SECCIN 7

REUMATOLOGA Y
ENFERMEDADES SISTMICAS
E. Lience, J.M. Nolla Sol, J. Font Franco, M. lvarez de Mon Soto, C. Arnal Guimer, E. Batlle Gualda,
J.A. Bosch Gil, M.A. Brancs Cunill, B. Buades Reins, J. Cannata Anda, J. Carbonell Abell, R. Cervera Segura,
M.C. Cid Xutgl, J. Coll Daroca, J.C. Dur Pujol, M. Figueroa Pedrosa, V. Fonollosa Pla, J. Garca Puig, A. Gil Aguado,
M. Gomis Gaviln, T. Gonzlez Garca, J. Gonzlez Macas, G. Herrero-Beaumont, C. Herrero Mateu, M. Ingelmo
Morn, M.A. Khamashta, A Lpez Soto, J. Ma Rey, J.M. Martnez Vzquez, A. Morales Piga, J. Ordi Ros, E. Pascual
Gmez, M. Prez Busquier, D. Roig Escofet, J. Sans Valeta, S. Serrano Figueras, A. Torres Ramrez, J. Valverde Garca
y M. Vilardell Tarrs

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 Introduccin
E. Lience
En reumatologa la anamnesis y la exploracin fsica arti-
cular son fundamentales y es un grave error evaluar las prue-
bas complementarias sin haber interrogado y explorado pre-
viamente al enfermo.
Anamnesis reumatolgica. Tiene como protagonista, en la
mayora de los casos, al sntoma dolor y es necesario anali-
zarlo con precisin; en otros casos, menos frecuentes, el en-
fermo consulta por la aparicin de deformidades o de otros
sntomas.
1. En cualquier caso, la primera pregunta ser precisar el
tiempo de evolucin de las molestias, ya que el planteamien-
to diagnstico difiere si el cuadro clnico est evolucionando
desde hace aos o si lleva slo unas semanas o das de evo-
lucin; tambin interesa saber si el comienzo fue brusco o
progresivo y qu circunstancias le acompaaron (infeccio-
nes, sobreesfuerzo, exposicin al sol).
2. La topografa del dolor es muy importante. Las estructu-
ras superficiales determinan dolor superficial, fcilmente lo-
calizable, mientras que las estructuras profundas ocasionan
un dolor profundo, mal localizado, y otro, denominado do-
lor referido, que se halla a veces muy alejado del lugar de
origen; as, la regin cervical baja origina un dolor referi-
do en las regiones pectoral y escapular; la cadera motiva do-
lor en el muslo y en la rodilla; la regin dorsal puede pro-
ducir dolor transfixiante torcico, y la regin lumbar dolor
referido en la nalga y la cara posterior del muslo.
3. El dolor puede acompaarse de tumefaccin articular,
de aumento del calor local y de rubor, ms evidentes en las
articulaciones superficiales que en el hombro y en la cadera.
4. Se ha de interrogar sobre la impotencia funcional y la li-
mitacin de la movilidad en diversas articulaciones.
En todos los casos es recomendable realizar un interroga-
torio sistemtico sobre todas las articulaciones del cuerpo.
5. Las deformidades constituyen otro dato de gran inters
semiolgico.
6. A continuacin es preciso determinar la evolucin de
los fenmenos patolgicos, es decir, si ha habido remisiones,
si han quedado limitaciones o dolores persistentes u otros
hechos.
7. La anamnesis debe completarse con unas preguntas so-
bre el estado o capacidad funcional del individuo. Este apar-
tado se basa en el interrogatorio acerca del tipo de trabajo
que se lleva a cabo, horas diarias de ocupacin, perodos
de descanso, actividades extralaborales y actividades de es-
parcimiento. En las mujeres conviene detallar el tipo de acti-
vidad profesional y de trabajo domstico, el nmero de per-
sonas que est a su cuidado, las edades de los hijos y la
dedicacin que stos implican. Si se desconocen estos datos
es imposible programar un tratamiento correcto.
8. El enfermo reumtico no debe analizarse exclusivamen-
te en relacin con sus articulaciones. Por este motivo se ha
de realizar un interrogatorio sistemtico acerca de posibles
manifestaciones no articulares, ya que ello es muy importante
en el proceso diagnstico y tambin para planear el trata-
miento.
9. La anamnesis debe completarse con los antecedentes
patolgicos, antecedentes fisiolgicos y familiares; cuando
existen antecedentes de reumatismo en la familia es nece-
sario detallar el interrogatorio con la idea de precisar el diag-
nstico exacto de la afeccin.
10. La anotacin de los tratamientos que ha recibido el pa-
ciente es tambin de gran inters, no slo porque informar
sobre su respuesta frente a teraputicas correctas, sino tam-
bin porque orientar sobre posibles enfermedades yatrge-
nas.
Exploracin fsica articular. Debe llevarse a cabo siguiendo
un orden, de manera que no se omita el examen de ninguna
articulacin corporal. Para ello es necesario que el paciente
se halle casi desnudo, con lo que se apreciarn las posibles
incurvaciones anmalas raqudeas y las alteraciones estti-
cas de las extremidades, y cualquier otro hecho que, con el
enfermo vestido, escapara a la inspeccin. La inspeccin, la
palpacin y el examen de la movilidad articular se efectua-
rn comparando siempre las articulaciones de ambos lados
del cuerpo para investigar la presencia de tumefaccin, ru-
bor, calor y derrame articular; existencia o no de deforma-
ciones congnitas o adquiridas; palpacin de crujidos articu-
lares; limitacin de la movilidad, que puede ser parcial o
total (anquilosis) o, por el contrario, movilidad excesiva (la-
xitud articular).
El estudio semiolgico de cada articulacin requiere tiem-
po y no se puede hacer de manera precipitada. Es muy re-
comendable anotar en un esquema los resultados de la
exploracin junto con los grados de movilidad de las articu-
laciones afectas, que puede determinarse por estimacin o
mediante un gonimetro.
La exploracin articular se completar con una explora-
cin sistemtica de las estructuras no articulares.
Exploracin radiogrfica. Es un importante complemento
en el estudio del enfermo reumtico; no obstante, es preciso
tener en cuenta que en muchos procesos el perodo de laten-
cia radiolgica es largo, de meses e incluso aos (sacroilitis
de la espondilitis anquilosante, espondilitis tuberculosa, ero-
siones de la artritis reumatoide). Adems, hay que tener
siempre en cuenta que las imgenes radiogrficas slo son t-
picas o caractersticas en una minora de casos; lo habitual
es que una imagen site el proceso dentro de un grupo de
enfermedades, pero sin especificar una entidad. Las altera-
ciones radiogrficas artrsicas pueden ser, a partir de la quin-
ta dcada, motivo de error, ya que se dan con frecuencia y a
veces no son responsables de las molestias del enfermo.
Tomografa convencional. Se reserva para el estudio de
imgenes dudosas que se observen en la radiografa simple;
est indicada, en especial, para el estudio de las articulacio-
nes occipitoatloaxoideas, temporomaxilares, esternoclavicu-
lares y costovertebrales.
Tomografa computarizada (TC). Es una tcnica muy til
en el estudio del raquis, tanto de las estructuras seas como
de los tejidos radiotransparentes. Las alteraciones discales se
observan ntidamente con esta tcnica. La TC se ha de reali-
zar despus de practicar el estudio radiogrfico y tiene indi-
caciones en afecciones degenerativas, traumticas, inflama-
torias y neoplsicas del raquis y articulaciones perifricas.
Examen gammagrfico. En el estudio gammagrfico el is-
topo que se emplea es el polifosfato de tecnecio, muy seguro
y sensible, pero que carece de especificidad y permite identi-
ficar cualquier tipo de afeccin osteoarticular; el galio es
ms especfico de infeccin osteoarticular. Las indicaciones
de la gammagrafa sea son diversas; es recomendable prac-
ticarla cuando se sospecha la existencia de una artritis clni-
camente no confirmada. El aumento de captacin del isto-
po radiactivo por la articulacin sospechosa confirmar el
diagnstico; en la artritis de articulaciones centrales, como
la sacroilaca, y en especial en las variedades infecciosas, la
gammagrafa puede poner de manifiesto alteraciones mucho
antes que la radiografa. En los trastornos seos, la gamma-
grafa es sumamente til en la deteccin de metstasis, por
ejemplo, que se manifiestan por este medio antes de que se
evidencie la imagen radiogrfica; lo mismo sucede en las os-
teomielitis.
1001
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
Fig. 7.1. Hernia discal en L5-S1 muy evidente por resonancia mag-
ntica (flechas).
Fig. 7.2. El lquido articular no inflamatorio es transparente y se
puede leer a su travs.
Ecografa. Es til en el diagnstico de afecciones tendino-
sas, musculares y del tejido subcutneo.
Resonancia magntica. Es una tcnica de imagen que per-
mite delimitar perfectamente los tejidos blandos y el hueso y
que pone de manifiesto las alteraciones no visibles con las
tcnicas de imagen citadas anteriormente. Es una excelente
tcnica de exploracin para el raquis (fig. 7.1) para la cadera
(en especial para el diagnstico temprano de la necrosis
avascular de la cabeza femoral) y para los problemas mec-
nicos de la rodilla, entre otras muchas indicaciones.
Pruebas de laboratorio. Su peticin debe estar orientada
por un conocimiento suficiente de la clnica y del autntico
significado del anlisis solicitado.
El estudio de laboratorio del enfermo reumtico incluye la
prctica de los siguientes anlisis: VSG, hemograma comple-
to, parmetros bioqumicos por autoanalizador y sedimento
de orina y proteinuria. Es muy importante no limitarse a la
peticin de unos anlisis reducidos, dado que el paciente
puede tener otros procesos distintos a la enfermedad reum-
tica que motiva la consulta, o bien esta afeccin puede acom-
1002
Fig. 7.3. Lquido articular inflamatorio; su turbidez impide leer un
texto a su travs.
paarse de manifestaciones viscerales que pueden ser detec-
tadas a travs de alteraciones de los anlisis sistemticos que
se practiquen.
En los casos seleccionados se realizarn pruebas ms es-
pecficas para el diagnstico, como la determinacin de la
tasa de antiestreptolisina, reacciones del ltex y de Waaler-
Rose, anticuerpos antinucleares y antitejido, anticuerpos
anti-DNA, estudio de antgenos HLA u otras.
Examen del lquido sinovial. ste merece una mencin
aparte, puesto que aporta importantes datos para el diagns-
tico. Su extraccin es fcil, especialmente cuando hay derra-
me articular evidente en rodillas y en vainas tendinosas. El l-
quido sinovial es un dializado del plasma que contiene
como sustancia caracterstica el cido hialurnico, secretado
por las clulas sinoviales, el cual le confiere su especial vis-
cosidad.
El lquido sinovial normal es claro, plido amarillento, muy
viscoso, coagula espontneamente una vez extrado y tiene
un peso especfico de 1,010 a 1,012. El nmero de leucocitos
es inferior a 0,05 109/L (50 leucocitos/L) y el porcentaje
de polimorfonucleares es inferior a 25, no se observan hema-
tes y la concentracin de protenas totales oscila entre 15 y
30 g/L (1,5-3,0 g/dL).
Desde el punto de vista clnico, los derrames se clasifican
en tres grupos:
1. Grupo I, lquidos no inflamatorios. Son de color amari-
llento, transparentes (fig. 7.2), con viscosidad elevada y coa-
gulacin espontnea; el cogulo de mucina (que se forma al
aadir unas gotas de cido actico) es normal, el nmero de
leucocitos es inferior a 2 109/L (2.000/L) y los polimorfo-
nucleares representan menos del 25%; en la artrosis se obser-
van a veces fibrillas cartilaginosas. Este tipo de lquido se da
en las artropatas postraumticas, en las artrosis, en las osteo-
condritis y en las artropatas neuropticas.
2. Grupo II, lquidos inflamatorios. El lquido es turbio
(fig. 7.3) de viscosidad reducida y el cogulo de mucina pue-
de ser normal, o ms a menudo friable, el nmero de leuco-
citos es superior a 2 109/L y puede llegar a 75 109/L; los
polimorfonucleares constituyen ms del 50%. Este tipo de l-
quido se observa en la fiebre reumtica, en la gota, en la en-
fermedad por depsito de cristales de pirofosfato, en la artri-
tis reumatoide y en otros reumatismos inflamatorios. En la
gota es posible observar cristales intracelulares y extracelula-
res de urato monosdico; en la enfermedad por depsito de
cristales de pirofosfato se pueden poner en evidencia cris-
tales de pirofosfato clcico al observarlos con luz polarizada.
3. Grupo III, lquidos spticos. Son propios de las artritis in-
fecciosas. Son netamente turbios o purulentos, por lo cual la
coloracin variar de acuerdo con el grado de turbidez. La
viscosidad es reducida, el cogulo de mucina es friable, el
nmero de clulas es el ms elevado de todos los grupos (75
a 200 109/L); el nmero de polimorfonucleares es elevado,
siempre por encima del 75%; por tincin o por cultivo pue-
den ponerse al descubierto los grmenes causales. En la artri-

tis presuntamente tuberculosa es preciso efectuar el cultivo
en medio de Lwenstein. En este grupo la tasa de glucosa en
lquido est muy disminuida, al contrario de los lquidos me-
cnicos, en los que la concentracin de glucosa es similar a
la del plasma del paciente. En los inflamatorios existe una li-
gera reduccin de dicha tasa.
En general, es posible llegar a un diagnstico correcto de
la afeccin que sufre el enfermo despus de cumplimentar
los apartados anteriores, es decir, despus de realizar una
anamnesis completa, llevar a cabo una exploracin fsica
concienzuda, practicar las radiografas u otros estudios de
imagen adecuados y solicitar las pruebas de laboratorio co-
rrespondientes, eventualmente completadas, cuando sea po-
sible, por el examen del lquido sinovial. La biopsia sinovial
se realiza a cielo abierto o con aguja o trocar adecuados o
mediante artroscopia. Las alteraciones histolgicas halladas
son pocas veces especficas, pues las enfermedades reumti-
cas ofrecen escasos patrones de respuesta sinovial. En lneas
generales, slo son patognomnicos los granulomas de la tu-
berculosis y sarcoidosis y la observacin de cristales de ci-
Artritis. Diagnstico diferencial
J.M. Nolla Sol y E. Lience
Cuando un paciente presenta una enfermedad evolucio-
nada, establecer un diagnstico preciso es relativamente
fcil. Efectuar el diagnstico de una artritis de comienzo re-
ciente puede ser una tarea ardua. En ocasiones, el diagnsti-
co de certeza no se consigue, a pesar de haber practicado un
sinnmero de exploraciones complementarias. Slo con el
paso del tiempo es posible determinar con exactitud la enfer-
medad en cuestin. Sentado este hecho, cabe afirmar, no
obstante, que con relativa frecuencia es posible basar una hi-
ptesis diagnstica ya en el primer contacto con el enfermo.
La presencia de una artritis causa dolor de carcter infla-
matorio, limitacin de la movilidad de la articulacin afecta
y, en ocasiones, eritema periarticular. Cabe recordar que no
siempre existe una correspondencia topogrfica entre la
zona en que el enfermo percibe el dolor y la proyeccin cu-
tnea de las estructuras alteradas.
El sntoma dolor, que es el que manifiesta el paciente, es
sumamente inespecfico. El clnico debe investigar en primer
lugar si el enfermo est realmente afecto de un proceso arti-
cular inflamatorio. Debe descartarse la existencia de otros
procesos, como la fibromialgia, la tendosinovitis, la artrosis o
la distrofia refleja, que pueden producir dolor en las estructu-
ras articulares o en su proximidad.
La lista de enfermedades que pueden causar artritis es
muy amplia, aunque ello no debe desalentar, ya que un gran
nmero de entidades tiene una prevalencia muy baja.
El diagnstico diferencial del paciente con artritis es ms
fcil si se establece en trminos de grupos nosolgicos. As,
es til dividir las afecciones articulares en: artritis infecciosas,
artritis microcristalinas, enfermedades inflamatorias del teji-
do conjuntivo y espondiloartropatas. Para el diagnstico di-
ferencial hay que tener en cuenta los datos de la anamnesis
y de la exploracin fsica as como los obtenidos a partir del
examen del lquido sinovial, de los estudios analticos y de
las tcnicas de imagen.
La existencia de fiebre debe orientar hacia una artritis in-
fecciosa, especialmente si hay escalofros sugestivos de bac-
teriemia. Tambin puede haber fiebre, por lo general bien
tolerada, en las artritis microcristalinas y en algunas enferme-
ARTRITIS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
do rico y de pirofosfato. La anatoma patolgica de la artri-
tis reumatoide no es autnticamente especfica de esta enfer-
medad, ya que varios reumatismos inflamatorios crnicos
pueden dar imgenes histopatolgicas similares.
Bibliografa especial
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keletal disorders. Clin Rheum Dis 1983; 9: 347-385.
dades inflamatorias del tejido conjuntivo, fundamentalmente
en el lupus eritematoso sistmico y en las vasculitis. La au-
sencia de fiebre no permite descartar sistemticamente la
existencia de una artritis infecciosa.
Un dato de indudable inters lo constituye el patrn de
afeccin articular. Las artritis infecciosas y las microcristali-
nas se manifiestan fundamentalmente como monoartritis. En
las espondiloartropatas suele existir un patrn oligoarticular
y asimtrico. Las enfermedades inflamatorias del tejido con-
juntivo causan por lo general una poliartritis simtrica.
Interesa conocer si est afectado el esqueleto axial. En las
espondiloartropatas, la artritis perifrica suele acompaarse
de lumbalgia y de cervicalgia inflamatorias. Algunas enfer-
medades inflamatorias del tejido conjuntivo, especialmente
la artritis reumatoide, pueden ocasionar una cervicalgia.
En la artritis reumatoide suelen afectarse, fundamental-
mente al inicio de la enfermedad, las pequeas articulacio-
nes de las manos y de los pies. En las espondiloartropatas se
afectan sobre todo las articulaciones proximales. En la gota,
la artritis se localiza preferentemente en las articulaciones
distales de las extremidades inferiores, en especial en la pri-
mera metatarsofalngica. En la enfermedad por depsito de
cristales de pirofosfato clcico es la rodilla la articulacin
que se afecta con mayor frecuencia. En pacientes sin adic-
cin a drogas por va parenteral la artritis infecciosa suele
comprometer las grandes articulaciones, mientras que en los
drogadictos se afectan sobre todo las articulaciones sacroila-
cas, esternoclaviculares y condrosternales.
La coexistencia de artritis y tendosinovitis sugiere gota o
espondiloartropata. Si hay antecedentes valorables, cabe
considerar tambin la posibilidad de infeccin gonoccica.
El eritema periarticular orienta hacia la existencia de una
artritis infecciosa. No obstante, las artritis microcristalinas, en
especial la gota, tambin pueden asociarse a eritema; cuan-
do ste sobrepasa la regin articular, se ha de evaluar con
minuciosidad si realmente hay artritis. Puede ocurrir que
slo exista infeccin de partes blandas. Por otro lado, las ar-
tritis infecciosas no siempre determinan eritema; de hecho,
en las artritis infecciosas de evolucin habitualmente sub-
1003
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
aguda como las tuberculosas, las brucelares y las fngicas,
su hallazgo es infrecuente. Incluso en las infecciones bacte-
rianas no siempre existe este signo.
Las manifestaciones extrarticulares tienen enorme utilidad
en el diagnstico diferencial. Si se comprueba un derrame
pleural o pericrdico se deben considerar fundamentalmen-
te el lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoide. La
posibilidad de un origen infeccioso del proceso, en especial
tuberculoso, tambin se han de tener en cuenta. Dada la
baja prevalencia de la fiebre reumtica en Espaa, la coexis-
tencia de un soplo cardaco de reciente instauracin y una
artritis obliga a considerar la posibilidad de una endocardi-
tis, mxime si el paciente est febril. Las espondiloartropatas
pueden ocasionar una insuficiencia artica, que suele mani-
festarse en las fases avanzadas de la enfermedad, cuando ya
no existen dudas diagnsticas. La existencia del fenmeno
de Raynaud orienta hacia la posibilidad de que se trate de
una enfermedad inflamatoria del tejido conjuntivo.
El hallazgo de hepatomegalia, esplenomegalia o adenopa-
tas es sugestivo de enfermedad inflamatoria del tejido con-
juntivo, aunque se ha de tener en cuenta la posibilidad de un
origen infeccioso o paraneoplsico del proceso.
La evidencia de alteraciones neurolgicas perifricas
orienta hacia una enfermedad inflamatoria del tejido conjun-
tivo. Las neuropatas por atrapamiento, en especial el sndro-
me del tnel carpiano, estn presentes en el lupus eritemato-
so sistmico y en la artritis reumatoide. La mononeuritis
mltiple es caracterstica de las vasculitis.
Muchas enfermedades reumticas inflamatorias pueden
originar un ojo rojo. Las espondiloartropatas, la enfer-
medad de Behet, la artritis crnica juvenil y la sarcoidosis
ocasionan uvetis. Puede observarse una conjuntivitis en la
artritis reumatoide, en el sndrome de Sjgren y en las espon-
diloartropatas. La artritis reumatoide, en especial si es de lar-
ga evolucin, puede determinar episcleritis o escleritis.
El estudio del fondo del ojo es aconsejable en todo pa-
ciente que consulta por artritis. Se observan lesiones exudati-
vas retinianas en el lupus eritematoso sistmico y en diversas
vasculitis. En la sarcoidosis y en la tuberculosis se observan
granulomas en la retina.
En el sndrome de Sjgren y en la sarcoidosis puede obser-
varse tumefaccin de la glndula partida y de las glndulas
lagrimales.
La inspeccin de la cavidad oral es obligada. La macroglo-
sia sugiere amiloidosis, y la ausencia de saliva en el frenillo
lingual, sndrome de Sjgren. La presencia de ulceraciones
es sugestiva de lupus eritematoso sistmico o de enfermedad
de Behet. Tambin se observan lceras bucales, general-
mente indoloras, en las espondiloartropatas.
La exploracin fsica debe incluir siempre la regin geni-
tal. En el glande se manifiestan las lesiones propias de la ar-
tritis reactiva. La existencia de uretritis sugiere artritis reactiva
y, en menor medida, infeccin gonoccica. Las lceras es-
crotales o vulvares son caractersticas de la enfermedad de
Behet.
En un amplio abanico de enfermedades reumticas infla-
matorias pueden observarse lesiones cutneas. En ocasiones,
esta manifestacin extrarticular permite establecer el diagns-
tico. La exploracin ha de ser minuciosa. Debe incluir los
pliegues interglteos y submamarios, la regin umbilical y las
uas, puesto que estas zonas de forma caracterstica se afec-
tan en la psoriasis. Tambin deben evaluarse los pulpejos de
los dedos, donde pueden observarse lesiones isqumicas su-
gestivas de una vasculitis y las plantas y las palmas, donde se
localizan lesiones sugestivas de psoriasis o de artritis reactiva.
Algunas lesiones son prcticamente diagnsticas: el erite-
ma malar del lupus eritematoso sistmico, el eritema en he-
liotropo de la dermatomiositis, la prpura palpable en las
vasculitis o el pioderma gangrenoso en la artritis reumatoide
o en la artropata asociada a la enfermedad inflamatoria in-
testinal.
En ocasiones las lesiones son ms inespecficas, pero eva-
luadas en un contexto global tienen utilidad diagnstica.
1004
Destacan la alopecia en el lupus eritematoso sistmico, la hi-
perpigmentacin en la esclerosis sistmica o el exantema
evanescente que acompaa a los accesos febriles de la en-
fermedad de Still.
La bsqueda de ndulos en las zonas de roce ha de ser sis-
temtica. Sugieren fundamentalmente artritis reumatoide,
aunque pueden observarse en otras enfermedades como el
lupus eritematoso sistmico o la fiebre reumtica. En ocasio-
nes son indistinguibles de los tofos gotosos. stos, por lo
general, se localizan tambin en el cartlago del hlix de la
oreja.
La edad de los pacientes ayuda en el proceso diagnstico.
Cuando un nio o un adolescente est afecto de una artritis,
en general se trata de una artritis crnica juvenil. La artritis
por depsito de cristales de pirofosfato clcico y la arteritis
de clulas gigantes son propios de pacientes de edad avanza-
da. Conviene tener en cuenta que la edad modula la forma
de expresin clnica de algunas enfermedades inflamatorias
del tejido conjuntivo. As, la artritis reumatoide y el lupus eri-
tematoso sistmico, en el paciente de edad avanzada, adop-
tan una forma de presentacin caracterstica que es rizomli-
ca.
Las enfermedades inflamatorias del tejido conjuntivo afec-
tan preferentemente a las mujeres. La gota es excepcional en
mujeres premenopusicas.
Las caractersticas del comienzo de los sntomas es un
dato orientativo. Las artritis microcristalinas y las artritis in-
fecciosas, en especial las bacterianas, suelen tener un inicio
muy brusco, y las enfermedades inflamatorias del tejido con-
juntivo y las espondiloartropatas presentan en general un
comienzo insidioso.
Deben recogerse los antecedentes familiares. Es muy im-
portante la existencia de psoriasis cuando est confirmada.
Asimismo, hay que conocer si el paciente tiene hbitos txi-
cos o est afecto de alguna enfermedad o sigue algn trata-
miento que pueda predisponer a la aparicin de una artritis
infecciosa. Se preguntar especficamente si ha sufrido con
anterioridad episodios similares al que motiva la consulta.
Una historia personal de episodios autolimitados de artritis
sugiere la existencia de artropata por microcristales.
Es preciso conocer tambin las manifestaciones clnicas
que precedieron a la artritis y las circunstancias que supues-
tamente la desencadenaron. El antecedente de diarrea o de
uretritis sugiere una artritis reactiva. No es excepcional que
un episodio de artritis gotosa ocurra despus de un trauma-
tismo. La aparicin de una poliartritis despus de un parto
orienta hacia la existencia de lupus eritematoso sistmico o
artritis reumatoide. El inicio de un proceso articular inflama-
torio despus de una exposicin solar prolongada tambin
sugiere lupus eritematoso sistmico.
El examen del lquido articular es de gran importancia,
como se comenta en la introduccin.
El estudio analtico bsico aportar informacin til. La
observacin de leucocitosis intensa con desviacin a la iz-
quierda orienta hacia una etiologa sptica del proceso. El
hallazgo de anemia, leucopenia o trombocitopenia sugiere
enfermedad inflamatoria del tejido conjuntivo, fundamental-
mente lupus eritematoso sistmico. La VSG estar por lo ge-
neral aumentada, aunque no debe descartarse la existencia
de artritis si es normal. La hiperuricemia orienta hacia la exis-
tencia de gota, aunque no permite establecer un diagnstico
de certeza. Si existiese proteinuria, el diagnstico ms proba-
ble es el de enfermedad inflamatoria del tejido conjuntivo.
En caso de sospecharse una espondiloartropata, se deter-
minar el HLA. Si se presume una artritis reactiva, ser til rea-
lizar estudios serolgicos.
Si se sospecha una enfermedad inflamatoria del tejido
conjuntivo, bastar en principio determinar el factor reuma-
toide, los anticuerpos antinucleares y el complemento. Los
restantes parmetros inmunolgicos se solicitarn en virtud
de los resultados de esta aproximacin inicial.
El estudio radiogrfico constituye un elemento de ayuda
diagnstica importantsimo, siempre que la informacin que

aporte sea valorada en su justa medida. Cabe considerar que
nunca debe establecerse un diagnstico en virtud de una
imagen determinada; es necesario subordinar los datos ra-
diolgicos al juicio clnico. Por otro lado, hay que recordar
que una exploracin radiolgicamente normal no descarta
la existencia de una enfermedad articular. Hay entidades
que cursan con una expresividad radiolgica mnima. En las
dems, siempre existe un perodo de latencia entre el co-
mienzo de las manifestaciones clnicas y la aparicin de los
primeros signos radiogrficos.
La presencia de calcificaciones en los meniscos de la rodi-
lla, en la snfisis pubiana y en el ligamento triangular del car-
po es propio de la enfermedad por depsito de cristales de
pirofosfato clcico. En la artritis reumatoide pueden obser-
varse erosiones, especialmente en las articulaciones de los
pies, incluso en los primeros meses de evolucin. Las calcifi-
caciones de las entesis orientan hacia la existencia de una
espondiloartropata. La observacin de una rpida disminu-
Artritis reumatoide
D. Roig Escofet
Concepto. La artritis reumatoide es una enfermedad sistmi-
ca, predominantemente articular, que afecta sobre todo las
pequeas articulaciones de las manos y de los pies, de forma
simtrica. El curso es variable.
Frecuencia. La artritis reumatoide afecta alrededor del 1%
de la poblacin. Puede presentarse a cualquier edad, aun-
que su mxima incidencia se sita entre los 40 y 60 aos. Pre-
domina en la mujer en una proporcin de 3:1 en relacin
con el varn.
Etiopatogenia. Se considera que la enfermedad reumatoide
es el resultado de la accin de un antgeno en un individuo
que tiene una base gentica adecuada. La naturaleza del fac-
tor desencadenante es desconocida; podra tratarse de un
antgeno exgeno o de un autoantgeno.
Base gentica. Existe una predisposicin gentica a pade-
cer la enfermedad. As lo indica la tendencia a la agregacin
familiar, la elevada concordancia para la artritis reumatoide
en los gemelos monocigticos y la asociacin significativa
con el HLA-DR4, concretamente con los subtipos DRB1*0401
(DW4) y DRB1*0404 (DW14), y con el DRB1*0101 (DR1) en
enfermos caucasianos. En otros grupos tnicos la asociacin
ocurre con otros antgenos. La activacin de los linfocitos T
implica el reconocimiento del antgeno asociado al HLA.
Este reconocimiento est supeditado a la formacin de un
complejo entre el antgeno, las molculas del HLA de clase II
y los receptores de los linfocitos T. El HLA-DR4 es una mol-
cula del HLA de clase II situado en el cromosoma 6 humano.
Antgeno exgeno. A pesar de que se ha buscado con tena-
cidad un agente bacteriano o vrico, hasta el momento no
hay ninguna prueba definitiva que confirme esta posibilidad.
Se ha logrado producir una artritis experimental semejante a
la artritis reumatoide humana mediante la inoculacin de di-
versos microrganismos, pero no hay razones firmes para
identificar estas artritis experimentales con la artritis reuma-
toide humana. Las observaciones ms recientes sugieren que
el agente desencadenante debera tener un comportamiento
a la manera de los lentivirus, una subfamilia de los retrovirus.
Respuesta inmunolgica. El antgeno provoca una respues-
ta inmune en el husped, de la cual se deriva una reaccin
inflamatoria. Los macrfagos y las clulas dendrticas tienen,
entre otras, la funcin de presentar el antgeno a los linfo-
ARTRITIS REUMATOIDE
cin de la interlnea articular junto con una destruccin sea
sugiere artritis infecciosa.
Si se sospecha una espondiloartropata, es til solicitar
una radiografa de pelvis con la finalidad de visualizar si exis-
te una sacroilitis.
Las restantes tcnicas de diagnstico por la imagen pre-
sentan la ventaja de poder detectar de forma ms precoz las
lesiones sugestivas de artritis. Sern tiles en el contexto del
diagnstico diferencial cuando, por las manifestaciones clni-
cas y radiolgicas, resulte difcil discernir si se trata o no de
una verdadera artritis; esta situacin se plantea especialmen-
te cuando est afectada una articulacin profunda.
Bibliografa especial
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NOLLA JM, MATEO L, ROZADILLA A. Actitud ante un paciente con artritis
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citos T, que a su vez activan las clonas de los linfocitos B.
Como consecuencia de su activacin, tales clulas proliferan
y se diferencian en clulas plasmticas, secretoras de anti-
cuerpos. Entre los anticuerpos formados destaca el factor
reumatoide. Al propio tiempo, la activacin de los linfocitos
T motiva la produccin de linfocinas como la interleucina 2,
el interfern gamma, el factor inhibidor de la migracin de
los macrfagos, el factor quimiotctico de los monocitos y el
factor inhibidor de la migracin de los leucocitos. En el lqui-
do sinovial se halla la interleucina 1, citocina derivada de los
macrfagos, con un amplio espectro de funciones, inmuno-
lgicas y de otro tipo, que explican algunas de las manifesta-
ciones locales y sistmicas de la artritis reumatoide.
Reaccin inflamatoria. En la inflamacin desencadenada
por la respuesta inmune en el medio sinovial se activan nu-
merosos procesos que perpetan la inflamacin: sistemas del
complemento, de cininas, de coagulacin y de fibrinlisis. El
resultado de la activacin de la coagulacin es la formacin
de fibrina. Los mediadores de la inflamacin estimulan las
clulas sinoviales, las cuales proliferan, y en las capas pro-
fundas activan los fibroblastos para producir ms tejido con-
juntivo. Asimismo, se estimula la proliferacin vascular. El
hueso yuxtarticular se reabsorbe por accin de los osteoclas-
tos activados por las prostaglandinas o por productos solu-
bles de las clulas mononucleadas.
Los polimorfonucleares, atrados por factores quimiotcti-
cos liberados en el proceso de activacin del complemento
(C5a), por las linfocinas de las clulas T y por el leucotrieno
B4, atraviesan el endotelio y emigran hacia el lquido sino-
vial, donde fagocitan los complejos inmunes y se autodestru-
yen. Con ello se liberan enzimas lisosmicas que perpetan
la respuesta inflamatoria. Tambin se liberan radicales de
oxgeno. Las prostaglandinas tienen una gran influencia en
el desarrollo del proceso inflamatorio aunque algunas, como
la PGE2, inhiben la proliferacin de las clulas sinoviales y la
formacin de radicales libres.
Anatoma patolgica. La sinovial reumatoide, engrosada y
edematosa, presenta vellosidades que hacen relieve en la ca-
vidad articular. El tejido sinovial se adhiere a los bordes del
cartlago hialino y se transforma en un tejido de granulacin
o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cart-
lago. Las superficies opuestas quedan conectadas por masas
1005
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
Fig. 7.4. Artritis reumatoide. Manos caractersticas de artritis reuma-
toide en su perodo de estado. Tumefaccin en las muecas y en las
articulaciones metacarpofalngicas, con actitud en flexin de los de-
dos; simetra de las alteraciones de ambas manos.
de fibrina que puede organizarse y provocar anquilosis fibro-
sa u sea. Si hay grandes destrucciones epifisarias, los seg-
mentos seos pierden su alineacin normal y se producen
desviaciones y luxaciones; estas formas destructivas y defor-
mantes pueden afectar cualquier articulacin, pero son ms
frecuentes en las pequeas articulaciones de manos y pies.
Otras veces el cartlago se destruye, el hueso subcondral se
esclerosa y se desarrollan ostefitos en sus bordes (artrosis
secundaria). En los casos en que la enfermedad remite o se
atena, la sinovial palidece y adelgaza.
Las alteraciones histolgicas de la membrana sinovial son
bastante caractersticas, pero no especficas: a) hipertrofia
vellosa; b) hiperplasia de los sinoviocitos que se disponen en
varias capas, en general ms de tres, cuando en la sinovial
normal slo hay una; c) vasodilatacin y edema; d) infiltra-
cin a expensas de linfocitos y clulas plasmticas; los linfo-
citos se distribuyen alrededor de los vasos, difusamente o en
grupos con el aspecto de folculos linfoides, a veces con un
centro claro (centro germinativo); e) focos de necrosis fibri-
noide tanto en la superficie como en el espesor de la sino-
vial; f) depsitos de fibrina en la superficie, y g) depsitos de
hemosiderina en las zonas profundas, secundarios a hemo-
rragia. En las zonas de contacto con el cartlago hialino, la si-
novial se transforma en tejido de granulacin o pannus, es
decir, tejido compuesto por fibroblastos proliferantes, vasos y
clulas redondas, que invade y destruye progresivamente al
cartlago. El hueso subcondral se desmineraliza y en l apa-
recen erosiones en las zonas de reflexin de la sinovial, for-
maciones seudoqusticas y, en fases avanzadas, destruccin
epifisaria. La cpsula y los ligamentos se retraen o se relajan.
Por ltimo, la sinovial puede experimentar una transforma-
cin fibrosa que a veces se osifica.
La sinovial de las vainas tendinosas se comporta de mane-
ra similar a la de las articulaciones (tendosinovitis). Los ten-
dones se deterioran por propagacin de la sinovitis, y esta al-
teracin puede causar necrosis y rotura.
La alteracin histolgica del ndulo reumatoide es muy ca-
racterstica. Sus elementos se distribuyen en tres zonas: una
central, necrtica, con material fibrinoide; una intermedia
constituida por histiocitos dispuestos en empalizada y, a su
alrededor, una zona de lmites imprecisos, con gran infiltra-
cin de clulas redondas, tejido fibroso y vasos sanguneos.
Todo ello constituye el denominado granuloma reumatoide.
La estructura histolgica del ndulo no es totalmente espec-
fica; se han hallado ndulos de estructura similar en el gra-
nuloma anular, en la fiebre reumtica, en el reumatismo pa-
lindrmico, en el lupus eritematoso sistmico, y se han
descrito casos de ndulos reumatoides mltiples sin eviden-
cia clnica de artritis y con los caracteres del granuloma reu-
matoide (nodulosis reumatoide).
1006
La vasculitis de tipo diverso es una alteracin comn en la
artritis reumatoide. La endarteritis fibrosa obliterante es una
variedad de vasculitis que se localiza en las arterias digitales.
La vasculitis necrosante es una variedad multisistmica con
alteraciones similares a las de la poliarteritis nudosa; se loca-
liza en las arterias de mediano tamao en forma de infiltra-
cin leucocitaria, necrosis y fibrosis de la pared con posible
obliteracin de la luz. Existe una vasculitis menos grave, re-
versible, y que afecta los nervios perifricos. La artritis reuma-
toide tambin se puede acompaar de vasculitis leucocito-
clstica.
Cuadro clnico articular. En la evolucin anatomoclnica
se distinguen tres perodos: de comienzo, de estado y de se-
cuelas. No hay una separacin neta entre ellos, ms bien se
superponen y se pasa de forma imperceptible de uno a otro.
No todas las articulaciones se hallan necesariamente en el
mismo perodo evolutivo.
Perodo de comienzo. En la forma de comienzo ms fre-
cuente, ya desde las primeras semanas, la artritis afecta va-
rias articulaciones de manera simultnea o aditiva, preferen-
temente las de las muecas, las manos, los pies y las rodillas,
con tendencia a la simetra y evolucin lentamente progresi-
va. En otros casos la enfermedad empieza siendo biarticular
y simtrica o monoarticular, de forma que la artritis permane-
ce aislada en una sola articulacin (rodilla, mueca, hom-
bro) durante semanas, meses o ms de un ao antes de que
se generalice. Otras posibles formas de comienzo son la ten-
dosinovitis, en especial de los flexores de los dedos que
puede causar un sndrome del tnel carpiano la localiza-
cin en articulaciones de una sola extremidad o en las gran-
des articulaciones proximales, el reumatismo palindrmico,
las poliartralgias sin hinchazn articular evidente, las mani-
festaciones viscerales como pleuritis o pericarditis y los n-
dulos subcutneos.
Perodo de estado. El perodo de estado se caracteriza por
la plena afirmacin de todos los caracteres clnicos y radiol-
gicos tpicos de la enfermedad.
Clnicamente, la sinovitis se manifiesta por dolor, tumefac-
cin y disminucin de la movilidad articular. El dolor vara
desde una pequea molestia hasta un dolor intenso y persis-
tente. Se exacerba con la presin y la movilizacin. La tume-
faccin articular se desarrolla a expensas de la inflamacin
de las partes blandas y por la presencia de lquido intrarticu-
lar (fig. 7.4). Hay aumento de calor local pero no enrojeci-
miento. La movilidad articular est disminuida, en parte por
el dolor y en parte por la tensin intrarticular. La rigidez arti-
cular despus de la inactividad es otro sntoma muy frecuen-
te. Es caracterstica la rigidez matutina, sensacin de entume-
cimiento de las manos que se nota al despertarse por la
maana y que puede durar ms de una hora. Al cabo de al-
gunos meses de evolucin se aprecia atrofia en los msculos
prximos a las articulaciones afectas, como los interseos en
la artritis de la mano y muecas o el cudriceps en la artritis
de rodilla o cadera.
Las muecas se afectan en casi todos los casos; tambin
es casi constante la afeccin de las articulaciones metacar-
pofalngicas, interfalngicas proximales de las manos, me-
tatarsofalngicas y rodillas; siguen por su frecuencia los
tobillos, los hombros, los codos, las caderas, las temporo-
mandibulares, las esternoclaviculares y las acromioclavicula-
res. Hay que destacar la escasa frecuencia de la afectacin
de las interfalngicas distales de las manos y de las interfa-
lngicas de los dedos de los pies, excepto la del primer
dedo. Otra caracterstica fundamental es la simetra casi
constante en las muecas y las pequeas articulaciones de
las manos y de los pies, aunque se afecten dedos o articula-
ciones en diferente situacin. No es raro que en las caderas y
rodillas la artritis sea unilateral.
Perodo de secuelas. Las deformaciones articulares son
consecuencia de la destruccin del cartlago y del hueso, de
la hiperlaxitud o de la retraccin de las formaciones capsulo-
ligamentarias, de alteraciones tendinosas y de contractura o

atrofia muscular. Las deformaciones ms caractersticas en la
mano son: a) desviacin cubital de los dedos, a menudo con
subluxacin palmar de las falanges proximales (fig. 7.5); b)
hiperextensin de las interfalngicas proximales, con flexin
compensadora de las interfalngicas distales (deformacin
en cuello de cisne); c) flexin de la interfalngica proximal y
extensin de la distal (deformidad en boutonnire o en ojal),
y d) en el primer dedo, hiperextensin de la interfalngica
y flexin de la metacarpofalngica. Las muecas tienden a
colocarse en flexin, con lo cual disminuye la capacidad
de prensin, los codos en semiflexin y los hombros en
aduccin. En el pie la deformacin ms caracterstica consis-
te en el hundimiento del antepi, ensanchamiento del meta-
tarso, hallux valgus, subluxacin plantar de la cabeza de los
metatarsianos, dedos en martillo y con desviacin lateral, de
manera que a veces el primero se sita por encima o por de-
bajo del segundo. En la rodilla, la deformacin ms frecuen-
te es la actitud en flexin. En las grandes destrucciones pue-
de haber actitud en varo o en valgo e inestabilidad lateral.
En la cadera puede haber una actitud fija en flexin y rota-
cin externa que es muy invalidante. La afectacin de las ar-
ticulaciones temporomandibulares puede limitar la abertura
de la boca.
La columna cervical es el nico segmento vertebral que se
afecta en la artritis reumatoide. La sinovitis y la espondilitis
son las alteraciones bsicas que producen destrucciones en
las articulaciones, en los huesos y en los ligamentos, a cual-
quier nivel. La evidencia radiogrfica de subluxacin atlan-
toaxoidea anterior, provocada por la rotura o laxitud del
ligamento transverso del atlas, debida a la inflamacin reu-
matoide de la bolsa serosa situada entre el ligamento y la
apfisis odontoides, es frecuente en casos de larga duracin
y enfermedad perifrica grave; tambin pueden producirse
subluxaciones en los planos vertical, lateral y rotacional, que
son debidas a la destruccin de las articulaciones atlanto-
axoideas y occipitoatloideas. Tambin son frecuentes las sub-
luxaciones a otros niveles, la artritis interapofisaria y la es-
pondilitis. Todas estas alteraciones pueden ser asintomticas,
pero es frecuente que se manifiesten por dolor cervical y li-
mitacin de la movilidad. Las manifestaciones neurolgicas
son poco frecuentes, aunque en algn caso son graves, sobre
todo la mielopata, y pueden ser causa de muerte. La tomo-
grafa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM)
son de gran ayuda para determinar con precisin la altera-
cin anatmica.
Manifestaciones extrarticulares. La astenia y la anorexia
son frecuentes. Se comprueba fiebre en casos de comienzo
agudo y cuando existen manifestaciones extrarticulares,
como vasculitis necrosante o serositis. Si hay fiebre y no se
dan estas circunstancias, hay que pensar en la supresin
brusca de glucocorticoides o en una complicacin infec-
ciosa.
La artritis reumatoide es una enfermedad predominante-
mente articular, pero en cualquier momento de su evolucin
pueden aparecer manifestaciones extrarticulares.
Ndulos reumatoides. Se hallan en alrededor del 20% de
los enfermos, casi exclusivamente en los seropositivos. Se lo-
calizan en el tejido subcutneo, el olcranon, la superficie
dorsal de los dedos, la rodilla, la cara anterior de la tibia, las
zonas de roce del tobillo y del dorso del pie y los tendones y
sus vainas. En los enfermos encamados pueden aparecer en
las prominencias de la espalda, del occipucio, del sacro y
de las nalgas. Surgen de forma insidiosa y alcanzan un tama-
o variable; los ms voluminosos pueden tener varios cen-
tmetros de dimetro. El tamao puede variar en el curso de
la enfermedad. Los ndulos pueden desaparecer espontne-
amente o con el tratamiento. Su consistencia es firme; pue-
den ser mviles sobre planos profundos o estar adheridos al
periostio o a los tendones. Son indoloros, pero cuando estn
en una zona sometida a presin o traumatismo continuado,
como en la planta de los pies, pueden ser dolorosos y es ne-
cesario escindirlos. Excepcionalmente se forma una fstula a
ARTRITIS REUMATOIDE
Fig. 7.5. Artritis reumatoide. Actitud en flexin de las articulaciones
metacarpofalngicas con desviacin cubital y en cuello de cisne.
travs de la piel con salida al exterior de material necrtico.
Se han hallado ndulos de la misma naturaleza en las bolsas
serosas, en la sinovial, en la esclertica, en la coroides, en el
pabelln auricular, en las cuerdas vocales, en el retroperito-
neo y en la mdula espinal. En las autopsias se han hallado,
adems, en el pulmn y pleura, en el endocardio, en la aor-
ta, en el epicardio, en el pericardio, en las vlvulas cardacas
y en la faringe.
Los ndulos reumatoides no siempre acompaan a la artri-
tis reumatoide tpica. En el cuadro denominado nodulosis
reumatoide los ndulos se acompaan de sntomas muscu-
losquelticos no identificables con esta enfermedad. En otro
grupo de enfermos hay ndulos subcutneos, pulmonares o
cardacos, pero faltan los sntomas reumatoides y musculos-
quelticos.
Vasculitis. En la artritis reumatoide pueden aparecer diver-
sos tipos de vasculitis. La variedad de mayor trascendencia
es la vasculitis necrosante. Se asocia a ttulos altos de factor
reumatoide, IgM e IgG y disminucin del complemento sri-
co. Dada su difusin, las manifestaciones isqumicas pueden
localizarse en rganos muy diversos: piel (necrosis y ulcera-
cin), tejido nervioso perifrico (polineuropata o mononeu-
ritis mltiple), mesenterio (infarto visceral) u otras estructu-
ras. Este cuadro se acompaa de fiebre, adelgazamiento y
leucocitosis y puede ser causa de muerte. La arteritis digital
produce infartos hemorrgicos en el lecho ungueal y en el
pulpejo de los dedos. La vasculitis leucocitoclstica se expre-
sa por prpura palpable.
Manifestaciones pleuropulmonares. Son raras y se observan
sobre todo en los varones. Incluyen pleuritis, fibrosis intersti-
cial, bronquiolitis obliterante, ndulos pleuropulmonares e
hipertensin pulmonar. La pleuritis puede coincidir con el
inicio de la artritis, con alguna de sus agudizaciones o apare-
cer en fases avanzadas; puede ser unilateral o bilateral. En el
lquido pleural el dato ms significativo es la tasa baja de glu-
cosa y complemento; la deshidrogenasa y la adenosindesa-
minasa estn elevadas. Su duracin es variable, pero en ge-
neral se resuelve en menos de 3 meses. La fibrosis intersticial
difusa es frecuente pero suele pasar inadvertida; las pruebas
funcionales respiratorias revelan una alteracin de tipo res-
trictivo y constituyen un indicador ms sensible que las ra-
diografas. Ms grave, aunque excepcional, es la bronquiolitis
obliterante, obstruccin de pequeos bronquios y bronquio-
los. La evolucin es mortal en el curso de algunos meses. Los
ndulos pulmonares tienen un tamao variable y se localizan
preferentemente en la periferia de los campos pulmonares.
En los mineros de carbn con artritis reumatoide se ha des-
crito una silicosis nodular con opacidades redondeadas que
se denomina sndrome de Caplan; anatmicamente se identi-
fica porque existen partculas de carbn en el centro de los
ndulos reumatoides. Los ndulos pulmonares tienen las
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REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
mismas caractersticas histolgicas que los subcutneos. Pue-
den cavitarse y producir neumotrax o fstulas broncopleura-
les. La hipertensin pulmonar es rara pero grave; puede ser
idioptica, pero se ha asociado a hiperviscosidad srica, fi-
brosis intersticial y vasculitis pulmonar.
Alteraciones cardacas. En las autopsias las alteraciones
cardacas (serositis, ndulos, vasculitis, depsito de amiloi-
de, aterosclerosis) son frecuentes, pero slo una pequea
proporcin causa manifestaciones clnicas. Con el ecocar-
diograma se detectan derrames pericrdicos en casi la mitad
de los enfermos hospitalizados, pero la pericarditis con mani-
festaciones clnicas o con expresin radiolgica o electrocar-
diogrfica es rara. Si el derrame es abundante puede haber
taponamiento cardaco; tambin puede producirse una peri-
carditis crnica constrictiva. Se han comunicado casos de
bloqueo completo, que puede aparecer bruscamente o ir
precedido de trastornos menores de la conduccin, y que es-
tn provocados por granulomas reumatoides situados junto
al ndulo auriculoventricular o al fascculo de His.
Manifestaciones neurolgicas. Pueden tener tres orgenes:
a) polineuropata o mononeuritis mltiple relacionada con
la vasculitis; b) compresin de nervios perifricos que estn
situados cerca de una sinovial engrosada, y c) manifestacio-
nes derivadas de las alteraciones cervicales. La polineuropa-
ta se debe a isquemia por inflamacin obliterante de los
vasa nervorum. Se trata de una neuritis mltiple sensitivomo-
tora, asimtrica, que se manifiesta por dolor intenso, pareste-
sia, hipostesia, parlisis, amiotrofia y arreflexia en los territo-
rios de los nervios afectos.
Manifestaciones oculares. En el ojo las principales manifes-
taciones son la episcleritis y la escleritis. La episcleritis es
transitoria y benigna. La escleritis, generalmente bilateral, se
manifiesta por dolor intenso, lagrimeo y signos inflamatorios;
la esclertica se adelgaza provocando ectasia y a veces per-
foracin (escleromalacia perforante) con las correspondien-
tes complicaciones, como endoftalmitis, glaucoma agudo y
prdida total de la visin.
La queratoconjuntivitis seca, aislada o formando parte del
sndrome de Sjgren completo, se describe en el apartado
dedicado a dicho sndrome. Se han comunicado casos de
sndrome de Brown (diplopa por tenovaginitis del oblicuo
superior).
Alteraciones larngeas. La artritis cricoaritenoide suele ser
clnicamente latente y raras veces se manifiesta por sensa-
cin de cuerpo extrao en la garganta al hablar, ronquera,
dolor en laringe y, en casos excepcionales, por sntomas obs-
tructivos.
Sndrome de Felty. Consiste en la asociacin de artritis reu-
matoide, esplenomegalia y neutropenia. En la mayora de los
enfermos esta trada sintomtica se acompaa de otras mani-
festaciones: adelgazamiento, pigmentacin cutnea, fiebre,
lceras cutneas, vasculitis, neuropata, adenopatas, pleuri-
tis y pericarditis, anemia y trombocitopenia. El riesgo de in-
fecciones graves es muy elevado. Es una artritis reumatoide
nodular, seropositiva, a menudo con anticuerpos antinuclea-
res y, a veces, con disminucin del complemento srico y
crioglobulinemia. La etiopatogenia del sndrome de Felty es
probablemente multifactorial. Se han invocado varios meca-
nismos para explicar la neutropenia, como la marginacin
de los leucocitos por el sistema reticuloendotelial, destruc-
cin intrasplnica y la inhibicin de la mielopoyesis.
Bursitis. La bursitis reumatoide ms frecuente es la retro-
olecraneana, a veces con ndulos reumatoides en su interior.
Un caso particular lo constituye el denominado quiste de Ba-
ker. Para que se produzca es necesario que la cavidad articu-
lar de la rodilla comunique con una bolsa serosa del hueco
poplteo; cuando hay derrame intrarticular abundante, el l-
quido pasa a la bolsa, la cual aumenta de tamao y hace
prominencia en la cara posterior de la rodilla; el mecanismo
de comunicacin es de tipo valvular, con lo cual el lquido
pasa de la cavidad articular a la bolsa, pero no en sentido in-
verso. En ocasiones la dilatacin de la bolsa es tan acusada
que ocupa el tercio o la mitad superior de la pantorrilla; a ve-
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ces se rompe y provoca un dolor brusco y tumefaccin en la
pantorrilla que hacen pensar en una tromboflebitis.
Tendosinovitis. Acompaa a menudo a la artritis, es muy
frecuente en la mano y mueca, y provoca dolor, tumefac-
cin y alteracin funcional. La friccin de los tendones ex-
tensores de los dedos con el extremo distal del cbito, luxa-
do dorsalmente, puede provocar la rotura de aqullos, que
se manifiesta por una cada en flexin de los dedos, que se
inicia en el quinto y se contina en el cuarto y tercero. Tam-
bin es bastante frecuente la rotura del extensor largo del
pulgar. La tendosinovitis de los flexores de la mano en el t-
nel carpiano puede originar un sndrome del mediano. Los
ndulos reumatoides situados en los tendones flexores pue-
den provocar un dedo en resorte.
En la artritis reumatoide existe osteoporosis generalizada,
quiz favorecida por la escasa actividad fsica. Las fracturas
vertebrales son frecuentes en enfermos tratados con gluco-
corticoides durante largo tiempo y a dosis elevadas. Se han
descrito fracturas del pubis en mujeres con enfermedad de
larga duracin.
Nefropata. La afectacin renal en el curso de la artritis reu-
matoide es frecuente. Por lo comn se relaciona con amiloi-
dosis, glomerulonefritis membranosa asociada a d-penici-
lamina y sales de oro, intoxicacin por fenacetina y otros
analgsicos, accin de los antiinflamatorios no esteroides
(AINE) o disfuncin tubular propia del sndrome de Sjgren.
Existe controversia sobre la existencia de una alteracin re-
nal especfica de la artritis reumatoide. Por lo general, la
afectacin renal se descubre al practicar anlisis sistemticos
de laboratorio. Los hallazgos reveladores son proteinuria, he-
maturia, disminucin del filtrado glomerular, disminucin de
la funcin tubular, sndrome nefrtico o insuficiencia renal
grave.
Complicaciones. Entre las complicaciones de la artritis reu-
matoide destacan las infecciones y la amiloidosis.
Infecciones. Cuando en la artritis reumatoide una o varias
articulaciones sufren una exacerbacin de los sntomas arti-
culares sin que paralelamente se altere el estado de las res-
tantes, hay que pensar en una infeccin articular sobreaadi-
da. El germen ms frecuente es Staphylococcus aureus. Es
una complicacin grave que en el 35% de los casos causa la
muerte. Es ms frecuente en artritis de varios aos de evolu-
cin, sometida a glucocorticoterapia y en personas de edad
avanzada. La articulacin afectada ms a menudo es la rodi-
lla.
Amiloidosis. Es una complicacin comn de la artritis reu-
matoide muy avanzada. Habitualmente se manifiesta con sig-
nos de afeccin renal. En los exmenes autpsicos se ha
hallado hasta en el 60% de los casos, mientras que en los es-
tudios clnicos es mucho menor. La biopsia renal es la tcni-
ca ms fiable para el diagnstico, pero es ms fcil e inocua
la biopsia rectal, con una seguridad casi idntica. Tambin
es aceptable la fiabilidad de la biopsia gingival. Otro mtodo
simple, pero an no comprobado, es la aspiracin por aguja
de la grasa subcutnea de la pared abdominal.
Pruebas de laboratorio. La mayora de los sueros de enfer-
mos con artritis reumatoide contienen anticuerpos dirigidos
contra determinantes antignicos Fc de las molculas de IgG;
son los denominados factores reumatoides. Hay factores reu-
matoides entre la IgM, la IgG y la IgA. El factor reumatoide
IgM se ha medido tradicionalmente por las pruebas clsicas
de Waaler-Rose y del ltex, pero en la actualidad se va impo-
niendo la tcnica de la nefelometra automatizada. En la po-
blacin sana el factor reumatoide es positivo en el 5% de los
individuos, y por encima de los 65 aos en alrededor del
20%. En la artritis reumatoide es positivo entre el 60 y 70% de
los enfermos.
Existen casos falsamente seronegativos, dado que estas
pruebas no detectan los factores reumatoides IgG e IgA. El
factor reumatoide no es especfico de la artritis reumatoide;
se halla tambin en las enfermedades sistmicas o del col-

geno y en el sndrome de Sjgren y, con menos frecuencia,
en las hepatopatas crnicas, en la endocarditis bacteriana
subaguda, en familiares de enfermos con artritis reumatoide,
en la fibrosis intersticial pulmonar y, ms raras veces, en la
sarcoidosis, infecciones bacterianas crnicas y parasitarias,
enfermedad de Waldenstrm, mieloma, leucemias, criogol-
bulinemia mixta, prpura hipergammaglobulinmica y tumo-
res malignos.
En clnica la presencia o la ausencia del factor reumatoide
permite dividir la artritis reumatoide en dos grupos, las sero-
positivas y las seronegativas. Globalmente, las seronegativas
tienen mejor pronstico. Los casos con ndulos, vasculitis,
sndrome de Felty y otras manifestaciones extrarticulares son
casi siempre seropositivos.
En el 15-40% de los casos se hallan anticuerpos antinuclea-
res, generalmente a ttulos bajos, con patrn homogneo. No
se hallan anticuerpos anti-DNA. La tasa de complemento sri-
co total suele ser normal; slo en casos graves, seropositivos,
con serositis o vasculitis, puede estar disminuida.
La VSG est acelerada y la protena C reactiva es positiva
en casi todos los enfermos.
Es habitual hallar anemia normoctica y normocrmica
que guarda relacin con el grado de actividad. En general la
tasa de hemoglobina no es inferior a 90 g/L. Se trata de una
anemia por enfermedad crnica, refractaria al tratamiento
con hierro. Ante anemias ms intensas hay que descartar he-
morragias digestivas, generalmente yatrgenas, las cuales s
responden al tratamiento con hierro. En una tercera parte de
los enfermos con artritis reumatoide la cantidad de plaquetas
es superior a las cifras consideradas normales. En fases de
agudizacin puede haber leucocitosis y en casos de compli-
caciones viscerales la leucopenia puede estar relacionada
con el sndrome de Felty o con alguna medicacin.
El lquido sinovial es de tipo inflamatorio: opaco, poco vis-
coso, con un nmero total de clulas superior a 3 109/L y
un porcentaje de polimorfonucleares superior a 50. La activi-
dad del complemento hemoltico total, del C3, del C2 y del
C4 est disminuida en relacin con la concentracin de pro-
tenas.
Signos radiolgicos. En las fases iniciales, y a veces durante
largo tiempo, la imagen radiolgica de la articulacin puede
ser normal. Se ha afirmado que en la mayora de los casos
hay alteraciones radiolgicas entre los primeros 3 y 6 meses,
pero los signos inequvocos aparecen por lo comn ms
tarde.
La hipertrofia de la sinovial, el edema periarticular y la dis-
tensin de la cpsula determinan un aumento de la densidad
y tamao de los tejidos blandos periarticulares. La desmine-
ralizacin epifisaria, cuando alcanza cierto grado de intensi-
dad, se manifiesta por hipertransparencia de los extremos
seos. La destruccin del cartlago hialino reduce la ampli-
tud de la interlnea articular. La penetracin del pannus infla-
matorio en el borde de la superficie articular del hueso se
traduce radiolgicamente por la desaparicin de la lnea de
la cortical y despus por una muesca o erosin marginal
(fig. 7.6). Si el cartlago articular se destruye, pueden desarro-
llarse erosiones por compresin en la superficie articular
como consecuencia de la accin de la fuerza muscular so-
bre el hueso desmineralizado. Por su situacin, una erosin
puede manifestarse como una imagen qustica, es decir,
como una prdida de sustancia esponjosa, de bordes bien
delimitados, con integridad de la lnea de la cortical.
La evolucin de las lesiones destruye progresivamente las
epfisis, dando imgenes radiolgicas osteolticas de forma y
tamao muy variables. La destruccin de los extremos seos
y la insuficiencia del soporte capsuloligamentario ocasiona
deformidades, actitudes viciosas, luxaciones y subluxacio-
nes, muy visibles en las radiografas; en fases avanzadas se
puede aadir ligera esclerosis subcondral y osteofitosis en las
articulaciones que soportan peso o bien anquilosis sea.
Los lugares de eleccin de las alteraciones radiolgicas en
la artritis reumatoide son las muecas, las articulaciones me-
ARTRITIS REUMATOIDE
Fig. 7.6. Artritis reumatoide. Erosiones marginales en las bases de la
segunda y la tercera falanges proximales (flechas largas) y en las ca-
bezas del segundo y el tercer metacarpianos, (flechas cortas) con dis-
minucin de los espacios metacarpofalngicos y osteoporosis epifisaria.
tacarpofalngicas, las interfalngicas proximales de las ma-
nos y las metatarsofalngicas. Por consiguiente, cuando se
sospecha esta enfermedad es obligado practicar, como mni-
mo, una radiografa de manos en proyeccin palmaplaca y
una radiografa de pies en proyeccin plantaplaca.
Evolucin y pronstico. La actividad inflamatoria de la ar-
tritis reumatoide puede evolucionar con exacerbaciones y
remisiones, generalmente parciales. Con el paso de los aos
tiende a estabilizarse.
En un enfermo concreto no es posible hacer un pronsti-
co, pero la artritis reumatoide, en general, es ms grave cuan-
do hay manifestaciones extrarticulares, factor reumatoide po-
sitivo y erosiones articulares tempranas. El comienzo agudo
con fiebre y las remisiones peridicas implican un mejor pro-
nstico. En algunos enfermos la artritis reumatoide remite;
ello suele suceder en el curso del primer ao.
Durante el embarazo se observa una remisin, a veces to-
tal, de la actividad. La mejora se inicia ya en el primer tri-
mestre, pero el efecto es ms evidente en el tercero. Despus
del parto se produce una recada, a veces brusca, variando
el plazo desde algunos das hasta varios meses. Es frecuente,
por otra parte, que la enfermedad se inicie poco tiempo des-
pus de un parto.
Se ha reconocido un subgrupo de pacientes entre los que
la enfermedad se inicia despus de los 60 aos, que se carac-
terizan por cifras muy altas de VSG, por un comienzo similar
al de la polimialgia reumtica, con buena evolucin y res-
puesta espectacular a los glucocorticoides; el factor reuma-
toide suele ser negativo pero se asocia fuertemente al HLA-
DR4.
Aunque los enfermos con artritis reumatoide pueden lle-
gar a una edad avanzada, en conjunto la esperanza de vida
se acorta en comparacin con la poblacin.
Diagnstico. Con la finalidad de dar uniformidad a los estu-
dios que se realizan en esta enfermedad, se han establecido
criterios de diagnstico, siendo los ms aceptados los del
American College of Rheumatology, revisados en 1988, que
son los siguientes: a) rigidez matutina articular de al menos
una hora de duracin antes de su mejora mxima; b) artritis
de tres o ms reas articulares; al menos tres de ellas tienen
que presentar simultneamente hinchazn de tejidos blan-
dos o lquido sinovial (no slo crecimiento seo) observados
por un mdico; las 14 posibles reas articulares son las inter-
falngicas proximales, las metacarpofalngicas, las muecas,
los codos, las rodillas, los tobillos y las metatarsofalngicas;
c) artritis de las articulaciones de las manos, manifestada por
hinchazn en al menos una de las siguientes reas articula-
res: mueca, metacarpofalngicas o interfalngicas proxima-
1009
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS

TABLA 7.1. Antiinflamatorios no esteroideos (excepto salicilatos): El ejercicio tiene como finalidad mantener el tono muscu-
dosis orientativas lar, evitar la rigidez y prevenir las deformaciones y actitudes
viciosas. Tanto el nmero como el tipo de ejercicios deben
Nombre genrico Dosis diaria (mg) individualizarse. No deben provocar fatiga ni aumentar el do-
de mantenimiento
lor. Los ejercicios se hacen con mayor facilidad despus de
Aceclofenaco 200 la aplicacin de calor local.
Acemetacina 120 Antiinflamatorios no esteroides. Los AINE ejercen parte de
cido meclofenmico 300 su accin antiinflamatoria inhibiendo la cicloxigenasa y, con
cido mefenmico 1.500 ello, la sntesis de prostaglandinas. El efecto antiinflamatorio
cido niflmico 750 es rpido y puede apreciarse ya en el primer da, pero alcan-
Butifeno 1.000
Diclofenaco 100-150 za su mximo en el curso de los 7-14 das que siguen al inicio
Droxicam 20 de su administracin y desaparece rpidamente al suspender
Fenbufeno 900 el tratamiento. Los AINE no interfieren en la evolucin de la
Fenilbutazona 400 enfermedad a largo plazo. En la artritis reumatoide activa
Fentiazaco 200 la administracin de un AINE es una medida necesaria en
Flurbiprofeno 150 casi todos los casos para conseguir un alivio rpido del do-
Glucametacina 280 lor, disminuir la inflamacin y mejorar la calidad de vida. La
Ibuprofeno 1.200 doctrina clsica segn la cual el cido acetilsaliclico es el
Ibuproxam 1.200
Indometacina 75-150 AINE de preferencia debe revisarse. La dosis necesaria para
Isonixina 1.200 que el cido acetilsaliclico acte como antiinflamatorio es
Ketoprofeno 150 de 4-5 g/da, con lo cual las acciones secundarias son fre-
Ketorolaco 40 cuentes y pueden ser graves.
Nabumetona 1.000 En la actualidad, a juicio del autor la indometacina es el
Naproxeno 1.000 AINE de preferencia en la artritis reumatoide. Las acciones
Oxaceprol 600 adversas no son superiores a las de los salicilatos y su efica-
Oxipizona 250 cia est bien demostrada. Una pauta que es til en la mayo-
Pirazinobutazona 900
Piroxicam 20 ra de los casos es la administracin de un supositorio de 100
Proglumetacina 450 o 50 mg cada noche, con lo cual disminuye la rigidez matuti-
Propifenazona 900-1.800 na, pudiendo aadirse una o dos cpsulas de 25 mg durante
Sulindaco 400 el da, segn las necesidades del enfermo. En caso de inefi-
Tenoxicam 20 cacia o intolerancia a la indometacina, puede utilizarse cual-
Tolmetin 1.200 quiera de los dems AINE (tabla 7.1).
La inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas puede
anular el efecto citoprotector de stas sobre la mucosa gstri-
ca. Las lesiones gstricas detectadas por gastroscopia pue-
den ser de distinta intensidad, desde el eritema simple de la
les; d) artritis simtrica, con afectacin simultnea de las mis- mucosa, pasando por erosiones superficiales difusas, con mi-
mas reas articulares (como se exige en b) en ambos lados crohemorragia o sin ella, hasta verdaderas lceras. La gastro-
del cuerpo (se acepta la afectacin bilateral de interfalngi- pata por AINE se manifiesta clnicamente por dispepsia, do-
cas proximales, metacarpofalngicas o metatarsofalngicas lor o quemazn epigstricos, nuseas y vmitos. Menos
aunque la simetra no sea absoluta); e) ndulos reumatoides, frecuentes son la hemorragia masiva y la perforacin. No hay
subcutneos, sobre prominencias seas o en superficies ex- correlacin entre la intolerancia subjetiva y los signos endos-
tensoras o en regiones yuxtarticulares, observados por un cpicos.
mdico; f) demostracin de cantidades anormales de factor Los AINE pueden provocar insuficiencia renal en casos de
reumatoide srico por cualquier mtodo, que sea positivo insuficiencia cardaca o heptica con ascitis, en el sndrome
en menos del 5% de los controles normales, y g) alteraciones nefrtico y en enfermos que reciben triamtereno. Se han des-
tpicas de artritis reumatoide en las radiografas posteroante- crito alteraciones cutneas, reacciones de hipersensibilidad
riores de las manos y de las muecas, que pueden incluir y complicaciones hemticas, entre otras. La inhibicin de la
erosiones o descalcificacin sea indiscutible localizada o cicloxigenasa plaquetaria disminuye la agregacin plaqueta-
ms intensa junto a las articulaciones afectas (la presencia ria. Este efecto es reversible y slo dura mientras el frmaco
nica de alteraciones artrsicas no sirve como criterio). Se est presente. El cido acetilsaliclico tambin disminuye
afirma que un enfermo tiene una artritis reumatoide si satisfa- la agregacin plaquetaria, pero, a diferencia de los dems
ce al menos cuatro de los siete criterios. Los criterios a a d AINE, el efecto persiste hasta que las plaquetas acetiladas
deben estar presentes al menos durante 6 semanas. No se ex- son reemplazadas por plaquetas nuevas que no han sido ex-
cluyen los enfermos con dos diagnsticos clnicos. puestas al frmaco; esto sucede a los 10 o 12 das.
Frmacos de segunda lnea. Con estos frmacos, denomi-
Tratamiento. Programa bsico. Es fundamental explicar al nados tambin antirreumticos de accin lenta o frmacos
enfermo la naturaleza de la enfermedad, los objetivos que se que inducen remisin, se pretende frenar la progresin de la
persiguen con el tratamiento y la necesidad ineludible de enfermedad. En Espaa se dispone de las sales de oro, la d-
que colabore. Se le debe informar que el pronstico no es penicilamina, la cloroquina, la sulfasalazina y el metotrexato.
necesariamente malo, pero tampoco se le debe ocultar la po- Sus efectos beneficiosos no suelen apreciarse hasta pasados,
sibilidad de secuelas invalidantes, que en algunos casos pue- por lo menos, unos 3 meses, excepto con el metotrexato, que
den ser muy importantes. Debe quedar bien patente que el tiene una accin ms rpida. A corto plazo todos ellos pue-
objetivo no es la curacin de la enfermedad, sino la disminu- den provocar una remisin, generalmente parcial, de la en-
cin del dolor, la mejora de la funcin y la prevencin de fermedad en alrededor del 60% de los casos, pero es dudoso
secuelas. que a largo plazo influyan sobre la evolucin de la enferme-
Es conveniente que el enfermo aumente su tiempo de des- dad. El riesgo de acciones txicas, potencialmente graves,
canso. El reposo articular disminuye la intensidad de la artri- exige un control riguroso.
tis. Por otra parte, el reposo prolongado puede facilitar la rigi- El aurotiomalato sdico es una sal de oro que se adminis-
dez. Lo ideal es alternar reposo y ejercicio. El reposo ab- tra por va parenteral. Se empieza con una dosis de prueba
soluto en cama, que no debe ser prolongado, slo est indi- de 10 mg semanales durante las primeras 2 semanas; se sigue
cado en las fases agudas de la enfermedad, y cuando hay con 25 mg en la tercera y la cuarta semanas. Despus se con-
una gran alteracin del estado general. tina con 50 mg semanales hasta llegar a una dosis total de

1010

1 g. Si hay mejora se sigue con 50 mg cada 2 semanas, des-
pus cada 3 y finalmente una al mes. Si al cabo de 6 meses
de tratamiento no se aprecia mejora, es intil insistir.
Aparecen acciones adversas en un tercio de los enfermos.
Las ms frecuentes son las drmicas, de muy diverso tipo y
gravedad (eritema simple, erupcin eritematoscamosa, der-
matitis exfoliativa). Casi siempre se acompaan de prurito.
Tambin es frecuente la estomatitis, sola o acompaando a
las reacciones drmicas, a veces con lceras, y sabor metli-
co. Una complicacin importante es la nefropata por dep-
sitos extramembranosos de inmunocomplejos, que se mani-
fiesta por proteinuria, hematuria o sndrome nefrtico y que
desaparece al cesar el tratamiento. Las alteraciones hemti-
cas (trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, aplasia
medular) son poco frecuentes pero graves. Otras posibles ac-
ciones son fatiga, infiltrados pulmonares, hepatopata, ente-
rocolitis y crisiasis corneana entre otras.
Las sales de oro estn contraindicadas en las siguientes
circunstancias: antecedentes de toxicidad al oro o a otros
metales pesados, nefropata, hepatopata, leucopenia, trom-
bocitopenia o anemia importante, embarazo, lactancia y
gran alteracin del estado general.
Se practican hemograma, determinacin de plaquetas, pro-
teinuria y sedimento de orina, al inicio cada 2 o 3 semanas y
despus una vez al mes; a medida que los intervalos entre in-
yecciones se alargan, los controles se pueden espaciar. Si
aparece prurito, dermatitis, estomatitis, sabor metlico, leuco-
penia, anemia intensa, trombocitopenia, hematuria o protei-
nuria superior a 500 mg/24 h, se abandona el tratamiento.
La auranofina es un compuesto de oro orgnico que se ab-
sorbe por va oral. Se presenta en comprimidos de 3 mg y la
dosis recomendada es de 6 mg/da. Las acciones adversas
son poco importantes. Las ms frecuentes son la diarrea y la
erupcin cutnea.
La d-penicilamina se administra por va oral. Se empieza
con 250 mg al da; si a los 3 meses no ha habido mejora se
pasa a 500 mg. Generalmente esta dosis es suficiente, pero
se puede aumentar a 750-1.000 mg. La dosis de mantenimien-
to vara segn la evolucin de la enfermedad. Estas modifica-
ciones de dosis tardan de 2 a 3 meses en hacerse percepti-
bles. Ms de la mitad de los enfermos tratados previamente
con sales de oro responden a la d-penicilamina.
Las acciones indeseables de la d-penicilamina son fre-
cuentes. La mayora se produce en los primeros 9 meses de
tratamiento. Las ms frecuentes son las mucocutneas: pruri-
to, erupcin eritematosa, maculopapular o urticariforme, lo-
cal o generalizada. Entre las alteraciones mucosas destacan
las aftas orales y genitales, y el liquen plano en la mucosa bu-
cal. Las ms graves son las hematolgicas y, entre ellas, la
ms frecuente es la trombocitopenia. La leucopenia es ms
rara, pero potencialmente ms grave. La anemia aplsica es
excepcional. Todas estas complicaciones hematolgicas se
recuperan rpidamente al suprimir el frmaco. La proteinu-
ria aparece en el 10-20% de los casos durante el primer ao
de tratamiento, y es raro que aparezca despus; suele desa-
parecer con una ligera reduccin de la dosis. Si la proteinu-
ria es superior a 2 g/da o si coexiste un sndrome nefrtico o
hematuria, la d-penicilamina debe interrumpirse de forma
definitiva; en ocasiones los signos de nefropata tardan ms
de un ao en desaparecer despus de la supresin. Una alte-
racin frecuente, pero benigna, es la disgeusia. Otras mani-
festaciones txicas son nuseas, vmitos, dispepsia y diarrea.
Se han descrito diversos sndromes autoinmunes por d-peni-
cilamina: pnfigo, miastenia grave, dermatomiositis, polimio-
sitis, sndrome de Goodpasture, lupus eritematoso y sndro-
me de Sjgren. El riesgo de toxicidad no aumenta en los que
han suprimido previamente el oro por ineficacia, pero s en
los que lo han hecho por reacciones adversas. stas no son
necesariamente idnticas con el oro y con la d-penicilamina
en un mismo enfermo.
El sulfato de cloroquina es el antipaldico de sntesis que
se halla en el mercado espaol. Se administra por va oral a
dosis de 250 mg al da. Su eficacia parece ser algo menor
ARTRITIS REUMATOIDE
que la de los dos preparados anteriores, pero los efectos ad-
versos son tambin menos graves y menos frecuentes. Debe
prestarse especial atencin a las alteraciones oculares; la
queratopata es relativamente frecuente pero no grave y re-
mite al suspender la medicacin; la alteracin retiniana es
ms grave y puede ocasionar una prdida importante e irre-
versible de la visin, aunque esta complicacin es excepcio-
nal si se utiliza la dosis recomendada. Para su prevencin es
necesario hacer un examen oftalmolgico antes de iniciar el
tratamiento y repetirlo cada 6 meses, a menos que la apari-
cin de algunos sntomas aconseje hacerlo con mayor fre-
cuencia. Otras complicaciones poco frecuentes son dolor
epigstrico, nuseas y vmitos, anorexia, cefalea, insomnio,
vrtigo, acufenos, temblor, prpura, eccema y leucopenia.
La neuromiopata con dficit muscular rizomlico, pareste-
sias o hipostesia de extremidades es excepcional.
La sulfasalazina se administra por va oral. Se recomienda
una pauta de administracin progresiva: en la primera sema-
na se dan 500 mg/da y a continuacin se aumentan 500
mg/da semanalmente hasta alcanzar una dosis de 2-3 g/da,
en forma fraccionada cada 8-10 h. La mayora de los efectos
secundarios son poco relevantes y desaparecen con la supre-
sin del frmaco. Los ms frecuentes son los gastrointesti-
nales, seguidos de los mucocutneos. Se han comunicado
casos de metahemoglobinemia, anemia macroctica, trom-
bocitopenia, neutropenia y agranulocitosis. La sulfasalazina
produce infertilidad en varones al disminuir el nmero y la
movilidad de los espermatozoides, probablemente por un
efecto antiprostaglandnico; este fenmeno es reversible y
desaparece con la supresin del frmaco. En ocasiones se
observan elevaciones de las transaminasas hepticas en sue-
ro; la hepatitis txica es excepcional. Se han descrito casos
de lupus inducido por sulfasalazina.
El metotrexato, en dosis pequeas, se va imponiendo
como frmaco de segunda lnea. Se administra en una dosis
semanal de 7,5-15 mg (cada comprimido contiene 2,5 mg). A
diferencia de los otros frmacos, la respuesta se aprecia habi-
tualmente en el curso del primero o segundo mes de trata-
miento. Se observa mejora con gran frecuencia, pero la re-
misin total es excepcional. Con la dosis recomendada, las
acciones adversas inmediatas son raras y poco importantes,
aunque se recomienda efectuar controles mensuales del he-
mograma y de las pruebas de funcin heptica. Existe el te-
mor de que provoque una hepatopata crnica a largo plazo,
pero, hasta ahora, en los controles bipsicos se ha hallado fi-
brosis heptica valorable slo en una pequea proporcin
de los casos. Si se tiene en cuenta que tambin es frecuente
la fibrosis heptica en la artritis reumatoide no tratada con
metotrexato, la responsabilidad de este ltimo es dudosa. Se
ha comprobado que los suplementos de cido flico dismi-
nuyen la toxicidad sin afectar su eficacia. La elevacin de las
transaminasas y de la fosfatasa alcalina srica es frecuente,
pero a menudo transitoria, y no es un buen indicador de la
existencia de fibrosis. La neumonitis aguda por hipersensibi-
lidad es una complicacin rara pero grave; en algunos casos
ha sido mortal a pesar del tratamiento con glucocorticoides;
los sntomas iniciales, como tos, disnea o fiebre, parecen tri-
viales y no alertan al mdico ni al paciente.
El primer problema que se plantea con los frmacos de se-
gunda lnea es determinar cul de ellos es el de eleccin en
cada caso. Se parte del supuesto de que la cloroquina, la sul-
fasalazina y la auranofina son menos activos pero tambin
menos txicos que el metotrexato, el aurotiomalato y la d-pe-
nicilamina. Por ello se tiende a utilizar los primeros en casos
iniciales y poco activos. En los casos de mayor actividad o
persistencia se emplea alguno de los tres ltimos, as como
en los que no haya habido respuesta satisfactoria a los prime-
ros. El metotrexato es el frmaco de eleccin y le siguen, en
orden decreciente, el aurotiomalato y la d-penicilamina. En
algunas circunstancias es necesario variar este orden de pre-
ferencia. Se puede dar aurotiomalato en primer lugar si hay
predisposicin a trastornos gastrointestinales. El antecedente
de intolerancia a un frmaco obliga a utilizar otro distinto.
1011
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
Cada vez cobra mayor relevancia el criterio de que la artri-
tis reumatoide debe ser tratada precozmente. Los frmacos
de segunda lnea deben emplearse en cuanto se haya esta-
blecido el diagnstico de artritis reumatoide, excepto en el
caso de que mientras se procede al estudio inicial se haya lo-
grado una remisin satisfactoria con los AINE.
Se puede afirmar que, globalmente, algo ms de la mitad
de los enfermos experimenta una remisin, raras veces total.
Suele haber una recada si se suprime el frmaco; por ello se
recomienda continuar el tratamiento de forma indefinida.
Glucocorticoides. Si con las medidas anteriores no se obtie-
ne una respuesta satisfactoria, se pueden utilizar los gluco-
corticoides, sin sobrepasar la dosis de 7,5 mg de prednisona
o equivalentes de metilprednisolona o de deflazacort; con
estas dosis las acciones secundarias son mnimas o inapre-
ciables. Tambin pueden emplearse, en estas dosis mencio-
nadas, como teraputica puente cuando se inicia el trata-
miento con frmacos de segunda lnea hasta que se
manifiesta el efecto de stos con el fin de lograr un alivio sin-
tomtico rpido. Esta indicacin slo se justifica en el caso
de que la actividad de la enfermedad sea muy acusada y no
responda adecuadamente a los AINE. Cuando el enfermo ya
toma glucocorticoides en el momento de acudir a la consul-
ta, es necesario continuar su administracin, pero procuran-
do reducir lentamente la dosis a los lmites antes citados.
Medidas locales conservadoras. Cuando la artritis es muy
acusada en una articulacin, con gran dolor e incapacidad,
la inyeccin intrarticular de glucocorticoides es un recurso
que permite lograr una mejora local que dura desde unos
pocos das hasta varios meses. No es recomendable repetir
las infiltraciones con intervalos inferiores a 3 meses. Tambin
puede ser til la inyeccin local de istopos radiactivos siem-
pre que no haya destrucciones osteoarticulares importantes;
este tratamiento est contraindicado en los individuos jve-
nes y en la articulacin de la cadera.
Medidas quirrgicas. Los mayores avances en el tratamien-
to de la artritis reumatoide se han logrado en el campo de la
ciruga. La artroplastia total de cadera y de rodilla se reco-
mienda en las grandes alteraciones destructivas de estas arti-
culaciones; este procedimiento elimina el dolor y mejora la
capacidad funcional en casi todos los casos. La reseccin de
las cabezas de los metatarsianos es un buen recurso para la
mayora de los casos con dolor en el antepi secundarios a
la artritis metatarsofalngica. La artrodesis tiene alguna indi-
cacin, sobre todo en el tobillo, en el tarso y en la mueca.
En cambio, la sinovectoma articular tiene escasas indicacio-
nes; con ella se logra un efecto analgsico a corto plazo,
pero la movilidad disminuye y la sinovial se reproduce y se
inflama de nuevo. La tendosinovectoma est especialmente
indicada en la tendosinovitis persistente de los extensores de
los dedos de la mano, con el fin de evitar su rotura. En el sn-
drome del tnel carpiano rebelde al tratamiento local se re-
comienda la tendosinovectoma de los flexores y la resec-
cin del ligamento transverso del carpo.
1012
Tratamiento de algunas variantes. En el sndrome de Felty
la esplenectoma se considera indicada cuando hay antece-
dentes de infecciones graves y recurrentes, en caso de moles-
tias abdominales causadas por la ocupacin de espacio por
la esplenomegalia, en las varices esofgicas, en las lceras
de piernas y cuando las cifras de leucocitos son inferiores a
0,5 109/L. Con ella se logra corregir, de forma transitoria o
persistente, la neutropenia; la mejora de la artritis es tempo-
ral. Con el fin de estimular la granulopoyesis se han utilizado
la testosterona, los glucocorticoides y las sales de litio. La
prednisona, a dosis de 30 mg/da, tiene un efecto inconstante
y transitorio y puede aumentar el riesgo de infeccin. La ad-
ministracin de carbonato de litio debe prolongarse al me-
nos durante 4 semanas antes de considerarlo ineficaz. Las
sales de oro, la d-penicilamina y los citotxicos se han ensa-
yado a pesar de que la neutropenia se considera una con-
traindicacin. Se ha afirmado que el 80% de los casos res-
ponde a las sales de oro parenteral. ltimamente se han
comunicado buenos resultados con dosis bajas de metotre-
xato.
El pronstico de la vasculitis necrosante es grave, ya que
provoca la muerte en casi la mitad de los casos. Se trata con
bolos intermitentes de ciclofosfamida junto con prednisona
a dosis de 1 mg/kg/da. Puede ser necesario continuar el tra-
tamiento durante varios aos.
La pleuritis y la pericarditis remiten habitualmente con do-
sis moderadas de glucocorticoides. En casos de derrame pe-
ricrdico muy abundante, el tratamiento con glucocorticoi-
des y la puncin evacuadora pueden ser insuficientes, en
cuyo caso es necesario practicar una pericardiectoma.
La episcleritis suele remitir con tratamiento local median-
te glucocorticoides. La escleritis requiere la administracin
de glucocorticoides (prednisona, dosis iniciales de 30-60 mg/
da, que luego se reducen). La inflamacin desaparece al
cabo de 3-12 meses y deja una zona atrfica de color azula-
do a travs de la cual se transparenta la coroides.
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 Artritis crnica juvenil
C. Arnal Guimer
En 1977, un comit de la Liga Europea contra el Reumatis-
mo y de la OMS estableci los criterios para el diagnstico de
esta enfermedad: paciente menor de 16 aos, con manifesta-
ciones inflamatorias articulares que persisten durante un m-
nimo de 3 meses. Se establecieron tambin tres formas de
comienzo, de acuerdo con las caractersticas de la artritis du-
rante los primeros 6 meses de evolucin: sistmico, poliarti-
cular (si se afectan ms de 4 articulaciones) y oligoarticular
(4 articulaciones o menos). Posteriormente se definieron
otros subgrupos en relacin con la presencia del factor reu-
matoide, anticuerpos antinucleares y HLA-B27 y se dise la
clasificacin actual (tabla 7.2).
Epidemiologa. Es una enfermedad poco frecuente. Segn
un estudio prospectivo de 5 aos en Suecia, la incidencia
anual es de 10,9 casos por 100.000 nios menores de 16 aos,
con una prevalencia de 64,1 por 100.000.
Etiologa. Como todas las enfermedades con un trasfondo
autoinmune, se sospecha una etiologa multifactorial, en la
que estaran implicados factores de predisposicin gentica
junto con desencadenantes ambientales, posiblemente infec-
ciosos, con la consiguiente puesta en marcha de una res-
puesta inmunitaria incorrecta, que resulta lesiva para el pro-
pio organismo. El subgrupo ms claramente ligado a un
determinante gentico es el oligoarticular HLA-B27 positivo.
Anatoma patolgica. Se produce una sinovitis inespecfica
similar a la de la artritis reumatoide, que ser responsable a
largo plazo de las erosiones, fibrosis, luxaciones y anquilosis.
Las lesiones cartilaginosas tardan ms en aparecer que en el
adulto. Los ndulos pueden tener una estructura similar a los
de la artritis reumatoide. En los ganglios linfticos se aprecia
una hiperplasia folicular. En el hgado puede haber cambios
reactivos inespecficos que consisten en un infiltrado portal de
clulas redondas y una hiperplasia de las clulas de Kupffer.
En la lesin drmica hay un infiltrado perivascular de clulas
mononucleares que no es especfico y puede ser mnimo.
Cuadro clnico. La enfermedad presenta diferentes manifes-
taciones clnicas que se hallan en relacin con su forma de
comienzo.
Forma de comienzo sistmico. Se da con la misma frecuen-
cia en ambos sexos. Puede presentarse a cualquier edad,
aunque es ms frecuente antes de los 10 aos. La fiebre es el
sntoma primordial, con uno o dos picos al da de 39-40 C
con predominio vespertino, que puede responder a los salici-
latos y a los antiinflamatorios no esteroides (AINE), pero que
en otros casos requiere glucocorticoides para su control. Hay
un exantema maculopapuloso, por lo general no prurigino-
so, ms evidente cuando la fiebre se eleva, pero que puede
faltar. Suele aparecer en tronco, brazos y piernas. Las artral-
gias, mialgias y artritis son ms intensas cuando la fiebre es
elevada. El nmero de articulaciones que se afecta es varia-
ble; la artritis tiende a remitir o a mejorar cuando cede la
fiebre, excepto en algunos pacientes, en los que el compo-
nente articular persiste tras la remisin febril. Puede acompa-
arse de hepatosplenomegalia, adenopatas, pleuritis y peri-
carditis y, ms raras veces, de miocarditis.
Biolgicamente se detecta una elevacin de los reactantes
de fase aguda, en especial al inicio de la enfermedad y, segn
su actividad, se elevan la VSG, la protena C y algunas inmuno-
globulinas. La leucocitosis puede ser intensa, de 10-20 109/L
o ms. Las plaquetas pueden sobrepasar las 500 109/L. Hay
TABLA 7.2. Clasificacin de la artritis crnica juvenil segn
el American College of Rheumatology
Comienzo sistmico
Comienzo poliarticular
Factor reumatoide IgM positivo
Factor reumatoide IgM negativo
Comienzo oligoarticular
Asociado a uvetis crnica, con anticuerpos
antinucleares positivos
Asociado a HLA-B27
Factor reumatoide IgM positivo
una anemia normoctica o ligeramente microctica. Pueden
detectarse anticuerpos antinucleares positivos en un nmero
bajo de pacientes. El factor reumatoide es negativo.
Cursa en forma de brotes de meses o aos de duracin. Si
la enfermedad comienza con una actividad importante, que
requiere dosis altas de glucocorticoides para controlarla, es
de esperar que la duracin del brote sea prolongado. Una
vez que ha remitido el brote, el enfermo puede permanecer
asintomtico o reaparecer otro brote meses o aos despus,
incluso en la edad adulta. Algunos enfermos seguirn una
evolucin continua durante varios aos, con perodos de
exacerbacin. Cuanto ms cortos sean los brotes, menores
son las secuelas articulares. Los sntomas articulares suelen
remitir al ceder la fiebre, pero en algunos pacientes persiste
un componente articular en forma de poliartritis en la que es
frecuente la afeccin de las caderas. En los pacientes de evo-
lucin prolongada, en quienes persiste una alteracin de la
concentracin srica de las distintas inmunoglobulinas y de
la protena C, el riesgo de amiloidosis es mayor.
Forma poliarticular seropositiva. Es ms frecuente en nias,
a partir de los 10 aos de edad. Representa el 5% de todas las
formas de comienzo de la enfermedad. Desde el inicio sue-
len afectarse las pequeas articulaciones de las manos y,
progresivamente, rodillas, tobillos, metatarsofalngicas, hom-
bros y codos, de forma simtrica. Pueden aparecer otras ma-
nifestaciones extrarticulares: ndulos, pleuritis, pericarditis,
vasculitis. Su evolucin es similar a la de la artritis reumatoi-
de y, habitualmente, la enfermedad persiste en la edad adul-
ta. Las lesiones radiolgicas articulares pueden ser tempra-
nas, lo que, junto con su carcter evolutivo, implica un peor
pronstico y obliga a una actitud teraputica ms activa des-
de el inicio de la enfermedad. Las formas ms graves pueden
evolucionar hacia la amiloidosis, aunque en menor propor-
cin que las formas sistmicas.
Biolgicamente cursan con una VSG ms o menos elevada
segn el grado de actividad; anemia normoctica o ligera-
mente microctica y moderada trombocitosis. El factor reu-
matoide es positivo y en un porcentaje elevado de enfermos,
los anticuerpos antinucleares son positivos con ttulos mode-
rados y patrn homogneo.
Forma poliarticular seronegativa. Aunque puede comenzar
a cualquier edad, se detecta un pico en edades tempranas,
entre 1 y 3 aos. No hay predominio femenino tan pronun-
ciado como en las formas seropositivas. Su evolucin suele
prolongarse durante aos, con perodos de actividad impor-
tantes, que suelen dejar secuelas articulares irreversibles. Sin
embargo, en algunos pacientes se autolimita antes de pasar a
la edad adulta. Los reactantes de fase aguda se alteran en los
perodos de actividad, pero el factor reumatoide permanece
1013
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
negativo. Del mismo modo, los anticuerpos antinucleares
suelen ser negativos, al igual que el HLA-B27.
Forma oligoarticular asociada a anticuerpos antinucleares
positivos y a iridociclitis. Comienza a edades tempranas, en-
tre los 2 y los 7 aos, con predileccin por el sexo femenino.
La rodilla es la articulacin que se afecta con mayor frecuen-
cia, muchas veces en forma de monoartritis; le siguen los to-
billos, las muecas y los codos de forma asimtrica. El pro-
nstico articular en general es bueno, especialmente si se
aplican cuidados fisioteraputicos en las articulaciones afec-
tas, ya que la sinovitis se controla bien con antiinflamatorios
o con frmacos inductores de remisin; los pacientes suelen
llegar a la adolescencia sin lesiones articulares irreversibles.
Si la sinovitis no se controla, es elevado el riesgo de que se
produzca una dismetra por mayor crecimiento de la extre-
midad con la articulacin afecta.
En esta forma hay remisiones frecuentes, y los pocos enfer-
mos que pasan a la edad adulta con una oligoartritis activa
evolucionan con perodos asintomticos y sufren escasas le-
siones residuales. Una pequea proporcin de estos pacien-
tes puede sufrir una poliartritis despus de ms de 6 meses
de evolucin de forma oligoarticular. Cuando esto sucede, el
pronstico articular es malo y con frecuencia se afectan las
caderas.
La iridociclitis puede preceder a la artritis, aunque lo habi-
tual es que aparezca durante los primeros aos de evolucin
de la enfermedad y que progrese en forma de brotes. En ge-
neral es controlable por medicacin tpica con glucocorti-
coides y midriticos, pero hay formas muy agresivas, con fre-
cuencia bilaterales, con mala respuesta al tratamiento, que
dejarn defectos visuales importantes o incluso ceguera por
la formacin de sinequias, queratopata en banda, catarata o
glaucoma. La ciruga puede paliar parcialmente estos defec-
tos de visin. Es obligado practicar un control oftalmolgico
trimestral, al menos hasta los 16 aos. No todos los pacientes
de este grupo llegan a padecer una iridociclitis. Los parme-
tros biolgicos estn alterados al comienzo, con una VSG y
protena C elevadas, que oscilan segn los perodos de ms
actividad. Aproximadamente el 90% de los pacientes tienen
anticuerpos antinucleares positivos, con ttulos variables (de
1:40 a 1:1.600) y oscilaciones a lo largo de la enfermedad.
Forma oligoarticular HLA-B27 positiva. Es ms frecuente en
varones con edades entre 10 y 14 aos. Se afectan preferente-
mente las articulaciones de las extremidades inferiores y, en
menor proporcin, las muecas y los codos, en general de
forma asimtrica; puede acompaarse de entesitis, frecuente
en pies y en regin pelviana. Esta oligoartritis suele persistir
durante aos controlada con AINE, con temporadas incluso
asintomticas, por lo que no suelen dejar secuelas articulares
graves. Algunos de estos pacientes se hallan asintomticos al
entrar en la edad adulta, pero otros inician una afeccin de
las articulaciones sacroilacas a partir de los 17-18 aos y, en
ocasiones, tambin de las caderas. Algunos evolucionan ha-
cia una espondilitis anquilosante. A veces se desarrolla una
iritis aguda muy manifiesta clnicamente y que responde
bien al tratamiento local temprano.
Los reactantes de fase aguda se alteran ms al inicio de la
enfermedad.
Forma oligoarticular seropositiva. Todava no constituye
un grupo bien definido en cuanto a edad, sexo y evolucin.
Mantiene la tendencia a la simetra en la afectacin articular
y la preferencia por las pequeas articulaciones de las ma-
nos. Suele pasar a la edad adulta como forma oligoarticular,
pero con el tiempo se afectan ms articulaciones y se produ-
cen erosiones y las restantes lesiones propias de la artritis
reumatoide, por lo que suele requerir tratamientos inducto-
res de remisin.
El factor reumatoide es positivo y pueden detectarse anti-
cuerpos antinucleares positivos a ttulos bajos en algunos pa-
cientes. Mientras persisten como formas oligoarticulares; los
reactantes de fase aguda se elevan de forma moderada e in-
cluso se normalizan por temporadas bajo la accin del trata-
miento.
1014
TABLA 7.3. Diagnstico diferencial de la artritis crnica juvenil
Artropatas con signos especficos
Infecciones (tuberculosis, vricas, fngicas)
Enfermedades asociadas a alteraciones inmunolgicas
no hematolgicas (hepatitis crnica activa), fiebre familiar
mediterrnea, hipogammaglobulinemia, osteoartropata
hipertrofiante numica, sarcoidosis
Enfermedades hematolgicas: hemofilia, drepanocitosis
Neoplasias: leucemia, neuroblastoma
Artralgia psicgena
Otras enfermedades del sistema musculosqueltico
Dermatopolimiositis
Esclerosis sistmica
Queratoconjuntivitis seca
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Vasculitis
Sndrome de Behet
Sndromes no inflamatorios: enfermedad de Perthes,
epifisilisis
Enfermedades especficas de diagnstico diferencial difcil
Fiebre reumtica
Lupus eritematoso sistmico
Artropatas postinfecciosas
En todas las series de artritis crnica juvenil hay un peque-
o nmero de pacientes oligoarticulares en los que los anti-
cuerpos antinucleares, el factor reumatoide y el HLA-B27 son
negativos y, por tanto, de difcil clasificacin. Estas formas y
algunas HLA-B27-positivas pueden ser las primeras manifesta-
ciones de una artropata psorisica o de un reumatismo ente-
roptico.
Radiologa. La lesin radiolgica ms temprana es la osteo-
porosis, a la que siguen el engrosamiento periostal de alguna
falange por la dactilitis y, posteriormente, las subluxaciones
en las articulaciones interfalngicas proximales y metacarpo-
falngicas de pies y manos. La disminucin de la amplitud
de la interlnea tarda ms en aparecer que en los adultos. Las
erosiones articulares son poco frecuentes, de aparicin tar-
da y slo se producen en la articulacin en que la artritis ha
sido ms persistente o en los enfermos seropositivos. Puede
quedar una conformacin algo irregular, con perfiles ligera-
mente angulosos en las epfisis de las articulaciones con artri-
tis persistente. Tambin se acelera el grado de maduracin
sea de las articulaciones afectas, dando lugar a una asime-
tra de la longitud de las extremidades. No es infrecuente la
fusin de alguna articulacin interapofisaria posterior en
la columna cervical.
Diagnstico diferencial. Segn los criterios de diagnstico
ya expuestos, puede plantearse el diagnstico de artritis cr-
nica juvenil ante un paciente menor de 16 aos con una ar-
tritis que persiste durante 3 meses, siempre que se excluyan
otros procesos que se enumeran, de forma orientativa, en la
tabla 7.3. Una vez establecido el diagnstico, hay que obser-
var su evolucin durante 6 meses antes de poder determinar
el grupo a que pertenece, puesto que la enfermedad puede
comenzar de forma progresiva, con afectacin de una o dos
articulaciones y requerir varias semanas para definirse clara-
mente como poliarticular. Asimismo, una forma sistmica
puede comenzar por artralgias o artritis, mientras que la fie-
bre y todo el contexto sistmico aparecen unos das o sema-
nas despus.
Otro problema lo plantean las formas oligoarticulares, en
las que durante semanas o meses slo se afecta una articula-
cin, y en pacientes en quienes los anticuerpos antinuclea-
res, el factor reumatoide y el HLA-B27 son negativos; en estos
casos hay que recurrir a la biopsia de la sinovial para descar-
tar otros procesos.
Tratamiento. Hay que controlar la actividad inflamatoria de
la enfermedad por medio del tratamiento farmacolgico y

cuidar las articulaciones aplicando tratamiento fisioterapu-
tico, para evitar rigideces irreversibles en posiciones anma-
las que comprometan la funcin articular. Se debe mantener
la integracin escolar para evitar un estancamiento del desa-
rrollo intelectual y personal.
Tratamiento farmacolgico. En las formas sistmicas se co-
mienza con cido acetilsaliclico a dosis de 80-90 mg/kg/da
en nios con menos de 25 kg o de 2,5-3,5 g/da en los de ms
peso, administrados en 4 tomas al da; se debe obtener salici-
lemias de 20-30 mg/dL. Si no se controla la fiebre hay que ad-
ministrar glucocorticoides a dosis suficientes (1-2 mg/kg/da
de prenidsona) en una sola toma e ir disminuyendo la dosis
conforme lo permita la enfermedad. Si la persistencia de los
sntomas requiere el uso de dosis elevadas de glucocorticoi-
des de forma prolongada y aparecen efectos secundarios
(prdida de masa sea, detencin del crecimiento, catara-
tas), est indicado el uso de inmunodepresores: metotrexato,
a dosis de 0,3-0,6 mg/kg/sem, azatioprina a dosis de 2,5
mg/kg/da en nios de menos de 25 kg y de 50-100 mg/da en
los mayores o ciclosporina.
En las formas oligoarticulares, algunos pacientes se con-
trolan con cido acetilsaliclico o con antiinflamatorios, como
la tolmetina, a dosis de 30 mg/kg/da, naproxeno a 5 mg/
kg/da; ibuprofeno a 30 mg/kg/da, indometacina a 2,5 mg/kg/
da o fenilbutazona a 5 mg/kg/da en pacientes mayores de
7 aos. Si la sinovitis persiste tras unos meses de utilizacin
de estos frmacos, se emplearn los inductores de remisin:
sales de oro, cloroquina, metotrexato o salazopirina, en pa-
cientes HLA-B27-positivos. Las sales de oro se administran a
dosis de 1 mg/kg/sem, durante 20 semanas, y posteriormente
cada 15 das, y se deben practicar los correspondientes con-
troles hematolgicos. La cloroquina se administra a dosis de
Enfermedad de Still del adulto
R. Cervera Segura y J. Font Franco
Concepto. Es una enfermedad de etiologa desconocida, si-
milar a la forma sistmica de la artritis crnica juvenil, pero
de aparicin despus de los 16 aos. Se caracteriza por la
asociacin de fiebre en agujas, poliartritis, erupcin cutnea,
odinofagia y poliadenia. Aunque puede manifestarse en
cualquier edad, fundamentalmente lo hace entre los 18 y los
45 aos.
Anatoma patolgica. La lesin cutnea ms frecuente es
un infiltrado perivascular de clulas redondas; en ocasiones,
se observa una vasculitis leucocitoclsica. En los ganglios
existe hiperplasia reactiva y el hgado puede presentar dilata-
cin sinusoidal.
Cuadro clnico. La fiebre suele ser diaria y, en general, la
temperatura es superior a 39 C por la noche, pero desciende
en la madrugada. Se acompaa de intensa taquicardia, que
se mantiene aun despus de descender la temperatura. Es
muy habitual que se acompae de odinofagia o, incluso, sea
precedida por sta. Las grandes articulaciones (rodillas, tobi-
llos y carpo) son las que se afectan con mayor frecuencia,
presentando artralgias o artritis persistentes y, en ocasiones,
destructivas. La erupcin cutnea es relativamente especfica
de esta enfermedad. Tpicamente es poco o nada prurigino-
sa, macular o maculopapulosa, de coloracin rosa salmn y
aparece en el tronco, partes proximales de las extremidades
y zonas de presin, por lo general durante los episodios febri-
les. El fenmeno de dermografismo es frecuente. Tambin
pueden haber poliadenia, pleuritis, pericarditis, miositis, alte-
raciones hepticas y esplenomegalia.
ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO
4 mg/kg/da, con control oftalmolgico. La salazopirina se
utiliza a dosis de 50 mg/kg/da. Se comienza por administrar
la cuarta parte de la dosis y se va incrementando en una
cuarta parte por semana hasta llegar a la dosis total en un
mes. Las formas poliarticulares obligan a un tratamiento
agresivo desde el inicio, con metotrexato, al que se puede
aadir cloroquina.
Tratamiento rehabilitador. Ha de adaptarse a cada pacien-
te de acuerdo con su momento evolutivo. Consistir en cui-
dados posturales de las articulaciones con frulas o con pos-
turas mantenidas; movilizaciones asistidas o activas, segn la
intensidad de la artritis, y realizacin de ejercicios isom-
tricos. El rehabilitador indicar, ensear y supervisar el tra-
tamiento para que el nio lo realice en su domicilio, acu-
diendo al hospital slo para tratamiento concretos. Estos
pacientes necesitan disminuir la actividad fsica segn la in-
tensidad de sus molestias; se evitarn estancias prolongadas
en cama sin descuidar la rehabilitacin en el lecho. Algunos
pacientes requieren soporte psicolgico.
Bibliografa especial
ARNAL GUIMER C. Artritis crnica juvenil. Medicine (Madr) 1988; 5:
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Pruebas de laboratorio. Las alteraciones biolgicas ms
habituales son la elevacin importante de la VSG (superior a
70 mm en la primera hora en la mayora de los casos), leuco-
citosis con neutrofilia, anemia, hipergammaglobulina a ex-
pensas de la IgG y aumento moderado de las transaminasas.
Con frecuencia se comprueba un aumento acusado de la fe-
rritina y niveles normales o incluso elevados de las fraccio-
nes del complemento. En cambio, no se detectan autoanti-
cuerpos ni factor reumatoide prcticamente en ningn pa-
ciente.
Diagnstico. Para facilitar el diagnstico de la enfermedad
de Still se han propuesto criterios mayores (fiebre, erupcin
cutnea, artritis y neutrofilia) y menores (serositis, artralgias,
mialgias, faringitis no exudativa, alteracin heptica, poliade-
nia, esplenomegalia y afectacin de otro rgano). La presen-
cia simultnea de los cuatro criterios mayores establecera el
diagnstico de certeza, y la existencia de fiebre, artritis, otro
criterio mayor y uno o varios criterios menores indicara el
de probabilidad. Es necesario adems, excluir otras enferme-
dades que pueden cursar con sintomatologa similar, como
infecciones, enfermedades hematolgicas, neoplasias y en-
fermedades sistmicas del tejido conjuntivo.
Evolucin. La evolucin habitual es en forma de brotes, se-
parados incluso varios aos entre s. Las recidivas varan con-
siderablemente en frecuencia y gravedad, si bien los snto-
mas en ellas suelen ser ms leves que al inicio de la
enfermedad. En el transcurso de los aos, casi todos los pa-
cientes desarrollan anquilosis del carpo y, con menor fre-
1015
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
cuencia, del tarso y de las articulaciones interfalngicas dis-
tales y cervicales. Tambin puede aparecer amiloidosis.
Tratamiento. El cido acetilsaliclico a dosis altas (3-6 g/
da) y la indometacina (100-200 mg/da) son efectivos en
muchos pacientes, pero el 40-60% de los casos requieren glu-
cocorticoides (0,5-1 mg/kg y da) para controlar las manifes-
taciones sistmicas. En ocasiones es necesario asociar azatio-
prina, ciclofosfamida o metotrexato, aunque sus resultados
son variables segn los pacientes.
Reumatismo palindrmico
E. Lience
El trmino palindrmico significa recurrente o recidivante;
es una entidad poco frecuente, pero no excepcional, de etio-
loga desconocida. Se han observado casos familiares y, aun-
que se considera que la precipitacin de complejos inmunes
puede intervenir en la gnesis de los ataques, no se ha podi-
do confirmar. Se caracteriza por ataques de artritis de 24 a 48 h
de duracin (en general inferior a 5 das) y de ritmo de apari-
cin irregular. En la sinovial se observa una infiltracin ines-
pecfica de polimorfonucleares.
Afecta por igual a ambos sexos y comienza despus de la
tercera dcada. Los ataques son de comienzo sbito, con do-
lor intenso, tumefaccin moderada, impotencia funcional y
eritema; son monoarticulares y se manifiestan con frecuen-
cia variable, con perodos asintomticos de das, semanas o
meses. No hay manifestaciones residuales ni sntomas gene-
rales. Los ataques aparecen predominantemente en rodillas,
muecas y articulaciones de la mano.
En el 30% de los casos hay manifestaciones no articulares:
a) tumefacciones dolorosas de tamao variable en talones,
nudillos, falanges distales, antebrazos, pulpejos de los dedos
y tendones de Aquiles, que son transitorias al igual que los
ataques articulares, y b) ndulos subcutneos semejantes a
los de la artritis reumatoide, que desaparecen en pocos das.
Excepcionalmente el reumatismo palindrmico se acompa-
a de una nodulosis reumatoide en la que los ndulos no
son fugaces.
La VSG puede estar acelerada durante los ataques. El com-
plemento srico es normal. Las reacciones de Waaler-Rose y
del ltex pueden ser positivas en los enfermos que evolucio-
narn hacia una artritis reumatoide. El lquido sinovial es in-
flamatorio. El estudio radiogrfico es normal.
Espondiloartropatas
E. Lience
En este grupo se incluyen artropatas de etiologa descono-
cida que tienen en comn la presencia de: a) artritis perifri-
ca, por lo general asimtrica, que predomina en extremida-
des inferiores y es seronegativa (factor reumatoide negativo);
b) sacroilitis radiolgica con espondilitis anquilosante o sin
ella; c) manifestaciones mucocutneas, oculares, intestinales
o genitourinarias; d) tendencia a la agregacin familiar, es
decir, presencia de dos casos o ms de la misma enfermedad
o de distintas enfermedades del grupo en una familia, y
1016
Bibliografa especial
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Aproximadamente el 50% de los enfermos evoluciona ha-
cia una artritis reumatoide, casi siempre con factor reumatoi-
de positivo, al cabo de unos meses o aos. La presencia de
antgeno HLA-DR4 y la persistente aceleracin de la VSG son
los datos predictivos de tal evolucin. El 25% de los enfermos
continuar presentando ataques de reumatismo palindrmi-
co y el otro 25% experimenta una remisin de los sntomas.
Excepcionalmente el reumatismo palindrmico puede ser el
heraldo de un lupus eritematoso sistmico. Las manifestacio-
nes articulares de la enfermedad de Whipple pueden simular
un reumatismo palindrmico.
La intensidad de los ataques disminuye notablemente con
antiinflamatorios no esteroides. Si los ataques son frecuentes
y molestos est indicado el tratamiento con sales de oro, con
antipaldicos de sntesis o con salazopirina, de acuerdo
con la pauta de la artritis reumatoide.
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e) elevada prevalencia del antgeno HLA-B27. En 1991 el Gru-
po Europeo de Estudio de las Espondiloartropatas estable-
ci unos criterios preliminares para clasificarlas (tabla 7.4).
Las entidades clnicas que se incluyen en el grupo son:
a) espondilitis anquilosante; b) artritis psorisica; c) artritis
reactiva (enfermedad o sndrome de Reiter); d) artritis de la
colitis ulcerosa y de la enteritis regional (enfermedad de
Crohn), e) artritis de la enfermedad de Whipple, y f) uvetis
anterior aguda idioptica. Hay otras enfermedades, como la

TABLA 7.4. Criterios preliminares para la clasificacin de
espondiloartropatas establecidos por el Grupo Europeo de Estudio
de las Espondiloartropatas
Dolor vertebral inflamatorio o sinovitis asimtrica
con predominio en extremidades inferiores y cualquiera
de los siguientes apartados
1. Antecedentes familiares positivos
2. Psoriasis
3. Enfermedad inflamatoria intestinal
4. Uretritis, cervicitis o diarrea aguda en el mes previo al inicio
de la artritis
5. Dolor glteo alternante a uno y otro lado
6. Enteropata
7. Sacroilitis
Sensibilidad: 87%
Especificidad: 86,7%
La adicin de la pesquisa del HLA-B27 no incrementa la rentabilidad
(sensibilidad, 82,6%, y especificidad, 89,2%). Si se excluye la confirmacin
radiogrfica de sacroilitis, la sensibilidad es del 78,4% y la especificidad del
89,2%.
artrostetis pustulosa o sndrome SAPHO, cuya inclusin es dis-
cutida y, por ltimo, se observan en la prctica clnica pacien-
tes con manifestaciones de espondiloartropata indiferencia-
da, es decir, no clasificables en ninguna entidad concreta.
Espondilitis anquilosante
Es una enfermedad inflamatoria del raquis, que afecta en
todos los casos las articulaciones sacroilacas y, con menor
frecuencia, las articulaciones perifricas, y que evoluciona
con una acusada tendencia a la anquilosis; tiende a la croni-
cidad, aunque no es raro ver formas autolimitadas, as como
formas latentes o frustradas, que no llegan a manifestarse
completamente. La relacin varones/mujeres es de 7:3, aun-
que en la actualidad se diagnostican con mayor frecuencia
casos en las mujeres, por lo que existe una menor prevalen-
cia masculina, que podra ser de 2:1 o 3:1.
Etiologa. Es desconocida. En 1973 se describi la relacin
existente entre la enfermedad y el antgeno de histocompati-
bilidad HLA-B27, que se halla presente en ms del 90% de los
pacientes con espondilitis anquilosante. Esta correlacin se
ha confirmado en todo el mundo, de modo que en los pa-
cientes de raza blanca con espondilitis el 90%, como mni-
mo, es B27-positivo, mientras que en la poblacin general los
individuos B27-positivos constituyen el 6-8% o cifras ms ele-
vadas, segn los pases. En el Japn hay menos del 1% de in-
dividuos B27-positivos en la poblacin general, y por ello la
espondilitis anquilosante es menos frecuente que en el mun-
do occidental, aunque la positividad de HLA-B27 en la es-
pondilitis anquilosante es del 90% en dicho pas. En las res-
tantes enfermedades del grupo existe tambin una clara
correlacin entre afeccin del raquis y positividad del HLA-
B27, aunque dicha correlacin no es tan alta como en la es-
pondilitis anquilosante.
La asociacin entre el antgeno HLA-B27 y la espondilitis
anquilosante no se ha demostrado hasta el momento que sea
exclusiva de alguno de los siete subtipos B27 descritos hasta
ahora, aunque algunos subtipos (B*2701, B*2702, B*2704,
B*2705 y B*2707) se relacionan con la aparicin de la enfer-
medad, mientras que en los otros no se ha confirmado toda-
va esta relacin.
Se ignora el mecanismo que determina que, en un indivi-
duo B27-positivo, se manifieste una espondilitis anquilosante.
Es posible, pero no se ha podido demostrar, que un agente
infeccioso no precisado pueda actuar como desencadenante
del proceso, que en los individuos B27-positivos estara posi-
bilitado por una respuesta inmune alterada, quiz modulada
ESPONDILOARTROPATAS
de manera diferente en uno y otro sexo. Teniendo en cuenta
que la enfermedad se manifiesta tambin en individuos HLA-
B27-negativos, es evidente que han de intervenir otros facto-
res genticos todava no determinados. De acuerdo con la
teora del mimetismo molecular habra una identidad estruc-
tural entre secuencias de aminocidos del antgeno B27 y
determinados grmenes, como por ejemplo la nitrogenasa de
Klebsiella, lo cual determinara una reactividad cruzada par-
cial que causara la respuesta patolgica.
El nmero de individuos HLA-B27-positivos que desarrolla
una espondilitis anquilosante es del 2%. La prevalencia esti-
mada de la enfermedad es del 0,2% en poblaciones cauca-
sianas y del 20% en los familiares de primer grado de los pa-
cientes afectos.
Anatoma patolgica. La espondilitis anquilosante es una
afeccin de las entesis, que son las zonas de insercin liga-
mentaria en los huesos. La entesitis o entesopata de la es-
pondilitis anquilosante se caracteriza por una alteracin in-
flamatoria, localizada en las inserciones ligamentarias y
acompaada de lesiones reactivas en el hueso adyacente. El
infiltrado inflamatorio est integrado por linfocitos y macr-
fagos, que sugiere que la alteracin est mediada inmunol-
gicamente. La lesin inflamatoria inicial va seguida de una
reaccin fibroblstica inmediata, la cual reemplaza progresi-
vamente al infiltrado inflamatorio; el tejido fibroblstico se
organiza y origina cicatrices fibrosas densas, las cuales tie-
nen gran tendencia a calcificarse y a osificarse. La fibrosis, la
calcificacin y la osificacin son las que determinan un falso
aspecto no inflamatorio de los tejidos articulares cuando se
estudian en la fase de fusin fibrosa u sea.
El proceso inflamatorio inicial de la espondilitis anquilo-
sante, concebido de esta manera, no afecta bsicamente la
sinovial, sino las entesis, fibrocartlagos, cpsulas e insercio-
nes tendinosas. De esta manera se comprende que la sacroi-
litis es en realidad una afeccin del cartlago articular y de la
cpsula, acompaada de la reaccin inflamatoria del hueso
vecino, ms pronunciada en el ilaco que en el sacro, y que
las erosiones, la esclerosis y el falso ensanchamiento de la in-
terlnea visible radiolgicamente son la expresin de las di-
versas alteraciones del cartlago y la reaccin del hueso sub-
condral. Las lesiones vertebrales comienzan en el disco
intervertebral, en las fibras ms perifricas del anillo fibroso y
en sus inserciones en los cuerpos vertebrales; las lesiones en
las articulaciones interapofisarias son secundarias y en ellas
la inflamacin se inicia en la cpsula y, ms adelante, se
afecta el cartlago.
En las articulaciones perifricas hay una sinovitis y, si la
evolucin es crnica, se forma un pannus parecido al de
la artritis reumatoide, aunque no es idntico: hay menos ne-
crosis del tejido sinovial y raras veces se observan folculos
linfoides.
Cuadro clnico. El 70% de casos presenta las primeras mani-
festaciones entre los 20 y 40 aos; el promedio de edad de
comienzo es a los 27 aos; y el inicio despus de los 45 es ex-
cepcional. El 10% de los enfermos presentan los primeros sn-
tomas antes de los 16 aos.
En ms del 80% de los pacientes el comienzo es insidioso,
con sntomas discretos o de moderada intensidad que persis-
ten durante meses o aos de modo continuado o intermiten-
te, de manera que transcurren de 1 a 3 aos hasta que se es-
tablece el diagnstico correcto.
Las primeras manifestaciones clnicas son raqudeas en las
tres cuartas partes de los pacientes, en forma de dolor y sen-
sacin de rigidez lumbar o dolor en nalgas y cara posterior
de los muslos que corresponden a la inflamacin de la re-
gin lumbar y de las articulaciones sacroilacas. A veces los
dolores simulan una citica, aunque sin parestesias ni altera-
ciones neurolgicas. Es muy caracterstico que las algias se
manifiesten con mayor intensidad entre las 3 y las 5 de la ma-
drugada, de modo que el enfermo tiene que levantarse de la
cama y caminar por la habitacin unos minutos; durante el
1017
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
da persisten el dolor y en especial la rigidez, en grado varia-
ble; el dolor puede agravarse con los esfuerzos, la tos y el es-
tornudo. Este cuadro se halla presente durante meses y va se-
guido, en general, de perodos de remisin de duracin
variable, hasta que aparece un nuevo brote sintomtico. En
el 15% de los pacientes las primeras manifestaciones son ex-
traspinales, en especial en extremidades inferiores; hay que
tener en cuenta la posibilidad de una espondilitis anquilo-
sante ante una monoartritis u oligoartritis localizada en extre-
midades inferiores, en varones en quienes se pueden excluir
otros diagnstico y que son HLA-B27-positivos. En los pacien-
tes jvenes se puede identificar la alteracin radiolgica de
las articulaciones sacroilacas al cabo de 5 aos de los prime-
ros sntomas. En el 2% de los casos la primera manifestacin
de la enfermedad es una iridociclitis aguda. El dolor torcico
puede ser una forma de presentacin de la enfermedad, en
especial por inflamacin de la articulacin manubriosternal.
En la fase de comienzo la exploracin puede ser normal. La
movilidad lumbar puede estar ligeramente limitada, tanto en
la flexoextensin como en las inflexiones laterales. Alguna de
las maniobras sacroilacas puede ser positiva, aunque no ne-
cesariamente: a) con el paciente en decbito supino sobre
un plano duro, al efectuar la separacin forzada de ambas es-
pinas ilacas anterosuperiores aparece dolor en una o ambas
sacroilacas (maniobra de Volkmann); b) con el paciente en
decbito supino, aparece dolor en sacroilacas al hacer una
aproximacin forzada de las crestas ilacas (maniobra de
Erichsen), y c) con el paciente en decbito supino, aparece
dolor en la sacroilaca al colocar el muslo homolateral en fle-
xin, abduccin y rotacin externa mximas (maniobra de en la superficie corneal posterior (precipitados querticos);
fabere = f: flexin; ab: abduccin; ere: rotacin externa).
El perodo de comienzo tiene un promedio de duracin
de 7 aos. En la fase de estado los dolores lumbares son con-
tinuos, pero manifiestan exacerbaciones, los msculos se
contracturan y luego se atrofian; la lordosis lumbar fisiolgi-
ca desaparece y la columna se rectifica; con los aos los do-
lores lumbares son ms leves y pueden desaparecer cuando
se ha establecido la anquilosis. Al cabo de unos aos del co-
mienzo de la lumbalgia el paciente experimenta dolores dor-
sales de caractersticas parecidas a los lumbares, y en una
fase posterior, a los 10 - 15 aos del comienzo, la cifosis dor-
sal fisiolgica se acenta, de modo que los hombros y la ca-
beza se proyectan hacia delante (el signo de la flecha de Fo-
restier, que consiste en la distancia entre el occipital y la
pared, con el paciente en bipedestacin y la espalda apoya-
da en la pared, es til para controlar la evolucin de la cifo-
sis). La expansin respiratoria est limitada por la alteracin
de las articulaciones costovertebrales y costotransversas (la
amplitud respiratoria normal es superior a 25 mm). La regin
cervical pierde movilidad en todos los sentidos y puede que-
dar totalmente anquilosada en actitudes variables. Los gra-
dos de deformidad varan mucho de un paciente a otro, se-
gn la intensidad de la enfermedad y tambin en relacin
con la correcta teraputica realizada en cuanto a tratamiento
antiinflamatorio y medidas rehabilitadoras. El paciente es-
pondiltico mal tratado adquiere la clsica actitud cifsica
con la cabeza proyectada hacia delante, en rotacin lateral.
El paciente correctamente tratado presenta grados variables
de limitacin, pero su raquis permanece erecto. Cuando la
enfermedad ha dejado establecidas las anquilosis con el
paso de los aos desaparecen los dolores, aunque pueden
manifestarse en las zonas que conservan movilidad y que ha-
cen de bisagra entre segmentos rgidos.
En la espondilitis anquilosante hay manifestaciones en las
articulaciones perifricas en la mitad de los pacientes; en ge-
neral la artritis perifrica se manifiesta en los primeros 10
aos de evolucin y no suele dejar secuelas, aunque en algu-
nos pacientes hay artritis erosiva, de escasa simetra, en las
metatarsofalngicas o en las manos. La artritis ms importan-
te es la de las caderas, que es crnica, generalmente bilate-
ral, y determina una importante incapacidad. Tambin hay
localizaciones en las articulaciones temporomandibular, ma-
nubriosternal, condrosternales y condrocostales, con limita-
1018
cin dolorosa en la abertura de la boca y dolores en la cara
anterior del trax, respectivamente.
La clnica descrita corresponde a la espondilitis anquilo-
sante clsica, pero en el espectro clnico de la enfermedad
se observa un pequeo porcentaje de pacientes (quizs el
5%) en quienes la enfermedad adopta un curso desfavorable
desde el comienzo; en la gran mayora de los casos diagnos-
ticados la enfermedad tiene una actividad moderada y pue-
de ser controlada con la teraputica, y en el otro extremo se
hallan los individuos paucisintomticos o con una espondili-
tis silente.
Otras manifestaciones clnicas. La espondilitis anquilosan-
te puede presentar manifestaciones extrarticulares.
Iritis aguda. Es una uvetis anterior aguda no granulomato-
sa que se manifiesta, al menos en una sola ocasin, en el
30% de los pacientes; no guarda relacin con la intensidad
de la espondilitis anquilosante, aunque es ms frecuente en
los enfermos con artritis perifrica. En el 2% de los casos pue-
de ser la manifestacin inicial de la enfermedad; en la mayo-
ra de los enfermos se produce durante los primeros 10 aos
de evolucin; en general es unilateral, recidivante o no, aun-
que puede tambin ser bilateral alternativamente y no suele
dejar secuelas. El paciente experimenta dolor ocular, fotofo-
bia e incluso blefarospasmo; en la exploracin se observa
inyeccin de los vasos ciliares, ms acusada en el lmite cor-
neoscleral; la crnea conserva su brillo, pero el humor acuo-
so es turbio y, si est afecto el cuerpo ciliar (iridociclitis),
puede haber depsitos puntiformes de fibrina y leucocitos
el hipopin es poco frecuente.
Cardiopata. La ms caracterstica es la insuficiencia arti-
ca a causa de la inflamacin de la aorta y de la vlvula arti-
ca. El proceso inflamatorio parece iniciarse con una infiltra-
cin perivascular de linfocitos de los vasa vasorum de la
adventicia, seguida de una necrosis de la capa media, cuyas
clulas musculares y elsticas son sustituidas por una cicatriz
densa. Es ms frecuente en las espondilitis anquilosantes de
larga duracin, especialmente en las que cursan con artritis
perifrica importante y con manifestaciones generales (fie-
bre, adelgazamiento y anemia). En una serie clsica se regis-
tr la presencia de cardiopata en el 3,5% de 519 enfermos
con espondilitis anquilosante de, por lo menos, 15 aos de
duracin. Las manifestaciones ms frecuentes fueron la insu-
ficiencia artica, la cardiomegalia y los defectos de conduc-
cin.
Alteraciones pulmonares. Las alteraciones de la mecnica
respiratoria pueden motivar que las pruebas funcionales res-
piratorias estn alteradas en algunos enfermos; asimismo es
posible detectar una hipoxemia en algunos de ellos.
La fibrosis apical bilateral es excepcional y, probablemen-
te, secundaria a una neumonitis intersticial de poca inten-
sidad que se resuelve dejando una fibrosis con cavitacin.
Dicha fibrosis se manifestara varios aos despus del co-
mienzo de la enfermedad.
Lesiones del SNC y de las races. La rigidez vertebral hace
susceptibles a estos enfermos a los traumatismos y fracturas
vertebrales. Por otra parte existe cierta inestabilidad en C1-C2
que puede determinar una subluxacin atloidoaxoidea y le-
siones de la mdula cervical.
En raras ocasiones puede establecerse un sndrome de la
cola de caballo por la aparicin de divertculos o quistes
aracnoideos. La causa de estos quistes es desconocida y se
atribuye a una aracnoiditis crnica.
Osteoporosis. Es temprana y frecuente en el raquis y pue-
de favorecer la aparicin de fracturas.
Amiloidosis. Es poco frecuente (menos del 6% de los ca-
sos). En una serie autpsica se registr que el 6% de los
pacientes espondilticos haba fallecido a causa de la uremia
producida por la infiltracin amiloide del rin.
Radiologa. Las alteraciones que aparecen en las articula-
ciones sacroilacas son fundamentales para el diagnstico.

Fig. 7.7. Espondilitis anquilosante. Cuadratura de los cuerpos verte-
brales. Erosin en dos ngulos vertebrales contiguos y esclerosis (fle-
chas).
Los cambios iniciales se observan en la mitad inferior de la
articulacin, donde la interlnea aparece alterada y se visuali-
za un estrechamiento a causa de la invasin del cartlago por
el proceso inflamatorio, acompaado de un incremento de
la densidad del hueso ilaco por la ostetis reactiva. Se obser-
van erosiones en el seno del hueso ilaco, debidas a la inva-
sin por el proceso inflamatorio, tambin es posible apreciar
a veces un ensanchamiento de la interlnea a causa de las
erosiones subcondrales. En otros casos, en lugar de esclero-
sis se observa porosis del ilaco. El final evolutivo de estas al-
teraciones es la fusin de las articulaciones sacroilacas a
causa de la invasin de tejido fibroso y de la osificacin fi-
nal.
En el raquis, la lesin caracterstica es la espondilitis ante-
rior, que es la erosin del ngulo anterior del cuerpo verte-
bral. Al curar estas lesiones, el ngulo normal de la vrtebra
queda sustituido por un ngulo recto que, al acompaarse
de un relleno por tejido peristico del borde anterior del
cuerpo vertebral, da lugar a una cuadratura del cuerpo verte-
bral (fig. 7.7); de los ngulos vertebrales erosionados parten
unas finas neoformaciones calcificadas que estn integradas
por las fibras ms perifricas del anillo fibroso. Estas calcifi-
caciones, que salen del ngulo superior de una vrtebra y
del inferior de la que est por encima, se denominan sindes-
mfitos, son muy tenues, tienen trayecto vertical y acaban
unindose entre s; no se acompaan de reduccin del espa-
cio intersomtico (fig. 7.8).
La cuadratura y la proliferacin sindesmofitaria se inician
en la regin lumbar y en la unin dorsolumbar; con el paso
de los aos se observa una serie de sindesmfitos que unen
ESPONDILOARTROPATAS
Fig. 7.8. Espondilitis anquilosante. Sindesmfitos en columna lum-
bar debidos a la calcificacin de las fibras ms externas del anillo fi-
broso (flechas).
las vrtebras entre s (fig. 7.9); en formas avanzadas, la proli-
feracin sindesmofitaria origina la columna salomnica o de
bamb que se observa en la proyeccin anteroposterior.
En algunos casos el proceso inflamatorio invade el disco
vertebral; estas espondilodiscitis se localizan sobre todo en
la regin dorsal baja.
En fases muy avanzadas se calcifican todos los ligamentos,
especialmente los interespinosos.
En los lugares de insercin de ligamentos (entesis) y ten-
dones pueden observarse erosiones y neoformaciones seas
(trocnteres, tuberosidades isquiticas, calcneos, occipu-
cio).
Las artritis perifricas pueden tener carcter destructivo,
sobre todo en las metatarsofalngicas. En las caderas se afec-
ta la interlnea de manera difusa y regular, ya que se produce
una condritis difusa.
La gammagrafa sea permite detectar la sacroilitis tem-
pranamente, as como los focos de ostetis; no obstante, no
es una tcnica que se deba utilizar en la clnica habitual. La
tomografa computarizada (TC) no ha desplazado a la radio-
loga convencional. Tiene sus indicaciones en el estudio de
imgenes dudosas de alteracin sacroilaca o vertebral. La
resonancia magntica (RM) es una excelente tcnica para el
estudio de la sacroilitis y de otras alteraciones raqudeas mo-
tivadas por la enfermedad.
Pruebas de laboratorio. La VSG est acelerada entre 20 y
60 mm en la primera hora en el 80% de los enfermos; carece
de valor como parmetro de la actividad de la enfermedad.
El antgeno de histocompatibilidad HLA-B27 se halla presen-
1019
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
Fig. 7.9. Espondilitis anquilosante de la regin cervical en fase evo-
lutiva avanzada. Se evidencia una fusin de las articulaciones intera-
pofisarias posteriores.
te en ms del 90% de los pacientes; su positividad no es per
se diagnstica de enfermedad.
Diagnstico. Los criterios de diagnstico que se utilizan por
lo general en la actualidad son los de Nueva York:
1. Limitacin de movimientos de la regin lumbar en los
tres planos (flexin anterior, flexiones laterales y extensin).
2. Historia de dolor o presencia de dolor en la unin dor-
solumbar o en la regin lumbar.
3. Expansin respiratoria igual o inferior a 25 mm, medida
en el cuarto espacio intercostal.
Se diagnosticar una espondilitis anquilosante definida
cuando el paciente presente: a) una sacroilitis bilateral de
grados 3-4, acompaada de un criterio clnico como mnimo,
b) una sacroilitis unilateral de grados 3-4 o una sacroilitis
bilateral de grado 2, acompaada del criterio clnico nmero
1 o de los dos criterios clnicos 2 y 3.
Se diagnosticar una espondilitis anquilosante probable si
hay una sacroilitis bilateral de grados 3-4 sin ningn criterio
clnico.
Las sacroilacas se evalan de la siguiente manera: 0, nor-
mal; 1, dudosa; 2, alteraciones discretas con erosiones o
esclerosis; 3, alteraciones manifiestas con una o ms de las
siguientes: esclerosis, erosiones, ensanchamiento o estrecha-
miento de la interlnea, anquilosis parcial; 4, fusin.
Se recomienda valorar una radiografa anteroposterior de
las articulaciones sacroilacas, en lugar de radiografas ante-
roposteriores de pelvis.
Diagnstico diferencial. En primer lugar es necesario preci-
sar cul de las espondiloartropatas afecta al paciente. En au-
1020
sencia de signos de identificacin el proceso se clasificar
como espondilitis anquilosante.
La lista de enfermedades que no se han de confundir con
una espondilitis anquilosante es amplia: a) ostetis conden-
sante del ilaco; b) sacroilitis infecciosas (brucelar, tubercu-
losa, otras); c) espondilitis infecciosa; d) metstasis tumora-
les; e) hernia discal; f) espondillisis y espondilolistesis;
g) hiperostosis vertebral idioptica difusa; h) enfermedad
de Scheuermann, i) raquialgias inespecficas; j) mieloma y
k) hemangioma vertebral.
Pronstico. Con un diagnstico y tratamiento oportunos la
evolucin de la enfermedad es buena. En aproximadamente
un 5% de los casos el enfermo empeora, a pesar de todos los
recursos aplicados. En la gran mayora de los casos la activi-
dad inflamatoria disminuye o desaparece con el tratamiento
e incluso tiende a reducirse con el paso de los aos. En las
series estudiadas la capacidad funcional de los enfermos se
afect relativamente poco. La rigidez parcial o total, que es
la secuela ms habitual, reduce moderadamente la capaci-
dad funcional del paciente. La frecuencia de invalidez es in-
ferior al 25% de los casos correctamente tratados.
El problema ms grave e invalidante es la artritis de cade-
ra, que en la actualidad puede solventarse en muchos casos
con una artroplastia, la cual permite que el enfermo reanude
una vida con mayores posibilidades que anteriormente.
Las mujeres presentan, en lneas generales, mejor evolu-
cin que los varones. La gestacin no suele producir remisio-
nes de la enfermedad, y tanto los embarazos como los partos
tienen una evolucin sorprendentemente buena.
Tratamiento. Tiene como objetivos reducir o suprimir la in-
flamacin y prevenir y evitar que se establezcan las actitudes
viciosas y anquilosis de la columna vertebral y articulaciones
perifricas.
Tratamiento antiinflamatorio. No detiene la progresin de
la enfermedad, pero permite aliviar el dolor y, as, el pacien-
te puede conservar una buena postura, practicar los ejerci-
cios adecuados y llevar una vida normal. En consecuencia
se ha de prescribir siempre que el paciente experimente do-
lor, que es un signo de actividad de la afeccin.
Cualquier antiinflamatorio no esteroide (AINE) puede
prescribirse para tratar a un paciente de espondilitis anquilo-
sante; existe una amplia experiencia con la fenilbutazona
(200 mg/da), indometacina (100-150 mg/da), diclofenaco
(100-150 mg/da), flurbiprofeno (200 mg/da), naproxeno
(1.000 mg/da), piroxicam (10-20 mg/da) y otros. Se ha de
tratar al paciente de forma continuada durante aos, con las
mnimas dosis posibles, y mientras experimente dolor, que es
el dato ms importante para proseguir la teraputica.
Se han obtenido buenos resultados con la salazopirina
(2 g/da), en especial en formas con evolucin no excesiva-
mente prolongada; el mecanismo de accin de este frmaco
en la espondilitis anquilosante es desconocido.
Prevenciones y correciones ortopdicas. Si bien el reposo
relativo, con aumento del nmero de horas de descanso noc-
turno y reduccin de la actividad fsica es muy conveniente,
sobre todo en los perodos de brote, la espondilitis anquilo-
sante es una de las pocas afecciones reumticas en la cual el
reposo absoluto est contraindicado, por la gran tendencia
que tiene esta enfermedad a la anquilosis. En realidad, cuan-
do un enfermo deba encamarse de modo continuado a cau-
sa de la gravedad de la afeccin o por otro motivo, debiera
hacerlo siempre en un centro hospitalario donde se le practi-
que la rehabilitacin adecuada. Si se inmovilizan las articula-
ciones por reposo absoluto, o bien por errores diagnsticos
que han inducido a la colocacin de frulas de escayola, las
articulaciones se anquilosan inexorablemente.
La cifosis dorsal se previene con el reposo en cama dura,
con una tabla debajo del colchn, y una almohada muy del-
gada.
Es preciso recomendar ejercicios de gimnasia para preve-
nir las rigideces de raquis y articulaciones perifricas y para

mejorar la expansin respiratoria. Es ideal que el enfermo
aprenda los ejercicios en un centro de rehabilitacin, que los
prosiga de manera indefinida en su casa y que efecte peri-
dicamente una sesin de repaso en el centro.
En la artritis de cadera, cuando hay dolor intenso e incapa-
cidad para vivir independientemente, o bien si existe una acu-
sada actitud viciosa en flexin de una o ambas caderas que
hace del paciente un invlido, est indicada la artroplastia.
Los resultados son en general favorables y el paciente deja de
ser un invlido y puede desenvolverse con independencia.
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Artritis psorisica
Es una artropata inflamatoria y seronegativa que se mani-
fiesta en psorisicos. La psoriasis es una afeccin cutnea fre-
cuente que se registra en el 1,5-2% de la poblacin general;
en contraste, su prevalencia en pacientes con artritis serone-
gativa es del 20%. La frecuencia de manifestaciones articula-
res en psorisicos oscila entre el 7 y el 10%.
La psoriasis es el resultado de una hiperplasia de la epider-
mis de causa desconocida. Est claramente asociada a los
antgenos de histocompatibilidad B13, B17, B37 y Cw6, aun-
que la asociacin ms estrecha es con este ltimo. Al pare-
cer, se requiere un mnimo de dos genes para la aparicin de
la enfermedad cutnea, que probablemente depende tam-
bin de factores ambientales desencadenantes. Se han ob-
servado casos de psoriasis y artritis psorisica relacionados
con la infeccin por el HIV.
La artritis no es una complicacin de la psoriasis, ni la pso-
riasis lo es de la artritis, dado que una puede preceder a la
otra, y viceversa, durante aos. No es probable que un nico
agente etiolgico explique la artritis psorisica, dado que
muchos psorisicos nunca presentan artritis, y slo algunos
enfermos con artritis seronegativa tienen psoriasis. Los estu-
dios en familias revelan que la artritis y la psoriasis pueden
estar genticamente relacionadas y, aunque los conocimien-
tos son todava incompletos, cabra pensar que existira un
haplotipo para la psoriasis y otro para la artritis. En la artritis
psorisica se ha hallado una asociacin con los antgenos de
histocompatibilidad A26, B38, Cw6 y DR7a; el antgeno DR4
puede ser un marcador de la gravedad de la artritis; el HLA-
ESPONDILOARTROPATAS
B27 se encuentra en el 30-60% de los enfermos con sacroilitis
o espondilitis anquilosante.
La relacin varones-mujeres en la artritis psorisica es va-
riable, aunque existe un ligero predominio masculino. El co-
mienzo ocurre a una edad media de 34 aos en varones y 40
en mujeres.
La psoriasis precede cronolgicamente a la artritis en ms
del 60% de los casos y, a menudo, durante muchos aos.
Ambas enfermedades pueden tener un comienzo simultneo
o bien, en el 25% de casos, la artritis se manifiesta antes de la
psoriasis. Cualquier tipo de psoriasis puede acompaarse de
artritis. Es frecuente que la psoriasis se manifieste por unas
discretas ppulas o nicamente por lesiones ungueales.
La onicopata se observa en el 30% de los casos de psoria-
sis no complicada y en el 80% de los pacientes con artritis
psorisica. Las lesiones ungueales ms tpicas son el puntea-
do (ms de 20 pocillos por enfermo), la queratosis subun-
gueal, los surcos horizontales palpables y la oniclisis. En las
uas de los pies predomina la queratosis.
La artritis se manifiesta de acuerdo con los siguientes pa-
trones:
1. En el 30-70% de los pacientes, segn las series, se trata
de una oligoartritis asimtrica, de evolucin episdica, con
brotes que pueden durar semanas o meses y que dejan lesio-
nes residuales o ninguna secuela.
2. En el 15-50% de los pacientes se trata de una poliartritis
simtrica, parecida a la artritis reumatoide, aunque menos in-
validante y con carcter evolutivo en general ms leve.
3. En el 7-10% de los casos se establece una espondilitis
anquilosante, aunque hay que tener en cuenta que el 20-30%
de los pacientes con artritis psorisica tiene una sacroilitis no
acompaada de espondilitis. La espondilitis psorisica pue-
de comenzar despus de los 40 aos y, a veces, se acompaa
de absorciones radiogrficas importantes. Los pacientes son
HLA-B27-positivos en el 30-60% de los casos.
4. Otra forma poco frecuente (5%) es la artritis exclusiva
de las interfalngicas distales asociada a onicopata de las
uas correspondientes.
5. La forma mutilante (5%) se caracteriza por una lisis muy
acusada de los huesos y articulaciones de los dedos de las
manos y de los pies, as como de las metacarpofalngicas y
metatarsofalngicas.
Como sucede con todas las clasificaciones, sta ha sido
criticada y se han propuesto otras alternativas, una de ellas
considera tres formas bsicas: a) oligarticular asimtrica y
episdica; b) poliarticular, y c) espondiltica. En otras clasifi-
caciones se catalogan las formas clnicas en axiales, perifri-
cas y mixtas.
En todas las formas clnicas es muy frecuente la artritis de
las articulaciones interfalngicas distales y la dactilitis de ma-
nos y pies.
La radiologa en la artritis psorisica se caracteriza por una
porosis escasa, asimetra de las localizaciones, erosiones en
los penachos de las falanges distales, lesin de las interfaln-
gicas distales, proliferaciones peristicas y mayor frecuencia
de las absorciones seas que, en casos extremos, originan
una artritis mutilante.
La artritis psorisica tiene, en lneas generales, una evolu-
cin moderadamente progresiva, aunque puede haber ex-
cepcionales casos graves. La alteracin de la capacidad fun-
cional es moderada y, en un seguimiento de 6 aos, se
observ que la alteracin de la capacidad funcional no em-
peoraba e, incluso, mejoraba en algunos enfermos. Las for-
mas de peor evolucin son las poliarticulares y algunas es-
pondilitis anquilosantes.
El tratamiento de la artritis se basa en la administracin con-
tinuada de AINE y se han observado resultados favorables
con antirreumticos de accin lenta, como las sales de oro con
la misma pauta teraputica de la artritis reumatoide; asimis-
mo, se han obtenido resultados favorables con salazopirina
(2 g/da), metotrexato (7,5 mg/sem) y etretinato (50 mg/da).
Se recomendar reposo en los perodos de brote, as como me-
didas locales adecuadas para las articulaciones afectas.
1021
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
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Artritis reactiva
La artritis reactiva es una inflamacin articular no supura-
da que se manifiesta despus de una infeccin en otra locali-
zacin del organismo; aunque la infeccin sea conocida, no
es posible identificar el germen en las articulaciones afectas
con los medios de investigacin habituales. No obstante, el
concepto de artritis reactiva se halla sometido a revisin ya
que se han identificado antgenos de Chlamydia trachomatis,
Yersinia enterocolitica y Salmonella sp en las articulaciones
de pacientes diagnosticados de artritis reactiva causada por
los grmenes citados.
El sndrome de Reiter, que se caracteriza por la trada de
artritis, conjuntivitis y uretritis, es una forma clnica de artritis
reactiva, por lo que se incluye en la descripcin de la artri-
tis reactiva y no se comenta por separado.
Etiologa. La artritis reactiva afecta al 1-3% de los pacientes
con una infeccin intestinal o genitourinaria, salvo en la yer-
siniosis en la que la artritis reactiva aparece en el 10-33% de
los individuos afectos de la enfermedad intestinal. Cuando se
trata de artritis de origen enterocoltico, se afectan por igual
las mujeres y los varones, mientras que se observa un claro
predominio en estos ltimos cuando la enfermedad es de
origen genitourinario. La edad de inicio oscila entre 28 y 34
aos. Hay que tener en cuenta que en el 25% de los casos de
artritis reactiva no es posible detectar la infeccin previa.
Artritis reactiva enterocoltica. La primera descripcin de
una epidemia de artritis reactiva se efectu en 1948 en indivi-
duos infectados por Shigella flexneri que, a menudo, causa
un sndrome de Reiter. En cambio, no se identificaron casos
debidos a Shigella sonnei hasta 1988. Las infecciones por Sal-
monella sp causan artritis sptica, en especial si se trata de S.
cholerasuis y de S. enteritidis. En otros casos, la salmonelosis
ocasiona una artritis reactiva, en especial en infecciones por
S. enteritidis y S. typhimurium. La artritis reactiva se manifiesta
a menudo despus de la infeccin por Y. enterocolitica y,
ms raras veces, por Y. pseudotuberculosis. De los 34 seroti-
pos O de Y. enterocolitica que se han identificado, el 3 y el 9
provocan artritis reactiva en Europa y el 8 en EE.UU. Por lti-
mo, se describi la artritis reactiva producida por Campylo-
bacter foetus especie jejunis, que tambin puede provocar ar-
tritis sptica.
Por otra parte, se han observado casos de artritis reactiva
despus de episodios de diarreas en los que no se han aisla-
do grmenes y tambin como complicacin de diarreas de
viajeros, en las que fueron excluidos los microrganismos pa-
tgenos habituales. Estos hechos hacen suponer que hay
1022
ms grmenes, todava no identificados, que actan en la
produccin de una artritis reactiva. En la brucelosis hay artri-
tis estriles que se consideran de tipo reactivo; se han descri-
to observaciones aisladas de artritis de tipo reactivo en la di-
sentera amebiana, giardiasis y en infestaciones parasitarias
intestinales por helmintos, como Strongyloides stercoralis y
Taenia saginata.
En los grandes obesos que han sido tratados con una anas-
tomosis intestinal aparece una artritis que tiene las caracters-
ticas de la artritis reactiva y que desaparece al anular la anas-
tomosis. Se considera que la proliferacin excesiva de
grmenes en las asas intestinales desfuncionalizadas puede
ser la causa de esta artritis.
Artritis reactiva adquirida sexualmente. El segundo tipo de
artritis reactiva est ligado a una infeccin genitourinaria ad-
quirida por va sexual. A las 2 semanas de una uretritis ines-
pecfica no gonoccica o de una uretritis mixta con gonoco-
cos y unos supuestos grmenes artritognicos aparecen las
manifestaciones de la artritis reactiva. La uretritis es inespec-
fica (no gonoccica) y en la gran mayora de los casos el
cultivo es negativo. Se ha detectado C. trachomatis en el 30-
50% de los casos de uretritis inespecfica, aunque su papel es
difcil de valorar dado que tambin se descubre en indivi-
duos sanos. No obstante, se considera a este germen como
uno de los responsables de un cierto nmero de casos de
uretritis inespecfica y, por consiguiente, de artritis reactiva.
En otros casos, Ureaplasma urealyticum puede ser el agente
causal de la uretritis y, quiz, de la artritis reactiva.
Otros tipos de artritis reactiva. Las caractersticas de la fie-
bre reumtica se asemejan a las de la artritis reactiva: infec-
cin farngea por estreptococo betahemoltico del grupo A,
perodo asintomtico seguido de artritis al cabo de unas
semanas y evolucin autnoma de la artritis, a pesar del tra-
tamiento antibitico. Se observan artritis reactivas postestrep-
toccicas en pacientes que no presentan los criterios diag-
nsticos de fiebre reumtica (y en especial que no sufren
carditis en su evolucin). En el 20-25% de los enfermos con
endocarditis bacteriana hay manifestaciones osteoarticulares,
en forma de artralgias, artritis o dolores raqudeos. En mu-
chos casos se trata de una artritis estril con caractersticas
de artritis reactiva, aunque no hay que olvidar que se ha de
excluir siempre la eventualidad de una artritis o espondilitis
spticas. Esta variedad de artritis reactiva no est ligada al
HLA-B27, como tampoco lo estn las artritis de la infeccin
meningoccica, de la meningitis por Haemophilus influenzae
de tipo b o de otras meningitis en las que no se halla germen
en el lquido sinovial. La asociacin de artritis e infeccin
respiratoria es sugestiva de artritis reactiva por Mycoplasma
pneumoniae. La artritis de la esquistosomiasis rene tambin
las caractersticas propias de la artritis reactiva.
Se han descrito observaciones de artritis reactiva en indivi-
duos con infeccin por el HIV y en pacientes con infeccin
por Borrelia burgdorferi.
El trmino reumatismo de Poncet define a una poliartritis
de comienzo insidioso que se ha observado en unos pocos
pacientes con tuberculosis pulmonar.
Patogenia. En la artritis reactiva se ha observado una positi-
vidad del HLA-B27 que oscila entre el 66 y el 88% de casos.
En la artritis reactiva se produce una interaccin entre un
factor externo infeccin y un factor o factores genticos
que regulan la respuesta del husped. Se han elaborado di-
versas hiptesis para explicar las relaciones entre el HLA-B27,
los grmenes infectantes y la aparicin de artritis. Una de las
ms sugestivas es la del mimetismo molecular, en la que se
considera que la presencia del antgeno HLA-B27 es respon-
sable de la susceptibilidad aumentada por la enfermedad.
Existen algunas analogas entre secuencias de aminocidos
de la molcula B27 y determinadas protenas bacterianas. Si
hay una reaccin cruzada parcial entre el antgeno B27 u
otros marcadores de la superficie celular y ciertos grmenes,
la infeccin por stos inducira la produccin de anticuerpos
con actividad contra estos microrganismos y contra el propio

