Gambar klinis

Pada awalnya terdapat demam yang kemudian menjadi demam tinggi

sampai toksemia, syok, dan delirium. Keadaan lokal pada penis, skrotum,
dan kulit sekitarnya tampak bengkak, nyeri teraba hangat, dan
eritematous. Seringkali pasien datang sudah dengan gangren berbau
yang dapat menjalar pada daerah perineum dan dan abdomen sebelah
bawah. Luka infeksi tersebut akan bertambah luas dengan rerata laju
pertambahan kerusakan jaringan 2-3 cm/jam. Jika teraba krepitasi
menandakan adanya infeksi kuman pembentuk gas, di antaranya adalah
clostridium spp. Pada fase lanjut, terjadi gangren dengan nekrosis luas,
plak berwarna hitam dan hijau, dan sekret yang sangt berbau.
Mikroorganisme penyebab infeksi sering kali tudak hanya satu macam,
melainkan merupakan infeksi polimikroba dari enterik gram negatif, gram
positif stafilokokus atau streptokokus, dan bakteri anerobik (clostridium
spp). E coli, Bakteroides, Klebsiella spp. Proteus spp, Pseudomonas spp,
dan Enterokoki disebut sebagai bakteri yang paling sering menyebabkan
infeksi ini. Gangren biasanya terjadinya dalam dua bentuk. Yakni 1)
setelah infeksi organisme aerobik dan anaerobik yang diikuti juga dengan
diabetes melitus atau sekunder stafilokokus aureus, bakteria koli, dan
bakteriod. Penyakit diabetes, sirosis, penyakit keganasan, malnutrisi,
penyakkt vaskuler daerah pelvis, dan alkohol adalah predisposisi gangren
Fourniere
Prinsip terapi pada gangren fourniere adalah 1) terapi suportif
memperbaiki keadaan umum pasien, 2). pemberian antibiotika, dan 3)
debridement dengan membuang jaringan nekrosis. Antibiotika yang dipilih
adalah yang sesuai dengan hasil sensitifitas kultur kuman atau jika belum
ada hasil kultur, dipilih antibiotika yang berspektrum luas, yaitu golongan
penisilin, klindamisin, atau aminoglikosida.
Tujuan debridemen adalah mengangkat seluruh jaringan nekrosis
(devitalized tissue). Sebelum dilakukan debridemen sebaiknya dicari
sumber infeksi dari uretra atau dari atau dari kolorektal. Setelah
nekrotomi, dilakukan diversi feses dengan melakukan kolostomi. Setelah
nekrotomi, dilakukan perawatan terbuka dan kalau perlu pemasangan
pipa drainase. Setelah 12-24 jam lagi dilakukan diversi urin melalui
sistostomi atau diversi feses dengan melakukan kolostomi. Setelah
nekrotomi dilakukan perawatan terbuka dan kalau perlu pemasangan pipa
drainase. Setelah 12 dan 24 jam lagi dilakukan evaluasi untuk menilai
demarkasi jaringan nekrosis dan kalau perlu dilakukan operasi ulang.
Debridemen yang kurang sempurna seringkali membutuhkan operasi
ulang bahkan dilaporkan dapat terjadi dua atau empat kali harus masuk
kamar operasi.
Pemberian oksigen hiperarik masih kontrovers. Terapi ini bermanfaat pada
infeksi kuman anaerobik. Perawatan luka pada pascaoperasi dengan
hidrogen peroksida. Pemberian madu yang belum di proses berguna
dalam membersihkan jaringan nekrosis secara enzimatik, megurangi bau,
mampu mensterilkan luka, menyerap air dari luka memperbaiki oksigenasi
jaringan, dan meningkatkan re-epitelialisasi.
Angka mortalitas gangrene fourinier berkisar dari 7-75% dengan rerata
20%. Berbagai faktor yang mempengaruhi terjadinya mirtalitas adalah
usia lanjut, penyakit yang sudah menjalar luas, syok atau sepsis, kultur
darah menunjukkan bakteremia, dan uremia.

SUMBATAN URIN AKUT

Keadaan gawat darurat urologi yang paling sering dijumpai diklinik dan
praktek dokter adalah sumbatan urin akut. Sumbatan ini dapat terjadi
pada sistem saluran kemih sebelah atas maupun pada saluran kemih
bagian bawah. Pada saluran kemih bagianbawah berupa retensi urin.
Kolik ureter atau kolik ginjal
Kolik ureter atau kolik ginjal Dalah nyeri pinggang hebat yang datangnya
mendadak, hilang timbul (intermitten) yang terjadi akibat spasme otot
polos untuk melawan satu hambatan. Perasaan nyeri bermuka didaerah
pinggang dan dapat menjalar ke seluruh perut, ke daerah inguinalis, testis
atau labium. Penyebab sumbatan pada umumnya adalah batu, bekuan
darah atau debris yang berasal dari ginjal dan turun ke ureter.
Batu kecil yang turun ke pertengahan ureter pada umumnya
menyebabkan penjalaran nyeri ke pinggang sebelah lateral dan seluruh
perut. Jika batu turun mendekati buli-buli biasanya disertai dengan
keluhan lain yang mirip dengan gejala iritasi saluran kemih sebelah
bawah, seperti urgensi dan disuria.
Gambaran klinis
Pasien tampak gelisah, nyeri pinggang, selalu ingin berganti posisi dari
duduk, tidur kemudian berdiri guna memperoleh posisi yang dianggap
tidak nyeri. Denyut nadi meningkat karena kegelisahan dan tekanan darah
meningkat pada pasien yang sebelumnya normotensi. Tidak jarang
diijumpai adanya pernapasan cepat dan grunting terutama pada saat
puncak nyeri. Jika disertai demam harus waspada terhadap adanya infeksi
yang serius atau urosepsis. Dalam keadaan ini pasien secepatnya harus di
dirujuk ke tempat pelayanan urologi karena mungkin memerlukan
tindakan drainase urin. Palpasi pada abdomen dan oerkusi pada daerah
pinggangakan terasa nyeri.
Laboratorium
Pemeriksaan sedimen urin menunjukkan adanya sel darah merah. Namun
pada sumbatan total saluran kemih, 10% kasus tidak dijumpai adanya sel
darah merah pada pemeriksaan sedimen urin. Diketemukannya
piurianperlu di curigai kemungkinan adanya infeksi, dan didapatkannya
kristal pembentuk batu (urat, kalsium oksalat, atau sistin) dapat di
perkirakan jenis batu yang menyumbat saluran kemih.
Pencitraan
Pemeriksaan foto polosperut ditujukan untuk mencari adanya batu opakdi
saluran kemi, tetapi hal ini seringkali tidak tampak karena tidak disertai
persiapan pembuatan foto yang baik. Ultrasonografi dapat menilai adanya
sumbatan pada ginjal berupa hidronefrosis. Setelah episode kolik berlalu
dan sarat memenuhi, dilanjutkan dengan pemeriksaan foto IVU untukz
mendeteksi penyebab obstruksi
Terapi
Penatalaksanaan nyeri
Kolik adalah keluhan obstruktif akut yang seringkali menyebabkan pasien
datang berobat. Untuk mengurangi keluhan itu, dahulu diberikan
analgesik narkotik secara parenteral, sebagai pilihan terapi lini pertama.
Namun, saat ini obat nonsteroid anti inflamasi (nonsteroid anti inflamation
drug / NSAID ) dipakai secara luas menggantikan golongan narkotik.
Narkotik mula kerjanya (onset) cepat, tetapi dapat memicu mual, muntah,
mempunyai efeks sedasi, dan menyebabkan ketergantungan.
Meningkatnya tekanan sistem kalises dan dinding ureter adalah
mekanisme timbulnya kolik. Oleh karena itu jika tekanan tersebut
diturunkan, akan menurunkan nyeri kolik. NSAID ternyata mampu
menurunkan tekanan tersebutpada binatang coba hingga 25-58% melalui
mekanisme penurunan RBF.
Jika pasien mengalami episode kolik yang sulit ditanggulangi ditawarkan
untuk pemasangan kateter ureter double J (DJ Stent), yaitu suatu kateter
yang ditinggalkan mulai dari pelvis renalis, ureter hingga buli-buli.
Pasien yang menunjukkan gejala-gejala gangguan sistem saluran cerna
(muntah-muntah atau ileus) sebaiknya dimasukkan ke rumah sakit agar
hidrasi pasien tetap terjaga. Diuresis pasien harus diperbanyak karena
peningkatan diuresis akan mengurangi frekuensi serangan kolik.
Anuria obstruktif
Manifestasi dari sumbatan total aliran urin pada sistem saluran kemih
sebelah atas adalah snuria yaitu berkurangnya produksi urine hingga
kurang dari 200 ml dalam 24 jam. Anuria obstruktif ini terjadi jika terdapat
sumbatan saluran kemih bilateral atau sumbatan saluran kemih unilateral
pada ginjal tunggal.
Selain disebabkan oleh adanya sumbatan disaluran kemih, anuria juga
bisa disebabkan oleh perfusi darah ke jaringan ginjal yang berkurang
(disebut sebagai anuria prerenal) atau kerusakan pada jaringan ginjal
(anuria intea renal).
Gambaran klinis
Pada anamnesis pasien mengeluh tidak kencing ataus kencing hanya
sedikit, yang kadang kala didahului oleh keluhan obstruktif yang
lain.,myaotu nyeri didaerah pinggang atau kolik ; dan tidak jarang diikuti
dengan demam. Jika didapatkan riwayat adanya kehilangan cairan,
asupan cairan yang berkurang, atau riwayat menderita penyakit jantung,
harus diwaspadai adanya faktor penyebab prerenal.
Perlu ditanyakan kemungkinan riwayat penyakit pasien sebelumnya, di
antaranya mungkin mengonsumsi obat yang negrotomsik, menjalani foto
radiologi yang menggunakan bahan kontras, pernah menjalani radiasi
didaerah oerut sebelah atas, riwayat reaksi transfusi hemolitik, atau
riwayat penyakit ginjal sebelumnya. Kesemuannya itu untuk
menyingkirkan kemungkinan penyebab intrarenal.
Diperiksa keadaan hidrasi pasien dengan mengukur tekanan darah, nadi
dan perfusinya. Lebih baik jika dapat dipasang manometer tekanan vena
sentral atau CVP (central venous pressure) sehingga dapat didketahui
keadaan hidrasi pasien dengan tepat dan mudah. Tidak jarang dijumpai
pasien datang dengan tanda-tanda uremia yaitu pernafasan asidosis,
demam karena urosepsis atau dehidrasi, serta Tanda-tanda ileus.
Palpasi bimanual dan perkusi didaerah pinggang bertujuan untuk
mengetahui adanya nyeri atau massa pada pinggang akibat hidro atau
pionefrosis. Pada colok dubur atau colok vagina mungkin teraba adanya
karsinoma buli-buli, karsinoma prostat, atau karsinoma serviks stadium
lanjut yang membuntu kedua muara ureter.
Pemeriksaan laboratorium sedimen urin menunjukkan leukosituria atau
hematuria. Pemeriksaan darah rutin ditemukan leukositosis, tedapat
gangguan faal ginjal, tanda asidosis, atau hiperkalemia.
Foto polos abdomen ditujukan untuk mencari adanya batu opak pada
saluran kemih, atau bayangan pembesaran ginjal. Pemeriksaan
ultrasonografi abdomen sangat penting untuk mengetahui adanya
hidronefrosis atau pionefrosis. Melalui tuntunan USG dapat dilakukan
pemasangan kateter nefrostomi secara perkutan.
Terapi
Pada pasien yang mengalami obstruksi total, 1) apalagi disertai penyulit
sepsis, 2) nyeri yang tidak kunjung reda dengan pemberian anti nyeri, dan
3). Wanita hamil, obstruksi harus segera ditanggulai dengan
melakukannefrostomi perkutan atau pemasangan kateter DJ. Hal ini untuk
mencegah terjadinya penyulit obstruksi lebih lanjut. Selanjutnya terapi
ditujukan untuk menghilangkan penyebab obstruksi. Tidak jarang pasien
terpaksa menjalani pengangkatan ginjal (nefrektomi), jika struktur dan
fungsi ginjal sudah sangat jelek, apalagi jika disertai dengan adanya
pionefrosis. Tentu saja tindakan nefrektomi ini dipertimbangkan dengan
melihat fungsi ginjal kontralatal dan pertimbangan lain.
Jika tidak segera diatasi, uropayi obstruksi akan menimbulkan penyulit
berupa uremia, infeksi, dan terjadi SIRS yang berakhir dengan kematian.
Oleh karena itu sambil memperbaiki keadaan pasien, secepatnya
dilakukan diversi/ pengeluaran urine. Pengeluaran urin dapat dilakukan
melalui pemesangan kateter nefrostomi atau kalau mungkin dapat
dilakukan pemasangan kateter double J (DJ kateter)
Pemasanga kateter nefrostomi dapat dilakukansecara perkutan yaitu
dengan tuntunan ultrasonografi atau dengan operasi terbuka, yaitu
memasang kateter yang diletakkan di kaliks ginjal agar urine atau nanah
yang berada pada sistem pelvikalises ginjal dapat dikeluarkan. Kadang-
kadang pasien membutuhkan bantuan hemodialisis untuk mengatasi
penyulit akibat uremia.

PRIAPISMUS
Priapismus adalah ereksi penis yang berkepanjangan tanpa diikuti dengan
hasrat seksual dan sering disertai dengan rasa nyeri. Istilah priapismus
berasal dari kata yunanipriapus yaitu nama ddewa kejantanan pada
Yunani kuno. Priapismus merupakan salah satu kegawat Daruratan
dibidang urologi karena jika tidak ditangani dengan cepat dan tepat dapat
menimbulkan kecacatan yang menetap berupa disfungsi ereksi.
Menurut etiologinya priapismus dibedakan d alam 2 macam yaitu :
priapismus primer atau idiopatik yang belum jelas penyebabnya sebanyak
60% dan priapismus sekunder. Priapismus sekunder dapat disebabkan
oleh : (1) kelainan pembekuan darah (anemia bulan sabit, lekemi, dan
emboli lemak), (2) trauma paraperineum atau genitalia, (3) gangguan
neurogen (pada saat menjalani anestesi regional atau pada penderita
paraplegia), (4) penyakit keganasan, (5) pemakaian obat tertentu
(alkohol, psikotropik, dan antihipertensi); dan (5) pasca injeksi
intrakavernosa dengan zat vasoaktif.
Klasifikasi
Ereksi penis yang berkepanjangan pada priapismus dapat terjadi karena :
(1) gangguan mekanisme outflow (veno-oklusi) sehingga darah tidak
dapat keluar dari jatingan erektil, atau (2) adanya peningkatan inflow
aliran darah arterial yang masuk ke jaringan erektil. Oleh karena itu
secara hemodinamik, priapismus dibedakan menjadi (1) priapismus tipe
veno oklusif atau low flow dan (2) priapismus tipe arterial atau high flow.
Kedua jenis itu dapat dibedakan dengan memperhatikan gambrparan
klinis, laboratorium, dan pemeriksaan pencitraan ultrasonografi color
doppller dan arteriografi.