BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. J
Usia : 33th
Jenis Kelamin : Lak-laki
Suku` : Jawa
Alamat : Kalianda
Agama : Islam
No. RM : 46.90.84
Masuk RS : 28-7-2016

B. ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal 11 Agustus 2016

1. Keluhan Utama : Nyeri pada tungkai kanan sejak 14 hari yang lalu.
2. Keluhan Tambahan :
3. Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tungkai kanan sejak 1 hari yang
lalu. 14 hari yg lalu (28/7/16) pasien datang ke ugd rsam rujukan dari rs
kalianda dengan keluhan nyeri dan luka pada kaki dan daerah kemaluan.
Pasien mengalami kecelakaan kerja, yaitu masuk kedalam mesin
penggiling semen. Pasien datang dalam keadaan sadar. Pasien juga tidak
mengalami hilang ingatan ataupun muntah proyektil. Tgl 30/7/16
dilakukan operasi bedah tulang. Setelah itu dilakukan perawatan di rs dan
pada tgl 6/8/16 dilakukan tindakan operasi bedah tulang kembali. Saat ini
(11/716) pasien masih mengeluhkan nyeri pasca operasi pada tungkai kiri.
Pasien tidak mengalami demam, dan luka pasca operasi dalam keadaan
basah dan bernanah.

4. Riwayat Keluarga :
Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama atau memiliki penyakit
lain

1
 5. Riwayat Masa Lampau :
a. Penyakit terdahulu : (-)
b. Trauma terdahulu : (-)
c. Operasi : (-)
d. Sistem Saraf : (-)
e. Sistem Kardiovaskular : (-)
f. Sistem Gastrointestinal : (-)
g. Sistem Urinarius : (-)
h. Sistem Genitalis : (-)

C. STATUS PRESENT

A. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Gizi : Gizi Baik
Kulit : Tampak jejas (status lokalis)

B. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Pernafasan : 20 kali/menit
Nadi : 90 kali/menit
Suhu : 37,80C

Kepala dan Muka

Bentuk dan Ukuran : normochephal, tidak terdapat kelainan

Mata
Konjunctiva : ananemis Reflek cahaya : Positif
Sklera : anikterik Pupil : Isokhor

Telinga: Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan
Tenggorokan : Tidak ada kelainan
Mulut : Tidak ada kelainan

Leher
Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar Gondok : Tidak ada pembesaran
JVP : Tidak meningkat

2
 Dada (Thoraks)
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Ekspansi Simetri, taktil fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat, jejas (-)
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri
Batas kanan sela iga V garis sternal kanan
Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I II murni, murmur (-)

Perut (Abdomen)
Inspeksi : Datar, flaksid
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, ballottement (-)

Ekstremitas
Superior : Tidak ada kelainan
Inferior : Status Lokalis

Genitalia
Tidak ditemukan kelainan

Perianal
Tidak ditemukan kelainan

Neuromuskular
Tidak ada kelainan

Tulang belakang
Tidak ada kelainan

C. Status Lokalis
Regio Femur et Cruris Sinistra
Look : Deformitas (+), rotasi angulasi dan shortening tdk dapat
dinilai, edema (-), terdapat ulkus pada luka post op, pus
(+) perdarahan (-)
Feel : Nyeri tekan, nyeri sumbu (tdk dilakukan), kulit teraba
hangat, lembab, sensibilitas normal, nvd (-), crt <2detik,
Arteri dorsalis pedis & tibialis posterior teraba(+)

3
 Move : Krepitasi tidak dilakukan karena nyeri, gerak aktif dan
pasif terhambat,
Kekuatan otot : 5 | 5
5 | Tidak dapat dinilai karena nyeri

D. LABORATORIUM RUTIN

Pemeriksaan Hematologi (9 Agustus 2016)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 10,8 g/dl ( 13,5-18 )
Hematokrit 31%
Leukosit 9.500 mm3 ( 4.500-10.700 )
Trombosit 277.000

Hasil Kultur (2 Agustus 2016)

Pemeriksaan Radiologi

Foto Post ORIF Femur sinistra (kiri) dan Post OREF Cruris sinistra (kanan)

4
E. DIAGNOSIS KERJA
Post ORIF open fraktur type. IIIa femur 1/3 middle comminuted ad latum
cum contractionum
Post OREF open fraktur type. IIIb crusis 1/3 proksimal & 1/3 distal
comminuted ad axim cum contractionum

F. PENATALAKSANAAN
Umum : pantau jalan nafas, pernafasan & tanda vital
Tgl 30/7/2016 : operatif pemasangan traksi skeletal
Tgl 306/8/2016: digunakan traksi skeletal dg beban 5kg
Tgl 6/8/2016 : tindakan operatif ORIF pd femur sinistra
OREF pada tibia sinistra
Medikamentosa : - Sulbactam iv 1gr/12 jam
- Metronidaloze iv 500mg/8 jam
- Ketorolac 1 amp/12 jam
- Ranitidine 1amp /12jam
- Non-medikamentosa : ganti verban setiap hari
G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

5
6