Anda di halaman 1dari 9

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

GASTROENTERITIS AKUT + SUSP. IO

Oleh:
Desak Ayu Sri Cinthya Uttari
1102005182

Pembimbing:
Dr. I.G.K Darmita , Sp.PD

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


FK UNUD/RSUD KLUNGKUNG
2016

0
CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUD KLUNGKUNG

NamaDokterMuda : Desak Ayu Sri Cinthya Uttari


NIM : 1102005182

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama :IWD
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta / Pedagang Kayu
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Banjar Ketug Antiga Kecamatan Manggis
Karangasem
Tanggal MRS : 31 Agustus 2016
Tanggal Pemeriksaan : 3 Agustus 2016

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Diare

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke unit gawat darurat RSUD Klungkung dengan keluhan
diare. Diare pada pasien ini dirakan sudah berlangsung selama kurang lebih 15
hari SMRS. BAB dikatakan setiap harinya lebih dari 5 kali dengan warna kuning,
konsistensi cair disertai dengan ampas sedikit, lender (+), darah (-). Pasien juga
mengeluhkan mulas, perut terasa melilit terutama saat akan BAB. Pasien juga
mengeluhkan mual yang terjadi sejak pasien diare, pasien terutama akan muntah
ketika ia mencoba memakan atau meminum sesuatu, volumenya setiap kali
muntah kira-kira 50 cc, berisikan makanan dan minuman yang dimakan, darah (-).

1
Selama dirawat dirumah pasien mengeluhkan demam, akan tetapi tidak pernah
dilakukan pengukuran. Pasien makan dan minum hanya sedikit karena pasien
takut muntah.
Saat dilakukan pemeriksaan pasien mengetakan ia masih diare dan masih
memiliki keluhan yang sama seperti awal dia masuk ke unit gawat darurat.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan sempat pergi ke dokter untuk berobat, namun pasien
tidak ingat obat apa saja yang diberikan oleh dokter, dan pasien mengatakan tidak
ada perbaikan kondisi setelah berobat kedokter..
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa dirinya pernah dirawat di RSUD Klungkung


kurang lebih enam bulan yang lalu karena penyakit bronchitis, ia dirawat kurang
lebih satu minggu. Sampai saat ini pasien kerap merasakan sesak didadanya
terutama saat cuaca dingin. Pasien mengatakan bahwa berat badannya berukarang
drastis beberapa bulan terakhir yaitu dari 78kg menjadi 58kg. Riwayat penyakit
sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung bawaan, dan
penyakit ginjal disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, jantung, kencing


manis, dan penyakit ginjal di keluarga pasien.
Riwayat sosial

Pasien bekerja sebagai pedagang kayu, sehari-harinya pasien bekerja


menjual kayu disekitar daerah karangasem sampai klungkung. Riwayat merokok
(+), minum minuman beralkohol (+)

III. PEMERIKSAAN FISIK


Tanda-tanda vital :
Keadaan Umum : Sakit sedang
GCS : E4,V5,M6; Compos mentis
Gizi : Baik

2
Tekanan darah : 100 / 60 mmHg
Nadi : 84 kali / menit
Respirasi : 20 kali / menit
T.Ax : 38oC
VAS : 0/10
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 58 kg
BMI : 20.06kg/m2

Pemeriksaan Umum :
Kepala : Bentuk normal, Gerak normal
Wajah : Penampakan muka normal, fullmoon face (-),
Mata :
Kelopak mata : edema (-/-) Ptosis (-/-) Strabismus (-/-)
Pupil : refleks pupil (+/+) isokor 3mm (kanan) 3mm (kiri)
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Kornea : Perselubungan (-/-),arcus senilis (-/-)
Lensa : Katarak (-/-)
Sklera : Ikterus (-/-)
Telinga : bentuk normal, tanda radang (-/-) hiperemis (-/-) bengkak
kemerahan (-/-) sekret (-/-) benjolan (-/-) bekas luka (-/-)
` bau busuk (-/-) tofus (-/-)
Parotis : Pembesaran kelenjar submandibula (-) pembesaran
kelenjar sublingua (-) pembesaran kelenjar liur minor (-)
Hidung : bentuk normal, sekret (-) epitaksis (-) tanda radang (-)
nyeri tekan pada sinus paranasalis (-) nafas cuping
hidung (-)
Mulut :
Bibir : Sianosis (-)
Mukosa mulut : Candidiasis oral (+)
Gigi Geligi : Bentuk normal
Gusi : Hipertrofi gusi (-) perdarahan gusi (-)

3
Lidah : Atrofi papil lidah (-) Tremor (-), fasikulasi (-)
Tonsil dan faring : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-),
candidiasis faring (+)
Leher :
JVP : PR (2) + 0 cmH2O
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Pembesaran limph node : posterior auricular (-), occipital (-),superficial
cervical (-), deep cervical (-), preauricular (-) parotid (-),tonsilar (-), submental
(-), submandibular (-), subclavicular (-)
Thoraks :
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari MCL S ICS VI
Perkusi : batas atas MCL S ICS II, batas kanan PSL D, batas bawah
MCL S ICS V, batas kiri 2 jari MCL S ICS VI
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur katup aorta (-) murmur
katup pulmonal (-) murmur katup trikuspid (-) murmur
katup mitral (-)
Pulmo :
Inspeksi : Gerakan nafas simetris (statis dan dinamis), barrel chest
(-),Pigeon chest (-), Funnel chest (-), Kyposis (-)
skoliosis (-), Lordosis (-), benjolan (-), nyeri tekan (-),
retraksi otot-otot pernafasan (-),
Palpasi : Vocal premitus dada N | N
N | N
N | N
Vocal premitus punggung N | N
N | N
N | N
Perkusi : Sonor | Sonor
Sonor | Sonor

4
Sonor | Sonor

Auskultasi :
Pada kedua lapang paru : Vesikuler + | + Rhonki - | - Whezing - | -
+ | + - | - - | -
+ | + - | - - | -

Pada daerah punggung : Vesikuler + | + Rhonki - | - Whezing - | -


+ | + - | - - | -
+ | + - | - - | -
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-) ikterus (-) kering (-) colateral (-) spider
navi (-) caput medusa (-), striae (-)
Auskultasi : BU (+) meningkat , metalic sound (-), bruits
aorta (-)
Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba,
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), Tes undulasi (-)
Ekstrimitas : pembesaran lymph node (-), tofus (-), tanda-tanda
radang (-), atropi otot (-), poilinokia (-), fraktur (-)
Hangat + + Oedema - -
+ + - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap ( 31 Agustus 2016 )
Parameter Nilai Unit Remarks Nilai Normal
WBC 9.32 103/L Normal 4,10-11,00
#Ne 6.79 103/L Tinggi 2,00 -6,00
#Lym 1.48 103/L Normal 1,00- 4,00
#Mo 0.91 103/L Tinggi 0,10-0,60
#Eo 0.13 3
10 /L Normal 0,00 0,50
#Ba 0.01 103/L Normal 0,00 0,10
%Neut 72.8 % Tinggi 40,0 70,0

5
%Lymph 15.9 % Rendah 20,0 40,0
%Mono 9.8 % Tinggi 1,7 9,3
%Eos 1.4 % Normal 0,0 5,0
%Baso 0.1 % Normal 0 1,5
RBC 4.95 103/L Normal 4,0 5,2
HGB 14.0 g/dl Normal 12,00 16,00
HCT 38.5 % Normal 36,00 46,00
MCV 77.8 fl Normal 80,00 100,00
MCH 28.3 pg Normal 26,00 34,00
MCHC 36.4 g/dl Tinggi 31,00 36,00
PLT 211 103/ul Normal 140,00 440,00

Kimia Klinik (
31 Agustus 2016 )
Parameter Nilai Remarks Nilai Normal
BUN 49 Normal 10 50
Creatinin 1,5 Normal 0.7 1.3
BS Acak / 125 Normal 80 - 200
Glukosa
Acak

Pemeriksaan penunjang foto X-Ray (5 September 2016 )

6
Gambaran yang diperoleh :
- Cor tidak tampak pembesaran dengan CTR : 49,6 %
- Pulmo tidak tampak gambaran infiltrate pada paru kanan maupun
paru kiri
- Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam
- Diafragma kanan dan kiri normal
- Tulang-tulang tak tampak kelainan
- Soft tissue tak tampak kelainan

Kesan yang diperoleh :


- Kesan normal

V. DIAGNOSIS KERJA
Gasroenteritis Akut
- Dehidrasi ringan
Suspek Infeksi Oportunistik

VI. TERAPI
- MRS
- IVFD RL 0.9 % 30 tpm
- Pantoprazole 2 x 40mg
- Sucralfat 3 x 500mg
- Nistatin drop
- Kotrimoksazol 2 x 460 mg
- Ketokonazole 2 x 200mg

7
- Paracetamol 3 x 500 mg

VII. PLANNING DIAGNOSIS


- Konsul VCT

VIII. MONITORING
- Vital sign
- Keluhan
- Keadaan umum
- Cairan masuk cairan keluar

IX. KIE

- Menjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien serta pengobatan yang


diberikan
- Perilaku hidup bersih dan sehat.
- Konsul VCT
- Kompres hangat saat pasien demam