigarro, que fora aceito por outros membros, foi
cficaz. Em uma das sesses o experimentador acidentalmente deixou cair um pacotc
de chicletes no cho, e percebeu que os olhos do paciente se direcionaram ao chiclete
por um instante. O pesquisador ento passou a utilizar o chiclote como estmulo
reforador para modelar comportamentos verbais no participante atravs do aproxima
es sucessivas, com trs sesses semanais. Nas duas primeiras semanas, o chicle
te era segurado em frente ao rosto do pesquisador e a resposta de olhar em direo a
ele era reforada (contato visual). Na terceira e quarta semana, movimentos labiais
eram reforados da mesma maneira. No final destas semanas, o posquisador j refor
ava grunhidos aloatrios. Na quinta e sexta semana, o experimentador segurava o
chiclete e dizia "gum, gum" e falas aproximadas a esta oram reforadas. No final da
sexta semana o paciente chegou a dizer espontaneamonte Gum, please" (Chicleto, por
favor) e tambm j era capaz dc responder outras perguntas como sou nomo o idado.
Ayllon e Haughton (1964b) realizaram um experimento em quo mostraram que
possvol no s instalar novos roportrios vorbais om uma possoa, mas tombm
modificar os j existentes, como os delrios. O comportamento verbal de uma paciento
diagnosticada com esquizofrenia crnica consistia em roforncias uma famlia real"
em que ela era a "rainha" no hospital. As enfermeiras foram instrudas a reforar as falas
psicticas dando cigarro o 3 minutos de ateno e extinguir as falas neutras no dando
o cigarro nom ateno social, provocando um aumonto duas vezes acima do normal da
froquncia de falas psicticas, que se inverteu quando as contingncias de reforamonto
tambm foram invertidas. Um experimento semolhante foi feito por Britto, Rodrigues,
Santos o Ribeiro (2006) com um participante diagnosticado com esquizofrenia crnica,
obtendo os mesmos resultados.
Infelizmente, as pesquisas sobre esquizofrenia na anliso do comportamento
diminuram drasticamente nas dcadas de 80 o 90 e duas razos parecem sor rospon-
sveis: em primeiro lugar, o advonto dos medicamentos antipsicticos, que parecia ser
a soluo para os problemas, mas que hoje sabemos que, apesar de serem de grando
ajuda principalmente para acalmar os sintomas positivos da esquizofrenia, ainda no
levam a uma recuperao total do paciente. Uma outra razo seria a baixa aplicabilidade
dos procedimentos utilizados no paciente, que no mais os controlavam em seus am-
biontes naturais (Martone & Zamignani, 2002).
Ainda falando sobre o controle do comportamento verbal, Garcoln o Yust (1998),
j na dcada de 90, publicaram um artigo sobre o controlo das alucinaes auditivas
em um atendimento clnico feito com um participante esquizofrnico de 25 anos com o
diagnstico de esquizofrenia do tipo paranide. Aps anlise funcional, os posquisado-
res chegaram hiptese de que trs tipos de situaes eliciavam as alucinaes:
barulho dn motor do carro, situaes df ansiedade social e "barulhos brancos" (que

70 le lip e Rusu h p , im in o n J . i c llrru i A . O /ouK irt i l f S o u /ii K iitto


so ruidos como do televiso chiando ou de um liquidificador). Para chegar a esta
hiptese, os pesquisadores colocaram o participante em diferentes situaes envol
vendo estos estmulos e, para possibilitar o registro quantitativo, a cada voz ouvida ele
estalava os dodos. Alm de ensinar o participante a atribuir as vozes a ele mesmo o no
a agentes externos, os objetivos tambm incluram diminuir sua ansiedade nas situa-
os ostrossantcs, usar comportamontos alternativos incompatvois com as alucina
es e aumentar suas atividades sociais. Para tal, foram utilizadas tcnicas de reduo
de ansiedado, como relaxamento, exposio, e participao em um grupo do treino de
habilidades sociais, quo tiveram como consequncia a reduo da quantidade e, curi
osamente, dos contedos das vozes, que passaram de falas depreciativas para moras
descries ou mandos como "abra a tornoira" ou "pegue o sabonete" enquanto o parti
cipante tomava banho.
Wilder, Masuda, 0'Connor o Baham (2001), identificaram as situaes que
poderiam estar controlando as falas inapropriadas (ou delrios) do um participante
adulto de 43 anos diagnosticado com esquizofrenia crnica. Para isso, utilizou um
delineamento de mltiplos elementos com 4 condies: (a) na condio de demanda,
o pesquisador pedia uma simples tarefa como organizar objetos na mesa e respondia
quaisquer verbalizaes do participante com respostas breves. A cada vocalizao es
tranha, o pesquisador dava uma folga de 30 segundos ao participante, (b) Na condio
de ateno, os dois sujeitos sentavam em cadeiras e o pesquisador s mantinha
contato olho-a-olho com o participante aps alguma verbalizao estranha, e fazia al
gum comentrio sobre o delrio como "voc no devia falar assim do Bruco Loo. (c) Na
condio sozinho, o participante ficava sozinho na sala, sem contingncias programa
das. (d) Na condio do controlo, os dois sujeitos se sentavam a uma mesa e o posqui-
sador fazia questos sobre diferentes tpicos, respondendo com contato olho-a-olho
as rospostas adequadas e retirando ateno por 10s a cada fala inapropriada. Os
maiores nveis do falas inadequadas foram observadas na condio de ateno, en
quanto nenhuma verbalizao foi observada na condio sozinho. Aps concluir que a
ateno poderia estar mantendo as verbalizaes inadequadas, foi roalizada uma inter
veno com delineamento do rovorso consistindo de reforamento diferoncial alterna
tivo (DRA) s verbalizaes adequadas e oxtino das falas inadequadas, produzindo
uma diminuio destas falas inadequadas e aumento das adequadas.
Embora a ateno social possa ter funo controladora nos comportamentos-
problema de um sujeito, 6 muito provvel quo tipos diferontes de ateno (ou tipos
diferentes de estmulos) tambm estejam exercendo essa funo em outras pessoas,
como a ansiedado no caso relatado por Garceln e Yust (1998). O delineamento de
mltiplos elementos utilizado por estes autores e por Wilder ot al., (2001) se mostrou
uma tcnica eficaz para identificar estas variveis controladoras.
A gentica no exclui a Anlise do Comportamento quando admite a necessida-
do de influncia do ambiente para o desenvolvimento da osquizofronia (McMurray, Mikesell
& Sobell, 2002) e as pesquisas aqui aprosentadas mostram que estas influncias
continuam a ter um peso mesmo quando a situao parece crnica. Mesmo que haja
variveis biolgicas interferindo na qualidade de vida das pessoas consideradas
esquizofrnicas, ainda possvel exercer controle sob seus comportamontos, possibi
litando o desenvolvimento e aplicao de intervenes operantes cada vez mais ofica-
zos, sojam elas na clinica ou om instituios do intornao, tornando indispensvel
presena de um analista do comportamento nestes locais.
Duzentos anos atrs as pessoas esquizofrnicas oram onclausurados em
asilos, nus, amarrados ou estirados no cho, om ambientes sujos e privados de gua

Solm * C."om poi1iim rnU > c C o fim .m


ou at de ar. Pinei foi quem fez com quo estes lugaros so transformassem em instru
mentos de cura", mesmo com a escassez de ferramentas para esse fim em sua poca
(Possoti, 2003). Na primeira metade do sculo XX ora comum a terapia por choque
insulnico, lobotomia prefrontal e outros tratamentos dramticos, mas no to eficazes.
Nos anos 50 novas drogas psicotrpicas foram introduzidas, que apesar de no terem
seus mocanismos do ao totalmonte elucidados, diminuram a nocessidado dos tra
tamentos anleriores. Hoje temos, desde a dcada de 90, a popularizao dos
antipsicticos atpicos como a clozapina no tratamento da esquizofrenia (McMurray,
Mikesell & Sobell, 2002). Concomitantemente a essas mudanas, tomos tambm a
evoluo da Anlise do Comportamento e da aplicao do intervenes operantes nos
comportamontos considerados psicticos. No ontanto, ainda h muito quo so pesquisar.

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S u b ic I o m p o r1 .im c n !o c (.\>um .u>


Captulo 6
Terapia analitico-comportamental de
uma paciente com diagnstico de
insuficincia renal crnica terminal e
depresso: um estudo de caso
M r in d a * C/rans K ilteiro Knngel
N c le o d e ( tu d o * e m A n li s e tio C o m p o r ta m e n to e Prtica C u ltim il A C P C /
V /N IV A Ii:

Jo o C a r io M u n i / M a r tin e lli
N i i d e o d e I s tu d o e m A n lis e d o C o m p o r ta m e n to e Prtica C u lf ural A C P C /
U N IV A IL

H poucas dcadas, o diagnstico de insuficincia renal crnica terminal (IRCT)


significava morte, at que variados mtodos de dilise e transplante modificaram a
histria natural dessa doena (Marlins & Cesarino, 2005).
Dentro os tratamentos disponveis, a homodilise o procedimento mais utili
zado (Cunha et al, . 2007). Entretanto, das modalidades de tratamento dialtico, os
avanos obtidos com a introduo da dilise peritoneal conquistaram anos do sobrevida
para o paciente, e o nmero deles em terapia s tem aumontado; um estudo realizado
o it i 1999 demonstra que a sobrevida, independente do diagnstico, aos 12, 24 o 36
meses de acompanhamento foi de 83,8%, 60,6% e 49,8% para a dilise peritoneal
ambulatorial contnua e de 74%, 64,9% e 55,1% para hemodilise (D'avila et al. 1999;
Bertolini, 2007).
Tambm, ao serem comparadas as diferentes modalidades teraputicas e os
indicadores de qualidado de vida na IRCT, h concordncia entro os autores ao afirma
rem que os indicadores de qualidade de vida so melhoros nos pacientes transplanta
dos ao serem comparados com os indicadores dos pacientes em dilise peritoneal e
hemodiliso (D'avila et al. 1999; Pereira et al., 2003; Bertolini, 2007; Cunha, 2007).
Quanto disponibilidade e acessibilidade ao tratamento, este disponibilizado
polo Sistema nico de Sade (SUS) nas modalidades do homodilise (HD) o dilise
peritoneal ambulatorial contnua (DPAC), e esses programas tm proporcionado eleva
da sobrevida ao paciente (Cormior-Daigle, & Stewart, 1997; Bezerra, 2006).
Martins e Cesarino (2005) esclarecom que os avanos tecnolgicos o
teraputicos na rea de dilise contriburam para o tratamento e sobrevida dos renais
crnicos, sem, no entanto, possibilitar-lhes o retorno vida om relao aos aspectos

1trultr(K^)|irn(;()fTn<HX)ii(l>(i<JHInrwil 1intxnro, OOO-UmtoUnivwwtind-CLI DM20-220-Emalt nLkJumiax.ftrmuvulti b lk*lonu (XI)


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74 Mhki diis C/m.i* Kibciio K.mflcl c lodo l/.irlo * M u n i/ M .iilm c lli


qualitativos. Assim, esses tratamentos substituom parcialmente a funo renal, aliviam
os sintomas da doena e preservam a vida do paciente, porm, nenhum deles curativo.
A IRCT o sou tratamento interferem no cotidiano, limitando a realizao do
atividades dirias, por causarem, muitas vezes, incapacidades fsicas e emocionais. As
modificaes fsicas so descritas de maneira muito semelhante entre os pacientes:
indisposio, fraqueza, cansao, prejuzo da capacidade sexual, impossibilidade de ter
filhos, restries dietticas e hdricas, mudanas na aparncia fisica. As alteraes
psicolgicas reveladas mostram-se pelos sentimentos de rejeio, de medo, de an
gstia, ansiedade, irritabilidade, sofrimento, incerteza sobre o futuro. Anormalidades
eletrolticas podem gerar disforia e ansiedade, bem como algumas medicaes recebi
das pelo paciente podem estar implicadas na alterao do humor (Brown, 1995; Almeida
& Moleiro, 2000).
Almeida o Meloiro (2000) rolatam quo a depresso a complicao psiquiatria
mais comum em pacientes com IRCT, entretanto, freqentemente subdagnosticada.
H evidncias de que o diagnstico de depresso se associe diminuio da adeso
ao tratamento, exera influencia negativa sobre a qualidade de vida, sendo um fator do
risco importante para mortalidade por doena cardiovascular e aumente o risco do
suicdio eni 15 vezes. Essas constataes so tambm evidenciadas om metanlise
publicada em 2000, quando foram analisados 12 estudos com mais do 500 pacientes
em dilise. Os autores concluram que o risco de no adeso ao tratamento dos pacien
tes que estavam deprimidos foi trs vezos maior, e, portanto, sugerem a importncia de
ser roconhocida a depresso como um fator de risco para morbidade e mortalidade
entre esses pacientes (DiMatteo, Lepper & Croghan, 2000). Quanto ao uso da Diliso
Peritonial (DP), Abraho (2006) ressalta quo outro problema dos pacientes jovons o
adultos a imagem corporal. H relatos de vergonha pela presena do cateter no
abdmen, assim como a proeminncia dessa devido ao liquido em seu interior, o que
traz isolamento, baixa auto-estima,
Do uma forma geral, a IRCT exaure os recursos adaptativos e de enfrentamento
dos paciontes e pode agregar uma constelao de problemas e dificuldades especfi
cas que s vezos extrapolam seus prprios limites, interferindo sobremaneira no trata
mento. No raro, pacientes crnicos procuram terapeutas para trabalhar dificuldados
geradas no pela doena em si, mas por suas conseqncias o implicaos psicol
gicas e nos comportamentos emitidos (Taylor, 1995; Guimares, 1999). Logo, apresen
tam forte demanda para a interveno psicolgica.
Outro problema enfrentado no tratamento da IRCT a adeso ao tratamento. O
termo adoso ao tratamento tem sido usado para traduzir um envolvimento colaborativo
mais ativo e voluntrio do paciente, em um curso aceitvel de comportamentos que
produzam resultado preventivo e/ou teraputico e Implica, portanto, um comportamonto
de escolha e compartilhamento, plano e na implementao do tratamento (Meichenbaum
& Turk , 1987). World Health Organization (2003), abordando o toma da adeso relata
que nos ltimos quarenta anos, os cientistas que atuam na rea da sade, na rea do
comportamento e os socilogos tm se preocupado com nveis de adeso, seus
determinantes e intervenes. Lima (2003) o Abrahao (2006) ressaltam uma grande
evidncia relacionada adeso: a eficcia de intervenes com o objetivo de aumonto
de seus nveis pode causar um impacto muito maior na sade da populao do quo
toda a melhoria nos tratamontos mdicos ospecficos. Assim, a adeso um Importan
te modificador da eficcia do sistema de sade. O aumento dos nveis do adeso pode
ser o melhor investimento relacionado aos casos de doenas crnicas, como a IRCT.

Sobre 1 -omporl.imcnlo e (. ojjmo


As varivois mais importantes a respeito da adeso ou no adoso, so as
relativas aos estmulos estressantes ambientais, ao suporte social e aos comporta
mentos das possoas significativas prximas ao paciente que podem ser um inibidor ou
regulador dos comportamentos do mesmo, muito especialmente os seus comporta
mentos relacionados com doena (Godoy, 2002).
Quanto atuao psicolgica na sade do paciento, Amaral (1999) argumenta
que o psiclogo da sade, e que subscreve o modelo comportamental, tem aplicado os
conhecimentos o tcnicas advindas das cincias do comportamento a fim de auxiliar na
preveno, no diagnstico, no tratamento e na reabilitao. Na verdado, esses psiclo-
gos devem dominar conhecimentos das reas biolgicas e das roas das cincias
comportamontais. O objotivo do sou trabalho na sade tende a ser focal, o tende a lidar
mais com os comportamentos que refletem na sade. O psiclogo que atua na rea da
sade deve estar sustentado pelo trip; sJida formao terica, formao para pesqui
sa o bom manejo tecnolgico.
Em geral, o analista do comportamento estar lidando com as contingncias
em operao e com regras que podero governar o comportamento do cliente em seu
ambiente natural, e que envolvero adeso ao tratamento, preveno, controle de reca
das, gerando assim um apelo clnico interveno, uma vez quo variveis clnicas
esto entre aquelas que esto no topo dos fenmenos de no adeso e problomas
psicolgicos que afetam a sade fsica, comprometendo o organismo ou expondo o
indivduo a situaos lovando ao agravo do sua condio fsica, j dobilitada,
Pessoas com problomas crnicos de sado tm, em geral, leses que alteram
a capacidade do organismo de receber a estimulao ambiental de forma semelhante
s demais no portadoras de problemas orgnicos. Entretanto, a relao entre as
variveis ambientais e o organismo est de alguma forma afetada por essas interaes,
e elas tero, certanonto, caractersticas diferentes daquelas quo possuem o organis
mo intacto" O organismo "no-intacto" responde de uma maneira especfica, embora
tais formas de resposta dependam do comportamento individual e de suas relaes
com o ambiento atual, de sua histria de vida, da natureza da leso e da cultura na qual
o indivduo se dosenvolveu e que afeta o seu desempenho na busca o oxorccio do
tratamento. Em suma, seu comportamento depender da histria global de interaes
do organismo com sou ambiente (Amaral & Albuquerque, 2000).
Para Amaral o Albuquerque (2000) necessrio ensinar ao indivduo o uso
apropriado de recursos ambientais, a interao com as contingncias situacionais da
vida cotidiana, o que promove a sade e evita agentes que a afetaro negativamente.
Nos contextos mdicos, as contingncias imediatas so, em geral, aversivas e os
"possveis reforadores positivos, como o caso da melhora, so conseqncias
positivas muito atrasadas. Tambm, os efeitos no imediatamente discriminveis so
mais difceis de ser aprendidos. Na verdade, os mdicos no tendem a dar estmulos
antecedentes (S""') muito claros a seus clientes, de modo que estes possam reconhe
cer indcios internos de melhora ou piora o emitir comportamentos que sejam eficazos
na obteno da melhora.
Segundo Amaral e Albuquerque (2000), uma alternativa para a construo de
repertrio necessrio ao enfrentamento da doena, a anlise funcional aplicada. Ini
cia-se com a identificao do probloma, por observao do comportamento o de suas
variveis de controle. O terapeuta tambm sujeito da anlise, porque seus procedi
mentos influenciaro o resultado e a direo da mudana, bom que haja uma descri
o das funes do terapeuta na relao com o clionte e, na aplicao das diversas
tcnicas. Ressalta-so, entretanto, que no basta conhecer o aplicar uma dada tcnica

7 M .irhi tldtKibei/o R jnifd t )io C<nlot M u n ii M .irtm rl!/


comportamental, mesmo que sua eficcia j tenha sido domonstrada. O analista do
comportamento, atravs do relato verbal e demais comportamentos deve ser capaz do
descrever antecedentes, comportamentos e consequentes, e identificar as mudanas
que o manejo das variveis independentos (variveis ambientais) exerce sobre a vari
vel dependente (comportamento em termos de topografia e freqncia).
Godoy (202) recomenda o planejamento do intervono psicolgica: quanto
aos objetivos, a avaliao deve ser elaborada para que seja til na explicao do com
portamento o no esboo do programa adequado de tratamento, assim como para a
avaliao da evoluo e dos efeitos a curto e em longo prazo. Quanto aos contedos, a
avaliao deve dirigir-se para aquelas variveis, externas ou internas, antecedentes ou
conseqentes, rolevantes o inerentes aos comportamentos em quosto, abrangendo a
avaliao do ambiente fsico e social, do estado biolgico e da histria biolgica e
social. Quanto s estratgias, tcnicas e instrumentos devem ser escolhidos aquolos
mais apropriados ao caso concreto, tendo como principal reforncia a utilidade o a
eficcia dos mesmos.
sempre bom lombrar que, para a anlise do comportamento, o que realmen
te importa so as contingncias em operao (Guilhardi, 2004; 2005) Caso elas no
sejam bem-sucedidas na construo do repertrio desejado, a correspondente anlise
funcional carecer de adequao. A anlise funcional pertence ao mtodo e tcnica
aplicada em todo o processo, aplicada tantas vezes quanto for as interaes com o
clionto, ao longo do todo o procodimonto clnico, avaliando o quo fazor o as hiptosos
clnicas, bem como os resultados da interveno (Follotto, Naugle & Linnorooth; 2000).
H uma grande produo de conhecimentos na rea da psicologia da sade
nos contextos institucionais, e a chave da pesquisa clinica a prtica de metodologias
para o desenvolvimento de estudos de casos, para o treinamento clnico, principalmen
te na rea da sade. Os estudos de caso tm maior repercusso quando incluem
descrio do que foi feito e o resultado das intervenes. Seguo a seguir o ostudo do
caso clnico de paciente com diagnstico de IRCT e dopresso

Mtodo
Local e fonte de coleta de dados:
Esse ostudo de caso foi realizado atravs de dados extrados de registros das
interaes verbais entre torapouta o cliente, ou sumrios destes, em sesses de aten
dimento, em consultrio, no Servio de Psicologia Aplicada - SPA, Univale. A cliente,
sujeito desse estudo, foi atendida pela primeira autora desto trabalho.

Descrio do sujeito:
A cliente, C. 32 a., sexo feminino, aposentada, solteira, cursou o 1o ano do 3o
Grau, buscou o SPA com queixas de modificao de qualidade de vida aps diagnstico
de insuficincia renal crnica, e encaminhada para psicoterapia com hiptese
diagnstica de depresso.

Materiais/lnstrumentos/Procedimentos:
A coleta de dados se deu atravs do acesso aos registros de relato verbal da
histria de vida da paciente, e da sua interao com a terapeuta, extrada das sesses
com durao de 50 minutos. Foram avaliadas todas as sesses de atendimento. O
registro do atendimento foi feito em Folha de Evoluo da paciente, aps cada sesso
e constou de descrio da interao torapeuta-cliente. Constou ainda de dados dispo
nveis em ficha do triagem e em ficha de inscrio no servio,

Documentos adicionais
Durante a sesso de atendimento, foi informado para a paciente o interesse
em colocar em estudo os dados obtidos de seus relatos, bem como das interaes
teraputicas ocorridas durante todo o perodo da terapia, desde quo tal procodimento
fosso por ela autorizado. Detalharam-se os objotivos da posquisa c a colaborao
prevista. O projeto foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa o a paciente assinou
o Termo de Consentimento I ivro e Esclarecido

Anlise dos dados


Os dados foram analisados considerando o modelo do delineamento de linha
de base mltipla atravs de classos de comportamentos, descrito por Guilhardi e Olivei
ra (1997). Consistiu em agrupar os dados em vrias classos de comportamentos con
siderados inadequados (relatados pela cliente), freqentes na linha de base e verificar
mudana, aps introduo dos procedimentos teraputicos, isto , se classes dos
comportamentos adequados - praticamente inexistentes na linha do base - passam a
ocorrer e so freqente s.
No presente estudo, tambm foi observada a rolao entre ganhos
psicoteraputicos e adeso a tratamento/manuteno da sade. Foram ainda observa
dos dados sobre a queixa em rolaao sua historia comportamental biolgica, social e
cultural, alm de dados que permitiram a caracterizao da queixa da paciente do forma
a estabelecer uma compreonso adequada do caso clnico em questo. No texto, todas
s vezes que for feita reforncia cliente se utilizar C. e quando se roferir terapeuta se
utilizar T.

Resultado

Descrio da cliente
Dados da Triagem
C. relata dificuldades encontradas a partir das mudanas em sua vida aps o
diagnstico de insuficincia renal crnica terminal (IRCT). Fala que antes do diagnsti
co era uma pessoa "cheia de vontade" para viver, animada, disposta, comunicativa, se
considerava bonita, atraente. Vestia-so sempre com roupas novas, que comprava qua
se toda somana. Terminara um namoro de quatro anos; o rapaz queria se casar, mas
ela queria viver um pouco mais sem esse compromisso. Trabalhava em uma conces
sionria de carros, onde ocupava um alto cargo e tinha um excelente salrio, o cursava
graduao em administrao. Aps o diagnstico do insuficincia renal crnica e a
porda do rim enxertado, quo ora sua esperana de uma vida normal, sou mundo desa
bou. Inmeras complicaes (baixa rosistncia, incapacidade para o trabalho e estu
do) a afastaram do suas atividades dirias o de muitas pessoas. No investe mais etn
relacionamento amoroso, por pensar que ningum vai querer viver com ela por ser uma
pessoa doente. Sente-se triste pela doena, pela aparncia, polas pordas.
Baseando-se em tais dados da triagem, C recebeu diagnstico do dopresso
(F32), conformo o CID-10.

78 Mitri.i il.it Kibctro R.mficl c Ju.lo l~irlus M u n i/ M iirlm rlli


Queixa comportamental: primeiras sesses (1a, 2" e 3a sesses)
Nas primeiras sesses, espontaneamente, C. narrou sua histria de vida. Nes
sa fase de estudo, T. sistematizou estes dados em. histria comportamental relaciona
da sade, histria comportamental social e histria comportamental cultural.

Histria Comportamental referente sade


Passadas:
Aos 21 anos a doena renal so manifesta. No adere ao tratamento: "No
sentia nada, no acreditava"; No levava a srio". Aos 23 anos comea a hemodilise:
horrvel, meu mundo caiu"; "Saa arrasada"; "A presso caia, sentia muita fraqueza";
"O ambiente pesado; h bitos, enfarto, hemorragias, s vezos, ao seu lado". Subme
te-se ao transplanto renal, a operao foi um sucesso. Tevo pnoumonia, gripe, herpes
o perdeu o rim transplantado. Relata que no tomou cuidado, so oxps a contgio. Volta
hemodilise e aos mesmos sintomas, fraqueza, presso baixa, desnimo.

Atual:
H dois anos, seu tratamonto renal substitutivo a Dilise Peritonial
Automatizada (DPA) que automonitorada, faz dilise durante a noite enquanto dorme,
em sua prpria residncia. Est sob diota com restrio hdrica, de sal, de protenas.
Muitas vezes apresenta inchao, carncia de clcio, anomia e se contagia com gripes,
viroses. Relata dores de cabea, "ressaca" quando dormo pouco, faz vmito pela ma
nh, s vezes. Tem dificuldades com o controle de lquidos c manuteno do peso.

Histria comportamental social


Passadas:
Infncia a mo, abandonada pelo marido quando C. tinha quatro anos, traba
lha durante todo o dia o a noite. C. freqenta diariamente casas dos vizinhos, amigos do
sua mo o tambm do parontos. Participa do aniversrios dos filhos de froguosas do
costura da me, que lhe prosenteiam com roupas bonitas. Relata que era alegre, no
gostava de ficar em casa, e era constantemente punida por isso. No aceita a prefern
cia que o pai tem por ela, recusando-se a falar com ele ao telefone, sempre que podia.
Juventude - possua muitos amigos, quo tinham libordado om sua casa. Tra
balhava e estudava Ocupava um alto cargo na empresa, tinha timo salrio o cursava o
3o ano de Faculdade de Administrao. Interagia com grupos variados: clientes o ami
gos de trabalho, estudantes, pessoas da Igreja Evanglica, tios e primos que sempre
se encontravam. A famlia passa por srios problemas: o pai viera alert-los sobre a
possibilidade de terem rins compromotidos, para que fi/essem exames Um irmo que
nunca aceitava o abandono do pai apresontava problomas do comportamento O irmo
mais velho e a caula mudaram-se para outro pas. O irmo quo o mais companheiro
(por terem pouca diferena de idade) dosaparoce" (nunca sendo encontrado) em So
Paulo, onde trabalhava, neste contexto que surge a 1o crise renal o C. recobo diagns
tico de doena crnica. Apesar das condies adversas da TRS (Terapia Renal
Substitutiva) por hemodilise a C. trabalhava, estudava e mantinha comportamonto
social, porm descreve quo apresentava sentimentos de baixa auto-estima. Relata
comportamontos nervosos" om suas interaes Porm, procura uma soluo melhor
para sua vida, chegando a questionar o nefrologista sobre a dilise peritonial
automatizada (DPA) o apesar dele descartar essa possibilidade, insiste para que ele a
oncaminho para o treinamento da automonitorao da cicladora, da DPA

S o lu c l o m p o il tm c n lo t (. oR ni(<to
Atual:
H dois anos faz DPA, o que possibilitou uma vida mais aliva. Trabalha como
estagiria om um banco, graas a uma amiga quo a indicou e se mantm pela sua
competncia e empenho. sempre solicitada a tomar providencia pola gerente, quan
do esta viaja. Mantm relaes com vrios amigos, viaja sempre, sai para se divertir,
frequenta a Igreja, toma iniciativas. Frequentemente sente-se cansada, agitada, ansio
sa. Diz que no era "nervosa", ficou assim aps a doona. Diz que so sente "gorda",
feia", "doente", aposentada": "Ningum olha para mim, eu era bonita, atraente". Mostra
inabilidade nas relaes sociais no trabalho, nas Unidades de Sade e principalmonto
com sua me.

Histria comportamental cultural


Pastada:
Famlia - 1o momento: pai/rne/irmos mais velhos e mais novos com papis
distintos: pai que autoridade, provedor, protetor - Me, que dona de casa, cuidadora
- filhos muito controlados. 2o momento - Me que est separada torna-se autoridade,
provedora, protetora; monos cuidadora, mais promotora do tarefas, de responsabilida
des, de regras - filhos mais expostos s contingncias.
Juvontude - C. esteve exposta a diferentes regras, em grupos bem distintos.
Igreja - A roligio um suporte, d-lhe apoio e fora.
Trabalho Empresarial - Muito jovem, ocupa um cargo de liderana o enfrenta a
lei da competio, onde vence o que melhor Quem vonde mais, o que mais esperto,
mais convincente.
Faculdade - O raciocnio cientfico, a valorizao do conhocimento. Jovens mais
livros do controle dos pais, em contato com outros pensamontos o valores

Atual:
Possivelmente C. recebe tambm, indiretamente, alguma influncia de cultu
ras do outros pases, pois seus dois irmos moram h seis anos em outro pas. Eles
se comunicam quase todos os dias, pela Internet. Tem amigos quo moram na Europa.
Tem um amigo Asitico, muito presente om sua vida.
Doena Crnica - A cultura do modolo mdico/dos profissionais da sado/das leis
governamontais e do ser jovom/doonte numa cultura do consumo" da sade/beleza.

Identificao das queixas


Caractersticas da cfente - cliente x (RCT
Cliente apresonta as seguintes caractersticas comportamentais. produtiva,
toma iniciativas; Responsabiliza-se por tudo (no trabalho, famlia e amigos); interage
socialmente; no so isola, tem amizades que mantm h muitos anos; exigente
consigo o com os outros; varia e opera em seu ambiento, s vezes, com punio; tem
respostas fortes, impulsivas; inflexvel om certas situaes: pontos de vista, atitudes e
tomada de deciso. Apresenta ainda: dficit em reconhecer estmulos positivos; dficit
em reconhecer e expressar sentimentos; dficit om reconhecer a relao entre suas
rospostas o consoqncias no ambiente, em si mosma e om sua sado; tom repertrio
comportamental bastante adaptativo doena; em relao autonomia; autocuidado,
conhocimento sobre a doena, busca por melhor tratamento e maior apoio (psicoterapia)

HO M iiriti d l* K ib m o k j n j j f l t lodo C.irlos M u n i/ M ,ii1m plli


com dficits em controle de dieta, de exerccio, discriminaes de sinais e sintomas;
est perdendo reforadores por inabilidade social.
Sensky (1997, citado por Almeida & Moleiro 2000), descreve quo a despeito dos
inmeros fatores de estresse gerados pela IRCT, muitos pacientes adaptam-se sur-
preendentomente bom s suas condies. Porm, sintomas depressivos podem sur
gir como parte de um processo temporrio de adaptao a essa nova condio, ou
podem ser a manifestao de uma falncia adaptativa.
Abreu (2006) analisando os modelos analticos-comportamentais para a de
presso analisa as contribuies do Fcrster (1973) c Lcwinsohn, Biglan c Zciss (1976)
Segundo o autor, Ferster (1973) afirma que entre as caractersticas das pessoas depri
midas esto as perdas de certos tipos de atividade associadas ao aumento de compor
tamentos, como queixas, choro excessivo, irritabilidade e autocrtica. As variveis como
a baixa freqncia do reforamento positivo associada ao aumento da freqncia do
reforamento negativo influenciariam o repertrio comportamental. Entre as outras hi
pteses levantadas para os determinantes da baixa freqncia do reforamento positi
vo, esto mudana repentina de ambiente e o custo de resposta exigido em contingn
cias sob esquema de reforamento em razes fixas altas. O modelo de Lewinsohn
(1976), similarmente ao de Ferster, considera que os sentimentos de disforia da pes
soa com depresso resultam da reduo na taxa de respostas contingentes ao
reforamento positivo. Trs modos pelos quais as baixas taxas de respostas contin-
gontes ao roforamonto positivo poderiam ocorror so apontados, o incluom porda na
ofetividade reforadora dos eventos; mudana no ambiente com perda do reforadores
anteriormente disponveis; dificuldade de acesso polo indivduo aos reforadores.
Revisando a literatura temos agora condies de analisar a queixa de C. C.
relata estar triste e desanimada porque, aps IRCT, aconteceram muitas modificaes
em sua vida: Tinha um timo emprego, ganhava muito, se vestia bem, era bonita o
admirada; hoje ganha pouco, sente-se gorda e ningum mais olha para ela. Do relato
extrado das trs primeiras sesses, percebe-se: dificuldado para mantor o poso; difi
culdade para o controlo de ingesto gua; sontimentos do baixa auto-ostima; baixa
auto-confiana; tristeza e pessimismo quanto ao futuro; no so idontifica e no apresen
ta queixa em comportamento social.
A queixa da C. se encaixa nas fontes de stress - instabilidade no omprogo, baixo
salrio, alterao na imagem corporal, restries dietticas e hdricas - porm essas
condies no lhe eram novas, C. j estava lidando com elas, uma voz quo se encontrava
em tratamento h uns seis anos e revelou nessas primeiras sesses bom enfrentamento
da doena, autonomia e boa freqncia de atividades no trabalho e no lazer.
A partir da quarta sesso, a T. constatou que C. apresentava algumas dificulda
des em suas relaes sociais: nos ambientes do trabalho, das amizades, dos funcio
nrios dos servios de sade, da famlia. As demais queixas incluam: dificuldades com
dieta hdrica; manuteno do poso (comportamento de adeso ao tratamento do IRCT)
e relatos de depresso.
Pode-se ento, considerar a queixa em termos do falncia adaptativa. Cabe
investigar os processos comportamentais, as variveis, das quais essa falncia
adaptativa funo, para elaborar a quoixa comportamental (Koofo, Kopel & Gordon,
1980). Cabo, ento, perguntar o porqu desses sentimontos o pensamentos negativos.
Assim supe que ao se alterar a varivel independente (interaes sociais)
tambm so alteram as variveis dependentes (humor depressivo e comportamonto do
adeso ao tratamento da IRCT).

Nobre C omport.imento e C otfmiio 81


id e n tific a o de ciasses co m p o rta m e n ta is e tra tam e nto
comportamental
Logo nas primeiras sesses, C. falou de suas dificuldades relacionadas
adeso ao tratamento da IRCT. Para dar ateno a osta questo, definiu-se a classe
comportamental I, com o intuito do invostigar e acompanhar o cumprimento do ohjolivos
teraputicos relacionados sade e tratamento.
A T., ento, definiu com a cliento os objetivos a serem alcanados, aps anliso
funcional; planejou a intervono e comeou a trabalhar essa classe comportamental
referente sade, enquanto prossoguia a investigao do dificuldades om outras reas.
A partir da quarta sesso, quando resultados relacionados ao comportamento
de adeso a IRCT j se apresentavam, C comoou a relatar suas dificuldades no
relacionamento com colegas de trabalho e com profissionais das unidades de sade.
Definiu-se ento, a classe comportamental social no ambionte do trabalho o ambiente
das unidades de sade (Classe II).
Na oitava sesso, C. traz queixas referentes ao relacionamento familiar,
notadamente com sua me, estabelecendo-se a classe comportamental social familiar.
Constitulram -se, de acordo com a demanda da C., as trs classes
comportamentais que representam os comportamentos problema cuja anlise, trata
mento o resultados esto, aqui, sistematizados. As classes comportamentais foram
assim definidas: classe comportamental I - Comportamontos referentes sade/trata
mento clinico; Classo comportamental II - Comporlamonto social (trabalho e outros);
classe comportamental III - Comportamento social familiar.
Pode-se observar abaixo a descrio na forma de quadro das classus
comportamentais e sua distribuio quanto froqncia nas sesses (Grfico 1). Vori-
ficou-se que a identificao de comportamontos relacionados s classes definidas
variou em nmero ao longo das sesses e tratadas em momentos distintos no perodo
de atendimonto. A classe comportamental III obteve grande importncia durante os
atondimontos clnicos, sondo o tema mais comumento abordado (15 sossos). A clas
se comportamental I apareceu em boa parte das sesses, sendo o sogundo tema mais
abordado (12 sessos). A classe comportamental II foi tratada om cinco sesses, tor
nando-se o tema com menos freqncia de dedicao da cliente. Valo ressaltar quo,
esperava-se que intervenes feitas om uma classo de comportamentos pudessem
afetar positivamente o desempenho em outras classes. Assim, ao tratar do ambionte
familiar esperava-se que as aprendizagens adquiridas nas intervenes pudessem so
generalizar para os demais ambientes, o mesmo sendo esperado no tratamento dos
comportamentos nas demais classes, um efeito inter-classes. Entretanto, tal resultado
no foi evidenciado, sugerindo a necessidade de estabelecer duas outras condies
relativas a cada uma das classos o ambiontos rolacionados: a primoira so roforc n
identificao de comportamentos e funes correlatas a cada ambiente analisado; e
segundo, atonder ao controle de estmulo existente em cada ambiento. Guilhardi (1988)
exemplifica essa questo quando chama a ateno para o atondimento s
especificidades ambientais na dispensa de reforadores a comportamentos emitidos
pelo cliento om cada ambionte, e que nem sempre a generalizao de rospostas de fato
atende ao que valorizado pelos diforentes grupos com os quais interage, exigindo,
portanto, novas anlisos funcionais.

8 2 M .iri.i il.ii l/Miis Kibeiio R.mflcl c Iikio l .rio* M u n i/ M.itlm <*lli


14

12
^ Classe I - comportamento
referente sade/
c tratamento clnico
% 8
cr
d) Classe II Comportamento
6
social (trabalho e outros)
4
Classe III - Comportamento
2 social familiar (me)

0
p r v 7" o< ip i r |< r 19 21* iy
sesso
Fig 1 Frequncia acumulada das Interaes terapeuta-cliente de acordo com as
classes de respostas

Classe comportamental I - Comportamentos referentes sade/tra


tamento clinico

Anlise do Comportamento - diagnstico funcional


Starling (2001), roforonciado nos estudos de Mechanica (1962) e McHugli o
Vallis (1986) prope um modelo conceituai para doena e enfermidade, dentro da pers
pectiva da Anlise Comportamental. Nesse modelo, a doena considerada como uma
varivel de estmulo; a enfermidade considorada como uma varivol do rosposta.
Considorando a doona como uma varivel do estmulo, pode-se dizer que
essa uma ruptura ou alterao na estrutura e/ou na funo de alguma parte do corpo ou
sistoma, determinada por estmulos biolgicos que, devido a uma variedade do cau
sas, pode persistir, avanar ou regredir podendo, ou no, ser clinicamente aparente,
excludos os eventos nos quais estas mudanas ocorrem, como respostas a estmulos
psicossociais (Barrondes, citado por McHugh e Vallis, 1986 e por Starling, 2001).
Considerando a enfermidade como uma varivel de resposta, pode-se defini-la
propositivamente como sendo: o conjunto das respostas de um indivduo a um dado
estimulo ou conjunto do estmulos, do ambiente interno ou externo, que a sua histria
comportamental e/ou cultural selecionaram como respostas funcionais discrimina
o da estimulao do varivois biolgicas, potencialmente aversivas e/ou potencial-
monte reforadoras.
Cabem algumas observaes a rospoito do conceito de enfermidade. A primei
ra a de que a eliciao/evocao de rospostas de onformidade no depende da
natureza do estmulo que est exercendo o controle, e sim, das relaes funcionais
prximas e distais, que ele possa ter com a histria comportamental e cultural da
pessoa, neste contexto.
A segunda a de que operaes estabelecedoras o varivois contoxtuais po
dem alterar significativamente o poder de controle o a funo de um dado estmulo.

Sobre Lom porliim enlo c C oR iiifilo 83


Eventualmente, essas discriminaes sinalizam conseqncias potencialmente
roforadoras: o que a psicologia tradicional chama de ganhos secundrios. ne
cessrio, pois, quo o estmulo seja discriminado para quo olo possa controlar uma
resposta. Este fato tem importante participao na procura de cuidados mdicos e nas
respostas do enfermidade (Michel, 1982; Malerbi, 1997; Catania, 1999, Matos, 1999,
Iwata, Smth & Mchacl, 2000 citados por Starling , 2001). Assim, uma possoa podo ostar
gravemente doente e no apresentar nenhuma enfermidade. Inversamente, uma pos
soa pode estar gravemente enferma sem apresentar qualquer doena.
Aplicando a anlise acima ao caso da C., observou-se quo ela tem uma doena
da magnitude da IRCT e no apresenta muitas respostas de enfermidade. Tal inferncia
baseia-se nos seguintes fatos: C. no prioriza os sinais da doena (mal-estar, fraqueza,
nuseas), mas os aspectos da sua vida que so prejudicados (mudana de emprego,
da imagem corporal, das relaes). C. diz no querer que as pessoas sintam pena
dela; ela mesma faz sua dilise; no aceita ajuda. Tem vida muito ativa (trabalha, viaja).
No passado, aps diagnstico da doena e do transplante, C. no apresentou compor
tamentos de adeso: no sentia nada", no levava a srio" no acreditava", "hoje, v
que se exps ao contgio" (aps transplante). Conclui-se que C. tem uma doona
grave, mas no "doente, no apresenta resposta de enfermidade; o que leva anli
se de dois aspectos: primeiro, um facilitador do enfrentamento, uma vez que a doena
no a "paralisa", continua operante, variando, segundo, um concorrente da discrimi
nao dos estmulos internos representados peos sintomas e sinais da doena, que
orientariam melhor sua adeso ao tratamento, bem como orientariam suas respostas
sociais. Assim, j a partir da 3* sesso, pde-se chegar a essa avaliao o, ento,
dofinir os objetivos, planejar a interveno e operacionaliz-la.

Objetivos teraputicos
Ao so encaminhar para os objetivos teraputicos de uma interveno psicolgi
ca de cliente portadora de uma doena crnica, importante lembrar que, enquanto a
interveno mdica de tratamento, a interveno psicologia do aprendizagem. Nes
se caso, o ensinar e o aprender" definiro os objetivos teraputicos, que foram: instalar
comportamentos de melhor adeso ao tratamento, quanto aos aspectos da dieta ali
mentar e hdrica e do programa de exerccios fsicos; reconhecer e descrever estmulos
aversivos da doena (sinais e sintomas - alterao de exames), reconhecer e descre
ver estmulos discriminativos positivos (bem-estar - melhora do humor - melhora de
exames) e; reconhecer e descrever comportamentos que mantm a doena o compor
tamentos que promovam sado.

Planejamento da interveno teraputica


Amaral (1999) enfatiza que o psiclogo que atua na rea da sade deve domi
nar tanto os conhecimentos das reas biolgicas, quanto das reas das cincias
comportamentais. Aplicando esse raciocnio ao presente caso, chegou-se as seguin
tes concluses: se a T. vai ensinar C. a melhorar a adeso ao tratamento, preveno
o controlo de recadas da IRCT, necessrio que a T. tonha o maior nmoro possvol do
informaes a respeito dessa doena. E ainda, instalar repertrio de autocontrole para
maior adeso dieta hdrica e alimentar e instalar comportamentos discriminativos de
sinais e de sintomas atravs de S"' dados pela T, aumentar a freqncia dos compor
tamentos do discriminao de sinais e sintomas da doena e do bem-estar, atravs de
reforamento positivo, contingente s descries da C. de tais comportamentos; fortale-

84 M.triri iliM lytiid* Ribeiro R,injjel r lodo C'.irlo* M uni/ M iirtinelli


cer os comportamentos quo promovem a sade (dieta, exerccios/lazer) atravs de
estabelecimento do regras e reforamento positivo; instalar discriminao do opera
es estabelecedoras e estmulos eliciadores de respostas de no adeso; discrimi
nar situaes (lazer/trabalho/casa) em que respostas do no adeso dieta ocorrem e
identificar a rolao entre antecedente, resposta e conseqncia.

Procedimentos teraputicos
Southan e Dunbar (1986, citados por Guimares & Korbauy, 1999) apontam quo a
automonitoria apenas seria insuficiente para a adeso ao novo comportamento. As habili
dades para a automonitoria deveriam incluir: registro, interpretao, respostas novas, quo
necessitam ser ensinadas do forma eficaz e que sejam frequentemente reforadas. Assim,
os procedimentos previam: podir C. que descreva quais estratgias usa para o controle
hdrico e alimentar quo pontue resultado; pedir C. que anote pela manh o nivel da
dilise feito noite, a quantidade de lquido ingorido no dia anterior, as situaes vividas
(trabalho, lazer, exerccio) e registrar os dados em um grfico, no final da somana (C. tom
habilidades com Excel), sugerir que C. procure a modalidado de exerccio ou esporte do quo
goste e que oferea maior facilidade de acesso (distncia, tempo, custo); podir C. que
observo om que situaes ela foge dieta e observar as conseqncias (peso - inchao -
sentimentos) o tambm o contrrio; ao se expor, novamente, a tais situaes, lembrar" das
conseqncias o usar tcnicas dc autocontrole (remoo do estmulo eliciador; mudana
de estmulo; manipulao de condies emocionais; auto-reforamento); pedir para variar
as tcnicas e obsorvar a que deu molhor resultado para repeti-las, quando necessrio;
perguntar como tem feito para seguir a dieta e elogiar "criatividade"; obsorvar e discriminar
quando C. apresentar algum sinal (inchao, aumento do peso, cansao - abatimento otc.),
perguntar como ost so sentindo o o quo acontocou; ologiar/dar atono comportamontos
vaidosos" (cabelo arrumado, roupa bonita, silhuota mais esbelta); ologiar/dar atono a
todos os comportamentos saudveis (lazer, contatos sociais agradveis, caminhadas, exer
ccios, bom humor); podir informaes sobre suas consultas mdicas, resultados dos
oxamos, modicaos introduzidas e a partir da: relacionar os resultados dos exames e
estado geral com adeso diota, programa de exerccios, relaes sociais; fornecer infor
maes adicionais que no foram dadas polo mdico (por exemplo: para que o clcio
ingerido soja assimilado polo organismo necossrio que C. se exponha ao sol matinal
por, pelo menos, 20 minutos dirios).
Procedimento para a terapeuta - submeter-se por um dia, dieta hdrica e
alimentar da C., para compreender possveis operaes estabelecedoras e favorecer
ompatia"

Algumas interaes entre terapeuta e cliente que ilustram os proce-


dimentos
1* 2" e 3" sesses
T - Voc s pode tomar um copo de lquido durante todo o dia. Como voc distribui essa
quantidade?
C - Congelo a gua em uma forma para gelo o vou chupando os cubinhos, um a um, em
intervalos programados de modo que chupo o ltimo noite, quando chego do trabalho.
T - Que idia tima! Voc criativa! Assim, o que seria um rpido "golinho", demora um
bom tempo at que o cubo do gelo derrota. Muito bom!...
C - Tonho maior dificuldade com o controlo do gua, nos almoos do famlia; a comida,

Nobre l umportiimcnlo c CoRmdo B5


as carnes so mais temperadas.
T - Bom, voc no podo pordor ossas fostas! Voc podoria podir quo soparassom um
pedao de carne som tomporo para voc. muito slmplos o ponso quo as pessoas
compreendem e gostariam de cooperar com sua dieta. Ensine isso a elas!
C - Sempre levo uma salada...

C - Essa semana comecei a fazer exercidos Escolhi fazer Pillates. Vou fazer 3 vezes por
semana, num horrio de monor demanda; assim vou pagar bem monos. Vou e volto a
p, assim tambm fao caminhada.
T Estou muito satisfeita do ver como voc toma iniciativas; oscolheu bem, mas no
muito para voc caminhar e fazer Pillates, num s dia?
C - No, muito bom? Assim, elimino gua atravs do suor.
T - Estou vendo que voc vai ficar "um avio", pois j tem um corpo bonito...

6a sesso;
C. relata as dificuldades encontradas em Bolo Horizonte para encontrar uma clnica do
nefrologia e as iniciativas tomadas.
T. refora elogiando, falando do sua admirao por sua atitude frente aos obstculos:
sua iniciativa, seu controlo.

7a sesso
I - C Chega para a sesso com aspecto mais pesado", parece cansada. I. di/: Voc
parece um pouco inchada, cansada... O que aconteceu?
C - Nada! ... ou jcho que dormi pouco o na sala em quo estou trabalhando no tem
geladeira... no tenho o gelo...
T - Voc consegue agora perceber os "sinais" do seu corpo?
A T. estabeleceu um chavo para discriminao de sinais o sintomas, de forma a esta
belecer um controlo por regra; assim, foi solicitada a cliente a sempre dizer a si mesma:
- Escute seu corpo! (est cansado, pesado, desanimado, fraco, com sono?)
- Pergunto ao seu corpo[ (agora pode trabalhar mais? Dormir mais tarde? Esperar a dilise?).

9a sesso:
C - Relata que vai passar o feriado em uma cidade do litoral, com uma amiga (levando
sua cicladora para a dilise e inmeras bolsas com o lquido).
T - Muito bem! Admiro sua disposio para procurar momentos agradveis para voc.
Voc tem uma insuficincia renal, mas no tem comportamento do doente. Voc tem
atitudes de sado! Muito molhores que a maioria das pessoas que no tem nenhuma
dificuldade! um exemplo que pode ajudar muitas possoas.

16a sesso:
T- C. relata quo ost tomando medicao porquo ost com baixa do clcio o do
hemoglobina. Pergunta-lhe se tem se exposto ao sol e explica-lhe que o organismo,
para absorver o clcio, precisa receber raios solares.
C - relata que no tom tomado, nos dias certos, a injeo do forro; acha quo engorda.

8 6 M iirtii vias C/ruii* Kibmu c Ju<h> V. urlos M u n i/ M jilin c lli


T - fala sobre a importncia de cumprir a prescrio mdica, alm de alimontar-so
corrotamente. Pode evitar "engordar", comondo alimentos pouco calricos e fazendo
exerccios fsicos.

Evoluo dos resultados da terapia - classe I


C. rolata tor dificuldados com o controlo do lquido, no ost fazondo nonhum oxorccio
fsico, est acima do peso. Faz o tratamento por Dilise Peritonial Automatizada, durante
noito, enquanto dorme (1* sesso).

A T. verifica diforona na aparncia da C.: rosto est mais fino, silhueta mais "enxuta".
C. rolata que se inscreveu numa clnica de fisioterapia e j comeou a fazer Pillates, 3
vezes por semana; far tambm caminhada, porque ir andando de sua casa at a
clnica, o quo dover somar uns 40 minutos.
C. fala que esse o exerccio perfeito para ela. sem nenhuma contra indicao, e o quo
o molhor, lho d muito prazer (3* sosso).
C. diz quo o controle do liquido est normal, e tem dialisado bem durante noite; nesta
semana foz Pillates e caminhada, quatro vezes por semana.
Quando a T lhe pede para so observar com ateno, para verificar se tal freqncia de
exerccios no excessiva para ola, C. responde que "nem precisa, porque se sento
muito bom, chegando casa tima, faz seu trabalho com tranqilidade, sem nenhuma
quobra de limites" (4* sesso).
C. fala animada, sobre o transplante (est inscrita, na fila), tom osperana que soja
contemplada (6 sesso).
C diz que achava que no ia viver muito, mas quo agora quer e vai ficar velhinha (8*
sosso).
Essa a ltima sesso do semestre. O Servio do Psicologia ontra em recesso
e o prximo atondimonto toi provisto para dali a 45 dias. A T. laz junto C., uma avaliao
de sua condio do sado: Controlo de lquidos: C. diz que no tem mais problemas
quanto ao controle de lquidos. Programa de exerccios: C. diz que desde que comeou
a fazor Pillates e caminhada, no faltou, componsa em outro dia quando no podo ir no
dia marcado. Nao parou, nem mesmo quando teve tendinite no joelho ou por ocasio do
tratamento de sade de sua me. C. rolata que nesse perodo, em que esteve em
terapia, fora o problema no joelho, manteve-se muito bom, no apresentando gripes ou
viroses, baixa de plaquetas, anemias, que eram muito freqentes. C. considera que
esteve bem, apesar dos contratempos em relao sua assistncia mdica/
ambulatorial, quando ficou sem atendimento, por no encontrar a clnica nofrolgica
que atendesse suas necessidades (14* sesso).
C. est com aumento de peso. No tom foito exerccios, tambm no est caminhando,
parou de fazer pilates e alegou que estava ficando muito caro
C. relata quo seus exames laboratoriais revelam baixa taxa de plaquetas o do
hemoglobina (15* sosso - 60 dias aps a ltima sesso).
C. relata que recomeou a fazer "massagens" o vai rocomear as caminhadas. Melho
rou o controle de gua (16* sesso).
C. retomou as caminhadas, est mais magra 2 Kg, e ost muito satisfeita por isso (18*
sesso).

Sobre l omporl.imenlo e (. otfmv<u>


Relatos que ifustram as dificuldade s encontradas pela cliente na assistn*
cia clnica
C. relata quo tove que lutar por um melhor tratamonto (DPA), Diz que o mdico a encami
nhou logo para a hemodiliso, fazendo a fstula em seu brao um ano antes de perder
totalmente a funo renal. C. diz quo agora faz seu tratamento em Bolo Horizonte, no
Instituto de Nefrologia e est muito satisfeita. Diz quo recebe orientao nutricional, foi
incentivada a procurar psicoterapia. Diz que a clnica tem excolente quadro do mdicos,
enfermeiros e assistente social. C. fala, tambm, que o Instituto d total assistncia aos
instrumentos e materiais necessrios dilise, bem como, mantm rigoroso controto
de consultas e exames (1* sesso).
C. relata que a diretora do Instituto de Nefrologia que a assiste, comunicou que no podoro
mais assisti-la, porque no tm mais convnio com seu plano de sade e no poder fazer
o tratamento subsidiado pelo SUS, por no residir em Belo Horizonte (5* sesso).
C. relata que est preocupada porque a clnica de Ipatinga ainda no fez contato com
ela, aposar de j ter acertado sua admisso (uma soluo encontrada aps a suspen
so do atendimento em Belo Horizonte). Seu material de dilise j est acabando (d
para 10 dias, recebe o material via clnica, que d ordem para o fabricante enviar). A
clinica de Belo Horizonte poder lhe enviar ainda uma caixa, precisa de um portador (7a
sesso).
C. relata sobre sua visita clnica de Ipatinga, que fora marcada pela enfermeira por
telefone. Ao chegar, ningum a esperava, a secretria desconhecia inteiramente todas
as informaes dadas, como o relatrio enviado de Belo Horizonte. Ficou muito nervo
sa, reclamou do descaso, foi atendida pelo mdico que no a consultou, mas quo
escutou sua histria o suas reclamaes, segundo ola, sem dar muita importncia (9a
sosso).
C. considora que est bem, apesar dos contratempos om relao sua assistncia
mdca/ambulatoria), quando ficou sem atendimento, por no encontrar a clnica
nefrolgica que atendesse suas necessidades (14* sosso).
C. diz no estar satisfeita com a clnica de Contagem (outra clnica que buscou como
alternativa do Ipatinga), quo no ost empenhada", compromissada" com sou trata
mento (15 a sosso).
C relata que sua cicladora est precisando de assistncia tcnica. J ligou para a
clnica o aguarda (16a sesso).
C. diz est preocupada com o problema da cicladora que precisa de manuteno. Diz
que a secretria da clnica no liga, no est interessada em resolver o problema (20a
sesso).
C. est muito ansiosa e preocupada porque ainda no vieram dar manutono om sua
cicladora. Est insegura, fala que vai procurar outra soluo, outra clinica. Diz tambm
que seu deslocamonto muito complicado: viaja de nibus at Belo Horizonte onde se
hospeda, para no outro dia ir para Contagem novamente de nibus Leva sua cicladora
e 6 bolsas de 1L. com o dialisato, porque a clnica no disponibiliza cicladora para o
paciente de fora (21a sesso).
C. relata quo foi procurar a clnica de sua cidade (alternativa clnica de Contagem -
entretanto, com histria prvia de insucesso na introduo do tratamonto com DPA),
com dois objetivos; conhecer e combinar sua admisso para tratamonto e pedir orien
tao para possvel doadora de transplante renal (amiga da C. que quer doar-lhe o rim)

8 8 m iriii dii* C/Mii* Ribeiro kdnprl t lo,lo l .irlo* M u n i/ Miirtincdi


Fala da C.
Estou muito triste. Quinta-feira foi o dia mais triste dos ltimos tempos. Fui com minha
amiga clinica, conversar com o nefrologista. Quando eu disse a ele quo queria trans
ferir-me para o tratamento em sua clnica, foi solcito e interessado. Porm, quando lhe
falei que minha amiga queria algumas informaes sobre transplanto, ele no mo
considerou; foi frio, impessoal. Elo lho disse (para a amiga e em sua presena), catego
ricamente, que no devia doar seu rim, porque era jovem, tinha muita vida pela frente,
poderia querer outro filho e isso seria impossvel. Disso tambm que quem tem apenas
um rim, tem que viver com apenas 50% da capacidade renal; que poderia mais tarde,
desenvolver diabetes ou hipertenso e o fato de ter um s rim agravaria sua situao.
Disso tambm que ela sofreria muito; na cirurgia poderia morrer o a velo o pior: disse
que eu era jovem, estava muito bem, poderia esperar na fila do transplante (ela tem um
amigo que espera na fila h doze anos e possivelmente no conseguir). O mdico
disse que ela poderia desperdiar seu rim, porque eu poderia perd-lo. O mximo de
durao de um rim enxertado de dez anos e ai eu teria que voltar a hemodilise". A
cliente disse que elo poderia ter falado tudo isso, mas de outra forma; poderia ter sido
mais humano, considerado seus sentimentos, suas expectativas (e nem tinham feito
exames para saber da compatibilidade). Disse que no vai mais sonhar, esperar nada
da vida. Chorou muito. Elas no tocaram mais no assunto; vieram caladas da consulta
at em casa (22a sesso).

Consideraes:
Obscrva-sc quo cm um total do vinte trs scssos, C. sc refere doena cm
dez sesses, sondo esse o toma mais onfocado at ento duranto a torapia. No ontan-
to, C. nao fala da doena om si (dos sintomas, agravamento...), mas, sim do tratamonto,
da assistncia clinica, da qualidade da ateno recebida.
Na primeira sesso, falara das dificuldades, das limitaes impostas pela
hemodilise, at que, por sua iniciativa e insistncia, comea a fazer sua terapia ronal
substitutiva por DPA, citado pela literatura como um melhor tratamonto dialitico. Relatara
tambm que, h dois anos, fazia seu tratamonto em Bolo Horizonte, distanto 380 km,
por dois motivos: em sua cidade, as clnicas do nelrologia no ofereciam essa modali
dade do tratamonto; a assistncia profissional oforocida em Belo Horizonte era
compromissada, empenhada com seus pacientes, o que lhe dava mais segurana e
tranqilidade, apesar das dificuldades resultantos do deslocamento.
Verificou-se que, a partir do momento em que essa unidade de sade no pode
mais t-la em seu quadro de pacientes, por esta vir de outra cidade, recomeam as
lutas para encontrar uma clnica que atendesse suas necessidades. Esses fatos levam
a algumas reflexes: o SUS custeia 95% dos tratamentos do substituio renal,
disponibilizando para isso R$ 2 bilhos/ano, o que reprosonta um percentual importan
te do oramento da sade. O tratamento que tem menor custo benefcio o transplante
renal, logo seguido pela DPA (Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2007). Nesse senti
do, discuto-se que, se o Estado disponibiliza tantos recursos para esse fim, por que as
instituies do sade no oferecem excelncia em seus servios? Se a DPA tem menor
custo beneficio que a hemodilise, como se explica uma cidade com mais de 240.000
habitantes o quo plo de sade om sua regio, no incentivar essa modalidado do
tratamento? Pode-se pensar em motivos econmicos envolvidos nessa questo?
Classe comportamental II - Comportamento social: Trabalho/Unida
des de sade

Anlise do Comportamento - Diagnstico Funcional


Guilhardi (2005) assegura quo, embora os psiclogos comportamentais se inte
ressem pelos comportamentos e sontimentos dos clientes, de fato, trabalham com as
contingncias do reforamento das quais comportamentos e sentimentos so funo. O
behavforista radical no trabalha propriamente com o comportamento, elo estuda e traba
lha com contingncias comportamentais, isto , com o comportar-so dentro de contextos.
A prtica do analista de comportamento estudar contingncias e seu efeito cumulativo
sobre o desempenho dos organismos Assim, o analista do comportamento se preocupa
em posquisar quais sos os determinantes ambientais - eventos antecedentes o conse
qentes - dos comportamentos, incluindo sentimentos dos clientes, ou soja, em deter
minar de que eles so funo. Funo comportamental e no topografia o objeto de
estudo do analista de comportamento Semelhana topogrfica no implica orn funo
anloga. Alteraes orgnicas no causam comportamentos especficos, to somente
limitam ou alteram o potencial da pessoa para responder s contingncias s quais
submetida.
Guilhardi (2004) rocomenda quo ao fazer a anlise comportamental, devem-se
considerar os comportamentos e sentimontos do cliente, que foram expostos por elo,
bom como aquoles, identificados polo torapeuta e improscindlvel: a) identificar as con
tingncias de roforamento que esto, presentemonto, mantendo e modelando as varia
es comportamentais consideradas indesejadas; b) identificar a histria de contingn
cias do reforamento que foi responsvel pela instalao do repertrio de comportamen
tos indosojados e pela ausncia do repertorio do comportamentos dosojados. O conho-
cimento da histria de contingncias pormito ao terapeuta o ao cliente programarom
estratgias teraputicas mais apropriadas sob controle de tais informaes. O passado
comportamental deve ser entendido como a interao organismo ambiente, na qual os
eventos adquiriram as funes que tm. No se define, portanto, passado como um
fenmeno tomporal, mas como o momonto da ocorrncia da contingncia do roforamento
genitora de funos ambientais e comportamentais. Tais funes se mantm no presen
te at que outras contingncias lhes alterem as funes antoriores.

Caractersticas comportamentais observadas


Nvel operante: C. produtiva; toma iniciativa; responsabiliza-se; exige; pune por: puni
o positiva (verbalizao e expresso fisionmica) e por punio negativa (no conver
sa, no responde e ausonta-se); refora com presena; ajuda; escuta; acompanha;
fala; ri; dana; brinca; viaja.
Comportamento Verbal: alto em freqncia, volume, intonsidade.
Comunicao no Verbal- 'forte' expresso fisionmica, indicando no concordncia,
desdm. Dficit em expresso de sentimento e emoo.
Nvel encoberto: Dficit em autoconhecimento, em auto-roforamento, em autocontrole
e em auto-observao.
Controle por regras: a boa filha obedece me", "no levar desaforo para casa".
Emoes Condicionadas a: contingncias aversivas - irritabilidade, raiva, ressenti
mento, indiferena. Reforamento positivo - alegria, entusiasmo.

90 m .nui lot C/r.i.u Ribein K .inflrl c kwo Corlo* M u n i/ M iirlin c lli


Conseqncias no ambionte: reforo positivo (apoio social e material), mas tambm
provoca respostas do contracontrole, de fuga-esquiva e punio, o quo a faz perder
reforadores e afastar as pessoas com quem convive diariamente.
Conseqncias no terapeuta: admirao, muito envolvimento, vontade de lutar com e
por ela o, s vezes, fuga e esquiva, devido ao sentimentos negativos e problomas
aparentemente insolveis apresentados pela cliente.
Estas caractersticas mostram a topografia dos comportamentos e suas con
seqncias no ambiente. So pistas importantos para dirigir a investigao, o racioc
nio clnico, porm no oxplicam como foram construdos; como so mantm; como se
desenharam, se configuraram esses repertrios comportamentais. E o quo mais
importante, quais so suas funes? Para que servem? Em que pontos so adaptativos?
Quando esses repertrios foram construdos/aprendidos?
A histria de vida da C. aponta vrias contingncias em que, apresentar respos
tas mais incisivas foram funcionais, sendo elas: foi a nica menina entre trs irmos;
expunha-se a contingncias com diferentes crianas, no sondo muito protegida; muito
jovem ocupou cargo de liderana na firma em que trabalhava; sua doena a colocou em
contato com inmeros ambientes aversivos (profissionais acostumados/embrutecidos
com a dor e, por isso, pouco sensveis ao outro); precisou lutar por um melhor tratamon
to e so deparou com incompetncias, desinteresses e dificuldades, e perda do
reforadores sociais.
As agncias educativas da nossa cultura (amilia/escola/religio) no neces
sariamente ensinam comportamentos assertivos de onfrontamento. Assim, comum
que pessoas, diante de condies adversas, emitam respostas do contracontrole,
adaptativas om tais condies, mas que envolvem contingncias aversivas o seus
efeitos colatorais.
Soguom abaixo rolatos atuais quo mostram comportamontos punitivos dc C.
em seu ambiente

C, conto fatos que aconteceram no dia anterior: o funcionrio quo ofetua os finan
ciamentos, para agradar seus clientes que esto em atraso com seus parcelamentos,
pede C. que retire os juros (ola pode conseguir tal abono, ligando para a central em so
Paulo) Ela diz a elo que no ir tolofonar porque no a primeira ve/ que esses clientes
atrasam; que burrico ser to insistente; quo no fcil para ela; que ele pare de amolar".
Relata que o rapaz ficou em graa, disse que no precisava falar daquolo jeito. C. diz que,
durante o opisdio, ficou nervosa, com raiva, corao acelerado Fala tambm de outra
companhoira de trabalho que difcil, anti-social, esquisita, que demonstra claramente
no gostar dela. Essa companheira estava mostrando umas roupas novas que havia
comprado e, quando C. pediu para ver, ela no lhe mostrou, guardou as roupas. A cliente
relata ainda que outros funcionrios doscrovom quo tal companhoira fica diforonte, mais
alegre, mais solta quando ola no est presente.
C. relata a visita a Ipatinga, marcada anteriormente com a enfermeira, pelo
telefone. Ningum a esperava, a secretria desconhecia inteiramente todas as informa
es dadas, o relatrio enviado de Belo Horizonte, diz quo ficou muito norvosa, reclamou
do doscaso"; foi atendida pelo medico que no a consultou, mas escutou as reclama-
os som dar muita importncia. C. diz quo achou tudo pssimo. J em casa ligou para
a enfermeira agradecendo, podindo dosculpas por ter incomodado, que isso no acon
teceria de novo, pois no voltaria mais l; podoria rasgar o relatrio enviado por Belo
Horizonte.

S o lx e C o m p o t l. t m n ilu c l o tfm d o
Percebe-se que algumas conseqncias que a C. tem produzido atualmente
no ambiente do trabalho revelam respostas de contracontrole de outros (no mostrar as
roupas, no precisa falar desse jeito") e de fuga/osquiva (colega fica calada e tristo
quando ola est presente). Tais conseqncias mostram contingncias aversivas, do
punio, produzidas pola C. Seu comportamento tom como funo conseguir do forma
rpida (caractorstica da punio) eliminar iniciativas contrrias s regras da instituio,
que ela representa.
Parece que suas respostas fortes, incisivas, produzem tanto reforo positivo
quanto reforo negativo. Assim, verificam-se: reforo positivo imediato: faz valer a regra
da instituio (faz dela uma funcionria competente, que mostra resultados); o que vem
fortalecendo sou comportamento, ou seja, aumenta a possibilidade de quo volte a se
comportar assim novamente. Reforo negativo em longo prazo: quando C. pune as
pessoas, essas sentem frustrao, ansiedade e respondem com agressividade ou se
afastam de C. A conseqncia que C. perde reforadores. Possivelmente so os
efeitos nogativos produzidos no ambionte pelo comportamento punitivo da C. que
retroagem sobre ela e causam seus sintomas depressivos (sentimento de baixa-auto-
estima, tristeza e desnimo relatados nas primeiras sesses).
Como a clionte apenas v e sente o resultado final de tais contingncias, no
compreende o processo, a relao entre os antecedentes, suas respostas e as conse
qncias produzidas. Entre os antecedentes, certamente se encontra a condio biol
gica da C., como uma oporao ostabolocodora (Michol, 1982) quo influencia sua ros-
posta organsmica. Essa operao estabelecedora diz respeito estimulao interna
aversiva causada possivelmente, por alteraes hormonais, elotroHticas, baixa produ
o do forro, de clcio, conseqentes IRCT. A C. relata quo "no ora assim", quo "ficou
'nervosa' depois da doena"
Cabe ento, terapeuta ajudar a C. a conhecer o porqu do seu comportamen
to, ou soja, a sua funo, para assim, gorar autoconhecimonto, saber do que varivois
seu comportamento funo.
Diante das caractersticas comportamontals da C. e das difreuldados dctocta-
das na anliso comportamontal, ostabolocoram-so os objotivos toraputicos.

Objetivos teraputicos
Levar a C. a identificar os processos histricos e concorrentes que a tm levado
s condies comportamentais atuais, incluindo regras, conseqncias para o com
portamento dos outros e sontimentos relacionados. Promover a substituio de com
portamentos de contracontrole para comportamento de enfrentamento, com emprego
de reforamento positivo

Planejamento da interveno teraputica


Estabelecimento da relao teraputica como principal veiculo para mudana;
fortalecimento de repertrios comportamentais mais adaptativos atravs de reforamento
natural; promover discriminao da trplice contingncia; promover autoconhecimonto,
atravs da discriminao de contingncias passadas e atuais; promover
autoconhecimonto atravs do reconhecimento e expresso de sentimentos e emo
es; treino de resoluo de problemas para obteno de maior eficcia no
onfrentamento; treino de autocontrole para observao, avaliao o modificao do
prprio comportamento, treino em habilidades sociais para aquisio de comporta
mentos assortivos, adequados situao.

92 M d fw <li(* Ribeiro K.mgel c Im o Latias M u n i/ M .irm rllt


Procedimentos teraputicos
Lovar a C. observar: a rolao ontro antocodonto (oporao ostabolocodora:
mal estar, ansiedade), sou comportamento, consequncias no ambiento e em si mes
ma; analisar com C. as contingncias passadas em quo precisou ser mais Incisiva: era
criana em meio a irmos mais velhos, no tinha repertrio para enfrent-los, ento, os
imitava. Era muito jovem e j era gerente, poderia sentir-se insegura, tinha que mos
trar autoridade. "Agora as contingncias so outras, pode fazer diferente e obter desem
penho com menor custo"; dar feedback a comportamento de auto-reforamento: dieta,
vestir-se bem, cuidar dos cabelos, unhas, reconhecer suas qualidades; dar feedback
positivo, ouvir com atono o intoresso, podir dotalhes dos seus comportamontos do
procura de apoio social; viagens, sadas com amigos, esticadas" depois do trabalho
com outros funcionrios, freqentar encontros do famlia, fazor contatos com amigos
pelo telefone, pela internet, ir igreja, danar.
A T. usou para aquisio de comportamentos de enfrentamento a orientao do
treino de resoluo de problemas, treino de autocontrole e treino de habilidades sociais
(Caballo, 1996). Porm, essas tcnicas foram teis para orientar a T., mas no foram
passadas a C. como tais. Foram ensinadas dentro do contexto de vida da C. na medida
em que eram trazidas para a sesso, durante todo o processo toraputico; estabelecou-
se assim um foco sobre os princpios que governam as tcnicas, mais do que tcnica
per se, como um procedimento separado do contexto das anlises o intorvenes.
Atravs de treino discriminativo a T. ajudou C. a desenvolver auto-obsorvao:
primeiro discriminando sinais e sintomas - sensao de peso, quando est com maior
reteno hdrica; cansao desnimo, taquicardia, "rosto afogueado", boca seca se
gundo, discriminando as emoes - raiva; alegria; tristeza c depois discriminando
sentimontos - de abandono, de culpa, do solido, de esperana, do amor, do gratido,
de empatia...
Estabeleceu-se uma nova regra (adaptada quela apresentada para o
autoconhecimento da doena), um chavo sompre repetido:
Escute seu corpo! (perceba os sintomas).
E dopois: Escuto sou corao! (observe sous sontimentos e emoes)
T. deve dizer que reconhecer nossos sentimentos nos torna mais capazes de
reconhec-los nas pessoas e assim, nos torna mais sensveis a elas, o que facilita
relaes mais assertivas (sentir o outro, o que o outro sente - comportamento emptico).
Sob controle de seu prprio repertrio a T. dove ser modelo para C. entrar em
contato e expressar mais seus sentimentos (modelao). De forma natural e sincera a
T. deve expressar suas emoes diante de situaes colocadas, expressar seu afeto e
cuidado. Assim, A T. dove falar para C. de seus sentimentos positivos em relao a ela,
para ajudar C. a desonvolver tatos mais positivos: eu sou muito especial", "sou
batalhadora", "sou boa amiga", "sou boa filha", sou exemplo no enfrentamento da IRCT".
Algumas interaes entre T. e C. que ilustram os procedimentos teraputicos

3asesso:
A C. relatara durante toda a sesso sua histria de vida; falara de momentos
tristes de forma clara, segura, sem mostrar emoo. Ao terminar a sesso, j do p, a C.
diz: - J terminou! O tempo passou to depressa!"
A T. pensa que tantas coisas fortes e importantes tinham sido ditas. Pensa na

Sobre C om poriiirnrnto e Coflmio


menina de quatro anos, som pai, sem colo, achando quo to forte. E, ento, sob
controlo de sua emoo, espontaneamente a abraa.
Inmeras vezes a T. v diante de seus olhos a realidade das pessoas que
sofrem as causas da IRCT, j conhecidas atravs da literatura, agora trazidas pela C.
nas sesses, sondo: falta de perspectiva de futuro; a suposta impossibilidade de ca-
sar-so; a culpa por ter "perdido" o rim doado pela prima; o rigor da dieta hdrica; a baixa
auto*ostima, associada nova visoda aparncia fsica; as dificuldades causadas pela
necessidade de dilise; o mal estar, a fraqueza, o desnimo, o cansao pela anemia,
baixa de plaquetas, do clcio; as dificuldados encontradas no acesso ao tratamento e;
a difcil convivncia com muitos profissionais da sade.
Em todos esses momentos, a T., apoiada em seu referencial terico - a anlise
do comportamento - pde ajudar a C. no enfrentamento de tais situaes mas, e prin
cipalmente, pde ajud*la atravs da expresso de seus sentimentos de compreen
so, de afeto, de apoio.

4asesso
C. Diz ao companhoiro de trabalho quo ela no vai tontar negociar a retirada dos
juros, de forma alguma; que ele paro do amolar!
T - Como o rapaz ficou?
C - Ficou muito som graa e disse quo no precisava falar daquele jeito
T - Como voc ficou?
C - Fiquei nervosa, com raiva, corao acelerado. No tenho pacincia. Eu no
era assim

5asesso
C. conta alguns impasses com funcionrios da sade; a onformeira que entre
ga os romdios distribudos pola Secretaria de Sado recusa-se a entregar sua modi-
cao alegando que, como no veio no ms anterior, sua medicao foi recolhida. Ela
diz quo "eles so grossos, que a trataram mal, acha que deve ser por preconceito, fica
brava, diz que seu direito, que no sairia sem os remdios, que desse um jeito"
T - Diante disso, como voc ficou? Como voc se sentiu?
C - Nervosa, com raiva, corao acelerado.
T - Voc poderia ter feito diferente? Sem ter ficado "brava"? Voc acha que
poderia ter lutado por seus direitos sim, mas sem perder a calma? Poderia ter o mesmo
objotivo (no sair som o romdio), mas falar de um modo firmo, objetivo, tranqilo, com
autodomnio.
A T. pediu ento a C. que, no decorrer da semana, ficasse atenta reao das
pessoas a ela. Obsorvasse a fisionomia, o olhar, as palavras o tentasse fazer diferente:
primeiro - prestasse ateno em suas reaes emocionais e fisiolgicas, se acalmas
se e exporimentasse falar de outro modo, dado os seus objetivos na intorao. A T. deu
exemplos do como se expressar de forma mais assertiva (modelao). Sogundo -
prestasso ateno e comparasse como ficam as pessoas diante de seu novo modo do
falar o como ela mesma fica (os sentimentos, as reaes fisiolgicas).

94 M tiriii il.i* C/Mti* R ibrno Runpcl c louo C iiilo * M u n i/ M .irtm clh


8asesso
A C. fala de vrias ocasies (de forma corriqueira sem muita alegria), em que
presenteada, com muita considerao por amigos: um aparelho de ar condicionado,
para tornar mais confortvel sua diliso, no vero; a linda holsa que usa.
A T. lho pergunta como se sentiu nessas ocasies e como agradeceu tais
atenes.
Aos poucos, C. vai tateando, expressando seus sentimentos medida que a T.
os vai conjuntamente nomeando: "voc ficou com raiva..."; imagino o quanto voc deve
estar triste... ou, "que maravilha! Como voc deve estar alegre".

21asesso
Estou muito feliz e emocionada por voc com o gesto de sua amiga. Quero at
dar-lho um ahrao!

Evoluo dos resultados - classe II


4 asesso
O funcionrio que efetua os financiamentos, pra agradar seus clientes que esto
em atraso com seus parcelamentos, pede C. que retire os juros (ela pode conseguir tal
abono, ligando para a central em so Paulo). A C. diz a ele que "no ir telefonar porque no
a primeira vez que esses clientes atrasam, que burrico ser to insistente, que no fcil
para ela, que ele pare de amolar". Relata que o rapaz ficou sem graa, disse que "no
precisava falar daquele jeito". C. diz que, durante o episdio, ficou norvosa, com raiva,
corao acelorado. Fala tambm do outra companhoira do trabalho que difcil, anti social,
osquisita, quo domonstra claramonte no gostar dela. Essa companheira estava mostran
do umas roupas novas que havia comprado o, quando a C. pediu para vor, ela no lhe
mostrou, guardou as roupas. A C. relata ainda que outros funcionrios falam que tal compa
nheira fica diferente, mais alegre, mais solta quando ela no est presente.
C. conta alguns impasses com funcionrios da sade: a enfermeira, quo entre
ga os remdios distribudos pela Socrctaria do Sade, rocusa-sc a ontrogar suo medi
cao, alegando que, como no veio no ms anterior, sua modicao foi rocolhida. Ela
diz quo "eles so grossos, quo a trataram mal; acha que dever ser por preconceito. Diz
que ficou brava, que seu direito, que no sairia sem os remdios, que desse um jeito".

6asesso
C. est alogro, animada. Relata quo tem prostado ateno em suas interaes
sociais; na relao entre sua ao e a ao do outro.
Diante das dificuldades encontradas om Belo Horizonte, quando a dirotora da
clnica de nefrologia lhe disse que no iriam mais atend-la, manteve-se controlada,
agiu de forma assertiva, procurando uma soluo
7asesso
C. rolata quo as colegas do trabalho comentam que ela est mudada, muito
mais calma".
C. diz que tem sentido os efeitos nos outros e nola mesmo quando "responde"
da forma "certa". Diz ter falado com palavras que "deixam as possoas mais satisfeitas e
eu tambm".

Sobre C o m p o r tiim e n to c C o tfm iio 9 5


C. conta que est foliz, que no se conteve e contou quo est fazendo terapia,
que at colocou o relgio para despertar para no esquecer a hora da sesso.

9 * sesso
C. relata sorrindo quo suas relaes no trabalho esto indo muito bem E um
cologa a convidou para passar o feriado om seu apartamento no litoral.

12 "sesso
C. relata acidente de carro, quando viajava com uma amiga que estava dirigindo
om alta velocidade. Diz que o tempo todo se manteve calma, tomou todas as providn
cias, passando tranqilidade e sendo apoio para a amiga. Porm, depois de tudo
resolvido, j em sua cidade, quando a amiga lhe perguntou vrias vezes se iria continu
ar viajando com ela, a C. no respondeu de imediato. Quer que ela "veja as consequn
cias, para fazer diferente: ser mais prudente no volante

14 a sesso
C. relata quo organizou "uma maravilhota festa do fim de ano" para os funcio
nrios de sua empresa, disse que todos adoraram. Negociou com a direo uma verba
maior, pela importncia dessa interao entre colegas do trabalho. Todos os funcion
rios participaram, incluindo aqueles que nunca haviam participado de lais eventos.
Ganhou um lindo celular, muito acima do preo estipulado para o amigo oculto, ofereci
do com muito carinho.
19a sesso
C. comenta que algumas colegas querem fazer terapia o lhe pedem o nmero
do telefone da T.
C. pergunta se ela pode lhes passar o nmero (colegas ligam para a T. pedindo
indicao de profissional).

22a sesso
C. a pedido de colegas de trabalho traz uma lista de nomes de psicoterapeutas
para que T. indique alguns, e diz que a empresa inclui o psiclogo no seu quadro de
profissionais da sade.

Classe comportamental III - Comportamento social: Famlia


Relatos da C. sobre a me:
C.diz que a me foi uma guerreira quando o pai foi embora..., trabalhava durante
o dia em casas de famlias como costureira, e a noite at de madrugada em um bar; s
passava os finais de semana com os filhos. C. lembra que, aos domingos, a me dava
banho, lavava a cabea. Fala com orgulho que nunca faltou nada para ela e seus ir
mos; vestiam-se com roupas bonitas e todos os filhos estudaram enquanto quiseram.
Hoje todos so trabalhadores, honestos.
C. diz que sua mo lhe d muita fora, mas ela no deixa que cuide dela. Vai
sozinha a clinica em Belo Horizonte, no aceita ajuda (e nem procisa) para os procedi
mentos da diliso (3a sesso).

M.tn,t kl.it C/ni.is Kibriro R.mflfl t )oo L.trlo* M uni/ M.irtinclli


C. fala quo sua mo reclama que ela rspida, grosseira, quo sou maior proble
ma a convivncia com a me... a me est de "cara fechada" para ela e no diz o
porqu, o que ela fez ou falou que a aborreceu...(fica mais agitada, fala mais alto). Logo
em seguida, C. parece se arrenpeder de ter "falado da mo" e diz que ela uma me
muito boa, forte, cuidou deles todos, sozinha, sem marido... diz que a me "aberta",
som proconcoitos com seus amigos; dosdo a adolescncia deixava que trouxosse os
amigos para casa. Na infncia brincava muito na casa dos vizinhos (tia sesso)
C. diz que sua mo muito difcil. A me acha quo sai demais e que no lhe faz
companhia. C. diz quo sua mo ost de cara fochada". J tentou fazor sua mo falar o
motivo, mas pior, quando est fechada molhor deixar para l (9* sesso).

10 a sesso
C. chega um pouco atrasada; est desfeita, abatida, cansada, agitada. Dz que
novamente teve problemas com a me: "Estou ficando j desesperada! briga todo
dia, no agento mais"
C levou a me para fazer uma avaliao cardiolgica; foi colocar o aparelho quo
fica 24h registrando a P.A. a cada 20min. A me no gostou quando a C. disso quo, onquanto
ela fosse atendida, ola iria fazor sua ginstica; ento O. preferiu esperar com ela.
C. conta que, j dontro do carro, indo para casa, a me lhe diz que acha que o
aparelho no est bom. C. pede que explique como est porque ela j foz o exame e
sabe como , porquo se realmento no estiver funcionando necessrio voltar clnica.
A me no lhe responde e C. insiste. Ento, a me fica brava e diz que C. muito
atrevida.

Anlise Comportamental - diagnstico funcional


Na segunda sesso, apresonta breve comentrio que inclua a me, ao relatar
aspectos da doena. Na 3a sesso, a C. comentara, rapidamente, que a me queria que
ela fosse mais carinhosa; que a deixasse participar mais de sua doena, acompanhan
do-a, ajudando. C. comentara que tentava poupar a me, no queria que ela sofresse.
Desde as primeiras sesses, C. falava sobre a me com amor e admirao: ora uma
lutadora, havia trabalhado muito para educar os cinco filhos, sozinha, sem a ajuda do
pai que a abandonara.
Somente na 8a sesso, aps dois meses de terapia, a C. falou que a sua
relao com a mo ora pormoada por conflitos. Observa-se que C. demorou muito para
falar dos problomas com sua me; ainda que, segundo ela, esse fosse "o maior proble
ma de sua vida" Observa-se tambm que, em todas as vezes que relatava impasses
com a me, mostrava sentimento de culpa"; imediatamente aps narrar o fato, o logo
em seguida onumerava suas qualidades, o amor da me pelos filhos.
Diante dessas observaes, conclui-so que C., em sua relao com a me,
estava sob o controle das contingncias passadas - a me que batalhava, que cuidava,
oducava e quo quando punia os filhos, agia por amor quando via, at na punio, o amor
(roforamento positivo) ao qual devia responder tambm, com amor o lealdade, embora
os efeitos sentidos fossem os efeitos do esquema de punio ao qual respondia com
contracontrolo. Dosso modo, falar mal da mc", da "dlficll rolao com a mo" parocia
implicar cm um comportamento passvel de punio, da emitir comportamentos
conflitantes, evitar falar da me e das dificuldades, implicando om "suportar a situao";
ou falar, e sofrer com isso, no estaria sendo justa com a me", "com seus esforos".

Sobre l umporltimcnlo e l otfm.u


Assim, C. respondia com contracontrole ao "amor" (reoramonto positivo) - da
seu sentimento de culpa, sua ansiedade, uma vez que ficava nervosa, irritadia",
"impulsiva". Tal sontimento poderia ser explicado pela concorrncia entre o controlo por
regras (deve-se amar a me, que faz tudo por amor) e o controlo por contingncia
(geralmente aversiva), ou seja, haveria uma discrepncia ontre a regra o n contingncia.
Por sua vez, a me mantinha contingncias do punio, cuja funo eliminar os
comportamentos de independncia da filha. As respostas de contracontrole da filha so
pontuadas pela me como; atrevimento, rispidez e grosseria. A mo usa punio posi
tiva; briga, roclama, e punio negativa: "no conversa", "no respondo as perguntas".

Objetivos Teraputicos
Elegeram-se os seguintes objetivos: mantor os objetivos anteriores, referentes
s rolaes sociais, incluindo agora modificar as contingncias do reforamento nega
tivo/punio que osto mantendo as respostas ontre C. e sua mo

Planejamento e procedimentos teraputicos


Primeiramente, pedir a C. para discriminar a trplice contingncia: observar o
que acontece nos conflitos com sua me: o quo, qi)ando, como, por que. E ainda: o que
acontece antes. Qual o motivo? O que a C. discrimina em termos do contedo, intensi
dade, sentimentos, ansiedado.
Segundo; levar C. a mudar sua resposta: de respostas que levam a conseq
ncia avorsiva, para respostas quo lovam conseqncia positiva. Paro isso dovo-sc
mudar a resposta de contracontrole para respostas de enfrentamento, para respostas
assertivas. Experimentar variar a resposta, observar o selecionar.
Terceiro, a T., sob o controle do sous prprios sontimontos/rospondentes dian
te dos relatos dos impasses da C. com sua me, emitir conseqncia natural na ses
so E ainda; C. deve deixar quo a me "veja" as conseqncias de suas punies - sua
tristoza, abatimento, desapontamento (colocando, portanto, a mo om contato com as
conseqncias de sua ao). Pedir a C. para discriminar, se nos momentos om que ela
e a me esto bom, o que acontece: h alegria, cumplicidade, prazer? O que falam? O
que fazem? O que sentem? Quais os rospondentes? (para que sejam identificadas
contingncias de reforamento positivo). Incentivar, promover e consequenciar positiva
mente a me em comportamentos de autonomia, como freqentar grupos, participar de
atividades sociais da igreja, uma voz que a me permanecia a maior parte do tempo em
casa, e, possivelmente, sob controle aponas da relao com a filha o o filho, o que
dificultava a abordagem a outros assuntos, a outras formas de so relacionar. A T. deve
consequenciar positivamente C pelas respostas assertivas.
Alqumas interaes ontre T. e C. que ilustram os procedimentos teraputicos

8asesso
C. fala que sua me roclama que ela rspida, grosseira; C. diz quo sou maior
problema a convivncia com ela...
T. sugere quo C. procure obsorvar o que acontece quando sua me fica aborro-
cida: o que aconteceu antos? O que C. fala em termos de contedo, intensidade, (a
topografia do comportamento). Quais os sentimentos, a ansiedade. Como ficam ola o a
mo (consoquncias o sentimentos rolacionados).
T. fala de uma experincia pessoal om que o probloma no o quo se fala, mas
o como" se fala.

M it n . i <)( t /f ii a s K iltc tro K .m g rl c (uJu C .trlo * M u t i t r M , i r l in c l h


9asesso
C. relata quo, no dia anterior, tiveram um briga; diz que a me muito difcil. C.
diz quo obsorvou o contoxto om que acontoceram as brigas. sempro quando a C. vai
sair ou viajar. D um oxomplo: "Eu j havia ficado a noito do sbado om casa; no
domingo, fui ajudar uma amiga que estava fazendo uma mudana, quando cheguoi
minha mo ostava omhurrada..."
C. conta quo ostava pintando o cabelo da mo o ela contou-lho quo, no grupo do
terapia ocupacional (grupo ao qual a me comeou a fazer parto), podiram quo cada um
fizesse o prprio retrato o, ento, uma senhora so desenhou muito bonita, do baton,
brinco, colar...
T. comenta: Que interessante! Voc estava cuidando de sua me, ento ela so
abriu... vocs ficaram mais ntimas... Foi bom para voc? (T. suspeita que nos momon-
tos que C. passa com a mo, no h alegria, cumplicidade, prazer).
T pede a C. que ela passe a prestar atenao e procure identificar, quando ost
com sua me: o que fazem, o que falam, o que sentem.
T. pede a C. que crie oportunidades para quo a me fale de seus sentimentos.
10asesso (
C. choga atrasada. Est abatida, cansada, agitada. Diz que novamente brigou
com a me: "Estou ficando desesperada; briga todo dia...", e muito ansiosa relata o
fato em que precisava de uma informao da me o como ossa no lhe rospondia,
insistiu o a me briga, lhe diz: voc muito atrevida!
T dianto da ansiodade da C., sob o controlo de sua prpria ansiedade diante do
fato narrado diz: - Mas isso pura roao! Voc reago a sua mo, que por sua voz reage
a voc!!!
C. fica muito surpresa com a "roao" da T.
T. acabara do descrovor a cena" quo sompre acontece entro ela e a me.
Ento, T. diz: Voc precisa relaxar Toda essa tenso, esse stress, lhe faz muito mal. T.
prope um momento para aplicar um procedimento de relaxamento: ... sonto-so bom
confortavelmente, tire seus sapatos, feche seus olhos... Fique tranqila... o delicada
mente, a T vai orientando, pedindo que inspire e expire, soltando os msculos quo
esto tensos...
Depois, quando C. j ost mais tranqila, T. orionta: - Nesses impasses, per
ceba sua ansiedade e ento: 1o relaxe; 2o controle-se; 3o examine a situao e s depois
falo, ou no; procuro agir ou falar com autodomnio. E o mais importante: - Deixe que
sua me veja a conseqncia desses conflitos em voc: sua tristeza, desaponto, o
efoito em sua sado. - Deixe que veja tambm as conseqncias boas, quando vocs
esto bem: sua alegria, seu carinho, interesse, bem-estar.

13asesso
C. diz quo ainda tem impasses com a me, mas agora, ela "contorna", "faz
diferente", mantm a calma e d um exemplo: "No sbado, eu ia sair com amigos, ento
pedi ao meu irmo para levar e buscar minha me na igroja. Minha me fechou a cara
c disso: 'mas voc no vai igreja comigo? Pode deixar! Ningum precisa mc levar!
Ento eu disse: precisa sim, ) conversei com ele, a senhora precisa ir igreja e eu
preciso sair com meus amigos."

Sobre l ompoil.imenlo ? I otfm.lo 99


C. dz que a me muda, diz que sm e j no ost mais de cara fochada. C.rolata
que, quando voltou, noite, a me estava organizando gavetas, de "cara boa". C. toma a
bno. C. comenta: "Antes eu a encontraria de cara amarrada e por muitos dias".
AT. ento diz: Que coisa boa! Voc falou assim, com essa voz doce? Parabns!
Voc est se expressando de uma forma assertiva e no est deixando de fazer coisas
que so boas e importantes para voc, como sair com seus amigos. Aos poucos, assim
como ost fazendo, vai onsinando sua me que voc precisa tor momentos seus, sua
privacidade. Vejo quo est muito bem, conseguindo se controlar, criando ambientes
reforadores. Voc porcebe como isso so reflete em sua sade?"

Evoluo dos resultados da terapia classe comportamental social - familiar.


C. fala que sua me reclama que ela rispida, grosseira. C. diz que seu maior
problema a convivncia com a mo Diz que a me ost de cara fechada para ola e no
diz o porqu (8* sosso).
C, diz que novamento teve problemas com a me: "J estou ficando desespera
da! No agento mais briga todo dia" (10* sesso).
C. diz que foi para um sitio do amigos nq final de semana e que levou a sua
mo. Diz que foi muito bom. A mo fez uma deliciosa comida... C. diz: - "Estamos muito
bom. No discutimos mais depois daquele dia. lembra? Eu estivo aqui numa quinta-
feira, quando foi na segunda-feira, mame me podiu perdo, disse que estava muito
norvosa. Mame disse que viu que estava me prejudicando" (11 sesso),
C. relata que tem acompanhado sua me em exames delicados: cateterismo;
angioplastia. C. diz que esteve o tempo todo equilibrada, com pacincia.
C. diz que ainda tem impasses com a mo, mas agora, ela "contorna", "faz
diferente", mantm a calma e d um oxemplo: "No sbado, ou ia sair com amigos, onto
podi ao meu irmo para levar o buscar minha me no igroja. Minha mo ochuu a cara
e disse: 'mas voc no vai igreja comigo? Podo deixar! Ningum precisa me levar!'
Ento ou disso: "procisa sim, j conversei com ele, a sonhora precisa ir igroja o eu
preciso sair com meus amigos". C. diz que a me muda, diz que sim e j no est mais
de cara fechada. C. relata que, quando voltou, noite, a me estava organizando gave*
tas de "cara boa. C. toma a bno. C. comenta: - "Antes eu a encontraria de cara
amarrada e por muitos dias" (13* sesso).
C relata que sua me no consegue parar de fumar. Diz que vai lhe ensinar
tcnicas de autocontrole. Tem incentivado sua me a se cuidar, fazer caminhadas. C. diz
quo poder motivar a me, dizendo-lhe que precisa se conservar bem para poder apro-
voitar os netos, que podero vir (14 sesso).
Nesse ponto da terapia a T. faz uma avaliao do resultado obtido
Aps aplicao dos procedimentos teraputicos, os impasses entro C. e sua
mo diminuram, praticamente deixaram de existir, tanto em freqncia, intensidade
quanto em conseqncias aversivas. No entanto, a T. no estava muito satisfoita, por-
quo C. estava se comportando por roforamento negativo, ou seja: havia diminudo a
freqncia de encontros com os amigos (reforador para C.), para evitar os atritos com
a me (esquiva). Como, ao evitar os atritos tambm se melhorava as relaes, criando
condies para reforamento positivo mtuo, o que poderia modificar (sob roforamento
positivo) o comportamento da me, a T. dccidiu-se por aguardar os fotos.
Aps 60 dias, tempo om que C. no roccbcu atendimento psicotoraputico, C.
volta a rolatar impassos com sua mo.

100 M iirid J,i s C/Miis Ribeiro k.ingel c lo.io C .trios M u m / M iirfin e lli
C. diz que seu fim de semana foi horrvel. Conta que teve um forte conflito com
a me, que lhe disse que ela era uma pssima filha e outras coisas muito pesadas,
alm de ter forte crise de choro. C. relata que se sentiu pssima, ficou muitos dias,
quieta, em seu quarto, sem vontade de sair; queria morrer j quo ostava fazendo tanto
mal sua me que estava doente.
Diante dos ltimos impasses entre C. e sua mo, a I. contatou a necossidado
de uma nova anlise, uma vez que os procedimentos anteriores no atingiram o resul
tado alm daquele presente durante a terapia que estava em andamento, ou seja, no
adquiriram controle no ambiente familiar, possivelmente ostava sob controle da T. Per
cebe-se, ainda, que tanto o comportamento de contracontrole, quanto os novos cornpor-
tamontos de enfrontamento (assortividade) da filha, no modificaram o comportamento
da me (cuja funo manter o controlo sobre a filha). Assim, qualquer resposta da filha
mantm o comportamento da me. hrente a essa nova anlise, surge a nova estratgia:
colocar os comportamentos do controlo por punio omitidos pola me om extino,
como mtodo alternativo ao reforamento diferencial de outros comportamentos: no
teriam nenhum reforo (nenhuma resposta da filha) (18* sesso).

Procedimento teraputico
19* sesso
A T. diz a C.: "A sua vida est muito misturada vida do sua me quo mantendo
muito controle sobre voc, tambm no se movimenta em ter vida prpria. T. procura
ilustrar por meio de imagens como v o relacionamento ontro C. e a me. Descreve uma
folha de papel crculos demonstrando as intersees entre a vida dela e da me e as
intersees pretendidas, tambm reprosontadas graficamente. Esse recurso foi utiliza
do devido a sua funo didtica, e acabou permitindo estabelecer compreenses sobre
as relaes estabolocidas entre me e filha.
A T. diz que mudariam de estratgia, criando uma nova forma do lidar com a
me diante dos conflitos, testando, assim, um novo procedimento: "Para quo isso acon
tea, voc no vai responder ao controle de sua mo, ou soja, no dar explicao,
satisfao, nada que ela tenha chance do "distorcer; brigar; nada que sustente o con
trole coercitivo. "Em contrapartida, voc dovor dar apoio, roforar todos os pequenos
movimentos de autonomia que sua me fizer" A T. avisa que certamente as tentativas do
brigas, amuos, caras foias, silncios e outras variaes vo se intensificar, mas depois
se extinguiro... que esses efeitos oram esperados. Para exemplificar, a T. fala da me
tfora da criana "birronta".
Aps a nova anlise que resultou em novo procedimento, percobeu-se a possi
bilidade de obteno de resultados; C. diz que a mo est muito bem. C. conta que,
conversando com uma amiga, na mesma sala em que a me estava, disse que sua
terapeuta havia discriminado que ela (C.) era muito dopendonte da me, que j adulta,
no adolesccnto, procisa ser mais autnoma. C. diz quo a mo ost tima, trabalhan
do mais. Disse que a me saiu para fazer compras e comprou dois pares do sapatos,
est se arrumando mais.

Aspectos gerais da evoluo do atendimento clinico e adeso


Verificou se que om 35 sesses agendadas a C. compareceu a 24 sesses;
justificando sua ausncia em 6 sesses. A T. desmarcou duas sesses, com aviso
prvio cliente.

Sobre C oii)|Hil.unenlo e Cofimilo 1 0 1


Das sesses desmarcadas, com ou som justificativa, verifica-so que houvo
compromotimento da interveno em 3 sessos (9*. 27* e 28* sesses). Tal compro
metimento se deu em funo das aes teraputicas empreendidas nas sesses
precedentes, para as quais se esporava resultados como seguimento das condutas
empreendidas o vorificao das conseqncias sociais e pessoais.
Vale ressaltar que o foco do tratamento concentrava-se nas dificuldades em
lidar com o manejo e seguimento de regras para o tratamento da IRCT, bom como em
outras dificuldades quo pareciam interferir naquele tratamento. Autores como Abraho
(2006); Bagatoili et al. (2000, citado por Abraho, 2006), OMS (2003), Colo (1994) entro
outros HfKwtlam a adeso como fator preponderante no sucesso do tratamentos mdi
cos, cabendo a criao de condies para sua ocorrncia, uma vez quo a no adeso
rolaciona-se ao surgimento e agravo de doenas, afetando os esforos feitos em sado
pblica quanto ao controlo o erradicao de problemas de sade, bem como a no
adeso relaciona-se a baixa eficcia de procedimentos de tratamento (Lima, 2003 cita
do por Abraho, 2006).
Godoy (2002), por exemplo, descrevendo a contribuio de outros autores rela
ta trs importantes conjuntos de variveis comportamentais afetando a adeso em
tratamontos mdicos, sendo elas: a emisso do4comportamentos de riscos, as estra
tgias de enfrentamento do stress e as respostas ao tratamonto mdico (grau de ade
so), sendo quo cada uma delas tm poderosa influncia no processo doena/sado.
No caso especfico do tratamento da IRCT, discute-se quo queixas informadas
com relao dilise peritonial poderiam indicar uma adeso naproprada ou insufici
ente ao tratamento, e no tratamento paciente foram evidentes sua prosona na promo
o da no adeso at ento. Reichwald-Klugger e Rosonkranz (2004, citado por Abraho,
2006), por exemplo, descrevem como possveis razes para a no adeso a
incompreenso ou violao das instrues/orientaes advindas de troinamontos e
consultas, nstruos no exeqvois, dvidas o estresse, observado no cansao, ex
cesso de atividades e do responsabilidade do cuidador e relao familiar alterada; da
mosma forma. Raj (2002, citado por Abraho, 2006), aponta alterao nas condutas do
manejo de equipamento, descrevendo ainda variveis possoais e biolgicas como
fatores interferentes como dificuldade de aceitao da auto-imagem, desconforto abdo
minal e dor que acabam por lovar a alterao das condutas clnicas proscritas. DiMatteo
ot al. (2000 citado por MOURA Jr, 2006) descrevem que a dopresso fator de risco para
no adeso, afetando os ndices de morbi-mortalidade. Levy (1993) e Sensky (1997),
citados por Almeida et al. ( 2000), doscrcvcm, por exemplo, as vrias fontes do estresse
a que est sujeito o paciente em tratamento hemodialtico, podendo essas contribuir
com o surgimento de dopresso e falncia adaptativa.
Como so muitas as varivois associadas com o olovado quadro de deficin
cia nos tratamentos mdicos, vrios autores descrevem a importncia da abordagem
multidisciplinar como condio ideal para a adeso ao tratamonto da IRC (BASTOS et
al., 2004 citado por Bertolini, 2007; ABRAHO, 2006), sendo o tratamento psicolgico
uma das ntorvonos osporadas, uma vez quo possibilitaria o cuidado s condios
divorsas o advorsas quo afotariam os comportamontos rolacionados ao soguimonto do
tratamento.
Soluos divorsas so apontadas para o soguimonto adequado das orionta*
es mdicas, e, por conseguinte, extensvel tambm s orientaes psicolgicas.
Para o tratamento, por exemplo, a busca por meios mecnicos que agilizem procedi
mentos do dilise com maior sucesso na adoso, como a dilise peritonial, vom sendo

102 M iU i. i iL i l/r u a s K ib c ir u K .in g e l c lin lo L<irlo $ M u n i / M i i i f i o r l l i


comentada por autores como Warandy et al. (2004, citado por ABRAHO, 2006). Assim,
Abraho (2006) descreve diversas propostas para superar os limites observados quan
do da no adeso, como: estimular o uso da dilise peritonial, incentivar as visitas
domiciliares, desenvolver programa do educao continuada e atividades do reciclagom
e atualizao de conhecimentos, preparao dos profissionais e insero do cuidado
ao pacionto om programas como o ESF (Equipe dc Sado da Famlia); v-se, nosso
caso, o foco sobre o manejo dos aspectos biolgicos e comportamentais do tratamen
to, mas com ateno doena.
Observa-se acima que diante das diversas variveis afetando a adeso e resul
tados do tratamento mdico, o foco recai quase sempre nos comportamentos dos
profissionais, do cuidador (quando h) o nos comportamentos do pacionto, ou ainda
nos recursos ambientais disponveis (servios, equipamentos o condies scio-
econmicas como escolaridade e renda).
Ao ressaltar o atendimento clinico em psicologia, espera-se obter no apenas
a adeso ao tratamonto mdico por so, mas tambm ao prprio atendimento psicolgi
co. Assim, h o interesse no manejo de variveis que afetariam positivamente a perma
nncia no tratamento, em um padro de regularidade, de tal modo a levar o sucesso
nessa e nas demais intervenes. Como aponta Ifiesta (1990), um modelo
comportamental voltado para a sade dove haver-se com procossos e rosultados, o
uma vez que a doena j exista, a anlise do comportamento associada patologia
biolgica voltn-so para o adoso ao tratamonto o instalao/fortalocimonto dos compor
tamentos associados ao prprio contexto mdico, e variveis pessoais (estilos
comportamentais) relacionadas. Meichenbaum e Turk (1987), por exemplo, recomen
dam ensinar o uso apropriado do recursos ambientais, bom como cuidar das intoraos
com as contingncias situacionais da vida cotidiana, de tal forma a promover a sade e
evitar agentos quo a afotam nogativamento.
Em contexto mais analtico-comportamental, Starling (2001) ressalta, em rofe-
rncia aos estudos de Mechanica (1962) o McHugh o Vallis (1986), que a doona uma
varivel de estmulo, e a enfermidade uma varivel de resposta, e como tal esto sujei
tas s variveis ambientais s quais so funo. Neste caso. caberia ao profissional de
psicologia a identificao e cuidado no manejo dessas contingncias para um
enfretamonto adequado da doena o seu tratamento, sondo a discriminao do pacion
to das condies que o afotam um dos passos a serem seguidos nas intervenes
realizadas. O domnio sobre o conhecimento da doena fator importante, considerado
por Amaral (1999a) como uma condio ideal para identificao das dificuldades en
frentadas pelo paciente, e, por conseguinte, na produo das condies psicolgicas
associadas adoso.
No tratamento proposto, levou-se em considerao tanto aspectos relaciona
dos ao tratamento mdico quanto s variveis psicolgicas e sociais a eles relaciona
dos diretamente ou no. Exemplos do programa de interveno incluram: aumentar o
nlvol de informao de C. sobre a doena, seus sintomas o cuidados a serom segui
dos; monojo do autocontrolo quanto diota hdrica o alimontar; fortalocimonto do com
portamontos odoquados; discriminao do oporaos ostabolocodoras; o discrimina
o de outras variveis que afetariam a no adeso, como intoraos ocorridas om
casa, lazer o trabalho quo lovariam a no omisso dos comportamontos esporados.
Com tal, o enfrentamento do situaes goradoras e mantenedoras de respostas de
ansiedade o depresso foram abordadas, principalmente com o aumento da capacida
de de reforar positivamente as interaes de que fazia parte, para aqueles comporta
mentos que aumentavam a eficincia social e enfrentamento da doena, como j dos-

Nobre l o m p o iit im c n to c C ogn iclo


crito acima como variveis crticas para o sucesso do atendimento. Atuou~se ainda no
incentivo busca de melhor orientao mdica e ateno diferenciada aos profissio
nais dos servios de sade, de forma a aumentar a colaborao desses profissionais
ao cuidado C., em suas necessidades mdicas e pessoais, o que tambm ressal
tado na literatura como um cuidado essencial.
Observa-se que mesmo diante das faltas observadas s consultas, a T. procurou
identificar junto C. variveis controladoras das faltas, observando seus efeitos no trata
mento. Os relatos abordados anteriormente quanto ao lidar com as classes de compor-
tamonio definidas para tratamento apontam nessa direo. Contingncias e sentimontos
relacionados a no adeso tanto para a terapia psicolgica quanto mdica foram levanta
das e, de fato, o conhecimonto prvio da T. sobro a doona e a histria de vida da clionto
foram suficientes para o levantamento de variveis relacionadas o manejo dos eventos
interferentes na evoluo da terapia. Kessalta-se ainda a total adeso ao pedido de
registros escritos de comportamentos e eventos relacionados, do controle hdrico e do
comportamento alimentar, registros esses utilizados para estabelecer a discriminao
da relao entro problemas enfrentados e padro de comportamentos emitidos.
No geral, pode-se concluir que houve evoluo positiva dos atendimentos, uma
vez que foi observado adeso ao tratamento psicoterpico e mdico, quanto ao segui-
mento das orientaes recebidas e decididas n terapia, bem como o lidar com as
variveis que afetavam o no seguimento de orientaes. Entretanto, houve moderada
adeso quando so obsorva a ausncia a sossos som justificativa prvia para a
desmarcao da consulta, ressaltando variveis no previstas anteriormente que leva
vam modificao do comportamento do ir terapia. De fato, variveis no diretamente
relacionadas ao procedimento teraputico o -imprevistas", j quo so relacionam a interfe
rncias cotidianas no comportamento do cliente, alterando o curso das aes agendadas,
afetam o atendimonto e, por vezes, levam ao abandono do tratamento psicoteraputico. A
esse aspecto, verifica-se ser comum os efeitos dessas variveis nos atondimentos no
Servio de Psicologia Aplicada, como j observado por Rocha (2002a. 2002b), em um
estudo sobro adeso ao tratamento om terapia comportamental na Univalo.

Consideraes finais
Nesse estudo de caso da C. com diagnstico do IRCT e dopresso, no foi
diferente do que aponta a literatura: puderam-se identificar comportamentos-problo-
mas, descrever intervenes e os resultados.
Atravs do levantamento da histria comportamental, passada e atual, em seus
nveis biolgico, social e cultural, chegou-se descrio da C. a queixa biolgica foi
identificada como dificuldades (passadas o atuais) em responder adequadamente aos
estmulos da IRCT, o quo acompanhava a no adoso de sou tratamento, no quo diz
rospeito dieta hdrica, alimentar, programa de exorccios. A queixa comportamental
social da C. foi identificada como dificuldade em identificar a relao entre os aconteci
mentos antecedentes (mediados pela operao estabelecedora representada pelos
sintomas da IRCT), suas respostas e as conseqncias avorsivas no ambiente, que
por sua vez, retroagiam sobre a cliente, explicando seus pensamentos e sentimentos
depressivos. A queixa cultural/social foi identificada nas dificuldades encontradas pela
C. em seus relacionamentos, mediados por regras e valores assimilados das agnci
as culturais em que esteve inserida.
Desse resultado obtido (identificao das queixas comportamentais) atravs
da anlise funcional do caso, pde-se identificar caractersticas da cliente, dflcits

104 M .iri.i tl.ts C/r.i.i* R ibfiro K.intfcl c lo,lo L.irlo M u n i/ M d rm rlli


comportamontais, bem como relaos funcionais de controlo passadas e atuais, enco
bertas e externas, que mantinham os comportamentos desadaptativos (que interferem
na promoo da sade e manutenao do bem-estar fsico e psicolgico), alvos das
intervones teraputicas.
As classes de comportamentos considorados inadequados, com similaridade
de funo, trazidos pela demanda da cliente, foram agrupadas om classe comportamental
referonte sade, classe comportamental social em ambientos do trabalho e unidades
do sado, classe comportamental social familiar.
Para cada classo do comportamontos, aplicava*sc a anliso funcional,
planejava-se a intorveno teraputica, obsorvava-se a evoluo e se descrevia os
resultados obtidos.
Como a avaliao acompanhava o processo, passo a passo, tornou-so poss
vel fazer novas anlises e mudar a interveno teraputica, quando no se constatou o
resultado desejado, nas relaes do ambionte familiar, por exomplo.
Constatou-se que o dficit em discriminaes de sinais e sintomas da IRCT,
que a cliente apresentava, dificultava sua adeso dieta hdrica, alimentar e ao progra
ma de exerccios, principalmente pela ausncia no ambiente de reforos sociais para a
manuteno de comportamentos preventivos e de* tratamento. E que esse dficit de
auto-observao ostendia-se ao reconhecimento e expresso do sontimentos e emo
es, mas no necessariamente ao reconhecimento das contingncias em questo,
mantenedoras das condies vivenciadas.
Observou-se que, ao implomentar a interveno, atravs da relao toraputi-
ca, apresentao de estmulos discriminativos, modelao e modelagem para compor
tamentos de auto-observao, a discriminao de sinais e sintomas tormou-se um
continuum do reconhecimento e expresso de sentimontos.
Assim, a cliento pdo constatar que seus sentimentos eram consequncias do
relaes ambientais, o que a tornou mais sensvel s possoas, molhorando suas
intreraes sociais.
Da auto-observao por moio dc relatos c registros escritos, chcgou*sc ao
autoconhecimonto e ao auto-reforamento, que a levou a cuidar melhor de si e de seu
ambiente.
Em sntese, foram esses os resultados: maior adeso ao tratamento da IRCT,
quanto aos aspectos da dieta hdrica, programa de exerccios, discriminao do sinais e
sintomas, maior controle da ansiedade, bem como, melhoras nas relaes com o ambi
ente social o familiar, eliminao dc sentimentos relacionados depresso. E, pode-se
concluir que, ao aderir ao tratamento psicolgico, tambm havia maior adeso ao trata
monto da IRCT e melhoras nas relaes sociais, sendo possvel, verificar a interao bio-
operante-social, refletida na qualidade de vida. A C. ainda se encontra em terapia, cami
nhando para a generalizao e otimizao dos ganhos toraputicos e acredita-se que,
por sua condio crnica, C. dever procurar apoio psicolgico sempro que discriminar
dificuldades na manuteno de comportamentos que mantm sua sado.
Pde-se constatar, nesse caso particular, problemas quanto o acesso ao trata
mento do qualidade o a relao paciente/profissionais da sade, to apontados pela
literatura entre os principais problemas que afetam a adeso ao tratamento.
Espora-se que a insero da psicologia na rea da sade possa intermediar
melhoras nessas relaos com seus conhecimentos sobre os aspectos psicolgicos
que permeiam a vida dos pacientes com IRCT.

Sobic L o m p o itiim rn to c l ognio


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S o lu e I o m p o r t .im r n lo c L o tfm io
Captulo 7
Promoo dos Direitos Hum anos:
interveno a vtimas de
violncia domstica
S a b rin a M a / o I ^ A f o n s e c a
U n iv e rsid ad e F e iln a l ile So C arlo s - J A P R F V

K icard o d a C o s ia P a d o v a n i
U n iv e rsid ad e Federal dc So Paulo, C am p u s Kaixada San tisla

* L lia n e A p a r e c id a C a m p a n h a A r a jo
U n iv e rsid ad e Fede/ai d c So Ca> los - l. A P R F V

L cia C a v a lc a n ti d e A lb u q u e r q u e W illia m s
U n iv e rsid ad e f cdcr.tl dc So C'arlos - 1 A P R f V

O prosonto captulo prctondo dcscrovor tcnicas do intorvono quo utilizam a


abordagem Cognitivo-Comportamental com mulheros o crianas vtimas de violncia
domstica e agressores conjugais.
O fenmeno da violncia contra a mulher c crianas dc natureza complexa,
no fica circunscrito a populaes de baixo poder aquisitivo, envolve diferentes modali
dades (fsica, psicolgica e sexual) e pode ocorrer em qualquer etapa da vida. A gravi
dade desta problemtica pode ser observada pela constatao da literatura nacional e
internacional dos problemas apresentados polas mulheres e crianas expostas vio
lncia conjugal, alm de mostrar a gravidez como um fator de risco, e no de proteo,
para mulheres que apresentam histrico de violncia no intorior da relao intima. A alta
prevalncia e extenso do impacto dos atos perpetrados pelo agressor conjugal leva
ram autoridades a consider-la um problema de Sade Pblica Mundial (Lamoglia &
Minayo, 2009; Williams, Padovani & Brino, 2009).
A relaao desigual de poder e fora fsica constituem um dos pilares centrais
na violncia praticada polo parceiro ntimo, sendo que o mesmo se utiliza da ameaa ou
emprogo da violncia fisica direcionada parceira ou sua propriedade como forma de
controlo do comportamonto da vtima. Alm disso, o parceiro passa a controlar suas
atividades, roupas, contatos com amigos e familiaros e, associado a tais comporta
montos, fazem uso da agresso fsica, de tal maneira que o medo intonso apresenta-
se como uma caracterstica relativamente comum entre mulheres vitimizadas (Padovani
& Williams, 2009; Sinclair, 1985).
Alm dessa experincia de medo intenso apresentada pelas mulheres, outras
conseqncias podem ser observadas na mulher vtima da violncia do parceiro Inti-

1 0 8 M d ri.i ild C/Mii 1inlilh.i, Roseli l>colnvl.t I Idiier e V jm K u p m te m Infibem wn


mo, como o processo de vitimizao subseqente, dores crnicas, distrbio do sono e
de alimentao, baixa auto-estima, isolamento, alto nvel de ansiedade e dopresso,
ideao e tentativas de suicdio, abuso de lcool o drogas, uso no controlado de
psicotrpicos, agravamento de sintomas psiquitricos, fibromialgia e outras doenas
crnicas (Adeodato, Carvalho, Siqueira & Souza, 2005, Koss, Bailey & Van, 2003; Padovani
& Williams, 2008; Ruiz*Proz et. al., 2009; Sinclair, 1985; Williams, 2001). Adicionalmen
te, estudos apontam que o risco do vitimizao particularmente maior para mulheres
jovens, dependentes economicamente do parceiro, desempregadas, com crianas,
portadoras de algum tipo de deficincia e com baixa escolaridade (Williams, 2003;
Bostock, Plumpton 8. Pratt, 2009).
Entro homens quo agridem suas parceiras, a literatura tem apontado alguns
pontos em comuns, apesar de no se tratar de um grupo homogneo, a saber: histria
de abuso em suas famlias de origem, problemas freqentes com abuso de substnci
as, distrbios de ordem emocional, negao e/ou minimizao do ato de violncia
direcionada parceira, atribuio da culpa ao cotnportamonto da parcoira, sontimento
de culpa aps os episdios de violncia, baixa tolerncia para discusses de ordem
ntima, dependncia emocional extrema da parceira, crenas estereotipadas e/ou rgi
das de papis de gnero, dificuldade de manejo do cime (Foran & OLeray, 2008;
Holtzworth-Munroe & Meehan, 2004; Padovani & WiKiams, 2002, 2009).
Pesquisadores tm observado que o agressor conjugal usualmente justificava
sua agrosso a causas oxtornas, como por oxomplo, porsonalidado ou comporta
mento da parceira, ao estresse ocupacional, desemprego o ao uso de substncias
psicoativas (Hamborgor & Holtzworth-Munroe, 1999; Henning, & Holdford, 2005, 2006).
Ao analisarom a atribuio da culpa, a minimizao, a nogao o a omisso do rospos-
ta socialmente desejvel, Henning, Jones e Holdford (2005) encontram que homens
agressoros o mulhores vitimizadas apresentavam discursos socialmente desejveis,
que atribulam a culpa ao parceiro e no a si mesmos e que um nmero significativo dos
dois grupos nogavam ou minimizavam a severidade do episdio de violncia reconto. A
ttulo de exemplo, os autores mencionam que a maioria dos participantes do sexo
masculino relatou que o discurso da vtima e o da polcia estavam incorretos, argumen
tando que a "situao ganhou propores exageradas", que "ningum so feriu no inci
dente" e que a interveno da polcia fora desnecessria, uma voz quo so tratava do uma
"simples" questo familiar. Outros argumentaram que estavam apenas se defendendo
dos ataques da parceira. Esta constatao ilustra a espocificidado e a complexidade da
violncia de ordem ntima e que uma interveno eficaz exige no apenas o envolvimento
da vitima, como tambm do agressor. Ainda neste mesmo trecho analisado fica eviden
te a necessidade de uma equipe tcnica especializada na interveno com vtimas e
agressores. No Brasil, a ausncia de servios especializados para o atendimento do
agressor conjugal nos rgos pblicos municipais e estaduais deixa claro a comploxi-
dado o dificuldade deste campo de pesquisa, sendo que uma anlise dessa realidade
ser desenvolvida no decorrer do texto.
importante destacar que pesquisadores da rea consideram a violncia contra
o parceiro como um fator de risco para a violncia contra a criana (Appel & Holden, 1998,
Capaldi, Kim & Pears, 2009; O'Leary & Woodin, 2006; Williams, Padovani & Brino, 2009),
sendo que pesquisas citadas por Capaldi, Kim e Pears (2009) que buscaram relacionar
ossos dois fonmonos (violncia contra o parceiro o violncia contra a criana) indicam
que crianas que vivem em famlias onde ocorre a violncia contra o parceiro tem uma
probabilidade de duas a quatro vezes maior de serem vtimas de maus-tratos, quando
comparadas com crianas cujas famlias no presenciam esse fenmeno.
Ademais, mosmo que a criana no venha a sor vtima de maus-tratos infantis,
o fato de conviver em um ambiente hostil pode levar a comprometimentos ao sou de-
sonvolvmento scio-omocional. De fato, as pesquisas demonstram o impacto que
presenciar a violncia provoca no desenvolvimento fsico, social, emocional e acadmi
co das crianas (Bonder, 2004; Brancalhone, Fogo & Williams, 2004; Brancalhone &
Williams, 2003; Capaldi, Kim, & Pears, 2009; Dahlberg & Simon, 2006; McDonald,
Jourilos, lart e Mnzo, 2009; 0'Loary & Woodin, 2006; Paula, Vodovato, Bordn, Barros,
DAntino & Morcadantc, 2008; Tucunduva & Wcbcr, 2008), Como principais sintomas da
criana e do adolescente expostos a tal tipo de violncia verifica-se: comportamonto
agressivo (principalmente em garotos), isolamento, passividade, insnia, pesadelos,
dores de cabea, dor de estmago, alergias, comportamento auto-destrutivo, percep
o distorcida do culpa cm situaes interpossoais envolvendo conflitos, crueldade
contra animais, problemas de ateno o memria, fracasso escolar, problomas de
aprendizagem, fuga de casa, abuso de drogas o lcool, sintomas de Transtorno de
Estresse Ps-Traumtico, ideao e tentativa de suicdio (Brancalhone & Williams, 2003;
DeGue & DiLillo, 2009; Holt, Buckley & Whelan, 2008; Kim, Talbot & Cicchetti, 2009;
Panuzio, Taft, Black, 2007).
Dentro de uma perspectiva desenvolvimental, crescer em um ambiente abusivo
pode afetar criticamente o progresso do dosenvolvrtoionto o as habilidades possoais da
criana, de tal maneira que o efeito acumulado pode ser levado idade adulta, contribu
indo para a perpotuao do ciclo do violncia e adversidade (Levendosky & Graham-
Bermann, 1999) A exposio violncia tem um impacto variado nos diforenles estgi
os do desonvolvimento infantil, com as exposies mais prococes e prolongadas levan
do a problemas mais severos, pois eles afetam as cadeias subseqentes do desenvol
vimento (Holt, Buckley, & Whelan, 2008). Assim, qualquer criana quo vive em um ambi
ente com violncia ou ameaa de violncia 6 uma criana que precisa do proteo, pois
um homem que agride uma mulher podo tambm agredir sua criana; uma mulher quo
agredida pode eventualmente dirigir sua raiva e frustrao ao sou filho; uma criana
pode se ferir acidontalmonte tentando intorromper a violncia contra sua mo o uma
criana quo testemunha a violncia em casa pode tornar-se um homom agressivo ou
uma mulhor vitimizada (Holt, Buckley & Wholan, 2008; Graham-Bormann, 2002; Sinclair,
1985), do tal maneira quo, ao provonir a violncia contra o mulhor, estamos tambm
prevenindo os maus-tratos infantis.
Nessa direo, para o enfrontamento eficaz da violncia de fundamental im
portncia uma ao integrada ontre setores da segurana, sade e oducao. Na rea
da Sade o trabalho deve envolver tanto vtimas (mulheres e crianas) como agressores,
afinal preciso empodorar esta mulher vitimizada para romper com tal ciclo de violn
cia, ajudar a criana a lidar com os sentimentos e com a situao vivenciada, assim
como criar condies para que o homom que agride sua parceira de ordom ntima
aprenda novos roportrios comportamentais o cognitivos para emitir respostas altorna-
tivas ao uso da violncia (Williams, Padovani & Brino, 2009).
A construo de aes intogradas do combato violncia intrafamiliar no Brasil
data de meados da dcada de 80 com a criao da Delegacia de Defesa da Mulher, os
Conselhos Tutelares na dcada de 90, o prprio Estatuto da Criana e do Adolescente
(ECA) no mesmo ano, o mais recentemente com os Centros de Roferncia da Mulhor o
a promulgao da Lei n, 11.340 de 07 de agosto de 2006, conhecida como Lei Maria da
Penha. interessante a constatao nesse novo dispositivo da lei a possibilidade do o
Juiz decretar a priso preventiva quando houver riscos integridade fsica ou psicolgi
ca da mulhor do terminando, quando julgar necessrio, o comparecimonto obrigatrio

