IKATAN ALUMNI TEKNIK SIPIL Jenis Keanggotaan *)

Anggota Biasa
INSTITUT TEKNOLOGI INDONESIA Anggota Luar Biasa
Email : alumnisipil@iats-iti.co.id Anggota Kehormatan
Web : iats-iti.co.id

FORMULIR KEANGGOTAAN
No. KTA **) :
1. DATA PRIBADI

Nama
No KTP/SIM
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat
Kota Kode Pos
Telepon Ponsel
E-mail
Status
Menikah *) Belum Menikah *) Gender *) Laki-laki Perempuan

Agama

Nama Perusahaan / Instansi

Nama
Jabatan
Alamat
Kota Kode Pos
Telepon Ponsel
E-mail
Keahlian

Nama Usaha / Niaga

Nama
Alamat
Kota Kode Pos
Telepon Ponsel
E-mail
Jenis Usaha

Keterangan : *) Diberi tanda silang (x) pada kotak yang dipilih

2. PENDIDIKAN DAN SERTIFIKASI KEAHLIAN

Perguruan Tinggi Jurusan

S1
Tahun Masuk Tahun Lulus
S2
Tahun Masuk Tahun Lulus

S3
Tahun Masuk Tahun Lulus

Sertifikasi Keahlian Masa Berlaku s/d tgl/bln/th

1 tgl/bln/th
Lembaga tgl/bln/th
2 tgl/bln/th
Lembaga tgl/bln/th
 4. KETENTUAN KEANGGOTAAN

PERSYARATAN MENJADI ANGGOTA IATS - ITI

1 Pernah terdaftar sebagai mahasiswa / mahasiswi Teknik Sipil - Institut Teknologi Indonesia
2 Mengsi Formulir Kenggotaan
3 Membayar Iuran Pangkal Rp. 100.000,- dan Iuran Tahunan Rp. 150.000,-

Diisi dengan sebenarnya

Tanggal

TGL/BLN/THN

Tanda tangan / Nama Jelas