BERITA ACARA PENYERAHAN OBAT

NOMOR : /29/2016

Nama Kegiatan : Mutasi Obat PKD

Pekerjaan : Mutasi Obat PKD dari PKM Rantau Tijang ke Pustu Tangkit Serdang
Lokasi Kegiatan : UPT Puskesmas Rantau Tijang
Dilaksanakan Oleh : Pengelola Farmasi

Pada hari ini tanggal bulan Februari tahun 2016 , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Indarlis Setiowati

Jabatan : Pengelola Farmasi PKM Rantau Tijang
Alamat : UPT Puskesmas Rantau Tijang PIHAK PERTAMA

2. Nama : Partini
Jabatan : Ka Pustu Tangkit Serdang
Alamat : Pustu Tangkit Serdang PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Kedua (II) telah menerima obat dan Bahan Medis Habis Pakai dari Pihak
Pertama (I). Daftar serta Jumlah Obat dan Bahan Medis Habis Pakai terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ka Pustu Tangkit Serdang Pengelola Farmasi UPT PKM Rantau Tijang
PIHAK II PIHAK I

Partini
NIP. Indarlis Setiowati
NIP. 198110052010012012

MENGETAHUI/MENYETUJUI :
KEPALA UPT PUSKESMAS,

ERMAN SUSILO HADI, SKM

NIP. 196102261982021001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
NOMOR : /29/2016

Nama Kegiatan : Kegiatan JKN

Pekerjaan : Pembelanjaan Modal Pembelian Laptop Acer
Lokasi Kegiatan : UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Dilaksanakan Oleh : Toko Global Computer
Nilai Pekerjaan : Rp. 8.000.000
Terbilang : Delapan Juta Rupiah

Pada hari ini Senin tanggal 23 bulan Februari tahun 2016 , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Willy
Jabatan : Pemilik Toko Global Computer
Alamat : Pringsewu PIHAK PERTAMA

2. Nama : Desi Eriyani

Jabatan : Bendahara
Alamat : UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Kedua (II) telah menerima Pekerjaan /Pengadaan Barang tersebut di atas dari
Pihak Pertama (I) dan Pihak Pertama (I) telah menerima pembayaran dari Pihak Kedua (II) sesuai nilai tersebut.
Daftar barang dan Harga terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bendahara JKN Toko Global Computer

PIHAK II PIHAK I

Desi Eriyani
NIP. 197712032005012005 WILLY
Pemilik toko

MENGETAHUI/MENYETUJUI :
KEPALA UPT PUSKESMAS,

ERMAN SUSILO HADI, SKM

NIP. 196102261982021001

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR : 190 /29/2016
Nama Kegiatan : Kegiatan JKN
Pekerjaan : Pembelanjaan Modal Pembelian LCD Proyektor
Lokasi Kegiatan : UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Dilaksanakan Oleh : Toko Global Computer
Nilai Pekerjaan : Rp. 4.000.000
Terbilang : Empat Juta Rupiah

Pada hari ini Senin tanggal 23 bulan Februari tahun 2016 , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Willy
Jabatan : Pemilik Toko Global Computer
Alamat : Pringsewu PIHAK PERTAMA

1. Nama : Desi Eriyani

Jabatan : Bendahara JKN
Alamat : UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Kedua (II) telah menerima Pekerjaan /Pengadaan Barang tersebut di atas dari
Pihak Pertama (I) dan Pihak Pertama (I) telah menerima pembayaran dari Pihak Kedua (II) sesuai nilai tersebut.
Daftar barang dan Harga terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bendahara JKN Toko Global Computer

PIHAK II PIHAK I

Desi Eriyani
NIP. 197712032005012005 WILLY
Pemilik toko

MENGETAHUI/MENYETUJUI :
KEPALA UPT PUSKESMAS,

ERMAN SUSILO HADI, SKM

NIP. 196102261982021001

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR : /29/2016

Nama Kegiatan : Kegiatan JKN

Pekerjaan : Pembelanjaan Modal Pembelian Perlengkapan Puskesmas
 Bendahara JKN Toko Heri
PIHAK II PIHAK I

Desi Eriyani
NIP. 197712032005012005 Heri
Pemilik toko

Lokasi Kegiatan : UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG

Dilaksanakan Oleh : Toko Heri
Nilai Pekerjaan : Rp. 2.500.000
Terbilang : Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan April tahun 2016 , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Heri
Jabatan : Pemilik Toko Heri
Alamat : Pringsewu PIHAK PERTAMA

2. Nama : Desi Eriyani

Jabatan : Bendahara JKN
Alamat : UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Kedua (II) telah menerima Pekerjaan /Pengadaan Barang tersebut di atas dari
Pihak Pertama (I) dan Pihak Pertama (I) telah menerima pembayaran dari Pihak Kedua (II) sesuai nilai tersebut.
Daftar barang dan Harga terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI/MENYETUJUI :
KEPALA UPT PUSKESMAS,

ERMAN SUSILO HADI, SKM

NIP. 196102261982021001

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR : /29/2016

Nama Kegiatan : Kegiatan JKN

Pekerjaan : Pembelanjaan Modal Pembelian Pemeliharaan Aset
Lokasi Kegiatan : UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Dilaksanakan Oleh : Toko ABC
Nilai Pekerjaan : Rp. 2.700.000
Terbilang : Dua Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Pada hari ini Senin tanggal 29 bulan April tahun 2016 , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
 Bendahara JKN Toko ABC
PIHAK II PIHAK I

Desi Eriyani
NIP. 197712032005012005 Karyanto
Pemilik toko

1. Nama : Karyanto
Jabatan : Pemilik Toko ABC
Alamat : Pringsewu PIHAK PERTAMA

2. Nama : Desi Eriyani

Jabatan : Bendahara JKN
Alamat : UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Kedua (II) telah menerima Pekerjaan /Pengadaan Barang tersebut di atas dari
Pihak Pertama (I) dan Pihak Pertama (I) telah menerima pembayaran dari Pihak Kedua (II) sesuai nilai tersebut.
Daftar barang dan Harga terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI/MENYETUJUI :
KEPALA UPT PUSKESMAS,

ERMAN SUSILO HADI, SKM

NIP. 196102261982021001

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR : /29/2016

Nama Kegiatan : Kegiatan JKN

Pekerjaan : Pembelanjaan Modal Pembelian Perlengkapan Puskesmas
Lokasi Kegiatan : UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG
 Bendahara JKN Toko Sumber Rezeki
PIHAK II PIHAK I

Desi Eriyani
NIP. 197712032005012005 Apri
Pemilik toko

Dilaksanakan Oleh : Toko Sumber Rezeky

Nilai Pekerjaan : Rp. 3.725.000
Terbilang : Tiga Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Pada hari ini Senin tanggal 25 bulan April tahun 2016 , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Apri
Jabatan : Pemilik Sumber Rezeky
Alamat : Pringsewu PIHAK PERTAMA

2. Nama : Desi Eriyani

Jabatan : Bendahara JKN
Alamat : UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Kedua (II) telah menerima Pekerjaan /Pengadaan Barang tersebut di atas dari
Pihak Pertama (I) dan Pihak Pertama (I) telah menerima pembayaran dari Pihak Kedua (II) sesuai nilai tersebut.
Daftar barang dan Harga terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI/MENYETUJUI :
KEPALA UPT PUSKESMAS,

ERMAN SUSILO HADI, SKM

NIP. 196102261982021001

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR : /29/2016
Nama Kegiatan : Kegiatan JKN
Pekerjaan : Pembelanjaan Modal Pembelian Perlengkapan Puskesmas
Lokasi Kegiatan : UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Dilaksanakan Oleh : Toko Sinar elektronik
Nilai Pekerjaan : Rp. 2.500.000
Terbilang : Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan Mei tahun 2016 , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Yanto
Jabatan : Pemilik Sinar Elektronik
Alamat : Pringsewu PIHAK PERTAMA

2. Nama : Desi Eriyani

Jabatan : Bendahara JKN
Alamat : UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Kedua (II) telah menerima Pekerjaan /Pengadaan Barang tersebut di atas dari
Pihak Pertama (I) dan Pihak Pertama (I) telah menerima pembayaran dari Pihak Kedua (II) sesuai nilai tersebut.
Daftar barang dan Harga terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bendahara JKN Toko Sumber Rezeki

PIHAK II PIHAK I

Desi Eriyani
NIP. 197712032005012005 Apri
Pemilik toko

MENGETAHUI/MENYETUJUI :
KEPALA UPT PUSKESMAS,

ERMAN SUSILO HADI, SKM

NIP. 196102261982021001

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR : /27/2016
Nama Kegiatan : Kegiatan JKN
Pekerjaan : Pembelanjaan Modal Pembelian Perlengkapan Puskesmas
Lokasi Kegiatan : UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Dilaksanakan Oleh : Toko Mustika
Nilai Pekerjaan : Rp. 7.000.000
Terbilang : Tujuh Juta Rupiah

Pada hari ini Selasa tanggal 21 bulan Juni tahun 2016 , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Winoto
Jabatan : Pemilik Mustika
Alamat : Pringsewu PIHAK PERTAMA

2. Nama : Desi Eriyani

Jabatan : Bendahara JKN
Alamat : UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Kedua (II) telah menerima Pekerjaan /Pengadaan Barang tersebut di atas dari
Pihak Pertama (I) dan Pihak Pertama (I) telah menerima pembayaran dari Pihak Kedua (II) sesuai nilai tersebut.
Daftar barang dan Harga terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bendahara JKN Toko Mustika

PIHAK II PIHAK I

Desi Eriyani
NIP. 197712032005012005 Winoto
Pemilik toko

MENGETAHUI/MENYETUJUI :
KEPALA UPT PUSKESMAS,

ERMAN SUSILO HADI, SKM

NIP. 196102261982021001

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR : /29/2016
Nama Kegiatan : Kegiatan JKN
Pekerjaan : Pembelanjaan Modal Pembelian Perlengkapan Puskesmas
Lokasi Kegiatan : UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Dilaksanakan Oleh : Toko ABC
Nilai Pekerjaan : Rp. 2.380.000
Terbilang : Dua Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Pada hari ini Senin tanggal 17 bulan Juni tahun 2016 , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Karyanto
Jabatan : Pemilik Toko ABC
Alamat : Pringsewu PIHAK PERTAMA

2. Nama : Desi Eriyani

Jabatan : Bendahara JKN
Alamat : UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Kedua (II) telah menerima Pekerjaan /Pengadaan Barang tersebut di atas dari
Pihak Pertama (I) dan Pihak Pertama (I) telah menerima pembayaran dari Pihak Kedua (II) sesuai nilai tersebut.
Daftar barang dan Harga terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bendahara JKN Toko ABC

PIHAK II

Desi Eriyani Karyanto

NIP. 197712032005012005 Pemilik toko

MENGETAHUI/MENYETUJUI :
KEPALA UPT PUSKESMAS,

ERMAN SUSILO HADI, SKM

NIP. 196102261982021001