Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Zainul Syaputra, A.Md. RMIK
Tempat Tanggal Lahir : Pusat Damai, 29 April 1993
Agama : Islam
Alamat : Jalan Kartiasa, Dusun Turusan Rt. 05 Rw. 02 Desa Lorong ,
Kecamatan Sambas.

dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa saya:


Tidak pernah mengkonsumsi atau menggunakan dan tidak akan merokok di lingkungan

Puskesmas Sejangkung.

Demikian pernyataan ini saya buat sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kepala Puskesmas

Sejangkung, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Sambas, 07 Januari 2017


Yang membuat pernyataan

Zainul Syaputra, A.Md. RMIK


SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENGKONSUMSI NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Zainul Syaputra, A.Md. RMIK
Tempat Tanggal Lahir : Pusat Damai, 29 April 1993
Agama : Islam
Alamat : Jalan Kartiasa, Dusun Turusan Rt. 05 Rw. 02 Desa Lorong ,
Kecamatan Sambas.

dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa saya:


Tidak pernah mengkonsumsi atau menggunakan/mengedarkan narkotik, psikotropika,

prekusor dan zat aditif lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kepala Puskesmas

Sejangkung, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Sambas, 07 Januari 2017


Yang membuat pernyataan

Zainul Syaputra, A.Md. RMIK


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Zainul Syaputra, A.Md. RMIK
Tempat Tanggal Lahir : Pusat Damai, 29 April 1993
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : DIII Rekam Medis
Alamat : Jalan Kartiasa, Dusun Turusan Rt. 05 Rw. 02 Desa Lorong ,
Kecamatan Sambas.

dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa:


1. Sampai saat ini saya tidak terikat kontrak dan perjanjian dengan instansi lain baik

pemerintah maupun instansi swasta.


2. Bersedia ditugaskan sesuai dengan masa kerja yang telah ditentukan dalam peraturan.

Demikian pernyataan ini saya buat sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari ternyata

pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan

hukum yang berlaku.

Sambas, 07 Januari 2017


Yang membuat pernyataan

Zainul Syaputra, A.Md. RMIK

Anda mungkin juga menyukai