KASUS

Pada tanggal 22 Juni 2010, pukul 11.30 WIB Ny. S datang ke UGD dengan keluhan diare
selama 2 hari. Klien berumur 50 th dan mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB encer
berlendir dengan frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat badan klien
panas, warna dan bau feses khas. Setelah ditanya kembali klien mengatakan sebelumnya makan
makanan pedas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,5 C
Keadaan umum : Lemah
Mukosa bibir kering

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 2012

Ruang : anggrek 1
Tgl/ jam MRS : 22 juni 2010, jam 11.30 WIB
Tgl pengkajian : 23 juni 2010
Dignosa medis : Gastroenteritis

I. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Gadung 1

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
hubungan dengan klien : Anak klien
alamat : Gadung 1

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
Klien menyatakan diare 2 hari.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien menyatakan sudah diare 2 hari yang lalu sejak tanggal 20 juni 2010. Klien BAB
encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( 500cc),warna dan bau khas feses. Klien
menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya
panas.

c. Riwayat Penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak pernah MRS
sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan penyakit
menurun lainnya.

III. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI

No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS

1. Nutrisi
Makan 3x/ hari dengan porsi sedang ( 8 3x/ hari dengan porsi sedang (
sendok makan) Nasi, lauk, sayur makan) bubur merah

Air putih 7 gelas/ hari ( 1500 cc)

air putih 7 gelas / hari ( 150
Minum
1 2x / hari, dengan konsisten
lunak dan berwarna kuning
4 5x / hari, dengan konsisten
2. Pola Eliminasi 6 7x / hari ( 1400 cc) berwarna
BAB kuning jernih

Klien biasanya bekerja sebagai ibu 6 7x / hari ( 1400 cc) berwa

rumah tangga dan waktu senggang jernih
biasanya digunakan klien untuk
BAK berkumpul bersama keluarganya
Klien hanya menghabiskan wa
Klien tidur 10 jam / hari tempat tidur
menggunakan kasur, bantal, guling,
dengan penerangan terang
3. Aktivitas Fisik

2x / hari
 3x/ minggu
2x / hari - Klien tidur 12 jam / hari me
2x / hari kasur dengan peneranga terang

4. Istirahat Tidur

1 x / hari
(Belum sejak MRS)
1x / hari
1x / hari
1x / hari

5. Personal Hygiene
Mandi

Keramas
Gosok Gigi
Ganti Pakaian

IV. DATA PSIKOSOSIAL

a. Status Emosi
Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian
b. Konsep Diri
- Body image
Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan dari Tuhan
- Self Ideal
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat beraktivitas seperti biasa dan dapat
berkumpul dengan keluarganya kembali.
- Self Esteem
Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat
- Role Performance
Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
- Self Identify
Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang suami

c. Interaksi Sosial
Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.

d. Spiritual
Klien beragama Islam.

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV : - TD : 110/70 mmHg - N : 78x/ menit

- RR : 20x/ menit - Suhu : 37,5 C

d. Kepala
- Ekspresi Wajah : Tenang
- Rambut : Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
 - Wajah : Simetris, tidak ada luka
a : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara spontan
- Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.
- Mulut : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
er : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis
e. Thorax
- Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur

f. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 14x / menit
- Perkusi : Suara hipertimpani
- Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar

g. Ekstermitas
- Atas : Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5
- Bawah : Jari lengkap, tonus otot 5I5

h. Genetalia : Tidak dikaji

VI. DATA PENUNJANG

- HB : 11,56
- Leukosit : 6100
- Trombosit : 154.000
- PCU : 36
- Widal : TO : -
TH : -
VII. TERAPI
- Infus RA : D5 30 TMP
- Injeksi Cefotaxime 3 x 1
- Sanmol 3 x 1
- Plantasit syrup 3 x 1
- Luminal 2x1 / 2

VIII. DATA SENJANG

DS : - klien mengatakan diare 2 hari
- klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 5 x / hari
- klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses
- klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas
- klien mengatakan badannya panas

DO : - Keluhan utama Lemah

- Suhu : 37,5 C - TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x / menit - RR : 20 x /menit
- Konsistensi feses cair
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani

ANALISA DATA

Nama : Ny.S
Dx. Medis : Gastroenteritis

NO DATA PENYEBAB
1.Ds: - Klien mengatakan diare 2 hari Kehilangan cairan sekunder akibat diare. Ketidak seim
- Klien mengatakan saat BAB feses klien encer elektrolit.
 dan berlendir.
- Klien mengatakan BAB 4-5X dalam sehari.
- Klien mengatakan mengonsumsi makanan
pedas sebelumnya.

