PRESENTASI KASUS

APPENDISITIS

Disusun Oleh :
Azmi Ikhsan Azhary

Dokter Pendamping :
dr. Kartika Radianti Wardhani

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
JAKARTA
APRIL 2017

PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 49 Tahun
Tempat / tanggal lahir : Sukabumi, 7/1/1968
Alamat : Jl. Bintaro Permai 3
Jenis Kelamin : Perempuan
1
 Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Masuk IGD Tanggal : 28 Maret 2017

I. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien sendiri
Lokasi : IGD RSUD Pesanggrahan
Tanggal / waktu : 28 Maret 2017, pukul 06.15
Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu
Keluhan tambahan : Demam sejak 1 hari yang lalu

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Terkadang
menjalar ke kiri. Nyeri berlangsung terus menerus dan bertambah sakit jika
ditekan. Terdapat demam sejak 1 hari yang lalu, demam terus menerus, hanya
turun dengan obat. Terdapat penurunan napsu makan. Selain itu, pasien mengeluh
mual tetapi tidak muntah. Pasien masih bisa buang angin. Riwayat hipertensi +,
Diabetes melitus -. Tidak ada diare, nyeri saat kencing, anyang-anyangan. 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien sudah berobat ke klinik dan mendapat obat
Parasetamol, buscopan dan amlodipine.

B. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)
Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)
DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)
Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)
Parotitis (-) Operasi (-) Rubela (-)
2
 Kesimpulan : Tidak pernah ada penyakit lain yang berhubungan
dengan penyakit yang sekarang.

C. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Dalam keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami gejala serupa.

Kesimpulan Riwayat Keluarga : Dalam keluarga pasien belum pernah

ada yang mengalami gejala yang serupa.

II. PEMERIKSAAN FISIK (Pemeriksaan di UGD (28 Maret 2017)

A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan Gizi : Gizi cukup
Keadaan lain : Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-)

Tanda Vital
Nadi : 110 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri,
regular
Tekanan Darah : 120/70
Nafas : 26x/menit,
Suhu : 36.6O C

Kepala : Normocephali.
Mata :
Visus : tidak dinilai Ptosis : -/-
Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-
Konjunctiva anemis : -/- Palpebra Edema : -/-
Konjunctiva injeksi : -/- Exophthalmus : -/-
Kornea jernih : +/+ Strabismus : -/-
Lensa jernih : +/+ Nistagmus : -/-
Pupil : bulat, isokor
Mulut : Kering (-), pucat (-), sianosis (-).
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid
maupun KGB, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB.

3
Thoraks :
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra.
Perkusi : Atas : ICR III Sinistra.
Kanan: Linea Sternalis Dextra.
Kiri : 1 cm medial Linea Midclavicula Sinistra ICR VI.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-).
Paru
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada
pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, pada
sela iga tidak terlihat adanya retraksi.
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri,
vocal fremitus sulit dinilai.
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : Perut datar, tidak dijumpai benjolan, ruam merah (-), kulit keriput
(-) gerakan peristaltik (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan titik McBurney (+) nyeri lepas (+), nyeri alih
(+)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullness (-).
Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 8 x / menit.
Anggota Gerak :
Ekstremitas : akral hangat ++/++ Capillary Refill Time < 2 detik.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Laboratorium tanggal 28 Maret 2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Leukosit 12.250/L 3.980-10.040/L
Eritrosit 5.09juta/L 3.6-5.2 juta/L
Hemoglobin 14.3g/dL 11,2-17,5 g/dL
Hematokrit 42% 34-50%
Trombosit 360 rb/L 163-369 rb/L
Basofil 0% 0-1%
Eosinofil 0% 1-7%
4
 Segmen 84% 34-71%
Limfosit 11% 19-53%
Monosit 5% 5-13%

IV. RESUME

Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Terkadang
menjalar ke kiri. Nyeri berlangsung terus menerus dan bertambah sakit jika
ditekan. Terdapat demam sejak 1 hari yang lalu, demam terus menerus, hanya
turun dengan obat. Terdapat penurunan napsu makan. Selain itu, pasien mengeluh
mual tetapi tidak muntah. Pasien masih bisa buang angin. Riwayat hipertensi +,
Diabetes melitus -. Tidak ada diare, nyeri saat kencing, anyang-anyangan. 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien sudah berobat ke klinik dan mendapat obat
Parasetamol, buscopan dan amlodipine.

Pasien Wanita usia 49 tahun datang dengan nyeri perut bawah kanan sejak 2
hari yang lalu. Menjalar ke kiri (+). Nyeri bertambah jika ditekan. Demam (+)
sejak 1 hari yang lalu, hanya turun dengan obat. Penurunan napsu makan (-), mual
(+), muntah (-), flatus (+). Riwayat hipertensi (+)

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan dan lepas pada titik McBurney,
serta terdapat nyeri alih ke regio Iliac kiri. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan Leukositosis (12.120) dan shift to the left pada hitung jenis.

V. DIAGNOSIS KERJA
Suspek Appendisitis Akut

VI. PENATALAKSANAAN (Visit UGD dr. Yulius, Sp.B tanggal 28/3/2017

pukul 08.30)
Non Medikamentosa
1. Rujuk ke rumah sakit lain yang memiliki fasilitas ruang operasi darurat.
5
 Medikamentosa

1. IVFD RL per 8 jam

2. Parasetamol 500 mg

ANALISA KASUS

Diagnosis appendisitis akut ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesis :

Nyeri perut kanan bawah 2 hari yang lalu

Nyeri perut terkadang menjalar ke kiri
Demam sejak 1 hari yang lalu
Penurunan napsu makan
Mual
2. Pemeriksaan fisik

Nyeri tekan dan lepas pada titik McBurney

Nyeri tekan alih ke regio iliak kiri
3. Pemeriksaan penunjang

Peningkatan leukosit (12.250L)

Peningkatan Neutrofil segmen (84%)

Terdapat suatu skoring untuk menilai diagnosis appendisitis, yaitu dengan

menggunakan skor Alvarado. Berikut hasil penilaian pasien ini dengan
menggunakan skor Alvarado.

Gejala Skor
Nyeri perut bawah kanan yang menjalar 1
Mual/muntah 1
Penurunan napsu makan 1
Nyeri tekan titik McBurney 2
Nyeri lepas titik McBurney 1
Demam 1
Leukositosis 2
Shift to the left pada hitung jenis leukosit 1
6
 Total 10
Hasil penilaian dengan skor Alvarado pada pasien ini adalah 10, yang berarti
pasien tersebut kemungkinan besar (very probable) menderita appendisitis akut
dan memerlukan tindakan operasi segera.

Penatalaksanaan non medikamentosa pada pasien ini adalah rawat inap supaya
dapat mendapat tatalaksana dan perawatan yang lebih baik. Pasien mendapat
IVFD Asering supaya asupan cairan terjaga. Selain itu, pasien mengalami
hipokalemia sehingga cairan tersebut juga dimaksudkan untuk memperbaiki kadar
kalium darah. Pasien mendapat dua antibiotik, yaitu levofloksasin dan ceftriaxone.
Ceftriaxone digunakan untuk mengeradikasi bakteri atipikal penyebab pneumonia,
sedangkan levofloksasin digunakan untuk mengeradikasi Pseudomonas
aeruginosa. Pasien mendapat parasetamol agar dapat menurunkan demam. O2 2
lpm per nasal kanul diberikan untuk menjaga saturasi oksigen pasien.

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA