=< LoS ane ‘Apolido y Nombres @ Razin Social: Petia N COBERTURAS: Moers: [1 inca. Tota yo Paci Permanent... ] Asist. Médico-Farmacéutica: Incapacidad Temporaria: jm ‘ACCIDENTADO: ‘Apelido y Nombres:. a a 7 Fecha NBC. eds Fecha ingreae al S0gUe0! Jt DNI/LE/LC- NP se Cdl dont NP vo Expedia po: Domietlo: Cale smn we Locale: Cd, Postal sen Pe, Teleone:.. DATOS DEL ACCIDENTE: ACNE le HO Luger: 7 {Se instuy6 sumario polis? En caso afimativo, ,Dénde? Forma en que oeuré: . ‘ Ema: re ‘CONSECUENC! Se produjo una invaidez permanonte?, ,Cua? {Se produjo una invalidez tomporaria?, .Cual? . ma dol Contatante Fema del Asagurado {Se produ el dacesa? Fecha: dv Hora: BENEFICIARIOS: ‘Apeligo y Nemes am Wide Document [F Nacimioao DOMICILIO DE LOS BENEFICIARIOS: Gale NCP Localidad Pola. eS ee FORMA DE PAGO: () Marcar lo que corresponda | T cheque para enviar a Dologacién {1 cheque a retenor on Provincia Sagures S.A © Transtorica: Sucursal T Acrecttar an: Gta Cto.N? Jo GAN Nota: Cuando se trate de reclamos por incapacidades se deberd adjuntar el diagndstico del médico ‘nterviniante y denuncia poial. Si posoe cobortura de asictencia médivo-farmacéutea debor’ remit: 1) Para prestaciones médicas, consultas y practicas: a) Recibo oficial de pago que cumpla con las ‘exigencias ge la D.G.I., Emilido por el prestador, contaniendo al nombre del profesional y los dates del _ssegurad. b) Orden méica por paido de estudos y dagodtio. 2) Para medicamentos: a) Factura o ticket oficial de pago, b) Pr com ‘cada medieamanio. En caso de fllecimiento, adjuntar al cortitcado de detuncén, danuncia polly toda documentacén inerente sl aceceate, .ripeién médica, ) Troqueles Lagat y Feehan . assist 4020. owners Pane Poweareote: