Lampiran L2.1 - 150916-Ok PDF

- 384 -
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 46 TAHUN 2016
TENTANG SISTEM INFORMASI PUSKESMAS
PELAPORAN
I. DATA DASAR
Data dasar Puskesmas wajib dibuat oleh setiap Puskesmas, setidak-
tidaknya setahun sekali. Data dasar diperlukan untuk mengetahui
kemampuan wilayah dalam upaya kesehatan yang diselenggarakan
Puskesmas, sebagai basis data dalam mengukur tingkat pencapaian
kinerja program Puskesmas dan memahami situasi epidemiologi wilayah
kerja Puskesmas.
Data dasar Puskesmas meliputi:
1. identitas Puskesmas;
2. wilayah kerja Puskesmas;
3. sumber daya Puskesmas meliputi:
a. manajemen Puskesmas;
b. gedung dan sarana Puskesmas;
c. jejaring Puskesmas, lintas sektor dan potensi sumberdaya
Puskesmas;
d. sumber daya manusia kesehatan;
e. ketersediaan dan kondisi peralatan Puskesmas;
4. sasaran program.
Pada umumnya, data dasar diperoleh dari sumber data sekunder di
lingkungan Dinas Kesehatan, maupun sektor lain, misal Kantor
Camat, Kantor BPS dan sebagainya.
Jenis data dan definisi operasional laporan data dasar Puskesmas
sama dengan pencatatan data dasar Puskesmas seperti tercantum
pada
Tabel 1. Jenis Data dan Definisi Operasional Data Dasar Puskesmas.
Contoh instrumen dan cara pengisiannya juga sama dengan
- 385 -
pencatatannya seperti tercantum pada Formulir 1. Data Dasar

Puskesmas.
II. DATA PROGRAM

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL
1. Promosi Kesehatan
Upaya promosi kesehatan dilaksanakan oleh semua program yang
dilaksanakan Puskesmas. Jenis upaya promosi kesehatan adalah
advokasi, penggalangan kemitraan, pemberdayaan masyarakat
melalui upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat (UKBM), yang
didukung oleh KIE, penyuluhan atau penyebarluasan informasi.
Hasil setiap kegiatan upaya promosi kesehatan dibuat laporan
kegiatan promosi kesehatan, dan dihimpun dalam register-register
promosi kesehatan sesuai dengan jenis kegiatan promosi kesehatan.
Pada umumnya bentuk pencatatan hasil kegiatan adalah formulir
laporan kegiatan antara lain: laporan kegiatan penyuluhan kesehatan
individu, laporan kegiatan kunjungan rumah, laporan kegiatan
penyuluhan kesehatan kelompok dan laporan kegiatan upaya
pemberdayaan masyarakat (UKBM), laporan pelaksanaan kegiatan
advokasi, laporan kegiatan penggalangan kemitraan, laporan
kegiatan penyebarluasan informasi, dan laporan pendataan jumlah
desa yang memanfaatkan dana desa 10% untuk UKBM. Beberapa
metode penyebarluasan informasi antara lain penyuluhan, konseling,
bimbingan, seminar, diskusi, media (cetak, elektronik, sosial,
tradisional, dll).
Dari laporan-laporan kegiatan ini kemudian dihimpun dalam
berbagai register sesuai dengan masing-masing jenis kegiatan, dan
dari register-register tersebut dapat dibuat berbagai bentuk laporan
bulanan kegiatan promosi kesehatan umum dan program kesehatan
tertentu.
1) Sumber Data
1) Register Penyuluhan Individu
2) Register Kunjungan Rumah
3) Register Penyuluhan Kelompok
4) Register Pemberdayaan Masyarakat dalam Penguatan
UKBM dan Kelompok Masyarakat
5) Register UKBM yang Dibina Puskesmas
- 386 -
6) Register Pelaksanaan Advokasi Bidang Kesehatan

7) Register Penggalangan Kemitraan Bidang Kesehatan
8) Register Keluaran Kemitraan Bidang Kesehatan
9) Register Media Penyebarluasan Informasi
10) Register Desa yang Memanfaatkan Dana Desa 10%
untuk UKBM
2) Jenis Data, Definisi Operasional dan Instrumen
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan Bulanan
Promosi Kesehatan tercantum dalam Tabel 134 Jenis Data
dan Definisi Operasional Laporan Bulanan Promosi
Kesehatan.
Contoh instrumen Laporan Bulanan Promosi Kesehatan
tercantum pada Formulir 134 Laporan Bulanan Promosi
Kesehatan.
Tabel 134
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan Promosi Kesehatan
NO. JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL
A. Promosi Kesehatan Umum
1. Jumlah kegiatan advokasi Frekuensi pelaksanaan advokasi

di tingkat desa/kelurahan kepada pengambil kebijakan tingkat
dan kecamatan bidang desa/kelurahan atau kecamatan di
kesehatan bidang kesehatan baik instansi
pemerintahan maupun swasta dalam
satu bulan pelaporan.
2. Jumlah kegiatan Frekuensi pelaksanaan kunjungan atau

penggalangan kemitraan pertemuan untuk penggalangan
dengan dunia usaha dan kemitraan dengan dunia usaha dan
lintas sektor tingkat lintas sektor tingkat desa/kelurahan
desa/kelurahan dan dan kecamatan bidang kesehatan
kecamatan bidang dalam satu bulan pelaporan.
kesehatan
3. Jumlah kegiatan Frekuensi melaksanakan kegiatan

pembinaan UKBM atau pembinaan (misalnya fasilitasi,
- 387 -

kelompok masyarakat bimbingan teknis, peningkatan
kapasitas oleh petugas Puskesmas)
kepada UKBM dan forum Peduli
Kesehatan yang diintegrasikan dengan
kegiatan pemberdayaan masyarakat di
desa seperti Pertemuan Desa,
Penyegaran dan Orientasi Kader dan
Toma, Survey Mawas Diri, Musyawarah
Masyarakat Desa, serta pemantauan
pada satu bulan pelaporan.
4. Jumlah penyuluhan Frekuensi penyuluhan kelompok

kelompok potensial baik di dalam maupun di luar
Puskesmas dalam satu bulan pelaporan
5. Jumlah kunjungan rumah Frekuensi kunjungan rumah/home

care untuk keluarga dalam satu bulan
pelaporan
6. Jumlah jenis media yang Jumlah jenis media

digunakan dalam (cetak/elektronik/sosial/tradisional/lu
penyebaran informasi ar ruang) yang digunakan untuk
penyebaran informasi kepada
masyarakat dalam satu bulan
pelaporan
7. Jumlah kegiatan Frekuensi melaksanakan kegiatan

pembinaan UKGM pada pembinaan kesehatan gigi dan mulut
kelompok masyarakat masyarakat (dalam bentuk pelatihan
kader, penyuluhan di Posyandu, PAUD,
Posyandu lansia/Posbindu atau
kelompok masyarakat lainnya) dalam
satu bulan pelaporan
8. Puskesmas melaksanakan Puskemas melaksanakan kegiatan

Promosi Kesehatan advokasi, penggalangan kemitraan,
pemberdayaan masyarakat, dan
penyebarluasan KIE pada satu bulan
- 388 -

pelaporan.
Apabila Puskesmas tidak

melaksanakan salah satu dari keempat
kegiatan tersebut, berarti Puskesmas
belum melakukan Promosi Kesehatan
9. UKBM yang Dibina Jenis, strata, dan jumlah UKBM yang

Puskesmas diberikan fasilitasi, bimbingan teknis,
dan peningkatan kapasitas kader oleh
Puskesmas pada satu bulan pelaporan
a. Nomor urut Cukup jelas
b. Desa/Kel/Kecamatan Cukup jelas
c. Jenis UKBM Jenis UKBM beserta tahapannya

(apabila ada) misalnya Posyandu
Mandiri, Posbindu, Poskesdes, Pos UKK
Pratama, dll
d. Nama UKBM Nama UKBM misalnya Posyandu

Melati, Poskesdes Sehat Selalu, dll
e. Alamat UKBM Alamat UKBM yang terdiri dari jalan,

nomor, desa/kelurahan
f. Sumber pembiayaan Sumber anggaran untuk pelaksanaan

kegiatan UKBM, misalnya dana desa,
dana sehat, dll
g. Kegiatan UKBM Jenis kegiatan yang dilakukan oleh

UKBM, misalnya Survei Mawas Diri,
penyuluhan, kunjungan rumah, dll
h. Jumlah kader Jumlah kader aktif yang ada di UKBM
i. Jumlah kader dilatih Jumlah kader yang telah dilatih atau

diorientasi tentang pemberdayaan
masyarakat dalam semua topik
kesehatan
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

- 389 -
1 Jumlah kegiatan Frekuensi penyuluhan baik di dalam

Penyuluhan di Puskesmas maupun di luar gedung Puskesmas
dan jaringannya dengan yang meliputi penyuluhan individu,
topik diare kunjungan rumah, dan penyuluhan
kelompok dengan topik diare atau
terkait diare

topik tifoid kunjungan rumah, dan penyuluhan
kelompok dengan topik tifoid atau
terkait tifoid

topik hepatitis kunjungan rumah, dan penyuluhan
kelompok dengan topik hepatitis atau
terkait hepatitis

dan jaringannya topik yang meliputi penyuluhan individu,
HIV/AIDS kunjungan rumah, dan penyuluhan
kelompok dengan topik HIV/AIDS atau
terkait HIV/AIDS
5 Jumlah SLTP/SLTA yang Jumlah sekolah setingkat SLTP/SLTA

terlaksana pelayanan yang dilaksanakan atau dibuka
konseling/penyuluhan pelayanan konseling kesehatan atau
individu kesehatan remaja penyuluhan individu bagi murid
(HIV/AIDS) sekolah tersebut tentang kesehatan
remaja (HIV/AID)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan

- 390 -
1 Jumlah Jumlah pasien yang telah pulang ke

klien/pasien/perseorangan rumahnya atau orang lain atas indikasi
mendapat tertentu dikunjungi petugas ke
konseling/penyuluhan rumahnya agar mendapat layanan
kesehatan lingkungan di konseling atau penyuluhan untuk
rumahnya (luar gedung) peningkatan kesehatan lingkungan
rumahnya
2 Jumlah Jumlah pasien yang masih dirawat

klien/pasien/perseorangan atau akan pulang, atau orang lain yang
mendapat konseling datang ke Puskesmas mendapat
kesehatan/penyuluhan layanan konseling atau penyuluhan
lingkungan di klinik kesehatan lingkungan/pengendalian
sanitasi (dalam gedung) penyakit berbasis lingkungan di ruang
konseling/klinik sanitasi atau ruang
lain yang sesuai
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah Sekolah terlaksana Jumlah sekolah yang mendapatkan KIE

kegiatan KIE/penyuluhan atau penyuluhan kesehatan remaja
kesehatan remaja oleh oleh tenaga kesehatan (penyuluhan
tenaga kesehatan kelompok)
2 Jumlah kelompok remaja Jumlah kelompok remaja di luar

diluar sekolah (karang sekolah yang mendapatkan KIE atau
taruna, remaja mesjid, penyuluhan kesehatan remaja oleh
gereja, pura, wihara, dll) tenaga kesehatan (penyuluhan
yang mendapatkan kelompok)
KIE/penyuluhan
kesehatan remaja
3 Jumlah remaja Jumlah remaja usia 10-19 tahun yang

mendapatkan konseling mendapatkan pelayanan konseling
oleh tenaga kesehatan atau penyuluhan baik didalam gedung
maupun diluar gedung (penyuluhan
individu) semua topik
4 Jumlah remaja mendapat Jumlah remaja usia 10-19 tahun yang

- 391 -

KIE/penyuluhan mendapatkan pelayanan konseling
kesehatan reproduksi atau penyuluhan baik didalam gedung
maupun diluar gedung (penyuluhan
individu) tentang kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan
1 Jumlah SD/MI SD/MI yang melaksanakan kegiatan

melaksanakan sikat gigi
sikat gigi bersama di bawah bimbingan
bersama
guru
2. Jumlah SD/MI Jumlah murid yang melaksanakan

melaksanakan aplikasi flour
kumur-kumur dengan larutan yang
mengandung flour sesuai dengan
indikasi, pada saat pemeriksaan
kesehatan gigi di sekolah
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Jumlah penduduk
1 Setiap orang yang mengikuti konseling
mengikuti konseling perorangan atau penyuluhan
/penyuluhan kesehatan perorangan untuk masalah diet,
perorangan sesuai topik: berhenti merokok, potensi cedera dan
a. diet IVA-SADANIS
b. berhenti merokok
c. potensi cidera
d. IVA-SADANIS
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat

Adiktif lainnya)
1. Jumlah kegiatan Kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa

penyuluhan kesehatan jiwa dan NAPZA yang dilakukan oleh
masyarakat dan NAPZA di Puskesmas dan jaringannya.
Puskesmas dan jaringannya Sasarannya adalah anak usia sekolah,
remaja, usia dewasa termasuk
kelompok ibu hamil dan menyusui,
serta lansia
H. ............... (judul program Promosi kesehatan dilakukan oleh

promosi kesehatan) semua program kesehatan dengan
- 392 -

sasaran sesuai prioritas program.
Kegiatan dan hasil kegiatan wajib

dicatat dalam formulir, dan register
promosi kesehatan yang sesuai, dan
dilaporkan dalam laporan bulanan ini.
a. .... (sasaran dan Laporan promosi kesehatan sesuai

metode) sasaran dan metode
b. .... (sasaran dan Laporan promosi kesehatan sesuai

metode) sasaran dan metode
dst .
2. Kesehatan Lingkungan
Upaya kesehatan lingkungan yang wajib dilaporkan Puskesmas
adalah upaya pengawasan kualitas air minum, upaya pengawasan
Tempat Pengelolaan Makanan, upaya pengawasan Tempat-Tempat
Umum, upaya pengawasan rumah, Konseling Pelayanan Kesehatan
Lingkungan, STBM/ODF.
Hasil kegiatan upaya kesehatan lingkungan dicatat dalam berbagai
instrumen pencatatan data kesehatan lingkungan sebagaimana
dibahas pada bagian pencatatan kesehatan lingkungan. Hasil
kegiatan ini direkapitulasi kedalam Laporan Bulanan Kesehatan
Lingkungan.
1) Sumber Data
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
Menurut Sarana dan Desa/Kelurahan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat
Pengelolaan Makanan Menurut Jenis Sarana
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Tempat
Umum Menurut Jenis Sarana
Register Hasil Penilaian STBM
2) Variabel Pelaporan
Jenis data dan definisi operasional pada laporan bulanan
kesehatan lingkungan, tercantum dalam Tabel 135 Jenis
- 393 -
Data dan Definisi Operasional pada Laporan Bulanan

Kesehatan Lingkungan
Contoh instrumen laporan bulanan kesehatan lingkungan
tercantum pada Formulir 135 Laporan Bulanan Kesehatan
Lingkungan.
Tabel 135
Laporan Bulanan Kesehatan Lingkungan
No JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL
1. Jumlah sarana air minum yang Jumlah sarana air minum yang
dilakukan pengawasan kualitas air dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan oleh petugas
kesehatan lingkungan atau
petugas terlatih lainnya sesuai
dengan jenis sarananya, dengan
hasil inspeksi dikelompokkan
dalam kelompok berisiko rendah
(R)/sedang (S), dan kelompok
berisiko tinggi (T)/ amat tinggi
(AT)
a. Jumlah sarana perpipaan Cukup jelas

perusahaan air minum
b. Jumlah sarana air minum Cukup jelas

perpipaan non perusahaan
(sarana komunal)
c. Jumlah Sumur Gali Cukup jelas
d. Jumlah Penampungan Air Hujan Cukup jelas
e. Jumlah Perlindungan Mata Air Cukup jelas
f. Jumlah Sumur Bor dengan Cukup jelas

Pompa
g. Jumlah Terminal Air dan mobil Cukup jelas

- 394 -

tangki air
2 Jumlah Tempat Pengelolaan Jumlah TPM dilakukan inspeksi

Makanan (TPM) dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan dengan
keehatan lingkungan hasil inspeksi adalah memenuhi
syarat kesehatan dan tidak
memenuhi syarat kesehatan
a. Jumlah rumah makan/restoran Cukup jelas
b. Jumlah Jasa Boga Cukup jelas
c. Jumlah Depot Air Minum Cukup jelas

memenuhi syarat
d. Jumlah Sentra Makanan Cukup jelas

Jajanan
e. Jumlah Kantin Sekolah Cukup jelas
3 Jumlah Tempat-Tempat Umum Jumlah TTU dilakukan inspeksi

(TTU) dilakukan inspeksi kesehatan kesehatan lingkungan dengan
lingkungan hasil memenuhi syarat
kesehatan dan tidak memenuhi
syarat
a. Jumlah Sarana Pendidikan
1) Jumlah Sekolah Cukup jelas
2) Jumlah Pondok Pesantren Cukup jelas
b. Jumlah Pasar Rakyat/Tradisional Cukup jelas
c. Jumlah Pelayanan Kesehatan Cukup jelas
d. Jumlah Tempat ibadah Cukup jelas
e. Jumlah Hotel Cukup jelas
f. Jumlah Terminal/stasiun Cukup jelas
g. Jumlah Tempat rekreasi, Cukup jelas

hiburan, wisata
h. Jumlah Lapas/Rutan Cukup jelas

- 395 -
4 Jumlah Rumah yang dilakukan Jumlah rumah dilakukan

Inspeksi Kesehatan Lingkungan inspeksi kesehatan lingkungan
yang memenuhi syarat kesehatan dengan hasil memenuhi syarat
kesehatan
5 Jumlah pasien / klien Jumlah pasien / klien

mendapatkan pelayanan konseling mendapatkan pelayanan
setiap hari kerja Puskesmas konseling setiap hari kerja PKM.
6 Jumlah desa / kelurahan yang Desa yang memenuhi kriteria

melaksanakan Kesehatan Desa pelaksana STBM (kegiatan
lingkungan Total Berbasis pembinaan/pemicuan, terbentuk
Masyarakat (STBM) tim STBM, tersusunnya rencana
kerja melaksanakan 5 pilar
STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan Stop BAB Desa yang memenuhi kriteria

Sembarangan (Open Defecation Desa Stop Buang Besar
Free) Sembarangan (ODF) dan laporan
verifikasi Tim Kecamatan
8 Sekolah yang melakukan deteksi Deteksi dini tifoid adalah

dini tifoid bagi para penjamah pemeriksaan adanya bakteri
makanan yang berjualan di sekolah tifoid pada tinja setiap penjamah
makanan yang ada disemua
kantin di dalam lingkungan
sekolah
9 Sekolah yang menerapkan kawasan Ada kebijakan sekolah kawasana

tanpa rokok (KTR) tanpa rokok, ada peringatan
kawasan tanpa rokok dan tidak
ditemukan orang yang merokok
di ruang kelas, tempat-tempat
umum dan halaman sekolah.
3. Gizi, Kesehatan Ibu-Kesehatan Anak, dan Wanita Usia Subur

(WUS)
- 396 -
Hasil kegiatan gizi, kesehatan ibu, anak dan imunisasi balita tercatat
dalam Register Kohort Ibu, Register Kohort Bayi, Register Kohort
Anak Balita dan PraSekolah, Register Imunisasi Anak dan Register
Imunisasi WUS. Berdasarkan data dalam register ini dibuat laporan
bulanan Kegiatan Gizi, Kesehatan Ibu, Anak dan Imunisasi Dasar
Bagi Bayi, Imunisasi Lanjutan Bagi Batita dan Imunisasi Lanjutan
Bagi WUS
1) Sumber Data
Register Kohort Ibu
Register Kohort Bayi, Anak Balita dan Anak Prasekolah
Register Imunisasi Anak
Register Imunisasi WUS
2) Variabel Laporan
Gizi, Kesehatan Ibu, dan Kesehatan Anak, tercantum
dalam Tabel 136 Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan Gizi, Kesehatan Ibu, dan Kesehatan Anak
Contoh instrumen laporan bulanan gizi, kesehatan ibu, dan
kesehatan anak tercantum pada Formulir 136 Laporan
Bulanan Gizi, Kesehatan Ibu, dan Kesehatan Anak.
Tabel 136
Laporan Bulanan Gizi, Kesehatan Ibu, dan Kesehatan Anak
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar Jumlah ibu hamil yang terdaftar

bulan ini bulan ini pada suatu wilayah tertentu
(Terdaftar sebagai ibu hamil dalam

Register Kohort Ibu pada bulan
laporan)
2 Jumlah Ibu hamil dapat tablet Jumlah Ibu Hamil yang

tambah darah minimal 90 tablet mendapatkan minimal 90 tablet
tambah darah selama kehamilannya
(hanya dicatat sekali saat telah
- 397 -

mendapat tablet 90 tablet atau lebih)
3 Jumlah ibu hamil anemia Jumlah ibu hamil dengan kadar Hb

<11,0 g/dl yang diperiksa pada saat
pertama kali diperiksa kehamilannya
(KA / Kunjungan Akses)
4 Jumlah Ibu Nifas dapat Vit. A Jumlah ibu nifas (0 - 42 hari) yang
dosis tinggi (2 kapsul) mendapat kapsul Vit. A dosis tinggi.
Sebaiknya diberikan sesaat setelah
melahirkan dan setelah 24 jam
berikutnya
5 Jumlah Ibu Hamil KEK (kurang Jumlah ibu hamil dengan ukuran
energi kronis) lingkar lengan atas kurang dari 23,5
cm yang diperiksa pada saat
kunjungan pertama (KA)
6 Jumlah Ibu Hamil KEK dapat Jumlah ibu hamil KEK yang
PMT Ibu Hamil (baru) mendapatkan makanan tambahan
ibu hamil selama tiga bulan atau
lebih
7 Jumlah Bayi 6-11 bulan Jumlah bayi usia 6 - 11 bulan yang

mendapat Vit. A (100.000 IU) mendapat vit. A bayi (100.000 IU)
8 Jumlah bayi mendapat ASI Jumlah bayi yang sukses hanya

ekslusif mendapat ASI sampai usia 6 bulan
berturut-turut
9 Jumlah Balita (terdaftar bulan Jumlah anak usia kurang dari 60

ini) bulan yang ada pada suatu wilayah
tertentu pada bulan ini (terdaftar
pada Register Kohort Anak Balita dan
Anak Prasekolah bulan tertentu)
10 Jumlah anak Balita dapat Vit. A Jumlah anak usia 12 - 59 bulan yang
dosis tinggi (200.000 IU) mendapat vit. A Balita (200.000IU)
11 Jumlah Balita punya Buku KIA Jumlah Balita (Anak Usia kurang dari
(terdaftar bulan ini) 60 bulan) yang mempunyai
- 398 -

KMS/Buku KIA
12 Jumlah Balita ditimbang (D) Jumlah Anak Usia kurang dari 60

bulan yang ditimbang di
Posyandu/fasyankes bulan ini
13 Jumlah Balita ditimbang yang Jumlah Balita, ditimbang di Posyandu

naik berat badannya (N) / fasyankes yang naik berat berat
badannya
14 Jumlah Balita ditimbang yang Jumlah Balita ditimbang yang tidak

tidak naik berat badannya (T) naik berat berat badannya
15 Jumlah Balita ditimbang yang Jumlah Balita ditimbang yang tidak

tidak naik berat badannya 2 kali naik berat berat badannya dua kali
berturut-turut (2T) berturut-turut
16 Jumlah Balita di bawah garis Balita BGM adalah kasus baru Balita
merah (kasus baru balita BGM) ditimbang yang hasil penimbangan
berat badannya berada di bawah garis
merah kurva pertumbuhan anak yang
ada pada KMS/Buku KIA
17 Jumlah Balita kurus Balita kurus adalah kasus baru Balita

dengan status gizi kurus (BB/PB atau
(kasus baru balita kurus)
BB/TB -3 Standar Deviasi (SD)
sampai dengan < -2 SD)
18 Jumlah Balita kurus mendapat Jumlah Balita kurus yang mendapat

makanan tambahan (PMT) makanan tambahan
19 Jumlah kasus Balita gizi buruk Balita gizi buruk adalah kasus baru
(baru) Balita dengan status gizi sangat
kurus (BB/PB atau BB/TB < -3 SD)
dan/atau terdapat tanda klinis gizi
buruk
20 Jumah kasus balita gizi buruk Jumlah Balita gizi buruk yang
ditangani (baru) mendapat perawatan sesuai standar
tata laksana anak gizi buruk
21 Jumlah Bayi dengan berat badan BBLR adalah kasus baru bayi lahir
- 399 -

lahir rendah (BBLR) hidup dengan berat badan lahir
<2500 gram (dicatat sekali saja saat
pertama kali diperiksa sejak lahir)
22 Jumlah bayi baru lahir Jumlah bayi baru lahir yang

mendapat Inisiasi Menyusu Dini diletakkan di dada ibu dalam waktu
(IMD) (baru) minimal satu jam setelah lahir
sehingga kulit bayi melekat pada kulit
ibu
23 Jumlah remaja putri (anak Jumlah remaja putri yang mendapat

sekolah SLTP/SLTA) yang telah Tablet Tambah Darah (TTD) minimal
mendapat tablet tambah darah 13 butir dalam satu bulan.
(TTD)
PROGRAM KESEHATAN IBU
1 Jumlah kunjungan KA Ibu Hamil Jumlah ibu hamil yang kontak

pertama kali dengan tenaga
kesehatan untuk mendapatkan
pelayanan antenatal
2 Jumlah kunjungan K1 ibu hamil Jumlah ibu hamil yang telah

memperoleh pelayanan antenatal
sesuai standar, pada trimester ke-1,
3 Jumlah kunjungan K4 ibu hamil Jumlah ibu hamil yang telah

memperoleh pelayanan antenatal
sesuai standar, paling sedikit empat
kali dengan distribusi waktu 1 kali
pada trimester ke-1, 1 kali pada
trimester ke-2 dan 2 kali pada
trimester ke-3
4 Jumlah ibu nifas yang mendapat Ibu nifas yang mendapatkan

pelayanan nifas lengkap (KF3) pelayanan standar pada 6-48 jam
sejak persalinan, 3-7 hari sejak
persalinan dan 8-42 hari sejak
persalinan
- 400 -
5 Jumlah kunjungan ibu hamil Jumlah Kunjungan Ibu hamil dengan

dengan faktor risiko (umur<20 th faktor resiko (umur<20 th atau >35th;
atau >35th; paritas >4; jarak paritas >4; jarak kehamilan <2thn;
kehamilan <2 th; LiLA <23,5 cm LiLA <23,5 cm dan TB <145cm)
dan TB <145cm) (baru/ulang)
6 Jumlah ibu hamil risiko tinggi Jumlah Bumil yang mempunyai

(perdarahan, infeksi, abortus, resiko tinggi meliputi perdarahan,
keracunan kehamilan, partus infeksi, abortus, keracunan
lama) yang ditangani: kehamilan, partus lama yang
ditangani.
a. Jumlah ibu hamil mengalami Jumlah kasus baru ibu hamil dengan
perdarahan perdarahan yang mendapatkan
pelayanan
b. Jumlah ibu hamil dengan Jumlah kasus baru ibu hamil yang
malaria menderita malaria yang mendapatkan
pelayanan
c. Jumlah ibu hamil dengan TB Jumlah kasus baru ibu hamil dengan
TB yang mendapatkan pelayanan
d. Jumlah ibu hamil dengan Jumlah kasus baru ibu hamil dengan
sifilis positif (laboratorium) Sifilis positif yang mendapatkan
pelayanan
e. Jumlah ibu hamil dengan HIV Jumlah kasus baru ibu hamil dengan
positif HIV Positif yang mendapatkan
pelayanan
f. Jumlah ibu hamil dengan Jumlah kasus baru ibu hamil dengan
infeksi lainnya Infeksi lainnya yang mendapatkan
pelayanan
g. Jumlah keguguran Jumlah kasus baru ibu hamil

mengalami keguguran
h. Jumlah ibu hamil dengan Jumlah kasus baru ibu hamil dengan
hipertensi tekanan darah sistolik 140 mmHg
- 401 -

dan atau tekanan darah diastolik 90
mmHg
i. Jumlah ibu hamil preeklamsi Cukup jelas
j. Jumlah ibu hamil dengan Cukup jelas

eklamsia (keracunan
kehamilan)
k. Jumlah ibu melahirkan Cukup jelas

dengan partus lama
7 Jumlah ibu hamil risiko tinggi Cukup jelas

yang dirujuk ke RS
8 Jumlah ibu hamil yang Kelas ibu yang membahas tentang

mengikuti kelas ibu hamil kehamilan dan persalinan dan nifas
dengan bimbingan tenaga kesehatan
yang kompeten.
9 Jumlah ibu bersalin ditolong Jumlah ibu bersalin yang mendapat

tenaga kesehatan (bidan/dokter) pertolongan persalinan sesuai standar
oleh tenaga kesehatan (bidan/dokter)
10 Jumlah ibu bersalin di fasilitas Jumlah ibu bersalin yang mendapat

pelayanan kesehatan pertolongan persalinan sesuai standar
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
pelayanan kesehatan
11 Jumlah ibu bersalin dan nifas

dengan risiko ditangani
(perdarahan dan infeksi)
a. Jumlah ibu bersalin dan nifas Jumlah kasus baru ibu bersalin dan
dengan pendarahan nifas dengan perdarahan yang
mendapatkan pelayanan
b. Jumlah ibu bersalin dan nifas Jumlah kasus baru ibu hamil dan
dengan infeksi nifas dengan infeksi yang
- 402 -
12 Jumlah ibu bersalin dan nifas Cukup jelas

dengan risiko dirujuk ke RS
13 Jumlah peserta KB aktif baru KB aktif baru adalah PUS yang baru
dan lama pertama kali menggunakan metode
a. IUD kontrasepsi termasuk mereka pasca
b. Implan keguguran, sesudah melahirkan atau
c. Tubektomi pasca istirahat minimal tiga bulan
d. Vasektomi KB aktif adalah PUS yang
e. Suntik menggunakan metode kontrasepsi
f. Pil termasuk KB aktif baru dan pus yang
g. Kondom masih menggunakan alat kontrasepsi.
14 Jumlah Peserta KB Pasca Adalah ibu yang mulai menggunakan

Persalinan (permetode alat kontrasepsi secara langsung
kontrasepsi) sesudah melahirkan (sampai dengan
a. IUD 42 hari sesudah melahirkan)
b. Implan
c. Tubektomi
d. Vasektomi
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
PROGRAM KESEHATAN ANAK
1 Jumlah Kunjungan Neonatal Jumlah neonatus yang telah

Pertama (KN1) memperoleh 1 kali pelayanan
Kunjungan Neonatal Sesuai Standar
pada usia 6-48 jam setelah lahir
2 Jumlah Kunjungan Neonatal Jumlah neonatus yang telah

Lengkap (KN lengkap) memperoleh pelayanan Kunjungan
Neonatal sesuai standar .minimal 3
kali, yaitu 1 kali pada usia 6-48 jam,
1 kali pada 3-7 hari, 1 kali pada 8-28
hari
- 403 -
3 Jumlah neonatus dengan Jumlah neonatus dengan komplikasi

komplikasi yang ditangani disatu wilayah kerja pada kurun
(baru/ulang) waktu tertentu yang ditangani sesuai
dengan standar oleh tenaga
kesehatan terlatih di seluruh sarana
pelayanan kesehatan. Neonatus
dengan penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan kematian, seperti
asfiksia, ikterus, hipotermia, tetanus
neonatorum, infeksi/sepsis, trauma
lahir, BBLR (bayi berat lahir rendah <
2500 gr ), sindroma gangguan
pernapasan, kelainan kongenital
maupun yang termasuk klasifikasi
kuning pada MTBS
4 Jumlah neonatus yang Jumlah neonatus (idealnya usia 48-

mendapat pelayanan skrining 72 jam) yang diambil sampel
hipotiroid kongenital (SHK) darahnya untuk pemeriksaan
Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK)
5 Jumlah Balita yang telah Jumlah balita (0-59 bulan) yang

mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan Stimulasi
stimulasi deteksi dan intervensi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh
dini tumbuh kembang (SDIDTK) Kembang (SDIDTK) minimal 2 kali
sebanyak 2 kali tahun ini dalam tahun ini.
6 Jumlah anak prasekolah yang Jumlah anak pra sekolah (60 - 72

mendapatkan pelayanan SDIDTK bulan) yang mendapatkan pelayanan
sebanyak 2 kali dalam kurun 1 Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
tahun Tumbuh Kembang (SDIDTK) minimal
2 kali dalam tahun ini
7 Jumlah anak prasekolah yang Jumlah anak TK/PAUD yang

dilakukan pemeriksaan indeks diperiksa gigi untuk dinilai status
karies kesehatan giginya dengan
- 404 -

menghitung jumlah gigi yang
karies/berlubang, jumlah gigi yang
hilang (tanggal/dicabut) dan jumlah
gigi yang ditambal
8 Jumlah remaja (10-18 tahun) Jumlah remaja usia 10-18 tahun

yang mendapatkan konseling yang mendapatkan pelayanan
kasus baru remaja oleh tenaga konseling baik didalam gedung
kesehatan maupun diluar gedung pertama kali
untuk setiap kasus tertentu
9 Jumlah anak dan remaja (umur Jumlah anak dan remaja dengan
<20 tahun) dengan disabilitas disabilitas yang mendapatkan
yang ditangani (kunjungan pelayanan medis di Puskesmas
baru/lama)
10 Jumlah anak dan remaja (umur Jumlah anak korban kekerasan

<20 tahun) korban kekerasan (kekerasan seksual, kekerasan fisik,
yang ditangani (pelayanan kekerasan emosional/psikis,
medis, visum, pelayanan penelantaran dan trafiking) yang
konseling) (baru/ulang) mendapatkan pelayanan kesehatan
(konseling, medis, visum, rujuk, dll)
11 Jumlah anak korban kekerasan Jumlah anak korban kekerasan yang

yang dirujuk (medis, psikososial, mendapatkan rujukan medis dan
hukum) atau rujukan psikososial dan atau
rujukan hukum
4. Imunisasi
Hasil kegiatan imunisasi tercatat pada register kohort ibu, register
kohort bayi, dan register kohort anak balita dan prasekolah, serta
register imunisasi WUS, dan register imunisasi BIAS (pelaporan
tahunan program).
1) Sumber Data
1) Register Kohort Ibu
2) Register Kohort Bayi, Anak Balita dan Anak Prasekolah
- 405 -
3) Register Imunisasi Anak

4) Register Imunisasi WUS
5) Register Imunisasi BIAS
2) Jenis Data, Definisi operasional, dan Instrumen
Imunisasi, tercantum dalam Tabel 137 Jenis Data dan
Definisi Operasional pada Laporan Bulanan Imunisasi
Contoh instrumen Laporan Bulanan Imunisasi tercantum
pada Formulir 137 Laporan Bulanan Imunisasi.
Tabel 137
Laporan Bulanan Imunisasi
1 Kode Puskesmas Cukup jelas
2 Nama Puskesmas Cukup jelas
3 Jml PP Jumlah Puskesmas pembantu yang

ada saat laporan dibuat
4 Jml melapor Jumlah Puskesmas pembantu yang

ada dan membuat laporan bulanan
imunisasi
5 Jml Poskesdes/bidan desa Jumlah pos kesehatan desa atau bidan

desa yang ada saat laporan dibuat
6 Jml melapor Jumlah pos kesehatan desa dan bidan

desa yang membuat laporan bulanan
imunisasi
7 No Wajib dibuat
8 Desa Nama desa atau kelurahan
9 Sasaran bayi Jumlah bayi lahir hidup, dipisahkan

menurut jenis kelamin
10 Sasaran Surviving Infant Jumlah bayi usia 0-11 bulan yang

bertahan hidup, dipisahkan menurut
jenis kelamin
- 406 -
11 Hasil imunisasi bayi (0 - 11 Jumlah bayi lahir hidup usia <24 jam
bulan) HB0 <24 jam dan HB0 dan 1-7 hari yang mendapatkan
1-7 hari imunisasi Hepatitis B dalam kurun
waktu satu bulan laporan
12 Hasil imunisasi bayi (0 - 11 Jumlah bayi lahir hidup yang

bulan) BCG mendapat imunisasi BCG dalam kurun
waktu satu bulan laporan
13 Hasil imunisasi bayi (0 - 11 Jumlah bayi (surviving infants) yang

bulan) DPT-HB-Hib (1) mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib
dosis pertama dalam kurun waktu satu
bulan laporan

dosis kedua yang diberikan dengan
jarak minimal satu bulan setelah dosis
pertama dalam kurun waktu satu
bulan laporan

dosis ketiga yang diberikan dengan
jarak minimal satu bulan setelah dosis
kedua dalam kurun waktu satu bulan
laporan
16 Hasil imunisasi bayi (0 - 11 Jumlah bayi lahir hidup yang

bulan) yang diimunisasi mendapatkan imunisasi polio oral dosis
Polio1 pertama dalam kurun waktu satu
bulan laporan

bulan) yang diimunisasi mendapatkan imunisasi polio oral dosis
Polio2 kedua yang diberikan dengan jarak
minimal satu bulan setelah dosis
pertama dalam kurun waktu satu
bulan laporan
- 407 -

bulan) yang diimunisasi Polio mendapatkan imunisasi polio oral dosis
3 ketiga yang diberikan dengan jarak
minimal satu bulan setelah dosis kedua
dalam kurun waktu satu bulan laporan

bulan) yang diimunisasi Polio mendapatkan imunisasi polio oral dosis
4 keempat yang diberikan dengan jarak
minimal satu bulan setelah dosis ketiga
dan bersamaan dengan satu dosis polio
injeksi, dalam kurun waktu satu bulan
laporan

bulan) yang diimunisasi IPV 1 mendapatkan imunisasi polio injeksi
dosis satu dosis yang diberikan pada usia
minimal 4 bulan hingga sebelum
berusia 1 tahun, dalam kurun waktu
satu bulan laporan

bulan) yang diimunisasi mendapatkan imunisasi campak dalam
campak kurun waktu satu bulan laporan

bulan) yang mendapat mendapat satu kali imunisasi Hepatitis
imunisasi dasar lengkap (IDL) B, satu kali imunisasi BCG, tiga kali
imunisasi DPT-HB-Hib, empat kali
imunisasi polio, dan satu kali
imunisasi campak, dalam kurun waktu
satu bulan laporan
23 Sasaran Baduta Jumlah anak usia 18-24 bulan

menurut jenis kelamin
24 Hasil imunisasi lanjutan Jumlah anak usia 18-24 bulan yang

Baduta DPT-HB-Hib (DPT-HB- mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib
Hib 4) lanjutan sebanyak satu dosis dalam
- 408 -

kurun waktu satu bulan
25 Hasil imunisasi lanjutan Jumlah anak usia 18-24 bulan yang

Baduta Campak (Campak 2) mendapatkan imunisasi campak
lanjutan sebanyak satu dosis dalam
26 Sasaran WUS Jumlah wanita usia subur (hamil atau

tidak hamil) yang ada dalam bulan
laporan
27 Hasil imunisasi lanjutan TT Jumlah wanita usia subur (WUS) (15-

pada WUS - imunisasi TT1 39 tahun) yang mendapatkan
imunisasi tetanus dosis pertama
berdasarkan hasil skrining dalam
28 Hasil imunisasi lanjutan TT Jumlah WUS (15-39 tahun) yang

pada WUS - imunisasi TT2 mendapatkan imunisasi tetanus dosis
kedua yang diberikan minimal satu
bulan setelah dosis pertama

ketiga yang diberikan minimal enam
bulan setelah dosis kedua berdasarkan
hasil skrining dalam kurun waktu satu
bulan

ke empat yang diberikan minimal satu
tahun setelah dosis ketiga berdasarkan
hasil skrining dalam kurun waktu satu
bulan

- 409 -

kelima yang diberikan minimal satu
tahun setelah dosis ke empat
5. Pengendalian Penyakit Menular

Upaya pencegahan dan pengendalian penyakit menular yang wajib
dilaporkan adalah upaya pengendalian malaria, DBD, kecacingan,
rabies, diare, hepatitis, TB, kusta, frambusia, HIV/AIDS, penyakit
kelamin, ISPA-pneumonia, PD3I dan kegiatan surveilans serta
penanggulangan kejadian luar biasa penyakit dan keracunan.
Hasil kegiatan upaya pencegahan dan pengendalian penyakit
menular dicatat dalam berbagai instrument pencatatan data di
Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan bidan
desa sebagaimana dibahas pada bagian pencatatan.
1) Sumber Data
1) Register Rawat Jalan
2) Register Rawat Inap
3) Register Pelayanan Laboratorium
4) Register Rujukan Puskesmas
5) Register Kematian Puskemas
6) Register Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Menular
7) Register Penderita Malaria
8) Register Penderita Malaria Menurut Desa
9) Register Kelambu Berinsektisida
10) Register Pemeriksaan Jentik Berkala Rumah dan
Bangunan/Institusi (PJB-0)
11) Register Pemeriksaan Jentik Berkala Rumah dan
Bangunan Menurut Kelurahan/Desa (PJB-1)
12) Register Pemeriksaan Jentik Berkala Institusi (PJB-2)
13) Register Pemberantasan Sarang Nyamuk DBD
Puskesmas (PSN-DBD) (P-DBD)
- 410 -
14) Daftar (Register) Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing

Anak Balita dan Prasekolah di Posyandu/ Anak
sekolah di SD/MI
15) Register Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing pada
Anak Balita dan Prasekolah di Posyandu, dan Anak
Sekolah di SD/MI Menurut Desa/Kelurahan
16) Register Penderita Gigitan Hewan Penular Rabies dan
Rabies/Lyssa
17) Daftar Terduga TB (TB.06)
18) Register TB Fasilitas Kesehatan (TB.03)
19) Register Kohort Penderita Kusta
20) Register Pemeriksaan Kusta di Sekolah
21) Register Pemeriksaan Kusta di Desa/Kelurahan (Survei
Kusta Desa)
22) Register Penderita Kusta Tipe MB
23) Register Penderita Kusta Tipe PB
24) Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
25) Register Pemeriksaan Frambusia Menurut Sekolah
26) Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Frambusia dan
Kontak
27) Rekapitulasi Pencatatan dan Pelaporan Hasil Imunisasi
Tingkat Puskesmas
28) Register Harian Kunjungan Layanan Rehidrasi Oral
Aktif (LROA)
2) Jenis Data, definisi operasional, dan instrumen
Pengendalian Penyakit Menular, tercantum dalam Tabel
138 Jenis Data dan Definisi Operasional pada Laporan
Bulanan Pengendalian Penyakit Menular
Contoh instrumen laporan bulanan pengendalian penyakit
menular tercantum pada Formulir 138 Laporan Bulanan
Pengendalian Penyakit Menular.
Tabel 138
Laporan Bulanan Pengendalian Penyakit Menular

- 411 -
1. MALARIA
a. Jumlah suspek malaria Suspek malaria adalah seseorang yang

menderita sakit dengan gejala demam
atau riwayat demam dalam 48 jam
terakhir dan tinggal di daerah endemis
malaria atau adanya riwayat bepergian ke
daerah endemis malaria dalam empat
minggu terakhir sebelum sakit
b. Jumlah suspek malaria Jumlah suspek malaria diperiksa

diperiksa mikroskopis/RDT mikroskopis parasit malaria /RDT atau
cara penegakan.
c. Jumlah malaria positif Kasus malaria positif adalah seseorang

dengan hasil pemeriksaan darah positif
malaria berdasarkan pengujian
mikroskopis parasit malaria atau RDT.
d. Malaria positif indigenous Kasus malaria positif yang
penularannya terjadi di wilayah setempat

dan tidak ada bukti langsung
berhubungan dengan kasus impor.
Secara teknis, kasus malaria indigenous
adalah kasus tersangka malaria yang
tidak memiliki riwayat bepergian ke
daerah endemis malaria dalam empat
minggu sebelum sakit dan hasil
pemeriksaan sediaan darah adalah positif
malaria (termasuk kasus introduce)
e. Malaria positif import Kasus malaria positif yang penularannya

terjadi di luar wilayah. Secara teknis
kasus malaria impor adalah kasus
tersangka malaria dengan riwayat
bepergian kedaerah endemis malaria
dalam 4 minggu terakhir sebelum
menderita sakit dan hasil pemeriksaan
- 412 -

sediaan darah adalah positif malaria
`f. Jumlah malaria positif Kasus malaria positif P. Falsiparum

Plasmodium falsiparum adalah seseorang dengan hasil
pemeriksaan darah positif malaria P.
Falsiparum berdasarkan pengujian
mikroskopis parasit malaria atau RDT.
g. Jumlah malaria positif diobati Malaria positif diobati standar adalah

standar kasus malaria positif yang mendapat
pengobatan sesuai standar program.
h Jumlah kelambu Jumlah kelambu berinsektisida yang

berinsektisida yang dibagikan diberikan kepada masyarakat melalui
di Puskesmas dibuat per desa, kegiatan pembagian massal dan rutin
dusun atau fokus malaria integrasi
2. DBD
(Demam Berdarah Dengue) DBD : demam tinggi mendadak 2 hari

atau lebih, disertai tanda perdarahan
(bintik merah pada kulit, mimisan,
perdarahan gusi, muntah darah, berak
darah). Pemeriksaan darah hematokrit
naik 20% dan trombosit <100.00/mm2
dan/atau serologi positif
Penderita demam berdarah dengue

dirujuk oleh RS dan dilakukan investigasi
oleh Puskesmas
a. Jumlah kelurahan/desa Kelurahan/desa berisiko penularan DBD

berisiko penularan DBD (ada yaitu apabila terdapat cluster DBD yang
kelompok/cluster dalam 3 mengindikasikan terjadinya penularan
tahun terakhir) setempat DBD dalam 3 tahun terakhir
Desa/kelurahan berisiko penularan DBD

dibuat pada awal Januari Tahun program
b. Jumlah kelurahan/desa Kelurahan/desa diperiksa jentik adalah

berisiko penularan DBD dilakukan identifikasi jenis countener dan
- 413 -

diperiksa jentik ada tidaknya jentik dari rumah ke rumah,
baik oleh petugas Puskesmas, atau oleh
kader DBD di bawah supervisi petugas
Puskesmas
(100 rumah dipilih secara random)
c. Jumlah kelurahan/desa Kelurahan/desa berisiko penularan DBD

berisiko penularan DBD bebas bebas jentik adalah apabila 95 % atau
jentik lebih rumah yang diperiksa tidak
menemukan jentik (Angka Bebas Jentik/
ABJ 95 % atau lebih)
d. Jumlah sekolah diperiksa Sekolah diperiksa jentik pada semua

jentik (bulan ini) tempat yang dapat menjadi tempat
berkembang-biak jentik di sekolah dan
sekitar sekolah, baik oleh petugas
Puskesmas, guru, staf sekolah, atau
murid dengan bimbingan dari petugas
Puskesmas
e. Jumlah sekolah bebas dari Sekolah bebas jentik adalah apabila tidak
jentik ditemukan jentik pada semua tempat
yang dapat menjadi tempat berkembang-
biak jentik di sekolah dan sekitar sekolah
f. Jumlah RS/klinik/ Puskesmas RS/klinik/Puskesmas diperiksa jentik

yang diperiksa jentik pada semua tempat yang dapat menjadi
tempat berkembang-biak jentik, baik di
lingkungan RS/klinik/ Puskesmas
maupun sekitar RS/klinik/Puskesmas
g. Jumlah RS/Klinik/Puskesmas RS/klinik/Puskesmas bebas jentik adalah

bebas dari jentik apabila tidak ditemukan jentik pada
semua tempat yang dapat menjadi tempat
berkembang-biak jentik di lingkungan
RS/klinik/Puskesmas dan sekitar
RS/klinik/ Puskesmas
h. Jumlah tempat-tempat umum TTU diperiksa jentik pada semua tempat

- 414 -

diperiksa jentik yang dapat menjadi tempat berkembang-
biak jentik, baik di lingkungan TTU
maupun sekitar, dilakukan oleh petugas
Puskesmas, atau staf TTU dengan
bimbingan dari petugas Puskesmas
i. Jumlah tempat-tempat umum TTU bebas jentik adalah apabila tidak

bebas jentik ditemukan jentik pada semua tempat
yang dapat menjadi tempat berkembang-
biak jentik di lingkungan TTU dan sekitar
TTU
j. Jumlah fogging fokus Jumlah kegiatan pemberantasan sarang

nyamuk penular DBD dengan melalui
cara pengabutan panas
(pengasapan/fogging).
k. Jumlah desa /kelurahan Jumlah desa/kelurahan yang

dilakukan larvasidasi melaksanakan kegiatan pemberantasan
sarang nyamuk penular DBD dengan
melalui cara larvasidasi.
l. Jumlah desa/kelurahan Jumlah desa/kelurahan yang

dilakukan pemberantasan melaksanakan kegiatan pemberantasan
sarang nyamuk (PSN) 3M Plus sarang nyamuk penular DBD dengan
melalui cara 3M Plus.
3. KECACINGAN
a. Jumlah anak balita yang Jumlah anak (1-4 tahun) yang diambil
diperiksa tinjanya tinjanya dan dilakukan uji spesimen
terhadap cacing perut
b. Jumlah anak prasekolah yang Jumlah anak (5-6 tahun) yang diambil
diperiksa tinjanya tinjanya dan dilakukan uji spesimen
c. Jumlah anak sekolah (SD/MI) Jumlah anak (7-12 tahun) yang diambil
yang diperiksa tinjanya tinjanya dan dilakukan uji spesimen
- 415 -

Jumlah anak balita (1-4 tahun) Ditemukan cacing tanpa melihat jenisnya
d.
yang ditemukan positif telur
cacing pada pemeriksaan
tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 Ditemukan cacing tanpa melihat jenisnya
e.
tahun) yang ditemukan positif
telur cacing pada pemeriksaan
tinjanya
f. Jumlah anak sekolah yang Ditemukan cacing tanpa melihat jenisnya

ditemukan positif telur cacing
pada pemeriksaan tinjanya
g. Jumlah anak balita (1-4 Sesuai takaran

tahun) yang minum obat
cacing (albendazole)
h. Jumlah anak prasekolah (5-6 Sesuai takaran

i. Jumlah anak sekolah (7-12 Sesuai takaran

j. Jumlah SD/MI yang anak Tidak melihat besarnya cakupan anak

didiknya mendapat obat cacing yang mendapat obat cacing
(Albendazole) I tahun ini
k. Jumlah SD/MI yang anak Tidak melihat besarnya cakupan anak

didiknya mendapat obat cacing yang mendapat obat cacing
(Albendazole) II tahun ini
Jumlah ibu hamil dites cacing Pemeriksaan tinja untuk menemukan
l.
tinjanya telur cacing perut tanpa melihat jenisnya
Jumlah ibu hamil kecacingan yang
m. Jumlah ibu hamil kecacingan
mendapat albendazole sesuai takaran.
ditangani (mendapat
albendazole) (baru/ulang) Ibu hamil yang mendapat albendazole
adalah ibu hamil trimester 2 dan 3 yang
- 416 -

keluar cacing pada saat buang air besar
dan/atau hasil pemeriksaan tinjanya
ditemukan telur cacing.
4. PENYAKIT RABIES
a. Jumlah kasus Gigitan Hewan Jumlah kasus gigitan hewan penular

Penular Rabies (GHPR) rabies yang dirawat atau diterima
laporannya di Puskesmas, dibagi menutu
jenis kelamin dan umur
b. Jumlah kasus GHPR yang Kasus GHPR yang mendapatkan

mendapatkan Vaksin Anti tatalaksana sesuai standar (cuci luka
Rabies (VAR) atau VAR dan gigitan dengan sabun dan air mengalir
Serum Anti Rabies (SAR) selama 10-15 menit; dan mendapatkan
post exposure treatment/ VAR atau SAR)
c. Jumlah kasus Rabies (Kasus Kasus rabies (positif) Mendapat VAR 1, 2

Lyssa) yang mendapatkan dan 3 atau SAR
VAR/SAR secara lengkap
d. Jumlah kasus Rabies (Kasus Kasus rabies (positif) yang hanya

Lyssa) yang tidak mendapat VAR 1, atau Var 1, 2
mendapatkan VAR/SAR
secara lengkap
5. DIARE (GASTROINTERITIS)
a. Jumlah bayi menderita diare Jumlah bayi yang mengalami diare dan
mendapat oralit mendapatkan oralit
Diare buang air besar yang

frekuensinya lebih sering dari biasanya
(pada umumnya 3 kali atau lebih) perhari
dengan konsistensi cair
b. Jumlah bayi menderita diare Jumlah bayi yang mengalami diare dan
mendapat Zink mendapatkan zink
c. Jumlah bayi menderita diare Jumlah bayi yang mengalami diare dan
mendapat oralit dan Zink mendapatkan oralit & zink
- 417 -
d. Jumlah bayi menderita diare Jumlah bayi yang mengalami diare dan
mendapat infus mendapatkan zink
e. Jumlah anak balita menderita Jumlah anak balita yang mengalami diare
diare mendapat oralit dan mendapatkan oralit
f. Jumlah anak balita menderita Jumlah anak balita yang mengalami diare
diare mendapat Zink dan mendapatkan zink
g. Jumlah anak balita menderita Jumlah anak balita yang mengalami diare
diare mendapat oralit dan Zink dan mendapatkan oralit dan zink
h. Jumlah anak balita menderita Jumlah anak balita yang mengalami diare
diare mendapat infus dan mendapatkan infus
i. Jumlah penderita diare Jumlah orang dengan usia > 5 tahun

berumur >5 tahun mendapat yang mengalami diare dan mendapatkan
oralit oralit
j. Jumlah penderita diare Jumlah usia > 5 tahun yang mengalami

berumur >5 tahun mendapat diare dan mendapatkan infus
infus
6. HEPATITIS
Suspek hepatitis adalah penderita dengan
Jumlah kasus suspek
gejala awal demam, lelah, anoreksia,
hepatitis yang dirujuk
gangguan pencernaan (mual), dan diikuti
gejala kuning, gatal , air kencing seperti
warna teh
Dirujuk dimaksudkan dirujuk ke RS (tipe
B,C)
7. TB PARU
TB paru terkonfirmasi bakteriologis
a. Jumlah pasien TB paru
apabila ditemukan salah satu dari :
terkonfirmasi bakteriologis
1. ditemukan BTA (+) dari salah satu uji
(BTA/biakan/tes cepat) baru
dahak SPS (sewaktu-pagi-sewaktu)
diobati
dengan pemeriksaan mikroskopis
langsung
2. ditemukan BTA (+) pada biakan
- 418 -

3. tes cepat positif
TB paru baru artinya baru mulai diobati
saat pengobatan ini, bukan pengobatan
ulang atau lanjutan
TB paru terdiagnosis klinis apabila BTA (-
b. Jumlah pasien TB paru
), tetapi ditemukan tanda klinis dan
terdiagnosis klinis (paru BTA
penunjang (foto paru) yang ditetapkan
negatif, rontgen positif) baru
oleh dokter terlatih TB.
diobati
Anak umur 0-14 tahun dengan salah
c. Jumlah pasien TB anak baru
satu:
diobati
1. skor >6,
2. skor = 6 dan uji tuberkulin positif/ada
kontak dan klinis positif
3. skor = 5, dengan BTA positif dan 2
gejala klinis (dokter)

Pasien TB paru sembuh adalah apabila
d. Jumlah pasien TB paru
hasil pemeriksaan bakteriologis positif
terkonfirmasi bakteriologis
pada awal pengobatan, kemudian menjadi
baru yang sembuh
negatif pada akhir pengobatan.
Baru sembuh adalah dinyatakan sembuh
pada bulan ini
e. Jumlah pasien TB paru Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologi

terkonfirmasi bakteriologis mendapat pengobatan lengkap apabila
baru yang mendapat pasien telah mendapat pengobatan
pengobatan lengkap lengkap dengan hasil pemeriksaan
bakteriologis akhir pengobatan tidak
diketahui, tetapi salah satu hasil
pemeriksaan bakteriologis sebelumnya
adalah negatif.
Baru diartikan ditetapkan telah selesai

mendapat pengobatan lengkap bulan ini
f. Jumlah pasien TB paru Pasien TB paru terdiagnosis klinis

- 419 -

terdiagnosis klinis (paru BTA mendapat pengobatan lengkap apabila
negatif, rontgen positif) baru pasien telah mendapat pengobatan
yang mendapat pengobatan lengkap dengan hasil pemeriksaan
lengkap bakteriologis akhir pengobatan tidak
diketahui, tetapi salah satu hasil
pemeriksaan bakteriologis sebelumnya
adalah tetap negatif.
Baru diartikan ditetapkan telah selesai

mendapat pengobatan lengkap bulan ini
g. Jumlah pasien TB kambuh Pasien kambuh: adalah pasien TB yang

pernah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap dan saat ini
didiagnosis TB berdasarkan hasil
pemeriksaan bakteriologis atau klinis
(baik karena benar-benar kambuh atau
karena reinfeksi)
8 KUSTA
Pada Puskesmas yang sudah

menggunakan pendataan di komputer
dapat hanya mengirimkan register
pengobatan kusta (individu penderita)
setiap bulan yang semula dikirimkan
setiap triwulan. Dinas Kesehatan akan
mengolah data dengan tampilan data
yang sama
Kusta ditemukan melalui satu atau le-bih
a. Jumlah penderita kusta (MB
tanda utama (Cardinal Sign) Kusta :
dan PB) baru dengan cacat
(1) lesi kulit mati rasa,
tingkat 0
(2) penebalan syaraf tepi disertai dg
gangguan fungsi saraf,
(3) BTA kulit positif. Penderita kusta
baru adalah baru ditemukan dan
belum pernah pengobatan kusta
Cacat Tk 0 : Tidak ditemukan kelainan
- 420 -

pada mata, tangan dan kaki
Kusta ditemukan satu tanda Cardinal
b. Jumlah penderita kusta (MB
Sign Kusta :
dan PB) baru dengan cacat
(1) lesi kulit mati rasa,
tingkat 1
(2) penebalan syaraf tepi dg gangguan
fungsi saraf,
(3) BTA kulit positif
Cacat Tk 1 : saat ditemukan telapak
tangan/kaki tidak terlihat cacat, tetapi
ada anestesi, kelemahan otot
Penderita kusta baru adalah baru
ditemukan dan belum pernah pengobatan
kusta
c. Jumlah penderita kusta (MB Cacat Tk 2 : saat ditemukan terdapat

dan PB) baru dengan cacat lagoftalmus, cacat terlihat pada telapak
tingkat 2 tangan/kaki
d. Jumlah kasus indeks (MB dan Jumlah penderita kusta baru (MB dan
PB) yang 20 orang kontaknya PB) yang 20 orang kontaknya, atau lebih,
dilakukan pemeriksaan kusta dilakukan pemeriksaan kusta.
Pemeriksaan kusta pada kontak
dilakukan setahun sekali, mulai tahun
pertama penderita didiagnosis sampai 4
tahun berikutnya. Kontak penderita
terdiri dari kontak serumah, tetangga,
dan kontak social.
e. Jumlah penderita kusta (PB Masih dalam pengobatan adalah

dan MB) lama masih dalam penderita terdaftar minum obat kusta
pengobatan MDT standar di Puskesmas dan belum
dinyatakan default (gagal), mati, pindah
atau ganti tipe
f Jumlah penderita kusta (PB) Penderita kusta (MB) RFT apabila telah
yang telah menyelesaikan mendapat pengobatan 12 blister dalam
pengobatan (RFT) waktu 12-18 bulan, tanpa pemeriksaan
laboratorium
- 421 -
g. Jumlah penderita kusta (PB) Penderita kusta (PB) RFT apabila telah
yang telah menyelesaikan mendapat pengobatan 6 blister dalam
pengobatan (RFT) waktu 6-9 bulan, tanpa pemeriksaan
laboratorium
h. Jumlah penderita kusta (PB) Penderita kusta (PB) default/mangkir

dinyatakan default apabila tidak minum MDT lebih dari 3
bulan berturut-turut atau kumulatif
i. Jumlah penderita kusta (MB) Penderita kusta (PB) default/mangkir

dinyatakan default apabila tidak minum MDT lebih dari 6
bulan berturut-turut atau kumulatif
9 FRAMBUSIA
a. Jumlah penderita frambusia Jumlah suspek frambusia yang

suspek diperiksa serologi ditemukan di pelayanan pemeriksaan
(pemeriksaan cepat/RDT) umum, pemeriksaan anak sekolah dan
penyelidikan kasus frambusia yang
dilakukan konfirmasi dengan
pemeriksaan cepat (RDT)
b. Jumlah SD/MI diperiksa SD/MI diperiksa frambusia adalah

frambusia melakukan screaning suspek kasus
frambusia dan konfirmasi dengan
pemeriksan cepat untuk menemukan
kasus frambusia konfirmasi diantara
murid SD/MI terutama kelas 3, 4 dan 5
10 HIV-AIDS
a. Jumlah orang dites HIV Jumlah orang yang dites dengan tiga
reagen (tes HIV standar)
b. Jumlah orang dengan HIV Jumlah orang yang dites dengan tiga
positif reagen (tes HIV standar) dan hasil
akhirnya positif
c. Jumlah ibu hamil dites HIV Jumlah ibu hamil yang dites dengan tiga
- 422 -

reagen (tes HIV standar)
d. Jumlah ibu hamil dengan HIV Jumlah ibu hamil yang dites dengan tiga
positif reagen (tes HIV standar) dan hasil
akhirnya positif
11 PENYAKIT KELAMIN
a. Jumlah pasien yang dites Jumlah orang yang dites sifilis melalui
sifilis
pendekatan laboratorium
b Jumlah pasien positif sifilis Jumlah pasien yang dites sifilis dan
ditemukan positif sifilis
c. Jumlah pasien sifilis yang Jumlah orang yang dites sifilis dan
diobati
didiagnosis sifilis dini atau lanjut, dan
diberikan pengobatan
d Jumlah ibu hamil yang dites Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
sifilis
melalui pendekatan laboratorium
e. Jumlah ibu hamil positif sifilis Jumlah ibu hamil yang dites sifilis dan
didiagnosis sifilis dini atau lanjut
f. Jumlah ibu hamil sifilis yang Jumlah ibu hamil yang dites sifilis dan
diobati
didiagnosis sifilis dini atau lanjut, dan
diberikan pengobatan
12 ISPA
Jumlah seluruh kunjungan balita dengan
a Jumlah kunjungan Balita
keluhan/gejala batuk atau kesukaran
batuk atau kesukaran
bernapas
bernapas
Jumlah seluruh balita batuk atau
b Jumlah Balita batuk atau
kesukaran bernapas yang di hitung
kesukaran bernafas yang
frekuensi napasnya dalam 1 menit penuh
dihitung napas atau dilihat
atau dilihat ada tidaknya Tarikan Dinding
ada tidaknya tarikan dinding
Dada bagian Bawah Kedalam (TDDK)
dada kedalam
6. Penyakit Tidak Menular

- 423 -
Upaya pengendalian penyakit tidak menular yang wajib dilaporkan

adalah upaya tatalaksana penyandang PTM, deteksi dini kanker leher
rahim dan payudara, dan pemeriksaan faktor risiko, terutama di
posbindu PTM.
Hasil kegiatan upaya pengendalian penyakit tidak menular dicatat
dalam berbagai instrument pencatatan data di Puskesmas,
Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan bidan desa serta
posbindu PTM sebagaimana dibahas sebelumnya.
1) Sumber Data
1) Buku Monitoring Faktor Risiko PTM
2) Register Monitoring Faktor Risiko PTM
3) Kartu Pemeriksaan Faktor Risiko Pengemudi di
Terminal
4) Register Pemeriksaan Faktor Risiko Pengemudi di
Terminal
5) Register Rawat Jalan Puskesmas
6) Register Rawat Inap Puskesmas
2) Jenis Data, Definisi operasional
pengendalian penyakit tidak menular, tercantum dalam
Tabel 139 Jenis Data dan Definisi Operasional pada
Laporan Bulanan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Contoh instrumen laporan bulanan pengendalian penyakit
tidak menular tercantum pada Formulir 139 Laporan
Bulanan Pengendalian Penyakit Tidak Menular.
Tabel 139
Laporan Bulanan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Deteksi Dini Kanker Leher

Rahim dan Payudara
- 424 -
a. Jumlah perempuan 30-50 IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)

tahun yang diperiksa IVA- adalah pemeriksaan dengan cara
SADANIS mengamati dengan menggunakan
spekulum, melihat leher rahim yang
telah dipulas dengan asam asetat atau
asam cuka (3-5%)
SADANIS (Pemeriksaan Payudara Klinis)

adalah pemeriksaan klinis payudara oleh
tenaga medis terlatih
b. Persentase cakupan Perempuan berusia 30-50 tahun

perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS dibagi dengan
diperiksa IVA-SADANIS perempuan 30-50 tahun di suatu wilayah
c. Jumlah perempuan usia 30- Perempuan berusia 30-50 tahun

50 tahun dengan: diperiksa IVA-SADANIS dengan hasil
temuan
1) IVA positif - Bercak putih dengan batas yang tegas

dan meninggi, tidak mengkilap yang
terhubung, atau meluas dari
sambungan skuamo kolumnar (SSK)
2) dicurigai kanker leher - Ditemukan pertumbuhan massa

rahim seperti kembang kol yang mudah
berdarah atau luka bernanah/ulcer
3) kelainan ginekologi lain - Ditemukan tanda-tanda kelainan

selain IVA positif dan curiga kanker
pada organ reproduksi
4) pap smear positif - Ditemukan kelainan histopatologi

pada leher rahim
5) IVA positif yang sudah - IVA positif yang sudah diterapi dengan
dikrioterapi terapi gas dingin (krioterapi)
6) benjolan payudara - Ditemukan benjolan abnormal/massa

- 425 -

pada payudara yaitu sekelompok sel
yang saling menempel, dapat
diakibatkan oleh abses, kista, tumor
jinak, atau ganas
7) dicurigai kanker payudara - Ditemukan tanda-tanda keganasan

pada payudara
8) kelainan payudara - kelainan payudara selain benjolan

lainnya abnormal dan curiga kanker payudara
2. Penemuan dini kanker pada dilaporkan sebagai laporan kesakitan

anak usia <18 tahun umum
Jumlah anak usia <18 tahun

dengan :
1) Suspek leukemia Penyakit keganasan sel darah yang

berasal dari sumsum tulang.
2) Suspek retinoblastoma Tumor ganas di dalam bola mata yang

berkembang dari sel retina
3) Suspek kanker nasofaring Tumor ganas pada daerah antarahidung

dan tenggorokan
4) Suspek osteosarcoma Keganasan yang tumbuh dari tulang
5) Suspek limphoma Keganasan primer jaringan limfoid yang

malignum bersifat padat
6) Suspek neuroblastoma Tumor embrional dari sistem saraf

simpatis yang berasal dari primitive
neural crest
3. Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
a. Jumlah penduduk berusia Posbindu PTM adalah peran masyarakat

15 tahun melakukan dalam melakukan kegiatan deteksi dini
pemeriksaan di Posbindu dan pemantauan faktor risiko PTM
PTM utama yang dilaksanakan secara
terpadu, rutin, dan periodik.
b. Jumlah penduduk berusia
- 426 -

15 tahun melakukan
pemeriksaan di Posbindu
PTM dengan masalah
kesehatan :
1) merokok Merokok dalam 1 bulan terakhir (perokok

aktif)
2) kurang mengkonsumsi Makan sayur dan buah < 5 porsi sehari

buah dan sayur (1 porsi sayur adalah 1 mangkuk kecil
100 gram dan buah adalah 70 gram
sepotong pisang ambon kecil)
3) kurang melakukan Aktivitas fisik kurang dari 30 menit/hari

aktivitas fisik (kurang dari 150 menit/minggu)
4) mengkonsumsi Konsumsi minuman beralkohol dalam 1

minuman beralkohol bulan terakhir (minimal 1 sloki)
5) obesitas IMT >25 kg/m2
6) obesitas sentral Lingkar perut pria 90 cm, dan wanita

80 cm
7) kenaikan tekanan Berdasarkan pengukuran tekanan darah

darah saat pemeriksaan 140/90 mmHg
8) hiperglikemia Berdasarkan pemeriksaan gula darah

sewaktu saat pemeriksaan >200 mg/dL
9) hiperkolesterolemia Berdasarkan pemeriksaan kolesterol total

darah saat pemeriksaan >190 mg/dL
10) hipertrigliserida Berdasarkan pemeriksaan trigliserida

darah >150 mg/dL
11) dislipidemia Bila salah satu parameter hasil

pemeriksaan lipid darah tidak normal
12) fungsi paru paru tidak Berdasarkan pemeriksaan arus puncak

normal ekspirasi (APE)
- 427 -
13) positif alkohol dalam Berdasarkan pengukuran kadar alkohol

pernafasan pernafasan saat pemeriksaan
14) positif amfetamin dalam Berdasarkan tes amfetamin pada air

urine kencing yang diambil saat pemeriksaan
4. Jumlah penduduk mengikuti Seseorang yang mendapat pelayanan

konseling kesehatan : konseling PTM, baik di layanan konseling
Puskesmas, Posbindu PTM atau tempat
lain yang sesuai . Topik konseling sesuai
permasalahan yang dihadapi orang
tersebut
a. mengikuti konseling diet Mengikuti penyuluhan dan konseling diet

di Posbindu PTM/Puskesmas
b. mengikuti konseling berhenti Seseorang yang mendapatkan pelayanan

merokok konseling upaya berhenti merokok
c. mengikuti konseling potensi Seseorang yang mendapatkan pelayanan

cedera konseling terhadap cedera seperti cedera
akibat kekerasan (kekerasan dalam
rumah tangga, kekerasan seksual,
kecelakaan transport, keracunan,
tenggelam, jatuh, terbakar, digigit ular),
untuk menghilangkan trauma serta
edukasi tentang pencegahan dan
pengendalian cedera
d. mengikuti konseling IVA- Mengikuti penyuluhan dan konseling

SADANIS IVA-SADANIS di Posbindu
PTM/Puskesmas
5. Jumlah SLTP/SLTA yang Sekolah yang menyelenggarakan CERDIK

melaksanakan CERDIK di (Cek kesehatan secara berkala,
sekolah Enyahkan asap rokok, Rajin aktifitas
fisik, Diet seimbang, Istirahat yang
cukup dan Kelola stres), termasuk
didalamnya penerapan kawasan tanpa
rokok disekolah
- 428 -
6. Jumlah Pengemudi yang Pengemudi adalah pengemudi bus

dilakukan pemeriksaan faktor kendaraan umum Antar Kabupaten
risiko kesehatan pengemudi Antar Provinsi (AKAP) dan Antar
di terminal dalam wilayah Kabupaten Dalam Provinsi (AKDP) yang
Puskesmas diperiksa faktor risiko kecelakaan lalu
lintas darat
7. Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Bentuk pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
(PERKESMAS) yang dilaksanakan oleh perawat Puskesmas adalah
asuhan keperawatan individu, asuhan keperawatan keluarga, dan
asuhan keperawatan kelompok dan masyarakat, termasuk di
dalamnya penyiapan care giver atau kader kesehatan untuk
diberdayakan peran sertanya dalam mengatasi permasalahan
kesehatan yang ada di wilayah tempat tinggalnya. Untuk
meningkatkan pengetahuannya, perawat Puskesmas menjadwalkan
kegiatan diskusi refleksi kasus secara rutin di Puskesmas.
Hasil kegiatan di atas dilaporkan dalam bentuk Laporan Bulanan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
1) Sumber Data
1) Register Asuhan Keperawatan Individu Pelayanan RJ,
GD, ODC dan RI
2) Register Kohort Asuhan Keperawatan Keluarga
3) Register Kohort Asuhan Keperawatan Kelompok
4) Register Data Care Giver dalam Pelayanan
Keperawatan Keluarga
5) Register Data Kader Kesehatan dalam Pelayanan
Keperawatan Kelompok dan Masyarakat
6) Laporan Kegiatan Refleksi Diskusi Kasus oleh Perawat
2) Jenis Data, Definisi Operasional, dan Instrumen
keperawatan kesehatan masyarakat, tercantum dalam
Tabel 140 Laporan Bulanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat.
- 429 -
Contoh instrumen laporan bulanan keperawatan kesehatan

masyarakat tercantum pada Formulir 140 Laporan Bulanan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
Tabel 140
Laporan Bulanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1. Jumlah individu yang Jumlah individu dalam hal ini adalah

mendapatkan asuhan pasien Puskesmas pada bulan ini yang
keperawatan di rawat jalan mendapatkan asuhan keperawatan di
bulan ini ruang rawat jalan di Puskesmas maupun
di wilayah kerja Puskesmas, contoh
Puskesmas keliling

keperawatan di gawat mendapatkan asuhan keperawatan di
darurat bulan ini ruang gawat darurat

keperawatan di rawat inap mendapatkan asuhan keperawatan di
bulan ini ruang rawat inap

keperawatan di one day mendapatkan asuhan keperawatan di
care bulan ini ruang rawat inap one day care
5. Jumlah keluarga binaan Jumlah keluarga binaan baru dan

yang mendapatkan asuhan lanjutan pada bulan ini yang
keperawatan keluarga mendapatkan asuhan keperawatan
bulan ini (total) keluarga
6. Jumlah keluarga binaan Jumlah keluarga binaan baru pada bulan

yang mendapatkan asuhan ini yang mendapatkan asuhan
keperawatan keluarga keperawatan keluarga untuk kunjungan
bulan ini (binaan baru) yang pertama
- 430 -
7. Jumlah keluarga binaan Jumlah keluarga binaan pada bulan ini

dengan tingkat kemandirian yang menerima perawat dan menerima
KM-I bulan ini pelayanan kesehatan sesuai rencana
keperawatan keluarga

dengan tingkat kemandirian yang telah memenuhi KM-I dan
KM-II bulan ini selanjutnya tahu dan dapat
mengungkapkan masalah kesehatannya
secara benar, memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan sesuai anjuran, dan
melakukan tindakan keperawatan
sederhana sesuai anjuran dari perawat

dengan tingkat kemandirian yang telah memenuhi KM-II dan
KM-III bulan ini selanjutnya mampu melakukan tindakan
preventif secara aktif sesuai kasus/
anjuran perawat
dengan tingkat kemandirian yang telah memenuhi KM-III dan
KM-IV bulan ini selanjutnya mampu melakukan tindakan
promotif secara aktif sesuai kasus/
anjuran perawat
11. Jumlah kelompok binaan Jumlah kelompok binaan baru dan

yang mendapatkan asuhan lanjutan pada bulan ini yang
keperawatan kelompok mendapatkan asuhan keperawatan
bulan ini (total) kelompok
12. Jumlah kelompok binaan Jumlah kelompok binaan baru pada bulan
yang mendapatkan asuhan ini yang mendapatkan asuhan
keperawatan kelompok keperawatan kelompok untuk kunjungan
bulan ini (binaan baru) yang pertama
13. Jumlah kelompok binaan Jumlah kelompok yang telah mandiri

swabantu bulan ini pada bulan ini ditandai dengan adanya
- 431 -

komitmen dalam kelompok, adanya kerja
sama untuk saling membantu dan
mendukung sesama anggota kelompok,
serta terbentuknya norma kelompok
14. Jumlah pelaksanaan Jumlah DRK dalam bulan ini yang

kegiatan diskusi refleksi dilaksanakan oleh perawat di Puskesmas
kasus (DRK) oleh perawat dalam rangka membahas permasalahan
dalam bulan ini teknis/ kasus/ pencapaian prestasi
terkait asuhan keperawatan, dibuktikan
adanya laporan DRK sesuai Kepmenkes RI
Nomor 836/Menkes/SK/VI /2005
15. Jumlah care giver dalam Jumlah care giver yang dilibatkan dalam
pelayanan keperawatan pendampingan asuhan keperawatan di
keluarga yang terlibat bulan keluarga binaan untuk meningkatkan
ini pengetahuan keluarga binaan terhadap
pemeliharaan kesehatan di wilayahnya
16. Jumlah kader kesehatan Jumlah kader kesehatan yang dilibatkan

dalam pelayanan dalam pendampingan asuhan
keperawatan kelompok dan keperawatan di kelompok binaan/darbin
masyarakat yang terlibat untuk meningkatkan pengetahuan
bulan ini kelompok dan masyarakat terhadap
pemeliharaan kesehatan di wilayahnya
17. Jumlah daerah binaan Jumlah desa/kelurahan yang diberikan

keperawatan kesehatan pelayanan perkesmas dalam bulan ini
masyarakat bulan ini meliputi asuhan keperawatan keluarga
dan/atau asuhan keperawatan kelompok
dan masyarakat
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

1. Usaha Kesehatan Sekolah dan Kesehatan Remaja
Upaya kesehatan anak remaja di sekolah dan lingkungan sekolah
terdiri atas:
a. Penjaringan kesehatan pada anak baru kelas 1, kelas 7 dan
kelas 10
- 432 -
b. Melakukan penyuluhan, promosi kesehatan

c. Pembagian obat cacing dua kali setahun yaitu pada bulan
Mei dan November,
d. BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah) yang biasa dilakukan
pada bulan Oktober atau November,
e. Pencabutan gigi susu sekali setahun,
f. Pengamatan kesehatan lingkungan sekolah seperti
pengawasan terhadap sumber air bersih, pengawasan
kamar mandi/wc dan pengawasan terhadap kantin sekolah
g. Pemeriksaan frambusia
h. Pemeriksaan kusta
i. Pelayanan kesehatan
j. Bebas jentik sekolah
Kegiatan yang tersebut di atas, dilaporkan sesuai dengan
penanggung jawab masing-masing program.
2. Kesehatan Kerja, Olahraga dan Tradisional Komplementer
Upaya kesehatan olahraga di Puskesmas antara lain pemberdayaan
kelompok, termasuk penyuluhan; pemeriksaan kesehatan
olahragawan pada kelompok olahraga; pemeriksaan kebugaran
masyarakat. Pemberdayaan kelompok olahraga merupakan kegiatan
promosi kesehatan, sehingga pencatatan hasil kegiatan
pemberdayaan kelompok olahraga menggunakan Register
Penyuluhan Kelompok yang digunakan pada kegiatan Promosi
Kesehatan.
Upaya kesehatan kerja di Puskesmas antara lain pemberdayaan
kelompok kerja, pemberdayaan institusi tempat kerja dan
pemeriksaan potensi bahaya tempat kerja. Pemberdayaan kelompok
pekerja dan tempat kerja dilaksanakan dengan menerapkan prinsip
promosi kesehatan, sehingga pencatatan hasil kegiatan
pemberdayaan kelompok kerja dan pemberdayaan institusi kerja
menggunakan pencatatan kegiatan Promosi Kesehatan.
Pemeriksaan potensi bahaya tempat kerja dilaksanakan pada setiap
tempat kerja tertentu, dengan pencatatan hasil kegiatannya
menggunakan Laporan Pemeriksaan Bahaya Tempat Kerja, yang
kemudian dihimpun dalam Register Pemeriksaan Potensi Bahaya
Tempat Kerja.
- 433 -
Upaya kesehatan tradisional komplementer di Puskesmas antara lain

pelayanan akupresur, pemberdayaan kelompok Asuhan Mandiri
Kesehatan Tradisional di Posyandu. Pelaksanaan pelayanan
akupresur di lakukan di pelayanan umum, sehingga menggunakan
instrumen register rawat jalan.
1) Sumber Data
Instrumen yang digunakan pada kesehatan olahraga
adalah:
1) Register Promosi Kesehatan Kelompok Olahraga.
Instrumen merujuk pada Register Promosi Kesehatan
Kelompok di kegiatan promosi kesehatan
2) Kartu Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga
3) Register Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga
4) Register Pemeriksaan Kebugaran Perorangan
Instrumen yang digunakan pada kesehatan kerja adalah:
1) Register Promosi Kesehatan Kelompok Pekerja
2) Register Promosi Kehatan Tempat Kerja, termasuk Pos
UKK
3) Register Pemeriksaan Potensi Bahaya Tempat Kerja
4) Register Pelayanan Kesehatan Pos UKK
Instrumen pelayanan akupresur
1) Register Rawat Jalan (tindakan akupresur)
2) Register Pelayanan Akupresur Puskesmas (jika ada)
2) Variabel Pelaporan
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan Kesehatan
Kerja, Olahraga, serta Tradisional dan Komplementer,
tercantum dalam Tabel 141 Jenis Data dan Definisi
Operasional pada Laporan Bulanan Kesehatan Kerja,
Olahraga, dan Tradisional Komplementer
Contoh instrumen Laporan Bulanan UKMP 2. Kesehatan
Kerja, Olahraga, dan Tradkom tercantum pada Formulir
141 Laporan Bulanan UKMP 2. Kesehatan Kerja, Olahraga,
Tradisional, dan Komplementer.
Tabel 141
- 434 -
Laporan Bulanan Kesehatan Kerja, Olahraga, dan Tradisional

Komplementer
1. Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan

eksternal Puskesmas
a. Jumlah kelompok pekerja Kelompok pekerja yang dibina adalah

yang dibina kelompok yang anggotanya dilaksanakan
kegiatan peningkatan kesehatan pekerja
dengan peningkatan pengetahuan,
pengorganisasian, pemberdayaan dan
pergerakan masyarakat pekerja.
Kelompok pekerja antara lain kelompok
pekerja makanan, kelompok perajin.
(Register Promosi Kesehatan Kelompok

Pekerja)
b. Jumlah tempat kerja yang Tempat kerja yang dilakukan pemetaan

diperiksa dan teridentifikasi potensi bahaya (fisik, kimia, biologi,
potensi bahaya ekonomi), terutama risiko lingkungan
terhadap pekerja, potensi hazard, dan
melaksanakan evaluasi serta
pengendalian risiko tersebut untuk
mempertahankan status kesehatan
pekerja.
(Laporan Pemeriksaan Potensi Bahaya
Tempat Kerja Register Pemeriksaan
Potensi Bahaya Tempat Kerja)
c. Jumlah tempat kerja yang Tempat kerja yang dibina adalah tempat
dibina kerja yang dilaksanakan kegiatan
pendataan kelompok pekerja, sarana dan
prasarana kesehatan kerja, identifikasi
potensi bahaya pada kelompok pekerja
tersebut, pengendalian bahaya,
penyuluhan, pelatihan dan pemeriksaan
kesehatan serta upaya pembinaan
kesehatan kerja lainnya.
- 435 -

(Register Promosi Kesehatan Tempat Kerja
(Institusi)
d. Jumlah kasus penyakit Jumlah kasus penyakit pada pekerja

pada pekerja. adalah jumlah kasus menurut jenis
penyakit diantara pekerja.
Pekerja yang dimaksud adalah semua
orang yang berobat difasilitas pelayanan
kesehatan berumur 15 tahun atau lebih.
e. Jumlah kasus penyakit Seseorang menderita sakit akibat

akibat kerja pada pekerja pekerjaannya atau akibat dari lingkungan
(di Puskesmas dan Tempat kerjanya berobat ke Puskesmas dan
Kerja lain) jejaringnya yang dibuktikan dengan
diagnosis klinis akibat kerja (misal: stres
akibat tempat kerja, menderita HIV pada
dokter gigi, dsb)
f. Jumlah kasus kecelakaan Kecelakaan akibat kerja adalah kejadian

akibat kerja pada pekerja atau peristiwa yang tidak terduga, tidak
dikehendaki, tidak disengaja terjadi
dalam hubungan kerja menimbulkan
cedera, kecacatan dan kematian.
Kasus kecelakaan akibat kerja adalah
seseorang berobat di Puskesmas karena
menderita cedera, cacat atau kematian
yang disebabkan kecelakaan akibat kerja,
yang dibuktikan dengan adanya diagnosis
klinis cedera akibat kerja
g. Jumlah Pekerja yang Pelayanan kesehatan adalah kunjungan

mendapatkan pelayanan ke Puskesmas (bagian pelayanan
kesehatan berdasarkan kesehatan pekerja, atau bagian pelayanan
jenis pekerjaan rawat jalan) untuk mendapatkan
pelayanan promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif.
Jenis pekerjaan adalah konstruksi,
- 436 -

pertambangan, manufaktur, fasilitas
kesehatan, pertanian, perikanan, jasa
atau pekerja berdasarkan faktor risiko (
Kategori BPS)
Jumlah pekerja yang mendapatkan
h. Jumlah pekerja yang
pelayanan Puskesmas sesuai dengan
jenis pelayanan: promotif, preventif,
promotif, preventif
kuratif dan rehabilitatif.
dan/atau rehabilitatif
Pekerja yang dimaksud adalah semua
berdasarkan jenis
orang yang berobat difasilitas pelayannan
pelayanan
kesehatan berumur 15 tahun atau lebih.
Penerapan kewaspadaan standar
i. Penerapan kewaspadaan
diterapkan setiap hari di Puskesmas dan
standar di lingkungan
jaringannya.
Puskesmas
Kewaspadaan standar yang dinilai adalah
adanya tim K3, kebijakan tertulis
penerapan K3, tersedia sarana cuci
tangan untuk mencegah infeksi silang,
pemakaian sarung tangan dan alat
pelindung diri lain, pengelolaan jarum
dan alat tajam untuk mencegah
perlukaan
2 Kesehatan Olahraga
a. Jumlah kelompok olahraga Jumlah kelompok olahraga atau

terdaftar di Puskesmas instruktur olahraga yang terdaftar baru di
pada bulan ini Puskesmas pada bulan ini (Register Data
Dasar Kelompok Olahraga)
b. Jumlah kelompok olahraga Kelompok olah raga yang mendapat

yang dibina Puskesmas promosi kesehatan kelompok
(pemberdayaan)
c. Jumlah kelompok olahraga Kelompok olahraga atau instruktur

yang dilakukan olahraga yang mendapat promosi
penyuluhan kesehatan (penyuluhan)
- 437 -
d. Jumlah orang yang Seseorang yang mendapat promosi

mendapatkan konsultasi kesehatan perorangan (konseling)
kesehatan olahraga
e. Jumlah kelompok olahraga Kelompok olahraga atau instruktur

yang diperiksa kesehatan olahraga yang anggotanya dilakukan
anggotanya pemeriksaan kesehatan olahraga.
(Register Pemeriksaan Kesehatan
Kelompok Olahraga)
f. Jumlah orang yang diukur Cukup jelas

tingkat kebugaran jasmani (Register Pemeriksaan Kebugaran
Perorangan)
g. Jumlah orang yang Cukup jelas

mendapatkan penanganan Laporan khusus
cedera olahraga akut
h. Jumlah atlet yang dilayani Cukup jelas

kesehatan pada even Laporan khusus
olahraga
Jumlah POS UKK yang dilakukan
3 Jumlah POS UKK yang
pembinaan, supervisi, konsultasi dalam
dibina Puskesmas bulan
bulan ini.
ini
Laporan khusus
Register Promosi Kesehatan Tempat Kerja
Pos UKK
4. Jumlah kunjungan kasus Kasus yang memerlukan tindakan

dengan pelayanan akupresur
akupresur di Puskesmas
C. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Pelayanan Puskesmas
Upaya Pelayanan yang wajib dilaporkan Puskesmas adalah
kunjungan Puskesmas (kunjungan umum/pendaftaran, kunjungan
rawat jalan umum Puskesmas, kunjungan rawat jalan gigi & mulut),
kunjungan rawat tinggal, dan keperawatan kesehatan masyarakat.
- 438 -
Setiap pengunjung Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas

Pembantu, Puskesmas Keliling, bidan desa) terdaftar
sebagai kunjungan Puskesmas, yang dicatat dalam Register
Kunjungan Puskesmas. Jika pengunjung Puskesmas dan
jaringannya mendapat beberapa pelayanan, maka setiap
tujuan pelayanan tersebut tercatat dalam Register
Kunjungan Puskesmas
Bagi Puskesmas Pembantu dan bidan desa yang belum
menerapkan sistem pencatatan dalam Register Kunjungan,
maka data kunjungan Puskesmas dicatat dalam masing-
masing Register Rawat Jalan, atau Register Kesehatan Ibu
Anak.
Hasil kegiatan upaya pelayanan rawat jalan dicatat dalam
Register Rawat Jalan Puskesmas, demikian juga di
Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan bidan desa,
dan hasil kegiatan upaya pelayanan rawat inap dicatat
dalam Register Rawat Inap Puskesmas.
Setiap orang (penderita, laboratorium, dll) yang dirujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan lain dicatat dalam Register
Rujukan Puskesmas. Demikian juga dengan rujukan balik.
Hasil kegiatan keperawatan kesehatan masyarakat dicatat
dalam Laporan Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Data
laporan keperawatan kesehatan masyarakat ini dihimpun
dan dikelompokkan dalam Register Keperawatan Kesehatan
Masyarakat.
1) Sumber Data
1) Register Kunjungan Puskesmas
2) Register Rawat Jalan Puskesmas dan jaringannya
(Puskesmas Pembantu, Puskesmas keliling, dan bidan
desa)
3) Register Rawat Inap Puskesmas
4) Register Rujukan Puskesmas
5) Register Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Pelayanan Puskesmas, tercantum dalam Tabel 142 Jenis
- 439 -

Pelayanan Puskesmas
Contoh instrumen Laporan Bulanan Pelayanan Puskesmas
tercantum pada Formulir 142 Laporan Bulanan Pelayanan
Puskesmas.
Tabel 142
Laporan Bulanan Pelayanan Puskesmas
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan Kunjungan Puskesmas adalah orang yang

Puskesmas (baru dan berkunjung ke Puskesmas/jaringannya
ulang) untuk mendapat pelayanan perorangan,
baik dalam gedung maupun luar gedung
(Puskesmas Keliling, pemeriksaan anak
sekolah, dsb)
Kunjungan Puskesmas Baru adalah

kunjungan Puskesmas pertama kali dalam
satu tahun tertentu
Kunjungan Puskesmas Lama adalah

Kunjungan Puskesmas kedua atau
kunjungan berikutnya dalam satu tahun
tertentu
2. Jumlah kunjungan Kunjungan dengan Kartu Sehat adalah

dengan Kartu sehat (baru seseorang yang mendapat pelayanan
dan ulang) perorangan di Puskesmas dan jaringannya
dengan sumber pembiayaan Kartu Sehat
(Kartu Indonesia Sehat, Kartu Sehat
Provinsi, dsb), baik sebagai bagian dalam
sistem JKN atau bukan dalam sistem JKN
3. Jumlah kunjungan peserta Kunjungan peserta JKN adalah seseorang

JKN yang mendapat pelayanan perorangan di
Puskesmas dan jaringannya dengan sumber
pembiayaan jaminan kesehatan nasional,
- 440 -

termasuk kunjungan peserta JKN yang
dibiayai dari Kartu Sehat
4. Jumlah kunjungan peserta Kunjungan peserta ansuransi kesehatan

asuransi kesehatan lainnya lainnya adalah seseorang yang mendapat
pelayanan perorangan di Puskesmas dan
jaringannya dengan sumber pembiayaan
jaminan kesehatan selaian JKN, termasuk
kunjungan peserta ansuransi selain JKN
yang dibiayai dari Kartu Sehat
5. Jumlah kasus baru yang Jumlah orang yang mendapat pelayanan

dirujuk ke fasilitas dalam/luar gedung yang kemudian dirujuk
pelayanan kesehatan ke RS (fasyankes sekunder)
sekunder
6. Jumlah kasus penyakit Jumlah orang yang mendapat pelayanan

tidak menular dirujuk ke dalam/luar gedung yang kemudian dirujuk
fasilitas pelayanan ke RS karena menderita penyakit tidak
sekunder menular bermasalah
7. Jumlah kasus baru yang Jumlah kasus yang dirujuk ke fasyankes

dirujuk balik dari sekunder, kemudian datang kembali ke
fasilitas pelayanan Puskesmas atas rujukan balik fasyakes
kesehatan sekunder sekunder
8. Jumlah rujukan dari Jumlah orang yang mengalami gangguan

Posbindu PTM ke kesehatan karena penyakit tidak menular di
Puskesmas Posbindu PTM dirujuk ke Puskesmas
II RAWAT TINGGAL
1 Jumlah semua penderita Cukup jelas

dirawat inap Puskesmas
2 Jumlah ibu hamil, Cukup jelas

melahirkan, nifas dengan
gangguan kesehatan
dirawat inap
3 Jumlah anak berumur <5 Cukup jelas

- 441 -

th sakit dirawat inap
4 Jumlah penderita Cukup jelas

cedera/kecelakaan
dirawat inap
5 Jumlah penderita Cukup jelas

penyakit tidak menular
dirawat inap
6 Jumlah penderita yang Cukup jelas

keluar dari rawat inap
Puskesmas
7 Jumlah hari rawat semua Cukup jelas

penderita rawat inap
III KEBIDANAN
1 Jumlah persalinan di Cukup jelas

tolong bidan
2 Jumlah ibu dan bayi Cukup jelas

yang di rawat gabung
3 Jumlah kegiatan refleksi Cukup jelas

diskusi kasus kebidanan
di Puskesmas
IV PELAYANAN FISIOTERAPI
1 Jumlah kunjungan Cukup jelas

fisioterapi kasus
muskuloskeletal

fisioterapi kasus
neurologi

fisioterapi kasus
kardiorespirasi

- 442 -

fisioterapi kasus tumbuh
kembang anak

fisioterapi kasus lain-lain
6 Jumlah kegiatan promotif Cukup jelas

dan preventif fisioterapi
pada kelompok
V PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1 Jumlah penambalan gigi Cukup jelas

tetap
2 Jumlah penambalan gigi Cukup jelas

sulung
3 Jumlah pencabutan gigi Cukup jelas

tetap
4 Jumlah pencabutan gigi Cukup jelas

sulung
5 Jumlah pembersihan Cukup jelas

karang gigi
6 Jumlah premedikasi/ Cukup jelas

pengobatan
7 Jumlah pelayanan Cukup jelas

rujukan gigi
8 Jumlah SD/MI Cukup jelas

dilaksanakan
pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut
9 Jumlah murid SD/MI Cukup jelas

perlu perawatan
kesehatan gigi
10 Jumlah murid SD yang Cukup jelas

mendapat perawatan
- 443 -

kesehatan gigi
11 Jumlah pemasangan gigi Cukup jelas

tiruan
12 Jumlah ibu hamil yang Cukup jelas

mendapatkan perawatan
gigi
13 Jumlah TK/PAUD yang Cukup jelas

dilakukan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut
VI PELAYANAN LABORATORIUM
1 Jumlah pemeriksaan Cukup jelas

hematologi

kimia klinik

urinalisa

mikrobiologi dan
parasitologi

imunologi

tinja
VII PELAYANAN FARMASI Cukup jelas
1 Jumlah resep dari rawat Cukup jelas

jalan
2 Jumlah resep dari rawat Cukup jelas

inap
3 Jumlah konseling obat Cukup jelas

- 444 -
4. Jumlah pemberian Cukup jelas

informasi obat
5. Jumlah penggunaan Jumlah pasien ISPA non-Pneumonia yang

antibiotik pada ISPA Non- mendapatkan antibiotik
Pneumonia
Jumlah kasus ISPA Non- Jumlah pasien yang terdiagnosa menderita

Pneumonia penyakit infeksi akut yang menyerang salah
satu bagian atau lebih dari saluran napas
mulai hidung hingga batang paru (alveoli)
termasuk jaringan adneksanya seperti
sinus/rongga disekitar hidung (sinus
paranasal) rongga telinga tengah dan pleura
serta tidak ditemukan tanda tarikan kuat
dinding dada bagian bawah dan tidak ada
napas cepat dengan kode ICD X: J 00; J 01;
J 04; J 05; J 06; J 10; J 11
Jumlah penggunaan Jumlah pasien Diare non-Spesifik yang
6.
antibiotik pada Diare mendapatkan antibiotik
Non-Spesifik
Jumlah kasus Diare Non- Jumlah pasien yang terdiagnosa menderita

Spesifik penyakit diare non infeksi atau tidak
dispesifikasikan lebih lanjut, dengan gejala
tidak terjadi kenaikan suhu tubuh penderita
dan tidak ditemukan lendir atau darah di
feses penderita dengan kode ICD X: A 09; K
52
7. Jumlah penggunaan Jumlah pasien Myalgia yang mendapatkan

injeksi pada Myalgia injeksi
Jumlah kasus Myalgia Jumlah pasien yang terdiagnosa menderita

penyakit Mialgia atau yang bisa disebut
nyeri otot adalah suatu keadaan dimana
- 445 -

badan terasa pegal-pegal, dapat diakibatkan
oleh olah raga yang menyebabkan tubuh
merengang terlalu banyak. Mialgia tanpa
adanya cedera biasanya disebabkan oleh
infeksi dari virus dengan kode ICD X: M
79.1
8. Jumlah item obat semua Jumlah item obat yang tertulis dalam
resep lembar resep
Jumlah resep Jumlah lembar resep
2. Kesakitan Umum
Hasil kegiatan yang telah dicatat petugas Puskesmas sebagaimana
dibahas pada bagian pencatatan kegiatan Puskesmas kemudian
dihimpun dan dikelompokkan secara teratur setiap minggu dan
setiap bulan sesuai kebutuhannya. Hasil kegiatan tersebut
dilaporkan setiap awal minggu dan atau setiap awal bulan berikutnya
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Khusus Puskesmas Sentinel
juga melaporkan secara langsung kepada Menteri Kesehatan melalui
surat pos, faksimili, surat elektronik (email) atau pelaporan online
sesuai dengan Pedoman Puskesmas Sentinel.
Laporan Bulanan Kesakitan Umum merupakan laporan jumlah
kejadian kesakitan (kasus) yang mendapat pelayanan di Puskesmas
dan jaringannya (Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, dan
bidan desa), baik rawat jalan maupun rawat inap, serta pos-pos
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan pada saat terjadi kejadian
luar biasa penyakit dan keracunan, dalam periode waktu satu bulan
kalender.
1) Sumber Data
Register Rawat Jalan Puskesmas
Register Rawat Inap Puskesmas
Register Rawat Jalan Puskesmas Pembantu
Register Rawat Jalan Puskesmas Keliling
- 446 -
Register Penderita Pada KLB penyakit dan keracunan di

pos-pos pelayanan di luar fasilitas pelayanan
kesehatan
2) Jenis data, Definisi Operasional dan Instrumen
Kesakitan Umum, tercantum dalam Tabel 143 Jenis Data
dan Definisi Operasional pada Laporan Bulanan Kesakitan
Umum
Contoh instrumen Laporan Bulanan Kesakitan Umum
tercantum pada Formulir 143 Laporan Bulanan Kesakitan
Umum.
Tabel 143
Laporan Bulanan Kesakitan Umum
NO JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL
01 KELOMPOK UMUM
Diagnosis ditetapkan sesuai Panduan
1 Alergi makanan
Praktik Klinis bagi dokter di FKTP,
pedoman pelayanan kesehatan di FKTP
atau diagnosis yang ditetapkan dari
rumah sakit melalui rujuk balik ke
Puskesmas.
2 Chikungunya
3 Demam dengue dan demam

berdarah dengue
a. Demam berdarah dengue
b. Demam dengue
4 Filariasis
5 Infeksi pada Umbilikus
6 Kandidiasis Mulut
7 Keracunan makanan
8 Lepra
- 447 -
9 Leptospirosis
10 Malaria
11 Morbili
12 Reaksi Anafilaktik
13 Syok
14 TB selain Paru (ekstra Paru) TB Ekstraparu adalah TB yang terjadi

pada organ selain paru, misalnya: pleura,
kelenjar limfe, abdomen, saluran kencing,
kulit, sendi, selaput otak dan tulang
(Buku Pedoman Nasional TB 2014)
15 Tuberkulosis (TB) Paru
16 Tuberkulosis dengan HIV
17 Varisela
02 DARAH, PEMBENTUKAN DARAH DAN SISTEM IMUN

1 Anemia defisiensi besi
Puskesmas.
2 HIV/ AIDS tanpa komplikasi
3 Leukemia
4 Limfadenitis
5 Limfoma Maligna
6 Lupus Eritematosus Sistemik
7 Thalasemia
03 DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis
- 448 -

Puskesmas.
2 Apendisitis Akut
3 Askariasis
4 Atresia dengan atau tanpa fistula
5 Bibir dan langit-langit sumbing
6 Bibir sumbing
7 Demam tifoid
8 Disentri basiler dan disentri

amuba
9 Gastritis
10 Gastroenteritis (Kolera dan

Giardiasis)
11 Gastroschisis
12 Hemoroid grade 1-2
13 Hepatitis A
14 Hepatitis B
15 Hepatitis C Seseorang tanpa atau dengan gejala

(demam/anoreksia/gangguan
perncernaaan/ ikterik/kencing seperti
teh) atau orang yang termasuk dalam
kelompok risiko tinggi tertular hepatitis C
dan hasil pemeriksaan laboratorium anti
(VHC) reaktif
Hepatitis D Seseorang yang telah terinfeksi hepatitis

16
B dan hasil pemeriksaan laboratorim
(anti VHD) reaktif
17 Hepatitis E Seseorang tanpa atau dengan gejala

(demam/anoreksia/gangguan
- 449 -

perncernaaan/ ikterik/kencing seperti
teh) dan menunjukkan hasil pemeriksaan
laboratorium (anti VHE) reaktif
18 Intoleransi makanan
19 Kanker Kolorektal
20 Kolesistitis
21 Langit-langit sumbing
22 Malabsorbsi makanan
23 Omphalocele
24 Parotitis
25 Perdarahan gastrointestinal
26 Peritonitis
27 Refluksgastroesofageal
28 Skistosomiasis
29 Strongiloidiasis
30 Taeniasis
31 Ulkus mulut
04 MATA
1 Astigmatisme
Puskesmas.
2 Benda asing di konjungtiva
3 Blefaritis
4 Buta senja
5 Episkleritis
6 Glaukoma akut
- 450 -
7 Glaukoma kronis
8 Hifema
9 Hipermetropia
10 Hordeolum
11 Katarak kongenital
12 Katarak pada pasien dewasa
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis alergi
b. Konjungtivitis infeksi
14 Laserasi kelopak mata
15 Low Vision
16 Mata kering
17 Miopia ringan
18 Perdarahan subkonjungtiva
19 Presbiopia
20 Pterygium
21 Retinoblastoma
22 Retinopati Diabetik
23 Trauma kimia mata
24 Trikiasis
05 TELINGA
1 Benda asing ditelinga
Puskesmas.
2 Mastoiditis
- 451 -
3 Otitis Eksterna
4 Otitis Media Akut
5 Otitis Media Supuratif Kronik
6 Presbiakusis
7 Serumen Prop
8 Tuli akibat bising
9 Tuli kongenital
06 KARDIOVASKULER
1 Angina Pektoris Stabil
atau diagnosis yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
2 Cardiorespiratory arrest
3 Gagal Jantung akut dan kronik
4 Hipertensi Esensial
5 Infark Miokard
6 Takikardia
07 MUSKULOSKELETAL

1 Artritis Reumatoid
Puskesmas.
2 Artritis, Osteoartritis
3 Fraktur Terbuka
4 Fraktur tertutup
- 452 -
5 Lipoma
6 Osteoporosis
7 Osteosarkoma
8 Polimialgia Reumatik
9 Reduction Deformity
10 Talipes
11 Vulnus
08 NEUROLOGI

1 Anencephaly
Puskesmas.
2 Bells Palsy
3 Delirium
4 Epilepsi
5 Kejang Demam
6 Malaria Serebral
7 Meningo/Encephalocele
8 Migren
9 Neuroblastoma
10 Rabies
11 Status Epileptikus
12 Stroke
13 Tension Headache
14 Tetanus
- 453 -
15 Tetanus Neonatorum
16 Transient Ischemic Attack (TIA)/
17 Vertigo
09 PSIKIATRI
1 Demensia
Puskesmas.
2 Gangguan Anxietas Diagnosis ditetapkan sesuai Panduan

Puskesmas. Termasuk di dalamnya
adalah gangguan anxietas fobik,
gangguan anxietas lainnya, gangguan
obsesif kompulsif, reaksi terhadap stress
berat dan gangguan penyesuaian,
gangguan disosiatif (konversi), gangguan
somatoform dan gangguan neurotik
lainnya.
3 Gangguan Campuran Anxietas Diagnosis ditetapkan sesuai Panduan

dan Depresi
Puskesmas.
4 Gangguan Depresi Diagnosis ditetapkan sesuai Panduan

- 454 -

Puskesmas.
5 Gangguan Penggunaan Napza Diagnosis ditetapkan sesuai Panduan

gangguan penggunaan alkohol, opioid,
kanabinoid, sedatif-hipnotik, kokain,
stimulansia lain, halusinogenika,
tembakau, pelarut yang mudah menguap
dan penggunaan zat multipel serta zat
psikoaktif lainnya.
6 Gangguan Perkembangan dan Diagnosis ditetapkan sesuai Panduan

Perilaku Pada Anak dan Remaja Praktik Klinis bagi dokter di FKTP,
Puskesmas. Termasuk didalamnya
gangguan perkembangan psikologis dan
gangguan perilaku dan emosional dengan
onset pada masa kanak dan remaja.

7 Gangguan Psikotik
adalah skizofrenia, gangguan skizotipal,
gangguan waham menetap, gangguan
psikotik akut dan sementara, gangguan
waham induksi, gangguan skizoafektif,
gangguan psikotik non-organik lainnya
- 455 -

maupun yang tidak tergolongkan.
8 Gangguan Somatoform Diagnosis ditetapkan sesuai Panduan

Puskesmas.
9 Insomnia
10 RESPIRASI

1 Asma Bronkial
Puskesmas.
2 Asfiksia
3 Benda Asing di Hidung
4 Bronkitis Akut
5 Difteria
6 Epistaksis
7 Faringitis Akut
8 Furunkel pada hidung
.
9 Influenza
10 Kanker nasofaring
11 Kanker Paru
- 456 -
12 Laringitis Akut
13 Penyakit Paru Obstruktif Kronis
14 Pertusis (Batuk Rejan)
15 Pneumonia Aspirasi
16 Pneumonia, Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia
b. Pneumonia
17 Pneumotoraks
18 Rinitis Akut
19 Rinitis Alergi
20 Rinitis vasomotor
21 Sinusitis Akut
22 Status Asmatikus
23 Tonsilitis
a. Tonsilitis Akut
b. Tonsilitis Kronis
11 KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan Diagnosis ditetapkan sesuai Panduan
Puskesmas.
2 Cutaneus Larva Migrans
3 Dermatitis Atopik
- 457 -
4 Dermatitis Kontak Alergi
5 Dermatitis Kontak Iritan
6 Dermatitis Numularis
7 Dermatitis Perioral
8 Dermatitis Popok
9 Dermatitis Seboroik
10 Dermatofitosis
a. Tinea capitis dan tinea barbea

b. Tinea corporis
c. Tinea cruris
d. Tinea manuum
e. Tinea pedis
f. Tinea Unguium
11 Erisipelas
12 Eritrasma
13 Exanthematous drug Eruption
14 Fixed Drug Eruption
15 Frambusia RDT (+)
konfirmasi/probable
16 Herpes Simplek
17 Herpes Zoster
18 Hidradenitis supuratif
19 Liken Simpleks
Kronik(Neurodermatitis
Sirkumkripta)
20 Luka bakar derajat I dan II
21 Miliaria
22 Moluskum Kontagiosum
23 Pedikulosis Kapitis
24 Pedikulosis Pubis
25 Pioderma
- 458 -

a. Abses, furuncke dan carbuncle
b. Impetigo
c. Pioderma
26 Pitiriasis Rosea
27 Pitiriasis versikolor
28 Reaksi Gigitan Serangga
29 Sindrom Stevens Johnson
30 Skabies
31 Skrofuloderma
32 Ulkus pada tungkai
33 Urtikaria
34 Veruka Vulgaris
12 METABOLIK ENDOKRIN DAN

NUTRISI
1 Diabetes Mellitus Tipe 1
Puskesmas.
2 Diabetes Mellitus Tipe 2
3 Hiperglikemia Hiperosmolar Non

Ketotik
4 Hiperurisemia Gout Arthritis
5 Hipoglikemia
6 Hipotiroid kongenital
7 Lipidemia
8 Malnutrisi Energi Protein
9 Obesitas
10 Tirotoksikosis
13 GINJAL DAN SALURAN KEMIH

- 459 -

1 Epispadia
Puskesmas.
2 Fimosis
3 Hipertropi prostat
4 Hypospadia
5 Infeksi Saluran Kemih
6 Parafimosis
7 Penyakit Ginjal Kronik
8 Pielonefritis tanpa komplikasi
14 KESEHATAN WANITA
1 Abortus
Puskesmas.
a. Abortus Inkomplit
b. Abortus Komplit
2 Anemia Defisiensi Besi pada

Kehamilan
3 Cracked Nipple
4 Eklampsi
5 Hiperemesis Gravidarum
6 Inverted Nipple
7 Kanker Serviks
8 Kehamilan Normal
9 Ketuban Pecah Dini

- 460 -
10 Mastitis
11 Perdarahan Post Partum

Persalinan Lama
12
13 Pre Eklampsia
14 Ruptur Perineum tingkat I-2
15 Tumor Payudara
15 PENYAKIT KELAMIN
1 Fluor Albus
Puskesmas.
2 Sifilis
3 Gonore
4 Vaginitis
5 Vulvitis
Tabel 144
Laporan Bulanan Kesakitan Berdasarkan Gejala, Penyebab Penyakit atau
Kondisi Pasien
01 INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi Diare tanpa disertai tanda dehidrasi
2 Diare dengan dehidrasi ringan- diare dengan 2 keadaan gelisah/rewel,

sedang mata cekung, haus, turgor lambat.
3 Diare dengan dehidrasi berat diare dengan 2 keadaan

lesu/lunglai/tidak sadar, mata cekung,
malas/tidak mau minum, turgor sangat
lambat.
- 461 -
02 INFEKSI PADA SALURAN PERNAFASAN
1 Pneumonia berat Anak umur 2 bulan - <5th menderita

sakit batuk/sesak nafas dengan tarikan
dinding dada bagian bawah ke dalam
Anak umur <2 bulan menderita sakit
batuk/sesak nafas dengan nafas cepat 60
kali/menit atau lebih dan atau ada
tarikan dinding dada bagian bawah yang
kuat
03 INFEKSI UMUM BAKTERI
1 Demam tifoid probable Sindrom klinis telah lengkap dengan

bukti pemeriksaan laboratorium
Sindrom klinis telah lengkap dengan
2 Demam tifoid konfirmasi
bukti pemeriksaan laboratorium yang
sesuai
Etiologik, biakan atau PCR menemukan
bakteri tifoid
04 INFEKSI UMUM VIRUS
1 Acute flaccid paralysis (AFP) Anak berumur kurang dari 15 tahun

menunjukkan gejala lumpuh layuh
(flaccid) dan perkembangan sakitnya
cepat (akut), dan bukan disebabkan ruda
paksa
2 Hepatitis klinis (ikterik/warna Demam, badan lemas, mual, selaput mata

urine seperti teh) berwarna kuning, dan air kencing
berwarna seperti air the
05 GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA
1 Buta Jika tajam penglihatan satu atau kedua

mata setelah koreksi maksimal 3/60
06 KECELAKAAN DAN KERACUNAN

- 462 -
1 Cedera akibat kecelakaan Kerusakan pada jaringan fungsi tubuh

transport karena kecelakaan sarana transportasi
2 Cedera akibat tenggelam Kerusakan pada struktur atau fungsi

tubuh yang dikarenakan suatu paksaan
atau tekanan fisik maupun kimiawi
akibat dari terbenamnya seluruh atau
sebagian tubuh ke dalam cairan.
3 Cedera akibat jatuh Kerusakan pada struktur atau fungsi

sebagai akibat dari seseorang terpeleset,
terperosok, terjatuh dari ketinggian
secara tidak disengaja ke tempat yang
lebih rendah dari semula (ketinggian) baik
yang disebabkan karena penyakit kronik
maupun multifaktorial.
4 Cedera akibat terbakar Kerusakan pada struktur atau fungsi

sebagai akibat rusaknya sebagian atau
seluruh lapisan sel kulit karena cairan
panas, benda panas atau api, termasuk
didalamnya kerusakan kulit karena
radiasi sinar ultraviolet, zat radioaktif, zat
kimia, sengatan listrik, dan kerusakan
saluran pernapasan karena trauma
inhalasi.
5 Cedera akibat digigit ular Kerusakan pada struktur atau fungsi

tubuh akibat dari gigitan ular berbisa.
- 463 -
6 Cedera atau gangguan kesehatan Kerusakan pada struktur atau fungsi

akibat kekerasan fisik tubuh yang dikarenakan suatu paksaan
akibat perbuatan terhadap seseorang
yang menimbulkan kesengsaraan atau
penderitaan secara fisik (perbuatan yang
mengakibatkan rasa sakit, jatuh sakit,
atau luka berat dan diprioritaskan pada
kekerasan secara fisik (dipukul,
ditendang, ditampar, dll) yang dialami
oleh subyek.
7 Gangguan kesehatan akibat Menderita sakit atau gangguan kesehatan

kekerasan mental lainnya, baik fisik atau psikis, sebagai
akibat dari adanya tindakan kekerasan
mental
8 Gangguan kesehatan akibat Secara garis besar, dampak kekerasan

kekerasan seksual seksual dibagi menjadi 3, yaitu gangguan
fisik (termasuk gangguan psikosomatis),
gangguan kognitif, dan gangguan
psikososial atau psikoemosional.
Gangguan fisik secara jelas dapat dilihat
melalui pemeriksaan kesehatan, yaitu
mengalami beberapa gangguan kesehatan
fisik, terutama di bagian organ
reproduksi. Gangguan fisik yang dialami
korban kekerasan seksual tidak hanya
gangguan kesehatan fisik yang dapat
dilihat, namun bisa saja berupa gangguan
psikosomatis. Gangguan psikosomatis
terjadi jika korban kekerasan seksual
terus mengeluh sakit pada beberapa
bagian tubuhnya (misal: organ
reproduksi), padahal dalam pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh tenaga
- 464 -

kesehatan (misal: dokter) tidak ditemukan
gangguan apapun3.
Korban kekerasan seksual juga berisiko

mengalami gangguan kognitif, misal,
merasa dirinya telah menjadi sampah,
menganggap pria adalah jahat, seks itu
sakit, dan pola pikir negatif lainnya.
Gangguan psikososial atau

psikoemosional yang terjadi pada korban
kekerasan seksual menyangkut
bagaimana mereka mengekspresikan
emosi mereka setelah kejadian yang
menimpanya dan bagaimana mereka
menjalin hubungan dengan orang lain.
Ada korban yang hanya diam
menanggapinya, ada pula yang
mengekspresikannya secara agresif lewat
kata-kata. Bentuk gangguan ini tentu
nantinya akan berpengaruh terhadap
komunikasi mereka dengan orang lain.
9 Keracunan bahan kimia (bukan Seseorang yang menderita sakit akibat

makanan) bahan kimia tertentu yang masuk dalam
tubuh korban tidak melalui makanan
10 Keracunan makanan Seseorang yang menderita sakit akibat

makan makanan beracun atau
mengandung bahan racun
07 GANGGUAN (CEDERA, PENYAKIT) AKIBAT KERJA
1 Sakit akibat kerja Menderita sakit non cedera/kecelakaan,

baik fisik atau psikis, yang disebabkan
karena pekerjaannya atau lingkungan
kerjanya.
2 Cedera/kecelakaan akibat kerja Seseorang menderita cedera sebagai

akibat pekerjaannya atau lingkungan
- 465 -

kerjanya, misalnya tangan terisis pisau
pada pekerja dapur.
08 GANGGUAN MENTAL
Sesuai dengan pedoman diagnosis di
1 Percobaan Tindakan Bunuh Diri
fasilitas pelayanan primer
09 PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma Lahir Sesuai dengan pedoman diagnosis di

