LAPORAN PENDAHULUAN

GASTRO ENTERITIS (GE)

Disusun Oleh:
ANISA SEPTARIANA

NIM. 16.04.04.08

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

STIKES AN NUR PURWODADI
2016

KONSEP DASAR

A. DEFINISI
 Gastroenteritis merupakan suatu peradangan yang biasanya disebabkan
baik oleh virus maupun bakteri pada traktus intestinal (Guyton & Hall, 2006).
Pada diare infeksius umum infeksi paling luas terjadi pada usus besar dan
pada ujung distal ileum. Dimana pun terjadi infeksi, mukosa teriritasi secara
luas, dan kecepatan sekresinya menjadi sangat tinggi. Selain itu, motilitas
dinding usus biasanya meningkat berlipat ganda. Akibatnya, sejumlah besar
cairan cukup untuk membuat agen infeksius tersapu ke arah anus, dan pada
saat yang sama gerakan pendorong yang kuat akan mendorong cairan ini ke
depan. Ini merupakan mekanisme yang penting untuk membebaskan traktus
intestinal dari infeksi. Diare yang sangat menarik perhatian adalah yang
disebabkan oleh kolera (kadang oleh bakteri seperti basilus kolon patogen).
Gastroenteritis atau diare adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari
dengan atau tanpa lendir dalam tinja. Diare akut adalah diare yang timbul
secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari pada bayi dan anak yang
sebelumnya sehat (Mansjoer,dkk, 2000 dalam Wicaksono, 2011).
Diare akut timbul secara mendadak dan berlangsung terus secara beberapa
hari (WHO, 1992 dalam Wicaksono, 2011).
Kehilangan cairan dan garam dalam tubuh yang lebih besar dari normal
menyebabkan dehidrasi. Dehidrasi timbul bila pengeluaran cairan dan garam
lebih besar dari pada masukan. Lebih banyak tinja cair dikeluarkan, lebih
banyak cairan dan garam yang hilang. Dehidrasi dapat diperburuk oleh
muntah, yang sering menyertai diare (Andrianto, 1995 dalam Nurmasarim
2010).
Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolik secara berlebihan yang
terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk
tinja yang encer atau cair. (Suriadi dan Yuliani, 2011)
Tahapan dehidrasi dari Ashwill and Droske :
1. Dehidrasi ringan : berat badan menurun 3% - 5% dengan volume cairan
yang hilang kurang dari 50 ml/kg.
2. Dehidrasi sedang : berat badan menurun 6% - 9% dengan volume cairan
yang hilang 50 90 ml/kg.
 3. Dehidrasi berat : berat badan menurun lebih dari 10% dengan volume
cairan yang hilang dengan / lebih dari 100 ml/kg. (Suriadi, 2011)

B. ETIOLOGI
Menurut (Suharyono dkk.,1994 dalam Wicaksono, 2011) ditinjau dari
sudut patofisiologisnya, maka penyebab gastroenteritis akut (diare akut) ini
dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu:
1. Diare Sekresi (secretory diarrhoea), disebabkan oleh:
a. Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen:
1). Infeksi bakteri misalnya Escherichia coli, Shigella dysentriae.
2). Infeksi virus misalnya Rotavirus, Norwalk.
3). Infeksi Parasit misalnya Entamoeba hystolitica, Giardiosis lambia.
b. Hiperperistaltik usus halus yang dapat disebabkan oleh bahan-bahan
kimia, makanan, gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf,
hawa dingin, alergi.
2. Diare Osmotik (Osmotic diarrhoea), disebabkan oleh :
a. Malabsorbsi makanan (karbohidrat, lemah, protein, vitamin dan
mineral).
b. KKP (Kekurangan Kalori Protein).
c. BBLR (Bayi Berat Badan Lahir Rendah) dan bayi baru lahir.
C. PATOFISIOLOGI
1. Gastritis Akut
Gastritis akut dapat dapat disebabkan oleh karena stres, zat kimia
misalnya obat-obatan dan alkhohol, makanan yang panas, pedas maupun
asin.
Pada orang yang mengalami stres akan menjadi perangsang saraf
simpatis NV (Nervus Vagus) yang akan meningkatkan produksi asam
klorida ( HCL ) di dalam lambung. Adanya HCL yang berada dalam
lambung akan menimbulkan rasa mual, muntah dan anoreksia.
Zat kimia maupun makanan yang merangsang akan menyebabkan sel
epitel kolumner, yang berfungsi untuk menghasilkan mukus, mengurangi
produksinya, sedangkan mukus itu fungsinya untuk memproteksi mukosa
lambung agar tidak ikut tercerna. Respon mukosa lambung karena
penurunan sekresi mukus bervariasi diantaranya vasodilatasi sel mukosa
 gaster. Lapisan mukosa gaster terdapat sel yang memproduksi HCL
(terutama daerah fundus) dan pembuluh darah. Vasodilatasi mukosa gaster
akan menyebabkan produksi HCL meningkat.
Peningkatan HCL ini disamping dapat menimbulkan mual, muntah dan
anoreksia juga dapat menyebabkan rasa nyeri. Rasa nyeri ini ditimbulkan
oleh karena kontak HCL dengan mukosa gaster.
Respon mukosa lambung akibat penurunan sekresi mukus dapat
berupa eksfaliasi (pengelupasan). Eksfaliasi sel mukosa gaster akan
mengakibatkan erosi pada sel mukosa. Hilangnya sel mukosa akibat erosi
memicu timbulnya pendarahan.
Pendarahan yang terjadi dapat mengancam hidup penderita, namun
dapat juga berhenti sendiri karena proses regenerasi, sehingga erosi
menghilang dalam waktu 24-48 jam setelah pendarahan (Wicaksono,
2011)
2. Gastritis Kronis
Helicobacter pylori merupakan bakteri gram negatif. Organisme ini
menyerang sel permukaan gaster, memperberat timbulnya desquamasi sel
dan muncullah respon radang kronis pada gaster yaitu :destruksi kelenjar
dan metaplasia.
Metaplasia adalah salah satu mekanisme pertahanan tubuh terhadap
iritasi, yaitu dengan mengganti sel mukosa gaster misalnya dengan sek
squamosa yang lebih kuat.
Karena sel squamosa lebih kuat maka elastisitasnya juga berkurang.
Pada saat mencerna makanan, lambung melakukan gerakan peristaltik
tetapi karena sel penggantinya tidak elastis maka akan timbul kekakuan
yang pada akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Metaplasia ini juga
menyebabkan hilangnya sel mukosa pada lapisan lambung, sehingga akan
mengakibatkan kerusakan pembuluh darah lapisan mukosa. Kerusakan
pembuluh darah ini akan menimbulkan perdarahan (Wicaksono, 2011).

D. KLASIFIKASI DIARE
 Menurut Wicaksono (2011) diare dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Ditinjau dari ada atau tidaknya infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan:
a) Diare infeksi spesifik : tifus dan para tifus, staphilococcus disentri
basiler, dan Enterotolitis nektrotikans.
b) Diare non spesifik : diare dietetis.
2. Ditinjau dari organ yang terkena infeksi diare :
a) Diare infeksi enteral atau infeksi di usus, misalnya: diare yang
ditimbulkan oleh bakteri, virus dan parasit.
b) Diare infeksi parenteral atau diare akibat infeksi dari luar usus, misalnya:
diare karena bronkhitis.
3. Ditinjau dari lama infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan yaitu:
a) Diare akut : Diare yang terjadi karena infeksi usus yang bersifat
mendadak, berlangsung cepat dan berakhir dalam waktu 3 sampai 5 hari.
Hanya 25% sampai 30% pasien yang berakhir melebihi waktu 1 minggu
dan hanya 5 sampai 15% yang berakhir dalam 14 hari.
b) Diare kronik, dalam Pertemuan Ilmiah Berkala Badan Koordinasi
Gastroenterologi Anak Indonesia (PIB BK GAI) ke 1 di Palembang,
disetujui bahwa definisi diare kronik dalah diare yang berlangsung 2
minggu atau lebih.

E. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Ceylon (2014). Secara umum, tanda dan gejala Gastroenteritis
adalah
1. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
2. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi : Turgor kulit jelek (elastisitas kulit
menurun), ubun-ubun dan mata cekung, membran mukosa kering.
3. Demam
4. Nafsu makan berkurang
5. Mual dan muntah
6. Anoreksia
7. Lemah
8. Pucat
9. Nyeri abdomen
10. Perih di ulu hati
11. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan pernafasan cepat
12. Menurun atau tidak adanya pengeluaran urine.
Secara khusus, tanda dan gejala Gastroenteritis adalah :
1. Agen Bakterial :
a. Kelompok Shigella gram negative : Demam, kram abdomen, sakit
kepala, Diare cair disertai mucus dan pus. Penyakit dapat sembuh
sendiri , pengobatan dengan antibiotic.
b. Salmonella : Suhu tubuh meningkat, konsistensi tinja encer, berbau
tidak enak, kadang bercampur sedikit lendir dan berdarah, stadium
predromal 2 4 hari dengan gejala sakit kepala, nyeri, perut
kembung.
c. Escherrichia Coli : Pada bayi malas menetek, lemah, berat badan
sukar naik. Insiden banyak pada musim panas, dengan hanya
pengobatan simptomatis. Gejala berkurang dalam 3-7 hari.
d. Vibrio : Konsistensi tinja encer dan buang air besar didahului oleh
mules, dalam waktu singkat tinja berubah menjadi cairan putih keruh,
tidak berbau amis, diendapkan mengeluarkan gumpalan-gumpalan
putih , kejang otot betis, bisep, trisep dan dinding perut: suara serak,
kelopak mata cekung, tulang pipi menonjol, menonjol, bibir kering,
turgor kulit kering, perut kembung.
e. Campylobacter jejuni (inkubasi 1-7 hari) : Kebanyakan pasien sembuh
sendiri, antibiotik dapat mempercepat penyembuhan .
2. Agen Viral : - Rotavirus : Awitan tiba-tiba, nyeri perut, demam,
mual, muntah, diare dapat menetap lebih dari satu minggu. Terjadi lebih
tinggi pada musim dingin, biasanya ringan dan sembuh sendiri.
3. Agen Protozoa : - Entamoeba Hystolitica. Tinja biasanya berlendir
dan berdarah, gejala menyolok adalah tenesmusnya. (perasaan konstan
untuk mengosongkan usus yang disertai rasa sakit, kram dan spontan)
4. Keracunan makanan :
a. Staphilococcus (inkubasi 4-6 jam) mual, muntah, kram abdomen,
diare hebat, demam ringan, syok pada kasus berat. Ditularkan melalui
makanan terkontaminasi, sembuh sendiri, perbaikan terlihat dalam 24
jam.
 b. Clostridium Perfringens (inkubasi 8-24 jam) Kram sedang sampai
hebat, nyeri midepigastrik. Dapat sembuh sendiri.
c. Clostridium botulinum (inkubasi 12-26 jam) Mual, muntah, diare,
mulut kering, disfagia. Keparahan bervariasi cepat dalam beberapa
jam, dapat diberikan antitoksin.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan tinja makroskopis dan mikrokopis, PH dan kadar gula jika
diduga ada intoleransi gula (sugar intolerance) biakan kuman untuk
mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotika
(pada diare persisten).
2. Pemeriksaan darah, darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit
(terutama Na, K, Ca, dan P serum pada diare yang disertai kejang)
3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal
ginjal.
4. Duodenal intubation untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif
dan kualitatif terutama pada diare kronik. (Mansjoer, 2009)
TEORI TUMBUH KEMBANG ANAK
1. Perkembangan kognitif (Piaget)
a. Tahap sensori motor (0-2 tahun)
Anak mempunyai kemampuan dalam mengasimilasi dan mengakomodasi
informasi dengan cara melihat, mendengar, menyentuh dan kativitas
motorik. Semua gerakan akan diarahkan ke mulut dengan merasakan
keingintahuan sesuatu dari apa yang dilihat, didengar, disentuh dll.
b. Tahap praoperasional ( 2-7 tahun)
Anak belum mampu mengoperasionalkan apa yang dipikirkan melalui
tindakan dalam pikiran anak, perkembangan anak masih bersifat
egosentris. Pada masa ini pikiran bersifat transduktif menganggap
semuanya sama. Seperti semua pria dikeluarga adalah ayah maka semua
pria adalah ayah. Selain itu ada pikiran animisme, yaitu selalu
memperhatikan adanya benda mati. Seperti anak jatuh dan terbentur batu,
dia akan menyalahkan batu tersebut dan memukulnya.
c. Tahap kongret (7-11 tahun)
Anak sudah memandang realistis dari dunianya dan mempunyai
anggapan yang sama dengan orang lain, sifat egosentrik sudah hilang,
karena anak sudah mengerti tentang keterbatasan diri sendiri. Anak sudah
mengenal konsep tentang waktu dan mengingat kejadian yang lalu.
 Pemahaman belum mendalam dan akan berkembang di akhir usia
sekolah (masa remaja).
d. Tahap formal operasional ( > 11 tahun)
Anak remaja dapat berpikir dengan pola yang abstrak menggunakan
tanda atau simbol dan menggambarkan kesimpulan yang logis. Mereka
dapat membuat dugaan dan mengujinya dengan pemikirannya yang
abstrak, teoritis dan filosofis. Pola berfikir logis membuat mereka mampu
berpikir tentang apa yang orang lain juga memikirkannya dan berpikir
untuk memecahkan masalah.
2. Perkembangan psikoseksual anak (Freud)
a. Tahap oral (0-1 tahun)
Pada masa ini kepuasan dan kesenangan, kenikmatan dapat melalui
dengan cara menghisap, menggigit, mengunyah atau bersuara,
ketergantungan sangat tinggi dan selalu minta dilindungi untuk
mendapatkan rasa aman. Masalah yang diperoleh pada tahap ini adalah
menyapih dan makanan.
b. Tahap anal (1-3 tahun)
Kepuasan pada fase ini adalah pada pengeluaran tinja.Anak akan
menunjukkan keakuannya dan sikapnya sangat narsistik yaitu cinta
terhadap dirinya sendiri dan sangat egosentrik, mulai mempelajari
struktur tubuhnya. Masalah pada saat ini adalah obesitas, introvet, kurang
pengendalian diri dan tidak rapi.
c. Tahap oedipal/phalik ( 3-5 tahun)
Kepuasan pada anak terletak pada rangsangan autoerotik yaitu meraba-
raba, merasakan kenikmatan dari beberapa daerah erogennya, suka pada
lain jenis. Anak laki-laki cenderung suka pada ibunya dan anak
perempuan cenderung suka pada ayahnya.
d. Tahap laten ( 5-12 tahun)
Kepuasan anak mulai terintegrasi, anak masuk dalam fase pubertas dan
berhadapan langsng pada tuntutan sosial seperti suka hubungan dengan
kelompoknya atau sebaya, dorongan libido mulai mereda.
e. Tahap Genital ( > 12 tahun)
Kepuasan anak pada fase ini kembali bangkit dan mengarah pada
perasaan cinta matang terhadap lawan jenis.
3. Perkembangan psikososial (Erikson)
a. Tahap percaya tidak percaya (0-1 th)
 Bayi sudah terbentuk rasa percaya kepada seseorang baik orang tua
maupun orang yang mengasuhnya ataupun tenaga kesehatan yang
merawatnya. Kegagalan pada tahap ini apabila terjadi kesalahan dalam
mengasuh atau merawat maka akan timbul rasa tidak percaya.

b. Tahap kemandirian, rasa malu dan ragu (1-3 tahun)

Anak sudah mulai mencoba dan mandiri dalam tugas tumbuh kembang
seperti kemampuan motorik dan bahasa. Pada tahap ini jika anak tidak
diberikan kebebasan anak akanmerasa malu.
c. Tahap inisiatif, rasa bersalah (4-6 tahun)
Anak akan mulai inisiatif dalam belajar mencari pengalaman baru secara
aktif dalam aktivitasnya. Apabila pada tahap ini anak dilarang akan
timbul rasa bersalah.
d. Tahap rajin dan rendah diri (6-12 tahun)
Anak selalu berusaha untuk mencapai sesuatu yang diinginkan atau
prestasinya sehingga anak pada usia ini adalah rajin dalam melakukan
sesuatu. Apabila pada tahap ini gagal anak akan rendah diri.
e. Tahap identitas dan kebingungan
Peran pada masa adolesence.anak mengalami perubahan diri, perubahan
hormonal.
f. Tahap keintiman dan pemisahan
Terjadi pada masa dewasa yaitu anak mencoba melakukan hubungan
dengan teman sebaya ata kelompok masyarakat dalam kehidupan sosial.
g. Tahap generasi dan penghentian
Terjadi pada dewasa pertengahan yaitu seseorang ingin mencoba
memperhatikan generasi berikutnya dalam kegiatan aktivitasnya.
h. Tahap integritas dan keutusasaan
Terjadi pada dewasa lanjut yaitu seseorang memikirkan tugas-tugas
dalam mengakhiri kehidupan
 KONSEP KEPERAWATAN

A. FOKUS PENGKAJIAN
1. Identitas klien.
2. Riwayat keperawatan.
Awal kejadian: Awalnya suhu tubuh meningkat,anoreksia kemudian
timbul diare.
3. Keluhan utama : Feses semakin cair,muntah,bila kehilangan banyak air
dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi,berat badan menurun. Turgor kulit
berkurang,selaput lendir mulut dan bibir kering,frekwensi BAB lebih dari
4 kali dengan konsistensi encer.
4. Riwayat kesehatan masa lalu.
5. Riwayat penyakit keluarga.
6. Diagnosis Medis dan Terapi : Gastroenteritis Akut dan terapi obat
antidiare, terapi intravena, dan antibiotic.
7. Pengkajian Pola Gordon (Pola Fungsi Kesehatan).
a. Persepsi Kesehatan : pasien tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
higienitas pasien sehari-sehari kurang baik.
b. Nutrisi metabolic : diawali dengan
mual,muntah,anopreksia,menyebabkan penurunan berat badan pasien.
c. Pola eliminasi : akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4
kali sehari,BAK sedikit atau jarang.
d. Aktivitas : akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan
adanya nyeri akibat distensi abdomen yakni dibantu oleh orang lain.
e. Tidur/istirahat : akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang
akan menimbulkan rasa tidak nyaman.
f. Kognitif/perceptual : pasien masih dapat menerima informasi namun
kurang berkonsentrasi karena nyeri abdomen.
g. Persepsi diri/konsep diri : pasien mengalami gangguan konsep diri
karena kebutuhan fisiologis nya terganggu sehingga aktualisasi diri
tidak tercapai pada fase sakit.
h. Seksual/reproduksi : mengalami penurunan libido akibat terfokus pada
penyakit.
 i. Peran hubungan : pasien memiliki hubungan yang baik dengan
keluarga dan peran pasien pada kehidupan sehari-hari mengalami
gangguan.
j. Manajemen koping/stress : pasien mengalami kecemasan yang
berangsur-angsur dapat menjadi pencetus stress. Pasien memiliki
koping yang adekuat.
k. Keyakinan/nilai : pasien memiliki kepercayaan, pasien jarang
sembahyang karena gejala penyakit.
8. Pemerikasaan fisik.
a. Inspeksi : mata cekung,ubun-ubun besar,selaput lendir,mulut dan bibir
kering,berat badan menurun,anus kemerahan.
b. Perkusi : adanya distensi abdomen.
c. Palpasi : Turgor kulit kurang elastis
d. Auskultasi : terdengarnya bising usus.
9. Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan tinja,darah lengkap dan duodenum intubation yaitu untuk
mengetahui penyebab secara kuantitatif dan kualitatif.
B. PATHWAYS
C. NURSING CARE PLAN