10 M .iriii il.i l/Mii P.ulilh.i, Ro*eli P coliiul.i I Iju cr c V im K u p m tfin Intfberrruu


do agressor a programas de recuperao o reeducao. Aposar desse dispositivo,
ainda h poucos rgos pblicos e servios especializados no Brasil de atendimentos
ao agressor conjugal.
Apenas a titulo de ilustrao de aes voltadas ao atendimento ao agressor da
parcoira de ordem ntima, nos Estados Unidos, Hamberger (2008) dostaca que, om
1980, havia uma estimativa aproximada do 200 a 293 programas direcionados ao
agressor conjugal e no ano de 2005 essa estimava era de 1900. Hamberger (2008)
destaca, ainda, como exemplo da eficcia dossas aos, uma cidade com uma popu
lao aproximada de 85.000 habitantes com cinco programas destinados ao agressor
conjugal, reafirmando, tambm, a relevncia do tratamento compulsrio, do dosenvolvi-
monto de programas padronizados e a capacitao da polcia.
O Laboratrio do Anlise e Preveno da Violncia (LAPREV) (website:
www.ufscar/laprov) realfea aos no combate e preveno da violncia intrafamiliar ofe
recendo ajuda psicoteraputica tanto a vtimas (mulheres e crianas) quanto a homens
que agridem sua parceria de ordem ntima (Cortez, Padovani & Willams, 2005;
D'Affonseca & Williams, 2003; Ormerto &. Williams, 2006; Padovani & Williams, 2002;
Williams, Arajo, Rios, DAffonseca, Maldonado, Patrian & Miranda, 2010; Williams,
Padovani & Brino, 2009; Williams, 2006). Tais aos fpram pemiadas pela Organizao
Panamericana de Sade (OPAS/OMS), sendo consideradas um exemplo de Prtica
Exemplar Fm Sade Que Incorpora Uma Perspectiva De Igualdade De Gnero/Etnia
Em Sado" (Williams, Padovani & Brino, 2009).
Entro outras aos, o LAPREV promove o atendimento psicolgico a vitimas
(mulheres e crianas) e agressores conjugais atravs do Programa de interveno a
vitimas de violncia, o qual teve seu inicio om 1998 com ostgios supervisionados de
alunos de graduao em Psicologia na Delegacia de Defosa da Mulhor do So Carlos.
No ano de 2000 iniciaram-so as atividades do atendimento a crianas e famlias do
Conselho Tutelar de So Carlos. Em 2001, com a inaugurao da Casa-Abrigo em So
Carlos, ampliou-se o atendimento a mulheres e crianas da Casa-Abrigo "Gravelina
Terezinha Mondes" o em 2005 as mulheres o seus companheiros passaram a ser
atendidos na USE (Unidade Sade-Escola) da UFSCar, visando a interdisciplinariedado
do atendimento At o momento foram realizados 910 atendimentos, desses a maioria
(67,4%, n=613) eram mulheres, 26,8% (n=244) eram crianas e adolescentes e 5,8%
(n=53) agressores.
A psicoterapia com a mulher vtima de violncia ntima por parte do parceiro
desenvolvida por estagirios e pesquisadores do LAPREV se fundamenta na aborda
gem cognitivo-comportamontal As intorvones psicoterpicas realizadas com as mu
lheres vitimizadas so individuais e buscam trabalhar aspoctos relacionados infncia
da participante o histria de vida, informaes a respeito da violncia contra a mulher,
crenas sociais que perpetuam a violncia, Direitos Humanos, violncia na famlia,
medidas de proteo e segurana, rodos do apoio, ofoitos traumticos da violncia,
importncia da notificao da violncia, combato dopresso e preveno de suicdio,
o impacto da violncia no desenvolvimento humano e, em especfico ao desenvolvi
mento da criana, informaes sobre o Estatuto da Criana o do Adolescente e desen
volvimento infantil, como construir uma vida livre dos sintomas da violncia, lidando com
emoes negativas (raiva, culpa e medo), resoluo de problemas sociais, anlise
criteriosa dos efeitos de seu prprio comportamento (anlise funcional) e treino de
habilidades sociais. As tcnicas utilizadas nas sesses envolveram; discusses com
base em leituras e informaes (cartilha), relaxamento, resoluo do problemas soci
ais, rolf-playing e apresentaes de vdeos. A partir da experincia com os atendimon-

111
tos e baseado na literatura da rea, Williams, Mafdonado e Padovani (2008) elaboraram
uma cartilha com os aspectos trabalhados nas sesses com as mulheres, a qual est
disponvel para download em http://www.lfcc.Qn.ca/uma vida livro da violencia.pdf
Para as mulheres que so mes, buscava-se tambm trabalhar o manejo de
comportamento do crianas, visando o ensino de habilidades parentais. Com esse intui
to, trabalhava-se com as participantes o poder da ateno contingente, como ologiar e
reforar, como ignorar comportamento inadequado, como apresentar conseqncias jus
tas e eficazes ao comportamento Inadequado, estabelecendo limites e regras, habilida
des sociais, prticas parentais positivas, uso do tme-out, sistema do fichas, etc., dispon
vel para download em http://www.lfcc.Qn.ca/educacao uositiva dos seus filhos.pdf. As
tcnicas utilizadas consistem em discusses, rolo-playing, loituras, lies de casa o
registro do comportamento (Williams, Maldonado & Arajo, 2008).
No trabalho realizado com crianas e adolescentes importante oferecer um
ambiente acolhedor em que os mesmos se sintam seguros, possam falar a respeito
da situao exporonciada e obtenham informaes adoquadas a respoito dessa situa
o de tal modo que eles possam compreender o que aconteceu com eles e, assim,
consigam diminuir a confuso e o sentimento de culpa que geralmente possuem. Alm
disso, pertinento ensin-los a lidar com pensaipentos e situaes estressantes que
goram ansiedade, os quais podom surgir ao longo da interveno. Uma tcnica eficaz
o controle da respirao, a qual permite que eles percebam que tem um controle maior
sobro algumas funos automticas do corpo, quo podom oliminar ou roduzir os senti
mentos do tonso ou ansiedade e que podem desviar o pensamento de idias e ima
gens desagradveis. Outra tcnica eficaz o relaxamento, a qual favorece o reconheci
mento da sensao do tonso o como neutraliz-la. A parada do pensamonto pode sor
til para crianas que tonham pensamentos negativos que interferem com sua aprendi
zagem escolar, seus relacionamentos e com o sono (Stallard, 2004).
Outro aspecto importante para se trabalhar com as crianas e adolescentes
expostos violncia conjugal ou vtimas de maus-tratos infantis consisto na identifica
o e expresso de sentimentos de forma adequada, importanto ensinar crianas a
nomear diferentes tipos de emoes, idontificar nivois diversos do intensidade emoci
onal e demonstrar estratgias para exprossar essas omoes de maneira apropriada
Alm disso, o profissional deve ajud-las a lidar com a ambivalncia de sentimentos
em relao aos pais, a enfrentar adequadamente situaes de separao, contruindo
uma auto-imagem positiva de si mesmo. Cabe destacar que todos esses aspectos
podom sor trabalhados individualmente (Ormoflo & Williams, 2006), ou cm grupo
(DAffonseca & Williams, 2003)
O trabalho com o agressor conjugal envolve as modalidades individual (Padovani
& Williams, 2002; 2009) e grupai (Cortez, Padovani & Williams, 2005) e tom como objetivo
trabalhar a responsabilizao pela violncia e favorecer a emergncia de padres
comportamentais alternativos ao uso da violncia e que, consequentemente, garantam
o respeito aos Direitos Humanos Fundamontais. Durante a coleta de dados iniciais,
do fundamontal importncia quo so invostiguo adicionalmonto ao tomas j oloncados
om uma ontrovisto inicial, uma invostigoo critoriosa da infncia, obsorvando a ocor
rncia ou no de maus tratos infantis na famlia de origem, do histrico e caractersticas
dos comportamentos violentos direcionado a parcoira de ordem intima e terceiros,
quando houver, modalidades (fsica, psicolgico/emocional, sexual) e caractersticas
deste comportamento violento (freqncia, severidade). Adicionalmente fundamental
que se utilize de instrumentos para mensurar a ansiedade (Beck, 2001), a depresso
(Beck, 2001), a desesperana (Beck, 2001) e a raiva (Spielberger, 2003). Dopendendo

1 1 2 M.trui il.t l/Mii P.ulilh.i, Ro*eli |)rolirul.i I loucr c Y.tr.i Kuprr*tcm Ingbemi.m
do foco de anlise e da interveno a ser realizada, seria interessante utilizar instrumen
tos que mensurem habilidades sociais (Del Prette & Del Prette, 2001) e estilo parental
dos agressores, como (Gomide/2006)
Dentre as tcnicas cognitivas e comportamentais empregadas com agressores
conjugais esto: a anlise funcional de seus comportamentos, a anlise do crenas o
pensamontos disfuncionais, o manejo da raiva, da depresso o ansiedade, estratgias de
habilidades sociais e resoluo de problemas, o uso do relaxamento, a anliso do
consequencias do comportamento violento (curto, mdio e longo prazo), o rolo play, a iden
tificao do respostas cognitivas, fisiolgicas e comportamentais associadas omisso
do comportamento violento e o lime-oul Paralelamente, busca-se criar condies para o
ostabolecimonto de rede de segurana, apoio e proteo. Adicionalmente, dentro as estra
tgias psicoeducativas trabalhadas esto: a definio de violncia e suas diferentes moda
lidades, a discusso dos Direitos Humanos e a responsabilizao pela violncia. Confor
mo os princpios da terapia cognitivo-comportamental, fundamental que o indivduo que
esteja em processo de interveno comece a identificar os diferentes fatores de risco que
possam a contribuir para o desencamento de comportamentos violentos, Por exemplo,
discriminar respostas fisiolgicos, cognitivas e verbais relacionadas ao aumento da raiva e
assim empregar as tcnicas trabalhadas durante a sesso como forma de controle. Desse
modo, o preparo para o manejo de situaes de crise e apresenta como uma habilidade
central entre profissionais que trabalham na rea da violncia, embora essas situaes
sejam um momento delicado e, s vezes, de grande intensidado emocional para o profis
sional que est atuando no caso. Cabe destacar que os casos nos quais os episdios de
violncia so de natureza grave tal situao pode se apresentar de forma mais freqente
(ver Dattilio & Freeman, 2004, Padovani & Williams, 2009).
Seria importante ressaltar que atuar na provono da violncia do ordem ntima
com vtimas e agressores uma tarefa rdua para o profissional e exige capacitao de
toda equipe para que essa lide com a especificado do comportamento violento e consi
ga ter um bom envolvimento com outros profissionais que atuam nos diversos servios
que compem a rede municipal de segurana, proteo e promoo da sade. Uma
estratgia que pode ser interessante para o desenvolvimento de um corpo de conheci
mento mais slido, alm de favorecer a integrao e a implomontao do intorvenes
eficazes, soria o estabelecimento de grupos de estudo, o qual ocorreria parelelamonte
s reunies de equipe, o estudos e discusso de casos clnicos. Alm disso, sugero-se
que se formo uma pcquona bibliotoca na prpria instituio com ttulos pertinentes a
rea de atuao. Sondo assim, um processo contnuo de aperfeioamento se faz no-
cessrio, alm de posquisas com delinoamontos slidos e pertinentes, para que se
tenham resultados promissores para a populao alvo, os quais venham realmente
favorecer o desenvolvimento de uma sociedade mais justa e igualitria.

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1 1 Mctrui iLi i/Mii I.nlilha, R o*rli l>rolmdi I liiuor c Y.im K uprtstrm Inn brtn iiin
Captulo 8
Abordagem ao adolescente com
transtorno de personalidade
borderline: relato de caso clnico
M aria da C/ra^a Padilha - CLTLCC
Universidade luiufi do I\irtin<i [\J I C)
T.iculdcidc I viin^cliiM do Paran (FT PAR.)

Roseli IVolindci I lauer - CLTLCC


Faculdade Evanglica do Paran (FT PAR)

Yara K u p e i> le in In g lterm an - C F L C C


Instituto de tstudo c Psicoferapia
Analitico-Comportamenfal ( IFPAC)
Universidade Tuiuli do Paran (WTP)
Universidade Posilivo V^/P)

Este trabalho tem como objetivo apresentar o caso clinico de uma adoloscente
com transtorno de personalidade borderline. Soro abordados a caracterizao do
quadro e os procedimentos teraputicos utilizados com a adolescente e com a famlia.
Inicialmente ser feita uma breve introduo ao conceito de Transtorno de Personalida
de Borderline, no entanto no esta no escopo deste trabalho uma extensa reviso, ser
introduzida a histria da famlia, em seguida aspectos etiolgicos, a descrio do caso
e o tratamento da famlia e da adolescente.
O Transtorno de Personalidade BORDELINE caracteriza-se por uma das emo
es caracterizada por alguns autores como fogo e golo, vivondo todas as situaos
com maior intensidade e descontrole. Para alguns autores caracteriza-se como uma
Personalidade excitvel" - Kraeplin (1921). So desafiadoras e difceis de tratar, preci
sam sentir-se apaixonado, amado pelas pessoas e sentir e viver a vida intensamente.
So pessoas desinibidas, animadas c alegres, quando o estado de humor emocional
encontra-se positivo; mas manifestam intensamente ira impulsiva, raiva, revolta, ma
nia, quando seu estado emocional encontra -se negativo. Geralmente encontramos
sujeitos com muita dificuldade de exprossar a raiva, apresentam comportamentos auto-
lesivos, inclusive com comportamento de risco para o de suicdio. (Barlow, 2009)

A fam la
A estrutura familiar do adolescente em questo, composta pela mo G.P 46
anos, formada em Direito, o que desenvolve suas atividades profissionais em um
rgo pblico, descrove seu trabalho como uma atividade de muita responsabilidado.
A famlia composta por dois filhos do primeiro casamento. O primoiro filho tem 18
anos, M.T., ostudante universitrio em dois cursos superiores simultaneamente. Apre
senta diagnstico do Transtorno obsessivo compulsivo, o Transtorno do Pnico. En-
contra-sn em acompanhamento psiquitrico e psicolgico, por um perodo de trs anos
A segunda filha do casamento J.A. estudante, oncontra-so com 15 anos e no
momonto do acompanhamento teraputico, esta com 1,70 m do altura e 80 kilos. Foi
diagnosticada com I ranstorno do Personalidade Borderline pela equipe de atendimen
to. O casal esta separado a13 anos. O Pai dos adolescentes J.M. encontra-so com 52
anos, segundo relato da ex-osposa trata-se de uma pessoa exlremamonto inteligente,
no entanto, faz uso de lcool e drogas, sendo considerado dopendente quImico.Apresenta
discurso aberto e declarado quanto ao seu comportamento de opo sexual para a
Bissexualidade. Sente-se Infeliz,quando pensa que esta deixando no mundo sementes
ruins, sous filhos.
Segundo relato da me, sou primeiro casamento, do qual so os filhos M.T. e
J., foi fruto de uma grande paixo. GP acreditou que pudesse mud-lo, e investiu na
relao, financeira e emocionalmente. Constantemente frustrava - se quandu no con
seguia promover mudanas no comportamento do marido e acreditava que ora por
incompetncia dela, que elo no se curava. Tiveram uma histria no casamento com
vrios internamontos dele. Quando ela engravidou da menina, elo rejeitou a gravidez,
culpou a paciente por no ter se cuidado para no engravidar.
G.P. se sentia culpada pela escolha quo fez para o pai das crianas, o tentava no
acompanhamento dos com os filhos, compensar na atono e cuidado, sondo muitas
vozes, inconsistente no comportamento com o marido o com os filhos. Separou-se do
marido quando a menina tinha 1 ano o moio. A gestao de J. foi complicada, G.P. ficou
muito do cama, triste o fragilizada, reconhece que nesto momento buscava do ateno,
No momonto do atendimonto G.P. encontra-so em seu sogundo casamonto
com E.D. 50 anos..Trata-se de um relacionamento que dura 11 anos,ele empresrio,
filho nico e, segundo relato de GP. imaturo, carente, mimado. Para ela, o atual
marido, se comporta como filho mais velho, e novamente ela tem uma postura de
cuidar o tontar mud lo. A mc dolo 6 dependente financeiramente dolo o cio dcdlca*so
a esta, com ateno e cuidados, sendo definido pela paciento como um bom filho para
com a sua me

A cliente
J. 15 anos, aos 13 apresentou quadro do anorexia, quando fez tratamento com
psiquiatra de abordagem psicanaltica. Relata ter parado de comer para ficar magra, por
causa do um rapaz por quem se apaixonou,conheceu pela internet,trata-so de um rela
cionamento de amor platnico.
15 dias (antes da primeira consulta) havia sido internada na UTI batendo
cabea e os braos, chorando e gritando por vrias horas. A me relata que quando no
ost em crise "normal" que at os 13 anos era a filha ideal, com a anorexia comeou
a se afastar, ficar mais no quarto, na internet No primeiro bimestre tove vrios dosmaios
na escola, se no gostasse do professor, da matria ou se tivesse alguma prova.
Aqui so apresentam algumas falas da cliento, nas primeiras sossos, que
ilustram o inicio do trabalho: sinto vontade de fazer uma coisa, os pensamentos apare
cem, vou me machucar o me machuco (sic). Relata ainda modo de morror, " quero
continuar aqui mas tinha grande vontade do oxperimentar a morto para vor como era"
(sic), " uma vez tentei mo atirar do carro cm movimento, no ponsoi no quo poderia

il.u t/iii ii* Kil>cm> R.mflcl c liwo C<iilu* M u n i/ M .ir lm rlli


acontecer depois" (sic). No hospital eu falava como se outra pessoa estivesse dentro
de mim. Se eu quero morror ou vou morrer e vocs no podem mo mpodir. Se eu quero
eu vou, vocs me impodiram agora."(sic); relata ainda no suportar mais as crises no
agento mais sofrer por causa das crises
Com a companhia das primas as crises diminuem, aparecendo pola manh o
noite antos de dormir (quando est com a me). Frente a esto fato, quando estevo na
casa da tia no interior, esta disso que as crises eram de propsito, o quo causou muita
raiva levando a uma crise histrica" (9ic)

Histrico escolar
At a oitava srie foi excelente aluna, os problemas comearam no primeiro
ano do segundo grau quando acompanhou uma colega que tinha problemas alimenta
res e convenceu-se de que para poder namorar um garoto devoria sor muito magra, o
que deu incio ao quadro de anorexia.
Aps o tratamento pela anorexia, para o qual teve de afastar-se da escola o
passar a usar medicao, no retorno passa a tor dificuldades escolares que no quer
admitir, comea a tirar notas baixas, a escola fica desagradvel (pois perfeccionista e
no admite as notas baixas) . J no tem amizades e nem as quer.
Com a aversividade passa a ter crises na oscola o, por indicao do psiquiatra,
retirada da oscola. No incio de 2009 retorna para a segunda srio do segundo grau o
consegue acompanhar, mas j admite as dificuldades e as atribui aos romdios e
falta de interesso nos assuntos, mas que deve estudar tudo assim mesmo.
Aceita aulas particulares para auxili-la na recuperao dos contedos e relata
estar obtendo bons resultados mesmo que abaixo do seu potencial.

Histrico dos relacionamentos afetivos


A me de J. sempre trabalhou muito, e a cliento foi cuidada por uma bab at
os 10 anos quando esta foi demitida, a cliente relata ter chorado muito, desde os 11
anos cuidada pela empregada que a acompanha algumas vezes para vir as sesses
a qual demorou a aceitar. Esta empregada uma pessoa extremamente ansiosa e
preocupada, faz tudo o quo a cliente pode.
Havia tambm uma tia materna quo morou com a famlia at J. tor 13 anos o
mudou-se Isso coincide com o inicio do quadro de anorexia. O relato da cliente com
relao ao fato fiquei feliz porque tinha o quarto s para mim" (sic).
Quanto a amigos de sua idade, como a famlia veio do interior, em Curitiba tinha
poucos amigos , uma menina e um rapaz de sua idade (presenciais e por MSN), Em
outra cidade prima e amigos (quo mantm contato por MSN). Vrios relacionamentos
de amizade e namoros pela internet todos conturbados.
Atualmente tem um namorado, que conhoceu pela internet, mas passou a se
encontrar. Como ele de outra cidade se encontram em finais de semana alternados.
Inicialmonte o namoro foi conturbado, com vrias ameaas do trmino "porque
eu no mereo o afeto dele" (sic) ou porque ele no fazia o que ela queria. O rapaz no
entrou nas provocaes e iniciaram o namoro, ambos tm problomas (elo epilopsia),
assim se ajudam mutuamonte.
O padro do comportamonto nos relacionamentos afetivos, como podo ser ob
servado, Instvol o tumultuado, brigando o discutindo com amigos pela internot. Quan-

Sobrc (. om poiliunpnto e Cognio


do isso ocorre fica ansiosa e agressiva com a famlia e no incio do processo estes
relacionamentos conturbados, eram suas nicas interaes e originavam as crises.
Atualmente as relaes pela internet so mais estveis e com o namorado tambm.
Eventualmente relatas discusses e decepes com amigos (todos pela internet).
Quanto ao uso de medicamentos, no incio do tratamento psicolgico houve
ram muitas mudanas nos primeiros meses, praticamente a cada semana os modica-
mentos e o diagnostico eram modificados de 27/02 a 20/t, quando a me trocou o
atendimento mdico, foram experimentadas sete composies medicamentosas to
das sem obter o ofeito desejado.

Tratamento
A mo estava angustiada, estressada, perdida, no sabia como proceder pe
rante os comportamontos da filha, seu sentimonto era de culpa pelo pai que escolheu
para seus filhos, e pela herana gentica que deixou, estava estressada tambm
porque precisava estar vigiando sempre a filha devido s crises e tentativas de auto-
agrcsso, c sensao dc c fracasso.
A me no sabe como reagir frente s crises, controla dando remdio, sente
que a filha monte, engana, faz cena, na crise faz cena como se fosse enforcar-se.Sem o
apoio do padrasto, do ex-marido, do filho que no querem ficar com J., s a empregada
(que est com a famlia desde que J. tinha 11 anos, fica o dia inteiro, e tambm aos
sbados, participando, com a me do esforo de vigilncia)foram ento encaminhados
para acompanhamento e orientao familiar para outro terapeuta.
Aps nova crise de auto agresso a terapeuta solicita uma entrevisto com o
casal na qual informada que o psiquiatra diagnosticou o quadro como transtorno
bipolar esquizoafetivo o desejam saber da concordncia do terapeuta. Foi discutida
com o casal a noo de quo o que importa como ela se comporta o no uma
categorizao nosolgica no que eles concordaram
Como parte das tentativas para mostrar que J.. pode tor controle sobre si o
padrasto, para provar que J.. pode conter as crises so quiser, condicionou uma viajem a
SP para um festival Anima se esta no tivesse crises. J. teve crise na presena da me
e osta escondeu do pai (foi apenas uma), desta forma o padrasto a levou ao fostival,
para que encontrasse um namorado que J. tinha peta internet, o encontro no foi como
imaginava e teve uma crise. Amigos acudiram o no contou ao padrasto.
Vrios aspectos do comportamento de J. foram analisados e os pais comeam
a perceber que J no se machuca ao cair, a me acha que J. parece querer agredir a
me com as crises. Relata que tudo comeou quando disse para J. ajudar em casa. As
ligaes que a me faz no parecem relaes de contingncia, mas regras que nos
adquiriu diferentes tratamentos psicolgicos O padrasto, por no ser pai biolgico, no
se sente a vontade para punir e relata que tem se sentido usado por J.
Frente a estas colocaes foi reiterado que se mantivessem na terapia do
casal e da famlia para direcionar estas questes.
O trabalho de terapia foi iniciado com o atendimento da me trabalhando em
primeiro lugar a relao teraputica e a relao de confiana entre a mo o a terapeuta.
Nas primeiras sesses foi necessrio deixar que a me roaliza-se sou desabafar sobro
todo este perodo em lidou com os sintomas sem ter sido devidamente esclarecido dos
procedimentos a serem roalizados com a filha, na realidade a me encontrava-se sob um
grande estresse frente ao transtorno. Informao e estratgias de psicoeducao foram

1 2 0 M iirid ihis C/Miit Kibciro R iintffl t loo Ccirlos M u n i/ M d rlm flli


trabalhadas nas sesses assim como novas regras de manejo do comportamento pro
blema. Uma estratgia usada tambm no processo teraputico da me foram o desen-
volvimonto do comportamento assertivo frento as crises da filha, assim como estratgias
e recursos de soluo de problemas.
O acompanhamento familiar visava tambm o fortalecimento da relao do
casal, rnuitas foram as situaes em que o acompanhamento e orientao foram por
telefone, era importante redefinir com a mo as estratgias durante as crises , fortale
cendo suas aos quando necessrio, principalmente frente as ameaas de suicdio,
as crises froqentes do descontrole e quando da sua dificuldades de expressar a raiva.
O relacionamento do casal vivia conflitos frequentes .entravam em atritos pelo
comportamento descontrolado da filha adolescente , assim como pelos seus vrios
relacionamentos tumultuados, vrios namoros (virtuais) rompidos em crises de
agressividade que eram seguidas de ansiedade e desespero. Por estes conflitos
freqentes, mantinha a famlia toda sob seu controle. A me passa a viver em funo de
suas crises, o irmo portador de TOC e com muitas exigncias, o padrasto com
comportamentos pouco cooperativos e disputando a ateno da me . O padrasto faz
propostas mirabolantes para que ela pare de ter crises, as considera voluntrias o
acha que com base de troca vai conseguir que cessem (ox.:se voc no tiver crise te levo
para S.P para o fostival anima)
No caso de J pode ser observado:
Problemas na escola e no trabalho pelas crises emocionais - deixa a escola e o
trabalho, rotoma os dois com a melhora e atualmente abandona o trabalho para poder
se dedicar mais aos estudos que ficaram defasados;
Internao por autoniutilao ou tentativas de suicdio - 15 dias antos do primeiro
atendimento internao por causa das crises, histrico de auto mutilao, tentativas do
se jogar do carro om movimento, idias persistontes de suicdio.
Rolaos intorpossoais agitadas - pormanontomonto com amigos, familiaros, namo
rados. Atualmente uma relao mais estvol com um namorado que vai completar um
ano, com o qual tovo suas primeiras rolaos soxuais. Vrios casos conturbados pela
internet com amigos e namorados, vrias provocaes para o namorado com ex-namo
rados por internet.
Abuso psicolgico: pelas situaes de invalidao, pelas cenas de abuso fsico e
psicolgico na primeira infncia.
Ambiente Invalidanto: O ambionto tom uma tendncia a negar, punir, respondor do
forma errtica e inadequada a experincias privadas, independente da realidade do
comportamento em si; As experincias privadas emocionais, e as interpretaes de
eventos, no so aceitas como respostas validas por outros, sendo punidas, banaliza
das, rejeitadas, desconsideradas; Tem como conseqncia hiperatividade , incapaci
dade de ver as coisas de forma realista, falta de motivao, de disciplina, no adoo de
atitude positiva na famlia, no trabalho e na escola. (Barlow 2009). Como resultado J.
no aprende a dar nome e regular a excitao emocional, nem tolerar o desconforto
emocional ou quando confiar em suas respostas emocionais. As experincias privadas
podem receber respostas errticas o insensveis, o individuo desconfia do seus osta-
dos internos e procura no ambiento sinais de como agir, pensar e sentir.

Etiologia dos Transtornos de Personalidade Borderline


A etiologia no est totalmente compreendida. Fatores familiares, constitucio
nais e situaes de abusos na infncia tm sido associados ocorrncia do transtorno.

Sobrr Compor1<imcntu c Coflm.lo


Dentro os fatores familiares apontados, esto as relaes de apego problemticas,
cuidados parentais pobres, particularmente com comportamentos ambivalentes da me,
sem compromisso de entrega afetiva.
De acordo com Bolen (2008), histrias de srios abusos fsicos e/ou sexuais
ou outro trauma, assim como ambientes oxtremamonte caticos, tm sido associadas
com o transtorno de personalidade borderlino. Quando o trauma ocorre em crianas
pequonas, um nmero de diforentes eventos ocorre no crebro em desenvolvimento,
alguns dos quais lovam a expresso emocional aumentada e hiperreatividade a even
tos abusivos. Ao longo do tempo, o indivduo reage com tais respostas aumentadas a
estmulos cada ve/ menos intonsos, at que, eventualmente, estas respostas se tor
nam generalizadas a estmulos no associados com o trauma. Esta resposta ao trau
ma pode ser relacionada a alguns dos sintomas do transtorno de personalidade
borderline, Sogundo a autora, as posquisas mostram que 81% das vtimas de abuso
infantil desonvolvem transtorno borderline, principalmente as vtimas de abuso sexual
(67%). Estas tm quatro vezes mais chances do desenvolver o transtorno borderline,
dependendo da severidade e curso do abuso.

Abuso psicolgico
Abuso psicolgico ou emocional pode ser definido como incidentes recorren
tes de crticas, agressao verbal, assim como atos para isolar ou dominar outra pessoa.
Inclui ridicularizar, destruir a propriedado da vtima, isol-la omocionalmento, ameaar o
isolar a vtima da famlia o amigos. O propsito do tal comportamento induzir medo,
punir o controlar a vtima. A pesquisa sobre abuso psicolgico pode ser difcil porque o
comportamonto toma vrios formas, algumas das quais podem ser sutis, tornando
difcil caracterizar o abuso psicolgico (Renzetti, 2008).
De acordo com Kairys o Johnson (2002) o abuso psicolgico consiste na rejei
o, depreciao, desqualificao, discriminao, utilizao da criana para atendur s
necessidades psicolgicas do adultos, por exemplo, com cobranas e punios oxage-
radas, que podem trazer danos ao seu desenvolvimento geral. Estes autoros afirmam
quo algumas crianas esto em maior risco do que outras para sofrerem abuso psico
lgico, por estarem sujeitas a condies como divrcio dos pais, inexperincia dos
pais, abuso de substncias por parte destes, isolamento social da famlia e da criana.
Como conseqncias do abuso psicolgico, Kairys e Johnson (2002) incluem
a destruio do senso de self e segurana pessoal, baixa auto-estima. sintomas de
ansiedade, depresso, pensamentos suicidas, instabilidade emocional, falta de
responsividade emocional, problemas de controle de impulso, auto-mutilao, trans
tornos alimentares, abuso de substncia, habilidades sociais pobres, problemas de
apego, baixa compotncia social, falta de ompatia, auto-isolamento, insubmisso,
desajustamentos sexuais, dependncia, agresso, violncia, delinqncia,
criminalidade, dificuldades de aprendizagem, baixo rendimento escolar, dificuldades
no julgamento moral, falhas em prosperar, queixas somticas, sado prejudicada.
Na terapia da me e da famlia os focos do terapeuta foram:
a) desenvolver repertrio de discriminao de comportamentos validante, trabalhando com
a me a capacidado de discriminar a comunicao de exporincias privadas o do compor-
tamontos auto gerados nos relatos verbais da filha,por exomplo:de:"voc osta com raiva
mas no admite", Para:" nalural voc estar sentindo raiva, voc, tem motivos para isto."
b) reforar demonstraes de emoes e evitar o crescimento de tenso emocional,
por exemplo.no momento quo a filha rompe um relacionamento, f/ca deprimida",e a

1 2 2 M.triii il.i* C/ruas Kibcim Ktingrl e loio Cotios M uni/ M.irlmelli


me falava: "supere isso, ele no prestava".Com este verbal da me a filha ficava ainda
mais deprimida;A mudana trabalhada foi para que a me realiza-se o reconhecimento
real do sentimento da filha, e para a mo pudesse falar :B voc esta triste, chateada,
deprimida, natural sentir isto.
c) dificuldades da me em compreendo e respeitar as experincias privadas da filha que
desconfiava de seus estados internos e procurava no ambiente sinais de como agir,
ponsar o sentir,o, buscava no ambiente aprovao ou no do alguns de seus pensamen
tos e sentimentos ,mas, recebia do ambiente respostas errticas e insensveis.
d) orientao cm procedimento a serem tomados quando a filha encontrava-se frente a
uma situao de conflito ou um problema possibilitando a me tornar-se pr ativa em
suas intervenes com a filha para que ela pudesse atingir os seus objetivos.; Faz tudo
pela menina, no permite o exerccio da autonomia. Super proteo invalidante

O tratamento de J.
Os objetivos inicialmente propostos foram dosenvolver a noo de self e levar
a um maior controlo sobro a impulsividade c a regulao das emoes de acordo com
Kohlemborg e Tsai (2001).
Seguindo sua descrio do que ocorre no transtorno borderline abaixo descrita
procederam se as intervees:
O ambiento ideal no patolgico para Kohlemborg e Tsai (2001, p 151), resulta
no controle de " eu vejo", o outras unidados intermodiarias como ou quoro", "eu sinto",
"eu sou" e "eu tenho", por estmulos internos. Esse tipo de ambiente envolveria os pais,
que do dicas e reforam o comportamento da criana ao dizer eu vejo x" toda vez que
a criana est de fato vendo o objeto x e no om outras horas quando ela esta vendo y,
esse ideal impossvel entretanto , dado que os pais no vem dentro da criana e
devem so ator aos sinais pblicos o muitas vozes reflotem suas prprias realidades.
A localizao oxtorna" dos ostmulos que evocam o "ou" seria experimentada
como unia despersonalizao, e quando esses estmulos externos estivessem au
sentes, a pessoa experimentaria a ausncia ou perda do self. Desde que o vazio se
refira a alguma coisa quo estava contida dentro e agora se foi, a presena e ausncia de
estmulos que controlam a experincia do self seria tateado como "vazio. Kohlemberg
e Tsai (2001 ,p. 163-164)
Assim as habilidades de discriminao dos pais o a ateno a esses estmu
los pblicos so fatoros importantes na doterminao de qual grau do "ou vejo" ser
controlado por estmulos privados. Kohlemberg e Tsai (2001, p. 151).
Passamos agora a descrever algumas intervenes orientadas pelas pautas
tericas acima descritas
Na 4* sesso aparecem as seguintes discriminaes: "As crises so diferontes
das tonturas, so um apago, como probloma na presso sangunea" (sic); "Meu corpo
est se protegendo de alguma coisa, de muita ansiedade e muito nervosismo" (sic);
exerccios para localizar os botes que ativam o sistema. Relato de quo ligou para amigo
om SP e brigou com ele , a partir dal sentiu medo de morrer e coisas que nunca passaram
por sua cabea Localizou que este fato trouxe a crise e sensao do que ia morrer.
Foi realizada com a cliente a seguinte anlise funcional; Fronte ao perigo repre
sentado pelo novo , polo desconhecido , ou pelo previsto no consegue agir assim
algum tom do fazor por ola, doixa quo o outro faa, no aprondo a rospondor nas
situaes e s lhe resta ficar mais ansiosa.

C om poil.im cnlo c C osniilo


Ex: minha me que ir a um lugar que no quero, para evitar uma briga muito foia
eu comeo a bater a caboa, me cortar, (roao rento a invalidao materna - voc quer
sim sair, ou voc faz isso s para mo judiar)
Aps a anlise de vrias situaos segundo o esquema acima j consegue
evitar vrias crises e quer ir para a oscola, mas ainda tem algumas crises e no quer ser
o centro das atenes, ainda chora por qualquer coisa. Algurnas vezes tom a crise por
estar cansada do sentir-se mal mas passa a lazer esforos para impedir, percebeu que
este esforo contraproducente "que venha a crise ento"(sic).
Frente situaes do provas, como no consegue se concentrar o estudar,
cobra-se o resultado, o que produz ansiedade e crises. Tudo lhe parece muito grande,
antas no se preocupava com a esco\a, com os contedos, era "vagai", agora com
medo. De que? Da sensao de que no vai mais conseguir aprender e que no se
esfora o suficiente (fala da me).
Como engordou muito por causa dos medicamentos relata no se sentir bem,
porcobondo-se foia, gorda, o no podondo chamar atono sobro si ir para a oscola s
mostrar, nenhuma roupa fica boa. Sentimento este que a me invalida com a fala" as
pessoas no se importam assim com voc, voc igual aos outros".
Aceita a fala da me com a afirmao, sei no ponsamento mas na prtica
diferente", (sic) mostrando assim sua impossibilidade em agir nestas situaos pela
intensidade das emoes que enfrenta. No entanto s sente-se melhor porto da me,
perto de outras pessoas simula estar bem. Como tem muitas coisas que no pode
fazor, sente-se deprimida, tem as crises para fugir da realidade.
Assim decide que prefere no ir com os pais a eventos pblicos, no sair at
me sentir melhor. Procurar fazer algo por si mesma, no se deixar, no aceitar sua
doena, posso fazer algo por si.
Foi levantado enlo, com a terapeuta, idias que no lhe fazem bem: a idia de
suicdio que foi trabalhada no modelo do Hayes e Wilson. (1994) como sendo s uma
idia, um pensamento que produz uma sensao ruim, para sair desta sensao vem
a criso, quor fivrar-so da sonsao do mal ostar.
Com o namorado vrias vezes ligava para elo aps a crise procurando validao
" de verdade" uma vez quo a me ou ignorava ou dizia ser fingimento para obter algo.
Consegue agora descrever que as crises so pra se proteger mas a fazem
parecer delicada aos olhos dos outros. Quando a me parou de insistir que no tinha
nada e que deveria sair em pblico s crises diminuram.
Dialogo aps esta discusso:
J. - Criei outro fake" para fingir que era normal
T - Quo tal transformar-se om uma garota normal?
J. - Eu sou normal
T - Mas doeu saio fora....
A partir da relata que agora tom as crises no quarto, sozinha, a me instruda
pela outra terapeuta, no d ateno deve considerar a crise como uma coisa normal,
do dia a dia.
Em outro dilogo podemos ver como a estratgia de considorar o pensamento
como aponas um pensamento aparece na sesso:
J. - A noite tive vontade de sair andando sem rumo, 1 da manh, isto s um pensa
mento, no coerente, se quiser saio pela manh....

124 Mtiri (Li* Ribetio Kitnfid e Im o L\irlof M u n i/ M .uhnclli


T - o fato quo voc porcebou, falou consigo mosma e o impulso diminuiu, pode
perceber que no procisava fazer aquilo naquela hora....
J. Por exemplo, na escada do prdio me veio a vontade de rolar escada abaixo, vou ficar
paraplgica, morrer, ficar no hospital Seria muita bobagem perder a capacidade de
andar por isso. Vamos parar....posso me controlar....os ponsamentos no so verdados
absolutas. Assim como eles vem....vo.
Em outra sesso, tratando de sentimentos:
J. - Porque tenho de sofrer tanto? Sofria muito e olhou nos olhos da me queria falar de
sou medo e no falou Guardei pensamentos e sentimentos s para mim, se tirassem
de mim eu no ia mais ser eu. Viver se envolver, se machucar, no pretendo mudar
isso, posso mc machucar muito.
T - se no di no anda, se anda muito di.
T - possvel andar com dor suportvel?
J. - Andar com dor....
Um trabalho quo foi fundamental neste caso foi a utilizao de Mangs (revis
tas em quadrinhos japonosas):
Na discusso sobre um dos personagens:
T - Para os outros voc tima, mas para voc.....
J - O porsonagom sc osfora para ser melhor quo o colega, chantageou-a para fazer a
tarefa dolo, ole revolou a ola uma face sua que no revelava para ningum... Todos so
assim.
J - Meu pai bebia e falava que era para a raa dolo nao prosseguir, consegui rovolar a ele
(namorado) algo que no conseguia rovelar aningum. Comecei a me revelar para os
outros tambm. Se fechar ruim, no soluo...
Nosta sesso o uso da histria permitiu cliente o relato de uma situao
extremamente dolorosa e de sua possibilidade em mostrar seus medos para outra
pessoa, no caso para o namorado e tambm para o terapeuta.
Antes da apresentao do trabalho no congresso a terapeuta pediu autorizao
cliente para a apresentao do trabalho com os mangs e perguntou:
T - O que aprendeu com os mangs?
J. - voc est me usando, estou ultrajada (com ar de riso)
T - j que voc no quer fazer o exerccio e trouxe o mang para mim....
J. - O mang faz parte de outra J. a que buscava respostas nos mangs.
J. - Ele ajuda a se perceber, se levantar, voc aprende, cresco....
J. - As vezes no tinha nada, estava na minha gaiola, (outra metfora da terapia)
J. - S comecei a compreender quando algum me puxou da gaiola Ajudou como ponto
de apoio....(apontando para a terapeuta em tom jocoso)
Aps alguns minutos, na mosma sosso a clionto complota sou uma fnix,
renaso das cinzas"

Sobre Comportamento e Cognio 125


Referncias

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Santos: S P
Bailow, D. H (2009) M i i u u I clinico dos transtornos psicolgicos Tratamento passo a passo 4*
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Kairys, S & Johnson, C F. (2002) The psychological maltreatment of children - technical report
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Kohlenberg, R J & Tsai, M (2004) Pslcoterapia analtica funcional: criando relaes teraputicas
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Hayes.S.C e Wilson, K G (1994) Acceptance and commitment therapy: altering the verbal support
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Ren/etti, Claire M "Psychological/emotional abuse MEncyclopedia of Interpersonal Violence. 2008
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12 6 M .in.t ilii* C/r.t.i* K ib m o R.mtfel p Io<k > (. .irlos M u m / M .irtm c lli


Captulo 9
Programa vivencial de habilidades sociais:
Caractersticas sob a perspectiva da
anlise do comportamento*
A l m i i D el PivtU***
/iltln A . P. I V I P iv fle

U n iv e rsid ad e I edcrnl de Sfio C arlo s (Wf S L 'A R )

O termo Treinamento de Habilidades Sociais foi utilizado por Argyle (1967/


1994; 1984), em meados do sculo passado, para designar um mtodo que agregava
um coniunto de tcnicas e procedimontos utilizados com o objetivo de aperfeioar ou
ampliar o repertrio de desempenhos interpessoais desejveis e reduzir os comporta
mentos sociais no adaptativos. Com base em formulaos tericas sobro o compor
tamento social o tomando por emprstimo conceitos de diferentes abordagens teri
cas, Argyle (1969; 1976; 1981) iniciou a constituio do um corpo conceituai amplo por
ole denominado de "modelo das habilidades sociais". Visando explicar o uncionamon-
to social do indivduo e oriontar seu aporfeioamento, esse modelo era intogrado por
diferentes aportes tericos sobro aprondizagem, situao social, interao, comunica-
do o seus componentes no verbais, papis sociais, percepo social etc.
Das primeiras teorizaes at o momento houve um longo caminho, com a
contribuio de vrias teorias sobre aprendizagem e desonvolvimento, rosultando em
novos esquemas e definios, o que expandiu a compreenso sobro o desempenho
social e, em particular, sobro as habilidades sociais. Considerando quo o modolo das
habilidades sociais reunia elementos de diferentes abordagens conceituais, pareco
ser preferivel, conforme referido em outros estudos (Dol Prette & Del Prette, 2001, Z. Del
Prette, & Del Prette, 2005), designar esse conjunto de conhecimentos e recursos como
"campo terico-prtico" de produo o aplicao de conhecimento. Terico porque,
com base em vrias abordagens, produz explicaes sobro um tipo particular de com
portamento social, designado de habilidades sociais (HS); e prtico, por dispor de um
mtodo designado Treinamento de Habilidades Sociais (THS), com procedimentos
suscetveis do validao emprica.
A primeira parte deste ensaio apresenta uma breve anlise das caractersticas
gerais dos programas do THS o a avaliao desses programas em estudos de
metanlise. A segunda parte focaliza especificamente os programas vivenciais de THS,
tal como propostos por Del Pretto e Del Prette (2001) e Z. Del Prette e Del Prette (2005)
e as caractersticas desses programas que romotem s bases concoituais da Anlise
do Comportamento e aos procedimontos da Terapia Comportamontal. Tal anlise se

*E (n r m U id o U m ) o a p o io <k> C N P q ( B o la d o P r o d u liv k liM ln m n P m m | i i i m )


**E i i i h II d d u m l l u f l l u f s i d i b r U R L ttllU /l < W W .llM l. f fa lfi K

Sobre Cumporl.imeiilo c l opmilo


justifica, considerando, conforme apontam 0 Donohue e Krasner (1995), a histrica
relao ontre o campo das HS e a AC e a reconhecida contribuio do THS Terapia
Comportamental, enquanto coadjuvante de muitos processos teraputicos ou mesmo
como mtodo ou tcnica principal do interveno.
Sobre os programas vivenciais, abordados na sogunda parte desse onsaio,
so apresentadas sete caractersticas relacionadas a objetivos o procedimentos: (a) a
concepo instrumental o tica de competncia que norteia esses programas; (b) a
estrutura baseada em vivncias; (c) a nfase na variabilidade comportamental; (d) a
exposio e sensibilidade s contingncias; (e) o ensino da anlise funcional e da
automonitoria; (f) o foco nas habilidades de processo; (g) a incluso da modalidado
genrica no procedimento de tarofa de casa. Ao final, so discutidas algumas questes
que poderiam ser objeto de pesquisa e de novas formulaes na interface entre a AC e
o campo das HS.

1. Programas de THS: Caractersticas gerais e efetividade


Um programa de THS pode ser definido como um conjunto de atividades
planejadas que estruturam processos do aprendizagem, mediados e conduzidos por
um terapeuta ou coordenador', visando: (a) ampliar a freqncia e/ou melhorar a profi
cincia de habilidades sociais j aprendidas, mas deficitrias, (b) ensinar habilidades
sociais novas significativas, (c) diminuir ou extinguir comportamentos concorrentes com
tais habilidades.
Esses programas podom se caracterizar como preventivos ou teraputicos. No
contoxto clnico, o THS podo sor considerado como um dos vrios procossos do torapia
baseados na concepo de aprendizagem estruturada No contoxto oducacional, es
ses programas podem ser aplicados, segundo Grosham (2009) sob diferentes ampli
tudes: (a) universais (a todas as crianas); (b) seletivos (a pequenos grupos do risco ou
que no se beneficiaram da primeira alternativa); (c) individualizados (similares a aten
dimento teraputico, com foco na avaliao funcional das dificuldades e quoixas). As
duas primeiras alternativas poderiam ser conduzidas por um professor, devidamente
habilitado. A terceira requor a formao especifica de um psiclogo
Tanto os programas de THS preventivos, como os teraputicos, se apiam em
aguns princpios j h muito consolidados na Psicologia. O primeiro quo as habilida
des sociais so aprendidas e, portanto, podem ser ensinadas. O sogundo que ossa
aprendizagem pode ocorrer dc maneira incidental ou pode ser planejada por meio de
condies estruturadas (de ensino ou de terapia) Alm disso, como o contexto social
permeado por diferentes subeulturas, cujas prticas se alteram ao longo do tempo,
certas habilidades sociais podem ser valorizadas em determinados contextos, em de
trimento de outras, conferindo o carter situacional cultural das habilidades sociais e da
competncia social e seu carter dinmico ao longo do tempo.
Esses aspoctos tm vrias implicaes sobre os objetivos e sobre os procedi-
montos ospocficos dos programas do THS. Assim, ainda quo compartilhando muitas
caractersticas, os programas de THS podem so diferenciar em funo de aspoctos
sociodomogrficos dos participantos (sexo, idado, escolaridade, nvel socioeconmico),
o tipo de queixa ou diagnstico (depresso, espectro autista, dificuldades de aprendiza
gem, problemas conjugais etc.), bem como o repertrio de entrada dos participantes

10 tamio inukVi aqui no wtitklouMjaf rnnwhi ao paJettogo (tovklNnwnla habdtUi(k> para plariqar conduzit mna InlttrvHOAoImltvkiuHl
(Him nym jxi O InmtnroorcIflfWKtinJtwiIgnaopmflalotwl pnr wmn)lti umyxnfctaare,qim mi>ifiwrvtMo (Y * x U u litti THS wnconUixtmiAo
dlriion

1 8 Alm ir Del Prcltc, Z iIJj A. I Del 1rctlc


(recursos e comportamentos concorrentes) e os tipos de dficits (de aquisio, de
desempenho ou de fluncia).
No obstante tais variaes, uma anlise dos manuais clssicos (por exem
plo, Curran & Monti, 1982; Greene & Burleson, 2003; Hargie, Saunders & Dickson, 1984)
pormito identificar uma estrutura padro de exposio dialogada, que se desdobra na
organizao de situaes estruturadas de role-playing e/ou ensaio comportamental.
Considerando-se a importncia de focalizar eventos abortos o encobertos, bom como
os fatores associados a dficits de habilidades sociais e competncia social, os pro
gramas de THS em geral incluem mdulos especficos para o ensaio do habilidades,
para a reduo de ansiedade e para a interveno sobre crenas o comportamentos
encobortos identificados como disfuncionais para interaes bem sucedidas. Propos
tas como as do Hersen, Bellack e Himmelhoch (1982) e de McGinnis, Goldstein, Sprafkin
e Gershaw (1984) so tipos de programas que predominam na literatura sobro o tema.
Uma anlise das tcnicas e procedimentos especficos do quadro-sintese apre
sentado por 0 Donohue e Krasner (1995) sobro os programas de THS disponveis na
literatura at meados da dcada passada, permite idontificar: (a) predominncia de
tcnicas comportamentais e cognitivas (incluindo as de aprendizagem social); e (b) uso
de recursos didticos. Essa configurao permite qualificar os programas de THS como
instrucionais-prticos, com maior ou menor nfase om estratgias didticas (por exem
plo, Gottman & Rushe, 1995; McGinnis & cols., 1984) ou no treinamento prtico na
sosso, com haso om rolo plnying. Essa nfaso paroco dopondor principalmonto, das
caractersticas do repertrio de entrada da clientela, identificado em sesso o em ou
tros ambientes, por meio de tarefas do casa (por exemplo, Monti, Corriveau & Curran,
1982; Rohsenow & cols., 2001).

1.1. Criticas e diferenas entre programas de THS


Os programas de THS tm sido alvo de algumas crticas, ospecialmonto quan
to s reduzidas evidncias de manuteno e do generalizao das habilidades apren
didas no ambiente teraputico para outros ambientes (por exemplo, Quinn, Kavale,
Mathur, Rutherford, & Furness, 1999), quo sugere a necessidade de maior investimento
em estudos de generalizao e seguimento (follow-up). Entretanto, tais crticas vm
sendo revistas nos ltimos anos e os estudos de reviso, de acordo com Gresham
(2009), apontam para a cficcia dos programas de THS. Uma segunda considerao o
ser feita decorrente do estudo de Gresham, Cook, Crews e Kern (2004), que realiza
ram uma metanlise das metanlises, em particular a de Quinn e cols. (1999), conclu
indo que h evidncias empricas do quo o THS produz mudanas significativas no
comportamento social dos participantes. Nessa reviso, esses autoros encontraram
que seis das sete metanlises por eles examinadas, confirmaram a tendncia do
efetividade do THS, sendo que a nica desfavorvel (de Quinn e cols., 1999) inclua
estudos que no atendiam aos critrios de exigncia para esse tipo de reviso, reduzin
do. portanto, o impacto daquela metanlise (ver Gresham, 2009).
Uma sogunda crtica aos programas de THS (por exemplo, Hayes, 1989) incide
espocificamonte sobre a nfase em procedimentos instrucionais (controle por rogras)
e sobre a necessidade de decomposio dos desempenhos em respostas sociais
especficas, argumentando-se que, desse modo, focalizam mais a ostrutura ou topo
grafia dos desempenhos sociais do que a sua funcionalidade. Efetivamente, o controle
excessivo por regras (inicialmente do terapeuta e dopois autorregras) indesejvel
quando o sou uso podo dificultar ou reduzir a sonsibilidade s contingncias, compro
metendo a funcionalidade do desempenho. No entanto, quando necessrias, as regras

Sobro (. omportiimento e l otfmiio


sero tanto mais efetivas quanto mais estiverem afinadas" com as contingncias pre
sentes no ambiente, o que ocorre nos programas vivenciais, devido ao acesso privile
giado do terapeuta cultura do grupo. Nosso caso, enquanto procedimento de trans
misso de regras, as instrues assumem caractersticas descritivas de contingncias
altamente provveis om vrios ambientes dos participantes. Essas caractersticas pa-
roccm auxiliar na sensibilizao s contingncias propiciando, dossa forma maior fun
cionalidade s habilidades aprendidas.
No obstanto as criticas aos programas de IHS, as evidncias do ofotividade
vm colocando-os como relevante alternativa de interveno em diferentes contextos
(Gresham, 2009). Entretanto, entende-se que o THS no constitui uma panacia para
todos os problemas e quo tal como qualquer proposta de intorvono psicolgica,
possui limitaes que podem e devem ser reconhecidas. Ainda quo muitas do suas
potenciais aplicaes tenham sido testadas, importante reconhecer quo sua efetividade
deponde criticamente das habilidades do torapeuta do grupo (Magalhes, Luzia &
Dalmas, 2004), bem como de seus pressupostos e objetivos. Assim, tal como na Tera
pia Comportamental, as relaes do terapeuta com o grupo o a forma como medeia as
interaes entre os participantes devem constituir objetos de pesquisas adicionais
sobre as condies que podem ampliar ou compromoter a efetividade do processo (Del
Prette & Del Prette, 2001).
As anlises sobre programas de THS geralmente no especificam as diforen-
as ontro olos, lovando a supor homogonoidado om sous prossupostos o procodimon-
tos. No entanto, dada a diversidade de propostas e concepes subjacentes aos pro
gramas de THS, entende-se que alguns questionamentos podem ser pertinentes a
doterminados tipos do programa, mas no a outros. Por oxomplo, a oxposio direta o
a sensibilizao s contingncias, caractersticas dos programas vivenciais, dispen
sam a nfaso no controle instrucional, o que bastanto desejvel, sempre quo poss
vel. Alm disso, promovem a variabilidade, em termos de alternativas de resposta do
uma mosma classe e do variaes topogrficas, que podem ser oxperimentadas do
acordo com as particularidades dos diferentes contextos e momentos do interao
social o, entao, selecionadas pelas contingncias vigentes nosses contextos. Essa
variabilidade possibilita, portanto, a explorao de alternativas e a seleo daquelas
com maior probabilidade do conseqncias reforadoras em cada contexto, contribuin
do assim para a competncia social.
Dada a amplitude das diferenas entre programas de THS, pode-se dofonder a
importncia dc caracterizar c classificar suas peculiaridades, buscando-sc explicitar os
diferentes procedimentos utilizados. At o presente momento, essa possibilidade es
barra na ausncia de detalhamento dos estudos relatados na literatura. Por outro lado,
a disponibilidade crescente de programas em video (por exemplo, Goldstein, Sprafkin,
Gershaw, & Klein 1989; Knapczyk, & Rodes 2001) pode viabilizar a realizao dessa
tarofa. Teoricamente, isso viria contribuir para uma melhor compreenso sobre os pro
gramas de THS e seus principais ingredientes, colocando tambm em evidncia as
habilidades sociais requeridas do terapouta nesse tipo do interveno. Certamonte,
outras questes poderiam ser produtivamente exploradas na interface ontro o campo
das habilidades sociais e a anlise do comportamento em estudos futuros.

2. Programas vivenciais de THS


Os programas de THS propostos por Del Protte e Del Protto (2001) e Z. Dol
Protte o Del Prette (2005) diferem dos dois tipos, reforidos na seo 1, tanto em relao
estrutura o objetivos quanto a procedimentos. Ao invs da configurao predominan-

130 A l i n i r I> rl P r r tlf, / i l i l . i A . I . P c l l r d lc


temente didticoinstrucional, esses programas (por exemplo, Dol Prette, Del Prette, &
Barroto, 1999) tm, como estrutura bsica, o mtodo vivencial (adiante especificado).
Em relao aos objetivos, destaca-se o conceito norteador do competncia social, tal
como antes definido em suas dimonses instrumental o tica, bem como a promoo
das habilidades intermedirias do processo. Conduzidos em solliny grupai, os objetivos
dn intorvono buscam equacionar as nocossidados dc cada participanto com aquolas
comuns a todos os membros do grupo, em um processo de interveno suficientemen
te flexvel para acomodar mudanas nos comportamenlos-alvo c nos procedimentos
planejados a partir da avaliao inicial.
Com base na estrutura vivencial e na dimenso tica do conceito norteador de
competncia social, so destacadas seis outras caractersticas, quo remetem tambm a
prossupostos da Anlise do Comportamento: uso de vivncias como condio privilegia
da do aprondizagom; nfase na variabilidade comportamental; exposio e sensibilidade
s contingncias; ensino da anlise funcional e da automonitoria; foco nas habilidades
de processo; incluso da modalidade genrica no procedimento do tarofa do casa.

2.1. Questes ticas e competncia social


O tormo habilidades sociais, goralmonte no plural, no so confunde com com
petncia social Habilidades sociais um constructo, descritivo do classos de respos
tas que, sob determinados antecedentes, apresentam alta probabilidado do
reforamento positivo (obteno de estimulao social desejvel) ou negativo (elimina
o ou reduo de estimulao indesejvel). Muitos comportamentos sociais compar
tilham essa caracterstica e nem por isso so considerados habilidades sociais. Por
exemplo, os comportamentos ditos agressivos apresentam alta probabilidade de
reforamento social
Assim, a caracterizao das habilidades sociais no se hasoia apenas nas
conseqncias roforadoras obtidas. Para um comportamento social qualquer sor clas
sificado como habilidade social, necessrio verificar se o mesmo contribui ou no
para a competncia social, entendida como um atribvito ou vima qualificao de um
comportamento, ou do um conjunto de comportamentos, na roalizao do uma tarefa do
interao social (McFall, 2002). Dai porque os termos habilidados sociais o competn
cia social no devom ser entendidos como sinnimos: o primeiro descritivo de clas
ses especficas do comportamento social, enquanto o segundo avaliativo do desem
penho social, com base em parmetros ou critrios de funcionalidade que articulam
duas dimenses: a instrumental e a tica (Dol Prette & Del Prette, 2001).
A dimenso instrumental diz respeito funcionalidade das habilidades sociais
novas, ensinadas/aprendidas nas intervenes, ou soja, principalmente ao impacto
positivo sobre a vida do clionte, em geral obtendo aprovao quando gera impacto
positivo tambm sobre sous intorlocutores (gerenciamento tico da comunidade ver
bal). A dimonso tica tem a ver com conseqncias atrasadas, associadas qualida-
do e estabilidade da relao com os domais Qualquer programa de THS dovoria ser
capaz no apenas de prover habilidades sociais novas e diminuir comportamentos
concorrentes, mas igualmente possibilitar ao cliente ajustar antigas rolaes em
desequilbrio, oncerrar relaes considorando as partes envolvidas e ostabnlncer rola-
es novas.
nessa persjjectivH tica que se defende, como mota ltima para os programas
de THS (Dol Pretto & Del Prette, 2001; Z. Dol Prette & Del Prette 2005), a substituio da
noo comum de ganha-perdo" (para uma pessoa ganhar a outra dovo perder) difundido

Sobre l om port.im rnto e t'ogni<u>


na cultura, pola noo do "ganha-ganha" (o cliente pode ganhar o os seus interlocutores
tambm). A noo de ganha-ganha a base do principio de equilbrio de roforadores nas
relaes, ou seja, de equidade entre conseqncias reforadoras e aversivas das pessoas
que se relacionam ao longo de determinado tempo. Isto importante porque nem sempre
as pessoas em uma relao (sucesso de interao ao longo do tempo) ganham ou
perdem reforadoros simultnea e igualmente. Dito do outra maneira, om uma interao, o
indivduo A podo obter maior proporo de rooradoros do quo o indivduo B. Contudo, na
sucesso de interaes (relao), B pode obter outros reforadores, restabelecendo o
equilbrio da relao com A. Isso mostra quo tal equilbrio no esttico, porm dinmico e
que a parte em desvantagem somente recorre contabilizao quando a situao amoaa
se prolongar no tempo, sem quo a outra parto faa algo para alter-la. Discutindo o signifi
cado dos conceitos de equidade, controle e poder nas relaes, Baum (2006, p. 231)
explicita ossas questes com admirvel clareza, afirmando que equidade e poder so refe
rem a aspoctos diferentes de uma relao: equidado diz respeito aos benefcios derivados
da relao; poder diz rospeito ao grau de controle quo cada parceiro exerce sobre o compor
tamento do outro.
Desde as primeiras publicaes, Argyle (1967/1994) e outros (por exemplo,
Linehan 1984), explicitaram preocupaes ticas quanto possibilidade de mau uso
das habilidades sociais novas, ensinadas/aprendidas nos programas de THS. Dado o
carter instrumental da competncia social, parece ingnuo supor que as prprias
contingncias selecionariam os desempenhos sociais favorveis equidade e que
apenas elas seriam suficientes para impedir o uso dessas habilidades com objetivos
exclusivamente egolsticos. Programas de THS, na perspectiva aqui dofondida conside-
ram, portanto, no apenas a ampliao de repertrio de habilidades sociais, mas tam*
bm a competncia social, com base em critrios que vo alm da consecuo dos
objetivos imediatos de uma interao para incluir conseqncias favorveis aos
interlocutores, em termos de autoestima positiva, do soluo o evitao do problemas,
de rospeito aos direitos humanos e do oquillbrio do reforadoros (Del Protto & Dol
Pretto, 2001). Esses critrios, se disseminados em prticas culturais, podem induzir
padres do relacionamento favorveis sobrevivncia, ao desenvolvimento emocional
e sade do indivduo e dos grupos sociais em que ele se insere.

2.2. Estrutura baseada em vivncias


Programas do THS de base vivencial em grupo vm sendo utilizados h vrios
anos, com evidncias de efetividade produzidas por ostudos controlados, sob delinea
mento experimental e quase-experimental (Del Prette, Del Prette & Barreto, 2006; Pi
nheiro, Haase, Del Prette, Amarante & Del Prette 2006; Vila & Del Prette, 2009; Rocha,
2009; Freitas, 2005). A noo do vivncia, utilizada nossos programas, a proposta por
Del Prette e Del Protto (2001 e Z. Del Prette & Del Prette (2004; 2005)*, definida como:
[ J atividade estruturada, de modu anlogo ou simblico a situaua cotidianas,
que cria oportunidade para desempenhos especficos, permitindo que o facllitador
avalie os comportamentos observados e utilize as contingncias pertinentes para
fortalecer e/ou ampliar o repertrio de habilidades sociais dos participantes (7
DeI Prette <S Del Prette, 2005, p 101), bem como para enfraquecer e extinguir os
comportamentos concorrentes s habilidades sociais novas.
A estratgia vivencial apresenta semelhanas e dieronas em relao a outras
que lidam diretamente com o comportamento emitido em sesso, como o caso do
desempenho de papis e suas variaes (role-tnkiny, ensaio comportamental etc.) Ain

* A ir H lo i i iK i H t t v I v A f K lm ii M u f x t t b i f t M ii M m k M a t l a a t m i i x t V H i iU M U f U iM U . u > H iK lit|> n rtii< iil *|X H je ta i!iliA in # tm x > r K lu / k lH , < xxn A x lk i, iK x x m tftX k )
iln H U in tlm te n k i d l n k w k K ltvkliiH l

132 A lm ir Del Prette, / ild . i A , I. Del l rette


da quo essa anlise detalhada no seja objeto deste ensaio, pode-se registrar, de pas
sagem, quo a principal semelhana que todas podem ser consideradas como estrat
gias de acesso direto ao desempenho do participante no aqui-e-agora" da sesso,
J as diferenas incluem aspectos relacionados aos objetivos pretendidos e
s especificidades da situao-probloma apresentada polo participante. Em outras
palavras, tanto nas situaes estruturadas do modo simblico como anlogo (Del Protte
& Uol Pretto, 2001), os problemas no so especficos de um ou outro participante
(como ocorre 110 onsaio comportamental), mas estabelecem contextos interativos em
que o torapeuta pode introduzir diferentes membros do grupo simultnea ou
sequencialmente em situao de treinamento, visando suprir dficits especficos e/ou
aperfeioar habilidades sociais do procosso.
Todavia, h diferenas entre esses dois tipos de vivncia. Nas anlogas, as
situaes incluem caractersticas do cotidiano dos participantes; por exemplo, em uma
festa, h 0 "garom", a "abordagem" etc.; na entrevista de emprego pode ocorrer 0
chamado tolofnico, a entrada do chefe do entrevistador etc. J as situaes simblicas
representam contextos ldicos que no tm correspondncia no cotidiano, podendo
incluir alegorias, fbulas e jogos Por exemplo, na vivncia "buscando sadas, 0 partici
pante colocado em um crculo formado por outros que, de mos dadas, o rodeiam. O
participante recebo a tarefa do sair daquela situao da melhor maneira possvel. A
situao se repete e o participante dove apresentar habilidades novas, cada voz mais
olaboradas, para quo os domais pormitam a sua sada intorossanto enfatizar quo o
terapeuta pode "transitar" de um tipo de vivncia para outra, conforme os recursos ou
dificuldades dos participantes. Enquanto a situao anloga produz contingncias se
melhantes s do cotidiano, podondo gerar maior ansiodado, o rotorno situao sim
blica diminui a ansiedade e, assim, facilita respostas-alvo
O uso do vivncias base para um conjunto de outras caractersticas dosses
programas do THS. Alm das habilidados do torapouta na conduo das vivncias, 0
aproveitamento das possibilidades dessa estrutura vivencial na promoo da compe
tncia social requor tambm 0 domnio de tcnicas 0 procedimentos associados aos
itens que se seguem.

2.3. Variabilidade comportamental


A variabilidade comportamental uma meta comum para todos os participan
tes e pode ser entendida como classe de resposta de ordem superior, conforme defini
o de Catania (1999). Na base desse objetivo, encontra-se 0 pressuposto da variabi
lidade como pr-requisito para a seleo por contingncias; ainda que o programa vise
respostas altamente provveis de serem reforadas, so as contingncias do ambien
te que iro selecionar qual ou quais dessas classes ou subclasses sero solocionadas
como mais funcionais para determinada situao, contexto, interlocutor etc.
Essa variabilidade, tambm referida como floxibilidade comportamental (Del
Prette & Del Prette, 2001; 7 Del Pretto A Del Prette, 2005), um objetivo inerente aos
programas vivenciais de THS Visa-se ampliar o repertrio de comportamentos sociais
com alternativas diversificadas de resposta para situaes semelhantes e com altorna-
tivas para demandas interpessoais diferenciadas, especialmente aquelas mais crti
cas no cotidiano dos participantes. A variabilidade teoricamente alcanada principal
mente pelos procedimentos especficos associados s vivncias 0 tarefas de casa: o
participante experimenta diretamente as conseqncias associadas a diforonas sutis
de desempenho e constantemente solicitado a observar e discriminar alternativas

Sobre l om poil.imento e l ognio


funcionalmente equivalentes, melhores ou piores, para as demandas e contextos de
interao, relatados ou vivenciados.

2.4. Exposio e sensibilidade s contingncias em sesso


As vivncias garantom a exposio direta dos participantes a contingncias
usuais na interao social Elas requorem o dosompenho do participante om situaes
estruturadas no contexto da sesso, com conseqncias imediatas administradas pelo
terapeuta e domais participantes (Del Prette & Del Pretto, 2004). Grupos razoavelmente
homogneos quanto idade e situao sociocultural fornocom uma roferncia da
subcultura sobre o quo socialmonte valorizado ou roprovado nas interaes sociais,
funcionando, nosso sentido, como um "microcosmo" das contingncias proscritos que
selecionam os comportamentos mais provveis de serem efetivos no cotidiano dos
participantes. Assim, o desompenho social em sesso, com exposio s conseqn
cias administradas pelo grupo, favorece a ampliao da sensibilidade dos participan
tes a uma variedado de contingncias bastanto provveis om seu ambiento natural.
Na vivncia, o participanto pode experimentar" tanto os comportamentos que
produzem conseqncias reforadoras (positivas e negativas), como os que tornam
salientes as alternativas reprovadas" pelo ambiente, conformo os critrios do grupo na
avaliao de competncia social. O ongajamonto em vivncias 6 particularmonte rele
vante para a compreenso do carter situacional das habilidades sociais (uma "mes
ma" resposta pode ser funcional para um contexto, mas no para outros) e para a
identificao de operaes estabolecedoras (privaos, cansao, sono, irritabilidade,
ansiedade) associadas s prprias respostas sociais e s respostas dos interlocutores
Ainda quo os programas do THS vivencial no tonham, como alvo, moramcnto
o ensino de topografias especficas de respostas sociais, deve-se considerar quo,
dependendo do contexto o da situao, pequenas variaes na topografia podem ter
impacto na funcionalidade da resposta, (A. Del Prette & Dol Prette, 2009). Nesse senti
do, o treino de topografias alternativas de resposta colocado a servio da sensibilida
de s contingncias, prosonte ao longo de todo o processo.

2.5. Foco nas habilidades de processo


O treino de habilidades sociais de processo um componento bsico das
sesses iniciais do THS, ainda que se mantenha, com menor nfase, ao longo de todo
o programa. Elas incluem as habilidades de observar e descrever comportamentos e
contingncias, prover feedback positivo, elogiar, fazer/responder perguntas e expressar
sentimentos positivos em relao aos demais participantes, garantindo um contoxto de
apoio mtuo no grupo (Del Prette & Del Prette, 2001). A racional para a incluso do treino
de habilidades de processo que elas constituem condio necessria tanto para a
aprendizagem da anlise de contingncias como para discriminaes sutis sobre quan
do, onde e como utilizar habilidades sociais aprendidas e/ou aperfeioadas no progra
ma. Alm disso, no caso de programas em grupo, elas permitem o nivelamento do
repertrio dos participantes para atuarem como coadjuvantes do terapeuta nas tarefas
de observar, descrever, apresentar feedback, apresentar modelo etc.
O mtodo vivencial requer e, portanto, valoriza o aperfoioamento do habilida
des de processo no repertrio comportamental dos membros do grupo. Tais habilida
des so testadas em diferentes momentos do programa As vivncias permitem que os
participantes se deparem com uma ampla e diversificada amostra de desemponhos
sociais, om diferentes situaes estruturadas e tambm com demandas que podom
ser cada vez mais complexas. Intercaladamento e ao final das vivncias so solicitadas
descrio e anlise dos desempenhos ocorridos. O feedback ontre os participantes,

134 A lm ir Del 1rctte, /ilil.i A. I1 Del 1relle


particularmento o positivo, enfatizado durante todo o programa, considerado uma
habilidade crucial de processo em programas vivenciais do THS.. O terapeuta solicita e
medeia, de forma contingente, feedback positivo entre os participantes, de modo a
garantir um contoxto no aversivo de aprendizagom, o que acaba tornando altamente
reforador os encontros grupais. Nas solicitaes de anlise, o terapeuta podo tambm
invostigar comportamentos encobertos e, nessa situao, diferontemonto dos relatos
sobre desempenhos ocorridos fora da situao de atendimento, eles so provavelmen
te mais confivois por no dependerem de muito esforo de memorizao ou de outros
fatoros que poderiam levar a falhas de relato. Trata-se, aqui, do uma condio particu
larmente privilegiada para apcrfoioar a habilidade dc relatar sob controle do que foi
observado, permitindo que o terapeuta v "calibrando" a correspondncia entre o relato
e os comportamentos pblicos observados na situao.

2.6. Treino de anlise funcional e autom onitoria


A anlise de contingncias a forramenta bsica para a identificao de rela
es funcionais entre uma resposta do indivduo e as condies antecedentes e conse
qentes a ela associadas A especificidade situacional das habilidades sociais implica
reconhecer as contingncias associadas emisso e falha na emisso do habilida
des sociais, permitindo inferir dficits e identificar reservas comportamentais o compor
tamentos concorrentes em situaes de interao social. Essa avaliao condio
necessria para o planejamento de programas de treinamento de habilidades sociais
(A. Del Prette & Del Pretto, 2005; Z. Del Prette & Del Protte, 2005; Gresham, 2009)3.
A avaliao do indivduo em rolao aos prprios desempenhos o discrimina
o do contingncias prosontos cm situaos problema particularmento importanto na
seleo de respostas com maior probabilidado do consequncias reforadoras. Esse
processo inclui a automonitoria (Del Prette & Del Pretto, 2001), ontendida como um roqui-
sito necessrio para o desempenho social em situaes complexas, que requor sensibi
lidade a contingncias e est associada "leitura" do ambiente social (o que o contexto
social requer), autoavaliao do recursos (tenho ou no para lidar com essa demanda)
e discriminao de provveis consequncias para diterontos rospostas possivois.
A literatura sobre THS apresenta diferentes conceitos sobre automonitoria Al
guns autores (ver Spitzborg, 2003) se referem automonitoria como uma tcnica quo
consiste no registro, foito pelo cliente, do engajamento de certos comportamentos, quo
pretende alterar. Entretanto, com base na conceituao de Snyder (ver Hargie, Saundors
& Dickson, 1994), o termo geralmente utilizado com o significado de observao,
regulao e controle da identidade projetada ao pblico, roconhocida como um requisi
to comportamental importanto para a qualidade das relaes intorpossoais (ver Berger,
2003). Ao mosmo tempo, verifica-se uma escassez de estudos sobro automonitoria
com o sentido de aquisio ou recurso comportamental, possivelmente devido dificul-
dado do avali-la. Essa dificuldado deveria ser assumida como um dosafio conceituai
o ompfrico para novos ostudos.
Aps roviso da literatura, Del Pretto o Del Prette (2001, p. 62), definem a
automonitoria no dosomponho social como uma habilidade mctacognitiva o
comportamental pela qual a pessoa observa, descreve, interpreta o regula seus pensa
mentos, sentimentos o comportamentos em situaes sociais" Alm do discriminar os

( x iU ir K a t tlm r n h i n o o r r iiin h u m u i|x > vth*ruk> t i i t m v w t f t o t t w i h u m i A o i Ic h ttfo liv M v n r D ol Prntto o 0 * 1 P w tto (^OOSh. b),
nidstiiii) (700A)

Soluc t ompoii.imento r (. u^niilo 135


prprios comportamentos e as contingncias em vigor, a automonitoria envolve alterar
ou modular tais comportamentos (abortos e encobertos) considerando os objetivos
pretendidos, o que requer sensibilidade s contingncias presentes nos episdios
interativos. A sensibilidade s contingncias, tal como definida por Catania (1999) apli
ca-se, portanto, tambm aos comportamentos sociais. Em outras palavras, alguns
indivduos podem doscnvolvor a capacidado para discriminar sinais sutis omitidos polo
interlocutor e comportar-se de acordo com essa discriminao.
O treino de anlise funcional e da automonitoria esto associados aos procedi
mentos vivenciais e aos ensaios comportamentais (rolo-playing), por meio da solicita
o continua de observao, descrio e anlise de desempenhos sociais, com nfase
na identificao/rolato do antecedentes e conseqontes, de condios disposicionais e
do eventos encobertos associados. Essas solicitaes so inicialmente realizadas de
forma explcita e gradualmente esvanecidas medida que o desemponho reflote a
aprendizagem de automonitoria e a sensibilidado s contingncias.

2.7. Tarefa de casa - genrica e personalizada


Esse ltimo componente tambm visa expor o participante s contingncias do
ambiente, porm, enquanto usualmente as tarofas de casa so orientadas para a go-
neralizao dos comportamentos, nos programas vivenciais elas incluem objetivos
adicionais (A. Del Prette & Del Prette, 2005). Na fase inicial do programa so solicitadas
as mesmas tarefas (da a denominao de genricas) para todos os participantes. O
tipo de tarefa dopende do repertrio de rocursos dos participantes e atende a trs
objetivos principais: (a) exerccio das habilidades de processo; e (b) anlise da trplice
relao de contingncia; (c) aumento do dilogo, mediado polo terapeuta, entre os
participantes que realizaram as mesmas tarefas". Aps algumas sesses, conformo
avaliao do terapeuta, as tarefas passam a ser personalizadas para cada participante,
ou algumas vezes, genricas para dois ou trs grupos de participantes.
Alm desses objetivos as tarefas de casa so utilizadas para pmmovor a sensibi
lidade do participante s contingncias do ambiente e para avaliar se as aquisies do
participante esto sendo suficientes para lidar com as demandas interativas do sou cotidi
ano (Dol Prette & Del Prette, 2004). Adicionalmente, as anlises solicitadas visam facilitar a
identificao, tanto pelo terapeuta, como pelos participantes, das contingncias presontes
nesse ambiente, associadas s diferentes alternativas do resposta relatadas nossas taro
fas. O uso de tarefas genricas facilita uma aquisio mais homognea das habilidades de
processo e qualquer discrepncia pode ser rapidamente corrigida pelo terapeuta.
Tanto no planejamento e atribuio da tarefa como na sua avaliao em ses
so, o terapeuta deve considerar pelo menos quatro aspectos cruciais: (a) o desempe
nho do participante; (b) as condies antecedentes ao desempenho; (c) as condies
consoqontes; (d) o custo das respostas novas, importanto quo o ambiento
consequencie positivamente as habilidades sociais novas. Contudo, mesmo nas tare
fas bem sucedidas, o custo de resposta deve ser monitorado para que se mantenha
menor do que o valor das conseqncias obtidas Para isso, as tarofas solicitadas so
cuidadosamente graduadas de acordo com o repertrio do participante, de modo a
ovitar consoqncias punitivas o garantir uma modolagom do habilidados mais com
plexas com o mnimo de erro.

3. Consideraes finais
Nesse ensaio, defendo-se o mtodo vivencial como contexto privilegiado para o
ensino e a aprendizagem das habilidades sociais. Programas de base vivoncial foram

136 A lm ir Del l relte, / i l i l . i A . IJ. Del l rette


caracterizados em oposio aos do tipo instrucional, nos quais o torapouta depende,
om grande parte, do relato do cliente, com acesso restrito observao e interveno
direta sobre seu desempenho. Sem ignorar a gama de variveis e condies para a
promoo da competncia social, foram destacadas, como caractersticas do mtodo
vivencial: a estrutura baseada em vivncias, que estabeloce condio para diferentes
procodimcntos complcmcntaros; a nfaso na variabilidade comportamcntal, como mota
comum a todos os participantes; o ensino da anlise funcional o da automomtoria,
como recursos bsicos da competncia social; a sensibilidade s contingncias pro
movidas ao longo do programa, por meio do desempenho e da anlise do desempe
nho dos participantes, sob condies similares (o "aqui-e-agora" do contexto grupai) s
que ocorrem no ambionto natural dos participantes; o foco nas habilidades do procos-
so, como estratgia de apoio mtuo no grupo; a incluso da modalidade genrica no
procedimento de tarefa de casa com diferentes objetivos.
Nos programas vivenciais, a exposio s conseqncias imediatas do pr
prio comportamento, ministradas pelo terapeuta e demais participantes do grupo (di
menso instrumental da competncia social) gradualmente direcionada para a an
lise das contingncias que regulam as relaes interpessoais entre pessoas e grupos
na comunidade verbal o na cultura. Nosse sentido, so estabelecidas condies cres
centes de anlise da dimonso tica dos critrios de competncia social, que norteiam
e permeiam todo o processo, tendo em vista a contribuio possvel e necessria dos
programas de 1HS para a construo do novas prticas culturais de relacionamento
interpessoal, com nfase no respeito aos direitos e no equilbrio nas relaes de poder
(Del Prette & Del Prette, 2001).
Um aspocto final, a ser apontado, rofore-so ao uso do termo "troinamonto" nos
programas de THS Ainda que consagrado na literatura da rea, o tnrmo adquiro, om
nosso pas, a conotao negativa de "adestramento, associada a tarefas mecnicas,
pouco complexas e rigidamente controladas por um agente externo. Se o uso do termo
troinamonto, para programas do habilidades sociais om geral, no tem essa conotao
negativa na literatura de outros pases, dada a complexidade da competncia social,
menos justificvel seria ainda em programas vivenciais, como descritos nesto ensaio.
As condies de interveno que caracterizam esses programas e o foco om um reper
trio complexo de comportamentos abertos e encobertos que visam ampliao da
qualidade das relaes com as demais pessoas e da capacidado de anlise e inter
veno sobre o ambiente social, transcendem qualquor concoito rostrito do treinamento
e caminham para uma articulao entre a dimonso instrumental e tica da competn
cia social. Finalmente, considerando o dinamismo do movimento das habilidades soci
ais na Psicologia, deve-se ressaltar que outras questes poderiam ser produtivamente
exploradas na anlise da interface entre o campo das habilidades sociais e a anlise
do comportamento em estudos futuros.

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Sobre t im ipoitdmento e C otfmfio 1 3 9


Captulo 10
Transtornos dc pnico com agorafobia:
contribuies da anlise
funcional para o processo
diagnstico
A le s s a n d r a S a lin a B ran d o
O m a iu iri A u y u s liii IV /z a lo
C la u d ia K a m i B a sto * O sh iro

U n iv e rsid ad e dc Sao Paulo

Atualmente existom duas principais classificaes dos transtornos psicolgi


cos: urna reviso da quarta odio do Manual diagnstico e estatstico de transtornos
montais, da Associao Americana do Psiquiatria, chamada DSM-IV-TR e a dcima
reviso da Classificao Estatstica Internacional de doenas e problemas relaciona
dos sade (CID-10), da Organizao Mundial da Sade (Sadock & Sadock, 2007).
Alguns autores, como Cavalcante (1997) e Dougher & Hackbert (1994/2003),
pontuam que as classificaes oficiais dos transtornos psicolgicos tm como foco a
descrio de sintomas, os quais so freqentemente traduzidos em termos do senti
mentos e pensamentos. Kanfer & Saslow (1973) sinalizam certa insatisfao com este
modelo diagnstico, uma vez que este se pauta na descrio do comportamento com
base em sua topografia (Kohlenberg, Tsai, Parker, Bolling & Kanter 1999; Cavalcante,
1997; Dougher & Hackbert, 1994/2003), freqenlemonto propondo-so a tentativa de
modificar sentimentos com base em uma viso mentalista e acabando por no investi
gar as contingncias que produzem e mantm os comportamentos geradores do sofri-
monto (Cavalcante, 1997).
Por outro lado, alguns artigos, como os de Cavalcante & Turinho (1998), Souza
(2003) e Nolson-Gray & Farmer (1999), indicam que a descrio dos manuais diagns
ticos pode apresentar algumas vantagens, como as de a) facilitar a comunicao entre
profissionais devido a sua linguagem clara e padronizada permitindo que os pesquisa
dores contribuam para a literatura e acesse as contribuies de outros pesquisadores;
b) contribuir para o processo de avaliao, considerando que o diagnstico reconhece
e rotula as semelhanas entre os grupos de indivduos; c) oferecer sugestes de pos
sveis respostas nornotticas que podem covariar e d) sugerir tratamentos
empiricamente validados.
Diante desse contexto de discusso sobre os fimites e contribuies das des
cries dos transtornos psicolgicos segundo o modelo dos manuais diagnsticos, os
posquisadoros da anlise do comportamento so unnimes em citar a anliso funcio
nal como instrumento indispensvel para a anlise e intervenes junto a casos clni
cos dessa natureza. A anlise funcional um instrumento no qual se busca identificar o

1 4 0 A le**,! rnlui Sdlina B rin d o , frm .tin l.i A u r u Iiii IV /a iIo c l l.iuili.t K .im i O slino
valor adaplativo, o valor de sobrevivncia do comportamonto em relao ao seu ambien
te (Matos, 1999; Meyer, 2003; Neno, 2005; Kaner & Saslow, 1973; Sturmey, 1996).
Segundo Matos (1999), para se realizar uma anlise funcional do comporta
mento deve-se seguir os seguintes passos: 1) definir precisamente o comportamento
de interesse; 2) Identificar e descrever o efeito comportamental (especificaes sobro o
comportamonto, como a freqncia); 3) Identificar relaes ordenadas entre variveis
ambientais e o comportamento de interesse e identificar relaes entre os comporta
mentos de intoresse e outros comportamentos existentes (descrio das situaes
antocedontos o subseqentes, dentre os antecedentes quais so condies o dentre
os subseqentes quais so conseqncias); 4) Formular prodies sobro os efoitos
de manipulao dossas variveis o desses outros comportamentos sobre o comporta
monto do intorosso (identificar a naturoza das rolaos: so roforamonto positivo ou
negativo, punio positiva ou negativa); 5) Testar estas predies. Para testar experi
mentalmente as hipteses funcionais, dolineamentos do pesquisa devem ser realiza
dos, podendo ser de linha de base simples, de reverso, de linha de base mltipla, com
mudanas de critrios e de tratamentos alternativos (Matos, 1999).
Na anlise funcional experimental a relao funcional entre as variveis devo
ser explicitada; as variveis precisam ser manipuladas experimentalmente de forma a
demonstrar suas relaes causais com o comportamento (Sturmey, 1996). Para a des
crio de contingncias no contexto clinico, utiliza-se a anlise funcional descritiva (AFD)
descrita por Sturmey (1996). Para a AFD, os comportamentos-problema so aprendidos
ao longo da vida, baseando-se na considerao de que contingncias atuais devem
estar operando para mant-los e falhando para manter comportamontos adaptativos
equivalentes.
Outro ponto importante para a anlise funcional descritiva no contexto clnico
a realizao de anlises moleculares e molares. Segundo Meyer (2008) e Catania
(1999), a anlise molecular trata-se da descrio de relaes de trs termos entre
eventos (situao antecedente, resposta e conseqncia) e a anlise molar descrevo
diferentes respostas portencentes a uma mesma classe, mas que tm a mesma fun
o, apesar dc topografias diferontes A autora rossalta que intorvcnos pautadas
apenas em anlises moleculares normalmente apresentam bons resultados, mas os
mesmos no se mantm a mdio e longo prazo, algo que aumenta de probabilidade a
partir de anlises molares
Para oxemplificar os conceitos mencionados acima pode-se descrever o caso
hipottico de Pedro, um jovem de 24 anos diagnosticado com sndrome do pnico.
Podro tove um primeiro ataque de pnico h um ano, poriodo no qual ostava so prepa
rando para concorrer a uma vaga de emprego. A partir desse evento, diante do situaes
que so constituram como avorsivas em sua histria de vida. como rocober convites do
amigo para ir a bares, receber crticas dos pais e sor recrutado para uma nova entrevista
de emprego, o cliente descreve vrias respostas emocionais que so nomeadas pelos
manuais psiquitricos como caractersticas da sndrome do pnico, como: taquicardia,
sudorese excessiva e sensaes de asfixia. Alm das respostas emocionais, Pedro
tambm apresenta diversas respostas operantes, como: recusar o convite do amigo
para sair justificando que pode "passar mal, apenas resmungar diante das crticas dos
pais e desmarcar a entrevista de emprego alegando que pode ter um novo ataque de
pnico ao andar de nibus. Como nota-so nessas doscries, aposar do clionto apro-
sentar respostas operantes diferentes todas tm a mesma funo: produzir a esquiva
de eventos aversivos (SR-) e talvez, produzir o cuidado e ateno das pessoas que

Sulno l.im ip o iliim fitt c (. otfm.lo


esto sua volta (SR+). Essa anlise mais ampla (padro de esquiva) chamada de
molar e todos os exemplos especficos (interao com amigo, pais e entrevista do
emprego) so exemplos moleculares. Segundo Meyer (2008), a vantagem da anlise
molar a possibilidade de um tratamonto mais rpido o eficiente, incluindo efeitos mais
abrangentes e duradouros.
Considerando as vantagens do procedimento de anlise funcional descritiva
(molecular o molar) para a intorveno junto a casos de transtornos psicolgicos, o
presente artigo pretende descrever o processo do avaliao do um caso de slndrome
do pnico com agorafobia.
Descrio do caso:
Objetivo: descrever o processo de investigao da queixa de um caso encaminhado
pelo setor de psiquiatria com o diagnstico de Iranstorno do Pnico com Agorafobia por
meio do rolato das estratgias utilizadas para identificar as variveis funcionalmente
relacionadas aos comportamentos queixa.
Cabe ressaltar que a cliente foi atendida em um grupo de pacientes com quei
xas psiquitricas diversas, apesar de esse artigo focar apenas o seu caso.

Idontificao da cliente:
Ana, uma mulher de 47 anos; separada h 3 anos; mo de 4 filhos, 2 homens
e 2 mulheres entre 20 e 26 anos.
Queixa apresentada pela cliente:
Em um primeiro momento as terapeutas tiveram acesso ao pronturio da clion-
te, no qual havia a descrio de que Ana apresontava sindromo do pnico com agorafobia.
Logo na primeira sesso do atendimento a cliente descreveu as seguintes
queixas1medo de sair de casa acompanhado de nsia de vmito; dificuldade do ingesto
de alimentos e medicaes o ataques de pnico em locais pblicos o transportes
coletivos, os quais passaram a sor ovitados.
A partir dessas primeiras informaes as terapeutas iniciaram o procedimento
de elucidao da queixa e elaborao de hipteses funcionais, conforme descrito abaixo.

Descrio do procedimento de elucidao da queixa e elaborao


das hipteses funcionais
Para a realizao do procedimento de elucidao da quoixa e elaborao das
hipteses funcionais, as terapeutas seguiram quatro etapas: 1) levantamento de hip
teses iniciais a partir do corpo conceituai da anlise do comportamento, 2) obteno de
dados a partir do rolato referente a contingncias presentes na vida cotidiana da cliente,
3) investigao da histria de vida do Ana o 4) observao dirota dos comportamontos
da cliento aprosontados em sesso.
Etapa 1: Levantamento de hipteses iniciais a partir do corpo terico-
conceitua da anlise do comportamento
Uma das primeiras estratgias empregadas pelas terapeutas quando tiveram
acesso ao diagnstico da clionte (sndrome do pnico com agorafobia) foi o de investi
gar na litoratura da rea quais contingncias poderiam estar envolvidas na manuteno
desso transtorno psiquitrico, para em seguida invostigar como osso paradigma podo-

142 Alcs*<milu Stliu.i Ktamliio, Icrn.nnl.i Autfuslmi lc/Mto e L Lu/ili,t K.imi Kitstos Oshno
ria se aplicar ao caso om questo, e dessa forma, fazorom investigaes mais
direcionadas e quo pudossem produzir dados teis para uma interveno mais efetiva.
Segundo Zamignani e Banaco (2005), as respostas de ansiedade (inclusivo as
envolvidas nos transtornos de pnico com agorafobia) so mantidas por contingncias
do condicionamento clssico o por condicionamento operanto (podendo incluir contin
gncias do reforamento positivo e negativo).
A partir dessos primoiros dados da literatura as terapoutas elaboraram porgun-
tas a fim de esclarecer quais varivois estariam mantendo o conjunto de comportamon-
tos do Ana descritos como "sndromc do pnico com agorafobia"
Etapa 2: obteno de dados a partir do relato de Ana referente a contingn
cias presentes em sua vida cotidiana.
Nossa etapa as terapeutas objetivaram investigar:
A) Quais eventos estariam eliciando as respostas emocionais de ansiedade, sob o
paradigma do condicionamonto clssico? Que estmulos ambientais podoriam ter se
pareado a situaes aversivas, adquirindo a capacidade de eliciar as respostas emoci
onais descritas pela clionte (S aversivos condicionados),?
B) Considerando que um padro de ansiedade no so mantm aponas por contingn
cias de condicionamento clssico, como tambm por contingncias operantes: Como
contingncias do roforamento positivo e/ou negativo podoriam so aplicar ao caso do
Ana? Quo eventos subseqentes aos ataques de pnico ou da doscrio dos sintonias
podoriam estar mantendo a problemtica da cliente? Que contextos tornariam tais eventos
mais ou menos reforadores?

Em relao a porgunta A obteve-se os seguintes dados:


A) Ana descreveu um histrico de diversos episdios do clica renal. O ltimo, a cerca
de uni ano, parecia especialmente marcanto devido intonsidado das doros e da
demora em obter ajuda para o alvio dostas Atualmonte, diante do ostimulos ambientais
quo QSlavam presentes nos episdios de clica (dores abdominais, de caboa. onjo),
Ana apresenta sintomas de ansiedade (hiperventilao, tontura, taquicardia c pensa
mentos do que podo morrer) Logo, considerou-se que estmulos internos poderiam
estar oliciando respostas emocionais de ansiedade por sinalizarem a eminncia de
dores intensas e duradouras vivenciadas no passado.
Fm relao pergunta B obtove-se as seguintes informaes:
Aparentemente Ana era atendida prontamente por familiaros quando doscrevia
que estava "passando mal, evento que poderia se constituir como um reforador negati
vo (SR-), pois, com a ajuda dos filhos, Ana se esquivava do estado corporal de ansiedade.
Apesar de elaborada essa primeira hiptese funcional, as terapeutas tambm
questionaram: "Ser que a "ajuda" dos filhos do Ana tambm teria a funo do atono
e afeto e assim se constituiria om um evento roforador positivo (SR+)?" Tendo o com
portamento de "pedir ajuda", como o comportamento-alvo da anliso funcional, como o
mosmo eslava presente om outras relaes de Ana?

A possibilidade das respostas de ansiodado do Ana ostarem sondo mantidas


principalmente por conseqncias como o afeto e ateno dos filhos foi inicialmonte
descartada, pois o clionto aprosontou vrios rolatos da proximidado dos filhos indopon-
donte dela estar ou no "ansiosa". Segundo a cliente os filhos sompro faziam festas om
sua casa e proporcionavam reunies com amigos na companhia de Ana.

Subrc C. om porl.im cnlo o L o^nio


Em relao ao comportamento do pedir ajuda", observou*se que Ana, apre
sentava dficits em resoluo de problemas e sempro precisava da ajuda de terceiros
par obter alguns reforadoros. Por exemplo: ao invs de tirar carta de motorista, Ana
sugeria que a filha comprasse um carro para lev-la aos lugares que tinha interesse.
Cabe ressaltar que a clionte descrevia medo de tirar carta do motorista, informao que
ilustra mais uma voz seu padro dc osquiva.
Alm desses dados, as terapeutas procuram investigar como a histria de vida
do Ana contribuiu para o dosenvolvimento de seu padro comportamental atual o as
sim, osclarecer variveis de controle atuais (Meyer, 2003), conformo descrio abaixo.
Etapa 3; Investigao da histria de vida de Ana
Um primeiro dado que demandava a investigaao a respeito da histria de vida
do Ana era: Por que Ana dosenvolveu a sndrome do pnico a cerca de um ano so ola
teve vrios episdios de clicas renais durante a sua vida e nenhum desses episdios
anteriores dosencadeou respostas de ansiedade to severas?
A partir do relato de Ana, constatou-se que a cliente viveu uma sucesso de
perdas de relaes sociais significativas nos ltimos tempos, as quais so intensifica
ram no perodo anterior a ltima clica de rim. Os pais de Ana faleceram, ela torminou o
casamento de 20 anos e h cerca de um ano perdeu o contato com um amigo do
trabalho muito prximo a ela.
Prosseguindo a investigao sobro a qualidade dessas relaes, observou-se
quo as pessoas citadas acima eram significativas para Ana por conta da proteo que
ofereciam ela. Segundo a cliente, ela obtinha presona e apoio dos pais som que
precisasse pedir ou se empenhar para construo do outras relaes interpessoais
ntimas:"...m/nha me estava sempre disponvel e resolvia tudo por mim...". Padro que
se repetia com o ex-marido: Ele era bem extrovertido, chegava nos lugares o j fazia
amizade por ns dois", e com o colega de trabalho: Ah...ele ore meu companheiro,
almovamos juntos todos os dias e hoje estou quase sempre sozinha" (aparentemonte
Ana tm dficit em fazer amizades).
A partir desses dados lovantou-se a hiptese de que o padro de ansiedade do
Ana estava sendo mantido principalmente pela possibilidade dela se esquivar de situ
aes que envolvessem resoluo de problomas e obter ajuda de tercoiros. Para ava
liar a adequao desta hiptese, as terapeutas optaram por analisar o padro
comportamental de Ana observado diretamente durante as sesses do atendimento.
Etapa 4: observao direta dos com portam entos da cliente apresentados
em sesso.
Na interao com as terapeutas, no decorrer das sesses a cliente: a) evitava
falar de si (dava a vez outra participante do grupo, dizia que seu problema ora menos
importante); b) descrevia sintomas diante de perguntas das terapeutas sobre contin
gncias vivenciadas durante a semana e c) relatava sorrindo possveis eventos avorsivos
(soparao conjugal, morto dos pais).
(ais dados de observao contriburam para a confirmao da hiptese, uma
vez que representavam uma pequena amostra do repertrio de Ana. um padro do
osquiva de enfrontamonto de situaos-probloma (osquivar-so do engajamento na to-
rapia, que envolvia resoluo de uma srie de problemas e contato com sentimentos
desagradvois).

144 Alcuiim lrii S.tlin.t Kr<iml.iu, I rrn.iiul.i Autfuftim IV//,ilo r CLiuili.t Kitmi K.itlos Onhiio
Com base nos dados obtidos elaborou-se a seguinte anlise funcional:

Tabela V quadro representativo da anlise funcional elaborada pelas terapeutas no caso de Ana, a
partir das etapas descritas*

Contoxto Antecedentes Respostas Conseqentes


Perda de - situaes que Fstado corporal do Fuya do estado corporal
pessoas que demandem ansiedade de ansiedade/ esquiva da
constituam o desempenho (sair Descrever os intensificao deste (R-)
ambiente social do casa, marcar sintomas Fuga /esquiva do
(R+) e consulta mdica, Ficar em casa ou enfrontar aver&lvos (R-)
resolviam convites para postergar sair de (ex: aprender a diriyir e a
problemas (R-) eventos) casa avaliarom como m
pnra Ana eventos ambientais Descer do nibus
motorista)
que sinalizem Negar convites que Apoio social aproximao
episdios de pnico onvolvam sair de das pessoas (R+) o
ou clica renal(S casa auxilio na roioluo de
condicionados: Pedir que resolvam problemas (R-) (ox: amigo
dores de barriga, os problomas por a visita, irmfls toloonam,
desconforto ela (ex: que a filha Mho a levo do carro ao
estomacal, etc) compre um carro) cinema).

Concluso
A partir o relato do caso dc Ana obscrvou-sc que alguns aspectos contriburam
para a realizao da anlise funcional descrita, entro elos: o embasamento das hipte
ses diagnsticas em sugestes da literatura e a observao dos comportamentos da
cliente em sesso.
Entre as sugestes da literatura ressalta-so o trabalho de Zamignani e Oanaco
(2005) que discute no apenas os aspectos respondentes como os operantes dos
transtornos do ansiedado o proporciona pistas do algumas variveis quo podem ostar
envolvidas na manuteno desses transtornos, como conseqncias reforadoras con
tingentes ao comportamento do cliente de relatar respostas corporais de ansiedade.
Destaca-se tambm o trabalho de Matos (1999) que explicita as etapas a serem segui
das pelo terapeuta comportamental para a realizao de anlises funcionais e as con
tribuies de Meyer (2008) sobre as vantagens da anlise funcional molar.
A observao dos comportamentos de Ana em sesso, especificamente a sua
interao com as terapeutas o domais participantos do grupo teraputico foram essen
ciais para o fortalecimento da hiptese funcional doscrita, principalmente por ilustrar os
comportamontos sofisticados dc esquiva da cliento e por compensar, em parte, a difi
culdade de Ana em relatar os eventos de sua vida cotidiana.
Por meio das estratgias descritas acima, o diagnstico do caso do Ana no so
pautou exclusivamente em descries topogrficas, mas levantou hiptesos sobro va-
rivois ambientais quo poderiam manter as dificuldades de cliento, fornecendo, dossa
forma, pistas para uma interveno mais eficaz.

Sobre l omportdmento c Lognifilo 145


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Ale**.tmli.t SdlIDii Hi.md.io, I em.mJ.t Auguntmi IY//. 1I0 0 Cl.iuili.i K.mii B.iilos Oslmo
Captulo 11
Processos teraputicos de longa durao:
variveis relevantes e critrios de
alta

A n l o n i o S o u s a e S ilv a
C f r A C - Centro de f sludos e Terapia Analf ico-comporlamcnlal

A proposta de apresentar casos atendidos no modelo do terapia analitico-


comportamental com processos teraputicos do durao mais longos do quo aquelos
sugeridos em tratamentos padronizados, tem como objetivo identificar e discutir contin
gncias histricas importantos que podem estar rolacionadas com a durao da terapia.
Outro aspecto a ser ressaltado numa discusso sobre a durao do processo
teraputico a falia de instrumentos precisos para avaliao inicial (diagnstico), ava
liao ps interveno e ainda, critrios ou falta delos para se falar em alta.

Apresentao do Caso
Dbora (nome fictcio), solteira, 2" grau completo, 26 anos nu inicio da terapia,
desempregada, morava com seus pais. Iniciou tratamento psiquitrico aos 24 anos o
foi encaminhada para terapia com diagnstico de Transtorno Afetivo Bipolar.
O ambiento familiar era muito tenso, sous pais so evanglicos, viviam cons
tantemente em conditos e agresses. O pai, muito rigoroso, quando alcoolizado a agre
dia fisicamente por qualquor motivo c fazia amoaas do cxpuls-la do casa. Sua mo
exorcia atividades do lar, sondo dependente do marido. Nos conflitos procurava prote
ger a filha e atendor, desde pequena, suas vontades.
Dbora veio para terapia j tondo vivenciado Irs anos de terapia do orientao
psicodinmica, dois anos de tratamento psiquitrico, usando medicamentos
antidepressivos, ansiollticos. estabilizadores do humor e vrias buscas do ajuda em
diferentes igrejas evanglicas
Apresentou dificuldade em aderir a terapia, apresentava tambm, grande difi
culdade em rolocionamontos intorpossoais, no dava continuidado a namoros, amiza
des, ostudos e empregos Relatava sontir-se sem rumo, queixava-so da falta de sentido
de sua vida e que no agentava mais a vida s lhe dizer no.
Do acordo com sua mo, Dbora sempro tovo dificuldade em fazor amizados,
brigava por qualquer motivo, era agrossiva. Aps a adolescncia essas dificuldados
acentuaram-se, passaram a ocorrer vrios episdios agressivos em casa, na escola,
na rua, sondo quo, na seqncia, Dbora sentia-se muito mal, tristo, rejeitada, o nos
sos perodos aprosontava episdios do tricotilomania o falava em suicdio.

Nobre C omportiimcnlo r (. ognifim 147


Essa aprosontao ser um breve relato, visto que o interesse neste momento
foi destacar alguns aspectos da historia do cliente que, a princpio, parece ter relao
com a durao da torapia:
1. Histrico de contingncias matriciais aversivas e seus subprodutos emocionais (con
dicionamento rospondente);
2. Classes comportamentais sob o controle de regras e auto-rogras "podorosas".
a. CJientos que vem de outras terapias (internalistas) e que passaram por modo-
lagem do seu comportamento verbal;
b. Rospostas verbais sob o controle de ostados corporais o sua influncia na
construo da subjetividade;
c. Repertrio comportamental sob o controle de categorias comportamentais
baseadas no modelo de doena descritas topograficamente no diagnstico psi
quitrico (fala para si mesmo certas coisas que funciona como quem segue
regras desiocadas do mundo real);
3. Ambiente familiar predominantemente sob o controle de regras culturais - menor
contato com a contingncia direta e processos de modolao - dficits em habilidades
bsicas (baixa discriminao, repertrio geral pobre e excessos comportamentais);
4. Outras variveis.

Anlise das contingncias envolvidas no caso


Dbora apresentava um ropertrio marcado por excessos comportamentais,
padres verbais e atitudes agressivas, apresentando dficit em habilidades sociais
bsicas e reportrio social empobrecido. Seu histrico no favoreceu o desenvolvimon*
to de repertrio de comportamentos operantes socialmonte significativos, e por essa
razo, apresentava grande dificuldade para o onirentamento do situaos novas e reso
luo de problemas.
O quadro apresentado por Dbora parecia estar relacionado com sua historia
de contingncias aversivas, observadas a partir dos temas; sentimentos de rejeio,
hostilidades em contatos interpessoais, medo de criticas, sentimontos de angUstia,
insatisfao pessoal e ansiedade elevada diante de desafios. Devido a essas dificulda
des, suas experincias eram de pouco sucesso e freqentomente aversivas, o quo
favorecia desenvolver amplo repertrio de fuga/esquiva (descontinuidade).
Dbora apresentava um padro verbal conceituai e explicativo para sua vida e
para suas dificuldades, sempre fundamentado a partir dos ensinamentos na igreja ou
apoiados nas categorias comportamentais descritas no diagnstico. O relato de detor-
minadas situaes ocorria na 3* pessoa, "o bipolar assim mesmo, de repente ele faz
uma bobagem; o bipolar no consegue manter-se no emprego, nem namorando" (sic
cliento). Em outros momentos dizia agir a partir de foras que no dopendia do homem
e que precisava passar por tudo isso para se tornar uma pessoa melhor.
Ao agredir algum numa discusso, fugir abruptamente de uma situao, rom
per um relacionamento ou pedir demisso do emprego se contrariada, recorria oxplica-
es a partir de sua "personalidade forte" ou sou desse jeito porque meu pai foi muito
sovoro comigo" (sic clionto).
Estes recortes do relato dc Dbora sugerem que ela fica sob o controle dessas
rogras de origem cultural, descrevendo-as como suas, mesmo no tendo vivonciado aquo-
las situaes. Isso leva, indevidamente, a acharmos quo o controlo por regras pode tornar

1 4 H A n to m o bous<i t Silvi
o sujeito insensvel contingncia, ou ainda seu comportamento verbal podo ficar to
descolado das contingncias roais, ao seguir essas auto-instrues e ao responder s
sensaes que, algumas vezes, eram interpretadas por ela como alucinao ou delrio.
O processo teraputico envolveu:
1. Novo modelo explicativo baseado nos princpios da anliso do comportamento para
pensamentos, sensaes e reaes orgnicas;
2. Desenvolvimento de comportamontos governados por novas regras, se possvol,
testadas o funcionalmente relevantes;
3. Desenvolvimento de repertrio social modelado a partir do esquema de controlo por
reforamento positivo;
4. Desenvolvimento de um padro verbal baseado nos princpios da anlise do compor
tamento como alternativa s auto referncias negativas o as freqentes queixas
internalistas.

Estratgias de interveno teraputica


Em funo do histrico e da natureza dos problemas apresentados pela clien
te, o processo exigia uma relao teraputica slida e uma boa adeso ao tratamento,
a fim de tornar o ambiento da terapia roforador o evitar mais uma osquiva. O processo
teraputico, nosse caso, foi estruturado a partir de quatro grupos de procedimentos.
No primeiro deles destacou-se a qualidade da relao terapeuta/cliente. Para
isso, foram adotados o acolhimento sistemtico e as sesses como audincias no
punitivas at que essa condio foi bem estabelecida.
No segundo grupo dc procodimcntos rossaltou-so o comportamento verbal:
a. Modelando novas classes de respostas verbais, especialmente aquelas que estabe
lecessem relao entro eventos ambientais c respostas abertas (Silva o Banaco, 2001).
b. Analisando categorias verbais como linhagens operantes em que diferentes classos
do ostmulos evocam respostas verbais com a mesma topografia.
c. Buscando uma compreenso molhor da historia da cliente a partir do seu comporta
mento verbal.
Essa nfase na modelagem de determinadas categorias verbais est apoiada
tambm em trabalhos sobro a influncia do comportamento verbal sobro o no verbal
(Catania, Matthews, Shimoff,1982 e 1990; Catania, 1998/1999).
No terceiro grupo destacaram-se estratgias para autoconhecimento o
autocontrole considerando que esse repertrio:
a. possibilitaria que o cliente se comportasse discriminativamente diante do estmulos
privados ou abertos;
b. facilitaria a descrio das contingncias histricas e atuais relacionadas aos pa
dres comportamentais apresentados e dessa forma ficaria em melhor posio para
prever e controlar seu prprio comportamento (Skinner, 1974).
No quarto grupo de procedimentos estondeu-so o atendimento aos familiaros
visando um melhor manejo das crises e alterao do esquema de controle aversivo
vigente Dosonvolveu-se a instalao de repertrio social, manuteno, ampliao e
generalizao do repertrio desenvolvido no processo teraputico para outros ambien
tes o relacionamentos (igreja, faculdade, famlia, afetivo, trabalho, etc,.)

Soluf l omportiimfnlo r l o#m<u) 149


Alguns aspectos sobre a evoluo do processo teraputico
Dbora aderiu a terapia, depois dc um periodo inicial marcado por faltas c
outras oscilaes. Foi atendida com uma sosso semanal por aproximadamente dois
anos, passando para sesses quinzenais o depois mensais por mais um ano. Aps
esse perodo ocorreram sesses espordicas.
O fato de ter desenvolvido habilidades nos papeis falante/ouvinte, contribuiu
muito para a relao terapeuta-cliente e para quo a terapia se tornasse um reforador
condicionado importante.
Suas vcrbalizaos passaram a fazer rcferncias a novas contingncias
roforadoras, sempre destacando a relao entre estados corporais, sentimentos e
variveis externas.
Construiu novas auto-regras a partir de contingncias roais e testadas por ela,
passou a observar o comportamento a partir do sua funcionalidade, mudou a concep
o sobre seu diagnstico que estava baseada no modelo mdico (doena/cura) por
uma concepo baseada nos princpios da anlise do comportamento. A partir da
passou a manejar melhor as contingncias atuais em sua vida, controlando molhor
seus impulsos, desaparecendo as verbalizaes dopressivas e sobro suicdio.
Desenvolveu relacionamento afetivo estvel, mantido por reforamento positi
vo, em seguida casou-so, concluiu a faculdade e iniciou suas atividades profissionais.
De modo geral, passou a se comportar de forma a produzir conseqncias
reforadoras em grande parte dos seus relacionamentos, sondo que esse bom de
sempenho parece ter sido generalizado para outros ambientos porque seus rolaciona-
mentos sociais e afetivos se tornaram mais estveis e reforadores.

Referncias
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Lobos (Publicado originalmente em 1974)
Tourinho, E Z (1995) O autoconhecimento na psicologia comportamental de B F. Skinner Coleo
Carlos Alberto Nunes Belm- UFPA

150 A ntom o Soum c Nilvii


Captulo 12
Interveno em grupo para casais:
descrio de procedimento
analtico comportamental.
A le s s a n d r a lu rin i B o ls o n i-S ilv a
I iiaild iid c dc C in cias (W N tS P )

Ao propor uma interveno para casais a primeira providncia descrever,


conformo a litoratura, quais comportamentos so importantes para a promoo de
relacionamentos reforadoros e reduo do conflitos, bem como de variveis relaciona
das. Na seqncia, torna-se importante exemplificar procedimontos de interveno
documentados e qual a efetividade deles, bem como localiz-los na porspectiva da
Anlise do Comportamento. Nesse nterim, o presente captulo tratar desses assun
tos, para, onto apresentar uma proposta de interveno em grupo para casais.
Segundo a literatura (Bodonmann & Shantinath, 2004; Byrne, Carr & Clark, 2004;
Silva & Vanderbergh, 2008; Witkin, Edleson, Roso & Hall, 1983; Vandorbergh, 2006) os
casais encontraro dificuldades quanto mais dficits em comunicao e em resoluo
de problemas apresentarem. No entanto, como afirmam Byrne, Carr o Clark (2004) quo
revisaram 22 estudos (1982-2002) sobro terapia do casais a maioria dos ostudos
interveio quanto comunicao e resoluo de problemas e poucos trabalhou o afeto
(oxpresso do sentimentos e empatia) e foram esses que obtiveram maior efetividade.
Ento conclui-se quo avaliar e intervir quanto a comunicaao e resoluo de problemas
imprescindvel, mas muito importante ampliar repertrio de expressar afeto.
Autores (Bodonmann & Shantinath, 2004, Byrne, Carr & Clark, 2004, Silva &
Vanderbergh, 2008; Witkin et al., 1983; Vanderbergh, 2006) tambm indicam a oxistn-
cia de problemas em outros contextos que podem influenciar na m qualidade das
interaes conjugais estabelecidas, sendo o caso de problemas de ordem financeira e
no trabalho. Histrico familiar de violncia domstica, ansiedade, depresso, alcoolis
mo, vulnorabilidade individual e infidelidade tambm esto associados com as dificul
dades encontradas (Carr, 2006).
Moraes, Moraes, Veloso, Alvos e Trccoli (2009) avaliaram 604 clientes e idon-
lificaram que as pessoas que relataram problemas no relacionamento conjugal tam
bm tinham dificuldades de interao com a figura parontal o identificavam conflitos na
rolao conjugal de seus pais. Tais achados parecem consoantes com a perspectiva
da Anlise do Comportamento em que o comportamento fruto do trs nveis de seleo
e, assim, dficits e excessos comportamentais so aprendidos na histria
idiossincrtica inserida em uma dada cultura.
Por padres culturais pode-se afirmar ainda a existncia de domnio do poder
do homem em relao mulher, sobretudo no que diz respeito violncia domstica o

Subie l ompoil.t mento e l otfnifiio


qual certamente afeta o relacionamento conjugal. Dinis, Lopes, Gesteira, Alves e GO'
mos (2003) ontrovistaram 50 homons, com idado ontro 20 o 40 anos, acorca do violn-
cia conjugal e constataram quo 98% viviam maritalmente c desses 80% relataram
comportar-se do forma agressiva com a esposa, seja a violncia emocional, seja a
fsica. Outro estudo nessa mesma dreo (Cortez & Souza, 2008), mas tondo por infor
mantes mulheres denunciantes que sofreram violncia domstica (fsica, psicolgica,
sexual) constatou que elas esto enfrentando concepes tradicionais do gnero, como
o trabalho assalariado, amizades e questionamento da vida sexual, o que aumenta a
probabilidade do serem agredidas por seus parceiros, mas mesmo assim tm denun
ciado como alternativa a encontrar mudanas no seu relacionamento conjugal.
Bolsoni-Silva (2009a) aponta que negociar as tarefas domsticas e oducao
dos filhos so queixas bastante recorrentes para quem busca por atendimento de
casais, pois nos dias atuais a esposa geralmente trabalha fora tanto quanto o homom
e precisa organizar-se para continuar lidando com tais tarofas. Adicionalmente s ques
tes do gnero Bazon (2003) afirma que h uma tendncia de igualdade sexual entre
homons c mulheres, mas quo ainda na vida conjugal o dosojo feminino tom menos
legitimidade que o masculino. Portanto, variveis de gnero, negociao do tarefas
domsticas, educao de filhos o vida sexual precisam ser foco de interveno junto
aos casais para aumentar a qualidade e a satisfao conjugal.
Mosmann, Wagner e Fros-Carneiro (2006) ao operacionalizar o conceito de
qualidade conjugal a partir de diferentes abordagens tericas, constataram que o
construto est relacionado com os recursos pessoais do cnjuge, com o contexto de
insero social e com processos de adaptao social. Desse modo, sentir-se satisfeito
com o relacionamento conjugal parece estar relacionado com obter reforadores na
prpria relao conjugal, como tambm em outros contextos, como por exemplo o lazer,
para si prprio e junto com o(a) cnjuge, o qual tambm motivo de queixas do casais
que buscam por atendimonto (Bolsoni-Silva, 2009a).
Para melhorar a operacionalizao quanto ao consfruto qualidade conj(/gal
pode-se citar o estudo de Norgren, Souza, Kaslow, Hammerschmidt o Sharlin (2004)
que identificaram em casamentos de longa durao (20 anos) a partir do diversas
culturas, quais caractersticas diferenciavam grupos de casais satisfeitos daqueles
insatisfoitos. Encontraram que a satisfao aumenta quanto maior for a proximidade,
estratgias adequadas de resoluo de problomas, coeso, comunicao, satisfao
quanto ao status econmico e se so praticantes de sua crena religiosa. Bodenmann
o Shantinath (2004) quo ao treinar comportamontos do comunicao, oxprosso do
afeto e resoluo do problemas, afirmam que os sentimentos de satisfao conjugal
aumentaram e o estresse reduziu, indicando a presena de interdependncias
comportamentais (Goldiamond, 1974/2002).
O relacionamento conjugal tambm pode influenciar e ser influenciado pelo rela
cionamento estabelecido com os filhos. Fncham e Beach (1999) afirmam que problomas
conjugais afetam a sade dos cnjuges e tambm a dos filhos. A literatura (Benetti, 2006;
Kanoy, Ulku-Steiner, Cox & Burchinal 2003; Loeber & Hay, 1997) tambm documenta que
conflitos conjugais podem aumentar a probabilidade de agresso contra a criana, a qual
alm do afetar a sade da criana, gera problemas externalizantes, internalizantes o
compotncia social pobre. Tais conflitos conjugais podem influenciar ainda o desempe
nho acadmico das crianas, como constatou o estudo de Brancalhone, Fogo e Wllians
(2004) que ao compararem 15 crianas que conviviam com conflito conjugal com 15 que
no conviviam, constataram pior desempenho no Teste de Desempenho Escolar (TDE) o
tambm no Boletim Escolar para aquelas vitimas de tal convivncia.

152 Alc**iirulr,i Iiirim Holsom-Silva


Bolsoni-Silva e Marturano (prelo) avaliaram o relacionamento conjugal de dois
grupos de crianas, um com problemas de comportamento e outra sem problemas.
Foram avaliados os seguintos aspectos, que podem ser comportamentais ou avaiiativos
do relacionamento conjugal: expresso de carinho, comunicao, caractersticas posi
tivas e negativas do relacionamento, qualidade da interao conjugal e satisfao con
jugal. No entanto, os grupos se difcrcnciaram apenas quanto avaliao das caracto-
rislicas positivas, comunicao e expresso do carinho. Os dados novamente indicam
que promover e/ou ampliar as interaes positivas estabelecidas entre o casal so
proditivas de melhoras para olos prprios e para suas crianas.
Os estudos apresentados apontam para a complexidade do relacionamento
conjugal o da influncia de variveis do histria, de gnoro, bom como da co-influncia
com transtornos de ordem psiquitrica, por exemplo a depresso e o alcoolismo. Dessa
forma, ao avaliar uma pessoa quo busca por atendimento para rosolver questes conju
gais, torna-se impar avaliar todo o repertrio da pessoa, bem como variveis histricas
relacionadas com a queixa e com outras dificuldados que encontra, importante tambm
hipotetizar acerca de contingncias entrelaadas existentes entro conjugalidade,
parentalidade o comportamentos dos filhos. Todos esses aspectos precisam estar direta
ou indiretamente prosentes em um procedimonto do interveno com casais.
Aps conhecer sobre conflitos e relacionamento conjugal cabe destacar as
pectos a serem considerados em intervenes. Bolsoni-Silva (2009a), ao consultar
artigos sobro intorvenos com casais, oncontrou quo os programas ofotivos variavam
quanto ao nmoro de sesses (de 4 a 30 encontros) e concluiu ser importanto intervir
em comportamentos de comunicao conjugal, expresso de sentimontos e resoluo
de problomas, do forma a aumentar a cooso conjugal, satisfao e ompatia o reduzir
o estresse Tais comportamentos so compatveis com a proposta do Treinamento do
Habilidades Sociais (Dol Pretto & Del Prette, 2001) que so utiliza de diversas aborda
gens tericas, sendo uma dolas a analtico comportamental. O THS (Del Prette & Del
Prette 2001) define por habilidades sociais um conjunto do comportamentos emitidos
pelo indivduo diante das domandas de uma situao interpessoal na qual se maximizem
os ganhos e se roduzam as perdas para as pessoas envolvidas numa intorao social.
Comportamentos no habilidosos so ento os que funconalmonte no atingom o
objetivo, podendo ser no habilidosos ativos ou passivos. Bolsoni-Silva (2002) dofini
comportamento habilidoso como um oporante capaz de produzir mais reforadoros
positivos quo reforadores negativos ou punio, porque h do sc lembrar quo, numa
perspectiva analtico comportamental, qualquer comportamento se mantm porque pro
duz roforador positivo e/ou negativo, regra que vale tambm para os comportamentos
agressivos e passivos, porque so, na maioria das vezos, mantidos por reforador
negativo, ainda que tambm produzam punies, gerando sofrimento.
A abordagem comportamental tem se mostrado efetiva para o treinamento do
casais tanto em estudo intornacional (Byrne, Carr & Clark, 2004) quanto no Brasil, sen
do que conforme Ferreira (2005) haja o registro de apenas um procedimento. Russel o
Listei (2002) e Block-Lerner, Adair, Plumb, Rhatigan e Orsillo (2007) afirmam que
procedimentos estruturados so mais efetivos, desde que tambm tenham uma
flexibilizao de forma a garantir as necessidades de cada individuo e do casal.
Davis e Piorcy (2007) afirmam que a competncia do terapeuta o a relao
estabelecida com os clientes influenciam na qualidade do servio oferecido e
consequentemente na sua efetividade. Esses pesquisadores tambm encontraram
que todas as intervones, independente da abordagem, consideravam o ciclo de
interao, com cada parceiro influenciando-se mutuamente e tambm investiam na

Sobre (. unipoiltimento e Cognio


origem da famlia como um contexto para o ciclo coercitivo, ou seja, comportamentos,
cognios e afetos quo colaboram para problemas atuais do casal podem ter origem
na famlia e/ou com outros relacionamentos.
Diante do oxposto o texto pretende descrover um procedimento em grupo para
casais que amplio comportamentos de comunicao, de afeto o de resoluo de pro
blemas de forma a melhorar a coosao, qualidade e satisfao coniugal e, como
subproduto, reduzir ostresse e melhorar o relacionamento estabelecido com os filhos.
O procedimento de interveno composto por duas etapas: (a) diagnstico
comportamental individual; (b) interveno em grupo.

Diagnstico comportamental
Essa etapa do procedimento muito importante para a conduo efetiva do
tratamento quo ainda quo tenha uma estrutura garante tambm uma flexibilidade aton-
dendo s demandas o objetivos individuais. Autores da Anlise do Comportamonto
Aplicada (Goldiamond, 197A/2002; Meyer, Oshiro, Mayer & Starling, 2008; Sturmey, 1996)
apontam aspectos que o terapeuta comportamental deve considerar quanto avaliao
do ropertrio do clionto.
Goldiamond (1974/2002) entendia que os comportamentos "patolgicos po
deriam ser modificados por intervenes apropriadas lovando o cliente a desenvolver
maior auto-controle e autoconhecimento, valendo-se sobretudo de conseqncias in
trnsecas Para o autor ensina-se autoconhecimento atravs de perguntas que levem o
cliente a descrever contingncias e, ao ensinar, relaes funcionais, favorece o senti
mento do motivao du mesmo. Sturmey (1996), que oi leitor de Goldiamond, aponta
que poucas pesquisas tm se engajado em conduzir os clientos a fazerem anlises
luncionais de seus prprios problomas, o que em gorai precisa ser onsinado e o mto-
do do auto-rogistro tom-so mostrado efetivo para osso fim Rocontomonto, om sua
Dissertao de Mestrado, Silveira (2009) constatou que mes atendidas om grupo
ampliaram o comportamento do doscrovor as contingncias a que respondiam o que
tal repertrio foi associado ostatisticamente com relatos de melhoras, indicando
empiricamente que ensinar o cliente a descrever relaes funcionais realmonte colabo
ra para sua melhora.
Goldiamond (1974/2002) propo um modelo construcional de avaliao e do
interveno om contrapartida com o quo ele chamou da modelo mdico. Esse foca no
alvio e/ou eliminao do desconforto o, assim o relato do cliente direcionado para
aprosentar dificuldades e ao profissional cabe tratar a patologia. Entretanto, o autor
afirma quo a sociedade uma explicao para a patologia e quo onto doscrovor vari
veis histricas e outras contingncias relacionadas torna-se impar para o processo
diagnstico e, por consequncia, a interveno deve locar na construo de repertrios
mais do quo na eliminao de sintomas, sendo o terapeuta um professor que ter por
objetivo cumprir as metas acordadas eticamente com seu clionto.
Tendo por base esses preceitos, cabe ao terapouta comportamental descrever
a histria do desenvolvimento dos operantes e descrever quais reforadores so im-
portantos para o cliente, o que elo quer alterar em sua vida o o que no quer. Para tanto
imprescindvel investigar a queixa e a sua histria de reforamento (para identificar
quais reforadores a mantm, ainda que tambm produzam punio) e, sobretudo os
oporantos atuais de sucesso, ou seja, quais comportamentos j esto presentes no
repertrio e quais repertrios alternativos podem sem ampliados com a interveno de

154 Aleihi/ulrd lunni Holtoni-Silva


forma a colaborar com a obteno do conseqncias roforadoras, atualmento obtidas
com o comportamonto "problema". O comportamento do clionte deve ser considerado
como agonte de mudana social e o terapeuta precisa examinar a ecologia do compor
tamonto, ou em outras palavras, as interdependncias comportamentais o os vrios
sistemas sociais envolvidos.
Tais idias esto do acordo com autores contomporneos da Anlise Aplicada
do Comportamonto. Meyer et al. (2008) afirmam que o clnico precisa trabalhar com
mltiplas rospostas e que cabe levantar hipteses sobre as contingncias em opera
o, as quais sero ou no confirmadas conforme conduzidas s intervenes.
Sturmey (1996) j afirmava quanto dificuldade do clnico em decidir qual ou
quais comportamentos roquerem tratamento e por onde poderia ser iniciado o sugero
alguns critrios que podom nortear a deciso do clnico em negociao com sou clien
te: (a) problema mais aversivo; (b) problema mais levo" para conseguir cooperao; (c)
"comportamento-chave" que produz a maior mudana dentre os comportamentos-alvo;
(d) ensinar comportamentos incompativeis, funcionalmcnto rotatados; (o) comporia
mentos-alvo que produzem dano fsico ao cliente e/ou outros que precisam ser elimina
dos o quanto antes, (f) comportamentos fceis de ser mantidos por conseqncias
naturais; (g) comportamentos alternativos (os funcionalmente oquivalentes) importan
tes para o desenvolvimento de outros comportamentos e/ou que ostimulom adaptao
ao ambiente; (h) considerar a eficcia das mudanas do contingncias atuais e/ou quo
sojam consoantes com as rogras locais, ou soja aquolos que tonham validao social
positiva, portanto com grando probabilidade de reforamento social; (i) comportamen
tos-alvo que levem a aumentar a habilidade em discriminar entre desempenho com e
som sucosso; (j) comportamentos-alvo com os quais o clionto toria prognstico ruim se
esses no fossem tratados
Tendo por norte os conceitos acima aprosentados propem-se um Roteiro de
Estudo para organizar informaes a partir de instrumento no dirigido (Entrevista clni
ca) e de instrumontos dirigidos (Questionrio do Relacionamento Conjugal - QRC,
Escala Infantil de Ruttor - ECI e Questionrio do Rospostas Socialmonte Habilidosas -
QRSH-Pais), cujas caractoristicas so:
a) Rotoiro de Entrovista Somi-Estruturado para Casais Essa ontrcvista obtm dados
rolacionados a queixas e a varivois relacionadas (antecodcntos o consoquontos). As
perguntas auxiliam os participantes a exemplificarem suas potencialidades (comunica
o, afoto o rosoluo de problemas) o tambm dificuldades na vida conjugal e em
outras reas quo, porventura, vivenciam, tais como: problemas com drogas, emprego,
estresse, timidez, infidelidade, ansiedade/depresso, histrico do casal e da famlia.
b) Questionrio de Relacionamento Conjugal - QRC A partir do instrumento obtm-se
sete conjuntos de informaes (Bolsoni-Silva & Marturano, prelo) quo avaliam, em li
nhas gorais, comunicao, afeto e rosoluo de problemas e de forma ospocifica os
itons; dofinio do parceiro(a), expressividade de carinho entre os parcoiros(as), comu
nicao ostabolecida entre o casal, idontificao e estabilidade do caractersticas posi
tivas o negativas do(a) parceiro(a) e avaliao do relacionamento conjugal.
c) Escala de Comportamento Infantil A2 (ECI-A2) utilizada para avaliar indicativos de
problemas do comportamonto dos filhos. Aprosonta 36 itens com doscrios do compor
tamentos (por exemplo, "briga frequentemente com outras enanas'). Cada itom tem trs
alternativas do resposta: o comportamento descrito se aplica (escore 2), aplica-se om
parte (escore 1) ou no se aplica (escore 0) criana. A ECI-A2 tem adaptao brasiloira,
com ndices satisfatrios do fidodignidado o dotorminao de ponto do corto para problo-
mas em nvel clnico (Graminha, 1994). Uma alternativa o uso do CBCL ("Child Bohavior

Sobre l om poil.irnrnk r Copm.io I 5 5


Checklist" - Inventrio de Comportamontos da Infncia e Adolescncia para pr-escdares
o escolares * 4 a 18 anos Achenbach & Rescorla, 2001), que investiga freqncia de
respostas indicativas de problemas de comportamento, indicando ou no classificao
clinica, no caso em problemas externalizante, internalizante e total.
d) Questionrio do Rospostas Socialmente Habilidosas (QRSH\ foi utilizado para avaliar
o repertrio socialmente habilidoso dos filhos (Bolsoni-Silva, Marturano & Loureiro,
prelo). composto por uma frsta de 18 comportamentos socialmente habilidosos apre
sentados por crianas e os pais devem responder se um comportamento se aplica
(escore 2), so aplica em parto (escore 1) ou no se aplica (escoro 0),
As informaes colhidas so organizadas na forma de Estudo de Caso que
tem os soguintes tpicos; (a) Identificao do cliente: iniciais do nome, idade, sexo,
estado civil, profisso, outros dados relevantes para a identificao; (b) Queixas do
cliente (identificar falas que exemplificam); (c) Outras dificuldades relatadas e/ou
identificadas pelo terapeuta; (d) Histria da queixa e de outras variveis relacionadas;
(e) Informaes sobre os comportamentos atuais e passados de sucesso, bem como
antecedentes e consequentes, (f) Expectativas com relao ao tratamento, ou seja, o
que ele pretende mudar a partir da terapia, (g) Dados que ilustrem as dificuldades
(excessos e dficits comportamentais) do cliente para verificar quais reforadores man
tm os problemas relatados o tambm as punies; (h) Descrever interdependncias
comportamentais e classes de respostas; (i) Definir objetivos comportamentais a se-
rom trabalhados com o clionto quo dovam sor, sobrotudo na ampliao do comporta
mentos funcionalmente equivalentes e de forma a garantir a motivao e reforamento
ntrnsco, tal como sugerido por Sturmey (1996). Tal forma de organizar os dados j foi
tostado com pais de manoira efetiva (Bolsoni-Silva, Bitondi & Marturano, 2008).
Tendo em poder o estudo de caso do cada participante do grupo o terapouta
tem condio de conduzir o procedimento de interveno ajustando-o s demandas
dos participante s.

A interveno em grupo
A interveno de maneira geral tm a seguinte estrutura: (a) tarefa de casa; (b)
exposio dialogada com uso Cartilha do Cartilha Informativa (Bolsoni-Silva, 2009b); (c)
treino de repertrio; (d) tarefa de casa: proposio; (o) avaliao do encontro. Apenas o
primeiro encontro tem uma forma diforenciada porque so negociadas as regras do
funcionamento do grupo, ouvidas as expectativas e queixas, alm de retomada a hist
ria de vida conjugal para j iniciar a discriminao de quais reforadoros tinham no
inicio e que agora j no tm.
Essa estrutura flexvel por alguns motivos: 1. porque em todos os momontos
da interveno so discutidos os temas a partir das quoixas e relatos dos participantes,
situaes em que sempre so conduzidas perguntas para colaborar na descrio de
relaes funcionais; 2. a tarefa de casa corresponde a auto-registro, que ser a base de
discusso no prximo encontro; 3. o terapouta conduz a interveno estando sob con
trolo do que j se definiu no estudo de caso onquanto objetivo comportamental que ir
nortear perguntas, modelos e modelagem de respostas em qualquer momento da
interveno, sobrotudo no treino de repertrio (por meio do role-playings e atividades de
discusso). Essa forma de trabalho, que sobretudo teraputico, mas que acrescenta
a psicooducao (de 20 a 30 minutos de cada encontro com a discusso da cartilha),
tambm j foi testado com mes (Bolsoni-Silva, 2007) e com universitrios (Bolsoni-
Silva, 2009c) mostrando-se um caminho propicio para atingir os objetivos propostos.

156 A leiStim lrii h iitm Kolsom-Silv.i


O procedimento de interveno apresontado com a seguinte organizao:
temas abordados, objetivos comportamentais e localizao na cartilha; planejamento
de cada encontro e exemplificaes de sesses teraputicas com casais.

Temas abordados
Tabeta 1 Temas que nortearam o encontroe com o cata), objetivos gerais e
localizao na Cartilha Informativa.
Temas Objetivos Pgina* -
Cartilha
1 - Apreeentaio, vertftcafto de expectativa I, DRF
Histria de relacionamento. O que gosto e o que n*o
gosto? Expectativas que podem ser atendidas pelo
grupo.
2- Iniciar e Manter Conversao e Fazer e DRF.COM 7-20
Responder Perguntas
3- Direitos Humanos e Cidadania DRF, RP 20-21
4- Comportamento Habilidoso, Nfto habilidoso DRF. RP 22
Passivo e Nflo habilidoso
5- Expressar sentimentos positivos, elogiar, dar e DRF, EA 23-25
receber feedback positivo, agradecer
6- Expressar sentimentos positivos, elogiar, dar e DRF, EA 23-25
receber feedback positivo, agradecer
7- Expressar e ouvir opInieV ~ DRF, COM, 26-29
RP
8- Expressar sentimento negativos, dar e receber drf. cmT 30-35
feedback negativos, solicitar mudana de RP
comportamento
9- Fazer e Lidar com Criticas, admitir prprios erros DRF, CM~ 30-39
RP
10- Fazer e Lidar com Criticas, admitir prprios enos DRF.CM. 36-39
RP
11- Tema livre, por exemplo Relacionamento com DRF, OPR
outiu familiar, rotina domstica**
12* Tema livra: por exemplo Relacionamento pais e 1 ) rf; p r
filhos etc
Laganda l - Integrao. DRF - daacravar ralaat funcionai. OM - oomuntaao. EA -
axpraaaSo da afato, RP - raaotuSo da probtamaa, OPR - outro* prototomaa ralactonado
No* tamaa livrM o larapauta poda faiar uo d outro matarlal dldttco >e julgar naoaatSrto
laborar tnitiira do ancontro conforma o propoato at a eaaSo 10

Os temas propostos so concordantes com a literatura consultada e so


estruturados de forma a promover primeiramente comportamentos de comunicao o
de afeto que so pr-correntes para outros comportamentos que envolvem maior

Soluc l ompottiimcnlu c C otfm.u 57


assertividado, sobretudo para resolver problomas. Outro aspecto a ser destacado que
tais temas, como so trabalhados contingentes s demandas dos participantes, po
dem ser alvo do interveno tambm em outros momentos do procedimento. As ses
ses tm durao de 2 horas, conduzidas uma vez por semana. Recomonda-se traba
lhar com poucos clientes, no mximo com quatro possoas. Esse procedimento tam
bm pode sor conduzido com apenas um casal. Em casos em quo sojam diagnostica
dos problemas psiquitricos, incluindo abuso de substncias, recomenda-se conduzir,
em paralelo, atendimento individual.

Planejamentos das sesses


As Tabelas de 3 a 12 apresentam o esquema didtico do cada encontro bem
como das tarefas de casa propostas Algumas recomendaes gerais quanto aos com-
portamontos do terapeuta e do procedimento so listadas abaixo, antes do aprosentar
o procedimento propriamente dito
1. Dar tarefa complementar^ Importante ressaltar que as tarefas de auto-registro so
direcionadas ao tema da sesso, mas como h o acompanhamento de cada membro
do grupo, torna-se importante, por vezes, incluir uma tarofa complomontar. A titulo do
exemplo pode-se estar discutindo sobro solicitar mudana de comportamento e o tema
dc comunicao j foi trabalhado, mas uma pessoa no conseguiu aprender o suficien
te o conversar que um comportamento pr-corronto para solicitar mudana do com
portamonto e, ento, uma tarofa complomontar procisar ser dada ao clionto dc forma
que ole so torne apto a aprender comportamentos mais comploxos.
2. Manejo do terapeuta na tarefa de casa. Um aspecto na discusso das tarefas de casa
diz rospeito ao maneio do terapeuta quando o grupo bastante participativo e traz muitos
relatos para o encontro; ainda que o tompo destinado para cada atividade possa sor
negociado parece importante passar por todo o procodimento e dopondendo do grupo,
se o terapouta falhar no manejo, pode-se ficar as duas horas discutindo tarefas do casa;
para evitar isso pode-se limitar aos participantes quo relatom apenas um dos aconteci
mentos da semana, possivelmente o que lhe trouxe mais dificuldades o ento, o terapeuta,
recebo as tarefas o devolve na semana seguinte com feedback para todas as situaes
relatadas polo participante. Ao ler as tarefas o terapeuta pode descobrir, considerando os
ostudos de caso, quo aspectos importantes deixaram de ser abordados ou por se tratar
de dificuldades ou de aquisies de respostas relevantes para o treinamento; nesses
casos ele pode, em sesso subseqente, atentar-se para a pessoa em particular o
solicitar relato e/ou criar situaes de role-playing que sejam contingentes ao treino do
repertrio necessrio. De todo modo o terapeuta precisa fazer perguntas direcionadas
(quem realizou as tarefas, quais dificuldades), visando a doscrio da situao (levanta
mento de contexto, resposta o consequencas) e ouvir a exposio das tarefas pelos
participantes, momento em que deve consoquenciar comportamentos bem sucedidos
(elogios verbais), como por oxemplo ter feito a tarefa de casa e estimular o surgimento de
sugestes quo funcionem como modelos para o grupo
3. Estimular a participao igualitria e descentralizar. O terapeuta deve sempre fazer
perguntas aos participantes, ouvir as respostas e, ento, sumarizar, parafrasear as
rospostas, solicitando ao grupo opinies para resolver os problomas apresentados.
Devo solicitar a opinio das pessoas que falam menos para treinar, no settina teraputico,
os comportamontos de conversar e do se expressar, ampliando a probabilidade do
generalizar as respostas para o contexto natural. Deve estimular aos cliontes mais
participantes a tambm ouvir o opinar quanto problemtica dos demais do grupo, o

I 5 8 A lm o m lr ,i lurini Rolsom-Silv.i
que favorece o treino de empatia e de escuta ativa, comportamentos imprescindveis
para o bom relacionamento conjugal,
4. Discusso da cartilha. No se espera que o terapeuta d aula sobre o contedo da
cartilha o sim que faa perguntas abertas sobre o tema, por exemplo, "o que vocs
ponsam sobro o conversar? ... quando fcil? ... quando difcil? ... porque 6 difcil? ...
como vocs conversam? ... o que vocs acham que pode ser melhorado? e ento,
aps ouvir as respostas, o terapeuta podo aproveitar o contedo da cartilha para dar
modelos e modelar respostas
5 Folha do auto-registro: tarefa de casa. As tarefas sempre solicitam que o cliente
registre sua resposta, situaes antecedontes o conseqentes, conforme o tema o o
comportamento alvo de cada encontro. Em procedimontos a tarefa apresentada de
forma descritiva, ainda que todas sejam dadas aos participantes conforme exemplo da
Tabela 2

]jb e li2 .Q u adrode auto-reqitro referente Sessflo 1.__

Roteiro de Observao:
Tarefa de casal
Hoje n<Ss discutimos obre maneiras de iniciar, manter e encerrar uma
conversao. A proposta da tarefa de casa 6 fazer um exerccio de
observao dos momentos em que voc precisa usar essas habilidades no
sou dia-a-dia. Quando surgir a oportunidade, obsorve se interagindo com a
outra pessoa e depois responda as questes:

Nome-______________________
Nome do(a) parceiro (a). ________

Conversei 0 que eu SltuaAo em que Comportamento Meu


sobre .... disse iniciei e/ou mantive do (a) comportamento
conversao((ocal, parcelro(a) ao ao que meu
quem estava que eu disse parceiro (a)
presente, etc) disse
1.

2.

3.

Dificuldades encontradas:

Sobre l ompoil.imento r C ogmilo 159


Sesso 1

160 Aesfiim ird u rin i Hi>l*oi->i(vd


Conformo a Tabela 3 nota-se a existncia de negociao sobre as regras do
grupo, quo o terapeuta deve primeiro perguntar para os participantes o que consideram
importanto para ento, na soqncia, entregar uma folha com regras, as quais sero
discutidas. As rogras so:

Regras do grupo
1. Em grupo, jamais d a impresso que derrotou um dos colegas. A derrota em pblico
difcil de ser perdoada. Lombre-se, voc no veio vencor, veio cooperar.
2. Todos so responsveis pelo xito do grupo. Leve o companheiro (a) a participar, a
cooperar. No grupo, todas as decises devem ser discutidas por todos. Todos tm
papel de colaborador.
3. Se sentir que est meio por fora, reivindique seu lugar no grupo. S se sento livre e
autnomo no grupo quem conquista seu espao nele. Procure participar, no espere
que o convidem,..
4. No grupo, todos so iguais, embora diferentes... procure respeitar todos os mem
bros do grupo.
5. No se envergonhe de expor suas idias. Este um espao onde as possoas podom
oxpressar-se livremente o serem acolhidas. No h certo e errado
6. S pode haver dilogo se voc aceitar provisoriamente o ponto de vista do outro. O
contrrio monlogo paralelo. No crie barreiras psicolgicas contra idias, s porque
voc no gosta das pessoas quo as oxprossam. Oua o ponto de vista do outro.
7. No fale baixinho com o companhoiro ao lado: uma agresso ao grupo. Podom
pensar quo voc critica algum membro do grupo. Fale alto, dirigindo-so aos outros.
8. Evite a expresso "No concordo!" Discorde sem dizer que est discordando. Todos
porccbcro sua discordncia. Exprcssos criam barreiras intransponveis, e emocio
nam. Tente dizendo "E se talvez a gente pensasse assim: " importante isso quo
voc est dizendo, mas eu penso que...".
9. Se a reunio vai mal, proponha uma parada para examinar o quo est impodindo a
produtividado do grupo. No deixe para criticar depois da reunio.
10. Quem no sabe do assunto oxtremamnnto til ao grupo: faz perguntas Se perce
ber quo no compreenderam certa afirmao, pea ao expositor para clarear a exposi
o ou proposio: pergunte o significado das palavras usadas. No doixe equvoco.
11. Mantenha sigilo sobre tudo o que acontece no grupo. Essa uma forma de respoitar
o outro e garantir a confiana entre os membros do grupo.
12. Procure no faltar. Sua presena importante para o grupo, pois voc parte dele.
Sugesto:
Quando falar, olho para todas as pessoas do grupo Esta uma habilidade
importante, pois aumenta o interesse das pessoas em ouvi-lo.

Tarefa de casa
Ainda quo no se tenha trabalhado diretamente o tema de comunicao nessa
primeira sesso, dada a tarefa constante na Tabela 2, para que os participantes j
avaliem o seu comportamento na interao com o(a) cnjuge, o qual ser foco do
interveno no segundo encontro.

Sobre Cumpor1<imrntu c t. i>(<lo 1 1


Tabea 4 Sesso 2 Gomuntcao nc3r manter e encenar conversao e fazer perguntas

Alcs$<irnlr.( lu iin i Kol*uni-Silv<i


Sesso 2

1 6 2
Tarefa de casa
A instruo dada : O toma contrai do nosso oncontro o sobro Fazor o Ros-
ponder Perguntas. Nossa tarefa de hoje consisto em que voc observo momentos em
que voc precisa se utilizar dessas habilidades com seu parceiro ou parceira o ento
preencha o quadro (se necessrio, utilize o verso da folha);". As perguntas que constam
do quadro so: Fez a pergunta ou no. Qual foi a dificuldade. Situao em que fez a
pergunta (local, quem estava presente, etc.). Comportamonto do (a) parceiro (a).
Tarefa de casa
A tarofa do casa dosso oncontro solicita quo o participanto siga as soguintos
instrues: "Hoje ns discutimos o tema Direitos humanos e Cidadania. A proposta da
tarefa de casa relatar situaes em que voc vivenciou a existncia ou no da expresso
ou do respeito ao direito humano. Atonte-so para: Qual era a situao em que ocorreu ou
no a expresso ou respeito ao direito humano? Qual foi o comportamento das pessoas
envolvidas? Como voc avalia o seu desempenho? Como voc se sentiu?"

164 AIcmiiihIm lurini Hol*oni>Silvii


Conforme a Tabela 6 nota-se que h um exerccio de discusso adaptado de
Del Prette e Del Prette (2001). A instruo a seguinte: Dinmica: Os participantes
encenam situaes com as quatro possibilidades de desempenho, a partir de fichas
quo descrevem as situaos das quais apresentam dificuldados. Os que no vivenciam
a situao observam o iro dar feedback positivo posteriormente. Abaixo se encontram
oxomplos com nomos fictcios, no entanto, as situaes so olaboradas a partir dos
estudos de casos dos participantes e/ou de dificuldades relatadas nos encontros.
Maria fala e Antonio respondo
Situao 1: Seu namorado (Antonio) tc liga noito 0 fala que vai dormir om seguida. No
outro dia, voc fica sabendo que ele foi a uma festa, Ento voc:
Comportamento A: Voc foi numa festa? Sei... Mas voc disse que no ia... Bom... quo
ou achei que voc no ia... Mas tudo bom ...
Comportamento B: Voc foi festa e no me avisou. Eu fiquei chateada com isso, achei
quo tnhamos combinado de avisar um ao outro quando resolvssemos sair. Em uma
outra ocasio, ficaria muito feliz se voc me avisasse. Acredito que assim nossa relao
ser melhor.
Comportamento C: Puxa vida! Assim no d! Voc sai, vai festa! Est pensado que eu
sou quem?
Carla fala e Marcela responde
Situao 2: Carla injustamente criticada pela sua professora por falhas no seu trabalho
que no foram de sua responsabilidado. Uma colega (Marcela) aproveita tambm para
critic-la e olha para os outros colegas esperando aprovao. Voc:
Comportamento A: Qual a sua, hein!? Em primeiro lugar, voc no tom moral para
ostar criticando ningum. Em segundo lugar, no se chuta cachorro modo. Em terceiro
lugar, chega de conversa fiada.
Comportamento B: Bem, no sei se concordo... Vai ver que voc tem razo... Talvez...
Olha, acho que melhor a gonto deixar as coisas como esto...vai que piora, n?
Comportamento C: Eu no concordo com suas criticas. A Fernanda uma pessoa
merecedora de respeito. Creio que a professora est mal informada. Sugiro que a gente
v esclarecer isso com ela, to logo seja possvel Eu me prontifico a ir, sozinho ou com
outros colegas.
Antonio fala e Carla responde
Situao 3. Antonio vai at a locadora e aluga um filme do ao para assistir com a sua
namorada (Cada). S quo quando ela v 0 filme diz que no gosta de filme de ao,
chato e pede para elo ir troc-lo. Voc:
Comportnmonto A: Eu aluguei um filmo do nno... Mas voc no gosta... Tudo
bem... Vou ver se troco....
Comportamento B; Que saco! Toda vez voc faz isso! S fica me criticando! Eu nunca
mais alugo nada! E quer saber, vou embora!
Comportamento C. Eu aluguei esse filme para nos divertimos juntos. Da ltima voz
assistimos a um filme que voc escolheu. Fico chateado quando voc s quer assistir a
filmos do seu gosto. Voc poderia assistir tambm filmes que eu gosto, assim podera
mos dividir as escolhas dos quanto s temticas.

Sobre l oinpoii.tmento e Cognio 16 5


Marcela fala e Carla respondo
Situao 4: Morcela est numa fila de banco bastante grande quando v Carla (chefe de
um departamento do trabalho da Marcela) 'disfaradamente' entrar na sua frente.
Comportamento A: Hei! Qual ! Eu estava aqui primeiro! Voc sabe quanta coisa eu
ainda tenho que fazer para ficar deixando noguinho entrar na minha frente?! Vai pegar
o final que 6 bom ali, olha!
Comportamento B: /Resmunga baixinho:) Puxa, como essa mulhor foi ontrnr na minhn
fronte? Eu tenho tanta coisa para fazer e essa fila est demorando tanto e ainda entra
mais um? Ai que raiva...
Comportamento C: Moa, eu acho que voc so enganou, o finaI da fila logo ali atrs.

Encontra-se tambm a instruo do trabalhar com filmes, quo podem sor recor
tes de filmes comerciais ou ento elaborados pelo tofapeuta de forma que indique
modelos e favorea a descrio do contingncias relacionadas a diferentes formas de
se comportar; habilidoso e no habilidoso.

Tarefa de casa
A tarofa de casa dosse encontro solicita que o participante siga as soguintes
instrues: "A partir do que discutimos hoje sobre os comportamentos habilidosos, no
habilidosos passivos e no habilidosos ativos, observe algumas situaes onde voc
agiu dessas maneiras (ou algum agiu com vocs) o responda as seguintes ques
tes:
Comportamento Habilidoso:
1) Em que situao ocorreu?
2) O que voc falou (ou falaram para voc)?
3) O que aconteceu dopois?
4) Como voc so sentiu?
Comportamento No Habilidoso Passivo:
1) Em que situao ocorrou?
2) O quo voc falou (ou falaram para voc)?
3) O que acontecou depois?
4) Como voc se sentiu?
Comportamento No Habilidoso Ativo:
1) Em que situao ocorreu?
2) O que voc falou (ou falaram para voc)?
3) O que aconteceu depois?
4) Como voc se sontiu?".

1 6 6 A lcu.im lr.1 lunm Holom-Silv.i


Sesso 5
Conforme o procedimento h o exerccio do discusso denominado "Correio
Elegante" a partir da seguinte instruo. O terapeuta entregar aos participantes car-
tos feitos de cartolina para que os participantes escrevam uma mensagem de algo
positivo que encontram no parceiro(a), expressando seus sentimentos positivos. Aps
isso, cada participanto ler a mensagem e relatar seus sentimentos. Em seguida,
sor pedido que duas possoas ropresontem (rolo playing) a mensagem, ou soja, uma
falar o contedo da mensagem e a outra agradecer. Depois disto, o terapeuta e o
grupo elogiar o desempenho dos participantes, perguntar como eles se sentiram

Avaliao por escrito da sesso


Tal procedimento realizado como uma medida de processo do atendimento,
adicional tarefa de casa, de forma a favorecer a avaliao acurada e ajustamento da
interveno. O mesmo questionamento deve ser repetido no ltimo encontro de forma a
ter por escrito uma medida de satisfao quanto ao trabalho realizado Os participantes
so solicitados a responder as perguntas: Como eu vejo o grupo? Como me vejo no
grupo? Como eu vojo as terapeutas? Como eu vejo os contodos trabalhados?

Tarefa de casa
A tarefa de casa desse encontro solicita que o participante siga as soguintes
instrues: Para realizar essa tarefa, vocs devero expressar sentimentos positivos,
elogiar e agradecer o (a) parceiro (a), porm de uma forma diferente da habitual, utilizan
do os contedos discutidos na sesso. Depois disso, vocs devero descrever, nessa
folha, como foi a tarefa.
1) Voc expressou sentimontos positivos ao sou parceiro(a)?
2) Foi em qual situao?
3) O que voc falou? (tente descrever os verbais o noverbais)
4) O que aconteceu depois?
5) Como voc se sentiu? Houve dificuldades? Quais?
6) Voc elogiou seu parceiro(a)?
7) Foi em qual situao?
8) O que voc falou? (tente descrever os verbais e novorbais).
9) O que aconteceu depois?
10) Como voc se sentiu? Houve dificuldades? Quais?
11) Voc recebeu um elogio de seu parceiro ou sua parceira?
12) Foi em qual situao?
13) Como voc agradeceu? (tente descrever os verbais e no verbais).
14) O que aconteceu depois?
15) Como voc se sentiu? Houve dificuldades? Quais?

1 6 8 hjfUH
Ses
O exercido de discusso denominado de Histria Coletiva Oral (Adaptado de
Del Prette & Dol Prette, 2001) tom a seguinte instruo. O terapeuta dirige-se ao grupo
como um todo e diz que ser realizada a construo de uma histria com narrativa oral
em que cada um contribui na formao do enredo. O prprio terapeuta inicia a histria o
solicita que o prximo participante a continue. Para isto ser passado um saquinho
para cada participante com elementos (escritos om um papel) quo dovcm incluir na
histria, Este, por sua voz, far o mosmo em relao ao colega mais prximo e assim
por diante. O ltimo participante tem a tarefa de apresentar o final da histria. Terminada
a histria, inicia-se a discusso com o grupo, enfocando alguns aspectos como: dificul
dades em incluir o tema solicitado pola histria, postura, gestualidade, expresso tacial,
modulao da voz, entonao do acordo com contedo da mensagem verbalizada,
regulao da velocidade da fala, etc.. Para encerrar, solicita aos membros que dem
feedback positivo ao desompcnho de cada participante, que orientado a ouvir e agra
decer. O torapouta deve iniciar a histria e oscrever nos papis caractersticas concor
dantes com as potencialidades e dificuldades dos participantes do grupo. Exemplo de
histria Era uma vez um casal em que o marido sempro tontava dizer para a esposa o
que ele estava sentindo. Mas esta, muitas vezes, no acoitava o que elo dizia, acreditan
do estar sempre certa em suas atitudes c opinies....".

Tarefa de casa
A tarefa de casa desse encontro solicita que o participante responda as seguintos
porguntas: "Comportamento ao qual dei feedback positivo. O que eu disse. Situao em
que omiti o feedback (local, quem estava presente, etc.). Comportamonto do (a) parcoiro (a)
ao receber o foodback positivo. Comportamento para o qual recebi feedback positivo, O que
0 (a) parcoiro (a) disso. Situao om quo rocobi o foodback (local, quem estava presonto,
etc.). Meu comportamento. Dificuldades encontradas para realizar a tarefa."

Sesso 7
Role playing
1 - Sor informado ao grupo que ser feito um role ptaying relacionado ao toma da
sesso. Em conjunto com grupo sor oscolhido um objeto de discusso, que elos
considerom adequado para a situao.
2 - Aps sero escolhidos 02 participantes para atuarem - Para um doles ser fornocida
a soguinte instruo: "Voc deve tomar uma posio radical quanto ao tema". Ao outro:
"Procure discordar sempre das opinies ditas"
3 - Os outros participantes sero orientados a observar os colegas atuando, se atentan
do para o contedo verbal e no verbal dos participantes.
4 - Aps a atuao, os observadores sero solicitados a se expor. Quando disserem
que algo no foi adequado, elos devero dar modelos acerca de como fazer diferente.
5 - Durante as exposies, as terapeutas vo atuar como coordenadoras, propiciando
condies para que sejam levantadas as dificuldades e reservas de cada participante,
bom como, sejam lovantadas para cada situao, vantagens e desvantagens.

Tarefa de casa
A tarefa de casa desse oncontro solicita que o participante responda as seguin
tes perguntas:

170 A le .im lrd lu rim Koltum -Silvii


Tateia S. Sessc 7. Expressar e ouvir opinies.
"Expressei minha opinio sobro... Situao em que expressei minha opinio
(local, quem estava presente, etc.). O que eu disse. Comportamento do (a) companhei
ro (a) ao que eu disso. Meu comportamento ao que meu (minha) companheiro (a) disse.
Meu(minha) companheiro (a) expressou a opinio dele (a) sobro... Situao
em que expressou a opinio dolo (a) (local, quem estava presente, etc.), O que ele (a)
disso. Meu comportamento ao que ele (a) disse e o que ele foz ento. Dificuldades
encontradas.

Sesso 8
Role playing
Ser explicado aos participantes que seria importante para que treinssemos
algumas habilidades fazer uma representao do algum fato ou situao em que sen
timos dificuldades em expressar sentimentos ou dar e receber feedback negativo, po-
dindo voluntrios. A situao pode ser colocada a partir de sugestes do grupo ou
conformo avaliao do terapeuta

Tarefa de casa 1.
Nesse encontro optou-se por oferecer duas tarefas de casa que so:"Expressar
Sontimontos, Dar e Rocobor Feedback Nogativo
Nessa tarefa voc dever realizar observao de situao onde envolva a habi
lidade do Expressar feedback e outra de receber feedback nogativo Essa observao
pode ser feita preferencialmente atravs do uma experincia vivida entro voc e seu
parceiro (a) durante essa semana, ou caso no ocorra nenhuma situao favorvel,
voc poder escolher uma cena de filme, novela e observar. Aps a observao voc
dever proencher os itens abaixo:
Quem expressou:
O que foi dito:
Situao (local, quem ostava prosonto):
Comportamento da possoa que ouviu:
Avaliao (se foi adequado e o que poderia ter sido feito do diferente)
Esse espao para voc relatar aquilo em que voc teve dificuldades ou

Tarefa de casa 2.
Minha maior dificuldade :
( ) Expressar Sentimento Negativo
( ) Receber Feedback Negativo
( ) Dar Feedback Nogativo

Na situao:

Por que.

172 A lm iim lr ii lu rin i Kulsom-Silvti


TaDe a 10. Sesso 8. Expressar sentimentos negativcs, ar e receoer eecback negativos. solicitar mud

Sobre l omporl.tmcnlo c i oflmiio


173
Tabeia 11. Sesso 5 Fazer e Licar com Criticas, admiui prcnos erros.

lu rim KoUom-Silv.i
A Ic u u ih Im
Sesso 9

174
Tarefa de casa
A tarofa do casa dossc oncontro solicita quo o participanto siga as soguintos
instruos: "Nossa tarefa voc devor roalizar observaao do uma situao ondo envol
va dar o recobor critica. Essa observao pode ser feita preferencialmente atravs de
uma experincia vivida por voc durante essa semana, ou de alguma situao j vivida
por voc. Caso no ocorra nenhuma situao favorvel, voc poder escolher uma cena
de filmo, novela, ou de outra possoa o observar. Aps a observao voc dever proon-
cher o quadro abaixo: (que envolve os comportamentos e contextos): O que critiquei. O
que eu disso Situao em quo oxprnssei essa crtica (local, quem estava prosento,
etc.). Comportamonto da possoa dianto do quo eu disse. O que eu fiz onto.
Qual comportamento meu foi criticado, que me disseram. Quanto veracida
de, forma, ocasio e objetivo, quais considerei adequados e quais considerei inade
quados. Como me comportei diante da crtica (o quo faloi, admiti prprios erros o podi
desculpas ou no, etc ) O que a pessoa fez ento
Esso ospao para voc relatar aquilo em que voc teve dificuldades ou consi
derou fcil.".

Sesso 10
(tabela 12, pgina seguinte)

Tarefa de casa
A tarofa do casa desse encontro solicita quo o participanto siga as soguintos
instrues: Nosso tarefa voc dever realizar observao de situao onde envolva
admitir erros e podir desculpas. Essa observao pode ser feita preferencialmente
atravs do uma experincia vivida por voc durante essa somana, ou de alguma situa
o j vivida por voc. Caso no ocorra nenhuma situao favorvol, voc poder esco-
Ihor uma cena de filmo, novela, ou de outra pessoa e obsorvar. Aps a observao voc
dever preencher o quadro abaixo: (que contm as perguntas): Situao em que adiniti
o orro (local, quem estava presente, otc.). Como a pessoa se comportou. O quo eu fiz
onto. Situao em que pedi desculpa (local, quem estava presente, etc.). Como a
pessoa so comportou e o que eu fiz. Dificuldades encontradas.".

Exemplos de sesses teraputicas com casais.


Aqui se encontram alguns trechos de sesses que incluem falas dos partici
pantes e intervenes do terapeuta.

Sesso 1
Informaes sobro o casal (M - esposa; E - esposo):
O casal est h dois anos casados o moram com os pais da esposa.
M queixa-se que o relacionamento no tom mais a paixo que havia no incio o ola
tambm tom muito ciumes do esposo (ele tom um filho do outro relacionamento);
gostaria quo olo fosso monos fochado.
E quoixa-se do cime excessivo da esposa e tambm de sua agressividade. Elo so
considera passivo.

Sobre l om poil.im rnlo t l otfmiio 1 7 5


Sesso 2: Comunicao
Tarofa do casa.
o Cliente: M contou sobre um fato que tinha ocorrido no sbado anterior. Disse
quo, antos do ir trabalhar, ola so arrumou toda, mas quo E no foz nonhum
comentrio, quo somonte disse Aonde voc vai?", e M disse que queria quo ole
falasso algo alm disso. M disso quo sontiu quo todo mundo nota quo ola oxisto,
menos E.
o Terapeuta: "Voc est pedindo uma mudana de comportamento, quo bom,
assim quo o rolacionamonto podo melhorar, porquo voc informa o quo ospora
do outro. Voc chegou a dizer isso a ele? ... se sim, o que ele disse? ... (dirigir-se
ao esposo) "e o que voc pensa do que ele falou?".
o A terapeuta perguntou a M o que ela de E sentir cimes dela e M respondeu que
gosta, embora no do jeito que era antes, porque antes era agressivo. Mas que
ela gostava sim que ele expressasse cime porque uma forma da pessoa
demonstrar que est te notando.
o Torapouta: "Ento da forma como est agora interessante. como so voc
dissesse a elo que gosta que ele se comporte dessa forma, ainda que tambm
quer quo elo diga o no demonstre apenas com o cime". Que bom que voc
tem essa percepco, porque de fato ele te notou, mas como no disse, voc
sontiu como elo no tivesse te notado".

Sesso3: Direitos
Tarefa do casa:
o Cliente: E disse quo no tove dificuldades para fazer, c quo apenas duas
coisas tinham acontecido Uma delas se refere ao dia em que olo foi jogar bola,
e ele acabou se sentindo mal, porque, na sexta feira, na firma em que trabalham,
ele escreveu um bilhete para M dizendo para ela ir embora de carona com um
amigo do casal, porquo dali do servio ole (E), iria direto jogar bola; ento, M virou
pra olo do andar de baixo da firma o fez um gesto do "banana" para ele, dizendo
"aqui para voc".
o Terapeuta: A terapeuta perguntou para E o que tinha o incomodado nessa
situao, e ele respondeu que incomodou a M trat-lo desse jeito. Nesse mo
mento, M comeou a rir o dizer que ela tinha feito isso do brincadeira.
o Terapeuta: "Voc chegou a dizer algo para ela nesta situao ... ou em casa? ...
o que voc gostaria que ela soubesse?".

Sesso 5: Sentimentos positivos


Discusso a partir da cartilha:
o Cliente: O E. falou que M quer que ele a escuto, mas quo ela tambm no o
entende e que ole nunca podo oxpressar o quo est sentindo
o Cliente: A M falou quo olo nunca responde o quo ela pergunta e sempre devolve
a porgunta falando dos sentimentos dele
o Terapeuta: "todos passamos por dificuldades, a mudana no fcil, aos
poucos, vocs esto vindo ao grupo, vocs esto melhorando, (citar comporta*

Sobro t omportiimonto e l onmilo


mentos quo mudaram), vamos em fronte um passo por vez, vocs vo conseguir".
o Terapeuta: "em um relacionamento sempre tendemos a achar quo o outro o
responsvel por tudo e as vezes nos comportamos desta forma, mais querendo
falar que ouvir, mas sempre h o quo os dois podem mudar
o Cliento: M. falou que ficou muito chatoada quando completaram anivorsrio de
namoro o elo no lembrou do manh, c s foi falar depois.
o Torapouta: o que voc pensa sobre isso E? ... M voc ficou chatoada e foz o quo?
... voc tem o diroito de no gostar, afinal era o anivorsario do vocs... ao ficar
emburrada o brava funcionou? (ele acabou cumprimentando depois, podo ter sido
contingente a algo que ela tenha feito)... ser que voc podoria ter feito diferonte de
forma que voc sc expressasse sem brigar?"

Alm das perguntas acima outras tcnicas poderiam ser utilizadas:


Role playing
Solicitar quo outro casal opine sobro os problomas relatados
Parafrasear e listar as dificuldados e possveis razoes para elas.

Sesso 6. Expressar sentimentos positivos, efogiar, agradecer


Treino de repertrio: exerccio de discusso contar histrias.
Terapeuta: "Era uma vez um casal em que o marido sempre tentava dizer para a
esposa o quo ole estava sentindo. Mas esta, muitas vozes, no aceitava o quo ele dizia,
acroditando estar sempro certa em suas atitudes e opinies...".
E: A mulher muito chata e no escuta ele nom a pau, ela quer mandar, acha quo ele
fala demais. Mas o marido ta querondo falar alguma coisa.
M: a esposa, muitas vezes, quer proteger de uma forma orrada, que elo ontende quo
errado, o dai o marido vai so fechando naquele mundinho, achando que ela chata. E
por isso o rolacionamento vai esfriando a cada briguinha, a cada situao que vai
aparecendo na vida dos dois, por menor quo seja E eles vo perdendo, porque um no
ta querendo nem suportando olhar um pra cara do outro. E entrar pra dar um afeto,
nenhum delos quer aceitar. E se ele no entender a mulher, ela vai tor quo mudar a
ttica, se no for falando, vai ser demonstrando, se no for demonstrando, tem que ser
desenhando.
E: S que os dois no se entendoram, e a mocinha nunca escutava o rapaz. Ento o
rapaz tava passando na rua e um carro atropela ele. brincadeira, vou mudar.,.ento o
rapaz, muito chateado e triste, deixou tudo que ele tinha na vida dele e comprou uma
passagem e foi embora pra outra cidade, e nunca mais quis saber da esposa.
M: ento, elo foi embora... A ela ficou ponsando que se ola tivesse maneirado um
pouco nas reclamaes, teria sido diferente, e no tinha perdido, porque ela sentiu quo
foi uma perda muito grande o ento ela comprou uma passagem e foi atrs dele.
E: da ela comprou a passagem e foi atrs, a elos se reencontraram, o o rapaz no
tinha esquecido essa pessoa, por mais que ele tivesse ficado chateado, e da ele ficou
muito feliz de ver aquela pessoa, que deu a maior prova de amor pra ele A eles conver
saram bastante...
M; a ela falou pra oles esquecerem tudo que ficou l atrs e ai elo mostrou pra ola que

1 78 AlcuiiimlM lurini Uolsom-Stlv.i


tudo que eles viveram atrs, tinha explicao. E eles comearam a conversar se valia a
pena ficar junto, e ela perguntou pra elo se realmente aquilo que olo queria.
E; ele disse que sim, que queria que ela ficasse o no que ele fosse embora. E quo o
que olo queria no momento ficar com ela. F que espora que com isso ola aprenda a
no falar as coisas sem ponsar, porque no foi legal. Mas que eles podoriam ficar
juntos. A o marido foi e comprou uma caixa de rojo.

Concluses.
O prosonto captulo buscou instrumontalizar o loitor sobro quo aspoctos consi
derar em intervenes com casais e quais procedimentos poderia utilizar para atingir
tais objetivos.
Os oxemplos de interveno que ilustram o procedimento so do um casal que
passou pela interveno em grupo, cujos resultados das medidas do pr e ps-teste
foram publicados por Bolsoni-Silva (2009a). Ainda que a pesquisa conduzida foi na
forma estudo do caso e que novas posquisas precisam sor conduzidas, os resultados
encontrados so promissores. Ambos participantes aumentaram oscorc dc comporta
mentos de comunicao, expresso do afeto e resoluo de problemas. A satisfao
conjugal era regular para os dois e para olo passou de regular para satisfatria aps a
intervono e a dela se manteve.
Especificamente a esposa aumentou oscoros nos soguintes comportamentos:
lidar com crticas, elogiar, exprossar sentimentos positivos, nogociar tarefas, podir ajuda,
solicitar mudana do comportamento, doixar de fazor tarefas do cnjuge. J o esposo
ampliou o repertrio de expressar sentimontos positivos, elogiar, expressar sentimentos
nogativos, lidar com crticas, cobrar tarefas o rogras estabelecidas, podir ajuda.
Como o casal no possua filhos os sous repertrios no puderam ser avalia
dos e onto no se pode afirmar qual efeito a interveno ter para os comportamentos
das crianas, o que poder ser tostado empiricamcnto cm trabalhos futuros Posqui
sas podero ser conduzidas com delineamento de linha do base mltipla e/ou experi
mental com grupo controle para continuar a avaliar o alcance do procedimento. Outros
aspectos a sorom considerados diz respeito a: (a) avaliar o casal em medidas do
seguimento para descrever a permanncia dos ganhos; (b) utilizar medidas processu
ais de avaliao: tarefas de casa; avaliaes orais e por escrito dos encontros; o
filmagens das sesses em que os comportamentos do casal podom ser diretamente
observados.

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Nobrc (. uinporltimrnto c (.ognitli)


Captulo 13
Problemas de comportamento e o papel
das habilidades do terapeuta em
intervenes com famlias
A le x a n d r a lu riiii B o k o m -S ilv a
Universidade Lstadual Paulista (U N IS P )

I altiane I e ira / S
U niversidade Lstadual Paulisfa(U N t:SP)

M a u ra C/lona ile frc ila s


U n iv e rsid ad e Fsladual tle I ondrin a(U I I )

Sonn B eafri/ M e y e r
U niversidade de Sao Paulo (USP)

Famlias que estimulam comportamentos socialmente habilidosos parecom


favorecer o desenvolvimento social do seus tilhos, sobretudo a partir da interao
estabolocida ontre pais e filhos. Por outro lado, possvel supor quo comporlamontos
coorcitivos sejam dirotamonto reforados poios membros da famlia, levando a criana
a utiliz-los, possivolmente, para sobreviver neste sistoma social aversivo. Alm das
prticas parentais outras variveis parecom interferir no surgimento do problemas de
comportamento; a) medidas de estresse; ajustamento conjugal, conflito conjugal, even
tos de vida negativos, problemas do sade na famlia, problemas financeiros, b) vari
veis contoxtuais estveis: histria familiar, desvantagem social dos pais, patologia
parental, vizinhana.
A literatura sinaliza, onto, que a qualidade da interao conjugal pode influen
ciar as interaes pais-filhos. bem como o repertrio das crianas quanto a problomas
de comportamento e comportamentos socialmente habilidosos. Tais achados suge
rem que dificuldades interpessoais acabam sendo modeladas de gerao em gera
o e perpassam diferentes relacionamontos, como o relacionamento conjugal e entre
pais e filhos Assim, intervir, jt/nto famlia, quanto a esses dois aspectos (prticas
parentais e relacionamento conjugal) parece ser uma sada para minimizar indicativos
de problomas de comportamento e promover habilidades sociais educativas, conju
gais o infantis.
Diante dessas afirmativas pretende-se: (a) apresentar estudos quo doscre-
vom, por um lado, o papel das prticas parentais, das habilidades sociais oducativas
parentais e do relacionamento conjugal, em famlias com problemas de comporta-
monto discutindo a viabilidade do intorvonos com ossa populao na preveno/
remediao dc problemas e ampliao dc repertrios comportamontais; (b) dcscrcvcr
interaes teraputicas preditivas de sucesso para a terapia com pais, mapeando
influncias mtuas que ocorrem entre terapeuta o clientes

182 A I c m ik I m lunni Holsoni-Silv.t


Problemas de comportamento e variveis relacionadas
Autores quo ostudam problomas do comportamento (Potorson, 1995;
Kosenberg, Wilson, Maheady, & Sindelar, 1992), afirmam quo oste termo aprosenta
pouca homogeneidade quanto definio, classificao e diagnstico. E x is te ,
ainda, em rolao ao diagnstico, dificuldades concernontes s expectativas sociais e
culturais sobre o comportamento, pois o mesmo pode ser considerado normal em uma
subcullura e "indesejvel" em outra (Kauffman, 1977, Peterson, 1995).
Para Rosenberg et al. (1992) os comportamentos considerados "indosojveis"
tambm existem no desenvolvimento "normal" o, desta forma, torna-se difcil dofinir a
sua froqncia "normal" e "anormal", dificultando a dofinio do problomas do compor
tamento. Assim, ficaria prejudicada tanto a anlise dos comportamentos considerados
indesejveis" como as intervenes necessrias para evit-los e/ou san-los
Patterson, Reid e Dishion (2002) apontam quo termos como hiporatividade,
desvio de conduta, agressividade o comportamento anti-social so utilizados para dos-
crevor crianas-problema, mas cada um deles tem uma histria associada com sou
uso, o que traz dificuldades para os pesquisadores. Tais autores passaram, portanto, a
utilizar o termo anti-social o nas palavras de Patterson ot al. (2002): " ... Eventos que
sejam ao mesmo tempo aversivos e contingentes so considerados anti-sociais. Nos
sos estudos se ocupam do "subcontcxto" de eventos anti-sociais quo ocorram dentro
da famlia ou em interaes com outras crianas Geralmente usamos o termo coerci
tivo para descrever tais oventos." (p. 5)
Entende-se como possvol uma anlise que considero tanto as topografias o
freqncias dos comportamentos indicativos de problemas do comportamento, como
suas anlises funcionais, pois a doscrio das topografias e das frequncias do res
postas oforece dicas acerca das variveis das quais o responder funo. Sidman
(1995) afirma que a Anlise do Comportamento mede a froqncia com quo um indiv
duo laz algo, bem como tenta descobrir o que torna a resposta to frequonto ou tao rara.
Assim, corto comportamento "indesojvol" multidetorminado o, portanto, tor-
na-so mproscndvel anals-lo funconalmento considorando o maior nmoro do vari
veis indopondontos. Sturmoy (1996) e Goldiamond (1974/2002) afirrnam que o terapeuta
procisa entonder o propsito do comportamento para a pessoa, o que necessariamen
te implica em anlises funcionais mais amplas que tentem a relacionar funcionalmente
todo o repertrio do cliente.
Para melhor operacionalizar o conceito do problema do comportamorUo cabe
definir salto comportamcntal (cusps) como apontado por Rosales-Ruiz c Baor (1997).
Saltos referem-se a mudanas comportamentais que ocorrem no decorrer do processo
de desenvolvimento, fruto da interao organismo-ambiente. Eles so importantes para o
indivduo ou para a espcie, medida que colocam a criana em contato com contingn
cias relevantes de aprendizagem, promovendo assim, o seu desenvolvimento. Com base
nesta compreenso, problemas de comportamento seriam aqueles que dificultam o
acesso da criana a novas contingncias de reforamento, as quais poderiam facilitar o
aprendizado de repertrios comportamentais relevantes (Bolsoni-Silva & Del Prette, 2003).
Enquanto comportamentos, Graminha (199B) lista um sistema de categorias
para problomas psicolgicos infantis que vai desde, por exemplo, irritabilidade/ nervo
sismo, roboldia/ desobedincia/ dominncia, agressividade/ provocao at desinto-
resse por atividados acadmicas, tristeza/ depresso e retraimento social, dentro ou
tros. Com essa compreenso, so ento considerados para sua definio, os compor
tamentos neurticos ou internalizantes como os externalizantes

Sobro l om portiim cnlo c (. ogmtUi l 83


Por internalizantes entendo-se, por exemplo, as queixas de dores de cabea;
tom dores do estmago; asma ou crises respiratrias; (az xixi na cama ou nas calas;
faz coc na roupa, fica mal humorado e nervoso; tem dado trabalho ao chegar na escola
ou se recusado a entrar; apresenta olhar vago, timidez, ansiedade, proocupao oxage*
rada; movimenta-se lentamente; erupes cutneas; agarrado aos adultos; triste
(Achenbach & Edelbrock, 1979). J os comportamontos externalizantes reerom-se,
dentro outros, a fica mal humorado e nervoso; 6 hiperativo; impacionto/irriquioto, dos-
tri prprias coisas e/ou de outros; desobediente freqentemente; teimoso; brinca
com fogo; ciumonto; tem acessos de raiva; impulsivo (Achonbach & Edelbrock,
1979), medida que so comportamentos que dificultam o acesso a reforadores e,
portanto, podem dificultar o desenvolvimento da criana.
Alguns pesquisadores apresentam possibilidades de descrever relaes en
tre comportamentos parentais e do filhos. Bugental e Johnston (2000) concluem, em
sou estudo de reviso, que os pais que se sontem inseguros fornecem monos apoio e
mais roaes negativas s suas crianas, as quais, por sua vez, roagem tambm com
agressividade. Para os autores, quando os pais sentem-se inseguros, com pouco
senso de eficcia, tendem a apresentar mais humor negativo, a interpretar mais nega
tivamente o comportamento da criana e consequentemente puni-la mais
freqentemente. Desta forma, Bugental o Johnston (2000) concordam que a forma
como os pais pensam sobre seus filhos e lidam com eles interfere diretamento nas
cognies, comportamentos e locus de controle da criana.
Webster-Stratton (1997) considora que a existncia de algo atpico da organiza
o interna da criana, nos aspectos psicolgico, neurolgico e/ou neuropsicolgico,
quando associada a varivois ambiontais (grau de suporto familiar, qualidade das os-
tratgias de disciplina e nlvel scio econmico), leva a problemas de comportamento
J a falta do habilidades sociais e de resoluo de problomas podem ocasionar proble
mas de comportamento, j quo contribuem para interaes pobres com colegas,
modida que possuom algumas dificuldades, tais como: a) rosolver problomas de ma
neira hostil; b) ter pouca informao ambiental; c) gerar pouca alternativa para resolver
problemas sociais o d) antecipar pouco as conseqncias da agrosso. Em resumo,
estas crianas possuem pouca competncia social, j quo no conseguem realizar
uma leitura ambiental adequada, distorcendo dicas sociais durante as interaes com
os colegas, alm da dificuldade em compreender pontos de vista e sentimentos de
outras pessoas (Webster-Stratton, 1997).
Quando as crianas so expostas a contingncias aversivas em mbito famili
ar e emitem comportamentos agressivos, elas tendem a reproduzir este padro
comportamental na escola. Nas palavras de Webster-Stratton (1997), as crianas que
so agressivas com seus colegas so rapidamente rejeitadas e os colegas passam a
so comportar de maneira desconfiada, aumentando a probabilidade do reaes agres
sivas, o que s agravado com o manejo comportamental inefetivo dos professores,
que pouco encorajam os comportamentos positivos da criana o punem excessiva
mente os comportamentos tidos como indesejveis", podendo at expuls-la da sala
de aula. Isto pode ocorrer porquo crianas desobedientes e com comportamentos in
desejveis" desenvolvem relacionamentos pobres com os professores e
consequentemente, recebom menos suporte dos mesmos.
Para Patterson.DeBaryshe e Ramsey (1989) existiria uma seqncia
desenvolvimental quanto ao comportamento anti-social Esse comportamento seria
iniciado por comportamentos perturbadores na infncia at atingir a delinqncia, no
perodo da adolescncia. Segundo esses autores, a progresso do comportamento
anti-social ocorro cm funo do prticas disciplinares e do monitoramento pobres,

184 A I c m IIu I m I. B o U o n i-S ilv ii, L i b i . i n r le ir . t / N i I v c i m , M . i u m O /I u i u i *lc h e i h i* c S o m .i H c iilri/ M c y c r


favorocendo o surgimento de problema de comportamento na criana. Estes, por sua
vez, levam tanto a uma rejeio por parte dos pais como ao fracasso acadmico da
criana, fatores que a aproxima de grupos indesejveis e finalmonte delinqncia.
Webster-Stratton (1997) tambm acredita numa progresso desenvolvimontal
para problomas de comportamento, a qual poderia assumir dois caminhos. A primeira
hiptese chamada de "early startar" coloca que comportamentos agressivos e opositivos,
no perodo inicial da pr-escola, podem progredir para agressividade o sintomas de
problemas do comportamento na infncia mdia, os quais podem se desenvolver para
sintomas mais srios na adolescncia, tais como violncia interpossoal e violaes de
propriedade. Alm disso, os locais de ocorrncia dos comportamentos perturbadores
podem aumentar com o passar do tempo, ou seja, de casa ou pr-escola para locais
escolares e finalmente comunidade mais ampla. A segunda hiptese para o surgimonto
de problomas de comportamento, denominada late stariet'', ao contrrio, considera os
casos que surgem na adoloscncia. O prognstico parece ser mais favorvel para os
casos que se encaixam na segunda hiptese do que para adolescentes que aprosen-
taram uma histria crnica do problomas de comportamento (Webster-Stratton, 1997).
Para a pesquisadora acima, h vrios fatores de risco quo contribuem para
uma continuidade dos problomas de comportamento: a) idade precoce de inicio (anos
pr-escolares); b) nmero de locais em que ocorrem os comportamentos; c) freqncia
e intensidade do comportamento anti-social; d) diversidade do comportamento anti
social (muitos x poucos) o comportamentos como roubar, mentir e incendiar em idados
precoces; e) caractersticas familiares e parentais.
Gomido (2001) aponta para varivois horoditrias, ou seja, prodisposio da
criana em ser mais agressiva. Parece que a agressividade foi selecionada na histria
filogontica da espcie humana, no entanto, as crianas desenvolveriam problomas de
comportamento se o ambiente familiar modolar tais repertrios. Segundo Barnett (1997)
crianas maltratadas possuem os maiores riscos para o desenvolvimento de
psicopatologias e experincias precoces de abuso e negligncia afetam negativamen
te o curso de vida da criana. Portanto, concorda que prticas parentais levariam ao
surgimento do problemas de comportamento.
Patterson et al. (2002) descrevem diversas variveis de contexto que interferiri
am para o surgimonto o manuteno de problomas do comportamento; a) medidas do
estresse: ajustamento conjugal, conflito conjugal, eventos de vida nogativos, problo
mas de sado na famlia, problemas financeiros; b) variveis contextuais estveis: his
tria familiar, desvantagem social dos pais, patologia parental, vizinhana. Tais vari
veis aumentariam a probabilidade de alterao das prticas parentais, as quais, por
sua ve/, influenciam o repertrio dos filhos.
Emery e Tuer (1993), de forma semelhante, acreditam que os conflitos conju
gais intorforom no rolacionamonto com os filhos o vico-versa, isto , conflitos com a
criana e/ou quanto prtica educativa influenciam no relacionamento conjugal. Estas
afirmaes concordam com os achados de Bolsoni-Silva e Marturano (2008) de que os
pais das crianas com maior repertrio socialmente adequado e menos indicativos do
problemas de comportamento apresentavam maior concordncia quanto s prticas
educativas, favorecendo, assim, uma educao mais consistente criana.
Fincham o Beach (1999) apontam que o conflito conjugal tambm pode afelar
negativamente tanto a sade dos cnjuges (depresso, desordens alimentares, alcoo
lismo, desordens do ansiedade o psicopatologias) quanto a sado familiar (prlicas
parentais pobres, ajustamento pobre da criana, aumento da probabilidade do conflitos
pais-criana e conflitos entre irmos).

Subrc l im iporliim cnto c (. oflni.lo


Nesta diroo, Gottman (1998) aponta que o sofrimento e o conflito conjugal
podem favorecer o surgimento do dificuldades para a criana, tais como depresso,
competncia social pobre, problemas de sade e desempenho acadmico pobre. Loeber
e Hay (1997), do forma semelhanto a Sidman (1995), afirmam que a exposio da
criana a nveis intensos de violncia e conflito criam uma preocupao com a agres
so, favorecendo um aumento do suas prprias tendncias agressivas. Assim, pos
svel concluir que alm dos conflitos conjugais causarem dificuldades na sade da
criana, esto servindo de modelo de agressividade mesma, a qual passa a omitir
tais comportamentos.
Matos (1983) j criticava metodologias utilizadas em estudos de desenvolvi
mento, pois muitos consideram mais varivois distais que proximais. A autora prope
quo se faam medidas proximais, isto , no bastaria dizer que deprosso materna, ou
renda familiar baixa causariam problemas de comportamento, importante investigar
como uma me deprimida interage com seu filho, pois esta intorao, se reforadora,
se punitiva, se consistente ou no, que far com quo problemas de comportamento
apaream O mesmo raciocnio poderia ser apresentado renda familiar, pois esta
pode impedir o acesso a brinquedos e a conseqente possibilidade de brincar o que,
por sua vez, dificultaria a promoo de habilidades; entretanto, se a famlia pde com
prar brinquedos, mas impediu que a criana brincasse com os mesmos, tal desenvol
vimento no seria garantido, ao contrrio, se uma famlia no pdo ter acesso a brin
quedos, mas foi instruda ou teve criatividade para fazer brinquedos de sucata e estimu
la seus filhos a brincar, possvel que esta criana, ainda quo em situao de pobreza,
tenha um desonvolvimento satisfatrio. Investigar variveis distais importante para
dar dicas de hipteses a serem levantadas quanto variveis proximais.
A posio assumida neste trabafho a rio quo problomas de comportamento
so multidoterminados, influenciados por variveis filogenticas, ontoqonticas e cultu
rais (Skinner, 1984). Dessa forma, tal fenmeno ser entendido om uma perspectiva
operante, isto , h tendncias genticas para o comportar-se, porm, os comportamen
tos aprendidos so mantidos devido a histria ontogentica e cultural que os selecionam
por moio do aprondizagem. Dessa forma, acredita-se que a histria de aprendizagem da
criana muito importante para entondor padres comportamentais atuais.
Parte das variveis apontadas poderiam ser consideradas distais, tais como
hereditariedade e condies scio-econmicas, outras poderiam sor considoradas
como meio-proximais (conflitos conjugais, por exemplo) e outras proximais ou dinmi
cas (como prticas parentais). Concordando com Matos (1983) acrcdita-se que tais
variveis mais distais ou fatores de risco precisam ser mensurados porque interferem
nas variveis dinmicas, as quais teriam uma importncia maior, medida que ofere
cem mais informaes acerca das contingncias que controlam o responder conside
rado "indesejado. A seguir apresenta-se um exemplo hipottico na tentativa de analisar
conjuntamente algumas dessas variveis.
Por exemplo, pais com histria familiar do pouca interao social positiva,
controlo coorcitivo o/ou com dificuldados pessoais (por oxcmplo, doprosso, alcoolis
mo, drogndio) poderiam tor maior dificuldado do dosonvolvorom habilidades sociais
o prticas educativas monos coercitivas, pois coero gera pouca flexibilidade
comportamental e subprodutos, tais como ansiedade, tristeza (Sidman, 1995). Em ou
tras palavras, estas pessoas no teriam tido oportunidade de aprender a resolver efici
entemente problemas, fazer amizades duradouras, saber comunicar-se e ser afetivos,
enfim, ter habilidades de interao social o do resoluo de problemas mais satisfatrias.
Consequontomente teriam menos acesso a reforadores, como eliminao de proble-

1H 6 A ln iu ih liit I. Bolsoni-Silvd, I .ibi.me I c tw / Nilvcu.i, M ju m C/Iuim Ir I leit.i* p Som.i Hciiln/ M oycr


mas, bons trabalhos, pessoas com quem contar modelos de empatia e de afeto; tais
dificuldades poderiam levar a um quadro depressivo, ainda mais se houver prodisposi-
o gentica. O uso de lcool e/ou drogas pode acontecer, pois o uso reduz ansiedade,
provocada pelas contingncias aversivas s quais estariam expostas. Estas pessoas
poderiam ser pais e mes e como ndo aprenderam repertrios positivos, tenderia a
reproduzir o modelo coorcitivo ao qual foram submetidos c, portanto, modolados; alm
disso, possivel que tenham mais dificuldades em obter sucessos financoiros, afinal
poderiam ter sido crianas probloma no passado, com fracassos escolares e conse
qentes dificuldados em conseguir e manter empregos; crises conjugais poderiam
aparecer devido ao dficit em resoluo de problemas, comunicao, expresso de
afeto, ou soja, podoriam ter muitas dificuldados a administrar e, assim, teriam ainda
mais dificuldades em controlar raiva e resolver conflitos na interao com seus filhos.
Assim, o ciclo continua, pois as crianas poderiam ser privadas de ateno, carinho,
aos quais o ser humano prodisposto a ser sensvel (Bussab, 2000), alm do serem
agredidas, o que gera contracontrole (Sidman, 1995), baixa flexibilidade comportamental
o baixa auto-estima (Skinncr, 1993/1953); criando um ciclo vicioso de interao; isto
ocorreria pois a criana, igualmente como os pais, na sua origem, teve acesso a essas
contingncias que acabaram por modolar os mesmos comportamentos altamente co
ercitivos, ao invs dos socialmente adequados, ainda mais so a criana tem predispo
sio gentica a sor mais agitada e menos sensvel aos efeitos da punio Fstes
soriam os chamados problomas do comportamento, no caso oxtornalizantos, os quais
incomodariam os pais que tenderiam a punir ainda mais como forma de contracontrole
e, como comportar-se coercitivamente o nico repertrio aprondido pela criana ela
continuaria a faz-lo no s no ambiente familiar, mas tambm no escolar Aqui a crian
a passa a ser no apenas rejeitada pela famlia, mas tambm por professoros o
colegas (devido tambm ao despreparo da escola que tende a reproduzir o modelo
coercitivo), pois ela 6 aversiva aos outros, devido a dficits cm habilidades como comu
nicao adequada, leitura ambiental, expresso de afoto, habilidades acadmicas e
tambm a excessos comportamentais, como agressividade, hiporatividado, irritabilidade.
Tal rejeio pode levar ao isolamento, depresso, pois tudo quo a criana sabe fazor
no lhe d acesso a reforadores, o quo tambm pode faz-la intorossar-se por grupos,
cujos membros so semelhantes a ela, e conseqentemente, ela poderia tornar-se
delinqente e tambm usuria do drogas o assim sucessivamente, at tornar-se um
adulto com srios problemas quo, por sua vez, pode interessar-se pela paternidade e o
ciclo continuaria. Tais hipteses esto relacionadas a possveis prticas culturais e
contingncias entrelaadas na interao social estabelecida entre pais e filhos.
Das diversas variveis distais e proximais que podem influonciar o surgimento e
manuteno de problemas de comportamento as prticas parentais so a do maior inte
resse para este trabalho. Desta forma, a prxima seo aborda o papel da interveno o
habilidades do terapeuta para promovor intoraos sociais satisfatrias entro pais e filhos.

Interveno com pais e o papel das habilidades do terapeuta


As prticas de avaliaao de intervenes clnicas e psicooducacionais esto
cada vez mais consolidadas, gorando benefcios tanto para os profissionais quanto
para os consumidores desses servios (Del Prette & Del Protto, 2008).
Pinhoiro ot al. (2006) testaram um treinamento de habilidades sociais educativas
com 34 participantes, tendo por medidas de pr e de ps-leste instrumentos quo
mensuravam o comportamento das crianas. Os resultados indicaram que o treina
mento foi efetivo para reduzir problemas de comportamento. Acredita-se que seria im-

Subie C om poil.irnrnto e l oni(<u>


portante, alm das medidas do comportamento das crianas, que houvesse tambm
um instrumento que mensurasse quais habilidades sociais educativas parentais de
fato mudaram aps a interveno, que porventura foram importantes na reduo de
problemas de comportamento.
Uma das sistematizaes possveis para a modalidade do interveno com
pais, que tem obtido resultados consistentes, pressupe o enfoque terico da Anlise
do Comportamento e de estratgias que adotam tal posicionamento para suas atuaes,
a saber: o Troinamento em Habilidades Sociais (THS - Dol Prette, Z. A. P. & Del Prette, A,
2001) o modelo colaborativo do interveno (Webstor-Stratton & Herbert, 1993) e o mo
delo construcional de interveno de Goldiamond (2002) (Bolsoni-Silva, Silveira &
Marturano, 2008). So obtidas medidas do pr-teste, ps-teste e seguimento a partir do
mltiplos instrumentos que avaliam habilidades sociais educativas parentais, problo
mas de comportamento externalizante e internalizante e habilidades sociais gorais.
Nas sesses 12 sesses em grupo, com duas horas de durao so abordadas dife
rentes habilidades sociais educativas parentais, como por exemplo, expressar e ouvir
opinies, estabelecer limites: disciplina consistente, estabelecer regras e negociao.
De acordo com Bolsoni-Silva, Silveira e Riboiro (2008) os programas de inter
veno com pais, ainda que contonham caractersticas diversas quanto objetivos e
procedimentos, mostram-se efotivos, promovendo um relacionamonto positivo entro
pais e filhos e mostrando melhoras significativas nas habilidades parentais do lidar
com conflitos, comunicao o roduo do problomas do comportamonto.
Bolsoni-Silva et al. (no prelo) apresentam uma atualizao no estado da arte
em pesquisas (resumos de 1996 a 2006) que avaliam a efetividade de intervenes
para prevenir ou remediar problomas de comportamonto (externalizantes e/ou
internalizantos) em crianas e/ou adolescentes. Verificou-se que a modalidade em gru
po o tipo mais freqente de interveno com famlias, assim como, a incluso de
atendimento conjugado a pais e filhos. No quo tange aos resultados da interveno,
observaram a nfase na reduo na freqncia de problemas do comportamento
oxtornalizante, principalmonte atravs de time-out e modelagem o alterao nas prti
cas educativas parentais. Destaca-se que poucos ostudos buscaram promover com
petncia social de crianas e/ou dos pais.
Outra vortonto das prticas do avaliao de intorvoncs clnicas roproscnta-
da pela pesquisa de processo, definida por Meyer (2009) como a identificao de regu-
laridades o mudanas na intorao entre terapeuta o cliente duranto o processo
teraputico. Sogundo Zamtgnani (2007) pesquisas de processo podem ser conduzidas
mediante a utilizao de sistemas de categorizao de comportamentos do terapeuta o
do clionte
Investimentos em direo a esse tipo de anlise tm ocorrido com foco na
categorizao dos comportamentos do terapeuta em intervenes voltadas para quei
xas especficas, como ansiedade (Maciel, 2004), transtorno do pnico (Yano, 2003) e
transtorno obsessivo compulsivo (Zamignani & Andery, 2005). Um outro conjunto de
estudos nessa diroo, porm tendo como foco atendimentos realizados com pais,
especialmente em atendimentos om grupo, so encontrados na literatura (Bolsoni-
Silva, Carrara & Marturano, 2008; Silveira, 2009, Webstor-Stratton & Herbert, 1993).
Webster-Stratton e Herbert (1993) apresentaram uma descrio qualitativa dos
comportamentos do terapeuta em um treinamento com pas em grupo. Os autores
verificaram a ocorrncia dos seguintes comportamentos do torapouta investigao,
valorizao das porspoctivas dos pais em rolao aos problomas apresentados, clari*

188 AlntojinJii I. HoJjoni-Silv.t, J.tbw nr I m m / S ilv r iM , M .u jm J r rrils e K p .i Ij i / M pyc;


ficao, sumarizao e sugesto de mudanas, os quais foram denominados de cate
gorias prescritivas para o sucesso da interveno avaliada.
Bolsoni-Silva, Carrara e Marturano (2000) analisaram registros de sesses do
um programa de interveno em grupo, realizado com pais e utilizaram as categorias
comportamentais elaboradas por Tourinho, Garcia o Souza (2003) para atendimentos
individuais. Outros comportamentos dos pais que por no atenderam aos critrios de
categorizao, foram definidos como subcategorias. Para a categoria investigao foram
elaboradas sois subcategorias: investigao de modelos ao grupo, opinies, avaliao
da sesso e informaos sobro o que aprendeu na sesso anterior Em relao a catego
ria feedback", representada por vorbalizaes que tem a funo de fortalecer ou enfra
quecer vorbalizaes do cliente sobro si mesmo ou sobro sua histria ambiental, foram
elaboradas as seguintes subcategorias: verbalizaes que elogiam comportamentos
adequados do cliente e verbalizao de desaprovao em rolao aos comportamentos
inadequados. As seguintes subcategorias foram identificadas para a categoria "conse-
lho", caracterizada por verbalizaes que apresentam ao cliente uma alternativa de com
portamento com maior probabilidade de ser reforado: sugesto, solicitao para que o
cliente realize determinada tarefa, estruturao da sesso e tomada de palavra.
Por fim, o estudo realizado por Silveira (2009) conduziu uma anlise da interao
teraputica em um grupo de orientao do pais Os procodimontos de colota e anliso
dos dados consistiram de anlises moleculares de cinco de quatorze sesses, a partir
do sistoma do catogorias dosonvolvido por Zamignani (2007) o por procodimontos do
anlise de dependncia sequencial (Bakeman & Gottman, 1997). Os resultados de
monstraram que: a) as categorias do terapeuta que se destacaram foram: aprovao
(sugere avaliao favorvol a respeito de aes, caractersticas do clionto), rocomonda-
o (sugesto de alternativa de comportamento), interpretao (descrio de relaes
explicativas), informao (o torapeuta informa sobre evontos, quo no o comportamento
do cliente) o solicitao do relato (solicitao de descries de eventos); b) as catogori
as do cliento relato (descries de ocorrncia de evontos), concordncia (avaliao
favorvel a respeito de comportamentos do terapeuta), ostabelece relaes
(verbalizaos nas quais o cliente estabolece relaes entre eventos) e oposio
(verbalizaes que expressam discordncia a respeito de comportamentos do terapeuta)
se destacaram em termos de ocorrncia o durao e, c) foram identificadas trs novas
categorias de comportamento do terapeuta solicitao de aprovao, solicitao de
reprovao e solicitao de recomendao.
Faco s consideraes apresentadas, vorifica-sc que os estudos descritos
apresentam posicionamentos convorgentos quanto ocorrncia expressiva de deter
minados comportamentos do terapeuta em intervenes com pais, como por exemplo,
investigao, informao, orientao e aprovao. Adicionalmente conclui-se que a ocor
rncia dos comportamentos do terapeuta de solicitao de aprovao, solicitao do
reprovao, solicitao de recomendao (Silveira, 2009) e solicitao do modelos
(Bolsoni-Silva, Carrara & Marturano, 2008) sinaliza um diferencial das intervenes com
pais em grupo em relao s demais populaes atendidas. Com relao aos compor
tamentos do cliente em intervenes com pais, observa-se a prevalncia de concordn
cia, relato, estabelece relaes e resistncia/oposio (Patterson & horgatch, 1985;
Silveira, 2009; Barbera & Waldron, 1994).
Ao recorrer a literatura do forma a mapear comportamentos do terapeuta, que
predizem sucesso e prejuzos para intervenes com famlias, encontram-so
posicionamentos divergentes em se tratando da categoria orientao/conselho. Indicativos
de aumento nos nveis de oposio do cliente (Patterson & Forgatch, 1985), aumento na

Solnc C. om portiim cnlo c Coum.lo 1H 9


cooperao (Barbera & Waldron, 1994) e de efeitos projudiciais circunscritos somonte s
sesses iniciais (Harwood & Eyberg, 2004), so igualmente demonstrados.
De acordo com Patterson e Chamberlain (1994) a ocorrncia de oposio nas
primeiras sesses, quando a populao-alvo composta por pais, influenciada por
fatores como a histria do insucesso da famlia no manejo do comportamentos, de
presso, desvantagem scio-econmica, entre outras. I ais pesquisadores afirmam
que os esforos do terapeuta em intervir, do inicio at metade da interveno, produzem
aumonto na resistncia, contudo, tambm tm como hipteso, de que so os clientes
tivorom contato com os benefcios propiciados pelos procedimontos ensinados, ocorre
ento, um decrscimo na resistncia e aumento na cooperao. Para Patterson e
Chamberlain (1994) o terapouta deve apresentar uma frequncia tima de oriontao o
interpretao, que seja suficiente, mas no em excesso, para modificar as prticas
educativas parentais.
A constatao da ocorrncia expressiva do certas categorias do terapouta, soma-
so a hiptese do quo nos estudos sobre intervenes com pais supracitados, a nfase da
atuao do terapeuta recai nas dimenses de investigao das dificuldades o variveis
de controle (atravs de solicitao de relato e investigao) o disposio de procedimen
tos de modelagem e controlo por regras (mediante orientao e aprovao), com meno
res ocorrncias de solicitaes de reflexo ou anlises. Salienta-se nosto ponto, que o
favorocimento do controlo por regras o o desenvofvimonto de auto-rogras so considera
dos procodimontos bsicos utilizados por torapoutas analtico comportamontais (Moyor,
2004). Acrescenta-se tambm a preocupao em onvolver o grupo na proposio de
orientaes, indicado pelas ocorrncias de solicitao de recomondao (Silveira, 2009)
e solicitao do modelos (BolsoniSilva, Carrara & Marturano, 2008).

Concluses
A especificao dos comportamontos do terapeuta possibilitou a verificao e
diferenas quanto interao toraputica estabelecida em intervenes com queixas
especificas e nas intervenes com pais, ressaltando a influncia dos comportamen
tos do terapeuta para a ocorrncia do oposio e cooperao. Com rolao aos clien
tes, constatou-se quo alm de terem um papel ativo com relao superao das
prprias dificuldades, tambm so solicitados a se envolverem nas discusses dos
demais, possibilitando com que o prprio grupo monitorasse o seguimento das
instrues e fornecesse conseqncias diferenciais.
Estudos adicionais envolvendo participantes com outras vulnerabilidades e/ou
que combinem procedimentos distintos do interveno o metodologia fornocor novos
indcios concernentes aos prejuzos e vantagens para o processo teraputico e das
rolaos existentes ontro parentalidado o comportamontos de filhos.

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Sobre l om portiim rnlo e l ogniiio


Captulo 14
Contribuies da anlise do
comportamento para o enfrentamento da
violncia escolar
Aiici Citrina Slelk o Pereira
l. w i tle A lbuq uerque

U niversidade I ederal de S o C arlo s (UI S C A R )

A violncia oscolar um problema no qual alunos, funcionrios, pais do alunos


sofrom ou realizam atos visando causar danos fsicos, psicolgicos, patrimoniais ou
quo oxploram a sexualidade de outro indivduo sem o consentimento desto no ambien
te escolar (para um aprofundamento do conceito, ver Stelko-Pereira & Williams, no
prelo).
Includo no fenmeno da violncia oscolar, tem-se o bullying ou intimidao por
pares. O bullying envolve a situao em quo um indivduo vtima de agressos fsicas,
psicolgicas e sexuais por um colega quo tom maior condio de poder, soja esse
atrelado a caractersticas fsicas ou popularidade, ocorrendo tais agrosses mlti
plas vozes ao longo do tompo. ou seja, com um carter crnico (Orpinas & Morno, 2006;
Runyon, Kenny, Berry, Doblinger, & Browne, 2006).
A definio de violncia, seja essa restrita ao ambiento oscolar ou no, uma
importante quosto para o debato de enfoque analitico-comportamcntal, pois incorpora
o conceito do que seria causalidade, intencionalidade e dano (consideraes a esse
respeito foram feitas em Stelko-Pereira e Williams, submetido).
Independentemente de um detalhamento conceituai, a violncia na escola
um problema brasileiro (Abramovay & Rua, 2002; Codo, 2006, Organizao das Naes
Unidas, UNESCO, 2005) e mundial (Akiba, LeTendro, Baker, & Goesling, 2002) e os
analistas do comportamento deveriam estar mais atentos a esse problema.
Uma boa ilustrao da gravidade da situao no Brasil a pesquisa de
Abramovay o Rua (2002) em quo foi feito um levantamento em 14 capitais brasileiras
com 33.655 alunos, 3.099 profossoros o 10.255 pais, os quais proonchoram um quos-
tionrio a respeito de violncia escolar. Alm disso, houve 2.155 pessoas (diretores e
coordenadores de onsino, policiais, agontes de sogurana, inspetores, etc.) quo parti
ciparam do ontrevistas individuais o/ou cm grupos focais.
Constatou-se quo cerca de 20% dos alunos e dos membros do corpo tcnico-
pedaggico afirmaram ter ocorrido agrossos ou espancamontos na oscola o que a

* m iH s lu lk u K flu n m il u m i o w ill n in i H f t i n j l iu .111 In A p r I n w l r u miiW km 6 I x r i i h U i ( t e ( k x i l o r w l o ( I n F A P E S P

1 9 4 A l f s s . m ili .1 I. B o ls o m -S ilV ii, l. ib i. m ? I c im / S Iv c im , M u u ii i l / lu r u i ile I ir il. is <* V m i.t H c .iln / M e y c r


reao mais comum dos colegas, sogundo os estudantes, foi incentivar, seguido por
tentar soparar (Abramovay & Rua, 2002).
s roubos e furtos de objetos pessoais do alunos e professores foram
freqentes, segundo Abramovay e Rua (2002), sondo que a provalncia segundo afir
maes dos alunos variou entro 38% (Porto Alogro o Florianpolis) a 20% (Bolm).
Quanto depredao do patrimnio escolar, notou-se que a porcentagem do alunos
quo roportaram tais ocorrncias variou entre as capitais do 7% a 26% e a porcentagom
de professores do 31% a 61%.
O consumo de drogas por alunos associado por pesquisas a comportamen
tos agressivos (Gallo & Williams, 2008; Rainone, Schmeidler, Frank, & Smith, 2006,
Zaluar & Loal, 2001), e corca de 30% dos educadores e dos alunos indicaram haver
abuso de substncias prximo a escola e 23% afirmou ter presenciado o uso de drogas
dentro da prpria escola (Abramovay & Rua, 2002). O porte de armas outra preocupa
o das escolas, bastante relacionado a ser vtima do violncia e autor de violncia e a
graves ferimentos por violncia (Benbenishty & Astor, 2005; Durant, Getts, Candenhead,
& Woods, 1995; UNESCO, 2005), sondo que em mdia, 13% dos estudantes j presen
ciaram o porte do armas do fogo ou de outras armas dentro do ambiente da cscola
(UNESCO, 2005).
Diante da gravidade da situao e da importncia da escola enquanto agncia
de controlo social cabo-se a pergunta: Como a anlise do comportamento tem contribu
do para o enfrentamento do problema?
A primoira contribuio da anlise do comportamento ao onfrentamento da
violncia escolar a importncia que esta concede a instituio educacional. Sogundo
Skinner (1953/2003) a escola uma importante agncia de controlo social, pois busca
promover a aquisio de comportamentos dos indivduos que sero teis socialmente,
os preparando para situaes futuras. Assim, segundo essa afirmativa, a oscolha dos
comportamentos a sorom ensinados depende do que ser til a toda a comunidado, o
quo nos cabo intuir que ensinar respostas que promovam a paz e refutem a violncia
um objetivo legtimo da escola.
Tais comportamentos no dizem rospeito apenas a fazor verbalizaes contro
ladas por determinados estmulos discriminativos, mas respondor do modo a produzir
reforos naturais (Skinner, 1953/2003). Dosso modo, saber dirigir um carro envolvo
mais do que verbalizar quais so os passos a serem realizados aps uma pergunta e
recebor aprovao social por isso, e sim saber realiz-los do modo harmnico e diante
de diferentes condies da pista (com mais ou menos curvas, com mais ou menos
carros) de modo a consoguir chegar a um determinado local. Seguindo o mesmo raci
ocnio, verbalizar que no correto agredir, roubar o ofender no suficiente: diante de
situaes as quais haveria reforamento por agir dessa maneira, preciso que o indi
vduo se comporto do modo socialmente adequado, por meio de auto-controlo, Do
modo suscito, Hanna e Todorov (2002) expem que;
"Autocontrole envolve: (1) uma resposta controlada (Rc) que parte de uma ou
uma combinao de contingncias que programam reforamento e punio para n
mesma resposta; (2) uma histria individual que estaboleco propriedades averslvas
para Rc; (3) um compodamento controlador (Rc') quo modifica algum aspecto das
condies ambientais envolvidas no controlo de Rc, e conseqentemente produz
(A) mudana na probabilidade do Rc (Hanna & Todorov, 2002, p. 337)
Adicionalmente, segundo Skinnr (1953/2003), a hscoIh deve no aponns en
sinar respostas padres a certos estmulos, mas treinar respostas de arranjo de con
tingncias do modo que o aluno seja capaz de formular as respostas para problemas
diversos e novos. Desse modo, a escola deve tambm buscar produzir variabilidado

Sobre l omport.imenlo c Coijni.lo 195


comportamental. Portanto, o indivduo deve ser treinado para conseguir alcanar os
roforadores fornecidos por respostas agressivas por meio de variadas respostas al
ternativas no agressivas.
Skinner (1953/2003) tambm situa o papel da educao, comparando-o com o
de outras agncias sociais.
*A Educao d nfase a aquisio do comportamento em lugar de sua manuten
o Onde o controle religioso, governamental e econmico preocupa-se com
tornar mais provveis certos tipos de comportamento, o reforo educacional sim
plesmente (a/ certas formas provveis em determinadas circunstncias (Skinner,
195312003, p 437)
A afirmao de quo a escola enfatiza a aquisio do comportamento relevan
te, pois enfatiza que as respostas aprendidas s sero mantidas na comunidade extra-
escolar se houver contingncias que propicie a emisso de tais respostas, ou seja,
mesmo que um aluno emita respostas no agressivas no ambiente escolar, se em sua
rosidncia o futuro local de trabalho no houver contingncias quo promovam a emis
so de tais respostas, estas podero ser extintas e respostas agressivas podero ser
emitidas, caso forem reforadas
Tendo se visto brevemente as contribuies da Anlise do Comportamento
concernentes ao que seria o papel da educao, h algumas concepes derivadas
dos princpios do comportamento que podem ser destacados, pois baseiam as inter
venes prevontivas que podem ser realizadas nas escolas Um deles do alm da
seleo filogentica do comportamento, existe a seleo ontogentica e cultural (Skinner,
1981/2007), de modo que os comportamentos so rosultados da interrelao entre
esses trs nveis de seleo, sendo assim no existiria um aluno "mau" o qual no
pudesse ter seus comportamentos agressivos reduzidos.
Adicionalmonte, rotulaes dos alunos como ele "mal-educado", "proguio-
so", "maldoso" o est sempre de mau-humor" so refutados pola anlise do compor
tamento. O importante que se destaquem quais so as respostas dos alunos de
interesse o faa a descrio dessas em tormos de freqncia, durao o intensidade.
A observao na perspectiva da anlise do comportamonto elemento essencial.
Com base nos princpios da anlise do comportamento, principalmente nos
EUA, muitos programas de preveno de violncia escolar tem sido avaliados como
eficientes. Infelizmente, no Brasil, a maior parte das publicaes no campo da violncia
escolar marcadamente de perspectiva scio-histrica, de influncia europia, princi
palmente francesa, e tem-se centrado mais na investigao das representaes soci
ais que alunos, funcionrios e pais de alunos tm do fenmeno do que na proposio
do intervenes sistemticas, passiveis de replicao e de avaliaes objetivas. Em
contrariedade com a vertente terica-metodolgica mais comum das investigaes
cientficas brasiloiras no campo da violncia escolar, estudos de meta-anlise, isto ,
pesquisas que utilizam de procedimentos estatsticos para integrar resultados do uma
coleo de estudos e que tendom a diminuir a subjetividade do uma reviso tradicional
(Bushman & Wells, 2001) tem demonstrado quo programas preventivos do cunho ana-
ltico-comportamontal podem reduzir violncia escolar (Wilson, Gottredson, & Najaka,
2001; Wilson, Lipsey, & Derzon, 2003).
Wilson, Gottfrcdson o Najaka (2001) avaliaram 165 estudos experimentais ou
quase-experimentais que analisavam programas preventivos de problemas de com
portamento, sendo ostes problemas comportamentos infratores, abuso de substnci
as, baixa assiduidade escolar e outros problemas, como desafiar autoridades o sor
indisciplinado. Foram efetivas as intervenes: (a) instrucionais de auto-controle o de

1 9 6 An.i l iiiitiii Stdko 1ercito , I cia L .iviilciinti de Albui|urtqur W illuirm


desenvolvimento de competncia social de cunho cognitivo-comportamental e
comportamental, (b) treinamento de novos comportamentos, sem o uso de componen
te instrucional, por meio de modelagem, reforamento, programao de estmulos an
tecedentes e feodback e (c) focadas no ambiente, como estabelecimento de normas e
expectativas quanto ao comportamento dos alunos, melhoras na organizao escolar e
das turmas. No foram efetivas: (a) atividados instrucionais que no so baseavam cm
estratgias cognitivo-comportamentais, (b) programas exclusivamente de grupos de
estudo e (c) programas recreativos.
Adicionalmente, porcebou-se que os programas tiveram trs vezes maiores
efeitos em reduo de evaso escolar e aumento da assiduidade do que em reduo
do abuso de substncias e do comportamentos infratores. Apresentaram, tambm,
efeitos mais significativos estudos com pblico especifico (indivduos que j apresenta
vam comportamentos de risco ou estavam expostos a importantes fatores de risco) do
quo com pblico universal (a qualquer indivduo).
Wilson, Lipsey e Dorzon (2003) fizeram uma investigao aprofundada de um
tpico mais especifico, analisando apenas programas preventivos escolares de redu
o de comportamentos agressivos (brigar, xingar, bullying), num total de 172 estudos.
Percebeu-se que, somelhante ao estudo de Wilson et. al (2001), obtiveram os maiores
efeitos intervenes do abordagem comportamental e de treinamento em competncia
social com componentes cognitivo-comportamentais. Porm, apontou-se, tambm,
como efetivos, aconsolhnmontos individuais, som tor so distinguido a tooria quo os
embasava, e treinamentos em competncia social som componentes cognitivo-
comportamentais, tendo os ltimos obtidos efeitos levemente inferiores aos dos treina-
montos com componentos cognitivo-comportamentais.
Igualmente pesquisa de Wilson et. al (2001), na posquisa do Wilson, Lipsey
e Derzon (2003) percebeu-se que com o grupo de maior risco, tambm, so obteve
maiores resultados e, a explicao dos autores foi a de quo dificil reduzir uma classe
de comportamentos quo j ocorre em baixa froqncia Os efoitos dos programas no
variaram significativamente com a idado, gnero e etnia dos participantes.
Wilson o Lipsoy (2007) atualizaram o ostudo do Wilson ct. al (2003), incluindo
77 ostudos oxperimontais ou quase-oxperimontais (ou soja, um total do 249 posqui-
sas). Foi percebido quo programas universais o espocficos oram os mais comuns o os
mais efotivos e que, mais freqentemente, se baseavam em abordagens cognitivas.
Contudo, os programas ospecficos quo se utilizaram do estratgias comportamcntais
obtiveram resultados melhores do que os programas especficos com abordagens
cognitivas. Os programas abrangentes no foram efetivos e os autores (Wilson & Lipsey,
2007) hipotetizaram que, por haver mltiplos componentes, esses eram executados de
modo muito diludo (geralmente, aplicados durante um ano) e sem boa intensidade.
Esses 249 ostudos investigados tivoram na maior parte das vezos como auto
res principais pesquisadores da rea da Psicologia (39%) e da Educao (37%), o
pblico alvo mais froqente foram alunos da 6a a 10* srie do sistema norte-americano
(43%), podendo ser universal (39%) ou especfico (42%). Os programas, geralmonte,
foram implementados por professores (34%) ou pesquisadores (28%) e o formato da
interveno mais comum foi o grupai (73%), com durao que variou, na maior parte
das vozes, de 7 a 19 semanas (43%), ocorrendo uma a duas vezos por semana (54%).
Assim, pode-se dizer que existem programas baseados nos princpios da an
lise do comportamento para reduzir comportamentos agressivos e quo esses tm de
monstrado em muitos casos melhoros rosultados do quo programas do outras pors-
pectivas tericas. Para tor a dimenso de como soria um programa desses o seus

Sobre Lom poriim cnlo e C ojjm.lo


efeitos, interessante aprosentar o programa "Good Behavior Game", que em portugu
s seria o Jogo do Bom Comportamento", cujo manual disponibilizado gratuitamente
pela Organizao No-Govornamontal "Coliso para Poltica Baseada om Evidncias
(Coalition for vidence-Based Policy, 2010).
Este programa foi desenvolvido em 1969 e passou por vrias adaptaes
(Tingstrom, Sterling-Turner, & Wilczynski, 2006). Tom como objotivo original reduzir com
portamentos disruptivos, agressivos e tmidos de alunos do classe de 1o. e 2o. ano
do onsino norte-americano (f-urr-Holden, lalongo, Anthony, Petras, & Kellam, 2008). lais
comportamentos possuem uma definio operacional precisa, a qual torna possveis
anotaes de freqncia dos mesmos, por exemplo: (1) verbalizao disruptiva consi-
dorada como falar, cantar, assobiar, gritar ou fazer outros sons, sem ter sido permitido
pelo professor, quando havia sido especificada a norma "Ns iremos trabalhar silenci-
osamento" (lingstrom, Sterling-umer, & Wilczynski, 2006).
Em geral, o professor divide a turma om trs equipes, de modo que em cada
time haja alunos com diferentes repertrios comportamentais, alguns com comporta-
mentos mais tmidos, outros mais agressivos, etc e tentando igualar a proporo de
meninos e meninas Continuamente so feitas avaliaes se a composio das equi
pes foi adequada, de modo que novos rearranjos podem ser feitos, a fim de que em um
mesmo grupo no fiquem muitos alunos com comportamentos dsruptivos o agressi
vos (Coalition for Evidence-Basod Policy, 2010).
Para cada equipe, o professor deve escolher um aluno a fim de que seja o
ropresontante deste. Tal aluno auxiliar o professor a marcar os pontos do time o a
conceder os benefcios. O aluno escolhido deve tor comportamentos de timidez e isola
mento, de modo quo respostas de assortividade e comunicativas possam ser treina
das. Conformo o manual (Coalition for Evidence-Based Policy, 2010) estudos anterio
res indicam que quando uma criana em particular se torna repetidamente associada
com roforamonto, o status social dela perante as outras crianas eleva-se o as outras
crianas iro aproximar-se dela para brincar" (p. 2).
Aps a criao das oquipes, o professor doscreve minuciosamente a cada dia
lotivo quais so os "bons comportamontos" o os comportamentos inadequados o h
um quadro na sala do aula om que estes esto escritos. escolhida uma atividade, por
oxomplo, leitura, om quo o jogo ser aplicado. No primoiro dia sugoro-se quo este soja
jogado no perodo de 10 minutos, porm conforme se passam os dias, percebendo-se
que as contingncias impostas pelo jogo esto controlando comportamentos, o poro-
do de jogo aumenta (Coalition for Evidonco-Based Policy, 2010).
A regra consiste no seguinte: se os alunos apresentarem comportamentos ina
dequados a respectiva equipe ao qual pertence recebe anotaes em um quadro, sendo
que cada time para ser vencodor deve somar no mximo quatro anotaes o mais de um
time pode ser ganhador. Logo aps o trmino do jogo, os alunos voncodores recebom
prmios, os quais foram apontados pelos prprios alunos como reforadores ou que em
outras experincias tenham assim se mostrados. Conforme as rospostas adequadas
vo sendo instaladas, os reforos so liberados mais tardiamente a emisso da respos
ta, de modo intermitentemente e so de carter mais abstrato e natural. Ao trmino de
cada semana, o time quo teve monos anotaes no somatrio de todos os dias de jogo
ganha um prmio diforonciado, como uma festa com pizza (Coalilion for Evidence-Rasod
Policy, 2010). Conforme as respostas adequadas estejam ocorrondo em alta taxa, pode-
se iniciar a genoralizao dos comportamontos, realizando o jogo om mltiplos horrios
o locais (Coalition for Evidenco-Basod Policy, 2010).

198 A m CdiiHii Stfll.ii IVrcird , I cui L .iv.ilc.mli ile Albuquerque W illiiim s


Tal programa foi avaliado por meio de um delineamento experimental em 41
turmas de 1o. ano do sistema norte-americano de 19 escolas, sendo tal estudo descrito
om vrios artigos do um volume da revista Drug and Alcohol Dopnndonce" (Kellam,
Reid, & Balster, 2008). Aleatoriamente, foram escolhidas as turmas participantes e os
professores de cada turma, bem como os indivduos que participariam enquanto grupo
controlo. O programa foi implementado duranto dois anos o os estudantos no troca
ram de turma durante esse perodo. Foi realizado um treinamento de 40 horas aos
professores do grupo experimental e ao longo da interveno foram feitas consultorias
a ossos profissionais. J o grupo controle recebeu um curso do mesma intensidado
sobro outro assunto, no relacionadas aos objetivos do programa.
Sogundo Kellam, Reid, Balster (2008), aps 14 anos da seleo das turmas
em grupo controle e grupo experimental, quando os alunos j tinham entre 19 a 21
anos, notou-se que os meninos que participaram do jogo estavam considoravelmente
em melhores condies de vida do que o grupo controle. Cerca de 50% monos alunos
do qrupo experimonta abusaram de substncias ilcitas e fumaram cigarros quando
comparado ao grupo controle, alm disso 35% monos alunos do grupo experimental do
que do grupo controle adquirira dependncia ao lcool. Adicionalmente, mais alunos do
grupo experimental do quo do grupo controle completaram o ensino mdio e tiveram
menor freqncia de alunos quo apresentaram Transtorno Doprossivo Maior e Desor
dem de Personalidade Anti-social. No foram notadas diferenas estatisticamente sig
nificativas com relao s moninas (Kellam. Reid, & Balster, 2008).
Conforme j mencionado, o programa "Good bohnvior gamo" apenas um exem
plo de interveno baseada na anlise do comportamento comprovada como efetiva para
a roduo de violncia oscolar. Contudo, faltam programas cujo foco no seja aponas
respostas dos alunos agressivas, mas tambm respostas por parto dos educadoros
violontas em relao aos alunos, o que tem sido apontado como freqente no Brasil
(Abramovay & Rua, 2002, UNESCO, 2005), Por fim, a anlise do comportamonto tom
muito a contribuir para o enfrentamonto da violncia escolar e ao se dosenvolvor intorvon-
es brasiloiras no campo educacional seria interessante utilizar dessa perspectiva.

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2 0 0 A im L.irm.i Stelku Iereir.t , I cw (. .iv.ilciinli Je Albuquerque W i II kiid *


Captulo 15
Identificao de efeitos do controle
aversivo a partir do relato verbal de uma
cliente em atendimento teraputico.
Ana Beatri/ Pom dlasCham ali
N c le o P.ir.uliKm.i ilc A n lis c tio C om portim cn lo.

N c o I aij K u c k a r l/ IV rflb e r'


N c ic o l\ir4nlRniii dc A ru lisc do C o m p o ih im cn lo
U n ivcrsiiltu lc P re sb ila iu n a M iu k c n z ic .

O atendimento na terapia analtico-comportamontal baseado no Behaviorismo


Radical e na Anlise do Comportamento. Segundo Guedes (1993), os terapeutas
comporlamentais iniciaram a aplicao clnica dos princpios da Anlise do Comporta*
monto nas dcadas de 60 e 70. Os profissionais dessa poca eram chamados de
"modificadores do comportamento" e costumavam trabalhar em instituies tais como
hospitais psiquitricos e escolas. Suas prticas visavam a eliminao do comporta
mentos inapropriados e a instalao e manuteno do comportamontos considerados
adequados.
A partir da dcada de 80, os terapeutas comporlamentais passaram a adotar
as "prticas do gabinete (atendimento em consultrios), seguindo os modelos mdico
e psicanalitico (Guedes, 1993). A partir dessa poca, o interesse dos profissionais
passou a ser a idontificao das respostas trazidas pelos clientes como queixa e suas
relaes com as variveis antecedentes e com as conseqncias que estavam man-
tondo essas respostas, o que chamado de "anlise funcional" (Moyer, 2001).
A interao entre clientes e terapeutas passou a ser primordialmente verbal.
Os terapeutas apostaram na descrio das contingncias determinantes das respos
tas dos clientes como instrumento de mudana comportamental, inclusive utilizando-
se de aconselhamento como tcnica teraputica.
Os terapeutas analtico-comportamentais passaram a preocupar-se com o
eslabolocimento do vnculo lerapeuta-cliente e com a importncia da relao terapuli-
ca para o bom andamento da terapia (Guedes, 1993).
Alm disso, os sentimentos relatados pelos clientes passaram a ser ulilizados
como "pistas" para a investigao das contingncias em operao na vida dos clientes,
seguindo a proposta de Skmner (1989/1995). Um dos focos da terapia passou a ser o
desenvolvimento de autoconhecimento, no sentido de conhecer as variveis
controladoras do comportamento, conforme proposto por Skinner (1972).
Atualmente, os terapeutas analltico-comportamontais reitoram a importncia
do desenvolvimento de audincia no-punitiva, com o intuito do estabelecer o vinculo

1A o n lt H ii d m n u to r t m 4 r ix i r a n i o i i lu h IIh U iIIc m

Sobre Comport.inifnto e l otfniilo 201


toraputico e de fazer com que o cliente consiga verbalizar contedos que j foram
punidos socialmente (Skinner, 1953/1998), ou para os quais existe ameaa de punio.
Conforme o cfiente conta sobre os oventos passados e atuais, o terapeuta tenta
identificar o controle aversivo quo esteja gerando sofrimento emocional e quo fe? com
que a pessoa buscasse auxilio toraputico. Conceitualmonte, o controle aversivo
definido com dois termos, punio e reforamento negativo. Esto segundo ocorre quan
do alguma classe do comportamento fortalecida atravs do sua remoo, roduo, ou
proveno de alguns evontos. Estes evontos, por sua vez, so delinidos como aversivos
atravs da sua rolao com o comportamonto (Catania, 1999; Hineline, 1984).
A existncia de consequncias que reduzam o rosponder nao questionada. A
punio paralela ao reforo, exceto pelo fato do que os efeitos diforom quanto ao sinal,
pode-se afirmar que o reforo aumenta o responder reforado e a punio reduz o
rosponder punido, as duas operaes tm efoitos temporrios o, quando interrompi
das, o responder retorna aos nveis anteriores (Catania, 1999).
Segundo Skinner (1953/1998; 1989/1995), o controle aversivo gera respostas
emocionais, tais como medo, raiva, culpa, vergonha, senso de pecado
Cuncomitantemente, gera alterao nos comportamentos, aumentando a froqncia de
comportamontos de esquiva o do enfrentamento e diminuindo a probabilidade de com
portamontos simpticos e de aproximao dos agontes punidores. Os afoitos da punio
podem ser imediatos, duradouros, completa supresso e irreversveis (Todorov, 2001).
O terapeuta busca identificar as fontes do coero existentes na vida do cliento
e, a partir disso, auxilia o cliente a oliminar essas fontes, a omitir comportamentos de
fuga e esquiva mais eficazes e/ou buscar fontes alternativas de reforamento positivo.
Mais recentemente, os terapeutas analtico-comportamentais tambm tm es
tado atentos descrio e manejo de comportamentos clinicamonto relovantes (com
portamontos quo ocorrem na sosso), conformo proposto inicialmonto por Kohlomborg
e Tsa (2001). Os comportamentos que o clonto emite nas sossos podem ser uma
amostra da maneira com que o cliento se relaciona com as possoas no seu dia-a-dia.
Na sesso, os clientes podem mostrar-se, por exemplo, dependontos das dicas do
terapeuta, exigentes com o andamento da terapia, excessivamente simpticos e pre
ocupados com a opinio do terapouta, sedutores, prolixos, tmidos, repetitivos, otc.
Seria tarefa do profissional, portanto, identificar esses comportamentos do cliento e,
oportunamente, descrev-los em sesso. Ao descrever o comportamento do cliente em
sesso, o terapeuta pode tambm auxiliar na discriminao das emoos por parte
dos cliontos e da importncia de determinados assuntos, assim como podo auxiliar na
anlise das contingncias quo estejam gerando tais comportamentos (Banaco, 1993).
Alguns trabalhos tm destacado tambm a importncia de observar os sentimentos
quo o cliente gera no terapouta (Banaco, 1993; 2001a). Com isso, o torapeuta pode
avaliar e descrever os efoitos que os comportamontos dos clientos goram em possoas
socialmente relevantes com quom convivem.

Caso clnico:
1) Descrio da cliente:
P., sexo feminino, 28 anos, negra, mora na casa dos pais. Fez curso de radiolo
gia o posteriormente faculdade de pedagogia. Possui dois empregos, um do telefonista
no porodo da manh e outro de professora no porodo noturno. Toma Rivotril, indicado
por sua psiquiatra.

2 0 2 An.t Hriiln/ Dornrll.i* l h.irriiili e Nicul.iu Kuck.nt/ IV iflh fi'


2) Descrio do processo da cliente na clnca-escola:
Na coleta inicial de dados, a terapeuta estagiria (TE) conversou com a cliente sobre
o processo de terapia na clnica oscola, ontrogando-lhe duas vias de um termo do compro
misso e de consentimento livre e esclarecido para ser assinado. Nesse termo, constava uma
autorizao para publicao do processo toraputico, modiante garantia do sigilo dos partici-
pantos. Uma via ficou sob a guarda da clinica escola, e outra ficou com a cliente.
Foram realizadas 12 sesses, durante o perodo do cinco meses. As sesses
tinham durao mdia de 50 minutos, sendo realizado o registro das sesses pela l t ,
aps cada atendimento. As estratgias de interveno foram discutidas e oriontadas
pelo supervisor. O atendimento foi encerrado devido ao trmino do estgio e fechamen
to da clnca-escola modianto incio do porodo de frias. A cliente foi encaminhada para
continuar terapia no somestro seguinte.
3) Queixa apresentada pela cliente:
Na primeira sesso P. relatou que o motivo pela procura da terapia era a ins
nia: no dormia bem h mais de cinco mesos. A partir dos relatos da paciente foi
possvel identificar outras queixas e relacion-las a eventos relevantes de histria de
vida, os quais sero aprosentados o analisados a seguir.
4) Eventos relevantes de histria de vida e anlises realizadas:
A) Relacionamento com o pai e formao de autoconcoito:
A cliente foi espancada polo pai h cerca do quatro anos e decidiu morar com
uma prima. Morou novo moses na casa da prima e, segundo a cliente, "por falta de
opo", retornou casa dos pais aps esse perodo. Conta que, desde o espancamen
to, nunca mais dirigiu a palavra ao pai.
A rolao entro P. e sou pai o a formao do autoconcoito da cliente so relevan
tes para a anlise do caso. O pai de P. era extremamente crtico com relao a vrios
aspoctos da vida da cliente: ela era criticada por namorar homem branco, sou pai dizia
que no consoguiria arrumar omprego, que ola no conseguiria sor profossora, Assidu-
amonte, sou pai dizia que ela idiota e incapaz de lavar um copo. Algumas falas do P.
descrevem comentrios que seu pai fazia;
Meu pai sempre falou pra Iodos que sou preguiosa, que nao fao nada, que
sou burra, imbecil, que no sirvo nem pra lavar um copo... Todos no bairro conhe
cem a P. assim",
.. Fala que eu tenho cabea para carregar cabelo duro ao invs de pensar...";
Eu no digo a nlngum quo essa pessoa nao podo fazor algo, que a pessoa no
capaz. A pior coisa que tom voc estar planejando algo, querer alguma coisa
e vem algum o diz que voc no pode, diz no A minha vida inteira foi assim..."
Segundo Regra (2003), atravs da formao de conceitos, o ser humano
categoriza o comportamento do outras pessoas o de si prprio. Considorando quo a
formao de autoconceito do P. tenha sido influenciada pelas descries do pai,
provvel quo ela tenha desonvolvido regras, tais como:
- Sou incompetente e incapaz",
- "Os outros so melhores do que eu e merecedores de coisas boas Cu no sou";

B) Efeitos da coero exercida pelo pai sobre os comportamentos e sentimentos:


A clionte relatou que so sontia humilhada por sou pai e que so sentia inferior s
outras pessoas Possivelmente, a coero cxorcida polo pai tenha levado a um rebaixa
mento da auto-estima e da autoconfiana do P.

Nobrr l ompoiliimento c C o^niiio 203


A cliente tambm descreveu sentir-se ansiosa ao andar polas ruas, uma vez
que se sentia ameaada pelas pessoas na rua e avaliava que as pessoas a julgavam
pejorativamente.
Ao nvel do comportamento, P. mantinha comportamentos de esquiva das situ
aes aversivas vividas em casa, o que tinha como consoqncia a atenuao ou
evitao do contato com a punio exercida pelo pai. Ela permanecia o maior tempo
possvel fora de sua casa. Por exemplo, a cliente ficava andando de nibus pela cidado,
evitando voltar pra casa.
Alguns dos comportamentos da clicntc assumem a forma dc contra-controlo.
Por exomplo, a cliente tenta mostrar ao pai que capa/ de exercer a profisso a qual o
pai profetizou que ela seria inbil. P. escolheu fazer faculdade de pedagogia, para mos
trar ao pai que era to boa quanto a prima, que professora e admirada por sou pai. Os
comportamentos do contra-controle vm acompanhados do relato de sentimento de
vingana e raiva do pai.
C) Relacionamento com a me:
No relacionamento de P. com a me, existem diversas dificuldades. A me
culpa a filha pela eclampsia que sofreu no parto do seu irmo mais novo. A paciente
tinha apenas trs anos quando isso aconteceu. Sua mo ficou em coma seis meses e
culpa P. por isso, alogando que, por no ter com quom deixar a filha, no pde ir ao
hospital com rapidez suficiente para receber os cuidados mdicos adequados.
A me de P. compete com ela. Diversos produtos quo P. compra, ela compra
igual para si. Afirma que os homens olham pra ela e no para P.. Chama a filha de
"gorda".
Um fato rolevante que a cliente descrevo sua rolao com a mo sorrindo.
Sorrir ao relatar episdios de humilhao por parte da me pode ser considerado um
comportamento clinicamente relevante manifestado nas sesses do torapia. Provavol-
monte, a demonstrao de descontentamento e insatisfao foi punida por seus pais
ao longo de sua histria de vida. P. falou em sesso;
"... Pros outros estou sempre sorrindo, no vou demonstrar que no estou bem...".
A frase Quem ri de tudo, 6 desespero" parece descrever a cliente. pouco
provvel quo algum consiga estar sempre feliz e sorridente. No caso de P., existo uma
extensa histria de coero, especialmente por parte de seus pais. O sentimento pro
duzido naqueles que no conseguem se livrar da coero de desespero. Assim, esta
frase doscreve o comportamento de P., que sente desespero por no conseguir livrar-se
da punio e, paradoxalmente, est sempre sorrindo A discropncia entre a coero
sofridapor seus pais e o sentimento demonstrado publicamente remete ao conceito de
formao dc reao:
"Quando somos fortemente impelidos om direo a uma ao que Inevitavelmente
ter um choque, uma maneira efetiva de nos impedirmos de faz-lo fazer o
oposto Isto 'formao de reao. Embora a formao do reao possa ser
udaptativa, vantajosa, ela tambm pude limitar nossas opos, impedlndo-nos de
nos expor a oportunidades de experincia e crescimento" (SIDMAN, 196911995,
pp 181-182).
possvel que estar sorridente a despeito da humilhao sofrida" tenha sido
adaptativo para a convivncia em famlia Entretanto, conforme destaca Sidman (1989/
1995), ao demonstrar sontimentos incompatveis com aquolos gerados pela coero, a
cliente acabou reforando os comportamentos opressores dos pais e teve aa oportuni

204 A n .1 Beatriz Pompllt* l lvirriiili e Nicitl.ui Kuck.irt/ IVrpbcr1


dades do crescimento pessoal limitadas, visto que no variou suas formas do agir
diante da coero.
O) Relacionamentos amorosos:
Quanto aos rclacionamcntos amorosos, oxisto uma outra srio dc aconteci
mentos que merecem destaque A cliente relatou em sesso vrios relacionamentos
amorosos mal-sucedidos. Segundo Follette, Nauglc e Linnerooth (1999), uma pessoa
que tenha um histrico de relacionamentos sociais fracassados pode imaginar que
todos os relacionamentos sociais sejam potencialmente dolorosos. Assim, acaba dis
criminando que todos os relacionamentos terminam em sofrimento.
Nas primeiras sesses, a cliente rolatava sorrindo a possibilidado de relacio
nar-se com um vizinho. Este fato indicativo de que seus comportamentos eslavam
sendo reforados positivamente com afeto advindo do vizinho. Assim, ela estava sentin
do-se valorizada.
Aps envolver-se sexualmente com ele, ele se afastou. Dessa maneira, a paci
ente passou a confirmar regras quo havia formulado a partir do sou histrico do rolaci-
onamentos fracassados, tais como:
"As possoas vo se aproximar de mim para aproveitar"
Os sentimentos relacionados ao afastamento do vizinho foram de frustrao,
decepo e rebaixamento da auto-estima. Afora este novo relacionamento que surgia,
houve diversos outros insucessos nos relacionamentos. Esses insucessos fizeram com
que a cliento confirmasse algumas rogras formuladas polo pai, dizendo em sesso:
"Coisas boas no so para mim mesmo".
Segundo Follette et. al. (1999), as descries que as possoas fazem do si
mesmas ("autorotulaes") podem funcionar como estimulo discriminativo para alguns
comportamontos, tais como evitar rolacionamontos sociais novos. Inclusive, se o clien
te costuma verbalizar publicamente sua autodescrio negativa, podo acabar restrin
gindo a atono do outras possoas o afetar negativamonte novas relaes sociais.
P. aprosontava indcios dc passividade nas rolaos afetivas quo ostabolocia.
Quando questionada pola TE sobre sua atitude de deixar para quo sou vizinho tomasso
a deciso om relao ao relacionamento ontro cies, a paciente ficou ponsativa o disso:
verdade, n? Parece que eu estou espera dele
Ento, porcebcu-se que, quando seu vizinho a procurava, ela se sontia querida
e se julgava merecedora de bons relacionamentos. Quando ele so afastava, ela pordia
uma fonte importante de reforadores e sentia que no havia como reverter a situao
Possivelmente, a submisso de P. conduo dos relacionamontos por parto dos
homens com quem se relacionara acabava reforando o comportamento dolos de
desprez-la quando estivessem insatisfeitos com o relacionamento.
importante destacar que existo um modolo experimental de depresso: o
desamparo aprendido O desamparo aprendido caracteriza-se por dificuldades de apren
der uma relao operante decorrente da exposio prvia a eventos aversivos
incontrolvois (Hunziker, 2003). relevante destacar os alcances e, especialmento, os
limites do desamparo aprendido como um modelo experimental de depresso. Hunziker
(2003) oxplica a inoxistncia do demonstraes empricas sistemticas o convinccntos
de que tal lenmono ocorreria em nossa espcie e com estimulos aversivos diferentes
do choque oltrico, discutindo os problemas de adot-lo de modo a-crltico como um
modolo oxperiemetal do depresso. Levando em considerao esses limites apresen
tados, o desamparo aprendido parece se aplicar ao que P. descreveu.

Solxe L omporliimcnto c (. ogmdi 205


A cliente em questo foi exposta a inmeros eventos aversivos ao longo de
sua vida, tais como: rocriminao e ofensas por parte de seu pai, desprezo e competi
o por parte da sua me e abandono pelos parceiros com quem relacionou-se afetiva
o sexualmente. Embora ela deva ter tentado evitar ou minimizar a ocorrncia dos even
tos aversivos, ela relata que ocorrem at hoje, o que indica quo ela no tonha sido bom
sucedida cm seus esforos para control-los. Tal histria dc contato com ostimulao
aversiva o ausncia de controlabilidade pode ter feito com que ela desenvolvesse pa
dres observados em indivduos expostos a essas condies:

Pessimismo - pensamento de que no merece coisas boas:


Mas agora volto a punsar as mesmas coisas que untes, que as coisas no
acontocom pra mim, quo no meroo coisas boas...
Sou fechada para paquerar, muito fechado Pra paquerar, ou sou timlda e acho
que, por tudo o que j aconteceu, penso que as pessoas vo se aproximar do mim,
vou sofrer e no vai dar certo".
Nesse fim de semana e nesse dia que conversamos [a cliente o sou vizinho], no
aconteceu nada mesmo entre a gente. Mas estou cansada disso sabe Ai, gonte!
No sei o que acontece Comigo sempre assim Eu atraio coisa ruim, sabo? E
ele, que uma pessoa legal, que poderia dar verio, que tem os mesmos valores
que eu.. J no vai dar certo Parece que no pra mim mesmo, que comigo tom
quo ser sempre assim meus relacionamentos, nenhum dou corto".
Desenvolvimento de passividade:
Al, ou briguoi com Deus Xinguei muito Deus Que Deus esse? Xinguei mesmo.
Poxa... Falei... Ai.. Falei mesmo: que Deus flho da ' Por que no possivel que
tudo seja comigo Xlnguoi alto, sozinha... no possvel Deus fazer assim comigo
So pra vivor nossa rotina do s trabalhar o ostudar ou no quoro No quoro. Eu
dou a minha vida pia algum... parece que Ele me laz de fantoche! Sabe luntoclw?
Mo coloca cada hora num lugar, com uma pessoa quo nunca d certo
+ Anedonia: Reforamento positivo perde sou valor reforador (diminuio
na sensibilidade a reforamento positivo). Quando a cliente consogue produzir
roforamento positivo, tal como afoto e sucesso profissional, esses reforadoros tm
um efeito reduzido na gerao de satisfao pessoal e na motivao:
No gosto de ver ningum me olhando, at j arrumei briga na rua por isso
Sempre acho que um olhar de julgamento porque sou negra, nunca acho que
um olhar de admirao";
quando eu trabalhava na R /nome da loja/, estavam fazendo uma comemorao
e queriam algum pra contar No tinha ningum, e falei que poderia colocar meu
nome Lembro ot que se assustaram quando falei que cantava Al, dou too certo
que chamaram poro cantar em outras lojas tambm E ento comearam o me
elogiar muito, e comecei a sentir medo de errar, de no fazor certo e acaboI
parando de cantar Acredita? At Isso eu porei de fazer

F) Comportamentos suicidas: verbalizaes e atos:


P. apresentou dificuldades de livrar-se ou combater a coero exercida por
seus pais, isso a levou a ter ideaes suicidas. O suicdio o efeito ltimo do uma
pessoa que est exposta ao dosamparo e que no encontra rotas de fuga dessa condi
o A paciente relatou em atendimento:

206 An.t Keiitri/ l>orncll<i* O nim .iti e Nicol.iu Kuck.irt/ IV r^lci'


Primeira Sesso:

No sei o que eslou fazendo aqui (na Torra), j oslou com tempo extra por aqui
Stima Sosso:
"Eu dou a minha vida pra algum Sabe, que Deus esse? No possvel ser tudo
assim comigo
- Oitava Sesso:
"Pra estar aqui assim eu no quoro Eu estou cansada, no quero! Uma me
deprimida, um pai quo s reclama, no gosto de morar onde moro Eu quoro uma
vida nomial Eu nao agento mais esse rotina Mo depressiva, meu pai que s
reclama... Estou cansada de ouvir as pessoas dizerem que sou nova e ainda tenho
muito tempo, no agento mais Desde que meu pai me bateu as coisas no vo
bem. E o meu maior problema que riu consigo me relacionar com ningum,
nunca d certo Eu quero tor o que todas as pessoas tem na vida, um relaciona
mento com algum"
Tentativa de suicdio. A cliente tomou uma quantidade excessiva de remdio para
dormir.
Alm da fala oxplcita emitida pola clionto, ela relata condies quo tipcamonto
precedem atos suicidas:
fracasso crescente (relacionamentos amorosos);
^ sentimento de desespero ou falta de esperana (detectados desde a postura
corporal at a expresso verbal do tais sentimentos):"... Estou desesperada...; ... No
acredito mais...;
Antes do suicdio, o indivduo passa parte do tempo da sua vida imaginando ou
desejando sua prpria morte (Banaco, 2001b). Sogundo Sidman (1989/1995) o suicdio
a fuga ltima do uma vida dominada por reforamento negativo o punio, ocorro
quando h inabilidade do indivduo para satisfazer as demandas sociais (famlia, ami
gos e comunidade) e a culpa por no sor digno nessas relaes.

5) intervenes realizadas e resultados obtidos:


possvel perceber quo a queixa inicial trazida pela cliente era muito mais quo
apenas "insnia". P. foi privada do reforadores e esteve exposta a uma srie de ovontos
avorsivos ao longo da vida.
As intervenes da TE iniciaram-so com o objetivo de identificar as fontes de
coero, tentando descrever o relacionamento com pai, com a mo o os relacionamen
tos amorosos, na direo do que foi apresentado acima
Buscou-se relacionar os sentimentos experienciados s contingncias vividas
e identificar comportamentos modolados como forma de evitar a coero. Pretendeu-
se auxiliar a cliento a discriminar entro situaes aversivas e situaes seguras, as
quais no ocorreriam punies. Foram observadas algumas situaes nas quais a
cliente fora valorizada por seus parceiros, como est represenlado no dilogo que
segue
P: Semana passada pensei no motivo de eu ter ligado pro A. [vizinho, quo a
abandonou] que eu te contei Vi que liguei porque ou ainda queria sabor so significo
alguma coisa pra ele Como podo, assim, no significar nada? Em to pouco tempo,
no significar nada?! E vi que no significo nada mesmo. Nom pra olo nom pra nenhum
dos meus ox-namorados. Em pouco tempo a maioria deles j estavam com outras
pessoas, casaram, tm filhos. No significo nada pra nenhum dolos.

