Anda di halaman 1dari 8

QUALITY OF LIFE ENJOYMENT

AND SATISFACTION
QUESTIONNAIRE (Q-LES-Q)
Kuesioner ini dirancang untuk membantu menilai tingkat kenikmatan dan kepuasan yang dialami selama
seminggu terakhir

Nama: Tanggal: / /

Jenis Kelamin : 1 Pria, 2 -Wanita Umur:

KESEHATAN FISIK/AKTIVITAS (Halaman 1 d a r i 8)

Sehubungan dengan kesehatan fisik Anda, pada 1 minggu terakhir, berapa banyak anda ...

Tidak Sering Sepanjang


pernah Jarang Sesekali Waktu

2 3 4 5

1. ... pernah benar-benar bebas dari sakit, nyeri, atau


ketidaknyamanan?

2. ... merasa beristirahat?

3. .. . merasa cergas?

4. ... merasa dalam kesehatan fisik yang baik?

5. ... merasa dalam kesehatan fisik yang setidaknya sangat baik?

6. ... bebas dari khawatir tentang kesehatan fisik Anda?

7. ... merasa Anda mempunyai tidur yang cukup?

8.
... merasa mampu untuk aktif secara fisik seperti yang
diperlukan?

9. ... merasa terkoordinasi dengan baik?

10. ... merasa memori Anda berfungsi dengan baik?

11. ... merasa baik secara fisik?

12.
... merasa penuh semangat dan vitalitas?

13. .. . bebas dari masalah penglihatan?


PERASAAN (Halaman 2 dari 8)

Selama seminggu terakhir, berapa banyak waktu Anda ...

Tidak Sering Sepanjang


pernah Jarang Sesekali Waktu

2 3 4 5

1. ... merasa berpikiran jernih?

2. ... merasa puas dengan hidup Anda?

3. .. . merasa baik tentang penampilan Anda?

4. ... merasa senang atau ceria?

5. ... merasa bebas?

6. ...merasa puas?

7. ... merasa mampu berkomunikasi dengan orang lain?

8.
... merasa tertarik dalam mengurus penampilan Anda (rambut,
pakaian) dan kebersihan pribadi (mandi, berpakaian)?

9. ... merasa mampu membuat keputusan?

10. ... merasa santai?

11. ... merasa baik tentang hidup Anda?

12.
... merasa mampu untuk melakukan perjalanan sekitar untuk
menyelasaikan hal-hal bila diperlukan (berjalan, menggunakan
mobil, bus, kereta api, atau apa pun yang tersedia sesuai
kebutuhan)
13. .. . merasa mampu menangani masalah-masalah kehidupan?

14. ... merasa mampu mengurus diri sendiri?


PEKERJAAN (Halaman 3 dari 8)

Apakah anda?
Mempunyai pekerjaan? Ya Tidak

bekerja untuk diri sendiri? Ya Tidak


melakukan pekerjaan sukarela? Ya Tidak

JIKA: Tidak untuk ketiganya (Catat alasan & lanjutkan ke Halaman 4)


1. Terlalu sakit secara fisik
2. Terlalu emosional
3. Pensiunan
4. Lainnya:___________________________________________(Tuliskan alasan)
JIKA: Ya untuk salah satunya (Lengkapi halaman ini)

Selama seminggu terakhir, seberapa sering Anda ...

Tidak Sering Sepanjang


pernah Jarang Sesekali Waktu

2 3 4 5

1. ... menikmati pekerjaan Anda?

2. ... memecahkan masalah pekerjaan atau berurusan dengan


pekerjaan tanpa stres yang tidak semestinya?

3. .. . berpikir jelas tentang pekerjaan?

4. ... telah menentukan sesuatu tentang pekerjaan, atau membuat


keputusan bila diperlukan?

5. ... mencapai apa yang Anda ingin lakukan?

6. ... senang dengan prestasi kerja Anda?

7. ... bekerja dengan baik?

8.
... tertarik dalam pekerjaan Anda?

9. ... berkonsentrasi pada pekerjaan?

10. ... bekerja dengan hati-hati?

11. ... melanjutkan dengan pekerjaan yang diharapkan?

12.
... mengurus masalah kerja sendiri bila diperlukan?

13. .. . berkomunikasi dan berinteraksi dengan mudah dengan orang


lain saat bekerja?
TUGAS RUMAH TANGGA (Halaman 4 dari 8)
Apakah Anda bertanggung jawab atas tugas-tugas rumah tangga / kegiatan pekerjaan rumah tangga / ibu rumah tangga
(misalnya, membersihkan, belanja, mencuci piring, belanja makanan atau persiapan) untuk diri sendiri atau untuk orang lain?
JIKA: Tidak (Catat alasan & lanjutkan ke Halaman 5)
1. Terlalu sakit secara fisik
2. Terlalu emosional
3. Pensiunan
4. Lainnya:___________________________________________(Tuliskan alasan)

JIKA: Ya untuk salah satunya (Lengkapi halaman ini)

Selama seminggu terakhir, seberapa sering Anda ...

Tidak Sering Sepanjang


pernah Jarang Sesekali Waktu

2 3 4 5

1. ... menjaga kebersihan kamar / apartemen / rumah untuk


kepuasan Anda?

2. ... membayar tagihan, menyelasaikan masalah perbankan untuk


kepuasan Anda?

3. .. . berbelanja makanan atau barang-barang rumah tangga


lainnya untuk kepuasan Anda?

4. ... menyiapkan makanan atau memperoleh makanan untuk


kepuasan Anda?

5. ... mengurus cucian/bersih-bersih untuk kepuasan Anda?

6. ... memiliki perasaan puas berkaitan dengan menyelesaikan


pekerjaan rumah tangga?

7. ... berkonsentrasi dan berpikir jelas tentang kegiatan rumah


tangga apa yang harus diselesaikan?

... memecahkan masalah rumah tangga atau berurusan dengan


8.
masalah rumah tangga tanpa stres yang tidak semestinya?
9. ... menentukan atau membuat keputusan bila diperlukan
sehubungan dengan kegiatan rumah tangga?

10. ... mengadakan perbaikan atau mengurus pemeliharaan rumah


tangga yang diperlukan?
SEKOLAH / KULIAH KERJA (Page 5 dari 8)
Anda pernah mengambil kursus apapun, kelas tambahan, atau terlibat dalam setiap jenis kursus kerja (sekolah atau
perguruan tinggi) selama seminggu terakhir?
JIKA: Tidak (Catat alasan & lanjutkan ke Halaman 6)
1. Terlalu sakit secara fisik
2. Terlalu emosional
3. Pensiunan
4. Lainnya:___________________________________________(Tuliskan alasan)

JIKA: Ya untuk salah satunya (Lengkapi halaman ini)

Selama seminggu terakhir, seberapa sering Anda ...

Tidak Sering Sepanjang


pernah Jarang Sesekali Waktu

2 3 4 5

1. ... menikmati kursus kerja/kelas tambahan?

2. ... menanti untuk pergi kursus kerja/kelas tambahan?

3. .. . berurusan dengan kursus kerja/kelas tambahan tanpa tekanan


berlebihan?

4. ... berpikir jelas tentang kursus kerja/kelas tambahan?

5. ... menentukan tentang kursus kerja/kelas tambahan bila


diperlukan?

6. ... senang dengan prestasi kursus kerja / kelas tambahan Anda?

7. ... tertarik dengan kursus kerja/kelas tambahan Anda?

... berkonsentrasi pada kursus kerja/kelas tambahan?


8.

9. ... merasa baik saat melakukan kursus kerja / kelas tambahan?


Anda?

10. ... berkomunikasikan dan berinteraksi dengan mudah dengan


orang lain di tempat kursus / kelas?
KEGIATAN WAKTU LUANG (Page 6 dari 8)
Pertanyaan-pertanyaan berikut merujuk pada kegiatan waktu luang seperti menonton TV, membaca koran atau majalah,
merawat tanaman rumah atau berkebun, melakukan hobi, pergi ke museum atau bioskop, atau melihat acara olahraga, dll
JIKA: Tidak (Catat alasan & lanjutkan ke Halaman 6)
1. Terlalu sakit secara fisik
2. Terlalu emosional
3. Pensiunan
4. Lainnya:___________________________________________(Tuliskan alasan)

JIKA: Ya (Lengkapi halaman ini)

Tidak Sering Sepanjang


pernah Jarang Sesekali Waktu

2 3 4 5

1. ... Bila Anda memiliki waktu, seberapa sering Anda


menggunakan waktu tersebut untuk kegiatan waktu luang?

2. ... Seberapa sering Anda menikmati kegiatan waktu


luang/rekreasi?

3. .. . Seberapa sering Anda menanti kegiatan rekreasi sebelum


menghabiskan waktu untuk kegiatan tersebut?

4. ... Seberapa sering Anda berkonsentrasi terhadap kegiatan


rekreasi dan memperhatikan kegiatan tersebut?

5. ... Jika masalah muncul dalam kegiatan rekreasi Anda, seberapa


sering Anda mengatasi atau berurusan dengannya tanpa stres
yang tidak semestinya?

6. ... Seberapa sering kegiatan rekreasi mempertahankan minat


Anda?
HUBUNGAN SOSIAL (Page 7 dari 8)
Selama seminggu terakhir, seberapa sering Anda ...

Tidak Sering Sepanjang


pernah Jarang Sesekali Waktu

2 3 4 5

1. ... menikmati berbicara dengan/berada bersama teman-teman


atau kerabat?

2. ... menanti untuk berkumpul dengan teman-teman atau kerabat?

3. .. . membuat rencana sosial dengan teman-teman atau kerabat


untuk kegiatan masa depan?

4. ... menikmati berbicara dengan rekan kerja atau tetangga?

5. ... bersabar dengan orang lain ketika orang lain menjengkelkan


dalam tindakan atau kata-kata mereka?

6. ... tertarik pada masalah orang lain?

7. ... merasakan kasih sayang terhadap satu atau lebih orang?

... rukun dengan orang lain?


8.

9. ... bercanda atau tertawa dengan orang lain?

10. ... merasa Anda memenuhi kebutuhan teman-teman atau


kerabat?

... merasa hubungan Anda dengan teman atau kerabat tanpa


11. masalah utama atau konflik?
KEGIATAN UMUM (Page 8 dari 8)
TINGKAT KEPUASAN KESELURUHAN - Mengambil segala sesuatu menjadi pertimbangan, selama seminggu terakhir
seberapa puas Anda dengan....

Sangat Biasa- Sangat baik


Buruk Buruk biasa saja Baik

Kesehatan fisik?
Perasaan hati?
Pekerjaan?
Aktifitas rumah tangga?
Hubungan sosial?
Hubungan keluarga?
Aktifitas menghabiskan waktu luang
(hobi) ?
kemampuan untuk beraktifitas dalam
kehidupan sehari-hari?
Dorongan seksual, minat dan/atau
kemampuan?
Status ekonomi?
Situasi lingkungan?
Kemampuan untuk berkeliling
secara fisik tanpa merasa pusing atau
goyah atau jatuh
Visi anda dalam hal kemampuan
untuk melakukan
pekerjaan atau hobi?
Kesejahteraan secara keseluruhan?

Pengobatan? (jika tidak sedang


dalam pengobatan, ceklis disini ___
dan biarkan kolom kosong)
Bagaimana Anda menilai kepuasan
hidup secara keseluruhan selama
seminggu yang lalu?
* Jika kepuasan sangat buruk, buruk, atau biasa-biiasa saja pada item ini, silakan garis bawah faktor-faktor yang terkait
dengan kurangnya kepuasan.