Anda di halaman 1dari 2

EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Kode : Ditetapkan Oleh Kepala


Puskesmas Unit 1
Terbitan :1 Sumbawa

SOP No. Revisi : 0

Tgl. Mulai Berlaku :


Heni Setiawati,SKM
Puskesmas Halaman : 1-3 NIP:
Unit 1 197702112005012010
Sumbawa

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent


yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk:
1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent
sesuai dengan format informed consent yang berlaku di
puskesmas.
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan
oleh dokter
3. Kebijakan SK kepala puskesmas tentang kebijakan peningkatan mutu klinik dan
keselamatan pasien
4. Referensi
5. Prosedur 1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan
sekali.
2. Petugas mengambil secara acak lembar inform consent
sebanyak 10 lembar.
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar
informed consent, yang meliputi:
a. Nama dan Umur Penanggung jawab
b. Nama dan Umur Pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan
persetujuan.
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed
consent.
6. Unit Terkait 1. UGD
2. Laboratorium
4. Rekam Medis
EVALUASI INFORMED CONSENT
No. Kode : Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Unit 1
Terbitan :1 Sumbawa

SOP No. Revisi : 0

Tgl. Mulai Berlaku :


Heni Setiawati,SKM
Puskesmas Halaman : 1-3 NIP:
Unit 1 197702112005012010
Sumbawa

5. KIA
6. Poli Gigi
7. Apotik