Sobre 1omporl.imento e l ounio


TE: P., voc no tem como saber que no significa nada para todos os seus ex-
namorados. Somana passada voc mo contou sobre o G [ex-namorado]. Me pareceu
que ele tem carinho por voc, a trata bem, levou o filho dele para voc conhecer.
P: Tem o G.! Eu tinha me esquecido do G. verdade, o G gosta de mim (...)
mosmo, preciso fazer isso, olhar pros aspectos positivos... Semana passada, na sexta-
feira eu ouvi coisas assim. Eu estava no porto de casa, tinha voltado da escola o eslava
conversando com o A.. Eu quoria entrar pra me arrumar porque eu ia sair com o T. [nova
paquera], aquele que falei pra voc. O T. chegou e viu o A. A eu apresentei os dois. O A.
tez uma cara estranha e foi embora. Coloquei meu material em casa e fui com o T. Ento
comeamos a conversar o ele me porguntou do vizinho que eu havia contado que estava
saindo, mo porguntou como elo ora. S dopois falei que era o "cara" que eu tinha
aprosontado quando olo passou mo pogar. Al ele falou quo no acroditava, quo ou s
gosto de homom foio e barrigudo o disse que o cara" ia ficar se achando agora. E foi o
que o A. fez, no ? Da o T. disse que eu no posso deixar que faam isso, que sou uma
negra muito bonita, que tenho que prestar ateno com quem eu saio.
No se conseguiu identificar comportamentos da cliente que fossom valoriza
dos por sou pai ou por sua me, a partir disso, a terapia teve como objetivo identificar
comportamentos que produzam reforadores positivos fora do mbito familiar (atividades
de lazer, sucesso profissional, pessoas que valorizem a cliente). Doscreveu-se que a
cliente recebeu pouco afeto ao longo de sua vida e que seria necessrio que buscasse
por coisas boas para se sentir valorizada e acolhida.
A TE tambm elogiou atitudes ativas de enfrentamento. P. passou a ignorar
novas aproximaes de seu vizinho, aprendou a relacionar seus sentimentos com as
contingncias vividas, passou a procurar por pessoas que a valorizassem, como T.,
com quom comeou a sair. Inscreveu-se em um curso de dana o comeou a procurar
novas amizades, A cliente relatou na penltima sesso realizada:
Criei coragem semana passada e liguei l onde eu ie fazei u curso de dana Me
faiaram que ia comear uma turmo em maro o que o preo era R$110,00 por
quatro meses. Pensei que eu gasto tanto dinheiro com estudo o qual seria o
problema em gastar esse dinheiro em algo pra mim? Vai ser difcil, no 6 um
dinheiro que est sobrando, vou ter que refazer minhas contas Eu ia comear a
pagar coisas em casa, mas d pra dar um jeitinho
No ltimo atendimento, a TE retomou todo o processo teraputico, falou que
seria necessrio que ela sempre se lembrasse que recebeu pouco afeto ao longo da
sua vida, quo os sentimentos de pessimismo e as atitudes que tinha nos relaciona
mentos estavam relacionados a isso. Ressaltou que seria importante ela procurar por
atividades que lhe dessem prazer e por pessoas com quem se sentisse querida, valo
rizada o acolhida.
A paciente relatou que foi muito importante ter compreendido as relaes entre o
que viveu e seus comportamentos e sontimentos atuais. Relatou que havia so sentido
aliviada por ter conseguido contar as coisas mais "caboludas" de sua vida e que no
imaginava que poderia contar tudo o que contou a algum. A cliente mostrou-se disposta
a buscar novas fontes de reforadores, preferencialmonte fora do mbito familiar.
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Sobre C omportiimento r l ogni.ui W )


Captulo 16
Um a casa-laboratrio como recurso
tecnolgico para o ensino de habilidades
parentais e preveno de problemas de
comportamento infantil
K aryne Kio
Sabrina M a / o IVAfonaeca
l aolla M a g io n i Saiifim
latiano l.essti
A n a C aro lin a de A lm e id a Palrian
fnia D aoud M iran d a
I cia C avalcanti de A lbuq uerque W illia m s

U n iv e rsid ad e Federal de So C arlo s/l-A H Isl V

A violncia domstica um fenmeno internacional o um exemplo de grave


violao aos Direitos Humanos que afeta mulliores de divorsas idades, religies,
classos sociais o otnias (Saffiotti & Almoida, 1995). Tal probloma onvolvo quostos
sociais e psicolgicas complexas e, assim, faz-se necessrio o desenvolvimento de
estudos que possibilitem o desenvolvimento de intervenes especficas e eficazes.
Um dos tipos do violncia comumontc praticado no ambiento familiar a vio
lncia contra a mulher. Dados internacionais e nacionais mostram que a mulher
vtima preferencial das agrosses nas famlias e somente nas ltimas dcadas tal
probloma tem recebido significativa ateno de profissionais da rea da sado (Sarti,
Barbosa & Soares, 2006). Dados de diferentes estudos no Brasil demonstram que a
prevalncia da violncia fsica contra as mulheres varia de 26,4% a 44,8% em diferen
tes regies do pais (Bruschi, Paula & Bordin, 2006; D'Olivoira et al , 2009; Kronbauer &
Meneghel, 2005; Leoncio, Baldo, Juan, & Biffi, 2008, Moura, Gandolfi, Vasconcelos &
Pratesi, 2009; Silva, 2003).
A violncia contra a mulher traz vrias consequncias negativas para o desen
volvimento das vitimas. Dentre elas, pode-so destacar alto nvel do depresso, ideao
suicida, depondncia de lcool ou drogas, sintomas de Transtorno de Estresse Ps-
Traumtico, ansiedade crnica, sensao de perigo iminente, distrbios do sono e/ou
alimentao, froqontos queixas somticas, baixa auto-ostima, dificuldados do toma
da do dociso, passividade o oxtroma dopendncia (Moichonbaum, 1994, citado om
Williams, 2001).
No entanto, as decorrncias nocivas ao desenvolvimento humano no se resu
mem esfera da mulher vitimizada pelo parceiro. Nas ltimas dcadas, os pesquisa-

Piilttx:lnii(k) |K)ki C N P Q

2 1 0 A n .! Bc.ilri/ P o rn cllii* Cl,im ,iti t N ico l.tu K uck.irl/ lY r flb e i1


dores tm so dedicado a entender os efeitos da exposio violncia conjugal por parte
da criana (Holden, Geffner & Jourlles, 1998). Em um artigo de reviso, Brancallhone e
Williams (2003) indicam que, em 85% dos casos de violncia conjugal, as crianas
assistiram diretamente a agresso, ombora seja considerado que para a criana ostar
exposta violncia ela no precisa ostar presente na cena, basta quo a mesma tenha
uma mo quo soja agrodida polo parcoiro. Ou soja, no nocossrio a criana obsor-
var o episdio violento para ser afetada (Jouriles, McDonald, Norwood & Ezell, 2001).
Assim, considerando as diferentes formas em que uma criana podo ostar
exposta a violncia, Holdon (2003) buscou realizar uma taxonomia da exposio da
criana violncia baseada em entrevistas qualitativas de crianas e mos. O autor
concluiu que a exposio violncia um constructo mais complexo do que se imagi
nava e no se resume em determinar so a criana est ou no exposta a violncia. De
fato, Holdon (2003) considera que as formas do exposio da criana violncia podem
ser classificadas em dez categorias distintas, as quais variam desde estar ativamento
envolvida na agresso at ignorar completamente o fato, sendo que as seis primoiras
categorias reflotom algum tipo de envolvimento direto com o incidente violento e as
quatro ltimas com algum tipo do onvolvimonto indireto. Contudo, mosmo quo Holdon
(2003) tonha realizado a classificao om categorias distintas, na prtica o quo so
observa a co-ocorrncia de algumas categorias (por oxomplo, uma criana quo assis
to a agresso certamente observar as consequncias da violncia). Alm disso, a
criana pode estar exposta a diferentes catogorias ao longo do tempo, pois a violncia
pode mudar de configurao ou mesmo de intensidade.
Apesar da abrangncia do conc-oito de exposio violncia domstica, o fato
quo a maioria das crianas tostomunha da violncia sofrida pola me, como pode
sor visto no estudo de Brancalhone, fogo & Williams (2004) que constatou quo 93% das
crianas so assim oxpostas. A oxposio violncia pela criana podo desencadear
uma srie do problemas, como: disfunes somticas; quadros do ansiodado o do-
presso; agressividade; isolamento; baixa autoostima; dficit comportamontal nas
interaes sociais; problemas de conduta e ajustamento; sintomas do Transtorno do
Estresse Ps-Traumtico; baixo desempenho acadmico; aceitao e tolerncia da
violncia; onvolvimonto om atos violentos; abuso do bobidas alcolicas e drogas; pro
miscuidade; prostituio; gravidez precoce e suicdio (Azevedo & Guerra, 1995;
Brancalhone & Williams, 2003; Holt, Buckley & Whelan, 2008; Sinclair, 1985).
De acordo com uma perspectiva desenvolvimental, a exposio da criana a
tais problemas decorrentes da violnicia por um perodo podo afetar criticamente o
desenvolvimento saudvel. Tal efeito pode ser acumulado ao longo do tempo at a
idado adulta, contribuindo para a perpetuao do ciclo de violncia (Levondosky &
Graham-Bormann, 1998). Assim, um dos problemas graves associados exposio
violncia a modelao do comportamento agressivo do pai, goralmonte por parto das
crianas dc soxo masculino e a imitao da passividade generalizada da me, por parto
das moninas (Iwaniec, 2006).
Alm disso, os estudos tm verificado uma alta correlao entre a existncia do
violncia contra a mulher e a existncia de violncia contra a prpria criana (Appel &
Holden, 1998; Capaldi, Kim & Poars, 2009; OLeary & Woodm, 2006; Williams, Padovani
& Brino, 2009). Do fato, a taxa de co-ocorrncia da agrosso fsica criana o mulher
da mosma famlia tem se mostrado maior do que 50% om amostras clnicas (0 Loary,
Slop & O'Leary, 2000).
Em um ostudo realizado por Maldonado e Williams (2005) obsorvou*so uma
maior prevalncia do exposio violncia severa nas crianas do sexo masculino quo

Sobie (. om porltim cnlo c (. oflni.lo


apresentaram comportamentos agressivos, quando comparadas a crianas do mes
mo soxo que no apresentaram tais comportamentos. Dessa forma, conclui-se que
quando os pais so comportam do maneira agressiva, tanto em seu rolacionamento
conjugal, como em relao a seus filhos, os pais esto favorecendo a aprendizagem
desses comportamentos agressivos como forma de resoluo de conflitos.
Pesquisas sobre estilos parentais de mulheres que sofrem violncia conjugal
discutem a dificuldade de muitas dessas mulheres em educar seus filhos, podendo
apresentar ostilos parentais inadequados (Doyle & Markiewicz, 2005; Rossman & Rea,
2005; Williams & Arajo, 2009), sondo que muitas dolas acabam por desenvolvor um
estilo parental permissivo ou at mesmo autoritrio (Rossman & Rea, 2005).
Alm disso, tais pesquisa lam bm ap o n taram quo os filhos das mulheres com
estilo parental inadequado apresentavam problemas de comportamento, ansiedade e
baixo rendimento acadmico. J as crianas de mes com estilo parental adequado
apresentaram um bom desempenho escolar e poucos problemas do comportamonto e
ansiedade.
As dificuldades das mulheres de lidar adequadamente com os seus filhos
podem estar relacionadas s consequncias negativas do paradigma do violncia a
que esto submetidas. Tais consequncias envolvem altos nveis do depresso e baixa
autoestima; tornando-se muitas vozes defensivas, som confiana om si e nas pessoas
prximas; bom como dificuldades de interao social, especialmente no quo se refere
comunicao (Saffioti, 1997; Soares, 1999; Williams, 2001). Todas essas conseqn
cias negativas so refletem automaticamente nas prticas parentais maternas. Muitas
mulheres vitimizadas relatam ter menor disponibilidade para com seus filhos, altos
nveis de estresse e grande Inconsistncia nas suas prticas parentais (Holden &
Ritchio, 1991; Holden, Stein, Ritchio, Harris & Jouriles, 1998).
F.studos correlacionais entro prticas parentais e comportamento dos filhos
tm verificado que as prticas negativas esto positivamente relacionadas ao compor
tamento anti-social dos filhos, bem como ao estresso, ansiedade, agressividade o
baixo ndice de habilidades sociais, onquanto as prticas parentais positivas estavam
correlacionadas positivamente com comportamentos pr-sociais o habilidades sociais
(Gomide, 2003).
O Laboratrio de Anlise e Preveno da Violncia (LAPREV), situado na Uni
versidade Federal de So Carlos (UFSCar) tm desenvolvido inmoros projetos de
pesquisa, interveno o preveno da violncia em gorai, e em especifico, da violncia
praticada contra a mulher vitima de violncia intrafamiliar. Dentre os projetos realizados
por tal laboratrio, destaca-se o Projeto Parceria, que tem como objetivo conduzir um
programa de interveno s mes vtimas de violncia domstica por seus parceiros,
de modo a provenir problemas de comportamonto de seus filhos, (Williams, 2009).
O programa de interveno dividido em dois mdulos; (1) mdulo
psicoteraputico, o qual trabalha aspectos emocionais associados ao histrico de vio
lncia e outras experincias traumticas, de forma a dar suporte , gerar autoconhecimento
e empoderamento para mudanas, e o (2) mdulo educacional, o qual visa ensinar a
mulher a disciplinar seu filho de maneira positiva. Considerando que para o dosenvol-
vimento de um programa de interveno oficionte que ensino as mes a fazorem o uso
adequado do monitoramento positivo, bem como reduzir o uso do prticas coercitivas,
necessrio avaliar exatamente quais so as prticas inadequadas e adequadas que
esto sendo emitidas pelas mes, o Projeto Parceria busca tambm evidenciar as
prticas educativas das mes, de uma maneira mais prxima possvel do ambiente
natural, contando com um recurso tecnolgico inovador voltado para o ensino dc habi-

2 1 2 * iirync Kio*, S.ibrin,i M .i/o I > A llorcc,i, l\io ll,i M .itfion i hili.tno Iesid,
A lm ciJ ii 1iiliw n, Id iiu i Pooud M u .iru lii, I uciit L d vili\iiili Jc Albuquerque W illiiim s
lidados parentais: o Centro de Atividade Diria (CAD), da Unidade Sado-Escola (USE),
situada na Universidade Federal de So Carlos.
O CAD um local especialmente planejado pelo Programa de Ps-Graduao
om Educao Especial para pesquisa e intorveno com famlias quo tenham necessi
dades educacionais espociais. Trata-se do uma casa-laboratrio equipada com ospo-
Iho unidirocional ao longo do toda a sua extenso e cmeras de filmagem digital em
todos os aposentos. O CAD composto de cinco cmodos, todos mobiliados de forma
funcional como uma verdadeira casa, sendo eles: sala de estar, quarto, banheiro, cozi
nha/copa e quintal. Na sala de observao do CAD, o controle das filmagens operado,
havendo equipamento sonoro para comunicao com os participantes da casa-labora
trio, e um computador no qual os participantes (ou pesquisadores) podem assistir aos
filmes digitais. Assim, as interaes que ocorrem normalmente entre as mos e seu(s)
filho(s) podem ser obsorvadas via video proporcionando um feedback mais fidedigno e
proveitoso aos pais/cuidadores.
Portanto, necessrio avaliar a funcionalidade desse recurso tecnolgico om
ambos os aspectos da pesquisa e interveno s mulheres vtimas do violncia conju
gal. Ao constatar a eficincia de tal recurso tecnolgico, este poder sorvir como instru
mento do apoio no desenvolvimonto de intervenes mais especificas o no ensino de
habilidades parentais s mes vtimas de violncia intrafamiliar.
Sendo assim, o presente trabalho um recorte dos dados coletados com as
mulheres participantes do Projeto Parceria durante o ano de 2009 e prope-se a anali
sar dados de observao de interao me-criana no CAD para avaliao de sua
utilizao como recurso tecnolgico para observao e ensino de habilidados parentais
s mes vtimas de violncia conjugal

Mtodo
Participantes
Participaram do ostudo quatro mos e seu(s) filho(s) que participavam do Pro
jeto Parceria A primeira me (M1), 28 anos, casada, tinha histrico do viofncia conjugal
e continuidade em episdios espordicos. Possua trs filhas, sendo que uma das
filhas (11 anos) foi considerada por ela a filha alvo (F1), por lhe dar mais motivo de
preocupao,
A segunda mo foi denominada M2 e seu filho F2. Essa famlia apresentou
episdios do violncia conjugal no passado. Atualmente, a famlia formada por M2 (27
anos) e mais trs filhos, um de nove anos (F2), um de quatro anos e um do um ano e
nove meses.
A terceira me (M3), com 24 anos, no apresentava histrico de violncia fsica
por parte do parceiro, mas dizia que a Ireqncia de brigas em sua casa era grande, em
especial com a av e com os irmos. Ela dizia que j havia presenciado muitas brigas
feias o por isso a criana assustada. Dizia que cada vez que "comea uma briga o
monino tapa os olhos o comon a gritar muito". Seu filho (F3) tinha cinco anos do idado
A quarta me (M4) tinha 40 anos e morava com o esposo (45 anos), duas filhas
(22 e 20 anos), uma filha (dois anos, criana-alvo, F4) e o genro (28 anos). A criana-alvo
no era filha biolgica do casal. Essa famlia no possua histrico de violncia conju
gal, mas havia a informao que provavelmente a criana F4 havia sido vtima de maus-
tratos pelos pais biolgicos. A famlia foi encaminhada ao Projeto Parceria em funo do
queixa sobre o comportamento inadequado da criana.

Vbrc 1ompoitiirmMito e (. ognifilo 2 I3


Local
As sesses de observao da intorao me-criana ocorreram no Contro de
Atividades Dirias (CAD), na USE/UFSCAR.

Instrumentos de coleta de dados


Protocolo de Obsorvao da Famlia Adpatado (Maldonado, R/os o Williams,
2008) tal protocolo foi adaptado do Protocolo Revisado do Observao da Famlia fl~he
Revised Family Observation Shodulo - FOS-RIII) elaborado por Sanders, Waugh, Tully,
& Hynes, (1996) para sor utilizado no Positive Parenting Program-Triple P (Programa de
Parentagem Positiva). O protocolo de observao da famlia adaptado abrango um
sistema do cdigos usado para avaliar estilos do interao entre membros da famlia
Existem cdigos para avaliar comportamento dos pais/cuidadores e cdigos para ava
liar o comportamento dos filhos. Dontre os cdigos para avaliar o comporlamonto dos
pais existom cdigos para comportamontos considerados adequados: elogio (El),
interao verbal positiva (IV+), contato fsico positivo (CO+), ateno social positiva (AS+);
o, cdigos para comportamontos considerados inadados: ateno social negativa (AS-
), ausncia do interao (NI), interao verbal negativa (IV-) e contato fsico nogativo (CO-
). Dentre os cdigos para avaliar os comportamentos dos filhos existem os cdigos para
comportamentos considerados positivos: interao verbal apropriada (VA), atividade
ongajada de brincar (AF), no ohedecer (NO), reclamar (R), demanda aversiva (DA),
contato fsico negativo (FN) e ausncia de intorao (NI). As observaes duravam cerca
de 60 minutos e eram distribudas om quatro momentos distintos de 15 minutos cada,
a saber; 1) observao da interao me-criana em uma situao livro; (local- osco-
Iha); 2) observao da interao me-criana om uma situao do atividade conjunta,
(local sala). Nessa otapa, a me recebeu instrues para lor ou contar estrias para a
criana; 3) obsorvao da intorao me-criana om atividade paralela, (local: quarto), a
mo recebeu instruo para lor ou folhear livro ou revista estando recostada na cama e
a criana recebeu brinquedos para brincar ao lado da cama; 4) observao da intorao
me-criana em situao de tarefa da mo (local: cozinha/copa), nossa fasu a me
rocebeu instruo para desempenhar uma ativdado domstica rotinoira (fazor um suco,
propapar lancho para a criana) o solicitar ajuda da criana.
As observaes utilizando o Protocolo do Observao da Famlia Adaptado fo
ram gravadas em fitas de vdeo o um segundo observador assistiu cerca do 30% das
obsorvaos para clculo da fidodignidado, sondo alcanado taxa do concordncia
acima de 75% entre os observadores.
Protocolo de Habilidades Parentais: instrumento desenvolvido pelos autores com
informaes impressas em papel sobre habilidades parentais para manejo de com
portamentos inadequados da criana e, tambm, informaes referentes sobre como
reforar os comportamentos adequados da criana. Tal protocolo, alm do contar
com figuras ilustrativas apresentava dicas prticas para as mes sobre como pro
ceder em situaes de interao com a criana, como por exemplo sobro como
ologiar a criana: "...Voc pode dizer para elo: "Parabns! Voc se comportou muito
bom! Estou orgulhosa do voc/". So esses pequonos elogios que fazom aumentar
auto ostima do sou filho o quo proporcionam o roforo daquolos comportamontos
positivos que ele tem". O Protocolo de Habilidades Parentais era apresentado a
partir da segunda sesso de observao juntamente com as atividades dirigidas.
Atividade Dirigida: consistiu na elaborao de atividades focadas nas dificuldades de
habilidades parentais das mos observadas na primeira sesso de observao. Para
cada dificuldade de habilidades parentais das mes foi desenvolvida uma atividade dirigida
especfica. Para cada atividade dirigida foi criada uma ficha quo continha a habilidade

K .n y n e Kios, S iib rm ,i M i t / o IJ A fo iis c c u , 1 j o II. i M . iu io m i S .io lim , l.iti.m c I css.i, A im (. .tio lm .i dc


A lm c id . i 1 ii t i ii in , l. ii ih t i W m l M ir < in d .i, I i k i .i (. t iv t ilc iin li d c A I I h k | uoh | iic W i I I m it is
parental a ser desenvolvida (ex: ensinar a me a reforar positivamente o comportamento
adequado de sou filho), instrues, para o pesquisador sobro o local de realizao da
atividade (ex: sala), a proposta da atividade (ex: domin), instruos que doviam sor dadas
para a me duranto a atividade para a promoo da habilidade (ex: na brincadeira de
domin, a mo podoria mostrar ao filho o quanto porcobia que ele estava se empenhando
na atividade, dizondo frasos sobre seu dosompenho adoquado) Adiconalmonto, a ficha
de atividade dirigida aprosentava informaes sobre como o pesquisador devoria instruir
a mo, caso ocorresse a emisso de comportamentos inadequados por parte da criana
(ex: inicialmonto doveria ser apontado criana o comportamento inadequado o combinar
com eia sobre o encerramento da atividade caso o comportamento se repetisse).

Procedimento
A pesquisa tovo aprovao do Comil de tica om Pesquisa em Seros Huma
nos (CEPJ da Universdado Federal de So Carlos, tendo sido aprovado peloparocer no.
379/2006.
Aps o encaminhamento das mes, pelo Projeto Parceria, para as sesses de
observao, as mesmas foram contatadas para agendamento de um horrio o obteo
da autorizao para a filmagem de seus filhos. Dado o consentimento formalizado por
meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, as sesses de obsorvao
iniciavam-so.
As observaes foram propositadamente longas (60 minutos), cm funo do
fato do quo o comportamento inadequado da criana tende a escalonar om funo da
passagem do tempo e, em decorrncia de tal estressor, a me poderia aumentar a
interao coercitiva. Todas as crianas da famlia foram convidadas para participar da
sesso do observaao (e no apenas a criana-alvo), para tornar a situaao mais
prxima do ambiente natural, mas somente as intoraes da criana-alvo com a mo
foram analisadas Para a realizao das atividades de observao as participantes
roceberam passes do nibus gratuitamente
A dade M1/F1 participou do duas sesses de observao, enquanto a diado
M2/F2 participou de apenas uma sosso de observao. Entretanto, nenhuma das
dades participou do uso do Protocolo do Habilidados Parentais e tampouco das Atividades
Dirigidas Os dados advindos dessas dides ajudaram os pesquisadores do presente
estudo a elaborar o Protocolo de Habilidades Parentais e as Atividades Dirigidas quo
seriam utilizados com as outras dades M3/F3 e M4/F4. Aponta-se que apenas as dides
M4/F4 utilizaram o Protocolo de Habilidades Parentais e as Atividades Dirigidas visto
que a dade M3/F3 somente compareceu primeira sesso do observao, faltando
nas demais.
Os dados obtidos foram analisados quantitativamente pela anliso das fro-
quncias de ocorrncia dos comportamontos (cdigos) avaliados e qualitativiamonto
pela descrio dos comportamentos observados nas mes e nas crianas pelas falas
das mes e crianas omitidas durante as gravaes.

Resultados
Os dados coletados com a dade M1/F1 apontaram quo duranto as duas ses
ses de observao, M1 demonstrou com mais frequncia ausncia do intoraes com
a criana, seguidas por aproximadamente 30% de interaes negativas o 15% do
intoraes positivas. Estas interaes negativas caracterizavam-se por falas de compa
rao ontro comportamentos das filhas, como "Sua irm ta fazendo direito, voc no",

Sobre Comporliimento e (. opnifio 215


No sabo brincar?". Aponta-se para o fato de M1 no emitir elogios, contato fsico
positivo ou ateno social positiva durante as sesses de observao, conforme apon
tados na Fiaura 1.

Q*goriwi dehhre* F1

rfLiiajot
0 -1
\A U AE NO R LXV FN N

Figura 1 Frequncia total dos comportamentos (cdigos) avabados nas duas


sesses de observao da dade M1/F1

Os dados coletados de F1 demonstraram com maior frequncia ausncia do


interaes com a me (conformo Figura 1). Em segundo lugar, obsorvou-se que corca
de cerca do 30% dos comportamentos emitidos pola criana-alvo em direo me
corresponderam a comportamentos inadequados que, em geral, foram seguidos por
interao verbal negativa pela me. Tais dados sugerem que um possvel esquema de
reforamonto diferencial estivesse operando entre M1 e F1 para os comportamentos
inadequados de F1.
Os dados coletados com a dade M2/F2 durante a nica sesso de observao
quo participaram, apontaram quo M2 domonstrou maior frequncia de ausncia de
interaes. Notou-se que M2 apresentou poucas interaes verbais com F2 e no de*
monstrou elogios e tampouco contato fsico positivo durante a sesso, conformo apre*
sentado na figura 2.

CM(patHdwrrag6M{ CMgrfc cfcirtwaQOF2

100
90
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70
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Figura 2 Frequncia tot) do comportamentos (cdifjos) vaiados na sesso


de observao da dade M2/F2

2 1 6 K . i y n e Kio, S tib rin ii M . i / o A fo n s o c .i, M . ig io m V m f iit i, f . i f u m c / es*<, A n <t C o ro im t i e


A lm c id . i lt<tnin, Piioinl M ir < m d .i, I u c ix Ldv<ilcinli d c A lb u i|u c u |u c W i l l i i i m *
sentados por F2 durante a sesso corrosponderam a atividades engajadas de brincar,
caracterizadas por atividades infantis de toque fsico no agressivo, mas sem a ocor
rncia do vorbalizaos. F2 domonstrou aponas comportamontos positivos duranto a
sesso, conforme demonstrado na Figura 2
Os dados colotados com a dade M3/F3 apontaram quo M3 apresentou uma
maior freqncia de ausncia de interaes com F3. Observou-se que em mais de 35%
das interaes de M3 foram adequadas, como expressar-se por contato fsico positvo o
ateno social positiva, caracterizada por qualquer tipo de ateno verbal (afirmaes
neutras, por exemplo: est calor aqui dentro!") ou no verbal (ex: sorrir, olhar, balano de
cabea positivamente) positiva (no aversiva) direcionada criana (Figura 3). Por outro
lado, observou-se que M3 no emitiu ologios durante a observao, fato tambm obser
vado com M1 o M2 quo lovaram olaborao do Protocolo do Habilidados Parontais o
as Atividades Dirigidas.

Figura 3 Frequncia toial dos comportamentos (cdigos) avaliados na sesso


de observao da dade M3/F3

Observou-se quo M3 mudou do ambionte antes que a pesquisadora desse a


autorizao para a mudana do mesmo. Ela tambm demonstrou estimular comporta
mentos considerados infantilizados para a idade da criana (cinco anos), tais como
como dar mamadeira c colocar no bero existente no quarto do CAD.
Durante a sesso de observao, F3 demonstrou uma maior frequncia de
comportamentos positivos tais como, comportamento verbal apropriado e atividade
engajadas de brincar (Figura 3). Porm, notou-se que F3 possua comportamento ver
bal incompatvel com sua idade expressos por verbalizaes semelhantes s de bebs.
Aps a primeira sesso com a M3 e F3 foram propostas a utilizao do Protoco
lo de Habilidade Parentais e a primeira Atividade Dirigida que deveriam so iniciar em
uma segunda sesso de observao. Infelizmente, M3 no comparoceu a quatro sos-
ses que foram marcadas, sem avisar o motivo. Quando a pesquisadora entrava em
contato com a mesma, esta di/ia quo tinha esquecido ou que estava com "h cabea
cheia". Ao se propor uma nova data ela dizia que iria, mas de novo no comparecia.
As observaos com a dade M4/F4 apontaram quo M4 demonstrou uma maior
freqncia de comportamentos inadequados, tais corno interaes verbais nogalivas
(Figura 4). Esses comportamentos se constituam, basicamente, do verbalizaes tais
como "no faa desse jeito!", Pra, seno ou vou te bater", entre outros.

Sobre Lomporl.imrnlo e t ogniilo 217


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Figura 4 Frequncia total dns comportamentos (crtdigos) avaliados na prmeira


sesso de observao da d/ade M4/F4

Na sosso do observao, F4 domonstrou 4ma maior freqncia de comporta


mentos negativos, tais como comportamentos do no obedecer a ordens dadas por M4
o comportamentos de reclamar, gritar ou fazer protestos verbais (Figura 4).
Aps a primeira sesso, oi marcada, com M4, uma outra sesso para apre
sentao do Protocolo do Habilidades Parentais e uma Atividade Dirigida para onsino
da habilidado de elogiar o comportamento da criana, visto que o comportamento de
elogiar no fora emitido por nenhuma mo participante desse ostudo. Ao final dossa
sesso, foi sugorido, M4, duas somanas de treino com a criana para que, ento, uma
nova sesso de observao pudesse ser realizada.
Na segunda sesso do observao com a dado M4/F4 obsorvou-so que M4
domonstrou mais de 70% do comportamentos positivos do interao com F4 expres
sos por elogios, intoraes verbais positivas, contato fsico positivo e ateno social
positiva (Figura 5). O contato fsico positivo foi verificado quando M4 colocava a criana
no colo e propunha uma atividade de desenho o as interaes verbais foram verificadas
por meio do incontivo dado pela mo quando a criana desenhava (ex.: "o que voc est
faiondo? Esl ficando bonito!').

Ca*gorit d IntnqCm F4

00

V ^ fO R fJ

Figura 5 Frequncia total dos comportamentos (cdigos) avaliados na segunda


sesso de observao da dade M 4/F4

^ J ^ K .ir y n c K io , V ib n n . i M > i/o l> 'A ffi> n s c i\i, l\io ll t M . i g io n i S .m lm i, k itu tn c I o m .i, A ij .i l . i r o l m . i ilc
A ln ie iJ d P d ir iiin , l n ii t I W m l M im ik I ii, I u cu L d V d k d i ili vlc A lb u i) u c iq u c W i l l i i i m *
Em rolao a F4, obsorvou-se uma maior freqncia do comportamentos posi
tivos, como, por exemplo, comportamentos verbais adequados o atividades engajadas
de brincar A frequncia de comportamentos negativos foi de 4%, expressos por compor
tamentos de no obodecer (Figura 5). Nessa observao a criana porguntou muitas
vezes o que fazor, como fazer e podiu opinies e sugestes. Alm disso, ela so engajou
om quase todas as propostas oforocidas pola mo e, quando no queria fazor algo,
propunha urna nova atividade (ex. ah, eu no queria brincar do desonhar alguma coisa,
queria desenhar a minha mo, vamos?').

Discusso
Os resultados obtidos rovolam quo a casa-laboratrio parece ser um mtodo
eficiente para o ensino de habilidades parentais. As observaes feitas com as mos
M1 e M2 nos ajudaram a verificar que, realmente, as interferncias do ambiente e da
situao tendem a ser, no geral, extintas quanto mais observaes so feitas A criana
passa a se sentir vontade para brincar e a me tambm se sente vontade para agir
espontneamente, chamando a ateno, fazendo carinho, enfim, sentindo-se, talvez, de
modo anlogo a como se estivessem na sua prpria casa.
Pode-se dizer, assim, que aps o contato freqonto com o ambiento, no caso a
CAD, at ento desconhecido, alguns comportamentos do osquiva tendem a entrar em
extino c os participantes passam a sc sentir mais vontade no ambiento, o quo
proporciona a obteno do dados mais fidedignos e a proposta de interveno se torna
mais oficaz. Dessa forma, quanto maior o nmero do sosses do obsorvao realiza
dos, maior a emisso de comportamentos "naturais" dos participantes, ou seja, aquo-
los mais provveis de serem emitidos om ambientes no-oxperimontais.
O recurso da casa-laboratrio torna-se importanto, principalmente no mbito
da violncia domstica, pois ele pode apontar os erros e os acertos das mos em
contexto prximo do real, de tal forma quo ajuda os participantes a entender a importn
cia do se alterar os comportamentos com os filhos, alm de fazer com que as habilida-
dos parentais passem a ser positivas, tanto para a mo quanto para a criana, olovando
a frequncia do comportamentos do interao positiva o diminuindo as frequncias do
comportamentos punitivos dirigidos criana
Moura, Silvares, Jacovozzi, Silvn o Casanova (2007) aponta quo a modelao
em vdeo oficaz para altorar comportamentos como elogios genricos que seriam
diminuio de crticas e aumento do ordens proporcionando assim uma alterao posi
tiva para produzir mudanas de comportamento parental. No presente estudo, verificou-
so a oficcia do aumento desses comportamentos, embora a taxa dc elogio tenha sido
relativamente baixa quando comparada interao verbal positiva. Ao comparar a
primeira sesso com a segunda da participante M4, obsorvou-se um aumento das
interaes vorhais positivas e diminuio das taxas de interaes verbais negativas,
sugerindo o mtodo de feedback com auxlio do CAD um importanto recurso para a
modificao do comportamentos.
Da mosma forma, ao analisar os comportamentos da criana F4 comparando
a primeira e a segunda sesso, verifica-so mudanas nas taxas dc interao verbal
apropriada, como no obedecer e reclamar. Esse fator provavelmente so deve mudan
a do atitudes no comportamonto da mo nas questes de chamar a ateno a todo o
momonto, no aprosontar interao e no conversar com a criana, como a literatura j
havia apontado
Assim, tomos polo presente estudo a provvel oficcia do CAD como recurso
tecnolgico para o ensino de habilidades parentais e preveno de problemas do com

Soluc C om poil.im cnto c l ogmfto 219


portamento infantil. Entretanto, por se tratar de um estudo exploratrio com amostra
reduzida, faz-se necessrio futuros estudos a fim de ostabelocor o CAD como um recur
so eficiente, bom como acrescentar ao Protocolo outras consideraes importantes
que pudessem auxiliar na melhora das habilidades parentais das mes com esse
perfil. Tal proposta est sendo desenvolvida por D'Affonseca (2010).

Referncias

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A ln ie iJ,/ I\i!iidn, l<ntii Ih o u il I uci<t L jv d la w ti d c Albuquctiiuc W illia m s
Captulo 17
O cliente em contato com a prpria
finitude: enfrentando um duplo
desamparo - o do cliente e o do
terapeuta
M ily D fitti
IV C - So\u/!o
CeAC-Centro ile Anlise do Comportamento

Do quo maneira atua um torapeuta quando a proximidade da morto torna-se o


foco da sesso? H indivduos cuja notcia de que esto qravomente doentes o som
chance do rocuporao justifica sua busca por tratamento psicolgico Outra possibili
dade seria quando um cliente j em torapia descobre sua condio de paciente termi
nal o precisa de ajuda para lidar com o impacto do tal notcia. Algumas das tarefas do
torapouta envolvem restituir ao clionte a possibilidade, mesmo quo rostrito do algum
grau do controle sobro o processo quo ter pola frente Por outro lado, torna-se neces
srio lidar com a incontrolabilidade que a doona impe. Nesses casos, oncontrar o
equilbrio ontre esses plos caracteriza a ao do torapouta.
"A morto o coercodor ltimo" (Sidman, 19fi9). Embora inevitvel, ola
froqentemento adivel: buscamos tratamonto mdico quando a doona ameaa o
prevenimos o quo podomos com vacinas e cuidados de higiono o sanoamonto. Entre
tanto, embora seja a coero ltima, inevitvel e garantida, o momonto da morte
freqentemente no sinalizado ou, pelo menos, no claramente sinalizada. Pola an
lise de variveis como idado, estado de sado e/ou por ausncia de dor ou sinais de
doona pode-se hipototizar a probabilidade da ocorrncia desto evento coercitivo. Entre
tanto sor que sinais da proximidade da morto facilitam ou dificultam o enfretamento da
mesma? Este trabalho tem o objotivo de apresentar algumas reflexes feitas a partir da
experincia de atendimento do dois clientes em sua experincia com a morte iminente.
Cliente J. - mulher, 34 anos, um filho de 4 anos, procurou terapia dovido a problemas no
relacionamento com o marido. Aps seis meses de torapia do casal separou-se de
forma tranqila. Continuou a terapia por mais um ano e neste perodo conhecou outro
homom por quem se apaixonou e com quem so casou. Seu filho e o novo marido, quo
no tinha filhos, so aproximaram muito o o 1o marido foi trabalhar no oxtorior. J. Intorrom-
pou a torapia relatando ostar foliz cm uma das molhoros fases do sua vida. Apo o
encerramento das sosses eu sempre recebia noticias dela e sabia estar bom no
casamonto e na profisso
Dois anos depois de ter encerrado a terapia ela me liga e diz: "estou com cncer
no seio o vou fazer mastectomia. A operao ser na semana que vom. Voc podo vir mo
atender no hospital? "Meu primeiro pensamento foi: quo injustia da vida..." Em seguida
me preparei para ir atond-la no hospital. Fizomos uma sesso antes da operao,

Sobre l ornport.muMilo c l 9 .9 .3
ostive com ela vrias vezes durante sua hospitalizao, na retirada do curativo e tam
bm estive em sesses de rdio e quimiotorapia. Depois quo saiu do hospital ela voltou
a vir ao consultrio o a cada somana falvamos do sous sontimontos do impotncia,
raiva e esperana Fia voltou ao seu trabalho e sua vida cotidiana, mas 8 mesos depois
ela comeou a ter dores nas costas e veio o diagnstico da volta do cncer, agora
disseminado nos ossos e no figado. Os mdicos disseram que era apenas quosto do
tempo e quo a nica coisa a fazer era impedir que ela sentisse dor. A cliente me disse:
"bom, agora eu tenho que morrer mesmo... Ento mo ajude nisto. A partir da, com muita
tristeza permeando todos os nossos oncontros, ela fez uma lista de providncias que
queria tomar, que envolviam desde aproximar o filho (agora com oito anos) do pai que
ainda morava no exterior, gravar algumas mensagens que queria deixar para o filho,
fazer declarao de vontade para cremao, separar algumas coisas que queria doar
para amigos o parentes (livros, CDs, quadros). ambm foram realizados role playings
de situaes consideradas difceis, como por oxemplo, falar objetivamente com seus
familiares, que se esquivavam de falar no assunto (no perca a esperana, voc vai
sair desta, no queremos falar de cremao nem nada disso, no pense nisso").
Em uma 2a feira de outono ela me disse1 "agora j osta tudo pronto... No
precisa vir mais aqui, voc j esteve comigo em tudo e isto uma coisa que tenho que
fazer sozinha. Ela faleceu na 4* feira.
Este caso foi muito importante em minha vida profissional porque me mostrou
como os terapeutas precisam ostar preparados para situaes difceis, que
freqentemente no aprendemos na faculdade Acredito que a altornativa que tomos
ficarmos sob controle das contingncias da sesso utilizando os princpios do conheci
mento terico.
No caso desta cliente considoro que a mosma se encontrava cm situao
tpica de suprosso condicionada (Estes & Skinnor, 1941). Na situao tpica de labora
trio um rato que j aprendeu a obter gua pressionando a barra om um esquema
intermitento, o que mantm o animal trabalhando de forma estvel Um sinal, um som
introduzido e aps um minuto apresentado um choque breve (um dcimo de segun
do). Esto choque inevitvel, isto , nada que o sujeito faa podo impedir sua ocorrn
cia. Este pareamento entre som o choque ocorre em intervalos do durao imprevisvel,
mas o animal poder continuar a receber alimento durante o choque e em seus interva
los tambm Ou seja, o evento aversivo ocorro de forma independente do comporta
mento do sujeito o aquele comportamonto anteriormente aprendido continua a ser
eficaz para a obteno do reforo. Na presena do sinal o sujeito para de pressionar a
barra, fica paralisado, urina e defeca O animal apresenta aquelas respostas que cos
tumam ser chamadas de ansiedade e/ ou depresso.
No caso do ser humano a descoberta que se portador de uma doena fatal e
a alta probabilidade da morte costuma freqentemente ser acompanhada de depres
so e do onfraquecimento do reportrio. Esta contingncia - a morto immento deixa o
ser humano sem possibilidade de escolha adaptativa e comumonte chamada de
ansiedado o costuma ser acompanhada de depresso, aqui entendida como extino
ou enfraquecimento do repertrio comportamental. Coero da qual no se pode fugir
tem ou impedir tom como conseqncia o desamparo da supresso condicionada.
Assim vrios eventos adquirem a funo do sinal do ostmulos que sinalizam a punio
iriovitvcl. Na vida da minha clionte inmoros eventos ambientais (como a prosena
dos mdicos, o hospital, sala de quimioterapia, os remdios) e fsicos como a dor,
nuseas, queda dos cabelos e fsicos adquiriram status de estmulos quo sinalizavam
o evento aversivo inevitvel. Alm disso, no ser humano o comportamonto verbal que

224 M uly D d ilti


nos diferencia do rato (e de outros animais), podo tornar a situao ainda mais aversiva:
a conscincia da situao, os pensamentos e as interaes verbais com parentes (que
usualmente se esquivam a falar do assunto) podem doprimir ainda mais o indivduo.
Entretanto, a anlise do comportamento verbal pode tambm ser utilizada na elabora
o de novas regras ou auto-instrues e no desonvolvimonto do outras classes de
comportamontos o quo fossem positivamente reforados.
Na terapia desta clionte procurei fazer com que o atendimento, isto a relao
com o terapeuta e os princpios de Anlise do Comportamento utilizados (reforamento
positivo, extino, bloqueio da esquiva) adquirissom a funo de operao
eslabelecedora.
Michael (1982) definiu Operao Estabolecodora como eventos ou operaes
ambientais ou condies de estimulo que afetam o comportamonto de um indivduo
alterando o valor de reforamento ou de punio de outros eventos ambientais ou a
freqncia de ocorrncia do repertrio do organismo que relevante para aqueles
eventos. Neste atendimento as sesses foram oportunidade que a clionte tevo do
planejar os comportamenlos que ela podia emitir tais como aproximar o filho (agora
com 8 anos) do pai que ainda morava no exterior, gravar algumas mensagens que
queria deixar para o filho, fazer declarao de vontade para cremao, separar algumas
coisas que queria doar para amigos o parentes (livros, CDs, quadros). Tambm foram
realizados role- playings de comportamentos assertivos que ela gostaria de emitir com
sou pai, sua mo, marido atual o outros parontos. A morto, como disse Sidman (1989)
o coorcedor ltimo. Para esta cliente, a alta probabilidade da morte prxima ora um
estmulo aversivo condicionado tambm para seus parentes e amigos evocando ros-
postas vorbais do fuga o esquiva, ("doixa disso nom vamos disso, vim ver voc, mas no
vamos falar do coisas tristes") que por sua voz aumentavam seu sentimento do solido
e desamparo. O terapeuta ora a nica possoa com quem a cliente podia falar deste
assunto. Por mais difcil quo possa ser deve-se falar da morto de forma direta e natural.
Assim nas sesses de terapia esta mulher pode emitir os comportamontos que eram
relevantes para ela naquela situao, tais como gravar algumas monsagens que que
ria deixar para o filho, fazor doclaraao de vontade para cremao, separar algumas
coisas que quoria doar para amigos o parentes (livros, CDs, quadros) A cada deciso
quo tomava o ora realizada ola dizia:-" bem mais uma coisa quo resolvi e me sinto bom
com isso. At pareo comigo mesma antes da doena: eu era quem sempre fazia
acontecer."
Clionte I - mulher 52 anos, do origem inglesa, executiva do multinacional, casada, tinha
2 filhos, um menino do 16 e uma moa de 20 anos Veio procurar torapia quando o filho
caiu de uma moto, sofreu leso cerobral e ficou com deficincias motoras e de lingua
gem. Seus objetivos toraputicos eram aprender a lidar com o novo filho e seu stafT' ( 2
enfermeiras, uma TO e uma fisioterapeuta) e com a culpa que sentia por ter dado a moto
para olo. Esta clionte tinha muita dificuldade em dizer no o colocar seus limitos para os
filhos, marido o familiares. No sou trabalho era assertiva o objetiva, mas com familiares
aceitava tudo porque segundo seu relato sentia-se culpada por no ter tempo para eles.
Em seu atendimento foram analisadas as contingncias envolvidas om seus compor
tamentos com os familiares e tambm foi feito um planejamento para dosenvolvimento
de seu repertrio para lidar com a nova condio do filho. Quanto aos sentimentos de
culpa foram discutidas as rogras falsas como: "so ou no dosso a moto olo estaria
bem, ento estou sendo castigada..." a clionte relatou que havia tido um relacionamento
extraconjugal, que o marido soubera e depois de contar para todos os familiares (filhos,
pais sogros, cunhados) ele a perdoara, mantendo o casamento. Entretanto a "traio

Nubif l oinpoitiimcnto c l otfm.u) 225


virou uma moeda de troca (sic): ela ficou refm do marido e de sou pordo, isto , a
cada situao em que ola demonstrasse discordncia do marido ele a lembrava da
traio e do sua prpria bondade. Parece, portanto que a culpa e passividade eram
padres docorrentes da punio contnua e freqente que o marido liberava.
A partir dostas consideraes foi planojado o desonvolvimonto do um padro
de comportamento mais assertivo em relao ao marido, filhos e outros familiares.
Esta clionte progrediu muito sua relao com o marido e famlia melhorou.
Nesta poca ropente sentiu-se mal, com tontura o cefalia e foi diagnosticado
um cnccr inopervel no crebro Ela me disse: bem s quero dar um jeito de proteger
o R (filho) e depois vou embora para a Inglaterra. S quero quo voc saiba quo soi que
no mais um castigo.,. um azar, uma desgraa, mas no um castigo. Esta cliente
criou uma fundao como forma de garantir que o filho sempre fosse bom cuidado e
buscou uma aproximao com a filha. Depois ela mo ligou para contar que estava indo
foi morar a Inglaterra. Recebi alguns meses depois uma carta do la, que comeava
assim: "Se voc osta lendo esta carta porque eu j fui embora, pois pedi quo a
entregassem aps minha morte. Quero muito dizer como foi importante nosso trabalho,
quero voc saiba que me sinto tranqila, livre, e sem culpa Fstou em paz e quero lhe
agradecer".
Este caso mostra os ofoitos da terapia naquilo que podoria ser chamado
ressignificao da morte, ou seja, a cliente passou a atribuir novo significado a sua
prpria morte atravs da discriminao de seus comportamentos e dos comportamen
tos do seu marido de culp-la e puni-la intormitontemente. Penso quo como no caso da
outra cliente diante do uma situao de punio inevitvel (e a decorrente supresso
condicionada) osta mulher pode emitir os comportamentos quo oram possveis.Entrotanto
ter aprendido quo no devia assumir a culpa que seu marido lhe imputava o entender a
morte como punio por aquele comportamento parece tor sido importante para sua
tranqilidade no fim.

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M .ily P c lilh
Captulo 18
E os clientes continuam sonhando...
M <ily IV l if l i
P U C - So I\ulo
C c A C - C c n t r o dc A n lis e do C om portiim cnfo

Em 1987 em uma semana de Psicologia em Londrina e em 1988 em no encon


tro da Sociedade de Psicologia de Ribeiro Preto, que depois se transformou na Socio-
dado brasiloira de Psicologia falei que os clientes sonhavam e, na sesso teraputica
relatavam ou diziam que queriam relatar seus sonhos. Foi, no mnimo, um atrevimento
meu falar de um assunto que at aquele momento nunca havia sido abordado (pelo
menos cm situaao do divulgao para a comunidade cientfica) por um terapeuta
comportamental no Brasil. Na ocasio ou porguntava o que ns, terapeutas
comportamentais devamos fazor? Ignorar tais comportamentos verbais? Refor los?
Em que circunstncias e de quo maneira? Eu questionava se consider-los um ovento
verbal seria suficiente e/ou adequado para a prtica clnica. Pois ... 22 anos dopois ou
ainda fao muitas perguntas.Tenho algumas respostas graas a trabalhos do vrios
colegas quo nos anos seguintes estudaram e escreveram sobro a anlise dc relatos dc
sonhos na abordagem comportamontal.Hojc a pedido da diretoria da ABPMC vou reto
mar o assunto. Os sonhos sempre fascinaram o homem Na antiguidade grega os
sonhos eram considerados mensagens dos deuses, avisos ou vaticnios sobre o futu
ro. Duranto o renascimento os sonhos deixaram do sor atribudos aos dousos e sou
estudo passou a ser focado na discusso so os mesmos eram provenientes de pro
cessos fsicos ou psicolgicos. Na ora moderna a explicao mais comum e difundida
foi a da teoria psicanaltica segundo a qual os sonhos oram manifestaes simblicas
de eventos traumticos A anlise dos sonhos era necessria para entender sou signi
ficado roal. A anlise psicodinmica dos sonhos parte do princpio da influencia da
psique e dos conflitos intrapsquicos, o que como sabemos, difere completamente da
abordagem behaviorista No final do sculo passado o interesse nos sonhos mudou
da filosofia e psicologia para a fisiologia, com o desenvolvimento dos estudos dos
estgios do sono. Os sonhos ocorrom no estgio REM e se mostraram do, alguma
forma, tois para o homem, pois sujeitos experimentais impedidos de sonhar, sendo
impedidos de ontrar no sono REM mostraram-se ansiosos, irritveis e ate apresenta
ram quadros psicticos. Estes estudos fisiolgicos mostraram que a anlise do com
portamonto de sonhar podo sor similar a analiso do homem om estado do alorta.
Segundo Skinner (1969) sonhar ver na ausncia da coisa vista. Os movimen
tos rpidos dos olhos ocorrem porque o comportamento de ver est sendo emitido e
neste sentido sonhar um produto de historia de condicionamento respondente e
operante. Vemos ou ouvimos na ausncia de um estmulo devido a nossa histria de
condicionamento operante e rospondente.

Sibrc C omport.imenlu c Lotfm.lo


Sonhar um comportamento porceptivo diferente dos comportamentos em
viglia somente nas suas condies de controle:
"Ver na auancia da coisa vista experincia familiar a auase toda a aente. mas
a farmu/dcu tt adicional uma matfara. (...) Vur nu ausncia da caiau vista
Bxamplificado da forma assaz dramtica nos sonhos durante o sono. A estimulao
atual exerce ento controle mnimo e a histria da pessoa e os estados resultantes
de privao o emoco tm sua oportunidade (... Mas sonhar um comportamento
nerceotivo e a diferena entro o comportamento durante a viallia e durante o sono,
auar sb/o em cenrio relevante. auor fora dolo, constitui simplesmente uma dife
rena nas condices de controle. Os movimentos oculares durante o sonho pare
cem confirmar esta interpretao. (...) Q conhecimento introspectivo do sonho
fraco ou deficiente ooraue tambm o so as condices necessrias paro a auto
observao, e auano tal autoconhecimento sobtevive em estado da viallia. seu
desaparecimento no aeral t&o roido quanto o esauedmento dos sonhos" (Skinner,
1974. pp. 73, 75).
De acordo com Skinner (1957), pode haver uma edio do comportamento
verbal quando o falante testa seu comportamento em si mesmo antes de apresent-lo
ao ouvinte. A verso editada do comportamento podo incluir autocllticos e/ou respostas
encobertas altornativas.
A comunidado verbal responsvel pela modelagem e reforamento deste
padro de comportamento verbal durante a histria de aprendizagem do cada indivduo.
Skinner afirma que como a comunidade verbal no pode reforar consistentemente as
respostas autodescritivas, as pessoas no aprendem a descrever (ou conhocer do
outra maneira) os eventos que ocorrem sob sua pelo de modo to objetivo e preciso
como descrevem os eventos do mundo externo.
No ontanto, os comportamentos encobortos (eventos privados) so atividades
de um organismo. Por isso no devem ser considerados mentais, o que pressuporia a
crena om uma entidade chamada mente, o quo no faz parte da proposta behaviorista
O comportamento uma interao, uma relao entre antecodentos o conseqentes.
Atravs da anlise das contingncias da vida do indivduo, da vida da espcie o da vida
do grupo cultural que se pode criar condies de roaprendizagom e ampliao do
repertrio de comportamentos do indivduo.
Na prtica clnica, comum o terapeuta analisar relatos do oncobortos. Os
clientes, no incio da terapia, freqentemente trazem do sonso comum a crena que
seus problemas so causados por sentimentos, pensamentos, enfim, nossos clientes
vm nos procurar com a certeza do que seus encobertos so a causa do seus compor
tamentos disfuncionais. Neste sentido uma tarefa importante do Terapeuta consoguir
levar o cliente a discriminar como seus encobertos podem estar relacionados a outros
eventos abertos e/ou encobertos. Descobrir as contingncias quo mantm os padres
comportamentais indispensvel para planejar uma intorveno adoquada e depende
da interao vorbal entro clionte e terapeuta Para fazer uma anlise das intoraes do
terapeuta com o cliente justifica-se proceder anlise dos operantes verbais omitidos
pelos mesmos no contexto da sesso.
A aprendizagem do comportamento do relatar eventos privados mais difcil
porque faltam os estmulos pblicos confiveis. "A dificuldade surge, nao da alta de
estmulos discriminativos - pblicos, privados, passados e presentes, mas da falta de
uma histria de reforo para a discriminao entre um relato verbal o out/o" (Bauni,
1998). O probloma do torapouta ao analisar os tatos do cliente est na dificuldado de
discriminao dos mesmos em relao aos seus prprios eventos privados. O terapeuta

22H M .ily P d itti


como algum treinado em discriminaes sutis (em relao ao seu prprio comporta
mento ou ao comportamento do cliente), pode criar condies para quo o cliente discri
mine raiva de medo ou culpn, isto , para que o clionte entro om contato com os prprios
sentimontos, expressando-os atravs de tatos.
Sonhar um ovento privado, e o relato de um sonho a descrio (comporta
mento aborto) do um ovonto privado quo ocorreu no passado. Sogundo Bom (1998),
existem dois tipos de ovcntos privados: eventos do pensar e eventos de sentir. Os eventos
de pensar so segundo este autor, diferontes dos eventos de sentir porque os primeiros
tm uma relao direta com a fala pblica e os eventos de sentir no possuem uma
contrapartida pblica. Ver uma rvore, sentir saudade ou alegria, sonhar so eventos
privados. Ver a rvore com os olhos abertos semelhante ao ver rvoro com os olhos
fochados (dormindo ou no), entretanto frequentemente sabemos diferenciar estes dois
tipos de comportamento. Para Skinner sonhar ver na ausncia da coisa vista. Vomos na
ausncia da coisa vista porque aprendemos a ser capazes de emitir comportamentos
que foram ou sero reforados subseqentemente. Sonhar um comportamento
perceptivo e a diferena entre o comportamento durante o sono e o estado de viglia est
apenas na diferena nas condies de controlo, j que no sonho parece existir um contro
le menor das contingncias estabelecidas pelo ambiente verbal.
Os sonhos podem funcionar tambm como estmulos abstratos aos quais o
cliente responde em funo de sua histria de reforamento verbal, Estes estmulos,
por suas qualidados comploxas, criam oportunidado para a omisso do uma ampla
classe de comportamentos verbais que podero facilitar o acosso do terapeuta hist
ria passada do cliente. Por exemplo, uma adolescente rolatou ter sonhado que seu pai
lho dava um prosonto o ao relatar comoa a chorar convulsivamonto A partir deste
comportamento (relato verbal e choro) pude levantar hipteses acerca do seu relaciona
mento com o pai, sua forma do domonstrar e receber afeto, que tipo de exprosso
afetiva era utilizada om sua famlia, o outras hipteses relacionadas situao.
Os sonhos podem eliciar fortes respostas emocionais. Durante o relato de um
sonho uma variedade de eventos carregados de afotividado costuma ocorrer o o terapeuta
deve. a partir de seu conhecimento do cliente e de suas hiptesos clnicas, escolher a
qual funes do evento verbal vai responder Isto , vai modelar ou reforar a emisso do
comportamento vorbal descritivo do emoes (se esta for uma dificuldade do clionte)
ou, se for o caso, vai criar condies para que o cliente aumente sua discriminao em
relao aos prprios encobortos, e assim aumentar seu autoconhecimento. impor
tante salientar que nesta forma dc trabalhar os sonhos nunca so entendidos como
smbolos de uma entidade interna, mas, no mximo, como uma linguagem metafrica
utilizada pelos indivduos e, a partir desta, se faz a anlise funcional no contexto da
relao do terapeuta com aquele cliente especifico. Na prtica, trata - so de perguntar ao
cliente o que ele acha de seu sonho, e a partir de sua resposta traar relaes funcio
nais com outros padres de comportamento (verbais ou no) que o terapeuta j tenha
identificado. O interesse do Terapeuta comportamontal no est no que o clionte sonha,
mas em como o que ele sonha se relaciona com o sou repertrio e seu contexto, o a
anlise do relato ento pode ser ontendida como uma sondagem verbal. Podo aconto-
cer do cliente no saber relacionar sou sonho com seu contexto ou seus padres do
comportamento? Embora, na minha experincia clnica, quase sempre os clientes sai
bam analisar seus sonhos, podo ocorrer o contrrio, isto o clionto no consoguo
relacionar seu sonho a outros fatos de seu contexto. Quando o clionte no consegue
fazer a relao cabe ao torapeuta, com base em dados j obtidos em sossos anterio-
ros, mostrar ao clionte que tipo de analise contextuai podo sor feita. Esta necessidade

SoImc L c C o n i( iio
de dados objetivos para relacionar os relatos de sonhos a outros padres de compor
tamonto do cliente faz com quo ostos relatos sejam teis apenas as partir do momento
que o torapouta j conhece bem o cliente, ou soja, dificilmonto podomos analisar um
relato do sonho na primeira sesso. H ainda a possibilidade de o cliente dizer que no
consogu relacionar seu sonho aos outros padres comportamontais u o terapeuta
tambm no conseguir. Nostc caso o torapouta dovo deixar claro para o clionto quo no
sabe ou ainda no tem dados suficientes para traar relaos funcionais entre os
relatos de sonhos e outros padros de seu repertrio. Nesta situao pode ser intoros-
santo observar como o clionto reage ao comportamento do terapouta; fica frustrado?
Com raiva? Confronta? O padro de interao teraputica pode ser analisado o onton-
dido como uma possvel amostra do como o cliente so relaciona om sua vida cotidiana
o, portanto a interao verbal tor sido til para o processo teraputico.
Outro aspecto a ser considerado diz rospoito funao que os relatos adquirem
na sesso. Em uma situao aversiva, por oxomplo, quando um assunto traz fortes
respostas emocionais, o cliente podo rolatar urn sonho. Se o torapouta, que quase
sempre fica sob controle das contingncias da sesso, mudar o assunto poder refor
ar este comportamento e o cliente, quando se sentir ansioso usar do relato de so
nhos como comportamento de fuga/esquiva. Alm disso, se o cliento discrimina que
seu terapouta se interessa por seus relatos de sonhos poder emitir mais
freqentomente este padro para obter ateno ou reforamento. Em suma, interessa
ao torapouta saber por quo o cliento foz este relato naquele momento de sua terapia.
O uso do rolato de sonhos na prtica clnica comportamental podo sor
exemplificado pelo relato de alguns sonhos do um cliente e como ostes foram analisa
dos pola dupla clionto - torapouta. Gostaria do onfatizar quo sompre ocorro um rolato de
sonho minhas porguntas para o cliente so: Como voc relaciona este sonho com o sou
momento do vida? Por que voc6 resolveu rolat-lo nesta sesso? Com ostas questes
est criando oportunidades de auto - observao e discriminao de funes
comportamontais que podem estar atuando som serem Oanalisadas no contexto de
vida do cliente.
A partir da anliso funcional dos relatos de sonhos, o torapeuta podor ter
acesso histria pnssoal do cliente e criar condies para que, a partir dnstes rnlntos,
sejam evocadas rospostas emocionais do cliento na sosso, as quais podem ser
modificadas no contexto teraputico.
Para osta apresentao fiz um levantamento com alguns torapeutas (30) o
pudo concluir que: parece que 10% dos clientes relatam sonhos e quando isto ocorre
os torapeutas fazem questes e analisam estes relatos de forma muito semelhante a
quo fao, considerando o relato de sonho como mais um operante vorbal que ocorre na
sosso de terapia.

Anlise de relato de sonhos


Exemplo de caso clinico
Clionto: mulhor, 56 anos, froirn
Quoixas, existontes h 18 anos:
a) sensao do adormecimento e contrao na regio do brao e da boca;
b) sentimento intenso c constante dc angstia;
c) sensao de prosso no alto da cabea e no estmago

230 M aly Dclitti


1osonho
"Sou criana, com uns sete anos e vejo passar uma mulher enormo om uma
maca..."
I omhrana - A clionte rolata quo depois dosto sonho lcmbrou-se da morto do
sua mo, quo ocorreu quando ola tinha soto anos. A mo morrou ao dar a luz um bobo,
quo tambm morrou, o ola so lembrou quo os irmos mais velhos a pegaram no colo
orguoram e praticamente a colocaram dentro do caixo para beijar a me. Ela viu o bobo
morto quo estava dentro do osquie o comeou a chorar.
Enquanto mo relatava esta lembrana a clionte me disse: -"sabe aquelo formi
gamento da minha boca passou agora, onquanto eu lhe contava ostas coisas, no
estou sentindo mais..."

2osonho
"Estou nu convento nu poca do noviciado e minhu orientadora espiritual me
chama o du quo prociso fazer mais periodos do silncio, muditao e orao...
Saio correndo pelo corredor e comeo a vomitar cacos de vidro vou vomitando o
os cacos vo me cortando por dentro, vomito vidro e sangue
Aps este sonho a cliente me falou que so lembrava quo depois da morte da
me, durante um ano, seu pai ficava bastante com ela, levando - a pela fazenda, ela
andava de trator com olo o so sentia bem Depois, seu pai so casou do novo e ola ficou
morando com os irmos mais velhos que achavam um absurdo ela morar com "aquela
mulher".Ela se lembrou que as vozes acordava no meio da noite e era levada como um
pacote" pelo pai que dizia:- vo ropara se voc no morar comigo.." Quando porguntoi
por quo ela achava quo os pais c irmos a queriam com eles , a cliento disso quo ora
porque as possoas iam achar feio se elos no cuidassem dela. Eu lhe disse que talvez
elos a quisessem por gostar dela Com um ar do espanto ela disse que nunca havia
ponsado assim Nesta sesso elo conta tambm do sua escolha pela vida roligiosa.
Ela ostudava em colgio de freiras e pensava quo elas oram alegres, felizes, sempre
estavam em grupos, o que nunca sentiam solido. Ao ontrar no noviciado, doscobriu
que havia regras rgidas que teria que fazer longos perodos do meditao, silncio e
orao, enfim que a vida religiosa no era o que ela havia imaginado Entretanto ela
disso:-" bem eu j estava l o todo mundo ostava tocando a vida,ou fui ficando..,mas o
noviciado foi um horror..."
Enquanto (azia este relato cliente me disse.- "sabe eu no senti mais aquele
adormecimento na boca e agora acabou de parar a sensao de presso no alto da
caboa o no estmago"
Nas sesses estvamos procurando instalar um repertrio novo quo onvolvia a
aproximao o rclacionamonto social com as outras freiras, ola passou a nadnr traba
lhar na horta do convento e tambm se envolveu em atividades de ensino. Tambm
procurou por seus irmos o planejava visitar um deles nas frias.

3osonho
Chogo casa de meu irmo para visit-lo e ele me diz quo o quarto ondo ou
dormia est ocupado por minha madrasta. "Pego minha mala o vou embora..."
A clionto rolatou quo roalmonto so sentiu som espao quando sou pai so ca
sou, ele no saia mais com ela pela fazenda e a madrasta "era boa,no me batia nem
nada, dava comida,s no falava comigo."

Sobro C oinp oiliim cnlo c l oRnifiio


Novamente ao fazer seu relato ela falou que seus sintomas fsicos desapareci
am:* "cada vez que eu me lembro destas coisas e falo para voc eu vou melhorando,"

4osonho
"Estou no banco da trs de um carro, mau pai n outra pestoa est&o no banco da
frente De repente meu pai comea a passar maI De onde estou constgo pegar a
direo, dirijo para fora da estrada e estaciono o carro..."
Este sonho foi seguido pela lembrana do que no convento ela percebeu que
podia ter sua prpria vida, ser independente da famlia e que era capaz de fazer muitas
coisas, como aprender a dirigir cuidar da horta e do pomar e tambm dar aulas. Ela
relatou que se sentia cada vez melhor e mais competente, que sua solido tambm
estava diminuindo.
Em uma sesso posterior ela me relatou que estava na capela do convento, em
silncio e sozinha e de repente se lembrou de outras situaes de sua vida, como por
exemplo, do uma vez que seu pai ficou doente e ela foi visit-lo. Seus irmos queriam
que ela abraasse o pai no hospital,mas ela no quis e no abraou. Ela me disse: "viu
como era mesmo covarde, no consegui tocar no meu pai..." Eu retruquei:- "ao contrrio,
acho que voc foi corajosa, voc no quoria e podo no fazer isto. Voc no mais a
menina que cofocada a fora dentro do caixo da me." Neste momento, para minha
grande alegria a cliente disse: e tambm no preciso mais sonhar, para me lembrar."
Valo pena observar na situao do meditao as variveis ambientais tam
bm esto atenuadas, quase como no sonho... Parece que esta cliente desenvolveu
um padro de comportamento que podemos esquematizar da seguinte forma:

cpto encoberto - cpto encoberto - cpto aberto

4 ^ 4
sonhar (meditar) lembrar relatar

Finalmente, apresento outro sonho com as devidas observaes, feitas pelo


prprio sonhador.
Sonho: "Sonhei que estava em uma casa de campo. Eu estava olhando para um bero
vazio e de ropente percobi como seria triste quando J. o olhasse, j que sua criana
havia sido roubada. Olhei pela janela e vi uma criana andando e pensei se osta seria
a criana perdida que havia sido trazida de volta, mas vi quo no ora. tnto, ou pensoi
por que no informar a policia? Subitamente mo pareceu muito estpido que ns tivs
semos aceitado o roubo sem fazer nada.''
Obsorvao do indivduo: "Eu sinto agora quo o ltimo ponto - o comportamento que
no foi omitido - o que h de importante neste sonho".
Esto sonho e a observao foita sobre ele do prprio Sknner (1980), que
como se pode concluir no analisou, mas tambm no ignorou seu sonho, ao menos
nesta situao. Na vordado, pareo quo Skinnor apontou os aspectos comportamontais
de seu sonho, o que a proposta deste trabalho,

232 M .ily P c lilti


Uma questo quo dovo ser novamente colocada se a analise dos relatos de
sonhos aqui propostos necessria para o processo teraputico? Acredito que no.
Provavolmente poder-se-ia chegar a tais dados sem o relato dos sonhos. En
tretanto tais relatos costumam ocorrer espontaneamente na sesso de terapia. A alta
freqncia de relatos de sonhos om terapia costuma ser conseqncia inicialmento da
oxpectativa que o cliente tem do que esperado dele em uma terapia. O aumento ou
diminuio deste tipo de relato dopende, claro, das contingncias da relao terapu
tica - terapeutas que analisam e reforam relatos de sonhos tero clientes que relataro
mais sonhos que os terapeutas que do pouca importncia ou se mostram pouco
interessados neste tipo de comportamento. Portanto relatar sonhos uni padro que
podo ser modelado ou no polo terapeuta, mas, do qualquor manoira, no devem ser
desprezados, o sim entendidos e analisados funcionalmente como os outros eventos
verbais. Hnalmente acrodito que quando o clionte traz seu relato de sonhos e ns,
terapeutas comportamentais, os analisamos junto com o clionte estamos: fortalecendo
a nossa relao com ele, sendo reforadores ao nos intorossar por tudo quo o clionte
traz para a sesso e facilitando a emisso de comportamento verbal.
l.Jm ltimo comentrio que sonhar um comportamento encoberto que tem
sido relatado por indivduos de diferentes culturas e momentos histricos desde os
primrdios do homem. Como Skinner nos ensinou que um dos nveis de seleo dos
comportamentos foi o da filogneso, talvez o comportamento oncoborto de sonhar e
sou corrospondonto pblico, rolatar sonhos, tonha algum valor para nossa sobrovivn-
cia e analis-los na prtica da terapia seja mais uma ompreitada para o analista do
comportamento.

Referncias

Baum, W M (1999) Compreender o Behaviorismo Sflo Paulo: Artemls Ed


Callaghan, G. (1996) The Clinical Utility of Client Dream Reports from a Radical Behavioral Perspec
tive. The Bohavioi Therapist, 19, 4.
Fpsteln.R (1980) Notobooks-B F Skinner New Jersey Prentice - Hall
Freeman, A & Boyll, S (1992) The Use of dreams and the dream metaphor In cognitive - behavior
therapy Psychotherapy In Private Practice, 10, 1-2
Guilhardi, H.J. (1995) Um Modelo comportamental de anlise de sonhos Em1 Rang, B.(org )
Psicoterapia Comportamental e Cognitiva Ed Psy
Skinner, B. F (1957). Verbal Behavior New Jersey Prentice-Hall.
Skinner, B F. (1967). Cincia e Comportamento Humano Brasilia' Editora Universidade de Brasilia

Sub i f I ompoit.imento e C oflm.K 233

1
Captulo 19
Remoo de reforadores pode eliciar
raiva: entenda e aprenda a
controlar essa emoo
C/ina N o le t o l i u e n o 1
Jo rd a n a S . M e llo *
I o h a n n a N o l f o B u e n o 5
R olnTta M a i a M a r c o n 4

P on lilcia U n iv e rsid ad e C atlica de C/ois (P U C -C /O )

Eqmvocadamente o sontimonto empregado para explicar porque uma pes


soa so comporta de determinada maneira: "(...) brigamos por causa da 'raiva'; ficamos
paralisados pela ira." (Skinnor, 1953/2007, pp. 175-176). Nessas declaraos usadas
como oxemplos, a raiva foi a causa da briga, assim como a ira 'osclaroceu' o ficar
imvel Todavia, explicar que uma pessoa se comporta de uma dotorminada maneira
por sentir raiva ou 'ficar irada', no expfica o comportamento de brigar, nem o de parali
sar. De modo similar, a circularidade dessas explicaes aparoce nas seguintes inda
gaes e respostas: "Como voc sabe quo elo ost com raiva? Porque ele est brigan
do", ou ainda, "Como voc sabe que ele ost irado? Porque elo ost paralisado ". So
explicaes quo no elucidam as variveis que produziram as emoes raiva e ira.
Explicaes como essas so exemplos do causa fictcia usualmente atribuda ma
neira como as pessoas se comportam (Guilhardi, 2002a, Guilhardi, 2002b, Skinner,
1953/2007).
Em contraste a essas oxplicaes, Skinner (1989/2005) adverte: "Precisamos
sabor algo sobre o evento procodente para podermos explicar (...) o estado sentido. (p.
103). Portanto, acertado concluir que o estado corporal sentido, por consequncia da
rotirada ou apresentao do reforadores e da aprosentao ou retirada do estmulos
aversivos, pode produzir fenmenos descritos como respostas emocionais (Martin &
Pear, 2007/2009). Assim, a pessoa, ao descrever os componentes fisiolgicos das
emoes (rospondontes ocasionados por omparelhamontos do ostmulos), ost nar
rando uma condio sentida por ela, ou soja, sua emoo. Ao descrovor essa condio
sentida pelo nome do um sentimento que a comunidade verbal lho onsinou, est des
crevendo seu sontimonto

1.1 'O ihiU xuikIhiiim PkM ih iu M Ott|MrUtMMikHlo P ttiu oloq ltH iiki P io y rim iH il fY n -d im ltm iA o l u l u i m i u m n l K;o|>nlok>giHijH
C h I Ik . m 0u Oomb, m iifiitim ilo N u i.k H iiltt P iin g u in u h iii IiiU hvim k/m hi C II m k .hn Coiiium Imiimh- N U P A I C C E-iiihiI
unn
2,2"E-iiimII ixmi
3 , r r iiih II lotmniMi uxn
4 .4" f. in.ill ro tK irbim M M m w M w i^holm riil c o m

234 M.Wy l>clitti


Desse modo, quando so identificados os eventos ambientais eliciadores do
determinados respondentes (emoes), poder-se- explicar, a partir da, o que a pes
soa sento. E explicar o que ela sente to importante quanto explicar o que ela faz,
salienta Skinnor (1989/2005). Dossa forma, tal explicao requerer a apropriao dos
condicionamontos clssico e oporanto, preciso, desse modo, buscar a histria do
interao da pessoa com sou ambiento, vez que os sentimentos podem ser explicados
pelos mesmos princpios utilizados para explicar qualquer outro comportamento pbli
co: so controlados por eventos antecedentes o consoquentos. Assim sendo, h uma
correlao ontro os sentimentos o os diversos tipos de contingncias em vigor. Nesse
sentido, somonto mudanas na rolao do indivduo com o ambiente podem alterar
seus sontimontos (Skinner, 1989/2005)
Em suma, ao se tratar de sentimento, alguns pressupostos importantes na
viso analtico-comportamental devem sor considerados: (a) h sentimentos aps a
ocorrncia de alguma coisa; (b) a pessoa sento quando se comporta o at mesmo
antes do emitir um comportamento (por isso, sontimontos so confundidos com cau
sas), (c) os ambientes passado g presente tm papo! relevante ocorrncia dos senti
mentos; e (d) s possvel mudar a emoo se mudar o que a pessoa faz (Korbauy,
2000; Skinnor, 1989/2005).
Cumpro observar, ainda, que os sentimentos no so fonmenos abstratos,
mas sim manifestaes corporais, por sua voz, concretas, do organismo (Guilhardi,
2002b). Posto que a raiva, desencadeada por um evento ambiental, sentida no corpo
todo, que dispe de um aparato biolgico prprio para tor sensaes. Conclui-so, por
tanto, ser essa resposta emocional uma experincia fsica (Kerbauy, 2000; Moyor, 2001a).
Assim sendo, "sentimos" mudanas fisiolgicas, prprias dos msculos lisos
e das glndulas: coramos, empalidecemos, suamos, salivamos, ontro outros, sob con
dies omocionais (Skinner, 1953/2007). Tal como advertiu Guilhardi (2002b), alm dos
respondentes, acima exemplificados, tambm apresentamos manifestaes operantes.
Portanto, "O homem 'zangado' mostra uma alta probabilidade de lutar, insultar, ou de
algum modo infligir danos, e uma pequena probabilidade do auxiliar, favoroeor, confor
tar, ou amar." (Skinnor, 1953/2007, p. 178)
Britto e Elias (2009), dobruando-se sobre a teoria de Staats (1996), destacam
que a omoao afeta o comportamento, isto , o modo como uma pessoa sente afeta o
que ela faz. Salientam as autoras quo "(...) a condio sentida podo adquirir funes
estimuladoras e exercer controlo discrim inativo sobre os comportamentos
subseqentes." (p. 12), uma vez que o comportamento pode ser dirocionado, om parte,
pelas respostas omocionais positivas ou negativas, e assim, os organismos aproxi
mam de, lutam por ou evitam, fogem e lutam contra.
Desse modo, quando ocorre um evento que leve o indivduo a experimentar
uma emoo forte, como a raiva, o componente respondente dossa omoo envolve
rofloxos do sistema digestivo, do sistema circulatrio e do sistema respiratrio, contro
lados polo sistema nervoso autonmico, mobilizando o corpo para a ao (Rritto A
Elias, 2009). Portanto, vrios so os processos para energizar o corpo para uma ao:
respostas fisiolgicas (respondontos) ocorrem concomitantemente com as rospostas
oporantos, quando observa-se o corror mais depressa, o subir mais alto, o gritar mais
forte, o hator mais duro, o suportar mais dor, por exemplo E assim a pessoa faz, nosso
momento, aquilo quo lhe possvel fazer para sobrevivor a um possvel ataque, ou seja,
luta para o rostabolocimento de uma consoquncia o mais reforadora possvel (Britto
& Elias, 2009; Buono, Ribeiro, Olivoira, Alvos & Marcon, 2008; Crasko & Barlow, 1993/
1999, Mckay, Rogers & Mckay, 1989/2001).

Sulnc 1'ompoitiimenlo c l- otfmfto 235


Dai ser importante salientar; essa reao fisiolgica extremamente adaptativa
quando om uma emergncia, por tratar-se do um sinal de alerta do que alguma coisa,
que ocorreu ou est ocorrendo, est sendo discriminada pela pessoa como aversiva
(Mckay et al., 1989/2001). Por essa perspectiva, a raiva considerada uma rosposta
natural do homem diante da retirada ou porda de reforadores (Martin & Pear, 200/
2009), haja vista que prepara o corpo para lutar contra o inimigo, bom como defondor
sua integridade fisica.
Todavia, quando o corpo est permanentemente a ponto de entrar em luta,
essa excitao continua torna-se prejudicial. E, nesse contexto, a pessoa, podo acabar
tornando-se suscetvel as mais diversas consequncias, tanto em seu ambiente social
quanto om seu ambionte biolgico, seu corpo, quando enformidados podem surgir:
lceras, hipertenso, doenas cardiovasculares, etc. (Mckay et al., 1989/2001). De fato,
a hostilidade sustontada com acessos do raiva contribui mais para a morte por doena
cardaca que outros fatores de riscos conhecidos, incluindo o tabagismo, a presso alta
e os nveis altos de colesterol (Finney, Stoney & Engebretson, 2002; Suarez, Lewis &
Kuhn, 2002; Williams et al., 1980, citados por Barlow & Durand, 2005/2008, p. 63).
relevante dostacar que, ainda que a experincia fisiolgica da raiva ocorra de
maneira automtica, quando desencadeada, ficar com raiva exacerbada no algo
automtico. Exatamente porque a pessoa pode ter controle sobro a raiva que sente. Isto
implica que quando o indivduo discrimina um estmulo como muito aversivo, sua res
posta omocional nogativa podor sor evocada com intonsidado normal ou oxacorbada.
Nesse sentido, a maneira como descreve determinada situao, aquilo que diz a si
mesmo acerca do que ocorre em sou ambiente interacional o leva a exporimentar
emoo normal ou emoo oxacorbada. Dito do outra manoira: raiva normal ou oxacor-
hada (Mckay et al., 1989/2001)
Um exemplo a ser considerado: uma pessoa, om seu intervalo do trabalho para
o horrio de almoo, encontra-se em uma fila de um banco. Duas podem ser, no mni
mo, as contingncias esperadas: (1) desembarao rpido das necessidades de cada
clionte, com a harmonizao de equipamentos e pessoal tcnico do banco, contingn
cias essas que implicaro na fluidez do atendimonto; ou (2) muito embarao em tal
processo e lentido no atendimento. No exemplo proposto, a contingncia que est
sendo registrada a (2). Ento, essa pessoa inicia um dilogo privado com ela mosma:
"Quanto desrespeito! Como operadores dos caixas saem do seus postos com uma fila
dosso tamanho?!" e prossegue; Como aquela pessoa interdita o acosso ao caixa,
apenas para contar o dinheiro quo sacou, roalizando o procedimento com tamanha
lentido! inacreditvel! Ser quo ola no pensa em ns, em liberar o acesso a ns?.
Esse dilogo privado continua: Ah, no! Como ela pode chegar boca do caixa som ter
seus documentos mo! Ela no encontra nada naquela bolsa. Quo pessoa lordal Ela
vai consumir o dia todo diante desse caixa! (Mckay et al., 1989/2001).
Quando, ento, chega a vez dessa pessoa ser atendida, sua resposta emocional
muito negativa: sente raiva dos clientes vagarosos, dos operadores do caixa e at de
sua prpria condio: pordor o sou almoo cm uma fila. Sua rospirao est ofoganto,
sua boca ost socn, suas mos trmulas (Buono ot al., 2008; Mckay ot al., 1989/2001).
Por sua vez, ser com esse organismo afetado por essas contingncias todas,
descritas por ela mosma como avorsivas, que essa possoa interagir com o ambiente
(no caso, com o operador de caixa). Nesse estado de estresse, podem ser registradas
respostas muito negativas como: agressividade verbal e/ou fsica da pessoa a ela
mosma o/ou ao outro com o qual interago dirota ou indirotamento.

236 t/in .i N o lflo Hueno, lorJ.tm V M e llo , I uhtirmo N o lflo lUieno, Kobcit>i M . ii .i M iiic o n
, portanto, notrio quo contingncias aversivas comumonto favorocom a pro
duo de emoes negativas, como a raiva, por exemplo. H que se observar que na
atualidade as pessoas vivom em uma sociedade consumista e imediatista. Assim,
eventos como atrasos do vos; ambientes de fasl foods, trnsito congestionado; objetos
enguiados (computador, celular ou qualquer outro produto eletrnico ou no); sono ou
trabalho interrompido; bom como o no encontrar do uma morcadoria requerida; ou o
nao ter o ltimo lanamento de uma determinada coleo; dentro outras inmeras
situaes que demandam dos indivduos habilidades especficas, como conseguir
lidar com contingncia de atraso e/ou at mesmo ausncia de estmulos reforadores,
isto , a chamada tolerncia frustrao, acaba por desencadear tipos singulares do
omoes negativas. Mas o quo tem contribudo para o aumento continuado das roaos
violontas dos indivduos? Reaes essas que vo desde uma agresso verbal at
provocao do mortes?
Necessrio ressaltar que as palavras utilizadas pela pessoa para doscrever
um evento podero lev-la a defini-lo inapropriadamente. E esses auto-relatos favoro-
cer-lhe-o sentir uma resposta emocional muito mais intensa do que a requerida pela
situao, momento em que ser mais provvel uma grave mudana em seu comporta
mento intoracional: a agressividade verbal e/ou fsica. Nossa ocasio, provvel que ao
extornar a raiva, via comportamentos agressivos, impulsivos mesmo, a pessoa avalie
ostar enfrentando a contingncia ameaadora, e se assim, a controlar. Posteriormen
te, provvol quo sinta-se culpada e at prometa a no comportar-se mais daquela
maneira agressiva. Porm, enquanto no aprender a usar tcnicas de controlo de suas
respostas emocionais, enquanto no adquirir operantes apropriados para lidar com
contingncias estressoras, enquanto no aprender a ter o controle de seus impulsos,
muito provavelmente voltar a se comportar exatamente igual, ou ainda mais grave, da
maneira que prometera no mais comportar-se (Bueno et al., 2008; Deffenbacher &
Lynch, 2007; Mckay et al., 1989/2001).
Portanto, quando o cliente busca a terapia por estar oxperienciando em sou
prprio corpo sensaes, "sentimentos", de incmodo ou desconforto, a anlise funci
onal ajudar a ambos, terapouta e cliento, a melhor descreverem as contingncias
envolvidas. A anlise das contingncias onvolvidas, isto , as relaes funcionais
estabelecidas entre o ambionte, os comportamentos (pblicos e/ou privados) e os
comportamentos e os consequentes, possibilitar a proviso e o controle dos operantes
o ostmulos envolvidos (Skinner, 1953/2007; Meyor, 2001b).
Pola porspcctiva dossa anlise, comportamcntos inadequados, tais como; bri
gar, insultar, infligir danos a algum, dentre outros, no so causados pela raiva, mas
sim por contingncias do reforamento no adequadas. Assim sendo, para modific-
los ser necessrio modificar, pois, as contingncias ambientais que favorecem sua
ocorrncia (Skinner, 1989/2005).
Contingncia um termo utilizado pelos analistas do comportamento, o qual
faz roforncia aos trs componentes das relaes comportamontais - ostmulo
discriminativo, rosposta o consequncia - os quais aprosontam rolao do dopondn-
cia ontro si (Toixoira Junior & Sou/a, 2006).
Assim, para o entendimento da funo do comportar-se preciso operacionalizar
esses trs termos a partir de um instrumento terico improscindlvel aos analistas do
comportamento: a anlise funcional.
A anlise funcional do comportamento um instrumento bsico para o trabalho
do analista do comportamonto, ossoncialmente para aquele que atua na clnica. Esse

Sobte C ornpuiltim rnto r C otfmSo


instrumento demanda ao terapeuta identificar relaes de dependncia entre os even
tos que compom a trplice contingncia (S"-R-C-). Nela, Sri refere-se ocasio em que
o comportamento ocorre; R a resposta emitida; e C, as consequncias que esse
comportamento produz. Essas consoquncias podem ser roforadoras, provocadoras
do aumento da Irequncia da rosposta comportamental; ou aversivas, as quais levam
roduo da froquncia dcsso comportamonto (Skinnor, 1974/2006). Dito do outro modo,
busca investigar as variveis causadoras e mantenedoras, ou seia, as variveis inde
pendentes do comportamento (varivel dependento) (Chiesa, 1994/2006; Meyer, 2001b;
Neno, 2003; Skinner, 1953/2007).
Dois so os processos da anlise funcional' (1) microanlise que consiste na
anlise dos estmulos antocedentes, do comportamento o seus consoquontes, isto ,
na observao das variveis desencadeadoras e mantenedoras do comportamento-
problema; e (2) macroanlise, quo rofere-se ao amplo levantamento dos repertrios
bsicos do comportamento (RBCs) a partir da histria de aprendizagem do cliente
(Gonalves, 1993, citado por Meyer, 2001b). Portanto, para a comproonso de um com*
portamento, como por exemplo, o comportamento raivoso", necessrio o conheci
mento da histria de vida do indivduo. E isto inclui as condies sociais e econmicas
em quo o mesmo est inserido (Meyer, 2001b).
O entendimento da histria do vida requer a compreenso do como ocorrem os
processos do variao e seleo do comportamonto. Esses procossos operam em
trs nlvois: (a) ovoluo da ospcio (filogonia); (b) dosonvolvimonto do repertrio do
cada individuo durante o curso de sua vida (ontogonia); e (c) cultura, a qual o indivduo
est inserido (Skinner, 1953/2007). O nvel (a) correspondo estrutura biolgica do
organismo, ou soja, a estrutura do corpo; o nvol (b) "constri os comportamontos do
indivduo atravs das consequncias obtidas pelas interaes com seu ambiento; o o
nvol (c) correspondo s regras sociais que so aprosentadas a ele
Em suma, ao utilizar a anlise funcional, os analistas do comportamento iden
tificam a funo da resposta comportamental mais ampla da pessoa, inclusivo a funo
da ocorrncia de uma emoo, bem como a sua oxtino. A funo, portanto, encontra
da na histria de aprendizagom da pessoa (passada e presonto), assim como nos
estados de privao e/ou de saciedade nos quais esta se encontra (Kerbauy, 2008).
Ato teraputico seguinte onsinar o cliente a analisar funcionalmcnto o seu
comportamonto; aprender a discriminar como as consequncias, roforadoras e/ou
punitivas, dirocionam o seu comportar e doterminam a persistncia o oxtonso do suas
reaes emocionais. Bem como ensina-lhe sobro os eventos naturais: mudana no
contexto, mudana nas emoes. Portanto, a preveno aos comportamentos impulsi
vos omcontextos muito aversivos exatamente o desenvolvimento de um repertrio
social mais amplo, quo favorea pessoa ostratgias para a ocorrncia do comporta
mento assertivo tambm em condies ambientais punitivas, pois, como ressaltaram
Holland e Skinner (1961), citados por Darwich e Tourinho (2005, p.112):
( ) sob diferentes condies emocionais, diferentes eventos servem como
reforadores e diforontos grupos de oporantes tm sua prnbnbihdndo do omisso
aumentada Por essas uredisoosices podemos definir uma emoo especifica.
(...) As predisposies caracterizam uma emoo particular. Um homem enraive
cido pode esmurrar a mesa, bater a potla ou comear uma briga O homem
enraivecido mais predisposto a omitir certos operantes do que outros.
Entretanto, o responder vorbal ou no-verbal diante das alteraes em suas
condies corporais, relaciona-se com a histria de reforamento desse indivduo
(Darwich & Tourinho, 2005).

2 3 8 l/iih i N olctu Hucno, loul.m.i S. M e llo , I oI m iiim N olctu Hueini, Rolicil.i M . ii .i M .irro n
Posto isso, ensinar ao cliente estratgias mais adaptativas do agir diante da
discriminao do alteraes em suas condies corporais, no caso a raiva, altera a
probabilidade de omisso de classes de respostas oporantos diferentes da predis
posta" o/ou da reforada inadequadamente" na presena do estmulos aversivos. Mui
tas vezes o agredir verbal ou fsico o nico repertrio sabido por essa possoa para
gerar-lho alvio (roforo negativo) ao imenso desconforto que sonte aps intoragir com
um ovonto muito aversivo, ou seja, eliciador de ansiodade exacerbada, ora exporimen-
tada e quo a atormenta (Lipp, 2005).
Uma interveno, ainda mais prococe favorecer s crianas a experimenta
o de contingncias consideradas como frustrantes, ou seja, nas quais o reforo que
ora esporado pela criana no lhe disponibilizado. Esse treino tom por finalidade
onsin-la a resistir adequadamente quando da ausncia do roforo, o a utilizar-se de
ostratgias para lidar com as chamadas situaes difceis e/ou frustrantos. lais trei
nos pormitir-lho-o rosponder a essas contingncias de uma maneira mais adaptativa,
quando frustradas em seus roforadoros (Lipp, 2005).
Consequncia natural da explanao aqui exposta so alguns passos que,
uma vez praticados, podero favorecer o autocontrolo diante do contingncias que pro
duzam emoes negativas, como a de raiva.
Um primoiro passo a ser dado na direo do controle da raiva consisto em
identificar o repertrio verbal, ou soja, conhecer a forma com a qual a pessoa est
descrevendo (privada ou publicamente) para ola mesma aquilo quo est ocorrendo no
ambiento atual ao qual est oxposta (Doffonbachor & Lynch, 2007). Ento, alguns
questionamentos tornam-se relovantos nosso momento: A maneira como estou inter
pretando o que est ocorrendo correta?, Quais consoquncias terei em acreditar
que esta primeira maneira com a qual descrevo esse evonto a correta?" "Qual efeito
teroi se buscar doscrever esse evento por um outro ngulo da situao?".
Igualmento til mostra-se o procedimento timo-outL ou seja, dar um tempo.
Esse procedimento consiste em a possoa afastar-se do ambiente, do evento, noste
caso, da contingncia avorsiva que est lhe provocando a raiva, assim quo perccber os
primoiros sinais dossa rosposta omocional negativa. Ao afastar so do ambionto/situa
o avorsiva, importante praticar um exerccio de controlo da rospirao, para o contro
lo das rospostas do sistema nervoso autnomo simptico (Bucno ct al., 2008).
Por tratar-se de emoo com forte componente fsico, o controle da raiva requer
a utilizao de estratgias para control-la em nvel fsico, tambm, e assim levar o
sistema nervoso autnomo simptico a rotornar aos nivois de proteo do organismo.
Nesse sentido, o autocontrole das rospostas corporais pode ser viabilizado por meio do
controle respiratrio. Para pratic-lo, (a) corro os lbios e inale bastante oxignio pelas
narinas, at encher os pulmes; ento, (b) rotenha esse oxignio por cerca do 4 segun
dos; depois, (c) entreabra a boca e sopre, suavemonte, o ar at elimin-lo completa
mente; posteriormente, (d) volte a respirar normalmente, por 4 sogundos. Ropita ossos
passos (de (a) a (d)) por pelo menos seis vezes consecutivas, mantendo a musculatura
corporal o mais relaxada possvel (Bueno et al., 2008). Utilize, diariamento, esso proco-
dimento at a obtonao da regularizao das respostas simpticas.
Roduzida a ansiedade exacerbada, ou soja, rebaixadas as rospostas fisiolgi
cas e interrompido o dilogo privado catastrfico, hora de retornar situao para
resolv-la de lorma harmnica. Isto , assortiva (favorecedora de consequncias a
curto, mdio e at longo prazos favorveis a pessoa o om consonncia com as regras
sociais do sou ambiente). Nu realidade, isso implica em resolver a situao sem criar

SoImc l ompotliimcnto p L
um novo problema, Com essa finalidade, jamais deixe de questionar*se acerca de:
"Quais sero os benofcios e os prejuzos do eu agir assim?", O que vou ganhar ao agir
assim?", "Vale mesmo a pena agir desta maneira nesta situao?" (Miyazaki, 2004).
Importante ressaltar que o relaxamento muscular progressivo um recurso
muito importante quele ou quela quo padecem dessa emoo negativa de forma
exacerbada. A principal nfaso desse procedimonto rocai na discriminao do contraste
entre sensaes do tenso e relaxamento de determinados grupos musculares. Assim
sendo, o terapeuta verbaliza ao cliente uma sequncia de grupos musculares que ele
dever contrair por cerca de sete segundos e depois, relaxar entre vinte a trinta segun
dos. Necessrio, portanto, levar a pessoa a perceber o que sente quando os seus
msculos osto tensos o enfatizar as novas sensaes do relaxamento quo ola sonte,
em contrasto com as anteriores, de tenso (Mckay et al,, 2001; Vera & Vila, 1996/2007).
Em suma, conclui-se: comportamento algum, seja esse encoberto ou pblico,
ocorre "no vazio". Assim, percebemos, sentimos o reagimos ao quo acontece ao nosso
redor e isto, de acordo com aquilo quo somos e como estamos om certo momonto. Ou
seja, a explicao para o nosso agir complexa por compreender a histria passada e
a atual, os agentes de controle do comportamento, portanto, a relao funcional do
comportamento com os estmulos antecedentes e do comportamento com os estmu
los consequentes. Ademais, o modo como agimos podo mudar o nosso modo de ser,
voz que operantes so um continuum no processo de aprendizagem do ser humano.
Uma voz quo comportamontos podom sor fortalecidos (roforados) pola prtica, ou
seja, pela consoquncia que produzem, da mesma forma que um msculo se fortalece
pelos exerccios dirios. Essa uma premissa verdadeira para todos os costumes,
assim como o sentir o o expressar raiva contra outros, nas mais variadas magnitudos.
Nessa perspoctiva, ao utilizar-se de hbitos mais saudveis para lidar com
essa emoo negativa, a raiva, a pessoa estar praticando e, por conseguinte, fortale
cendo um repertrio mais assertivo, ou seja, incompatvel aos comportamentos dirigi
dos pelo sentimento de raiva, eliciado por estmulos antecedentes

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Solnc C tmiport.imrnto c Conm.lo 241


Captulo 20
Caractersticas funcionais mantenedoras
do transtorno do pnico: o
papel dos reforadores
familiares 1
Julutna Rosa I lonrio M a /ie io *
Aprccndhere I orma.lo c Atendimento em P s ic o Io r m

Estabelecer "diagnstico" analtico comportamental do patologias diversas re


quer uma investigao precisa das variveis ambientais que so rolacionam com a
instalao e manuteno de comportamentos disfuncionais discorridos pelo cliente.
Para tanto, surge a nocossidade de verificar se as contingncias responsveis pola
instalao do comportamonto problema so as mesmas que esto rosponsveis pela
sua manuteno, nesse caso, importante analisar contingncias distintas que esto
acondicionadas nas variveis ambientais do interao (organismo/ambiente), que
selecionam os comportamentos omitidos e mantidos pelo cliente. O terapeuta analtico
comportamental trabalha com uma poquena possibilidado do ao sobro as contin
gncias mantoneaoras dos comportamontos problema dovido accssibilidado, por
isso, conhocor a histria do vida do cliento traz informaes sobro padres
comportamentais, conseqncias roforadoras, consoqncias aversivas o sua hist
ria do aprendizagem relacionada ao comportamento problema proposto para anlise.
Algo quo tambm devo sor considerado so as contingncias familiares envolvidas no
comportamento do cliente. Os familiares so, na maioria dos casos, os mais afetados
pelos comportamentos do cliente e aqueles com os quais o clionte mais interage no
seu dia-a-da. Dovido histria do interao familiar, as conseqncias promovidas
por esse ambiento tm valor reforador e punidor, o que torna o comportamento dos
familiares um importanto elemento a sor considerado na modelagem e manuteno
dos comportamentos trazidos pelo cliente. Partindo desse pressuposto, o presente
trabalho tem como objetivo principal abordar o papel dos roforadores familiares na
manuteno do transtorno do pnico, atravs do um caso clnico atendido em consult
rio particular o descrever n funcionalidade mantonodora do transtorno.

1. Ansiedade segundo a perspectiva analtico-comportamental


No desenvolvimento histrico de qualquer ser humano, ocorro em um momen
to irrevogvel de sua vida, a exposio doste, a eventos coercitivos, ameaadores ou
punitivos.

1 T ( H lx ilh o H f H T m iH itiK lo m n n io H H H x J o fH lii n o l ) o lllu k ) 'M H t i lw t f x I o r e ii Ih m ii Iw i h * ( te ( X in iiK V tM n im ilo N < li fiiiK O iH l n o X V III E i i u x i t r o B ih iM o
<lo |M k x ) ln r M |) M n M o d tc u m C u i i i k x I m m h i Ij i I. u n i i t y o a k i <li 2 0 0 0
' ( kxttd yud lim . P io Im k m m u iitik iiu I Om A(M*h h k !I k < AIu ir Jii ii m i Iu ttfii t ndui w y >|) hi H (.<>i >i k IAiiuh
R i ii i S w T t M i H t k r t i i c . H i u n o 1 2 0 9 - T i r t u i i p * - C E P 0 3 3 1 7 - 0 0 1 - S A o P m i l o . - m u m i f n w t d M w Q H p r * * * # ! < x n I

242 t/in .i N ollu Hucno, kml.m.i S. M ello, I oh.miM N olctu Hueiio, kobeil.i M .ii.t M .m o n
Esses eventos aversivos, muitas vezes esto inerentes a contextos especficos
da histria de vida das pessoas em geral, e dependendo da freqncia e intensidade
que ocorrem, acabam por evocar estados emocionais desagradveis que passam a
interferir na sade e vida do quem acometido de forma avassaladora.
Kellor o Schoonfeld (1973) conceituam ansiedado como um estado corporal
desagradvel, sentido atravs do contato com ovontos aversivos quo ativam fortos pro
cessos internos e a supresso do certos comportamentos operantes.
A ansiodade comproendida sob aspecto negativo, compromete a vida do indiv
duo trazendo prejuzos ocupacionais, impedimento do desenvolvimento dc atividades
corriqueiras nos mbitos profissionais, acadmicos e sociais; sofrimonto agudo des
crito pelo indivduo o aumento excessivo na freqncia de respostas do fuga o esquiva
emitidas pelo indivduo, acarretando na ocupao de boa parte do tornpo do dia da
possoa. Sendo descrito dessa forma, ossos casos so vistos pela literatura mdica o
psicolgica como transtornos de ansiedado (Zamignani e Banaco, 2005).
Tratando-se do Transtorno do Pnico em especfico, as caractersticas essen
ciais para o diagnstico segundo o DSM-IV-TR (Associao Americana dc Psiquiatria
[APA], 2002), sao ataques do pnico recorrentes e inesperados (nao evocados), segui
dos por pelo menos um ms de proocupao persistente acerca de ter outro ataquo do
pnico. Nos ataques de pnico o indivduo podo sentir ocorrer ao mesmo tempo em sou
organismo alguns comportamentos rospondentos como: taquicardia, nuseas, dor no
peito, tontura, formigamento, entre outros. Pelo monos dois ataques de pnico inespe
rados so necessrios para o diagnstico, mas a maioria dos indivduos relata um
nmero maior.
A ttulo do ilustrao a origem da palavra Pnico vem da Mitologia Grega o
significa modo quo vem do P, deus representado atravs da imagem quo mistura
metade bode (ps, pernas e chifres) o metade homem (tronco, braos, mos o rosto)
Do acordo com o mito, o deus P vivia confinado nas montanhas da Arcdia e se
divertia aparecendo para possoas quo passavam por essa regio causando-lhes uma
sensao de modo intonsa (Pnico), devido a sua aparncia assustadora (Caotono, 2000)
Zamignani e Banaco (2005) atentam para o termo estimulo aversivo condicio
nado, com a finalidade do oxplicar a necessidade da antecipao de um estimulo
aversivo para definir o conceito ansiedado. Segundo os mesmos autores, estmulos
muitas vozes considerados neutros para evocar rospostas do modo, so forem segui
dos durante uma freqncia acentuada de estmulos aversivos incondicionados, pas
sam a assumir propriedades aversivas surgindo possibilidade de eliciar respostas
semelhantos ao modo (ansiedado).
Em muitos casos um ostimulo adquire uma funo aversiva quando relaciona
do a um ataque do pnico atravs do generalizao, assim o cliente pode ter ataques
om ambientes e circunstncias diversas. Os sintomas decorrentos de um ataque de
pnico trazem prejuzos significativos para quom os sofre, nos casos mais agudos o
tratamento medicamentoso necessrio.

2. Estudo de caso
Sogue um breve resumo do atendimento ministrado em B.. sexo feminino, 19
anos; durante um ano c oito meses.
B. tem 19 anos, estudante universitria, no trabalha (nunca trabalhou) e mora com
os pais e um irmo, um pouco mais novo, em um apartamento na cidade de So Paulo.

243
Relata que vem sentindo tristeza, dificuldades para dormir e perda de apetite,
acerca de quatro a cinco anos. Atualmente (quando procurou terapia) alm desses
comportamentos tem sentido nuseas, sensao de sufocamento, medo de enlouque
cer, taquicardia, tremores o presso no peito.
Seus pais a levaram a prontos-socorros e a divorsos mdicos, porm nada foi
constatado nos examos fisicos, assim foi oncaminhada para a torapia.
Nas primoiras sesses, chega com a aparncia do extrema fragilidade. Des
creve-me seus sintomas fsicos com voz trmula e praticamente deitada na poltrona do
consultrio
Rolata sentir muita culpa por ter iniciado um namoro escondido com um primo
quo estava estudando para scr lider espiritual de uma religio especifica, na qual todos
os seus familiares fazem parte. Mesmo a famlia sabondo atualmente dosso namoro,
cobram dela fidolidade, pois se sentiram trados por sua atitude de no inform-los, tendo
esses adquirido conhecimento sobre o fato, por t-los flagrado (sic). Sua tia, me do
namorado tambm faz cobranas a ela, pois o primo acabou por abandonar a religio.
B. evila situaes sociais por sentir-se inadequada, feia e por considerar que
no corresponder as expectativas dos outros. Sente-se inferior aos outros o acredita
quo terminar sua vida sozinha.
Apresenta idias de suicdio (jogar-se da janela do seu apartamento do 9
andar).
Teve um ataque de pnico durante a noite, por isso, no consegue mais dormir
por medo de ter outros ataques (sic).
Parou do froqontar o faculdado por modo do sentir-so mal no cominho o no
ter ningum conhecido para socorr-la, pois tom dificuldades para confiar nos outros.
Na investigao do seu histrico do vida, declara quo ora punida pelo pai cons
tantemente, apanhando com fio de ferro o ficando de castigo de joelhos por brigar corri
o irmo (que sofria os mesmos maus tratos que ela).
Quando era pequena, era muito magra e sempre estava doente, percebia que
no era escolhida pelas crianas para brincar na escola. Seus pais sempre salienta
ram quo ola era muito frgil.
Ainda na infncia, no lhe ora permitido conversar ou brincar com vizinhos,
somente podia brincar com primos e parentes quando estes vinham visit-los, visto que
no viajavam muito.
Segundo o seu relato o pai desatento e autoritrio, a me preocupada,
presento o sompre se dispe a ficar acordada velando seu sono, quando tom um
ataquo de pnico. O irmo disperso e quase no conversam
Relata que desde sua infncia apresenta insegurana, dificuldade para tomar
decises e sentimentos de monos valia.
Os pais no costumam permitir que saia com suas amigas de faculdade.
A comunicao na cusu falha, quaso no convorsam ontro si
O pai cobra dela que fique "melhor" logo, pois ost gastando muito com o seu
tratamento.
Encaminho a cliente ao Psiquiatra, pois a mesma apresenta muitas respostas
de fuga e esquiva, que a esto impedindo do dar prosseguimonto s suas atividades
acadmicas, bem como de experimentar contingncias reforadoras positivas atravs

244 luli.m.i I luniio M u /ic to


do contato social. Alm disso, a idia estruturada de suicdio com o humor deprimido,
podem coloc-la em situao de risco.

3. Anlise Funcional
Aps uma avaliao minuciosa da sua histria do vida, dos antecedentes que
evocavam as crises, das respostas que emitia e das conseqncias que oram gora
das, foi osboada uma primeira anlise funcional, que segue ilustrada atravs do dia
grama de contingncias de Mattaini (1995).

f Comportamento \

\^Atiqu d# Pnico J

so * \ ConMqUncia
Controla do pait / \ Reforadora
/ \ Ateni do pai
- Spai protaio
/ \
Oparao
fsta b a U itd n ra ContaqUtncIa Aveislva
(,'onlaxto Ampliaif dos
-PrivaAo
Familiar
Etimulalo avgrsiva comport amnlos de fuga r
esquiva
Exceno de dependncia

4. Proposta de tratamento
Tratamonto modicomentoso para o Transtorno do Pnico o o Doprosso Sovora
Psicloga e Psiquiatra, trabalharam juntos acompanhando a evoluo da clien
te. A rnesma aprosentava alto risco do suicdio.
FAP
Foi utilizada para instalar o repertrio de autoconfiana.
Relaxamento muscular progrossivo
Foi utilizado com o objetivo do auxiliar a clionto a controlar as prprias crises. No
decorrer do tratamonto a cliente passou a discriminar estados internos de ansiedade e
contextos que estimulavam processos ansiognicos; o relaxamento diafragmtico foi
manejado pela cliente com xito para controlar esses processos.
rientao do pais o encaminhamento para atendimento psicolgico
Os pais no aderiram ao atendimento psicolgico pessoal, mas concordaram
em participar da orientao da psicloga em relao ao manejo de alguns contextos e
comportamentos emitidos pela filha. Foram orientados a receber as amigas da faculda
de da filha orn casa (para conhec-las e ficar mais seguros) e depois permitirem que a
mesma comeasse a sair com as amigas para festas da faculdade e outros lugares.

Sobre l o inp oil.im rn to e l D ^nifiui 245


Manejo do contingncias para ampliar o adequar o repertrio comportamontal social
Com a orientao de pais, foi possvel expor a cliente a contextos sociais o fazer
Ireino em habilidades sociais.
Treino de asseiUvidnde
Esse treino permitiu o manejo do contingncias para tomar decisos o diminuir
a dopondncia dos pais.
Tcnica de oxposio com preveno de respostas (tPR)
A maior dificuldado da cliente era estabolocor contato verbal com os pais e
impor limites sobre sua vida pessoal. Essa tcnica foi empregada com esse objetivo.

5. C o n c lu s o
No decorror do processo teraputico a cliento adquiriu repertrio adequado
para sociabilizar-se. A troca social com o ambiente proporcionou a vivncia do contextos
distintos quo acabaram por fortalecer a autoconfiana o a asserlividade da clienle Os
ataques do pnico reduziram a freqncia tornando-se instintos. O humor deprimido o
o risco do suicdio tambm foram reduzidos, pois a cliente foi exposta a contingncias
roforadoras positivas quo ampliaram suas expectativas e "viso do mundo". O Follow-
up loi administrado por cerca de cinco mesos aps o trmino da medicao e a mosma
obteve alta aps um ano e oito meses de terapia.

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Columbia University School of Social Work
Zainignani, DR 8. Banaco, R A (2005) Urn panorama analtico - comportumental uobro os transtornos
de ansledado Rev bras ter comport cogn vol 7, no 1, p 77-92 ISSN 1517-5545

246 lu li.iiiii Kut.i I lonoiio M .i/ic io


Captulo 21
Quando a psicologia vai at a famlia:
diferentes modelos de
atendimento
R en ata t/ro ssi
A n d r e i a P aren te d a S ilv a
Wmversidide f s L h Iim I de I ondrin.t (WH.)

Cada vez mais os profissionais buscam formas do atendor as famlias de pes


soas com nocossidades especiais (PNE) fora dos consultrios, pois esto um campo
quo tom so mostrado promissor no quo diz rospoito molhorn na intorao pais-filhos,
bem como na molhora do desempenho dos mesmos e consoquontemonto, tornando o
dia a dia das famlias mais organizado e reforador. Dentro desta proposta, o presonto
captulo visa discutir alguns aspectos considerados rolovantos para a promoo da
capacitao do familiares por meio de diferentes modelos do atendimento, a partir da
aprosentao de casos, acompanhados em Atendimento Domiciliar, Atendimonto Bi
mensal e Atendimento em Grupo.

P rogram as de a te n d im e n to co m base n o s p rin c ip io s da a n lise do


co m p o rta m e n to , a u x ilia n d o fa m ilia s de p e sso a s co m n e ce s s id a d e s
e s p e c ia is
Dosdo a dcada de 60, so realizados estudos com as familias do pessoas
com necessidados especiais (PNE). Kanner (1961) foi um dos pioneiros no atendimen
to famlia especial. Sua preocupao central era a busca do uma estratgia para
favorecer a participao dos pais no processo do desenvolvimento da pessoa com
deficincia mental, um atendimento que ele intitulou do Aconselhamento Parental, o quo
foi um dos primeiros passos no processo de estruturao do formas efetivas de atendi
mento famlia.
H quaso cinco dcadas existe preocupao com a famlia como um grupo
social importanto para a incluso da PNE. Diforontos abordagens e modelos de atondi-
rnento surgiram e so al hoje estruturados com o objetivo de beneficiar as lamilias
espociais o sous filhos. Um desses modelos o programa do capacitao quo enfatiza
o manejo dos comportamentos inadequados, oforoco uma capacitao mais contnua
para o filho o prepara os pais como mediadores na oducao e no tratamento do filho,
mas sem se esquecer do considerar as necessidade e osobjotivos dos pais. Estes
aspectos sinalizados colocam a Anlise do Comportamonto como roforncia para a
intorveno

Sobre L om porliim cnlo e (.otfni.lo


No se pretende desmerecor os trabalhos que visem um enfoquo mais emoci
onal, mas segundo O'Dell (1974); Williams & Matos (1984); LeBlanc & Mayo (1992);
Gross (2002;2003) e Silva e Grossi (2006) os estudos tm mostrado que, ao capacitar
os pais da pessoa com NE a ensinarem comportamentos adoquados e a manojar os
comportamentos inadequados do seus filhos, a famlia adquiro inmeros bonoflcios,
tais como; ocorre a diminuio da ansiodade e dos sentimentos de frustrao;
consequentemente aumonta-se a autoconfiana, pois os pais passam a se sentirem
capazes do interagir o do promover mudanas, conseguem inclusive analisar o avaliar
os atendimentos que seu filho recebo, o que ajuda o processo do adaptao, diminuin
do o nvol de estresse familiar.
Alm disso, passam a intoragir do modo mais positivo com o sou filho com NE,
pois passam a participar de modo mais efotivo da vida dolo, o que leva melhora da
percepo dos pais quanto ao potencial e ao prognstico do filho, passando a ter uma
viso mais realstica do problema, deixando de lado as explicaes msticas. Com a
melhora na interao, na capacidade dos pais manejarem o comportamento do seu
filho e do mesmo estar respondendo de modo mais adequado s contingncias do seu
ambiente, passam a tor uma vida social mais ativa, retomando uma rotina mais prxima
da que oxistia antes do nascimento do filho com NE.
Considera-se, pois, que dentro do uma concepo comportamontal, a famlia
um sistema ostruturado de pessoas que se comportam, estabolocondo uma rolao
de interdependncia, isto , o comportamento de um membro ocorre em funo do
comportamonto do outro, onde o comportamento de cada membro assumo funo de
estimulo discriminativo ou reforador, dopendendo da situao, o que determina e/ou
mantm os padres comportamontais da famlia (Wahlor, 1976; 1997 & Vigilanto o Whaler,
2005 o Aguiar, Moura e Silvares, 2009). Os comportamentos tidos como "problema"
tambm surgem em rosposta das interaes familiares e, assim, os comportamentos
da pessoa com necessidades especiais, adequados ou inadequados, podem sofrer
alterao quando se intervm no ambiento ondo ocorre
Por isso, para um trabalho com base na anliso do comportnmcnto, sugoro-se
tor os pais como modiadoros om sou paradigma do anliso, pois olos podom sor
ensinados a manojar adoquadamonte os comportamentos- problema do sous filhos,
usando estratgias comportamontais.
Frente a essa condio, alguns aspectos so importantes em se ter os pais
como mediadores do processo de ensino aprendizagom de seu filho. Os pais perma
necem a maior parte do tempo com sou filho, o quo torna os pais mais acessveis aos
seus comportamentos do que o especialista, bem como detm maior controle sobre os
reforadores disponveis ao seu filho e por ltimo no ambiente familiar que a possoa
com NE, normalmente, passa boa parto do seu tempo, assim a proposta de so alterar
este ambiente, doxando-o mais propcio incluso da PNE (Williams e Matos, 1984 e
Grossi, 2002;2003).
Alguns autoros colocam que, se a capacitao for realizada om situao natu
ral, os pais passam a ser mediadores ou agentes de modificao do comportamento
de sou filho, aprendendo a utilizar-se das estratgias e dos princpios da anliso do
comportamonto para uma grande variodade de problemas (Williams & Matos (1984);
LeBlanc & Mayo (1990:1992) e Silvares (1995) e Grossi (2002;2003); Silva o Grossi
(2003:2006) e Silva; Ternandes e Grossi (2007).
Ao capacitar os pais de pessoas com necessidades ospociais om aplicar os
diferentes princpios da anlise do comportamonto em situao natural, pode-se con-

248 Remilit l/rotsi, Amlri.i l<trcnle il.i !>ilv,i


seguir alguns resultados importantes quanto goneralizao e manuteno dos
comportamentos aprendidos, pois as modificaes j osto sondo feitas no ambiente,
no sendo necessria a transferncia das habilidades ensinadas, tanto dos pais como
dos filhos.
A capacitao de pais pode aumentar a probabilidade do que as mudanas
comportamentais do filho persistiro ao longo do tempo, isto , que os comportamon-
tos ocorram em diferentes ambientes e situaes daqueles om que o atendimonto foi
realizado. Os pais podem passar a aplicar os princpios para ensinar o manejar outros
comportamentos e a utilizar suas novas habilidades na intorao com os outros filhos.
Assim, com a capacitao, pode-se estar contribuindo para que os pais solucionem por
conta prpria futuros problemas ou, ainda, para quo os previna.
Para que a capacitao seja efetiva e atenda os objetivos almejados, ela devo
ser consistontomonte planejada do modo cuidadoso e que seja vivel para a realidade
da famlia a ser atondida.

P la ne ja nd o um p ro g ra m a de a te n d im e n to
Sogundo Grossi (2002;2003), os atendimentos s famlias das pessoas com
NE, para serem mais efetivos, devem ser planejados de modo a:
1) enfatizar mais as aptides e as potencialidades da PNE e as suas caractersticas
singularos do que classific-la, categoriz-la e rotul-lo, tratanda-o como pessoa e
como cidado,
7) procurar tornar a PNE a mais produtiva, adaptada o o mais independente possvel;
3) atender aos objetivos o s necessidades das famlias, tomando contato, observan
do, analisando o considerando as diferonas ontre elas do modo a alcanar os objotivos;
4) conhecer aspectos demogrficos da realidade das familias para favorecer o doline-
amento do atendimento, de acordo com as necessidades e os recursos das mesmas;
5) levantar as caractorfsticas parentais (como ajustamento social o conjugal), os agon-
tes estressores, e como so estabelecem as intoraes familiaros;
6) observar as intoraes da pessoa com necessidades especiais com os outros
membros de sua famlia;
7) ter os pais como aliados no processo do ensino-aprondizagom o de reabilitao do
filho com NE, pois desta forma o seu progresso ser positivo para toda a famlia;
8) facilitar o processo de adaptao dos pais situao-problema, para que possam
assumir este filho o com ele conviver de forma saudvel;
9) acompanhar as etapas do desenvolvimento da criana, a necessidade dos pais e os
porlodos de crise o
10) identificar outros fatoros quo possam contribuir para a eficincia do atondimonto o
que devam variar de acordo com o objetivo do estudo.
Acredita-se, tambm, que um atendimento mais adequado a pais de uma pes
soa com NE deva ser composto dos seguintes elementos:
1) orientaes o informaes quanto noccssidado cspocial do filho o/ou para o filho,
quando possvel e necessrio;
2) espao fsico, para que os pais possam se encontrar para expressar e compartilhar

Sobre l om poil.irnenlo c Uogmilo 249


suas percepes, necessidades, oxperincias e dificuldades frente problemtica de
seu filho, promovondo apoio emocional famlia e
3) capacitao dos pais em procedimentos que lhes possibilitem lidar melhor com os
problemas comportamentais o de desenvolvimonto de seu filho.
No entanto, no existe um modolo de atendimonto quo se adoquo com o mes
mo grau dc sucesso a todos os pais, pois estos formam um grupo heterogneo. Os
pais enfrentam problemas do forma diferento, passam por fases diversas e,
consequontomonte, o tipo do atendimento mais adequado em uma fase pode no s-
lo cm outra Por isso, um programa dc atendimento deve sor sistcmaticamcnto
planejado, aplicado e avaliado, considerando diforentes aspoctos aqui abordados, mas
o principal atender s necessidades da famlia e da pessoa com NE.
Na sequncia sero apresentados modelos do atendimento para capacitao
do pais dentro da realidade brasileira, realizadas pelas autoras do prosonto captulo.
Sero descritos, resumidamente, trs modelos dc atendimento1 o domiciliar; o bimen
sal e em grupo.

D ife re n te s m o d e lo s de a te n d im e n to
A seguir soro apresentados 3 modelos de atendimentos a 16 famlias do pesso
as com deficincia montai e/ou com transtorno comportamontal e/ou psiquitrico, com a
finalidade de capacitar familiares a manejar comportamentos inadequados e onsinar com
portamentos adequados aos seus filhos, por moio de 20 estratgias baseadas na anlise
do comportamento, propostas por Grossi (2002:2003): a) utilizar tom de voz apropriado, b)
linguagem apropriada, c) expresso facial apropriada, d) incentivar/ elogiar/ dar ateno/ dar
autonomia, o) manter contato fsico, f) conversar/ tratar como pessoa/ amigo, g) concentrar-
so nas habilidades, h) domonstrar interesso, i) reforamento diferencial, j) reforamento
natural, K) antecipar inadequados, I) redirecionar comportamento, m) oxtino, n) estabele
cer contrato do contingncias, o) estabelecer limites, p) persistir na instruo, q) aproveitar
as situaes, r) manter-so relaxado, s) assegurar-se da alenao e t) utilizar ajuda graduada
para independncia. O nmero de estratgias trabalhadas depondo das caractersticas de
cada famlia e da situao do aprendizagem.

Atendimento dom iciliar


Caracteriza-se pela capacitao dos pais na rotina do dia a dia da famlia e os
casos aqui apresentados foram dosonvoividos, tanto com pais, como com irms ou
somente com a me.
Abaixo sero apresentadas e descritas as etapas do Atendimento Domiciliar,
realizado com diferentes famlias, sendo necessrias poquenas adaptaes para as
caractersticas de cada uma dolas Os itens do prosente modelo abordados sero:
estrutura geral dos procedimentos utilizados nos atendimentos domiciliares o a carac
terizao de cada famlia que recebeu esse tipo de capacitao.

P ro c e d im e n to s
Etapas do atendimento dom iciliar:
Contato Inicial com os Pais: com a finalidade do fazer o levantamento da rotina da
famlia, dos roforadoros do filho o da situaoquoixa.

25 0 K r n .ili i Q r o s s i , A r n l r i . i l < ir r n t f J . i S i l v .i
Avaliao do Filho: o filho foi observado om situaes do seu cotidiano, para que pudos-
se ser levantada quais os comportamentos adaptativos apresentava, bem como quais
os inadequados ocorriam nestas situaes
Sondagem: foram realizadas observaes om situao natural da situao- queixa
para levantar quais as habilidades os pais j possuam o sua adoquao, bem como
idontificar a quoixa principal o o histrico dela.
Formulao das Hipteses Funcionais o Propostas de Alteraes Ambientais: momento
em que organizou-se todas as informaes para que, a partir delas, formular as hipte
ses funcionais, quanto aos controles ambientais dos comportamentos dos pais c do filho
na situao-queixa e possveis reestruturaes ambientais que pudessem auxiliar no
processo ensino-aprendizagem do filho e no manejo dos comportamento inadequados.
Reostruturao da Rotina: altoraes ambiontais o metodolgicas foram discutidas
com a famlia o com os profissionais que atendoramm os filhos e foram consistente-
mente implantadas.
Interveno: as sesses de interveno foram realizadas de acordo com a rotina da famlia,
nas atividades do cotidiano e em situao natural como na casa e na comunidade.
Os pais foram treinados por meio de demonstrao, quando o profissional
troinava o filho o a famlia observava; do superviso, quando a famlia treinava o filho e o
profissional obsorvava o orientava e de instruo verbal, quando o profissional explica
va oralmente como a famlia deveria proceder , nas seguintes fases:
Fase 1. nfase nos Comportamentos Adequados do Filho: auxiliar os pais a identifica
rem o potencial do filho, prestando ateno nos comportamentos adequados;
Faso 2. nfaso na Situao-Quoixa: onsinar os pais a lidarom com os comportamentos
do filho nas situaes-quoixa;
Fase 3. Aperfeioamento das Habilidades: discutir e esclarecer as habilidades que
ainda faltavam ser aprimoradas
Foram roalizadas sessos somanais, proviamonto olaboradas, com durao
mdia de 2 horas, as quais foram assim estruturadas:
1. retomada/avaliao das orientaes transmitidas oralmente, por meio de video-
feedbck;
2. levantamento/discusso das dificuldades da famlia;
3. interveno o
4. orientao para a semana.

R e g istro e a n lise d o s c o m p o rta m e n to s d o s p a is e filh o s


O registro de frequncia das habilidades, apresentadas pelos pais o dos com
portamentos adequados e inadequados do filho, foi foito em folha proviamonto elaborada
a partir das filmagens de cada sesso e analisados quantitativamonte o qualitativamonto
Na sequncia sero aprosentadas 5 famlias, quo foram atendidas com este
modelo. A apresentao sor quanto aos membros da famlia envolvidos no atendimen
to: s sesses; situao do aprendizagem e aos principais resultados alcanados.
Famlia 1
Membros: um monino de 11 anos com doficincia mental severa e paralisia cerebral,
dois adultos do soxo masculino um com 21 e o outro com 31 anos de idade com

Sobre C omportiimcnlo c L o#mio 25


deficincia montai leve, sua me com 52 anos, tambm com deficincia mental leve,
sou pai com 60 anos e uma irm com 23 anos.

Sesses: Com ossa famlia foram realizadas 10 sesses

Situao de aprendizagem: Trabalhou-se repertrio bsico para aprendizagens futu


ras, com os filhos.

Principais Resultados: Os dados mostraram que as ostratgias de onsino mais utiliza


das pelos pais foram contrato de contingncia, reforamento diferencial e persistncia
na instruo. Foi possvel alcanar a meta de obedecer ordens logo na quarta sesso.
No entanto, ao se atingir a meta de obedecer ordens outros comportamentos
bsicos para a aprendizagem foram apresentados pelos filhos, tais como1 seguir
instruo em tarefas no realizadas anteriormente, manter-se atento e permanecer na
tarefa at complet-la. Os atendimentos favoreceram a aquisio de comportamentos
essenciais para a aprendizagom comportamental e instrumentalizou os pais a utiliza
rem estratgias para ensinarem outros comportamentos.

Famlia 2
Membros: uni adolescente de 13 anos com deficincia mental severa, com autismo e
com distrbio de conduta, seu pai com 45 e com sua me de 42 anos do idade

Sesses: foram realizadas 56 sesses com pai e 60 com a me.

Situao de aprendizagem: A principal tarefa trabalhada com o pai foi descer e entrar no
carro e com a me foi preparar o suco, manejar comportamentos inadequados, como:
dar soco, chutar, cuspir, puxar a roupa do pai, por ambos.

Principais Resultados: At o final do atendimento os pais conseguiram apresentar ade


quadamente todas as 20 estratgias, pois neste caso o procosso de capacitao foi
mais longo, mas as primoiras estratgias utilizadas foram elogiar/incentivar o ajuda
graduada, seguida de contrato do contingncias o estabelecer limite.
Em decorrncia disto, os inadequados diminuram, ocorrendo a extino de
seis tipos de comportamentos de agresso, dos sete observados o do trs de oposio,
dos cinco apresentados e categorizados, previamente

Famlia 3
Membros: um pr adoloscente com 12 anos de idade, com autismo, com deficincia mental
moderada e com distrbio de conduta, seu pai com 50 anos e sua mo com 31 anos.

Sesses: Foram realizadas 12 sesses, com presena do pai e da mo.

Situao de aprendizagem: promovor a independncia do filho em atividades do dia a dia

Principais Resultados: Na etapa de avaliao observou-se que os pais se antecipavam


e realizavam as tarefas pelo filho, dando a impresso de uma total dependncia do
mesmo.
Ao longo da interveno os pais passaram a oportumzar condies para que o
filho realizasse as tarefas sozinho, apresentando comportamontos no observados
pelos pais antes do atendimento, como por exemplo prestar ateno; soguir instruo;

252 Ren.it,! lyroM i, A tu lii.i l\tr fn lc J,i Nilv.i


imitar modelos; trocar do roupa; tomar banho; oscovar os dentes, lavar mos e rosto;
pr e tirar a mesa; servir-se; preparar seu leite e/ou seu suco, todas com instruo
verbal, nlvel de ajuda bom prximo da independncia.
Familia 4
Mombros: um pr adolescente com 11 anos com provvel diagnstico de esquizofrenia
infantil, com dcficincia mental o com distrbio do comportamcnto, sua me dc 40 anos
do idade.

Sossos: Foram realizadas 15 sossos.

Siluau de aprendizagem: promover independncia nas atividades do dia a dia, bem


como diminuir ou oxtinguir comportamentos inadequados, como gritar; comoar a co
mer algo e jogar fora e se jogar no cho.

Principais Resultados: No inicio da capacitao a me no possuia as habilidades para


manejar inadequados do filho, mas j utilizava estratgias para ensinar comportamen
tos adequados ao filho. Ao longo do atendimento a me foi passando a utilizar as
estratgias: elogiar/incentivar; reforo diferencial; ajuda graduada; antecipar comporta
mento inadequado; estabelocer limite; redirecionar o comportamento. Assim,
gradativamonte, a me foi aprendendo a utilizar as diferentes estratgias e at o final da
capacitao ola apresentava as 20 ensinadas
Famlia 5
Membros: uma adulta com 48 anos de idado com deficincia mental leve, com Sindrome
de Duwn e duas irms na faixa-etria de 40 anos.

Sesses: Foram roalizadas 8 sesses.

Situao de aprendizagem: ensinar comportamontos concorrentes aos inadequados:


beliscar-se e morder-se durante as refeies, bater a cabea na parode, ter que termi
nar de comer antes de todos, inventar situaes, fazer "fofoca, brincar de boneca.

Principais Rosultados: Observou-se que as irms aprenderam a modificar e a controlar


todos os comportamentos inadequados de R.C, pois os mesmos deixaram de ocorrer,
Segundo relato das mesmas, R.C. apresentava alguns comportamentos ina
dequados frente a situaes o a pessoas novas, mas mantendo os procedimentos do
controle, logo apresentava comportamentos mais apropriados.
Para adequao dc diferentes situaes de capacitao, o Atendimento Bimen
sal pode ser uma boa alternativa e ser apresentado na sequncia.
Atendimento Bimensal
Nesso modelo, as mes foram capacitadas quanto ao uso das ostratgias
para onsino e manejo dos comportamentos, como nos modelos anteriores, mas num
ambiente institucional, em atividades prprias dos clientes, da qual seu filho fazia parte.
O Atendimento Bimensal tem caractersticas ospocficas, pois os participantes j pas
saram por avaliaes prvias no momonto do ingresso na instituio especializada em
Educao Especial e Sade Mental e as estratgias ensinadas foram as mesmas
utilizadas pelos educadores. A caracterizao dos encontros ser apresentada a seguir
quanto ao procedimento com a descrio dos encontros realizados, dos participantes e
dos principais resultados.

Sobie l omportitmento e Cognio 25 3


P ro c e d im e n to
Etapas do Atendimento Bimensal:
Primeiro encontro ;
a) apresentao o discusso das osfrafgias de ensino e manejo dos comportamentos;
b) observao, por moio do sala de ospelho, do um cliente sondo ensinado por um
oducador capacitado, da prpria instituio;
c) discusso do quais estratgias observou, sondo utilizadas pelo educador,
d) tarefa para casa: leitura das estratgias, anotar as dvidas c tentar utilizar as estrat
gias, tais como: elogiar/incentivar o ajuda graduada.
Segundo encontro:
a) rotomada da tarofa para casa;
b) retomada e discusso das estratgias e das dvidas, com explicao da atividade
seguinte,
c) estabelecida uma situao planojada cm que a moe participante ensinava um outro
clionto, que no o sou filho, a, por oxemplo, escovar os dentes. A profissional acompa
nhava a me e auxiliava-a na aprondizagem, por moio de demonstmo, superviso e
instruo verbal, como nos outros modelos;
d) discusso sobre a situao de ensino-aprendizagem, suas dvidas, sua auto-obser-
vao o seu autorrolato, do quais estratgias utilizou e
e) tarefa puta casa. utilizar mais eslratgias de ensino-aprendizayom,
Terceiro encontro
a) rotomada da tarefa para casa;
b) rotomada e discusso das ostratgias e das dvidas, com explicaao da atividade
seguinte;
c) estabelecida uma situao planejada om que a me participante ensinava seu pr
prio filho, a, por oxemplo, escovar os dentes. A profissional acompanhava a me auxili-
ava-a na aprendizagem por meio do demonstrao, suporviso e instruo verbal, como
nos outros modelos
d) discusso sobre a situao do ensino-aprendizagem, suas dvidas, sua auto-obser*
vao o sou autorrelato do quais estratgias utilizou e
e) tarefa para casa: utilizar mais estratgias de ensino-aprendizagem

No Atendimento Bimensal, as sesses foram a cada dois meses, ao longo de


6 rnesos, com durao mdia de 2h e realizadas na instituio, onde os filhos eram
atendidos e as maos toram capacitadas om situaao natural tanto com outros clientes
como com seus filhos.
Participantes:
Fizeram parte deste modelo 4 famlias cujas mes estavam na faixa do 40 anoi
de idado e os filhos ontro 11 e 15 anos, sendo 3 do sexo masculino e 1 do sexo feminino.

Principais resultados, duas das Irs mos participaram at a segunda etapa, aprenden
do a utilizar ostratgias do roforamonto do comportamontos adequados, adquirindo
postura de voz mais apropriada para as situaes de onsino, bem como utilizaram
ajuda graduada apropriada, mas no sendo possvel avaliar se apresentariam as mes-

254 Ren.it.i l/rossi, A m liu l<irelf il.i Si Ivj


mas estratgias com seus filhos.
Uma das mes dos adolescentes completou as trs etapas, apresentando,
praticamente todas as estratgias ao interagir, tanto com o cliente como com seu filho,
mas cabo lombrar que esta me j havia recebido o Atondimento Domiciliar, levando
hiptose quo o Atendimento Bimensal funcionou como reviso o aprimoramento das
estratgias, que a me j conhecia.
Pode-se supor que a capacitao do pais numa modalidade como o aqui apre
sentada pode ser efetiva para a manuteno e generalizao do uso das ostratgias
ensinadas anteriormente, numa