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi EBNP
Diare berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: stress dan Bowl Elimination Diare Management
cemas tinggi Fluid Balance Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas
- Situasional: efek dari Hidration feses
medikasi, kontaminasi, Electrolit and Acid Base Evaluasi pengobatan yang berefek
penyalah gunaan samping gastrointestinal
Balance Amati tanda malnutrisi termasuk: rambut
laksatif, penyalah Setelah dilakukan tindakan Monitor turgor kulit, mukosa oral rapuh dan gampang tercabut, memar, kulit
gunaan alkohol, sebagai indikator dehidrasi
keperawatan selama . diare kering, muka pucat dan conjunctiva, lidah
radiasi, toksin, pasien teratasi dengan kriteria Evaluasi jenis intake makanan merah, cheilosis, disorientasi (Fauci et al,
makanan per NGT Monitor kulit sekitar perianal terhadap
hasil: 2008)
- Fisiologis: proses Tidak ada diare adanya iritasi dan ulserasi EB: Sebuah studi yang didemontrasikan bahwa
infeksi, inflamasi, penurunan osmolalitas dari standar larutan
Feses tidak ada darah dan Ajarkan pada keluarga penggunaan obat
iritasi, malabsorbsi, pengganti oral glukosa meningkatkan
mukus anti diare
parasit penyerapan air dan menyebabkan penurunan
Nyeri perut tidak ada Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan volume diare (Farthing, 2002).
Pola BAB normal
DS:
Elektrolit normal konsistensi feses
- Nyeri perut
Asam basa normal Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan
- Urgensi
stress jika perlu
- Kejang perut Hidrasi baik (membran EB: penelitian menunjukkan bahwa sampai
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
mukosa lembab, tidak panas,
vital sign normal, hematokrit
dan urin output dalam batas
normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
..pasien
menunjukkan keefektifan jalan
nafas dibuktikan dengan
kriteria hasil :
Kolaburasi jika tanda dan gejala diare 50% dari pasien adalah salah makanan pada
menetap pengawasannya dan kehadiran malnutrisi
Monitor hasil Lab (elektrolit dan mempengaruhi lama tinggal ( de Luis et al,
leukosit) 2006; Baldwin, Parsons & Logan, 2007)
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet
yang tepat
Intervensi EBN
Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning. EBN. pengunakan oksigen pembantu untuk
Berikan O2 l/mnt, metode menjaga agar penyerapan oksigen mencapai 90%
atau lebih atau aktivitas seperti yang disarankan.
Pasien dengan COPD mungkin tidak dapat tahan
dengan perubahan gas. Terapi oksigen dapat
meningkatkan kemampuan berlatih dan berpikir
(Celli, MacNee, & ATS/ERS Task Force, 2004).
EBN. Jika pada saat istirahat, kondisikan kembali
Anjurkan pasien untuk istirahat dan kardiovaskular dengan pasien dalam posisi tegak
napas dalam beberapa kali dalam sehari jika memungkinkan.
 nafas. Mendemonstrasikan batuk Mengkondisikan kembali sistem kardiovaskular
DS: efektif dan suara nafas yang terjadi dalam beberapa hari jika dan melibatkan
- Dispneumk9ol0- bersih, tidak ada sianosis pergeseran cairan, kehilangan cairan, penurunan
DO: dan dyspneu (mampu gagal jantung, penurunan penyerapan oksigen,
- Penurunan suara nafas mengeluarkan sputum, dan peningkatan denyut jantung (Fletcher, 2005;
- Orthopneu bernafas dengan mudah, Fauci et al-2008).
- Cyanosis tidak ada pursed lips)
- Kelainan suara nafas (rales, Menunjukkan jalan nafas
wheezing) yang paten (klien tidak
- Kesulitan berbicara merasa tercekik, irama
- Batuk, tidak efekotif atau tidak nafas, frekuensi pernafasan
ada dalam rentang normal, tidak EB: Padapasien yang memakai ventilasi mekanik,
- Produksi sputum ada suara nafas abnormal) Posisikan pasien untuk pasien akan mengalami penurunan pneumonia
- Gelisah Mampu memaksimalkan ventilasi jika pasien diposisikan pada 45 derajat posisi
- Perubahan frekuensi dan irama mengidentifikasikan dan semirecumbent bukan posisi terlentang (Seckel,
nafas mencegah faktor yang 2006).

penyebab. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Saturasi O2 dalam batas Keluarkan sekret dengan batuk atau EB. Suara napas biasanya jelas atau berderak

normal dengan baik di pangkalan, yang mana pernapasan

suction
Foto thorak dalam batas Auskultasi suara nafas, catat adanya dalam. Adanya batuk berderak di akhir

normal menunjukkan cairan di dalam lubang pernapasan;

suara tambahan
menunjukkan obstruksi lubang napas (Fauci et al,
2008).
 EBN. Bronkodilator menurunkan resistensi
saluran napas, meningkatkan efisiensi gerakan
Berikan bronkodilator :
pernapasan, meningkatkan toleransi latihan, dan
-
- . dapat mengurangi gejala dyspnea saat beraktivitas
- (Barnett. 2008).

Monitor status hemodinamik

Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) ( NOC ) (NIC )
Tgl : Jam :
Gangguan pertukaran gas Status respirasi : Manajemen jalan nafas EBN: Ketika tingkat pernapasan
berhubungan dengan : Pertukaran gas adekuat Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, melebihi 30 napas /mm, bersama dengan
pemasukan oksigen yang Status respirasi : Ventilasi usaha nafas, dan produksi sputum. langkah-langkah fisiologis lainnya,
tidak adekuat efektif Identifikasi kebutuhan insersi jalan sebuah penelitian menunjukkan bahwa
Keseimbangan elektrolit nafas, dan siapkan klien untuk tindakan ada perubahan fisiologis yang signifikan
Data Subyektif
dan asam basa ventilasi mekanik sesuai indikasi (Considine, 2005; Hagle, 2008).
Klien mengatakan :
Monitor vital sign tiap ...jam, adanya
Sakit kepala
Setelah dilakukan asuhan sianosis, dan efektifitas pemberian
Gangguan penglihatan /
keperawatan selama . x 24 oksigen yang dilembabkan.
visual : pandangan kabur
jam : Jelaskan penggunaan alat bantu yang
Kelelahan
Menunjukkan pertukaran dipakai klien : oksigen, mesin penghisap,
Sesak nafas
gas efektif dan alat bantu nafas
Merasa kebingungan
- pH : 7.35 7.45 Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk
- PaCO2 : 35 45 % efektif

Data Obyektif - PaO2 : 85 100 % Lakukan tindakan untuk mengurangi

- BE : + 2 s/d 2 meq/L konsumsi oksigen : kendalikan demam,
Dispnea
 Takikardi - SaO2 : 96-97 %
Sianosis Tidak ada dyspnea dan
Gelisah sianosis, mampu bernafas
dengan mudah
Hipoksia(penurunan PO2)
Menunjukkan ventilasi
Hiperkarbia(peningkatan
adekuat, ekspansi dinding
PCO2)
dada simetris, suara nafas
Irama / frekuensi
bersih, tidak ada :
kedalaman nafas abnormal
penggunaan otot-otot nafas
Tensi . mmHg
tambahan, retraksi dinding
RR . x /mnt
dada, nafas cuping hidung,
Nadi x/mnt dyspnea, taktil fremitus
SpO2 . % TTV dalam batas normal Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
AGD / BGA abnormal Menunjukkan orientasi
kognitif baik, dan status
mental adekuat
Menunjukkan
keseimbangan elektrolit dan
asam basa
Na : 135 145 meq/L
nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode
istirahat yang adekuat
Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian
O2, obat bronkhodilator, terapi nebulizer
/ inhaler, insersi jalan nafas
Manajemen Elektrolit & Asam-basa
Pertahankan kepatenan IV line, dan
balance cairan
Monitor status mental, elektrolit, dan
abnormalitas serum
Monitor tanda-tanda gagal nafas : hasil
AGD abnormal, kelelahan
Monitor status neurologi dan atau
neuromuskular : tingkat kesadaran dan
adanya kebingungan, parestesia, kejang
Kolaborasi dengan Tim medis untuk
pemeriksaan AGD, pencegahan dan
penanganan asidosis dan alkalosis:
Respiratorik & Metabolik
 Cl : 100-106 meq /L Hemodynamic regulation
K : 3,5 5.5 meq/L Monitor status hemodinamik: saturasi
Mg :1,5 2,5 meq / L oksigen, nadi perifer, capillary refill,
Ca : 8,5- 10,5 meq /L suhu dan warna ekstremitas, edema,
BUN : 10-20 mg/dl distensi JVP
Kolaborasi dgn Tim Medis untuk
obat vasodilator dan atau
vasokonstriktor
Nama Perawat

( ..........................................)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan EBNP

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis, ekonomi,
ketidak mampuan mengabsorbsi
nutrien, ketidak mampuan untuk
mencerna makanan ketidak
mampuan menelan makanan, .
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food
and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.nutrisi
kurang teratasi dengan
indikator:
Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda mal
nutrisi
Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan
menelan
Tidak terjadi penurunan
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penelitian menunjukkan bahwa
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang sampai 50% dari pasien adalah salah
dibutuhkan pasien makanan pada pengawasannya dan
kehadiran malnutrisi mempengaruhi
lama tinggal ( de Luis et al, 2006;
Baldwin, Parsons & Logan, 2007)
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Memonitor asupan makanan;
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
merekam persentase dari makannan
makanan harian.
yg dimakan (25%, 50%).
Monitor adanya penurunan BB dan gula
Pertahankan 3 hari diari makanan
darah
utk menentukan asupan yg actual,
Monitor lingkungan selama makan
konsultasikan dengan ahli makaanan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
untuk jumlah kalori yg dibutuhkan.
selama jam makan
Penggunanan diari makanan sangat
Monitor turgor kulit
membantu baik pasien atau perawat
untuk memeriksa makanan biasa yg
dari
dimakan, pola makan, dan
Monitor kekeringan, rambut kusam, total
keberadaan deficit pada makanan
protein, Hb dan kadar Ht
(Shay, Shobbert & Seibert, 2009)
 - Denyut nadi lemah berat badan yang berarti Monitor mual dan muntah Amati tanda malnutrisi termasuk:
Albumin serum Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan rambut rapuh dan gampang tercabut,
Pre albumin serum jaringan konjungtiva memar, kulit kering, muka pucat dan
Hematokrit Monitor intake nuntrisi conjunctiva, lidah merah, cheilosis,
Hemoglobin Informasikan pada klien dan keluarga tentang disorientasi (Fauci et al, 2008)

Total iron binding capacity manfaat nutrisi

Jumlah limfosit Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan EBNP

Tujuan dan Kriteria Intervensi
Kolaborasi
Hasil
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien
 Tirah Baring atau Masalah
Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
imobilisasi Konservasi eneergi Monitor nutrisi dan sumber energi
Setelah dilakukan tindakan yang adekuat
DS: keperawatan selama
. Monitor respon kardivaskuler EBN: Ketika tingkat
Melaporkan secara verbal Pasien bertoleransi terhadap terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, pernapasan melebihi 30 napas
adanya kelelahan atau aktivitas dengan sesak nafas, diaporesis, pucat, /mm, bersama dengan langkah-
kelemahan. Kriteria Hasil : langkah fisiologis lainnya, sebuah
perubahan hemodinamik)
Berpartisipasi dalam Monitor pola tidur dan lamanya penelitian menunjukkan bahwa ada
perubahan fisiologis yang
DO : aktivitas fisik tanpa disertai tidur/istirahat pasien
signifikan (Considine, 2005;
Respon abnormal dari peningkatan tekanan darah,
Kolaborasikan dengan Tenaga Hagle, 2008).
tekanan darah atau nadi nadi dan RR
Rehabilitasi Medik dalam EB: pendekatan meditatif
terhadap aktifitas Mampu melakukan aktivitas
merencanakan progran terapi yang (meditasi kesadaran, respon
kekuatan otot sehari hari (ADLs) secara
tepat. relaksasi, yoga, dll) memiliki
mandiri
Bantu untuk memilih aktivitas efek beragam pada fungsi
Keseimbangan aktivitas dan
konsisten yang sesuai dengan psikologis dan biologis melalui
istirahat
kemampuan fisik, psikologi dan social psychoneuroendrocrine /
Bantu untuk mengidentifikasi dan kekebalan tubuh dan sistem
mendapatkan sumber yang diperlukan saraf otonom, berkhasiat, dan
 untuk aktivitas yang diinginkan aman (Arias et al, 2006).
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual.
 DAFTAR PUSTAKA

Dochterman, Bulecheck. 2004. Nursing Intervention Classification. United States of

America : Mosby.
Guyton & Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (terjemahan). Jakarta:EGC
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson, E. 2006. Nursing Outcomes Classification.
United States of America : Mosby
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). 2010. Diagnosis
Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC.
Nurmasari, Mega. 2010. Pola Pemilihan Obat dan Outcome Terapi Gastroenteritis Akut
(GEA) Pada Pasien Pediatri di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Surakarta Januari - Juni Tahun 2008. Jawa Tengah. Universitas
Muhammadiyah. (Diakses 12 Desember 2011 : http://etd.eprints.ums.ac.id/7681/)
Ratnawati, Dwi. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Ny. J Dengan Gastroenteritis di
Bangsal Anggrek RSUD Sukoharjo. Jawa Tengah. Universitas Muhammadiyah
Surakarta. (Diakses 12 Desember 2011 : etd. eprints. ums. ac.id/ 2886/1/ J20005
0055.pdf)
Wicaksono, Arridho D. 2011. Pemilihan Obat dan Outcome Terapi Gastroenteritis Akut
Pada Pasien Pediatri di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Klaten Tahun 2009. Jawa Tengah. Universitas Muhammadiyah Surakarta.
(Diakses 12 Desember 2011 : etd. eprints. ums. ac.id/ 12642/ 1/ COVER%2B
_BAB_1.pdf).
Winarsih, Biyanti D. 2011. Efektivitas Mutu Berbasis Praktek, Intervensi Peningkatan
Multimodal Untuk Gastroenteritis Pada Anak. Jakarta. Universitas Indonesia.
(Diakses 12 Desember 2011 : www. fik. ui. ac.id /pkko /files /Tugas %20SIM
%20 UTS.pdf).
Zein, Umar., Sagala, Khalid H., Ginting, Josia. 2004. Diare Akut Disebabkan Bakteri.
Sumatra Utara. Universitas Sumatra Utara. . (Diakses 12 Desember 2011 :
repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/.../penydalam-umar5.pdf).