Do: - Keluhan utama lemah

- Konsistensi fases cair dan berlendir
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani
- Tugor kulit menurun
Ds: - Klien mengatakan badan panas
Do: - Keluhan utama lemah
- S : 37,5 OC
- N : 78 X/menit
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 20 X/menit

Proses infeksi penyakit

2. Peningkatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Dx. Medis : Gastrointeritis

No DIAGNOSA MEDIS

1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan

sekunder.
2. Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi penyakit.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Dx.Medis : Gastroenteritis

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASION

1. Ketidakseimbangan cairan Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan gejala 1.Penuruna
dan elektrolit berhubungan tindakan keperawatan dehidrasi. elektrolit
dengan kehilangan cairan dalam waktu 1X24 jam jaringan.
sekunder. diharapkan : 2. Pantau input dan output. 2.Dehidras
- TTV dalam batas filtasi glo
3. Bina hubungan saling percaya.
normal 3.Memperm
 - Tidak ada tanda-tanda 4. Pemberian cairan parenteral intervens
dehidrasi sesuai dengan umur. 4.Pemberia
- Frekuensi BAB 1X /
dapat seb
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
hari
hilang.
pemberian obat.
5.Menentu
secara tep
1.Bina hubungan salin percaya.

Setelah diberikan
2. Berikan kompres pada klien.
tindakan keperawatan 1.Memperm
dalam waktu 1X24 jam intervens
3.Anjurkan klien untuk memakai
diharapkan : 2.Memban
baju tipis dan dapat menyerap
Hipertermi brerhubungan - Suhu tubuh normal tubuh kli
- Keluhan utama kembali keringat.
dengan proses infeksi 3.Memban
normal
2. penyakit. pada tubu
- Demam klien turun
4.Anjurkan klien minum sedikit
tapi sering.
4.Mengant

5.Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat.
5.Menentu
secara tep
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi ttd

dx
1. 22/06/1 1. Memantau TTV
0 2. Memantau intake dan output
09.00 dengan memperhatikan
tetesan infus dan BAB, BAK
klien
3. Membina hubungan saling
percaya dengan klien
4. Memberikan cairan parentera
dengan memasang infus pada
klien.
5. Mengkolaborasikan dengan
dokter.
1. Membina hubungan
saling percaya antara
perawat dengan klien.
2.
22/06/1
2. Memberikan kompres
0 0
pada klien.
23/06/1S : Klien mengatakan diare
0 dan panas
08.00 O : Keluhan utama hilang,
diare berkurang 3-
4x/hari, panas, T =
120/70 mmHg, S = 37 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-5
S : Klien mengatakan diare
sudah jarang dan klien
sudah tidak panas
O : keluhan utama hilang,
diare cair tapi berampas,
24/06/1 frekuensi 1-2 x/hari,
panas hilang, T=120/80
11.00 08.00 mmHg, S=36,5 C
3. Membantu menggati
A : Masalah teratasi
pakaian klien
P : Intervensi dihentikan

4. Memberi klien
minum

5. Mengkolaborasikan
dengan dokter
 DAFTAR PUSTAKA

- Lynda Juall Carpenito R.N., M.S.N., Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 1999
- Mi Ja Kim, Gertrude K. McFarland, Audrey M. McLane, Diagnosa Keperawatan, Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 1994
- Marilynn E/ Doengoes, Rencana Asuhan Keperawatan,Edisi 3, Buku Kedokteran EGC, Jakarta,
1999
- Potter & Perry, Fundamental Keperawatan, Edisi 4, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2005