I.E N 86495 JEC BANDERA SAN JUAN BAUTISTA DE PUBLO LIBRE (ATI) T.O.E /DPTO.

DE PSICOLOGIA 2017

Ao de Buen Servicio al Ciudadano

FICHA DE DERIVACION DE CASO

Nombre del estudiante:

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Grado y Seccin: ___________________ Fecha de Nacimiento:
___________________
Tutor(a):______________________________________________________________
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Direccin: ___________________ N Celular:
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PROBLEMA ACTUAL:

CONDUCTA:
Se asla ( ) es callado ( ) es tmido ( ) se retrae y/o aturde fcilmente ( ) le
sudan las manos ( ) se come las uas ( ) es impulsivo ( ) agresivo ( )
fomenta discusiones y/o peleas ( ) rara vez participa ( ) no obedece el
reglamento, ni las normas ( ) llora con facilidad ( ) tartamudea ( ) consumo
no problemtico de alcohol ( ) conducta recurrente de agresin verbal y
fsica hacia otros ( ) usa frases obscenas o vulgares ( ) volumen de voz
inapropiado ( ) es nervioso ( ).

APRENDIAJE ESCOLAR:
Falta de inters por aprender ( ) bajo rendimiento ( ) se olvida con facilidad
( ) confunde las palabras ( ) no escribe en clase ( ) no atiende en clase ( )
se distrae con facilidad ( )

RELACIONES INTERPERSONALES:
No se relaciona con sus compaeros ( ) rara vez comparte ( ) llama por
apodos a sus compaeros ( ) sus compaeros lo rechazan ( ) su autoestima
no es buena ( )

CONFIANZA EN SI MISMO HONESTIDAD:

Vacila para expresar sus opiniones ( ) se ruboriza cuando se le pregunta ( )
miente con facilidad ( )
AMBITO FAMILIAR:
Familia con incumplimiento parcial de roles ( ) padres con conductas
negligentes ( ) violencia familiar ( ) presencia de adultos con consumo de
drogas ( ) familia disfuncional ( )

EJECUCION DE TAREAS O ACTVIDADES:

Rara vez empieza o completa las tareas asignadas ( ) no realiza los trabajos
asignados ( )

OTROS: (Especificar)
 I.E N 86495 JEC BANDERA SAN JUAN BAUTISTA DE PUBLO LIBRE (ATI) T.O.E /DPTO. DE PSICOLOGIA 2017

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TUTOR /AUXILIAR/ DOCENTE/ PERSONAL ADMINISTRATIVO: