TINJAUAN PUSTAKA
Obat-obat pelumpuh otot-saraf non-depolarisasi akan berikatan dengan reseptor acethyl choline
nikotinik tanpa menyebabkan aktivasi terhadap kanal-kanal reseptor ion. Obat ini akan
berkompetisi dengan acethyl choline di subunit alpha dari reseptor acethyl choline nikotinik
paska sambungan otot-saraf tanpa menyebabkan perubahan konfigurasi pada reseptor-reseptor
ini. Pada dosis yang tinggi, dapat menghambat kanal reseptor ion dan juga bekerja pada reseptor
acethyl choline nikotinik pra sambungan otot-saraf, tetapi mekanisme kerja pada paska
sambungan saraf lebih utama.7
Atracurium sedikit berbeda dengan obat pelumpuh otot nondepolarisasi lain, ED 50 dan
ED 95 diekspresikan sebagai potensi molar (microM/kg).4 Semakin poten suatu obat
(cisatracurium) maka semakin lambat mula kerjanya dan semakin kurang poten suatu obat
(rocuronium) maka semakin cepat mula kerjanya.4
Bevan berpendapat bahwa semakin cepat bersihan dari plasma maka semakin cepat mula
kerja, succinylcholine yang memiliki mula kerja yang cepat berhubungan dengan metabolisme
dan bersihan plasma yang cepat pula.4
Mula kerja dari obat pelumpuh otot-saraf lebih cepat bekerja pada otot-otot yang
berhubungan dengan intubasi seperti adduktor laring, diafragma, dan masseter daripada otot-otot
yang pada umumnya di monitor (adductor policis). Oleh karenanya efek pelumpuh otot-saraf
akan lebih cepat, lebih cepat pulih pada otot-otot ini.4
Adapun aliran darah ke otot lebih penting dibandingkan dengan potensi intrinsik obat
dalam menentukan mula dan berakhirnya kerja dari suatu pelumpuh otot-saraf. Semakin besar
aliran darah (per gram otot) pada diafragma dan laring akan menyebabkan semakin banyaknya
konsentrasi plasma obat di otot .4
Mula kerja dari penghambatan yang maksimal di laring berkaitan dengan saat dimana
adductor pollicis menunjukkan bukti pelemahan. Lebih lanjut lagi kembalinya respon ibu jari
menunjukkan otot efferent untuk menjaga refleks jalan nafas protektif sudah kembali intak
seperti sedia kala.4
Succinylcholine tetap menjadi pilihan utama pada intubasi tracheal cepat karena secara
konsisten menyediakan relaksasi otot dalam waktu 60 90 detik. Ketika succinylcholine menjadi
kontraindikasi, mula kerja pelumpuh otot-saraf nondepolarisasi dapat dipercepat dengan
pemberian dosis priming sebelum dosis penuh intubasi atau dengan menggunakan dosis yang
tinggi dari setiap obat pelumpuh otot-saraf, atau dengan menggunakan kombinasi pelumpuh otot-
saraf.4
Teknik priming adalah pemberian dosis awal subparalisis pelumpuh otot-saraf non
depolarisasi yang bertujuan untuk menduduki reseptor acethyl choline, dimana hal ini akan
mempersingkat waktu yang dibutuhkan dosis berikutnya untuk dapat menduduki resptor acethyl
choline yang tersisa dan memberikan efek relaksasi yang lebih baik.4,6,23 Kombinasi teknik
priming dan pretreatment magnesium sulphate inhibisi transmisi merupakan suatu sinergisme
sehingga waktu yang dibutuhkan untuk memblok transmisi saraf menjadi lebih cepat.
Pelumpuh otot dalam dosis besar direkomendasikan ketika intubasi harus dilaksanakan
dalam waktu kurang dari 90 detik. Dosis yang lebih besar ini berhubungan dengan durasi kerja
dan meningkatkan resiko efek samping kardiovaskular. Meningkatkan dosis rocuronium 0.6
mg/kg (2 x ED 95) menjadi 1.2 mg/kg ( 4x ED 95) akan memperpendek mula kerja dari
89 detik menjadi 55 detik tetapi secara signifikan memperpanjang durasi kerja dari 37 menit
menjadi 73 menit.4,6
Konsentrasi magnesium yang tinggi di sambungan saraf otot akan menyebabkan lebih
sedikit ion kalsium berikatan dengan vesikel-vesikel yang mengandung acethyl choline sehingga
menurunkan pelepasan acethyl choline di celah sinaps. Magnesium juga berkompetisi dengan ion
kalsium untuk tempat aktivasi nya pada myosin ATP ase yang diperlukan untuk proses eksitasi
dan kontraksi otot rangka.25
Magnesium dan kalsium bersifat antagonis satu sama lain. Konsentrasi magnesium yang
tinggi akan menghambat pelepasan acethyl choline dan konsentrasi kalsium yang tinggi akan
meningkatkan pelepasan acethyl choline dari terminal saraf pre sinaps. Ion magnesium juga
memiliki efek penghambatan pada aksi potensial post sinaps dan menyebabkan penurunan
perangsangan/eksitabilitas membran serat-serat otot, walaupun efek ini relatif sedikit
dibandingkan penghambatan pelepasan acethyl choline pre sinaps.36,37
Ada beberapa variasi saluran kalsium yang telah diketahui (saluran N-, L-, P-),
dinamakan setelah ligands spesifik yang mengikatnya. Saluran P merupakan saluran yang yang
paling banyak mendapat perhatian.36
Penggunaan magnesium sulfate mempunyai implikasi untuk bidang anestesi, terutama
ketika diberikan bersama obat pelumpuh otot. Zhang dan Kwan meneliti efek magnesium
sulphate menyebabkan penghambatan sambungan saraf otot pada elektromiogram dan
mechanomiogram pada babi.36
Aplikasi klinis lain dari monitoring ini adalah untuk menilai mula kerja pelumpuh otot
dan menilai kondisi intubasi yang adekuat. Mula kerja laten dari obat adalah waktu yang
dibutuhkan mulai dari injeksi sampai dijumpainya efek yang dapat diukur. Mula kerja
didefiniskan sebagai waktu yang dibutuhkan sampai efek puncak. Pengukuran mula kerja
bervariasi tergantung pada unit saraf otot yang distimulasi. Onset di laring, diafragma, dan pita
suara lebih cepat dibandingkan mula kerja pada otot pollicis adductor. Pemantauan otot
orbicularis occuli lebih berguna selama menilai mula kerja pelumpuh otot untuk RSI. Trakea
sebaiknya di intubasi 30 -90 detik setelah respon TOF menghilang.45
Pretreatment Priming
Magnesium Sulphate 10 % dosis intubasi
Pelumpuh otot-saraf non depolarisasi
Potensiasi
Obat pelumpuh otot-saraf
Non - depolarisasi
Kontrol
Atracurium 0.5 mg/kg
Mula Kerja
Priming Atracurium 0.05 mg/kg ( lag time & onset time )
+ Kemudahan
Atracurium 0.45 mg/kg Laringoskopi & Intubasi
Variabel Tergantung
t t
Variabel Bebas