Laporan Kasus Individu

Anestesi Umum pada Pasien Tumor Renal Dextra

Disusun Oleh:

POPI NOVIA
NIM. 1608437625

Pembimbing :
dr. Kurniaji, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2016
 STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU

Identitas pasien
Nama : Ny. Y Tanggal operasi: 21 Desember 2016
Umur : 46 tahun Alamat : Jl. Asrama Tri Brata
Jenis kelamin : Perempuan no. 501 RT 001 RW 008 Kel.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pematang Dudu- Duri
Agama : Islam Pembiayaan : BPJS
Status : Menikah
No RM : 831383
Anamnesis (autoanamnesis)
Keluhan utama :
Nyeri pinggang di sebelah kanan sejak 3 bulan SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

- Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri pinggang di sebelah kanan. Nyeri
dirasakan panas dan hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan terdapat benjolan
yang semakin lama semakin membesar.
- Sejak 1 bulan SMRS pasien juga mengeluhkan BAK bewarna kemerahan setiap
BAK. Riwayat BAK berpasir, keluar batu, dan bernanah disangkal. Pasien berobat
ke dokter dan didiagnosis sakit ginjal. BAB tidak ada keluhan, mual dan muntah
tidak ada, demam tidak ada. Pasien mengaku dalam 2 bulan terakhir ini berat
badannya menurun, lemas dan nafsu makan berkurang.

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
- Riwayat sakit gula (+) sejak 2 tahun terakhir, pasien tidak rutin minum obat
- Riwayat hipertensi (+) sejak 1 tahun terakhir. Asma(-), penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

- Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
- Riwayat kanker dalam keluarga disangkal
- Riwayat sakit gula, hipertensi, asma, dan penyakit jantung dalam keluarga
disangkal

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, dan kebiasaan :

- Pasien seorang ibu rumah tangga
- Riwayat merokok(+) sejak usia muda
- konsumsi alkohol disangkal

Riwayat operasi : pasien belum pernah operasi sebelumnya

Riwayat anestesi sebelumnya: tidak ada
AMPLE
A: Riwayat alergi obat-obatan dan alergi makanan disangkal
M: pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
P: Riwayat DM (+), hipertensi (+), asma (-), penyakit jantung (-)
L: pasien dipuasakan 6 jam sebelum tindakan operasi
E: nyeri pinggang sebelah kanan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Napas : 18 x/menit
Suhu : 36,4oC
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 22,8 (normoweight)

Airway
- Pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak ada sumbatan jalan napas
- tidak ada suara napas tambahan, hembusan nafas dapat dirasakan
- Penilaian LEMON:
L (look) : tidak terdapat kelainan
E (evaluasion) : jarak antara gigi seri atas dan bawah pasien 3 jari
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari
M (mallampati score): grade 1 (PUSH)
O (obstruction) : trauma (-), dbn
N (neck mobility): tidak ada keterbatasan gerakan kepala
Breathing
- Suara napas vesikuler, tidak ada retraksi sela iga, tidak ada penggunaan otot-otot
bantu penapasan, frekuensi napas 18x/ menit

Circulation
- Akral hangat, tidak pucat, nadi 88x/ menit pengisian cukup dan teratur, tekanan
darah 130/70 mmHg, CRT < 2 detik, konjungtiva tidak anemis

Disability
- GCS 15 (E=4, V=5, M=6)
- Pupil isokor 3 mm / 3 mm, refleks cahaya (+/+)

Exposure Pasien diselimuti

Pemeriksaan kepala dan leher

Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) pupil isokor
Mulut : gigi palsu (-), sianosis (-)
Laring : massa (-)
Mandibula: deformitas (-)
Leher: pergerakan normal, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Pemeriksaan kepala
Mata : kojungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil reaktif, isokor
Mulut : sianosis (-), gigi palsu (-), palatum, uvula dan arkus faring (+)
Mandibula : gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas.
Leher : tidak terdapat kekakuan leher, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Pemeriksaan thoraks
Inspeksi : dinding dada simetris, scar (-), gerakan dinding dada simetris kiri dan
kanan, retraksi iga (-), penggunaan otot bantu pernapasan (-)
Palpasi : vokal fremitus simetris normal
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru, batas jantung dbn
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung S1
dan S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : tampak massa di lumbal dextra
Auskultasi : bising usus (+) 8 kali/ menit
Perkusi : pekak pada daerah lumbal dextra
Palpasi : teraba massa di lumbal dextra, nyeri tekan (+), ballotement (+/-), hepar dan
lien sulit dinilai

Pemeriksaan ekstremitas
Akral hangat, tidak pucat, kering, CRT < 2 detik, edema (-)

Status lokalis (regio costovertebralis dextra)

Inspeksi : tampak massa
Perkusi : nyeri ketok CVA (+)
Palpasi : teraba massa dengan konsistensi padat, permukaan rata, nyeri tekan (+)

Pemeriksaan penunjang
Darah rutin
Hb : 10,5 g/dL
Ht : 31,4 %
Leukosit : 11.800/ul
Trombosit : 458.000/ul
Eritrosit : 3.930.000/ul

Kimia darah
Ureum : 18 mg/dl
Creatinin : 0,94 mg/dl

Elektrolit
Na : 134 mmol/L
K : 2,0 mmol/L
Ca : 0,45 mmol/L

Rontgen thorax
Pulmo : Tidak tampak kelainan
Jantung : cardiomegali

X- foto BNO-IVP
BNO : tidak tampak gambaran batu radio opak pada cavum abdomen dan pelvis
IVP : nephrogram ginjal kanan tidak terdeteksi, kiri normal
Fungsi ekskresi kiri normal
PCS kiri normal
Tidak tampak bendungan ureter kiri
Vesica urinaria : tidak tampak filling defect dan additional shadow
Tidak tampak kontras mengisi ginjal kanan dan ureter kanan sampai akhir
pemeriksaan
Fungsi pengosongan: sisa urine sedikit
Kesan : Non fungsional ginjal kanan, fungsi ekskresi ginjal kiri normal, vesica
urinaria normal

USG abdomen : Suspect tumor renal dextra

Diagnosis kerja : Tumor renal dextra

Penatalaksanaan : Nefrektomi
Anestesi : Anestesi umum dengan ET
Status ASA : ASA III

Persiapan operasi
Persiapan pasien
- Pasien dipuasakan selama 6 jam sebelum operasi
- Pasien disarankan untuk rileks dan berdoa
 - Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
- Pasien diminta untuk melepaskan perhiasan dan besi-besi yang yang ada atau
melekat ditubuh pasien serta dipastikan tidak menggunakan gigi palsu
- Memasang akses intravena (18 G) dengan menggunakan tranfusi set dan
memberikan pasien loading cairan kristaloid
- Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evaluasi nadi,
tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre anestesi
82x/i, tekanan darah 100/70 mmHg, dan saturasi oksigen 100%
- Pasien disiapkan untuk transfusi WB (whole blood) 1 kantong

Persiapan alat
- Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung(connector), face
mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung dengan
sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.
- Mempersiapkan alat general anestesi yaitu laringoskop dan stetoskop, tube/ ETT
jenis kingking nomor 6,5;7;7,5, spuit 20 cc, oropharynx tube (guedel), introducer,
hipafix (plester) 2 lembar ukuran 15x1,5 cm dan 2 lembar ukuran 5x3 cm,
connector dan selang suction.
- Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5, dan10 cc dan kapas alcohol
- Alat infus kontinius
Persiapan obat anestesi
- Fentanyl 100 mcg
- Propofol 100 mg
- Atracurium 30 mg
- Sevoflurane 2 Vol%
- N2O 2 L/menit
- O2 2 L/menit
- Asam traneksamat 500 mg
- Vitamin C
- Carbazocrom sodium sulfonate 50 mg
- Efedrin 10 mg
- Ketorolac 60 mg
- Tramadol 100 mg
Tahapan anestesi
1. Premedikasi
- Dengan akses intravena, berikan bolus fentanyl 100 mcg (1-3 mcg/kgBB x 55
kg = 55-165 mcg)
2. Oksigenasi
- Alirkan O2 3 L/menit melalui face mask, dan alirkan ke arah depan wajah
pasien
3. Induksi
- Bolus propofol 100 mg, selanjutnya cek respon refleks bulu mata pasien
hingga didapat hasil respon (-) dan berikan bolus atracurium 30 mg
4. Ventilasi
- Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala,
gunakan guedel untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan nafas pasien.
- Pasang face mask, dan berikan aliran 02 2 L/menit ditambah dengan aliran N2O
2 L/menit dan aliran sevoflurane 2 Vol%. Setelah memastikan saturasi pasien
baik, lanjutkan dengan laringoskopi.
5. Laringoskopi
- Lepaskan Face mask dan goedel
- Pasang alat laringoskop dengan blade dan pegang dengan tangan kiri.
6. Intubasi
- Masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan, geser lidah ke sebelah kiri,
posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien dan secara visual
identifikasi epiglottis dan plica vocalis
- Masukan ETT no.7 dengan tangan kanan dan hati-hati ke dalam trackea tanpa
menyentuh gigi dan jaringan lunak di dalam mulut, lalu kembangkan balon
dengan udara secukupnya
- Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi
- Periksa penempatan ETT dengan cara ventilasi dengan bag valve tube. Secara
visual amati pengembangan dada dengan ventilasi tersebut serta auskultasi
bagian kanan dan kiri paru hingga terdapat suara nafas yang simetris kiri dan
kanan pada saat memompa balon.
- Fiksasi eksterna ETT dengan plester yang telah disediakan
- Tutup mata pasien dengan plester
- Pasang guedel dan pindahkan dari pernafasan man spontan ke pengaturan
IPPV pada ventilator dengan VT 500 ml/menit dengan frekuensi 12x/menit.
7. Maintenance
- Inhalasi O2 2 L/menit, N2O 2 L/menit, dan sevoflurane 2 vol %
- Bolus fentanyl 50 mcg
 - Drip asam traneksamat 500, vitamin C 10 mg, Carbazocrom sodium
sulfonate 50 mg dalam 200 ml RL
- Bolus efedrin 10 mg
- Cairan RL 1000 ml, NaCl 0,9% 500 ml HES 500 ml
- Transfusi darah WB 1 kantong 350 ml

Terapi cairan
- Kebutuhan cairan basal (maintenance) :
4 ml/kg/jam x 10 kg = 40 ml/jam
2 ml/kg/jam x 10 kg = 20 ml/jam
1 ml/kg/jam x 35 kg = 35 ml/jam
Maintenance = 95 ml/jam
- Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi besar)
= 6 ml/kgBB/jam x 55 kg = 330 ml/jam
- Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi
= maintenance x 6 jam = 95 ml/jam x 6 jam = 570 ml
- Estimation Blood Volume (EBV) = 65 ml x 55 kg = 3.575 ml/jam

- Cairan durante operasi

Jam I : M + O + P = 95 + 330 + 285 = 710 ml
Jam II : M + O + P = 95 + 330 + 140 = 565 ml
Jam III : M + O + P = 95 + 330 + 140 = 565 ml
1840 ml
8. ekstubasi
- Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur
- Melakukan suction slem pada airway pasien
- Menutup aliran sevoflurane dan N2O
- Mengempiskan balon, cabut selang ETT. Segara pasang face mask dan pastikan
airway lancar. Pasien dipindahkan ke ruang RR

Lama waktu anestesi

08.45-10.25 WIB
Lama waktu operasi
09.00 -10.15 WIB
Instruksi post op
- Oksigenasi dengan O2 3 L/menit nasal kanul
- Observasi kesadaran, nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, dan saturasi oksigen
tiap 15 menit
- Analgetik post operasi drip ketorolac 60 mg + tramadol 100 mg dalam 500 ml
RL
- Antibiotik profilaksis ceftriaxone 1 gr
- Transfusi PRC dilanjutkan 1 kantong
- Cek ulang darah rutin post transfusi (target Hb 8)
- Pasien puasa sampai bising usus (+)
- Nilai Alderete Score
1. Warna kulit
Kemerahan / N 2
2. Aktivitas motorik
Gerakan 4 anggota tubuh 2
3. Pernapasan
Nafas dalam, batuk, tangis kuat 2
4. Tekanan darah
20 mmHg dari pre-op 2
5. Kesadaran
Sadar penuh 2
Keterangan: pindah bangsal 8
Pasien dipindahkan ke ruang perawatan setelah diukur dengan Alderete score,
dan hasil penilaian pasien 8

PEMBAHASAN

1. Pre-operasi
Persiapan pre-operasi sangat penting dilakukan untuk mengurangi terjadinya
kecelakaan anestesi. Evaluasi pre-operasi meliputi history taking, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang yang relevan. Pada pasien ini riwayat alergi obat dan makanan
disangkal, tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi rutin. Pasien memiliki riwayat DM
yang diketahui sejak 2 tahun SMRS, namun pasien tidak rutin kontrol gula darahnya.
Riwayat hipertensi dan tidak minum obat rutin. Asma dan penyakit jantung disangkal.
Tekanan darah pasien sebelum operasi terkontrol, yaitu 130/70 mmHg. Pemeriksaan USG
abdomen didapatkan kesan bahwa pasien ini menderita tumor renal dextra, sehingga
pasien direncanakan operasi nefrektomi. Status ASA pasien ini dikategorikan sebagai ASA
III dengan tumor renal dextra dan DM yang tidak terkontrol.
Pasien juga dipersiapkan untuk puasa selama 6 jam. Hal ini dikarenakan refleks
laring menurun selama anestesi. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam
jalan napas merupakan resiko utama pada pasien yang menjalani anestesi. Sebelum
operasi cairan juga diperhatikan. Kebutuhan cairan selama operasi harus diperhitungkan
agar terjadi balance antara cairan yang masuk dan cairan yang keluar dari tubuh pasien.
Faktor yang diperhatikan dalam manajemen cairan selama operasi adalah kebutuhan
cairan per jam (maintenance), kebutuhan cairan pengganti puasa pre-operasi, derajat
operasi, derajat perdarahan selama operasi, dan urine output.

2. Pre-medikasi
Premedikasi pada pasien ini adalah pemberian fentanyl 100 mcg. Tujuan
premedikasi anestesi adalah meredakan kecemasan dan ketakutan, memperlancar induksi
anestesia, mengurangi sekresi kelenjar ludah, meminimalkan jumlah obat anestetik,
mengurangi mual muntah pasca bedah, menciptakan amnesia retrograde, mengurangi isi
cairan lambung dan mengurangi refleks yang membahayakan

3. Durante operasi
Pada kasus ini induksi anestesi menggunakan propofol (100 mg). Mekanisme
induksi anestesi umum dengan propofol melibatkan fasilitas dari inhibisi neurotransmitter
yang dimediasi oleh GABA. Propofol bisa mempotensiasi non depolarizin neuromuscular
blocking agent (NMBA) yang juga digunakan pada kasus ini (notrixum 30 mg).
Pada anestesi umum dibutuhkan kadar obat anestesi yag adekuat yang bisa dicapai
dengan cepat di otak dan perlu dipertahankan kadarnya selama waktu yang dibutuhkan
untuk operasi. Pada kasus ini maintenance anestesi diberikan dengan anestesi inhalasi.
Obat yang digunakan adalah sevoflurane. Monitoring juga diperhatikan selama operasi
meliputi frekuensi napas, heart rate, warna membran mukosa, saturasi oksigen, dan
tekanan darah. Pada kasus ini selama proses anestesi, saturasi oksigen pasien dapat
dikontrol dengan baik > 96%, heart rate dan tekanan darah dapat dikontrol dengan baik.
Pemberian efedrin 10 mg diberikan dalam kasus ini untuk meningkatkan tekanan darah
saat tekanan darah < 60 mmHg.

4. Post-operasi
Sensitisasi sentral dan hipereksitabilitas yang timbul setelah insisi menyebabkan
nyeri perioperatif. Salah satu cara untuk mengontrol nyeri tersebut adalah dengan induksi
analgetik sebelum operasi. Setelah operasi juga diberikan analgetik berupa ketorolac bolus
30 mg dan drip ketorolac 60 mg + tramadol 100 mg. Pada pasien juga diberikan asam
traneksamat untuk menghindari resiko terjadinya koagulasi. Selain itu juga perlu dipantau
post-operative nausea and vomitting (PONV) yang terjadi pada 20-30% pasien. PONV
dapat dikontrol dengan diberikan anti emetik, seperti ondansetron atau metoclopramide,
namun pada pasien ini tidak diberikan. Luka operasi yang cukup besar memungkinkan
terjadinya infeksi setelah operasi. Pada kasus ini diberikan antibiotik profilaksis yaitu
ceftriaxone 1 g.
Setelah operasi selesai, pasien dipindahkan ke Recovery room pasien dievaluasi
nadi, tekanan darah, frekuensi napas, dan saturasi oksigen. Pasien dipindahkan ke ruang
perawatan setelah diukur dengan Alderete score dan didapatkan scorenya 8. Di ruang
perawatan pasien dianjurkan untuk bedrest selama 1 x 24 jam dengan posisi terlentang dan
menggunakan 1 bantal, boleh makan dan minum apabila bising usus (+).