del colon
Adolfo Parra*, David Nicols**
*Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Central de Asturias
**Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 581
Seccin 4. Intestino delgado y colon
No complicada
(75-80 %)
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los pacientes con sndrome de intestino irritable son diagnosticados casualmente en el curso de un
(SII). La exploracin del abdomen es normal y las estudio radiolgico para el diagnstico de sntomas
determinaciones analticas elementales no reflejan abdominales no relacionados con la diverticulosis.
signos de alarma. Por esta razn, a menudo es dif- Sin embargo, el enema opaco es una prueba poco
cil atribuir los sntomas de estos enfermos a la pre-
precisa y con una alta tasa de falsos negativos y po-
sencia de divertculos. Algunos autores consideran,
sitivos para el diagnstico de plipos o neoplasia
de hecho, que ambas enfermedades pueden estar
relacionadas. clica, tumores cuya incidencia aumenta tambin
a partir de la quinta dcada de la vida. Por ello,
Diagnstico actualmente se recomienda la realizacin de una
colonoscopia a todos los pacientes con diverticu-
Durante muchos aos el enema opaco fue la tcni-
ca de imagen ms utilizada para el diagnstico de losis sintomtica, con la intencin de descartar la
la diverticulosis colnica (figura 2). Este procedi- presencia de una neoplasia. Aunque hace aos se
miento proporciona informacin sobre el nmero consideraba que la colonoscopia poda incremen-
de divertculos y su localizacin. Muchos pacientes tar el riesgo de perforacin en pacientes con diver-
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Figura 4. El enema opaco constituy durante muchos aos la prueba de imagen ms empleada para el diagnstico de diverticu-
litis aguda, si bien actualmente la tomografa computarizada es la prueba de eleccin. En la figura se observa un enema opaco
con un segmento de sigma con divertculos y una estenosis secundaria al espasmo y edema de la mucosa. En la TC se observa
un engrosamiento de la pared del sigma, y zonas de afectacin inflamatoria de la grasa periclica (flechas).
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flamacin previa. La compresin extrnseca por un El enema opaco (EO) fue durante aos la tcnica de
absceso peridiverticular tambin puede provocar eleccin para el diagnstico de la diverticulitis agu-
estenosis. En tal caso el enfermo desarrolla un cua- da. Sin embargo, debe considerarse que la diverti-
dro de distensin abdominal, nuseas y dificultad culitis es un proceso eminentemente extraluminal
para la emisin de heces y gases. La perforacin a y que la ECO/TC proporcionan mayor informacin.
peritoneo libre es infrecuente. Adems no est exento de riesgos. En caso de rea-
lizarse se recomienda con contraste hidrosoluble y
Diagnstico con baja presin. Los hallazgos sugestivos de diver-
ticulitis son la presencia de divertculos, engrosa-
El diagnstico de diverticulitis aguda se basa pri- miento de pliegues mucosos, espasmo local, rigidez
mordialmente en los datos proporcionados por la de la pared colicaica, extravasacin del contraste y
clnica. La exploracin suele revelar la presencia de la presencia de trayectos fistulosos3.
dolor a la palpacin superficial y profunda con sig-
nos de irritacin peritoneal o empastamiento con La colonoscopia est contraindicada ante la sos-
efecto de masa. Ms del 50% de los casos muestran pecha de una diverticulitis aguda por el riesgo de
leucocitosis y algunos pacientes presentan piuria perforacin. Una vez que el episodio inflamatorio
cuando hay inflamacin prxima a las vas urinarias cede puede realizarse para descartar otras patolo-
y bacteriuria en caso de fstula colovesical. La Rx gas, especialmente el cncer colorrectal que pue-
simple de abdomen puede mostrar distensin de de debutar con un episodio de inflamacin visceral
asas y niveles hidroareos en caso de leo u oclu- secundario a la abscesificacin del tumor y plan-
sin y neumoperitoneo en los raros casos de perfo- tear un problema de diagnstico diferencial. Se han
racin. La radiografa de trax aporta informacin descrito igualmente episodios de colitis isqumica
complementaria de la condicin cardiopulmonar secundarios a la oclusin del colon por diverticu-
en pacientes de edad avanzada. litis. La presencia de rectorragia debe despertar
la sospecha clnica en tales casos, especialmente
Cuando existen dudas en el diagnstico, la tomo- en los pacientes con factores de riesgo vascular.
grafa computarizada (TC) constituye, hoy en da, la Otros procesos que deben ser considerados en el
modalidad de imagen de eleccin para la diverticu- diagnstico diferencial son la apendicitis aguda, la
litis aguda debido a su especificidad y sensibilidad. enfermedad plvica inflamatoria, la enfermedad
La TC est igualmente indicada ante la sospecha de inflamatoria intestinal, el SII, colitis isqumica, pie-
diverticulitis complicada, en pacientes graves o en lonefritis, absceso tubo-ovrico, litiasis ureteral,
caso de deterioro clnico importante14. El examen torsin ovrica, vlvulo del colon y endometriosis3.
debe realizarse, en lo posible, con contraste hidro-
soluble por va oral, y con contraste iv. La TC puede Tratamiento (figura 5)
valorar patologa clica intra- y extraluminal, eva-
luar los tejidos circundantes, definir la afectacin Diverticulitis no complicada
de rganos adyacentes y descartar otras patolo-
gas, como la apendicitis o afecciones ginecolgicas En la diverticulitis no complicada (75%) es posible
(figura 4). Otro aspecto que hace de la TC la prueba realizar en ocasiones el tratamiento de forma am-
de eleccin en la diverticulitis aguda es la posibili- bulatoria. ste puede ser aplicado a los enfermos
dad de intervencin teraputica, como el drenaje que presentan sntomas leves, toleran la va oral,
percutneo de abscesos (ver ms adelante)15. y no muestran ninguna evidencia de enfermedad
diverticular complicada15. Estos pacientes pueden
La ecografa es una tcnica igualmente til en el ser tratados con dieta lquida, para mantener una
diagnstico de la diverticulitis aguda (especialmen- adecuada hidratacin, y antibiticos por va oral
te en personas delgadas), y puede demostrar sig- con actividad frente a bacilos Gramnegativos y
nos de engrosamiento mural y abscesos. Adems anaerobios (fundamentalmente Escherichia Coli y
permite guiar drenajes percutneos de estos lti- Bacteroides fragilis). El tratamiento debe mante-
mos. Sus ventajas principales son su bajo coste y su nerse durante 7-10 das. Remitimos al lector a una
carcter no invasivo. Adems permite el diagnsti- revisin reciente donde puede consultar las pautas
co diferencial con patologa ginecolgica en muje- antibiticas ms adecuadas de acuerdo a una gua
res. Su mayor inconveniente es que se trata de una de consenso16. Los opiceos deben evitarse por
tcnica operador-dependiente. aumentar la presin intraclica. Los enfermos que
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Diverticulitis
Aislada y no Recurrente y no
Complicada*** Quiescente***
complicada* complicada**
Absceso
Drenaje
percutneo Perforacin
Ciruga tras Ciruga
resolucin urgente
del proceso
inflamatorio
dio de las fstulas colovesicales, ya que adems de pudiendo preservar la vejiga en la mayora de las
mostrar neumaturia permite evaluar la extensin y ocasiones.
grado de la inflamacin periclica. El enema opa- Obstruccin
co confirma la existencia de divertculos, pero slo
sta puede ser una complicacin tanto aguda como
muestra la fstula en la mitad de los casos. La cis-
crnica de la diverticulitis aguda. Ya se ha men-
toscopia permite detectar anomalas vesicales en
cionado que su etiologa puede ser multifactorial.
la mayora de ellos. El tratamiento de las fstulas Cuando la oclusin es el resultado del edema y es-
suele ser quirrgico. En las colovesicales suele ser pasmo asociados a la inflamacin, los sntomas se
suficiente con la reseccin de la zona diverticular, resuelven al desaparecer el proceso inflamatorio. Si
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Hematoquecia
Estabilidad hemodinmica?
No
No posible Posible
Ausencia de lesin
Observacin
sangrante
Figura 7. Algoritmo diagnstico y teraputico de la hemorragia digestiva baja (modificada de Barnet y Messmann33)
5. Papaconstantinou HT SC. Diverticular disease 7. Latella G, Pimpo MT, Sottili S et al. Rifaximin im-
of the colon. In: Weinstein WM HC, Bosch J, proves symptoms of acquired uncomplicated
ed. Clinical Gastroenterology and Hepatology: diverticular disease of the colon. Int J Colorec-
Elsevier Mosby; 2005:463-72. tal Dis 2003;18:55-62.
6. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing 8. Papi C, Ciaco A, Koch M, Capurso L. Efficacy of
AL, Trichopoulos DV, Willett WC. A prospecti- rifaximin in the treatment of symptomatic di-
ve study of diet and the risk of symptomatic verticular disease of the colon. A multicentre
diverticular disease in men. Am J Clin Nutr double-blind placebo-controlled trial. Aliment
1994;60:757-64. Pharmacol Ther 1995;9:33-9.
591
Seccin 4. Intestino delgado y colon
9. Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM, Elisei W. 21. Siddiqui MR, Sajid MS, Qureshi S, Cheek E, Baig
Mesalazine and/or Lactobacillus casei in pre- MK. Elective laparoscopic sigmoid resection for
venting recurrence of symptomatic uncompli- diverticular disease has fewer complications
cated diverticular disease of the colon: a pros- than conventional surgery: a meta-analysis.
pective, randomized, open-label study. J Clin Am J Surg 2010;200:144-61.
Gastroenterol 2006;40:312-6. 22. Schoetz DJ, Jr. Uncomplicated diverticulitis.
10. Comparato G, Fanigliulo L, Cavallaro LG et al. Indications for surgery and surgical manage-
Prevention of complications and symptoma- ment. Surg Clin North Am 1993;73:965-74.
tic recurrences in diverticular disease with
23. Aydin HN, Remzi FH. Diverticulitis: when and
mesalazine: a 12-month follow-up. Dig Dis Sci
how to operate? Dig Liver Dis 2004;36:435-45.
2007;52:2934-41.
24. Woods RJ, Lavery IC, Fazio VW, Jagelman DG,
11. Gatta L, Di Mario F, Curlo M et al. Long-term
treatment with mesalazine in patients with Weakley FL. Internal fistulas in diverticular di-
symptomatic uncomplicated diverticular disea- sease. Dis Colon Rectum 1988;31:591-6.
se. Intern Emerg Med 2011. 25. Small AJ, Young-Fadok TM, Baron TH. Expan-
12. Ludeman L, Warren BF, Shepherd NA. The pa- dable metal stent placement for benign colo-
thology of diverticular disease. Best Pract Res rectal obstruction: outcomes for 23 cases. Surg
Clin Gastroenterol 2002;16:543-62. Endosc 2008;22:454-62.
13. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment 26. Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E. Diagnosis
of perforated diverticular disease of the colon. and treatment of diverticular disease: results
Adv Surg 1978;12:85-109. of a consensus development conference. The
14. Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and mana- Scientific Committee of the European Asso-
gement of diverticular disease of the colon in ciation for Endoscopic Surgery. Surg Endosc
adults. Ad Hoc Practice Parameters Committee 1999;13:430-6.
of the American College of Gastroenterology. 27. Elta GH. Urgent colonoscopy for acute lower-GI
Am J Gastroenterol 1999;94:3110-21. bleeding. Gastrointest Endosc 2004;59:402-8.
15. Touzios JG, Dozois EJ. Diverticulosis and acu- 28. Green BT, Rockey DC, Portwood G et al. Urgent
te diverticulitis. Gastroenterol Clin North Am colonoscopy for evaluation and management
2009;38:513-25. of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a
16. Tellado J, Sitges-Serra A, Barcenilla F et al. Pau- randomized controlled trial. Am J Gastroente-
tas de tratamiento antibitico emprico de las rol 2005;100:2395-402.
infecciones intraabdominales. Emergencias 29. Funaki B, Kostelic JK, Lorenz J et al. Superse-
2005;17:221-7. lective microcoil embolization of colonic hemo-
17. Rocco A, Compare D, Caruso F, Nardone G. rrhage. AJR Am J Roentgenol 2001;177:829-36.
Treatment options for uncomplicated diverti-
30. Ladas SD, Triantafyllou K, Spada C et al. Euro-
cular disease of the colon. J Clin Gastroenterol
pean Society of Gastrointestinal Endoscopy
2009;43:803-8.
(ESGE): recommendations (2009) on clinical
18. Colecchia A, Vestito A, Pasqui F et al. Efficacy use of video capsule endoscopy to investigate
of long term cyclic administration of the poorly
small-bowel, esophageal and colonic diseases.
absorbed antibiotic Rifaximin in symptomatic,
Endoscopy 2010;42:220-7.
uncomplicated colonic diverticular disease.
World J Gastroenterol 2007;13:264-9. 31. Chapman J, Davies M, Wolff B et al. Complica-
19. DInca R, Pomerri F, Vettorato MG et al. Inte- ted diverticulitis: is it time to rethink the rules?
raction between rifaximin and dietary fibre Ann Surg 2005;242:576-81; discussion 81-3.
in patients with diverticular disease. Aliment 32. McGuire HH, Jr. Bleeding colonic diverticula.
Pharmacol Ther 2007;25:771-9. A reappraisal of natural history and manage-
20. Kasturi KS, Mummadi RR, Jaganmohan S. Cycli- ment. Ann Surg 1994;220:653-6.
cal rifaximin for symptomatic, uncomplicated 33. Barnert J, Messmann H. Diagnosis and mana-
diverticular disease: a metaanalysis. Gastroen- gement of lower gastrointestinal bleeding. Nat
terology 2008;134(suppl 1):A399. Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:637-46.
592