10 KELAINAN BAWAAN LAINNYA
1 Kembar siam Sesuai dengan pedoman diagnosis di

3. Kesakitan Gigi dan Mulut

Laporan Bulanan Kesehatan Gigi dan Mulut dibuat berdasarkan
himpunan dan pengelompokan jumlah kasus kesehatan gigi dan
mulut yang berobat ke Puskesmas menurut jenis gangguan
kesehatan gigi dan mulut, dalam periode waktu satu bulan kalender.
1) Sumber Data
Sumber data untuk laporan bulanan kesehatan gigi dan
mulut bersumber dari Register Rawat Jalan Gigi & Mulut
Puskesmas
2) Variabel
Kesakitan gigi dan mulut, tercantum dalam Tabel 145
Jenis Data dan Definisi Operasional pada Laporan Bulanan
Kesakitan Gigi dan Mulut
Contoh instrumen Laporan Bulanan Kesakitan Gigi dan
Mulut tercantum pada formulir 145 Laporan Bulanan
Kesakitan Gigi dan Mulut.
Tabel 145
- 466 -

Laporan Bulanan Kesakitan Gigi dan Mulut
1. Persistensi gigi sulung Diagnosa kasus gigi sulung belum

(K00.6) tanggal, gigi tetap pengganti sudah erupsi.
2. Impaksi M3 Klasifikasi IA Diagnosa kasus kesukaran/kegagalan

(K01.1) erupsi molar ke tiga karena malposisi,
kekurangan tempat, terhalang gigi lain,
tertutup tulang tebal danatau jaringan
lunak lainnya.
3. Karies Gigi (K02) kasus karies gigi meliputi karies terhenti,

demineralisasi permukaan halus,
aproksimal karies dini, lesi putih, karies
email tanpa kavitas, karies dentin dan
karies mencapai pulpa vital gigi sulung,
dalam 1 bulan
4. Penyakit jaringan keras gigi kasus atrisi, abrasi, erosi, OH buruk,

lainnya (K03) perubahan warna mahkota eksterna, dan
dentin hipersensitif, dalam 1 bulan
5. Penyakit pulpa dan jaringan kasus hiperemia pulpa gigi tetap muda,
periapikal (K04) iritasi pulpa gigi tetap muda, pulpitis
irreversibel akar tunggal atau akar jamak
lurus, pulpitis reversibel/pulpitis awal gigi
sulung/dewasa muda, nekrosis pulpa dan
abses periapikal, dalam 1 bulan
6. Gingivitis dan Penyakit kasus gingivitis akut akibat plak

Periodontal (K05) mikrobial, abses periodontal, periodontitis
kronis dengan kehilangan jaringan
periodontal ringan sampai sedang, dalam
1 bulan
7. Anomali Dentofasial (K07) kasus maloklusi klas I (distoklusi,

mesioklusi, overjet, overbite, open bite,
crossbite, oklusi posterior lingual gigi RB,
anomali letak gigi karena prematur loss,
- 467 -

kelainan fungsi dentofasial, dalam 1
bulan
8. Gangguan gigi dan jaringan kasus kelainan fungsi sistem

penyangga lainnya (K08) pengunyahan karena kehilangan semua
gigi, satu atau sebagian gigi, danakar gigi
tertinggal
9. Stomatitis dan lesi-lesi kasus stomatitis aphtosa rekuren (ulcer

berhubungan (K12) rekuren pada mukosa mulut, tanpa
tanda-tanda penyakit lain) dan ulkus
traumatik, dalam 1 bulan
10. Angular Cheilitis (K13.0) kasus angular cheilitis

(retakan/belahan/fissura di area sudut
mulut yang dikelilingi area kemerahan),
dalam 1 bulan
11. Eritema Multiformis (L51) kasus Eritema multiformis (peradangan

akut pada kulit dan membran mukosa
dengan lesi multiformis, khas berupa
vesikel/bula yang mudah pecah dan
berdarah), dalam 1 bulan
12. Nyeri orofasial (R51) kasus nyeri orofasial (nyeri daerah

orofasial yang disebabkan penyakit
inflamasi yang berasal dari
pulpa/struktur penyangga gigi), dalam 1
bulan
13. Fraktur Mahkota yang tidak kasus fraktur pada mahkota yang tidak
merusak pulpa (S02.5) merusak pulpa (tanpa disertai gejala/
rasa sakit pulpa belum terbuka), dalam 1
bulan
4. Kesakitan Terbanyak (umum, gigi dan mulut) Puskesmas

- 468 -
Laporan Bulanan Data Kesakitan Terbanyak dibuat berdasarkan

himpunan dan pengelompokan jumlah data kesakitan warga berobat
ke Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas Pembantu, Puskesmas
Keliling, baik rawat jalan maupun rawat inap, bidan desa, serta pos-
pos pelayanan kesehatan yang diselenggarakan pada saat terjadi
kejadian luar biasa penyakit dan keracunan), dalam periode waktu
satu bulan kalender.
1) Sumber Data
Register Rawat Jalan Puskesmas
Register Rawat Inap Puskesmas
Register Rawat Jalan Puskesmas Pembantu
Register Puskesmas Keliling
Register Rawat Jalan bidan desa/pos kesehatan desa
Register Penderita Pada KLB penyakit dan keracunan di
pos-pos pelayanan di luar fasilitas pelayanan
kesehatan
Register Rawat Jalan Gigi dan Mulut
2) Jenis Data, dan Instrument
Kesakitan Terbanyak tercantum dalam Tabel 146 Jenis
Kesakitan Terbanyak
Contoh instrumen Laporan Bulanan Kesakitan Terbanyak
tercantum pada formulir 146 Laporan Bulanan Kesakitan
Terbanyak.
Tabel 146
Laporan Bulanan Kesakitan Terbanyak
1. Jenis Penyakit Terbanyak Merupakan jenis penyakit yang terdata

berdasarkan jumlah kasus baru
terbanyak yang terdapat di Puskesmas
2. Kode ICD X Cukup jelas
3. Jumlah Kasus Baru Ks B (Kasus baru) adalah kasus yang

- 469 -

datang berobat untuk pertama kalinya
pada sakit tersebut
4. Jumlah Kasus Lama Ks L (Kasus lama) adalah kasus yang

datang berobat untuk kedua kalinya
atau lebih pada episode sakit yang sama
dengan berobat pertama
5. Kejadian Kematian Puskesmas

Laporan Bulanan Data Kematian Puskesmas dibuat berdasarkan
data Register Kematian Puskesmas, dalam periode satu bulan
kalender.
1) Sumber Data
Sumber data laporan bulanan data kematian Puskesmas
bersumber dari Register Kematian Puskesmas.
Data Kematian, tercantum dalam Tabel 147 Jenis Data
dan Definisi Operasional pada Laporan Bulanan Data
Kematian
Contoh instrumen Laporan Bulanan Data Kematian
Puskesmas tercantum pada formulir 147 Laporan Bulanan
Data Kematian di Puskesmas.
Tabel 147
Laporan Bulanan Data Kematian di Puskesmas
1. Tanggal Pendataan Tanggal dilakukan pendataan

Kematian
2. Identitas Warga yang Identitas lengkap warga yang meninggal,

meninggal Nomor Induk Kependudukan, Nomor Kepala
Keluarga, Nama Kepala Keluarga, alamat
lengkap warga yang meninggal, jenis kelamin,
- 470 -
serta tanggal lahir
3. Tanggal meninggal Cukup jelas
4. Lokasi meninggal Lokasi spesifik kejadian kematian, nama jalan
5. Sebab kematian Sebab kematian harus dilaporkan secara jelas

disertai dengan kode ICD X. sebab kematian
harus dilaporkan juga dengan sebab
langsung, sebab dasar (sebab tidak
langsung), dan penyakit penyerta.
6. Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO)

Puskesmas dan jejaringnya mendapatkan obat dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian
Kesehatan, serta dari sumber pengadaan obat lainnya. Obat yang
diterima Puskesmas dimasukkan dalam Ruang Farmasi Puskesmas
(tercatat dalam Kartu Stok Obat), dan diditribusikan ke unit-unit dan
jejaring Puskesmas (resep dari pelayanan umum, gigi, kesehatan ibu
dan anak, program pengendalian penyakit menular, gizi, Puskesmas
Pembantu, Puskesmas Keliling dan bidan desa).
Sehari-hari, obat yang digunakan unit-unit di Puskesmas,
Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan bidan desa dicatat
dalam Register Ruang Farmasi, dan Kartu Stok Obat Ruang Farmasi.
Berdasarkan penerimaan dan pemakaian obat yang tercatat dalam
Kartu Stok Obat setiap jenis obat di masing-masing unit Puskesmas,
setiap akhir bulan unit-unit Puskesmas membuat LPLPO unit. Data
penggunaan obat dalam LPLPO unit dihimpun oleh Puskesmas dalam
LPLPO Puskesmas, dan LPLPO Puskesmas ini yang dilaporkan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setiap awal bulan berikutnya.
1) Sumber Data
Register Ruang Farmasi setiap unit dan jaringan Puskesmas
Kartu Stok Ruang Farmasi setiap unit dan jaringan
Puskesmas
LPLPO unit-unit dan jaringan Puskesmas
Kartu Stok Gudang Obat Puskesmas

- 471 -

Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO)
tercantum dalam Tabel 148 Jenis Data dan Definisi
Operasional pada Laporan Bulanan Pemakaian dan Lembar
Permintaan Obat (LPLPO)
Contoh instrumen Laporan Bulanan Pemakaian dan
Lembar Permintaan Obat (LPLPO) tercantum pada Formulir
148 Laporan Bulanan Pemakaian dan Lembar Permintaan
Obat (LPLPO).
Tabel 148
Laporan Bulanan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO)
1. Detail Informasi Informasi lengkap mengentai obat, yaitu kode

obat, nama obat, satuan
2. Jumlah obat Jumlah obat yang dimaksud termasuk informasi

lengkap mengai stok awal obat, jumlah
penerimaan berdasarkan jenis obat, jumlah
pemakaian, jumlah permintaan obat berdasarkan
setiap jenis obat.
3. Sumber pendanaan Sumber pendanaan setiap jenis obat

obat berdasarkan (APBD I, APBD II, Dana Alokasi
Khusus , Program, dan Sumber Pendanaan
Lainnya)
D. LAPORAN MINGGUAN DAN LAPORAN KHUSUS

Dalam rangka penerapan SKD-KLB dan respon penyakit menular potensi
KLB/wabah, maka Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota memerlukan data
perkembangan penyakit potensi KLB yang dihimpun oleh Puskesmas di
seluruh wilayah kerjanya.
Untuk maksud tersebut, maka Puskesmas berkewajiban melaporkan
secara teratur perkembangan penyakit potensi KLB di wilayah kerjanya ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur mingguan/bulanan
menggunakan formulir Laporan Data Mingguan Penyakit Potensi KLB
- 472 -
Disamping itu, jika terjadi dugaan KLB, Puskesmas juga berkewajiban

membuat laporan adanya dugaan dengan menggunakan formulir laporan
KLB (<24 jam) (W1).
Bagan 51.Skema Laporan Mingguan Data Penyakit Menular Potensi KLB
1. Laporan Data Mingguan Penyakit Menular Potensi KLB (SKD-R

KLB)
1) Penggunaan
Laporan Data Mingguan Penyakit Menular Potensi KLB
merupakan laporan rekapitulasi data kesakitan (kasus
baru) sejumlah penyakit potensi KLB di Puskesmas,
Puskesmas Pembantu dan bidan desa, menurut jenis
penyakit dan desa/kelurahan pada minggu tertentu
Jenis penyakit menular potensi KLB yang dilaporkan
sesuai dengan kebutuhan pemantauan perkembangan
penyakit potensi KLB setempat, baik di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kementerian Kesehatan.
2) Sumber Data
Data untuk Laporan Data Mingguan Penyakit Menular
Potensi KLB diperoleh dari data kesakitan (kasus baru)
pada Register Rawat Jalan, Register Rawat Inap, Register
Rawat Jalan (berobat) di Puskesmas Keliling, di Puskesmas
(induk), Register Rawat Jalan Puskesmas Pembantu dan
- 473 -
Register Rawat Jalan pos kesehatan desa/bidan desa, serta

data kematian pada Register Kematian Puskesmas. Data ini
telah dihimpun Puskesmas dalam Register Data Mingguan
Masing-masing Penyakit Menular Potensi KLB
3) Jenis Data, Definisi Operasional dan Cara Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan Data
Mingguan Penyakit Menular Potensi KLB tercantum dalam
Tabel 149 Laporan Data Mingguan Penyakit Menular
Potensi KLB
Contoh instrumen Laporan Data Mingguan Penyakit
Menular Potensi KLB dan cara pengisiannya tercantum
pada Formulir 149 Laporan Data Mingguan Penyakit
Menular Potensi KLB
Tabel 149
Laporan Data Mingguan Penyakit Menular Potensi KLB
1 Kode Puskesmas Cukup Jelas
2 Nama Puskesmas Cukup Jelas
3 Tahun Tahun pendataan
4 Jumlah Pustu/ Cukup jelas

Poskesdes/ bides
yg ada :
5 Jumlah yg Cukup jelas

melapor
6 Desa/Kelurahan Cukup jelas
7 Minggu Ke yaitu minggu kejadian kesakitan atau saat berobat
8 Nama Penyakit Sesuai dengan jenis penyakit yang ditentukan oleh

(Kasus/Meninggal) Kepala Dinas Kesehatan setempat atau kebutuhan
masing-masing Puskesmas
Kepala Dinas Kesehatan menetapkan jenis penyakit

yang harus dilaporkan oleh Puskesmas dalam
- 474 -

formulir Laporan Data Mingguan Penyakit Menular
Kepala Dinas Kesehatan menetapkan jenis-jenis
penyakit yang harus dilaporkan oleh Puskesmas
dengan memperhatikan Keputusan Menteri
Kesehatan terkait dengan jenis-jenis penyakit
potensi wabah/KLB
Jenis penyakit yang harus dilaporkan dapat
berubah-ubah sesuai perkembangan penyakit
menular dan kebutuhan pemantauannya. Pada saat
ini, Kementerian Kesehatan menetapkan 21 jenis
penyakit yang wajib dilaporkan dalam laporan
mingguan penyakit potensi wabah. (lihat pada tabel
dibawah ini *).
9 Kasus Jumlah kasus selama seminggu pemantauan yang

sesuai dengan desa/kelurahan tertentu dan jenis
penyakitnya.
Jumlah kasus pada minggu sebelumnya tidak boleh

digabung, tetapi dibuat nama desa dengan minggu
ke yang terpisah
10 Meninggal Jumlah kasus meninggal selama seminggu

pemantauan yang sesuai dengan desa/kelurahan
tertentu dan jenis penyakitnya
11 Jumlah meninggal Jumlah orang yang meninggal selama seminggu

(total) pemantauan yang sesuai dengan desa/kelurahan
tertentu untuk semua jenis penyebab kematian
*) Daftar jenis penyakit yang wajib dilaporkan Puskesmas secara

berkala mingguan sesuai Buku Algoritma Diagnosis Penyakit dan
Respons, oleh Direktorat SIMKAR-KESMA, Ditjen PPPL, Kementerian
Kesehatan, Tahun 2011, adalah sebagai berikut :
1. Diare Akut
2. Malaria Konfirmasi
3. Tersangka Demam Dengue
4. Pneumonia
- 475 -
5. Diare Berdarah
6. Tersangka Demam Tifoid
7. Jaundice Akut
8. Tersangka DBD
9. Tersangka Flu Burung pada Manusia
10. Tersangka Campak
11. Tersangka Difteri
12. Tersangka Pertussis
13. AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
14. Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
15. Tersangka Antrax
16. Demam yg tdk diketahui sebabnya
17. Tersangka Kolera
18. Kluster Penyakit yg tdk diketahui
19. Tersangka Meningitis/Encephalitis
20. Tersangka Tetanus Neaonatorum
21. Tersangka Tetanus
22. Jumlah kunjungan
2. Laporan KLB 24 Jam (W1)

1) Penggunaan
Laporan KLB (24 Jam) (W1) adalah formulir pencatatan
hasil kegiatan konfirmasi dugaan adanya KLB yang
sekaligus digunakan sebagai laporan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang adanya dugaan KLB
(24 jam) (W1)
2) Sumber Data
Sumber data Formulir Laporan KLB 24 jam (W1) adalah
hasil penyelidikan dugaan adanya KLB
3) Jenis data, Definisi Operasional dan Cara Pengisian (W1)
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan KLB 24
Jam (W1) tercantum dalam Tabel 150 Laporan KLB 24 Jam
(W1)
Contoh instrumen Formulir Laporan KLB 24 Jam (W1) dan
cara pengisiannya tercantum pada Formulir 150 Laporan
KLB 24 Jam (W1)
- 476 -
Beberapa jenis penyakit tertentu yang ditemukan di wilayah

Puskesmas, disamping dilaporkan melalui laporan data
mingguan penyakit potensi KLB, wajib diikuti dengan
serangkaian penyelidikan dan laporan, antara lain
penemuan kasus AFP (sistem surveilans AFP dan virus polio
liar), kasus campak (system surveilans campak dalam
rangka eliminasi campak), kasus tetanus neonatorum, dan
sebagainya.
Formulir pencatatan penyelidikan penyakit tertentu
tersebut dan formulir laporannya tidak menggunakan
formulir laporan KLB 24 jam, tetapi tatacara penyelidikan
dan formulir pencatatan dan laporannya sesuai dengan
pedoman penyelidikan dan pelaporan masing-masing jenis
penyakit tertentu tersebut.
Tabel 150
Laporan Kejadian Luar Biasa / Wabah (W1)
1 Nomor No. surat yang dikeluarkan oleh

Puskesmas
2 Tujuan Laporan Tujuan pelaporan kajadian

kasus luar biasa
3 Kode Puskesmas Cukup jelas
4 Nama Puskesmas Cukup jelas
5 Tanggal/bulan/tahun Cukup jelas

kejadian diketahui terjadi
6 Desa/Kelurahan Cukup jelas
7 Kecamatan Cukup jelas
8 Jumlah kasus/korban Cukup jelas
9 Jumlah korban meninggal Cukup jelas
10 Gejala tanda dari kasus Cukup jelas

kasus yang dicurigai sebagai
- 477 -

kasus KLB
11 Diagnosis KLB/Tersangka Cukup jelas

penyakit
12 Tindakan yang telah diambil Jenis tindakan yang telah

dilakukan oleh petugas kesehatan
dalam menangani kasus kejadian
luar biasa
13 Petugas dan daftar kontak Nama Petugas pananggung jawab

yang dapat dihubungi dan nomor kontak yang bisa
dihubungi
E. LAPORAN TAHUNAN PROGRAM

1) Sumber Data
a) Promosi Kesehatan
1. Register Pemberdayaan Masyarakat dalam
Penguatan UKBM dan Kelompok Masyarakat
2. Register UKBM yang Dibina Puskesmas
3. Register Penggalangan Kemitraan Bidang
Kesehatan
4. Register Keluaran Kemitraan Bidang Kesehatan
5. Register Desa yang Memanfaatkan Dana Desa
10% untuk UKBM
b) Pengendalian Filariasis
1. Kartu Rawat Jalan Penderita Filariasis
2. Register Penderita Filariasis Kronis
3. Laporan hasil kegiatan POPM filariasis desa/pos
POPM
c) Imunisasi Anak Sekolah
Laporan Imunisasi di Sekolah (BIAS)
d) Kesehatan Lingkungan
1. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan
2. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan
menurut desa
- 478 -
e) Program Pelayanan Kesehatan Tradisional dan

