Nama : Zainul Syaputra, A.Md. RMIK Tempat Tanggal Lahir : Pusat Damai, 29 April 1993 Agama : Islam Alamat : Jalan Kartiasa, Dusun Turusan Rt. 05 Rw. 02 Desa Lorong , Kecamatan Sambas.
dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa saya:
Tidak pernah mengkonsumsi atau menggunakan dan tidak akan merokok di lingkungan
Puskesmas Sejangkung.
Demikian pernyataan ini saya buat sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kepala Puskesmas
Sejangkung, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Sambas, 07 Januari 2017
Yang membuat pernyataan
Zainul Syaputra, A.Md. RMIK
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENGKONSUMSI NARKOTIKA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Zainul Syaputra, A.Md. RMIK Tempat Tanggal Lahir : Pusat Damai, 29 April 1993 Agama : Islam Alamat : Jalan Kartiasa, Dusun Turusan Rt. 05 Rw. 02 Desa Lorong , Kecamatan Sambas.
dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa saya:
Tidak pernah mengkonsumsi atau menggunakan/mengedarkan narkotik, psikotropika,
prekusor dan zat aditif lainnya.
Demikian pernyataan ini saya buat sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kepala Puskesmas
Sejangkung, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Sambas, 07 Januari 2017
Yang membuat pernyataan
Zainul Syaputra, A.Md. RMIK
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Zainul Syaputra, A.Md. RMIK Tempat Tanggal Lahir : Pusat Damai, 29 April 1993 Jenis Kelamin : Laki - laki Pendidikan : DIII Rekam Medis Alamat : Jalan Kartiasa, Dusun Turusan Rt. 05 Rw. 02 Desa Lorong , Kecamatan Sambas.
dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa:
1. Sampai saat ini saya tidak terikat kontrak dan perjanjian dengan instansi lain baik
pemerintah maupun instansi swasta.
2. Bersedia ditugaskan sesuai dengan masa kerja yang telah ditentukan dalam peraturan.
Demikian pernyataan ini saya buat sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan
