Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang Semarang, Kode Pos 50275 Telp. (+6224) 7460053,
7460055 Fax. (+6224) 7460055
Site : http://www.ft.undip.ac.id Email : teknik@undip.ac.id

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN


KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : SE. 1.38/DJA/l .0/7/80 (NO.SE/117/80)
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH


NO.: ............................/UN7.3.3/PP/..........

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. Setyo Wardoyo

2. NIP : 195904071981011001

3. Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I / IV-B

4. Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha


Fakultas Teknik UNDIP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : Trisna Jayanti


2. NIM : 21100113120005
adalah benar mahasiswa
3. Pada Jur./Prog. Studi : Departemen Teknik Geologi
4. Semester : VIII (Delapan)
5. Pada tahun pelajaran : 2016/2017

dan bahwa orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah:


1. Nama : Drs. Benyamin Baso. M.Mpd
2. NIP/Pensiun : 19591010 198603 1 033
3. Pangkat/Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I/IV-A
4. Instansi : SMKN 1 Palopo

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari surat pernyataan ini ternyata
tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Semarang, 27 Januari 2017


Dekan
u.b. Kepala Bagian Tata Usaha
Fakultas Teknik UNDIP

Drs. Setyo Wardoyo


NIP. 195904071981011001