Komplementer
1. Register Tenaga Penyehat Tradisonal
2. Register Posyandu pelaksana kegiatan asuhan
Mandiri Kesehatan Tradisional
f) Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas
Dokumen terkait
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan Tahunan
Program tercantum dalam Tabel 151 Jenis Data dan
Definisi Operasional Laporan Tahunan Program
Contoh instrumen laporan tahunan program kesehatan
terdapat pada Formulir 151 Laporan Tahunan Program
Tabel 151
Laporan Tahunan Program
1 PROMOSI KESEHATAN
a Desa yang Memanfaatkan Dana Jumlah desa yang memanfaatkan dana

Desa minimal untuk UKBM di desa dari dana desa yang diterima
Wilayah Kerja Puskesmas AA untuk pemberdayaan masyarakat di
UKBM dalam satu tahun pelaporan
b. Nama Desa Cukup jelas
c. Total Dana Desa Total dana desa yang diterima dalam

satu tahun
d. Jumlah Anggaran Kegiatan Jumlah anggaran kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat di pemberdayaan masyarakat di UKBM
UKBM yang sumber dananya dari dana desa
e. Presentase (%) Diisi persentase dana desa yang

digunakan untuk pemberdayaan
masyarakat di UKBM, merupakan hasil
dari jumlah anggaran kegiatan
- 479 -

pemberdayaan masyarakat di UKBM
yang sumber pendanaannya dari dana
desa dibagi total dana desa dikali 100
UKBM di wilayah kerja
b Jenis, strata, dan jumlah UKBM yang
Puskesmas diberikan fasilitasi, bimbingan teknis,
dan peningkatan kapasitas kader oleh
Puskesmas pada satu tahun pelaporan
b. Puskesmas Nama Puskesmas
c. Posyandu Pratama Jumlah Posyandu dengan frekuensi

penimbangan <8 kali, dengan jumlah
kader <5, cakupan D/S <50%, cakupan
kumulatif KIA <50%, Cakupan
kumulatif KB <50%, cakupan kumulatif
imunisasi <50%, cakupan dana sehat
<50%
d. Posyandu Madya Jumlah Posyandu dengan frekuensi
penimbangan >8 kali, dengan jumlah
kader 5, cakupan D/S <50%, cakupan
kumulatif KIA <50%, Cakupan
kumulatif KB <50%, cakupan kumulatif
imunisasi <50%, cakupan dana sehat
<50%
e. Posyandu Purnama Jumlah Posyandu dengan frekuensi
penimbangan > 8 kali, dengan jumlah
kader 5, cakupan D/S 50%, cakupan
kumulatif KIA 50%, Cakupan
kumulatif KB 50%, cakupan kumulatif
imunisasi 50%, cakupan dana sehat
<50% dan mampu menyelenggarakan
program tambahan
f. Posyandu Mandiri Jumlah Posyandu dengan frekuensi

penimbangan > 8 kali, dengan jumlah
- 480 -

kader 5, cakupan D/S 50%, cakupan
kumulatif KIA 50%, Cakupan
kumulatif KB 50%, cakupan kumulatif
imunisasi 50%, cakupan dana sehat
50% dan mampu menyelenggarakan
program tambahan
g. Poskesdes Jumlah Poskesdes sebagai Upaya

Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat
(UKBM) yang dibentuk di desa dalam
rangka mendekatkan/menyediakan
pelayanan kesehatan dasar bagi
masyarakat desa
h. Posbindu PTM Jumlah Posbindu PTM aktif yang

menyelenggarakan kegiatan deteksi
dini, pemantauan dan tindak lanjut
dini faktor risiko PTM secara mandiri
dan berkesinambungan.
i. Posyandu Lansia Jumlah wadah pelayanan kepada

lansia di masyarakat dimana proses
pembentukan dan pelaksanaannya
dilakukan oleh masyarakat bersama
Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM),
lintas sektor pemerintah dan non
pemerintah, swasta, organisasi sosial
dan lain-lain, dengan menitikberatkan
pelayanan pada upaya promotif dan
preventif
j. Pos TB Desa Jumlah Pos TB desa sesuai dengan

kriteria pada pedoman program terkait
k. Posmaldes Jumlah Pos Malaria Desa sesuai

dengan kriteria pada pedoman program
terkait
l. Poskestren Jumlah Pos Kesehatan Pesantren

- 481 -

(POSKESTREN) sebagai Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) di lingkungan Pondok
Pesantren, dengan prinsip dari, oleh,
dan untuk warga pondok pesantren
yang mengutamakan pelayanan
promotif dan preventif tanpa
mengabaikan aspek kuratif dan
rehabilitatif dengan binaan Puskesmas
setempat
m. Pos UKK Jumlah Pos UKK sesuai dengan kriteria

pada pedoman program terkait
n. UKBM Lainnya Jumlah UKBM lainnya sesuai dengan

kriteria pada pedoman program terkait
o. Jumlah Kader Jumlah kader aktif yang ada di UKBM
p. Jumlah kader yang dilatih Jumlah kader yang telah dilatih atau
diorientasi tentang pemberdayaan
masyarakat dalam semua topik
kesehatan
Kemitraan Bidang Kesehatan
c Jumlah dunia usaha dan lintas sektor
yang bekerjasama yang diikat dengan
MoU dan atau PKS atau dokumen
lainnya dengan Puskesmas tingkat
desa/kelurahan dan kecamatan untuk
mengatasi masalah kesehatan atau
meningkatkan kesehatan masyarakat.
Memorandum of Understanding (MoU)

adalah perjanjian pendahuluan yang
mengatur dan memberikan kesempatan
kepada para pihak untuk mengadakan
studi kelayakan terlebih dahulu
sebelum membuat perjanjian yang lebih
terperinci dan mengikat para pihak
- 482 -

nantinya.
Perjanjian Kerja Sama (PKS) adalah

tindak lanjut MoU yang sudah
ditandatangani oleh kedua belah pihak
(kepala Puskesmas dan Mitra) berisi
ruang lingkup pekerjaan, tujuan,
anggaran, dan mekanisme pelaporan
dalam satu tahun
b. Nama mitra Nama dunia usaha atau lintas sektor

yang bekerjasama dalam bidang
kesehatan
c. Alamat Mitra Alamat mitra yang bekerjasama
d. Bentuk kemitraan Bentuk perjanjian, (MoU, PKS, atau

dokumen lainnya)
e. Ruang Lingkup Ruang lingkup pelaksanaan kemitraan,

misalnya nama pekerjaan/kegiatan,
tujuan, anggaran, dan mekanisme
pelaporan
f. Lokasi Kemitraan Nama lokasi desa/kelurahan /

kecamatan tempat kemitraan
dilakukan
d Jumlah SD/sederajat yang SD atau sekolah sederajat yang

memiliki UKS terdapat organisasi UKS dan terdapat
kegiatan UKS pada tahun laporan
e. Jumlah SLTP/sederajat yang SLTP atau sekolah sederajat yang

memiliki UKS terdapat organisasi UKS dan terdapat
kegiatan UKS pada tahun laporan
2 PENGENDALIAN FILARIASIS
a jumlah penderita filariasis Penderita filariasis kronis adalah

kronis terdaftar (per desa dan seseorang yang pernah terdata sebagai
golongan umur) penderita filariasis dengan gejala
- 483 -

penderita kronis dikurangi jumlah yang
meninggal atau pindah.
POPM filariasis diberikan kepada setiap
b jumlah penduduk mendapat
orang sasaran setahun sekali pada
obat pencegahan massal
daerah endemis filariasis selama
filariasis (per desa)
minimal 5 tahun berturut-turut
Jumlah penduduk mendapat obat
tersebut sesuai dengan laporan
pelaksaaan POPM per desa
3 IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) (menurut sekolah dan jenis

kelamin)
a Jumlah anak kelas 1 SD Cukup jelas

(sederajat) yang diimunisasi
campak (pada BIAS Campak)*)
b Jumlah anak kelas 1 SD Cukup jelas

(sederajat) yang diimunisasi DT
(pada BIAS DT) *)
c Jumlah anak kelas 2 dan 3 SD Cukup jelas

(sederajat) yang diimunisasi Td
(pada BIAS Td) *)
d Jumlah Desa/Kelurahan UCI Desa/kelurahan UCI adalah jumlah

(menurut desa) **) anak yang mendapat imunisasi dasar
lengkap >80 % setahun kegiatan
(Januari-Desember)
*) dibuat laporan menurut sekolah dan jenis kelamin (jumlah sasaran, jumlah
cakupan, % cakupan)
**) dibuat laporan menurut desa/kelurahan (jumlah sasaran, jumlah cakupan,

% cakupan)
4 KESEHATAN LINGKUNGAN
- 484 -
a. Sarana Air Minum
1) Perpipaan PAM Jelas, lihat pada laporan bulanan
2) Perpipaan non PAM (sarana Jelas, lihat pada laporan bulanan

komunal)
3) Depot Air Minum Jelas, lihat pada laporan bulanan
4) Sumur Gali Jelas, lihat pada laporan bulanan
5) Penampungan Air Hujan Jelas, lihat pada laporan bulanan
6) Perlindungan Mata Air Jelas, lihat pada laporan bulanan
7) Sumur Bor dengan Pompa Jelas, lihat pada laporan bulanan
8) Terminal air Jelas, lihat pada laporan bulanan
9) Mobil Tangki Jelas, lihat pada laporan bulanan
10) Tingkat risiko pencemaran Diukur sesuai pedoman untuk masing-

masing jenis sarana air minum sesuai
dengan inspeksi kesehatan lingkungan
terakhir pada tahun laporan (belum
dilaksanakan inspeksi kesehatan
lingkungan/IKL, rendah, sedang, tinggi,
amat tinggi, dan bersertifikat)
b. Rumah dan Jamban
1) Jumlah Rumah Jelas, lihat pada laporan bulanan
2) Jumlah Jamban Jelas, lihat pada laporan bulanan
3) Klasifikasi Standar Kesehatan Diukur sesuai pedoman untuk masing-

masing jenis sarana sesuai dengan
inspeksi kesehatan lingkungan terakhir
pada tahun laporan (belum
dilaksanakan inspeksi kesehatan
lingkungan/IKL, tidak memenuhi syarat
kesehatan, memenuhi syarat kesehatan
dan bersertifikat)
5. PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DAN

- 485 -

KOMPLEMENTER
a. Jumlah tenaga Penyehat Tenaga Hattra yang diusulkan oleh

Tradisional (Hattra) di wilayah Puskesmas dan kemudian mendapat
Puskesmas terdaftar (STPT) surat tanda penyehat tradisional dari
Dinas Kesehatan
b. Jumlah posyandu yang Posyandu yang melaksanakan kegiatan

melaksanakan asuhan Mandiri belajar dan praktek kesehatan
Kesehatan Tradisional tradisional diantara peserta posyandu
6. PELAKSANAAN K3 DI LINGKUNGAN PUSKESMAS
a. Terdapat kebijakan tertulis Dibuat ketetapan dan dikampanyekan

pelaksanaan K3 di atau perinagatan K3 melalui berbagai
Lingkungan Sekolah media
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Tim yang ditetapkan dengan keputusan

Kepala Puskesmas) kepala Puskesmas
c. Penerapan Kewaspadaan Cuci tangan pakai sabun, masker,

Standar di Lingkungan peringatan kewaspadaan dan penetapan
Puskesmas tim K3 Puskesmas. Disesuaikan dengan
pedoman yang berlaku
F. LAPORAN KELAHIRAN
Setiap kelahiran di jejaring Puskesmas wajib segera dilaporkan ke
Puskesmas setempat. Pelaporan bayi baru lahir menggunakan instrumen
formulir bayi baru lahir sebagai berikut:
1) Penggunaan
Formulir Bayi Baru Lahir digunakan untuk mendata
kondisi bayi ketika lahir
2) Sumber Data
Sumber data pada Formulir Bayi Baru Lahir bersumber dari
pemeriksaan yang dilakukan ketika bayi baru lahir.
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara
Pengisian
- 486 -
Jenis data dan definisi operasional pada Formulir Bayi Baru

Lahir tercantum dalam Tabel 152 Jenis Data dan Definisi
Operasional pada Formulir Bayi Baru Lahir
Contoh instrumen formulir bayi baru lahir dan cara
pengisiannya tercantum pada Formulir 152 Formulir Bayi
Baru Lahir.
Tabel 152
Formulir Bayi Baru Lahir
1. Nama dan tanda tangan Cukup jelas

pemeriksa
2. Nama bayi Cukup jelas
3. Jenis kelamin Cukup jelas
4. Nama orangtua Cukup jelas
5. NKK Cukup jelas
6. Alamat Cukup jelas
7. Tanggal dan jam lahir Cukup jelas
8. Umur kehamilan saat lahir Umur kehamilan pada waktu

persalinan
Pemeriksaan :
9. Postur, tonus, aktivitas Cukup jelas
10. Kulit bayi Kondisi kulit bayi ketika lahir
11. Pernapasan ketika bayi tidak Cukup jelas

menangis
12. Detak jantung Cukup jelas
13. Suhu ketiak Cukup jelas
14. Kepala Cukup jelas
15. Mata Cukup jelas
16. Mulut Cukup jelas

- 487 -
17. Perut dan tali pusat Cukup jelas
18. Punggung dan tulang Cukup jelas

belakang
19. Lubang anus Cukup jelas
20. Alat kelamin Cukup jelas
21. Berat badan Cukup jelas
22. Panjang badan Cukup jelas
23. Lingkar kepala Cukup jelas
Asuhan/konseling :
24. IMD Inisiasi menyusu dini
25. Salep mata Cukup jelas
26. Suntikan vitamin K1 Cukup jelas
27. Imunisasi hepatitis Cukup jelas
28. Rawat gabung Cukup jelas
29. Memandikan bayi Cukup jelas
30. Konseling menyusui Cukup jelas
31. Tanda bahaya padi bayi Cukup jelas
32. Perawatan bayi Cukup jelas
Catatan medis Cukup jelas
33. Waktu pemeriksaan Cukup jelas

kembali/kunjungan
neonatal
G. Laporan Penetapan Sebab Kematian di Jejaring Puskesmas

Warga meninggal di fasilitas pelayanan yang merupakan jejaring
Puskesmas maka petugas kesehatan (dokter, perawat, bidan), wajib
membuat Laporan Penetapan Sebab Kematian dan dilaporkan kepada
Puskesmas setempat.
- 488 -
1) Penggunaan
Laporan Penetapan Sebab Kematian merupakan salah satu
sumber data laporan kematian di Puskesmas.
2) Sumber Data
Data pada Laporan Penetapan Sebab Kematian bersumber
dari hasil pemeriksaan dokter, bidan, atau perawat serta
dokumen rekam medis pasien meninggal di jejaring
Puskesmas.
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan Penetapan
Sebab Kematian tercantum dalam Tabel 153 Jenis Data
dan Definisi Operasional Laporan Penetapan Sebab
Kematian.
Contoh instrumen laporan penetapan sebab kematian dan
cara pengisiannya tercantum pada Formulir 153 Laporan
Penetapan Sebab Kematian.
Tabel 153
Laporan Penetapan Sebab Kematian
1. Fasilitas Pelayanan Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Kesehatan
2. Kab/Kota Cukup jelas
3. Provinsi Cukup jelas
4. Nama Nama lengkap sesuai KTP
5. NIK Nomor Induk Kependudukan
6. Tempat tanggal lahir Cukup jelas
7. Umur Umur saat meninggal
8. Jenis Kelamin Laki-laki (L) atau Perempuan (P)
9. Alamat Alamat lengkap Desa, kelurahan,

kecamatan, kabupaten, provinsi
- 489 -
10. Tanggal dan jam Cukup jelas

meninggal
11. Lokasi meninggal Tempat/lokasi meninggal
12. Sebab langsung Sebab langsung yang menyebabkan

kematian
13. Sebab tidak langsung Sebab tidak langsung yang

menyebabkan kematian
14. Penyakit penyerta/ antara lain pembunuhan, bunuh diri,

kondisi tertentu BBLR, kelainan bawaan, hamil,
NAPZA, HIV, stroke, hipertensi, sakit
jantung, DM, kanker, gagal ginjal,
PPOK
15. Tanggal surat dibuat Tanggal ketika surat dibuat
16. Nama dan tempat Ditulis nama pemeriksa dg

bertugas dokter/bidan/ gelar/jabatan fungsionalnya
perawat yang membuat
surat keterangan
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
NILA FARID MOELOEK

Lampiran L2.1 - 150916-Ok PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran L2.1 - 150916-Ok PDF

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

- 384 -

pencatatannya seperti tercantum pada Formulir 1. Data Dasar

II. DATA PROGRAM

6) Register Pelaksanaan Advokasi Bidang Kesehatan

NO. JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

A. Promosi Kesehatan Umum

1. Jumlah kegiatan advokasi Frekuensi pelaksanaan advokasi

2. Jumlah kegiatan Frekuensi pelaksanaan kunjungan atau

3. Jumlah kegiatan Frekuensi melaksanakan kegiatan

NO. JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

4. Jumlah penyuluhan Frekuensi penyuluhan kelompok

5. Jumlah kunjungan rumah Frekuensi kunjungan rumah/home

6. Jumlah jenis media yang Jumlah jenis media

7. Jumlah kegiatan Frekuensi melaksanakan kegiatan

8. Puskesmas melaksanakan Puskemas melaksanakan kegiatan

NO. JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

Apabila Puskesmas tidak

9. UKBM yang Dibina Jenis, strata, dan jumlah UKBM yang

a. Nomor urut Cukup jelas

b. Desa/Kel/Kecamatan Cukup jelas

c. Jenis UKBM Jenis UKBM beserta tahapannya

d. Nama UKBM Nama UKBM misalnya Posyandu

e. Alamat UKBM Alamat UKBM yang terdiri dari jalan,

f. Sumber pembiayaan Sumber anggaran untuk pelaksanaan

g. Kegiatan UKBM Jenis kegiatan yang dilakukan oleh

h. Jumlah kader Jumlah kader aktif yang ada di UKBM

i. Jumlah kader dilatih Jumlah kader yang telah dilatih atau

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

NO. JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

1 Jumlah kegiatan Frekuensi penyuluhan baik di dalam

2 Jumlah kegiatan Frekuensi penyuluhan baik di dalam

3 Jumlah kegiatan Frekuensi penyuluhan baik di dalam

4 Jumlah kegiatan Frekuensi penyuluhan baik di dalam

5 Jumlah SLTP/SLTA yang Jumlah sekolah setingkat SLTP/SLTA

C. Promosi Kesehatan Lingkungan

NO. JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

1 Jumlah Jumlah pasien yang telah pulang ke

2 Jumlah Jumlah pasien yang masih dirawat

D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

1 Jumlah Sekolah terlaksana Jumlah sekolah yang mendapatkan KIE

2 Jumlah kelompok remaja Jumlah kelompok remaja di luar

3 Jumlah remaja Jumlah remaja usia 10-19 tahun yang

4 Jumlah remaja mendapat Jumlah remaja usia 10-19 tahun yang

NO. JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

E. Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan

1 Jumlah SD/MI SD/MI yang melaksanakan kegiatan

2. Jumlah SD/MI Jumlah murid yang melaksanakan

F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat

1. Jumlah kegiatan Kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa

H. ............... (judul program Promosi kesehatan dilakukan oleh

NO. JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

Kegiatan dan hasil kegiatan wajib

a. .... (sasaran dan Laporan promosi kesehatan sesuai

b. .... (sasaran dan Laporan promosi kesehatan sesuai

Data dan Definisi Operasional pada Laporan Bulanan

No JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

a. Jumlah sarana perpipaan Cukup jelas

b. Jumlah sarana air minum Cukup jelas

c. Jumlah Sumur Gali Cukup jelas

d. Jumlah Penampungan Air Hujan Cukup jelas

e. Jumlah Perlindungan Mata Air Cukup jelas