organismo, lo que motivara las diversas lesiones que carac-
terizan a la artritis reactiva. En los pacientes HLA-B27 negati-
vos habra otros antgenos de histocompatibilidad u otros
factores que intervendran en una reaccin de mimetismo
parecida.
Cuadro clnico. La intensidad de la infeccin causal no se
correlaciona con la gravedad de la artritis; as, una uretritis o
una diarrea discretas o inaparentes pueden motivar una artri-
tis reactiva de gran intensidad, y viceversa. En la artritis reac-
tiva adquirida sexualmente existe el antecedente de haber
mantenido relaciones sexuales con posibles individuos con-
tagiosos: transcurren como promedio, 6 das entre el contac-
to sexual y el inicio de una uretritis gonoccica y 13 das en
el caso de una uretritis inespecfica. Al cabo de otros 13 das
del comienzo de la uretritis aparecen manifestaciones de ar-
tritis reactiva. La artritis reactiva debida a S. flexneri aparece
a las 4 semanas del inicio de la gastroenteritis, a menudo
cuando los coprocultivos ya son negativos.
En algunos casos de yersiniosis el sntoma inicial es el do-
lor de garganta, que puede motivar una confusin con la fie-
bre reumtica. Tambin se observa uretritis en la artritis reac-
tiva enterocoltica (22% en yersiniosis), posiblemente como
consecuencia de una inflamacin no infecciosa de la uretra,
y por otra parte, las diarreas aparecen a veces en la artritis
reactiva adquirida sexualmente. La artritis es aditiva, pocas
veces errtica y asimtrica, y afecta con mayor frecuencia las
extremidades inferiores (90-95% de los enfermos) que las su-
periores (60-65%). Se localiza fundamentalmente en rodillas,
tobillos, articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas
de los dedos de los pies y de las manos, con un patrn seme-
jante al de otras espondiloartropatas. En algunos casos slo
hay una monoartritis, aunque la oligoartritis y la poliartritis
son ms frecuentes. El 30-40% de los pacientes experimentan
dolor raqudeo, que est motivado por la inflamacin de las
articulaciones sacroilacas o de las estructuras osteoarticula-
res del raquis o por fenmenos de entesitis; sta es responsa-
ble de los dolores de topografa peculiar que experimentan
estos pacientes como, por ejemplo, la talalgia (19 a 50%), de-
bida a la inflamacin de la insercin de la aponeurosis plan-
tar en el calcneo. Es caracterstica tambin la tendosinovitis
de los flexores de los dedos y del tendn de Aquiles, as
como la bursitis, sobre todo de las bolsas serosas localizadas
en el taln (aquiliana superficial, retrocalcnea y subcalc-
nea). El 25% de los pacientes con artritis reactiva de origen
enterocoltico o adquirida sexualmente presentan un sndro-
me de Reiter completo.
Las manifestaciones oculares ms caractersticas son la con-
juntivitis (35-40%) y la uvetis anterior aguda. En algunos casos
de evolucin crnica se produce una iridociclitis crnica.
La queratodermia blenorrgica aparece en el 13% de los
casos y se caracteriza por pstulas y costras en palmas y
plantas, que son idnticas tanto clnica como anatomopato-
lgicamente a las de la psoriasis pustulosa. Puede haber le-
siones dispersas en otras regiones corporales. En la yersinio-
sis es frecuente el eritema nudoso (7%). Tambin puede
observarse afeccin ungueal con engrosamiento y queratosis
de las uas, que pueden desprenderse y caer. Las lesiones
que se observan en las mucosas son lceras planas e indolo-
ras, con base eritematosa irregular que se localizan en pala-
dar, lengua, mucosa oral y labios (10%). La balanitis (25%)
se caracteriza por erosiones superficiales e indoloras en el
glande. En otros casos aparecen pequeas vesculas que se
rompen y causan una erosin indolora, rodeada de mucosa
eritematosa. Estas lesiones se unen entre s y determinan un
patrn circinado.
En la mujer la artritis reactiva adquirida sexualmente se
diagnostica con menos frecuencia, quiz porque la uretritis y
la vulvovaginitis con frecuencia pasan inadvertidas. La altera-
cin ms caracterstica es la cervicitis.
La afectacin cardaca ocurre en el 5-10% de los casos de
artritis reactiva y consiste en una miocarditis. En el ECG se
observan una prolongacin del espacio PR, bloqueos carda-
ESPONDILOARTROPATAS
cos y alteraciones del segmento ST y de la onda Q. El pacien-
te puede presentar palpitaciones, soplos transitorios, roce
pericrdico e insuficiencia artica, que es similar a la obser-
vada en la espondilitis anquilosante.
En el 1% de los pacientes afectos de artritis reactiva hay
manifestaciones neurolgicas caracterizadas por meningoen-
cefalitis, neuropata perifrica, hemipleja transitoria y lesin
de pares craneales.
En el aparato respiratorio se han observado pleuritis, infil-
trados pulmonares y dolor torcico, ste se debe a una ente-
sitis y puede ser diagnosticado errneamente de pleuritis. En
algunos casos de artritis reactiva se han observado prpura,
tromboflebitis y amiloidosis. El estado general se afecta de
forma variable, con fiebre, astenia y adelgazamiento. Se ob-
servan tambin alteraciones mentales, en especial depresin.
En la artritis reactiva adquirida sexualmente los individuos
HLA-B27-positivos tienen balanitis (o vulvovaginitis) y mani-
festaciones mucocutneas de todo tipo con mayor frecuen-
cia que los B27-negativos. En algunas series se ha observado
que la artritis tambin es ms acusada en los pacientes B27-
positivos. En la artritis por Yersinia los individuos B27-posi-
tivos tienen ms a menudo uretritis, manifestaciones muco-
cutneas, dolor lumbar y sndrome de Reiter completo o
incompleto en comparacin con los B27-negativos.
Pruebas de laboratorio. La VSG est muy elevada y en al-
gunos enfermos se descubre una leucocitosis que guarda re-
lacin con la actividad de la enfermedad. En el sedimento
de orina puede haber hematuria y leucocituria. El lquido
articular es inflamatorio, con recuentos celulares de 20-50
109/L, de las cuales la mayora corresponden a polimorfonu-
cleares.
La biopsia de la sinovial pone de manifiesto una sinovitis
inespecfica sin el grado de inflamacin y necrosis que se ob-
serva en la artritis reumatoide.
Radiologa. Las alteraciones radiogrficas tpicas son la
afectacin de los pies, con relativa indemnidad de manos,
especial afinidad por el calcneo y articulaciones interfaln-
gicas del dedo gordo y metatarsofalngicas; la aposicin de
hueso peristico cerca de las articulaciones afectadas; la ar-
tritis sacroilaca con alteraciones asimtricas, y los puentes
sindesmofitarios, asimtricos y anchos, en especial en las ca-
ras laterales de los cuerpos vertebrales, con indemnidad rela-
tiva de las caras anteriores. Las articulaciones sacroilacas se
afectan en el 20-30% de los pacientes.
Evolucin y pronstico. La duracin media del primer ata-
que de artritis reactiva es de 19 semanas y vara entre 2 sema-
nas y ms de 12 meses; en el 60-70% de los enfermos es infe-
rior a 6 meses. La artritis reactiva no suele limitarse a un
nico ataque. En el 61% de 144 casos de artritis reactiva ad-
quirida sexualmente hubo recidivas en un seguimiento no in-
ferior a 2 aos. El riesgo de una primera recidiva se mantiene
invariable durante los aos. Si inicialmente hay lesin ocu-
lar, es probable que vuelva a manifestarse en las recidivas.
En el 42% de ellas no hay infecciones uretrales, por lo que
parece ms adecuado pensar en recadas que en nuevos ata-
ques de la enfermedad. En el seguimiento de los enfermos
diagnosticados de sndrome de Reiter se observ que la uve-
tis no era frecuente en los primeros aos y que se manifesta-
ba una vez transcurridos 5-10 aos. Las lesiones mucocut-
neas se presentan durante toda la evolucin. Cabe destacar
que algunos enfermos, en especial los que tienen querato-
dermia blenorrgica, pueden presentar una psoriasis al cabo
de varios aos de las manifestaciones iniciales. La artritis sue-
le presentar una remisin durante los primeros 4 aos que si-
guen al primer ataque, pero despus de este perodo reapare-
cen las manifestaciones articulares en forma de artritis
perifrica, dolores lumbares y talalgia. Al cabo de 15 aos de
seguimiento se observa sacroilitis en el 36% de los pacientes
y sindesmfitos en el 10%. Sin embargo, es poco frecuente la
evolucin hacia una espondilitis anquilosante tpica.
1023
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
Diagnstico. De acuerdo con los criterios preliminares del
American College of Rheumatology, se diagnosticar la enfer-
medad de Reiter cuando un enfermo presenta una artritis pe-
rifrica de ms de un mes de duracin, acompaada de ure-
tritis y/o cervicitis.
En cambio, no se han establecido criterios de diagnstico
para la artritis reactiva en sentido amplio: existen diversos
criterios que han sido establecidos por grupos de autores
que no los han validado.
En la prctica son muy importantes para el diagnstico las
caractersticas clnicas de la artritis y el estudio bacteriolgi-
co adecuado: coprocultivo, extensiones uretral, cervical, fa-
rngea o de otra procedencia y hemocultivo (que ha de ser
negativo), siempre que se examine al enfermo en fases ini-
ciales. El mayor inconveniente prctico se plantea en el pa-
ciente visto al cabo de unas semanas de la infeccin desen-
cadenante o cuando el diagnstico ha de ser retrospectivo,
puesto que el estudio bacteriolgico no ser de ninguna ayu-
da. Un segundo camino para el diagnstico es el estudio se-
rolgico, que es posible en las infecciones por Shigella, Sal-
monella, Yersinia, Campylobacter y Chlamydia, sin olvidar la
determinacin de la tasa de antiestreptolisina O.
Tratamiento. No hay tratamiento curativo, por lo que se tra-
ta de una de las grandes enfermedades reumatolgicas por
su incurabilidad y por las constantes recidivas.
El tratamiento de la infeccin desencadenante no influye
sobre la evolucin de la artritis. Se considera que conviene
reducir la carga antignica para disminuir la accin del es-
tmulo inflamatorio. En las infecciones de corta duracin
(yersiniosis, salmonelosis y shigelosis) se emplean antibiti-
cos cuando hay diarrea sintomtica, fiebre y coprocultivo
positivo. En la yersiniosis son recomendables la tetraciclina,
el cloramfenicol o la trimetoprima-sulfametoxazol y en las
otras infecciones intestinales los citados antibiticos y la am-
picilina. Se ha observado una evolucin favorable de la artri-
tis reactiva por clamidias al tratarla con limeciclina (tetraci-
clina conjugada con lisina).
Las medidas generales son muy importantes. En las fases
de brote es necesario el reposo absoluto en cama, ya que los
pacientes se hallan seriamente incapacitados. El tratamiento
sintomtico se basa en la administracin de AINE a dosis ple-
nas. Los glucocorticoides son menos eficaces que los antiin-
flamatorios no hormonales y, en general, no son recomen-
dables. En casos con sintomatologa persistente, se han
empleado las sales de oro con resultados variables y se
han obtenido resultados alentadores con la salazopirina
(2 g/da). En casos graves se puede recurrir a la azatioprina
(1,5-2,5 mg/kg y da) o al metotrexato (7,5 mg/sem).
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Artritis de la colitis ulcerosa
y de la enteritis regional
(enfermedad de Crohn)
Las manifestaciones articulares de la enfermedad inflama-
toria intestinal, tanto en la colitis ulcerosa como en la enfer-
medad de Crohn, son muy semejantes. En el 10-20% de los
casos de enfermedad inflamatoria intestinal, aparece una ar-
tritis perifrica. En la mayora de los casos la afeccin intesti-
nal se manifiesta antes que la artritis, pero puede suceder lo
contrario. La artritis se inicia entre los 25 y 45 aos, pero hay
casos que comienzan en la infancia o a edad avanzada. La
alteracin intestinal es generalmente extensa y se acompaa,
a menudo, de complicaciones. Existe cierto grado de sincro-
nismo entre los brotes de artritis y las exacerbaciones de la
enteritis. La artritis se localiza bsicamente en las rodillas y
los tobillos, aunque tambin puede manifestarse en otras ar-
ticulaciones, en general con carcter asimtrico. Se trata de
una sinovitis episdica de intensidad moderada, que afec-
ta una o ms articulaciones; generalmente la enfermedad
articular evoluciona por brotes que se acompaan de remi-
siones que no dejan secuelas. En algunos casos, por el con-
trario, puede observarse una artritis crnica con deformi-
dades. En la colitis ulcerosa, la artritis se da con mayor
frecuencia en los enfermos que tienen seudoplipos, enfer-
medad perianal, eritema nudoso, lceras orales o uvetis; es-
tas manifestaciones pueden coincidir con el brote de colitis.
La artritis de las enfermedades intestinales inflamatorias cr-
nicas ha de tratarse con AINE, frmacos que entraan el ries-
go de agravar la enfermedad intestinal; en tal circunstancia,
es mejor administrar glucocorticoides a dosis bajas durante
los brotes de artritis. Se han observado remisiones persisten-
tes con la colectoma, aunque la artritis no es per se una indi-
cacin para colectoma. En el 10-20% de los pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal crnica que presentan
artritis, se observan alteraciones radiogrficas de las articu-
laciones sacroilacas, a menudo asintomticas. En el 7% de
los casos con manifestaciones articulares, se trata de una
espondilitis anquilosante que sigue un curso totalmente
independiente de la enfermedad intestinal. Segn diversos
estudios, el 50-75% de estas espondilitis afecta a individuos
B27-positivos, lo cual sugiere la presencia de otros factores
etiopatognicos.
Bibliografa especial
DEKKER-SAEYS BJ, MEUWISSEN SGM, VAN DEN BERG-LOONEN EM, DE HAAS
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Artritis en la enfermedad de Whipple
En la enfermedad de Whipple, producida por el actinomi-
ceto Trophyderma whippeli, se manifiesta una oligoartritis o
poliartritis en el 60-90% de los pacientes. La artritis no suele
ser erosiva y en la mitad de los casos precede a la diarrea; en
el 30% de los casos, los signos articulares se presentan unos
5 aos antes que las manifestaciones intestinales. La artritis
es episdica y puede evolucionar por brotes de duracin
corta, de modo que incluso simula un reumatismo palindr-
mico. Aunque en general la artritis no es erosiva, en el 3% de
los casos tiene una evolucin crnica y causa lesiones per-
manentes. La prevalencia de sacroilitis radiogrfica es varia-
ble, y en algunas series ha alcanzado el 25% de los casos;
slo el 17% de los pacientes con sacroilitis son HLA-B27-posi-
tivos. En conjunto, el antgeno HLA-B27 est presente en el
28% de los casos de enfermedad de Whipple con manifesta-
ciones articulares.
Bibliografa especial
ARCOS R, GARCA MD, COLLANTES E, ANGULO R, CISNAL A, MARTNEZ FG.
Manifestaciones osteoarticulares en la enfermedad de Whipple. A
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Uvetis anterior aguda idioptica
La enfermedad que con mayor frecuencia acompaa a la
uvetis anterior aguda es la espondilitis anquilosante; las res-
tantes espondiloartropatas son menos frecuentes. Muchos
pacientes con uvetis anterior aguda idioptica, sin embargo,
no presentan proceso subyacente alguno. El 55% de los en-
fermos con uvetis anterior aguda son HLA-B27-positivos y al-
gunos, aunque en pequeo nmero y particularmente los va-
rones, pueden desarrollar una espondiloartropata. El riesgo
de presentar una espondilitis anquilosante en los enfermos
con uvetis anterior aguda y HLA-B27-negativos es muy pe-
queo. Es conveniente que los casos con uvetis anterior agu-
da y HLA-B27-positivos, pero sin afectacin del esqueleto
axial, sean controlados en forma peridica, tanto clnica
como radiolgicamente (radiografa de sacroilacas). La pre-
valencia de uvetis anterior aguda en la espondilitis anquilo-
sante se eleva al 30% y, a la inversa, alrededor del 30% de los
varones HLA-B27-positivos con uvetis anterior aguda pueden
tener una espondilitis anquilosante.
ESPONDILOARTROPATAS
Bibliografa especial
KANSKI JJ. Uvetis. Londres, Butterworths, 1987; 74.
ROSENBAUM JT. Acute anterior uveitis and spondyloarthropathies.
Rheum Dis Clin North Am 1992; 18: 143-151.
Sndrome SAPHO
El trmino sndrome SAPHO (sinovitis, acn, pustulosis, hi-
perostosis, ostetis) designa una serie de manifestaciones, a
menudo combinadas, entre las cuales las ms frecuente son
los dolores de la pared torcica anterior.
Se trata de pacientes con pustulosis palmoplantar y, en
otros casos, con acn fulminans, acn conglobata, hidrosade-
nitis supurada o celulitis disecante del cuero cabelludo. Hay
dolor espontneo a la presin, junto con tumefaccin en la
cara anterior del trax y en las articulaciones costocondra-
les, esternoclaviculares y manubriosternales.
En la radiografa se observa hiperostosis con esclerosis y, a
veces, reas de ostelisis, en costillas, clavculas, esternn,
huesos ilacos, maxilar inferior, pubis, huesos largos y vrte-
bras. En el 33% de los pacientes se ha comunicado una sa-
croilitis, unilateral en la mitad de los casos, que se caracteri-
za por una acusada esclerosis en los bordes articulares.
Es frecuente la sospecha diagnstica de osteomielitis, en-
fermedad de Paget o tumor seo, a veces difcil de resolver si
las manifestaciones cutneas no se hallan presentes en la
fase de actividad ostetica.
El curso es variable y la enfermedad puede evolucionar en
brotes o, a veces, presentar un curso monocclico.
El nico tratamiento sintomtico lo constituyen los AINE.
Bibliografa especial
KAHN M-F, CHAMOT A-M. SAPHO syndrome. Rheum Dis Clin North Am
1992; 18: 225-246.
Espondiloartropata indiferenciada
Esta denominacin se emplea para catalogar a pacientes
con sintomatologa sugestiva de espondiloartropata, pero en
quienes no se cumplen los criterios para el diagnstico indis-
cutible de alguna enfermedad del grupo. El concepto de es-
pondiloartropata indiferenciada se puede referir a: a) un es-
tadio temprano de una espondiloartropata concreta que,
ms adelante, se pondr de manifiesto; b) una forma frustra-
da de espondiloartropata; c) un sndrome de solapamiento
que no permite identificar una entidad definida, y d) un tipo
de espondiloartropata todava no descrito.
En estos pacientes se pueden observar algunas de las si-
guientes manifestaciones: a) artritis seronegativa asimtrica,
en general monoartritis u oligoartritis con predominio en ex-
tremidades inferiores; b) entesitis; c) sacroilitis y otras mani-
festaciones raqudeas (espondilitis, artritis de articulaciones
intervertebrales, costovertebrales o craneocervicales); d) ma-
nifestaciones extrarticulares tpicas (conjuntivitis, uvetis, le-
siones mucocutneas), y e) asociacin con HLA-B27. En una
serie de 54 enfermos, a los 10 aos del diagnstico de espon-
diloartropata indiferenciada, el 59% haba desarrollado una
espondilitis anquilosante, el 19% tena todava una espondi-
loartropata indiferenciada, un paciente desarroll una artro-
pata psorisica y en los restantes los sntomas remitieron.
Bibliografa especial
ZEIDLER H, MAU W, KHAN MA. Undifferentiated spondyloarthropathies.
Rheum Dis Clin North Am 1992; 18: 187-202.
1025
 Fiebre reumtica
T. Gonzlez Garca
Concepto. La fiebre reumtica, inflamacin aguda sistmica,
tiene relacin con una infeccin farngea previa por el es-
treptococo betahemoltico tipo A, pero sin que el germen se
demuestre en las lesiones. Las manifestaciones clnicas prin-
cipales son la poliartritis (la afeccin tambin se denomina
reumatismo poliarticular agudo) y la carditis, que determina
el pronstico. La fiebre es frecuente; otras manifestaciones
como las cutneas (eritema marginado, ndulos) y la corea
de Sydenham son infrecuentes, pero caractersticas. Aunque
puede aparecer a cualquier edad, es la norma la presenta-
cin infantil, despus de los 2 aos, y juvenil, sin distincin
de sexo.
La fiebre reumtica tiene una extensin universal, pero en
los pases desarrollados se ha producido un descenso impor-
tante de su frecuencia en los ltimos 30 aos.
Etiopatogenia. La infeccin farngea por el estreptococo be-
tahemoltico tipo A precede a la fiebre reumtica, con un
intervalo asintomtico de 1 a 3 semanas. Los estreptococos
implicados pertenecen al grupo A y, dentro de ste, a deter-
minados serotipos M.
En las epidemias clsicas de faringitis estreptoccicas, en
comunidades hacinadas, la frecuencia de fiebre reumtica
se estim en el 3% de los que padecieron la infeccin. La fie-
bre reumtica sigui a la faringitis estreptoccica espordica
o endmica en el 0,3-1% de los casos. As, los factores indivi-
duales y genticos son relevantes, aunque inciertos. Ninguno
de los antgenos HLA parece asociado a la enfermedad y se
ha sugerido que la susceptibilidad podra, en parte, depen-
der de dos alelos no HLA expresados en linfocitos B.
La patogenia de la fiebre reumtica est vinculada a deter-
minados serotipos M (3, 5, 6, 14, 18, 19 y 24, entre otros) de
estreptococos A y a la respuesta de anticuerpos. Se ha descri-
to la respuesta cruzada en la que sueros de conejo antiestrep-
tococo A reaccionan con preparaciones de corazn huma-
no. Las protenas M, que determinan los diferentes serotipos
y son los factores patgenos de los estreptococos A, tienen
una estructura helicoidal semejante a la de las protenas hu-
manas miosina y tropomiosina, con las que comparten deter-
minantes antignicos.
El cido hialurnico, segn estudios recientes, tiene deter-
minantes antignicos y forma parte de la cpsula de los es-
treptococos tipo M y del tejido conjuntivo del corazn, por lo
que es posible que los anticuerpos a este determinante co-
mn tengan reaccin cruzada. Adems, en la corea de Sy-
denham, se detectan anticuerpos sricos contra estructuras
de los ncleos subtalmico y caudado, anticuerpos que pue-
den ser absorbidos por membranas de estreptococos A. Por
otra parte, tambin interviene la inmunidad celular, ya que
en pacientes con fiebre reumtica hay hiperreactividad linfo-
citaria antiestreptococo A y en las vlvulas infiltrados de lin-
focitos T cooperadores. No se ha demostrado que estos he-
chos sean los causantes de la fiebre reumtica, por lo que la
patogenia no ha podido ser establecida.
Epidemiologa. La frecuencia de la fiebre reumtica depen-
de de la extensin en la comunidad de la infeccin farngea
por algunas variantes M del estreptococo A. Las condiciones
deficientes de vida, sobre todo las que se refieren al hbitat,
y la falta de cumplimiento de los programas preventivos son
factores determinantes. La morbilidad y la mortalidad acu-
muladas de la fiebre reumtica son consecuencia de la en-
fermedad cardaca reumtica.
En los pases desarrollados se produjo un descenso impor-
tante de la incidencia de la fiebre reumtica cuando mejora-
1026
ron las condiciones de vida y se introdujo una pauta de trata-
miento efectivo de la faringitis estreptoccica, con cobertura
de la poblacin. A partir de 1985 se han registrado en EE.UU.
nuevos brotes de fiebre reumtica. Dichos brotes han incidi-
do en comunidades bien desarrolladas, por lo que parecen
atribuibles a cambios en la virulencia por variantes de la pro-
tena M de los estreptococos A y, sobre todo, al incumpli-
miento de la profilaxis, pues todas las cepas de estreptoco-
cos responsables son sensibles a la penicilina.
En los pases subdesarrollados persisten los factores que
determinan la alta incidencia de la fiebre reumtica, que en
algunos es superior a 150 casos anuales por 100.000 habitan-
tes.
Anatoma patolgica. Las lesiones ms definitorias se loca-
lizan en el corazn. Los cuerpos de Aschoff, en el endocar-
dio, el miocardio y el pericardio, son caractersticos, con tu-
mefaccin seguida de fragmentacin de las fibras colgenas
e impregnacin por fibrina, cambios denominados necrosis
fibrinoide del colgeno; esta lesin se configura en granulo-
mas submiliares por la infiltracin celular de histiocitos, clu-
las gigantes multinucleadas y fibroblastos.
La endocarditis reumtica es inespecfica. Est localizada
en las vlvulas, que al principio se encuentran tumefactas y
luego presentan erosiones, sobre las que se depositan pla-
quetas y fibrina originando vegetaciones de menos de 1 mm,
en los bordes de contacto intervalvular. As se afectan, en or-
den decreciente, las vlvulas mitral, artica y tricspide,
mientras que la lesin de la pulmonar es infrecuente. La val-
vulitis reumtica, cuando no tiene resolucin espontnea,
evoluciona con fibrosis y adherencia de las comisuras, ani-
llos y cuerdas tendinosas de la vlvula, constituyendo la val-
vulopata crnica, con grados variables de estenosis e insufi-
ciencia. La pericarditis reumtica, que puede acompaar a
la endocarditis, es serofibrinosa y se resuelve o forma adhe-
rencias sin constriccin. La carditis de la fiebre reumtica es
casi siempre una pancarditis.
Entre las lesiones extracardacas destaca la sinovitis exu-
dativofibrinosa, no proliferativa, que se resuelve sin secuelas.
Cuadro clnico. Faringitis estreptoccica previa. Es asintom-
tica en un tercio de los pacientes con fiebre reumtica, y si
sta es una recidiva, la faringitis puede ser asintomtica hasta
en la mitad de los casos. Las manifestaciones consisten en
fiebre, dolor farngeo, enrojecimiento y tumefaccin en la fa-
ringe, los pilares palatinos, el velo del paladar y la vula, con
amgdalas recubiertas de un exudado purulento; los ganglios
del ngulo maxilar suelen estar tumefactos y dolorosos a la
presin. El curso completo de la faringitis dura de 5 a 7 das.
Entre la faringitis y la primera manifestacin de la fiebre reu-
mtica el perodo de latencia, asintomtico, es de alrededor
de 15 das, no menos de una semana ni ms de cinco.
Artritis. Como poliartritis est presente en ms del 75% de
los pacientes con fiebre reumtica; en los adultos es la mani-
festacin clnica ms constante. Predomina en las grandes
articulaciones (rodillas, tobillos, codos y muecas, pero no
es frecuente en las caderas), en algunos casos afecta las pe-
queas articulaciones de las manos y los pies y es excepcio-
nal la inflamacin de las articulaciones intervertebrales. La
artritis tiene carcter migratorio, en cada una de las articula-
ciones se resuelve en menos de 2 semanas y, el conjunto de
la poliartritis, en el curso de 4-6 semanas, sin secuelas.
Carditis. Es tan frecuente como la poliartritis, lo que se ha
comprobado en los casos recientes por eco-Doppler, pero
suele ser asintomtica. Sin embargo, puede presentarse una

situacin de riesgo manifiesto que es la insuficiencia carda-
ca congestiva. En la carditis reumtica, el hallazgo ms tem-
prano y frecuente es la aparicin de un soplo sistlico apical
de insuficiencia mitral, al que sigue en frecuencia un soplo
de insuficiencia artica. La estenosis mitral, as como la de
la aorta o la de las otras vlvulas, se establece despus de la
fase aguda, como enfermedad valvular crnica. La pericardi-
tis puede cursar con dolor torcico y roce pericrdico aus-
cultatorio. Entre las manifestaciones inespecficas destacan
la taquicardia y diferentes trastornos de conduccin, entre
ellos la prolongacin del espacio PR en el 25% de los casos.
Fiebre. La temperatura est elevada (38-40 C) en casi to-
dos los episodios de fiebre reumtica, con grfica continua o
remitente. Suele acompaar el curso de la artritis y, en gene-
ral, su duracin es inferior a 4 semanas.
Corea de Sydenham. Es una manifestacin tarda de la fie-
bre reumtica, pues el perodo de latencia entre la infeccin
estreptoccica y la corea vara de 1 a 6 meses; suele coinci-
dir con la valvulopata crnica. La corea es un trastorno neu-
rolgico caracterizado por movimientos involuntarios que
desaparecen durante el sueo cursa con hipotona muscular
e inestabilidad emocional. Es la manifestacin ms expresi-
va de la fiebre reumtica, aunque infrecuente, y su duracin
es prolongada (8-15 semanas), pero con resolucin com-
pleta.
Manifestaciones cutneas. El eritema marginado ocurre en
menos del 5% de los pacientes con fiebre reumtica, pero es
caracterstico. Est definido por bordes anulares (eritema
anular de Leiner), que se amplan con rapidez y marcan lmi-
tes irregulares, con aclaramiento central. Es evanescente. De-
saparece en menos de una semana y su localizacin prefe-
rente es el tronco.
Los ndulos tambin son caractersticos: mltiples, locali- ses. La enfermedad tiene tendencia a las recidivas, en rela-
zados sobre prominencias seas y tendinosas, en tendones
extensores de manos, pies o tendn de Aquiles. La consisten-
cia es firme, tienen 0,5-2 cm, no son dolorosos y duran de 1 a
2 semanas.
Otras manifestaciones. Tienen carcter inespecfico, como
las epistaxis, los dolores abdominales relacionados con mi-
crovasculitis, los cambios en el sedimento urinario y la eleva-
cin de las enzimas hepticas.
Diagnstico. El diagnstico se establece por las manifesta-
ciones clnicas, mayores y menores, cuando hay pruebas de
una infeccin reciente por estreptococo A. El diagnstico
de laboratorio se basa en la demostracin de una tasa ele-
vada de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) (superior a
250 U Tood y en nios a 333 U), en el 80% de los casos de fie-
bre reumtica. Es preciso advertir que, segn la prevalencia
de la infeccin estreptoccica, un porcentaje variable de la
poblacin normal puede mostrar valores altos de ASO. Si es-
tos anticuerpos estn elevados pero no hay manifestaciones
clnicas propias de la fiebre reumtica, no puede establecer-
se dicho diagnstico. La demostracin de otros anticuerpos
antiestreptoccicos (anti-DNAsa B, antihialuronidasa) o la
positividad de anticuerpos a antgenos estreptoccicos extra-
celulares (antiestreptocina) incrementa la deteccin de la
infeccin estreptoccica previa virtualmente en todos los ca-
sos. La respuesta de anticuerpos antiestreptoccicos est pre-
sente cuando se inicia la fiebre reumtica, pues alcanza su
pico 4 o 5 semanas despus de la infeccin farngea por es-
treptococo, para declinar en los meses siguientes; el incre-
mento inicial de los ttulos denota infeccin reciente. Como
criterios diagnsticos se aceptan, sobre todo en las formas in-
fantiles, los propuestos por Jones (tabla 7.5), que establecen
el diagnstico de fiebre reumtica cuando se cumplen dos
criterios mayores o un criterio mayor y dos menores, siempre
que se demuestre una infeccin estreptoccica reciente.
La fiebre reumtica, como enfermedad inflamatoria agu-
da, cursa con VSG muy acelerada y aumento de la protena C
reactiva, as como de otros reactantes de fase aguda. Tam-
bin suele observarse anemia moderada normocrmica nor-
moctica y leucocitosis con neutrofilia. La corea de Syden-
FIEBRE REUMTICA
TABLA 7.5. Criterios diagnsticos de la fiebre reumtica
Manifestaciones mayores Manifestaciones menores
Carditis Fiebre
Poliartritis Artralgias
Corea Fiebre reumtica previa
Eritema marginado o cardiopata reumtica
Ndulos subcutneos VSG acelerada
Protena C reactiva elevada
ECG: PR alargado
Infeccin estreptoccica reciente segn cualquiera de los
siguientes datos: elevacin de antiestreptolisina (ASO) o
de otros anticuerpos antiestreptoccicos, cultivo farngeo
del estreptococo grupo A, escarlatina reciente
Se exigen dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores, adems de
la demostracin de infeccin estreptoccica reciente.
Revisada por JONES en 1965.
ham es una excepcin, pues los reactantes de fase aguda
suelen ser normales y, adems, al ser una manifestacin tar-
da, los ttulos de ASO pueden no estar elevados.
Evolucin. El curso de la fiebre reumtica es autolimitado y
sigue una secuencia que se inicia con poliartritis y fiebre. La
carditis aguda se presenta en el 50-75% de los casos. La ex-
presin ms frecuente de la carditis es la inflamacin valvu-
lar aguda, que puede resolverse o evolucionar hacia la enfer-
medad valvular reumtica crnica.
La duracin de la fiebre reumtica es inferior a 6 semanas
en el 75% de los pacientes; dura menos de 3 meses en el 90%
de los casos, y slo en el 5% tiene un curso superior a 6 me-
cin siempre con una infeccin estreptoccica previa. Son
ms frecuentes las recidivas durante los 5 aos que siguen al
primer episodio, en los pacientes que presentan enfermedad
reumtica cardaca y cuando las infecciones estreptoccicas
tienen hiperrespuesta.
Tratamiento y prevencin. Hay que distinguir el tratamien-
to de la fiebre reumtica, de la profilaxis primaria (tratamien-
to correcto y precoz de la faringitis estreptoccica) y secun-
daria (profilaxis continua de la infeccin por estreptococo A
como prevencin de recidivas).
La instauracin y el curso de la carditis no son influidos,
segn los estudios de seguimiento, por el tratamiento antiin-
flamatorio, pero ste suprime la fiebre y la poliartritis. En es-
tudios controlados se han obtenido resultados similares con
glucocorticoides y con cido acetilsaliclico a dosis antiin-
flamatorias (80-100 mg/kg/da), pero siguen prefirindose
los glucocorticoides en los casos de carditis, en dosis de
1 mg/kg/da de prednisona, sobre todo si la carditis es grave.
El tratamiento, que es sintomtico, se programa para cubrir
el tiempo previsto de la historia natural de la enfermedad.
En el tratamiento se han establecido dos medidas: el reposo
en cama durante la fase aguda de la enfermedad y la erradi-
cacin, con la misma pauta que en la profilaxis primaria, del
estreptococo A.
La prevencin primaria redujo la tasa de fiebre reumtica
en epidemias de infeccin farngea por estreptococos A del
3% al 0,3%. El rgimen ms efectivo es la administracin in-
tramuscular de 1.200.000 U de penicilina G benzatina. Si se
prefiere, por circunstancias individuales, el rgimen de peni-
cilina oral (penicilina G o V, 250.000 U/6 h), ste debe man-
tenerse durante 10 das. En el paciente alrgico a la penici-
lina es de eleccin la eritromicina (250 mg/6 h, durante
10 das).
La prevencin secundaria mantiene una profilaxis anties-
treptoccica continua con objeto de evitar las recidivas de la
fiebre reumtica. Si se limita la prevencin al tratamiento de
la faringitis estreptoccica, los resultados no son suficientes,
ya que algunos episodios infecciosos pasan inadvertidos o se
retrasa el tratamiento. La pauta ms efectiva y prctica es la
1027
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
administracin intramuscular de 1.200.000 U de penicilina G
benzatina cada 30 das. Si el paciente presenta intolerancia
a la penicilina, la profilaxis se efecta con eritromicina.
Aunque hay consenso en mantener la profilaxis secundaria
en todos los pacientes que han padecido fiebre reumtica,
no est establecido por cunto tiempo. Se puede estimar
el perodo mnimo de profilaxis en 5 aos; es recomenda-
ble mantenerla hasta la edad de 25 aos, pues despus
decrece el riesgo de recidivas, y en los pacientes con cardio-
pata reumtica, lo ms seguro es mantener la profilaxis de
por vida.
Artritis por microcristales (gota y otros)
E. Pascual Gmez y E. Batlle Gualda
Gota
Concepto. Con el trmino gota se designan las manifestacio-
nes clnicas producidas por el depsito de cristales de urato
monosdico sobre todo en la cavidad articular, pero tambin
en otros tejidos. Esta precipitacin de cristales es consecuen-
cia directa del aumento del nivel de cido rico srico. Las
manifestaciones clnicas incluyen: a) episodios de artritis agu-
da, bursitis o tendosinovitis, que tienden a ser autolimitados
y recurrentes en su inicio y, ms adelante, a veces crnicos;
b) depsitos palpables de cristales de urato monosdico in-
trarticulares o extrarticulares denominados tofos; estos depsi-
tos pueden producir dao estructural articular responsable de
una artritis deformante caracterstica, y c) en ocasiones, afec-
tacin renal y clculos urinarios de cido rico.
Fisiopatologa. 1. Cristales de urato monosdico. Los
cristales de urato monosdico resultan de la precipitacin
del cido rico en concentracin supersaturada, coincidien-
do la concentracin de saturacin del cido rico en suero
con los lmites superiores de normalidad (7 mg/dL o 420
mol/L, por el mtodo de la uricasa). El cido rico es el re-
sultado final del catabolismo de las purinas en el ser humano
y algunos primates.
A pesar de que la precipitacin de cristales de urato mo-
nosdico requiere niveles de cido rico por encima del de
saturacin, slo un porcentaje reducido de individuos con
hiperuricemia padecen gota, porcentaje que aumenta a me-
dida que los niveles de cido rico srico suben y se acerca
al 50% de aqullos cuyo cido rico srico es superior a
9 mg/dL (530 mol/L). De ello se infiere que, aunque los ni-
veles elevados de cido rico srico son necesarios para la
formacin de cristales, se requieren otros factores por ahora
ignorados. El hallazgo de niveles elevados de cido rico s-
rico en ausencia de gota o insuficiencia renal se denomina
hiperuricemia asintomtica y recibe una consideracin dife-
rente de la gota, con la que no se debe confundir.
Los motivos que determinan la formacin de cristales de
urato monosdico en el interior de las articulaciones con
clara predileccin a otros tejidos no est clara; probables fac-
tores predisponentes incluyen la menor permeabilidad de la
membrana sinovial al cido rico, que resulta en un aumen-
to de su concentracin intrarticular al reabsorberse peque-
os derrames sinoviales, o la accin de soporte para la nu-
cleacin de los cristales que probablemente ejercen las
fibras de colgeno del cartlago articular.
2. Patogenia de la inflamacin articular. Experimentos in
vitro han mostrado que la interaccin de cristales de urato
1028
Bibliografa especial
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1.051.
monosdico con monocitos sanguneos inducen la produc-
cin de diferentes citocinas proinflamatorias (interleucinas
1, 6 y 8, factor de necrosis tumoral). El estudio de lquido si-
novial de articulaciones asintomticas de pacientes gotosos
ha mostrado que, una vez formados, los cristales de urato
monosdico permanecen en el interior de las articulaciones,
donde se encuentran a menudo fagocitados por clulas ma-
crofgicas y asociados a un ligero aumento de la celularidad
indicativo de inflamacin subclnica. En este contexto, los
factores de los que depende el brusco aumento de la infla-
macin que caracteriza a los ataques de gota an no se han
identificado, pero la intensidad de la inflamacin podra de-
pender del equilibrio entre las citocinas proinflamatorias y
sus inhibidores naturales.
3. Mecanismos de produccin de hiperuricemia. Los ni-
veles sricos de cido rico antes de la pubertad son muy
bajos, y los nios, excepto si presentan defectos enzimticos
excepcionales, no padecen gota. Tras la pubertad, en los va-
rones se alcanzan los niveles que se mantendrn a lo largo
de la vida. En las mujeres, el aumento de los niveles de urice-
mia que se produce en la pubertad es pequeo, aumentando
a cifras cercanas pero algo menores a las de los varones
despus de la menopausia. Esta distribucin de los niveles
de cido rico explica la observacin de Hipcrates de que
las mujeres no padecen gota antes de la menopausia, obser-
vacin que con raras excepciones sigue siendo vlida, mien-
tras que en los varones la enfermedad es mucho ms comn
y ya se presenta tras la pubertad. Es frecuente observar varios
miembros de una misma familia afectos de hiperuricemia y
gota, presumiblemente por la existencia de predisposicin
gentica, aunque hbitos dietticos comunes pueden tam-
bin desempear un papel.
Los niveles sricos de cido rico aumentan por dos posi-
bles mecanismos: aumento de la sntesis que suele acompa-
arse de excrecin renal aumentada y mayor incidencia de
nefrolitiasis y/o disminucin de la excrecin renal, que es el
mecanismo ms comn.
Hiperuricemia por aumento de sntesis de cido rico.
1. Defectos enzimticos. Los dos defectos enzimticos
asociados a aumento acusado de la sntesis de cido rico,
incremento de la excrecin renal y nefrolitiasis son la au-
sencia total o parcial de hipoxantina-guanina-fosforribosil-
transferasa, cuyo defecto resulta fundamentalmente en la
no reutilizacin de purinas rescatadas de la va catablica
para sintetizar nuevos nucletidos, con lo que aumentan
las purinas que llegan al final de la va y, por consiguiente,
la cantidad de cido rico formado; el aumento de la activi-
dad de la 5-fosforribosil-1-pirofosfato-sintetasa (del que se
han detectado varias variantes), resulta en un incremento

de la sntesis de 5-fosforribosil-1-pirofosfato intracelular, que
es un factor importante en la sntesis de cido rico. Ambos
se transmiten ligados al cromosoma X. La ausencia de hipo-
xantina-guanina-fosforribosiltransferasa es el sustrato de la
enfermedad de Lesch-Nyham que afecta a nios que, ade-
ms de gota y litiasis renal, padecen retraso mental, tenden-
cia a la automutilacin, coreoatetosis y espasticidad. Un d-
ficit parcial de esta enzima puede originar gota grave y
litiasis renal en adultos en ausencia de anomalas neurol-
gicas. El dficit de adenosina-fosforribosiltransferasa puede
producir litiasis e insuficiencia renal en nios, en ausencia
de gota, que es tratable con el inhibidor de la xantinoxida-
sa alopurinol.
Los pacientes afectos de glucogenosis tipo I (enfermedad
de Von Gierke) padecen hiperuricemia y gota desde la infan-
cia debido al aumento de sntesis de cido rico y la dismi-
nucin de su excrecin renal.
2. Hiperuricemia por aumento del catabolismo de las puri-
nas. En la mayora de los pacientes con hiperuricemia por
aumento de sntesis del cido rico, la anomala subyacente
es un aumento del catabolismo de purinas. ste se produ-
ce en enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas,
mieloma mltiple u otros tumores. Anemias hemolticas, ane-
mia perniciosa, hemoglobinopatas y policitemia vera, as
como la destruccin de gran cantidad de clulas durante el
tratamiento de neoplasias y probablemente la psoriasis ex-
tensa, tambin resultan en un aumento de produccin y ex-
crecin de cido rico.
La ingesta de alcohol, independientemente de la disminu-
cin de la excrecin renal de cido rico que provoca, au-
menta el nivel de uricemia en mayor medida al aumentar su
formacin acelerando el catabolismo del ATP.
Hiperuricemia por defecto de excrecin renal de cido ri-
co. Este mecanismo causa, al menos, el 90% de las hiperuri-
cemias. La excrecin renal de cido rico es compleja, ya
que, tras filtrarse en el glomrulo, el cido rico es en gran
parte reabsorbido por el tbulo, secretndose de nuevo dis-
talmente; el cido rico que llega a las vas excretoras resulta
del equilibrio entre la filtracin glomerular, la reabsorcin tu-
bular y la secrecin posreabsortiva. No est bien definido en
cul o cules de estos pasos se encuentra el defecto que oca-
siona la disminucin de la excrecin renal y, con ella, la hipe-
ruricemia. En todo caso, debido a esta disminucin selectiva
del aclaramiento de cido rico, una proporcin importante
de pacientes gotosos requiere una concentracin srica de
cido rico 1-2 mg/dL (59-118 mol/L) por encima de los va-
lores normales para mantener una excrecin urinaria ade-
cuada; en la mayora no se identifica una causa subyacente
que explique este defecto.
La competicin con el cido rico para la excrecin renal
de otros cidos orgnicos, que presumiblemente utilizan los
mismos mecanismos, explica la hiperuricemia asociada a la
cetoacidosis diabtica, alcohlica o a estados de malnutri-
cin y tambin a la acidosis lctica.
El uso de diurticos constituye en la actualidad la causa
identificable ms comn de hiperuricemia. Estos frmacos, a
travs de la reduccin del volumen, determinan una dismi-
nucin de la filtracin glomerular y un aumento de la absor-
cin tubular de cido rico, a las que posiblemente se asocia
una disminucin de la secrecin tubular. Otros frmacos
como el cido acetilsaliclico en dosis bajas (en dosis altas
es uricosrico), el cido nicotnico, el etambutol y la ciclos-
porina son tambin causa de hiperuricemia por disminucin
de excrecin renal a travs de mecanismos mal definidos. La
pirazinamida disminuye la excrecin renal al inhibir la secre-
cin tubular de cido rico.
La hiperuricemia que acompaa al hipotiroidismo, al hi-
perparatiroidismo, al hipoparatiroidismo y al seudohipopara-
tiroidismo probablemente tiene tambin origen renal. La in-
toxicacin crnica por plomo reduce el aclaramiento renal
de cido rico y es causa de hiperuricemia y de la denomi-
nada gota saturnina.
ARTRITIS POR MICROCRISTALES (GOTA Y OTROS)
La insuficiencia renal, por simple dficit de filtracin glo-
merular, aunque se acompaa de hiperuricemia a veces muy
intensa, slo raras veces se acompaa de gota o tofos.
Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas de la gota son
consecuencia de la presencia de cristales de urato monos-
dico; esencialmente son de dos tipos: a) inflamacin, por lo
general articular, pero que puede localizarse en otras estruc-
turas sinoviales, como tendones o bolsas de deslizamiento
tendinoso, y b) aparicin de agregados clnicamente detecta-
bles de estos cristales formando los tofos. En relacin directa
con la gota o con el aumento de excrecin de cido rico,
puede tambin afectarse el rin.
Artritis gotosa. La inflamacin de articulaciones o de otras
estructuras sinoviales constituye la manifestacin clnica ha-
bitual de la gota. La descripcin clsica de la artritis aguda, lo-
calizada en alrededor de la mitad de los casos en la articula-
cin metatarsofalangiana del dedo gordo del pie que origina
la clsica podagra o bien en tarso, tobillo, bolsa preaqulea,
rodilla, mueca o alguna articulacin metacarpofalangiana o
interfalangiana de la mano o en la bolsa olecraneana es vli-
da para la mayora de las ocasiones y suele ser la forma de
inicio de la enfermedad. En un pequeo porcentaje de pa-
cientes, la gota comienza con inflamacin simultnea de
ms de una articulacin. Espordicamente, la aparicin
de tofos, sin artritis previa, llama la atencin sobre la enfer-
medad; esta presentacin se ha descrito en pacientes de
edad avanzada tratados con diurticos. En casos excepcio-
nales se describe artritis en otras articulaciones no mencio-
nadas, y la posibilidad de gota debe considerarse ante toda
artritis no filiada.
Es habitual que los primeros ataques de gota tengan un co-
mienzo agudo, en ocasiones nocturno, y que, dejados a su
evolucin natural, cedan en das o escasas semanas. La infla-
macin articular suele ser intensa y las articulaciones afectas
pueden ser muy dolorosas, no soportando en ocasiones ni la
ms ligera presin; sin embargo, esta no es una regla estricta
y la artritis puede tener inicio solapado, duracin prolongada
e intensidad moderada.
En articulaciones o estructuras sinoviales situadas super-
ficialmente, como la clsica podagra, tarso, tobillo, mueca,
bolsa olecraneana o tendinitis aqulea, puede haber intenso
eritema local, que ms tarde resulta en descamacin cu-
tnea.
Tras el cese de un ataque de gota, espontneamente o des-
pus de tratamiento, el paciente queda totalmente asintom-
tico (algunos refieren cierta sensacin de rigidez articular),
hasta la aparicin de nuevos episodios similares en la misma
articulacin o en otra. La norma es que, en ausencia de trata-
miento, los episodios tiendan a ser ms frecuentes, ms in-
tensos y de mayor duracin. En pacientes no tratados puede
ocurrir que la inflamacin articular sea crnica y persistente,
fija en una o varias articulaciones, en ocasiones sucediendo
unas articulaciones a otras sin perodo asintomtico interme-
dio, dando lugar a una artropata crnica e invalidante. La
evolucin en diferentes pacientes es diversa; as, mientras al-
gunos presentan rpidamente ataques de gota intensos y fre-
cuentes, en otros transcurren aos antes entre ataques, y
nunca llegan a tener manifestaciones importantes.
Los ataques agudos de pequeas articulaciones no suelen
acompaarse de manifestaciones generales de enfermedad.
Cuando la inflamacin afecta una articulacin mayor y es in-
tensa, aparecen signos generales de enfermedad, fundamen-
talmente fiebre.
Ciertos actores desencadenantes pueden iniciar los ata-
ques de gota. As, es frecuente que acompaen a enfermeda-
des mdicas graves o aparezcan despus de intervenciones
quirrgicas, sobre todo si no se mantiene profilaxis con col-
chicina en el postoperatorio; los mdicos que atienden a
este tipo de pacientes deben estar familiarizados con este
problema. Algunos enfermos relacionan los ataques con el
abuso de bebidas alcohlicas o de ingesta alimentaria y en
otras ocasiones con traumatismos locales. Reviste especial
1029
 REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
A B
Fig. 7.10. Mano con tofos subcutneos antes (A) y 2 aos despus (B) del tratamiento con alopurinol.
inters el hecho de que la disminucin brusca del nivel sri-
co de cido rico pueda desencadenar ataques de gota por
mecanismos no aclarados; esta es la causa de que la admi-
nistracin de frmacos hipouricemiantes pueda seguirse, ini-
cialmente, de ataques de gota, si no se emplea al mismo
tiempo colchicina o un antiinflamatorio para evitarlos.
Gota tofcea. Los tofos son agregados de cristales de urato
monosdico rodeados por una reaccin granulomatosa, de-
tectables clnicamente. Suelen aparecer tras una evolucin
prolongada de la enfermedad y crecen lentamente por aposi-
cin de nuevos cristales, siempre que los niveles sricos de
cido rico permanezcan elevados. Cuando mediante medi-
das teraputicas se normaliza la uricemia, los cristales depo-
sitados en los tofos se disuelven con lentitud y stos disminu-
yen de tamao hasta desaparecer.
Clnicamente pueden apreciarse en la superficie de exten-
sin de los codos, en la proximidad de diversas articulacio-
nes de la mano (fig. 7.10), a lo largo de algunos tendones,
como el aquleo, en diversas localizaciones de los pies, o cer-
ca de las rodillas. A menudo el color blanco de los tofos se
aprecia a travs de la piel. Una localizacin frecuente es el
borde externo del pabelln auricular, donde son fcilmente
apreciables como pequeos agregados blanquecinos y opa-
cos a la transiluminacin, lo que permite diferenciarlos de
otras formaciones locales. Raras veces se han apreciado en
la esclertica, la crnea, el cartlago nasal, los prpados, la
laringe, las vlvulas mitral y tricspide y la pared artica,
adems de la mdula renal.
Los tofos situados en el interior o la proximidad de articu-
laciones pueden causar lesin estructural y originar una ar-
tropata crnica deformante caracterstica. Los tofos ms su-
perficiales pueden fistulizar al exterior, dejando salir un
material blanco compuesto casi exclusivamente por cristales
de urato monosdico.
Con escasas excepciones, los tofos son una manifestacin
tarda de la gota. Dado que los tratamientos reductores de la
uricemia son muy eficaces, los tofos no llegan a formarse
cuando el diagnstico y el tratamiento de la gota son ade-
cuados y precoces. Aunque slo algunos pacientes llegan a
tener tofos incluso en ausencia de tratamiento, la gota tof-
cea no debe considerarse como una forma clnica peculiar;
simplemente indica un diagnstico tardo o un tratamiento
incorrecto de la enfermedad.
Rin y gota. 1. Funcin renal. Aunque clsicamente se des-
cribieron anomalas en un alto porcentaje de pacientes con
gota, en la ltima dcada la existencia de una nefropata
gotosa significativa ha sido reexaminada y puesta en duda.
Es probable que la nefropata progresiva sea principalmente
una manifestacin secundaria al aumento de la sntesis de
cido rico como consecuencia de anomalas enzimticas,
intoxicacin crnica con plomo o nefropata previa. La pre-
sencia de tofos en el intersticio y la mdula renal de los pa-
cientes con enfermedad de larga evolucin indica que exis-
1030
ten causas locales que pueden ser causantes de esta lesin,
aunque tambin se han hallado microtofos en el 8% de los
casos de una serie no seleccionada de autopsias.
Alrededor del 30% de los pacientes con gota pueden pre-
sentar proteinuria intermitente o isostenuria, pero con muy
escasa repercusin sobre la funcin renal. En todo caso,
cuando coexisten insuficiencia renal e hiperuricemia puede
ser muy difcil determinar si sta es causa o consecuencia de
la insuficiencia renal.
2. Litiasis renal. Los pacientes gotosos padecen con mayor
frecuencia que los controles litiasis renal por clculos de ci-
do rico. El aumento de excrecin de cido rico en la orina
en pacientes que presentan esta caracterstica es el factor
que influye ms directamente en la aparicin de litiasis. El
50% de los individuos con una uricosuria superior a 1.100 mg/
24 h (6.740 mol/24 h) sufren esta complicacin. Tambin
existe correlacin con el nivel srico de cido rico y aproxi-
madamente el 50% de los pacientes con uricemia de 13
mg/dL (765 mol/L), o superior, tambin presentan clculos
urinarios.
Los individuos gotosos tambin tienden a padecer en ex-
ceso litiasis clcicas; se ha postulado en estos casos que la
precipitacin inicial de cristales de cido rico podra servir
de centro de nucleacin para otros tipos de cristales.
3. Nefropata rica aguda. Por lo general sin relacin con
la gota, es la consecuencia del depsito masivo de cristales
de cido rico en los tbulos excretores renales. Suele de-
berse a un aporte masivo de cido rico al rin y se asocia
a leucemias o tumores, sobre todo a causa de la destruccin
celular masiva provocada por el tratamiento, y probablemen-
te tras ejercicio excesivo, convulsiones o rabdomilisis. Tam-
bin puede ocurrir en pacientes gotosos, con hiperproduc-
cin acusada de cido rico.
Asociaciones clnicas. La asociacin de gota con obesidad
y alimentacin excesiva se conoce desde hace mucho tiem-
po y se ha confirmado en diversos estudios epidemiolgicos.
La obesidad parece ser el factor comn que relaciona la gota
con otras entidades asociadas, como diabetes, hiperlipemia,
hipertensin y arteriosclerosis. Recientemente se ha asocia-
do la hiperuricemia al sndrome X de resistencia a la insuli-
na, lo cual explicara estas asociaciones. Estudios realizados
en pacientes con un grado de sobrepeso similar no han mos-
trado relacin entre el nivel de cido rico y el de glucosa.
Los niveles de colesterol son similares en los gotosos y en
controles igualmente obesos, y los triglicridos guardan ma-
yor relacin con el estilo alimentario sobre todo con la in-
gesta de alcohol que con el nivel de uricemia. Aunque la hi-
pertensin guarda tambin relacin con la obesidad, y el
control de sta puede ser beneficiosa para ambos proble-
mas, la relacin existente entre el aclaramiento de cido ri-
co y el flujo y la resistencia vascular renales sugiere que la
asociacin entre hipertensin y hiperuricemia puede deber-
se a disminucin del flujo renal; asimismo se ha sugerido

A B
Fig. 7.11. A. Cristales de urato monosdico en el interior de un leucocito. B. Cristales obtenidos de un tofo (ambas preparaciones con microsco-
pio polarizado). Su identificacin establece el diagnstico de gota.
que un aumento de la uricemia puede ser un indicador de
lesin vascular renal en la hipertensin esencial. La intoxica-
cin crnica por plomo puede ocasionar hipertensin, afec-
tacin renal y gota, por lo que debera ser investigada cuan-
do coexisten estas alteraciones.
Diagnstico. Identificacin de cristales de urato monosdico.
El hallazgo de cristales de urato monosdico en el lquido si-
novial o en material obtenido de tofos (simplemente aspiran-
do con una aguja intramuscular, sale material suficiente en
el interior de la luz de la aguja) es diagnstico y patognom-
nico de gota. Mediante un microscopio provisto de filtros po-
larizados y un compensador rojo de primer orden (el com-
pensador slo se requiere para diferenciar los cristales de
urato monosdico de otros cristales, fundamentalmente los
de pirofosfato clcico dihidratado), la identificacin de estos
cristales es rpida y simple, y por su fiabilidad constituye en
la actualidad el procedimiento de eleccin para el diagns-
tico de esta enfermedad (fig. 7.11). Cuando se desea esta-
blecer el diagnstico entre ataques, pueden encontrarse cris-
tales en el lquido sinovial de articulaciones previamente
inflamadas, sobre todo si el paciente no ha sido tratado con
frmacos reductores del cido rico srico. Debe recordarse
que, de forma espordica, un ataque de gota puede coincidir
con una infeccin articular (habr cristales de urato mono-
sdico en el lquido sinovial de una articulacin infectada) y
que pueden coexistir cristales de urato monosdico y crista-
les de pirofosfato clcico en el mismo paciente.
Interpretacin del nivel de cido rico srico. Al interpretar
una elevacin de la concentracin srica de cido rico
como prueba diagnstica de gota deben tenerse en cuenta
los siguientes hechos:
1. Aproximadamente el 7% de los varones adultos sanos
tienen niveles de cido rico srico superiores a 7 mg/dL
(420 mol/L); en la mayora de estos individuos no se produ-
ce precipitacin tisular de urato monosdico. Cuando no
hay artritis o litiasis renal asociada, esta hiperuricemia se de-
nomina asintomtica y no requiere tratamiento. Con cierta
frecuencia se comprueba hiperuricemia asintomtica en pa-
cientes con otras artropatas comunes, como artrosis, o sim-
ples molestias musculares. Una incorrecta valoracin del ni-
vel elevado de cido rico srico puede llevar al diagnstico
errneo de gota y a un tratamiento inoportuno.
2. En pacientes con gota, la hiperuricemia puede ser osci-
lante y, en un momento determinado, coexistir inflamacin
articular (que se relaciona con la presencia de cristales de
urato monosdico en la articulacin y no con el cido rico
srico) con niveles normales de cido rico srico. La reduc-
cin brusca de cido rico srico producida por tratamiento
farmacolgico de la hiperuricemia o por ingesta de otros
frmacos uricosricos, como cido acetilsaliclico en dosis
altas, puede desencadenar un ataque de gota en pacientes
no protegidos con colchicina o un antiinflamatorio. En estos
ARTRITIS POR MICROCRISTALES (GOTA Y OTROS)
casos, el ataque de gota coexiste con niveles normales de
cido rico srico, lo cual puede ser desorientador si se des-
conoce este hecho.
Valoracin de la clnica. Un ataque tpico de podagra se
considera muy caracterstico de gota; sin embargo, no debe
olvidarse que existen otras causas de inflamacin de esta ar-
ticulacin. Una historia de ataques repetidos y tpicos de po-
dagra en un paciente con niveles sricos elevados de cido
rico, con gran probabilidad se debe a gota. La afectacin
de otras articulaciones es menos tpica y ofrece mayor mar-
gen para el error.
Se ha considerado la eficacia de la colchicina para yugu-
lar un ataque agudo como prueba diagnstica de gota; otras
artropatas, como la inducida por cristales de pirofosfato cl-
cico dihidratado, la sarcoidtica o la de la enfermedad de
Behet, tambin pueden responder a este tratamiento.
Cuando la clnica no es clara y las manifestaciones tienen
suficiente importancia, difcilmente se justifica intentar esta-
blecer el diagnstico mediante la valoracin del nivel srico
de cido rico o la respuesta teraputica, dado que la identi-
ficacin de cristales de urato monosdico en lquido sinovial
o material de un tofo es un procedimiento diagnstico sim-
ple y proporciona diagnstico de certeza.
Otras manifestaciones analticas. Los episodios de artritis
gotosa aguda se acompaan de una reaccin de fase aguda,
manifestada por elevacin de la VSG, la protena C reactiva y
otros reactantes de fase aguda. Los pacientes con artritis oli-
goarticular o monoarticular de grandes articulaciones pue-
den tener una leucocitosis intensa. El lquido sinovial es de
naturaleza inflamatoria (entre 2 109 y 50 109 clulas/L) y,
por lo tanto, turbio. Estos datos son inespecficos y no revis-
ten importancia para el diagnstico.
Manifestaciones radiolgicas. El papel de la radiologa en
la gota es escaso, ya que slo permite determinar si las arti-
culaciones estn estructuralmente indemnes (hecho que
ocurre en estos pacientes durante aos, a pesar de que ha-
yan sufrido repetidos ataques de gota). Slo la aparicin de
tofos en las articulaciones produce lesin estructural, que
origina hallazgos radiolgicos objetivables; stos consisten
en una disminucin de la altura de la interlnea articular y en
la presencia de erosiones muy caractersticas en los mrge-
nes articulares en pacientes en los que, por lo dems, la gota
tofcea es obvia y fcilmente detectable en la exploracin f-
sica, por lo que la imagen radiolgica aade pocos datos a
su diagnstico o tratamiento.
Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial se plan-
tea en general con otras monoartritis u oligoartritis agudas, so-
bre todo si cursan con inflamacin importante, como la artri-
tis por cristales de pirofosfato clcico dihidratado, las artritis
spticas, las espondiloartropatas (sndrome de Reiter, artri-
tis reactivas, espondilitis anquilopoytica), artritis psorisica
1031
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
TABLA 7.6. Dosis de antiinflamatorios no esteroides
recomendadas para el ataque agudo de gota y de otras artritis
cristalinas
Dosis Dosis de
Frmaco inicial mantenimiento
(mg/da) (mg/da)
Indometacina 150 75
Naproxeno 1.500 1.000
Diclofenaco 200 100
Sulindaco 600 400
Flurbiprofeno 300 200
Piroxicam 40 30
La dosis inicial se administra durante las primeras 24-48 h y posteriormente se
sigue con la dosis de mantenimiento hasta la resolucin completa de la
artritis.
u otras monoartritis u oligoartritis menos comunes. Proble-
mas articulares no inflamatorios, como artrosis e incluso
afectacin dolorosa extrarticular, tambin pueden ser causa
de confusin. En los pacientes de larga evolucin que sufren
una afectacin sostenida de varias articulaciones sta puede
semejar poliartritis crnicas, como la artritis reumatoide, o
cualquier otra artropata inflamatoria crnica. Los tofos, so-
bre todo en la superficie extensora de los codos, pueden ser
fcilmente confundidos con ndulos reumatoides.
Tratamiento. Tratamiento de la inflamacin articular. La in-
flamacin articular de la gota responde casi siempre a un
curso adecuado de antiinflamatorios no esteroides (AINE), y
se ha demostrado una eficacia similar para todos ellos (tabla
7.6). La respuesta es tanto ms rpida cuanto ms precoz es
el tratamiento. Como norma general, ste debe iniciarse con
las dosis mximas recomendadas del antiinflamatorio elegi-
do, tras lo cual suele observarse una mejora clnica evidente
en las primeras 24-48 h; entonces puede disminuirse la dosis,
hasta suspender el tratamiento al cesar la sintomatologa. Es-
pordicamente, es posible que un AINE determinado no lo-
gre yugular un ataque de gota; en estos casos debe compro-
barse el diagnstico, y descartar que el ataque est asociado
a una infeccin articular, tras lo cual puede intentarse el em-
pleo de indometacina, que en dosis de 50 mg cada 8 h (o 25
mg cada 4 h en personas delgadas) suele ser eficaz en la ma-
yora de las ocasiones.
El tratamiento con colchicina tiene gran tradicin, ya que
la respuesta a este frmaco se ha considerado como una
prueba diagnstica de gota. Inicialmente puede administrar-
se 1,2 mg seguido de 0,6-1 mg todas las horas, hasta que ceda
el ataque o aparezcan efectos secundarios, consistentes en
nuseas, vmitos o diarrea. La dosis mxima tolerada suele
ser de 4-6 mg. Con cierta frecuencia los pacientes sufren
efectos secundarios antes de que ceda el ataque; debido a la
existencia de teraputica alternativa bien tolerada y ms efi-
caz, as como de procedimientos diagnsticos ms fiables,
este tratamiento ha perdido su antigua importancia. Tambin
se ha recomendado la administracin de colchicina por va
parenteral (2 mg inicialmente, seguidos de 1 mg cada 6 h si
no cede el ataque, hasta un mximo de 4 mg, diluyendo
cada dosis en 20 mL de suero glucosado). Este tratamiento
ha producido depresin medular en algunos pacientes de
edad avanzada, lo que probablemente representa un riesgo
desproporcionado si se tiene en cuenta la naturaleza del pro-
blema que se desea tratar.
La asociacin de un ataque de gota con una hemorragia
digestiva o con cualquier afeccin que impida el uso de
AINE o colchicina orales, constituye una situacin especial.
En estos casos, cuando se tiene certeza diagnstica y no
existe un proceso sptico concomitante, es til la inyeccin
intrarticular de una pequea dosis suspensin cristalina de
glucocorticoides (10-20 mg de metilprednisolona o su equi-
valente).
1032
Profilaxis de los ataques de gota. La administracin de 0,6-
1 mg/da de colchicina (o 0,6 mg en das alternos en los que
no la toleran diariamente) consigue la desaparicin general-
mente total de los ataques de gota. Acta disminuyendo la
inflamacin subclnica producida por los cristales de urato
monosdico en las articulaciones asintomticas. La colchici-
na no influye en los niveles de cido rico ni en la precipita-
cin de cristales de urato monosdico en las articulaciones o
la formacin de tofos, pero permite mantener a los pacientes
libres de sntomas mientras se instauran tratamientos destina-
dos a reducir la uricemia y disolver los cristales ya deposita-
dos. Puede obtenerse idntico efecto con dosis pequeas
diarias de AINE (como indometacina, 25 mg/da, piroxicam
10 mg/da, o naproxeno 250 mg/da).
Reduccin de la uricemia. La reduccin del cido rico s-
rico por debajo de su concentracin de saturacin facilita la
disolucin de los cristales de urato monosdico: de esta ma-
nera, una reduccin prolongada de la uricemia determina la
desaparicin de tofos clnicamente detectables y, con toda
probabilidad, de los agregados intrarticulares de cristales.
Como los ataques de gota tienen relacin con los cristales de
urato monosdico, y no con el nivel srico de cido rico,
los pacientes pueden padecer ataques de gota mientras pre-
senten cristales en el interior de sus articulaciones, con inde-
pendencia del nivel srico de cido rico. Por otro lado, la
reduccin rpida de la uricemia suele provocar, por meca-
nismos no definidos, ataques de gota en estos pacientes. Por
ello siempre se asocia, al menos al comienzo, un tratamiento
profilctico de estos ataques (vase prrafo anterior) a cual-
quier teraputica hipouricemiante.
Los niveles de uricemia pueden reducirse por dos meca-
nismos diferentes: por disminucin de la sntesis de cido
rico o por aumento de su excrecin renal. El alopurinol dis-
minuye la cantidad de cido rico formado, ya que este fr-
maco es un sustrato de la enzima xantinoxidasa, que lo trans-
forma en oxipurinol; de esta forma, parte de la xantinoxidasa
es desviada de su funcin natural, con lo que la cantidad de
hipoxantina y xantina oxidadas a cido rico disminuye. Es
un frmaco casi siempre eficaz y habitualmente bien tolera-
do; su mayor inconveniente deriva de sus efectos secundarios
espordicos, habindose descrito, adems de erupciones, ne-
crlisis epidrmica, agranulocitosis, hepatitis granulomatosa
y vasculitis.
Los frmacos uricosricos (en Espaa, la benzbromarona,
la benciodarona y la sulfinpirazona, adems del probenecid,
disponible en otros pases) reducen la uricemia al aumentar
la excrecin renal de cido rico, que en la mayora de los
pacientes con gota est disminuida. Habitualmente son bien
tolerados, y su mayor problema reside en que el aumento de
excrecin de cido rico puede resultar en litiasis urinaria.
Debe elegirse el alopurinol en los pacientes con gota aso-
ciada a litiasis renal, sobre todo si los clculos son de cido
rico, en aquellos con una excrecin urinaria de cido rico
superior a 700 mg/dL y en los que presentan afectacin renal
de otro tipo o gota tofcea extensa. La dosis habitual es de
300 mg/da en una sola toma; su efecto ya es aparente a las
2 semanas.
Los uricosricos (benzbromarona, 100-200 mg/da; ben-
ciodarona 100-200 mg/da; sulfinpirazona, 100-200 mg cada
12 h) pueden emplearse en los pacientes con buena funcin
renal y sin historia de litiasis, pero debe evitarse su uso si la
excrecin renal de cido rico sobrepasa los 700 mg/dL en
24 h. La formacin de clculos urinarios puede en general
evitarse manteniendo una diuresis abundante, y en algunos
pacientes puede ser deseable alcalinizar la orina.
Papel de la dieta. Las dietas con restriccin de purinas pue-
den descender el nivel de cido rico srico entre 0,6 y 1,8
mg/dL en individuos normales. Sin embargo, es necesario
una dieta estricta, pobre en purinas, para conseguir descen-
sos moderados de los niveles de uricemia. Parece razonable
recomendar una dieta destinada a reducir el peso en los pa-
cientes gotosos que son obesos, sobre todo si tienen otros
problemas asociados a la obesidad. Es tambin aconsejable

que los que ingieren cantidades elevadas de bebidas alcoh-
licas, sobre todo cerveza, reduzcan en lo posible este hbito.
Asimismo, puede ser recomendable reducir la ingesta de pu-
rinas en los que habitualmente las consumen en exceso. Fue-
ra de estas consideraciones, debe tenerse en cuenta que un
porcentaje importante de pacientes con gota requerirn tra-
tamiento farmacolgico destinado a reducir los niveles de
uricemia, por lo que, con excepcin de aquellos que tengan
hbitos dietticos excesivos o condiciones asociadas que as
lo recomienden, las medidas dietticas destinadas a reducir
los niveles de cido rico srico tienen slo un papel secun-
dario.
Bibliografa especial
GIBSON T, RODGERS AV, SIMMONDS HA, TOSELAND P. Beer drinking and its
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Enfermedad por depsito de
cristales de pirofosfato clcico
(condrocalcinosis, seudogota)
Concepto. El hallazgo de cristales de pirofosfato clcico
dihidratado en el lquido sinovial de una artritis permite esta-
blecer el diagnstico de enfermedad por depsito de pirofos-
fato clcico y diferenciarla de otras artropatas. La enferme-
dad por depsito de pirofosfato clcico a menudo sigue un
curso asintomtico, pero cuando produce manifestaciones
clnicas se presenta como episodios recidivantes de monoar-
tritis u oligoartritis aguda, parecidos a los ataques de gota
(seudogota), como una artropata crnica de tipo degenera-
tivo o como una combinacin de ambas formas clnicas, casi
siempre en una persona de edad avanzada. En la mayora de
los pacientes se puede apreciar, mediante radiografas con-
vencionales, una calcificacin lineal muy caracterstica del
cartlago fibroso o hialino (condrocalcinosis), secundaria al
depsito de cristales de pirofosfato clcico. El trmino con-
drocalcinosis se sigue utilizando como sinnimo de enferme-
dad por depsito de pirofosfato clcico, aunque otras sales
de calcio pueden originar calcificaciones radiolgicamente
muy parecidas.
Epidemiologa. La enfermedad por depsito de pirofosfato
clcico es una entidad frecuente, en especial a partir de los
50 aos, y constituye una de las primeras causas de artropa-
ta en el anciano. Se ha estimado que existe un caso de artri-
tis por cristales de pirofosfato clcico por cada 2 casos de
gota. La prevalencia de condrocalcinosis aumenta claramen-
te con la edad. Mediante estudios radiolgicos de la pobla-
cin se han observado aumentos en la prevalencia de con-
drocalcinosis en rodillas desde el 4%, a los 65 aos, hasta el
30%, a partir de los 80. Este incremento se observa en ambos
sexos, si bien la prevalencia de condrocalcinosis es algo ma-
yor en las mujeres antes de los 80 aos, igualndose poste-
riormente en ambos sexos. Tambin se ha comprobado, en
estudios realizados en cadveres, que el 5% de los adultos fa-
llecidos tienen condrocalcinosis en las rodillas.
ARTRITIS POR MICROCRISTALES (GOTA Y OTROS)
Patogenia. Todo parece indicar que los cristales de pirofos-
fato clcico se forman inicialmente alrededor de los condro-
citos del cartlago articular. Aunque se ignora cul es el me-
canismo, se sabe que intervienen factores como la secrecin
de pirofosfato inorgnico por los condrocitos, las concentra-
ciones extracelulares de iones calcio y magnesio y las carac-
tersticas fisicoqumicas de la matriz cartilaginosa. Se han en-
contrado concentraciones elevadas de pirofosfato inorgnico
en el lquido sinovial de los pacientes con condrocalcinosis,
pero se desconoce si por aumento de su produccin o por
disminucin de su metabolismo. En el cartlago de estos pa-
cientes tambin se ha observado una actividad aumentada
de las enzimas nucleotidotrifosfatopirofosfohidrolasa y 5-nu-
cleotidasa, junto con una disminucin de pirofosfatasa, lo
cual favorece la formacin de pirofosfato inorgnico, a partir
del ATP y otros nucletidos, y sugiere una alteracin en el
metabolismo del pirofosfato. Sin embargo, otros factores,
como las modificaciones en la composicin molecular de
los proteoglicanos, parecen intervenir de forma decisiva. Se
piensa que un aumento del pirofosfato inorgnico, en pre-
sencia de un cartlago anmalo y de otros factores descono-
cidos, favorecera la nucleacin de cristales de pirofosfato
clcico dihidratado. Es posible que la formacin y el depsi-
to de dichos cristales representen una secuencia final comn
a diferentes mecanismos patognicos.
Los cristales de pirofosfato clcico se encuentran con re-
gularidad en el lquido sinovial de articulaciones asintomti-
cas, y no est clara la razn por la que de manera brusca es-
tos cristales desencadenan inflamacin clnicamente apa-
rente. La presencia o ausencia de inflamacin, o su intensi-
dad, podran depender del equilibrio entre citocinas proin-
flamatorias y sus inhibidores naturales.
Por el momento, se ignora la relacin existente entre los
cristales de pirofosfato clcico y la destruccin articular ob-
servada en la artropata crnica. As, se desconoce si el de-
psito de cristales de pirofosfato clcico representa un epife-
nmeno de la degeneracin del cartlago articular, es su
causa principal o ambos procesos aparecen como conse-
cuencia de un tercer factor etiolgico desconocido.
Clasificacin etiolgica. Se conocen tres tipos de condro-
calcinosis.
Familiar. La condrocalcinosis familiar clsicamente se ha
descrito como una artropata de inicio temprano, entre la ter-
cera y la quinta dcadas de la vida, con afectacin poliarti-
cular grave e incapacitante. Sin embargo, tambin se han ob-
servado, especialmente en familias espaolas, formas ms
leves con una clnica similar a la de la condrocalcinosis es-
pordica. En la actualidad se han descrito ms de 50 familias
distribuidas por numerosos pases, incluido Espaa, aunque
se estima que la prevalencia de condrocalcinosis familiar es
mayor, ya que depende de su ndice de sospecha. El me-
canismo de transmisin se cree que es de tipo autosmico
dominante. Hasta la fecha no se ha encontrado anomala
metablica alguna ni asociacin con el sistema de histocom-
patibilidad en relacin con esta forma clnica.
Asociada a otras enfermedades. En conjunto, no represen-
ta ms del 10% de todas las condrocalcinosis, pero su exis-
tencia obliga a su bsqueda sistemtica ante cualquier caso
nuevo de condrocalcinosis. sta se asocia a algunas enfer-
medades metablicas o endocrinas, como la hipofosfatasia,
la hipomagnesemia, la hemocromatosis y el hiperparatiroi-
dismo. Su importancia radica en que puede ser la primera
manifestacin de dichas enfermedades. La asociacin con el
hipotiroidismo parece probable aunque no est confirmada,
al igual que ocurre con la hipercalcemia hipocalcirica fami-
liar y el sndrome de Bartter. Otras asociaciones, como gota,
sndrome de hipermovilidad, amiloidosis y acromegalia, son
ms dudosas, y parecen improbables la enfermedad de Wil-
son y la ocronosis.
Espordica o idioptica. Es, con diferencia, la forma ms
frecuente de condrocalcinosis, aunque en este grupo proba-
blemente se incluyen algunos casos de condrocalcinosis fa-
1033
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
Fig. 7.12. Cristales de pirofosfato clcico dihidratado, en forma de
paraleleppedos, en el interior de un leucocito del lquido sinovial, vis-
tos sin luz polarizada (flechas).
miliar no detectados. La edad, la artrosis y la lesin articular
por traumatismo previo son factores predisponentes para
esta forma clnica.
Cuadro clnico. Los estudios de poblacin revelan que la
mayora de los individuos con enfermedad por depsito de
pirofosfato clcico permanecen asintomticos. Cuando exis-
ten manifestaciones clnicas, stas consisten en una artritis
aguda, una artropata crnica de tipo degenerativo o una
combinacin de ambas.
Artritis aguda (seudogota). Se caracteriza por episodios au-
tolimitados de artritis de inicio brusco o gradual, con inten-
sos signos inflamatorios, que en ausencia de tratamiento pue-
den durar entre unos das y varias semanas, seguidos de
perodos asintomticos intercrticos, a veces muy prolonga-
dos. La rodilla es la localizacin preferente (50%), seguida
de la mueca, el hombro, el tobillo, el codo y las articulacio-
nes de las manos y los pies, incluyendo la primera metatarso-
falngica (seudopodagra). En el 10% de los casos se afecta
ms de una articulacin, de forma simultnea o sucesiva, en
un mismo episodio. En ocasiones, la artritis se acompaa de
fiebre elevada (hasta 40 C) u otras manifestaciones sistmi-
cas que llegan a dominar el cuadro y dificultan el diagnsti-
co. Se han descrito formas agudas de afeccin vertebral (co-
lumna cervical o lumbar), capaces de provocar un sndrome
seudomeningtico autolimitado en el anciano, de difcil diag-
nstico. La artritis por cristales de pirofosfato clcico, al igual
que la gota, puede aparecer de forma espontnea o seguir a
un traumatismo, una intervencin quirrgica o una enferme-
dad intercurrente, por lo que representa una causa frecuente
de artritis en el anciano hospitalizado por cualquier otro mo-
tivo. Tambin se han descrito ataques de seudogota durante
el embarazo.
Artropata crnica (artropata por pirofosfato). Aparece en
la mitad de los enfermos con manifestaciones clnicas, sobre
todo en las mujeres mayores de 65 aos. Su semiologa es si-
milar a la de la artrosis primaria, pero con una distribucin
articular diferente, simtrica y progresiva, mayor gravedad
y moderada inflamacin articular. Cursa con dolor crnico,
rigidez y limitacin de la movilidad, principalmente en las
rodillas y muecas, aunque tambin se pueden afectar
hombros, codos, caderas y tobillos. Son frecuentes las con-
tracturas en flexin y las deformidades articulares (genu va-
rum o valgum) con inestabilidad articular. La afectacin de
las muecas puede provocar un sndrome del tnel carpia-
no. El 60% de los pacientes tienen antecedentes de artritis. El
5% de los casos presenta una poliartritis simtrica y prolonga-
da que simula una artritis reumatoide, incluso con factor reu-
matoide positivo a ttulo bajo. En raras ocasiones se observa
una artropata rpidamente destructiva, con fragmentacin
sea, similar a la artropata neuroptica de Charcot, pero sin
1034
alteraciones neurolgicas. Tambin se han descrito localiza-
ciones en la columna vertebral con grados variables de dolor
axial y algn caso de mielopata por depsitos en los liga-
mentos vertebrales (amarillo o longitudinal posterior).
Diagnstico. La clnica y los signos radiolgicos sugieren el
diagnstico, que se debe confirmar mediante la identifica-
cin de cristales de pirofosfato clcico.
Identificacin de cristales. En la artritis aguda el lquido si-
novial es inflamatorio con aspecto turbio, a veces hemtico
o purulento, con aumento de los leucocitos y predominio de
polimorfonucleares. El examen en fresco de una gota de l-
quido sinovial, con el microscopio de luz polarizada com-
pensada, basta para identificar los cristales de pirofosfato cl-
cico y realizar el diagnstico de certeza. Se caracterizan por
el menor tamao, su forma de bastones, rombos o paralele-
ppedos y una birrefringencia dbilmente positiva, que per-
mite diferenciarlos con facilidad de los cristales de urato mo-
nosdico (fig. 7.12). Los cristales de pirofosfato clcico se
pueden observar libres en el lquido sinovial, pero su hallaz-
go dentro de los leucocitos confirma la etiologa de la artritis.
Pueden requerirse el uso del objetivo de inmersin ( 1.000)
y un examen prolongado (20 min) para su identificacin. En
caso de no encontrar cristales, la centrifugacin del lquido o
el estudio de una segunda muestra, obtenida con 24-48 h de
intervalo, pueden ponerlos de manifiesto. Conviene tener
presente que la artritis por pirofosfato clcico puede coexistir
con una artritis infecciosa o cualquier otra artropata inflama-
toria como la gota o la artritis reumatoide. En los casos de ar-
tropata crnica, aun sin derrame sinovial manifiesto, a me-
nudo se puede obtener una pequea cantidad de lquido
sinovial suficiente para la identificacin de cristales de piro-
fosfato clcico. En estos casos el lquido sinovial suele ser
poco inflamatorio (menos de 2 109 leucocitos/L) o, incluso,
no inflamatorio.
Radiologa. Las calcificaciones del cartlago (condrocalci-
nosis) y una forma peculiar de artrosis son las principales al-
teraciones radiolgicas.
El hallazgo de calcificaciones, como consecuencia del de-
psito de cristales de pirofosfato clcico, principalmente en
el cartlago fibroso o hialino (condrocalcinosis), pero tam-
bin en otras estructuras articulares, es muy caracterstico y
representa la principal alteracin radiolgica. Las calcifi-
caciones ms frecuentes aparecen en el fibrocartlago, con
una forma densa o punteada, muy tpica. Se localizan en los
meniscos de las rodillas (fig. 7.13), la snfisis del pubis, el
ligamento triangular del carpo, los discos intervertebrales,
el acetbulo y el rodete glenoideo. Tambin son frecuentes
las calcificaciones del cartlago hialino, lineales y finas, para-
lelas al hueso subcondral, del que estn separados por un
espacio radiolcido (imagen de doble contorno), que se
aprecian en rodillas, carpos, caderas, codos y hombros.
Con menor frecuencia se pueden observar calcificaciones
en la membrana sinovial, la cpsula articular, los ligamentos
(incluyendo los ligamentos vertebrales) y los tendones
(Aquiles, trceps, cudriceps, supraspinoso, aductores de la
cadera), que no siempre se acompaan de condrocalcinosis.
La condrocalcinosis suele ser bilateral y simtrica. Para su
bsqueda, se ha comprobado que la radiografa anteroposte-
rior de las rodillas identifica el 90% de los casos y, si se aade
una radiografa de pelvis (snfisis del pubis) y manos, se de-
tectan hasta el 100% de los casos, por lo que no parece justifi-
cado realizar un examen radiolgico ms exhaustivo. Por
otra parte, es muy frecuente la observacin casual de con-
drocalcinosis en un paciente que no refiere sntomas de este
proceso al realizar una radiografa por cualquier otro motivo.
El hallazgo de condrocalcinosis en el contexto de una artritis
aguda apoya el diagnstico de enfermedad por depsito de
pirofosfato clcico, pero su ausencia no lo descarta.
La artropata crnica asociada al depsito de pirofosfato
clcico se caracteriza por la semiologa radiolgica de la
artrosis pero con algunas peculiaridades que conviene desta-
car. As, adems de las articulaciones de carga, tambin pue-

Fig. 7.13. Calcificacin caracterstica de los meniscos de la rodilla
(flechas), en un paciente con artritis por cristales de pirofosfato clci-
co dihidratado.
den afectar muecas, codos, hombros y metacarpofalngi-
cas, que no suelen estar involucradas en la artrosis primaria.
Se observan localizaciones preferentes, como la afeccin fe-
moropatelar aislada, radiocarpiana o trapecioscafoidea. Al
igual que en la artrosis, existen estrechamiento de la interl-
nea articular y esclerosis. Los quistes subcondrales suelen ser
muy acusados y los ostefitos pueden ser grandes y abigarra-
dos o no existir. En ocasiones se observa una gran destruc-
cin articular, rpidamente progresiva, con fragmentacin
sea y cuerpos libres, sobre todo en caderas, hombros y rodi-
llas. Tambin se han descrito formas de afeccin vertebral
con calcificaciones de los discos intervertebrales y destruc-
cin de stos y de los cuerpos vertebrales. Todas estas altera-
ciones radiolgicas no son especficas de la enfermedad por
depsito de pirofosfato clcico, aunque s muy sugestivas y a
menudo se acompaan de condrocalcinosis, que facilita el
diagnstico.
Pruebas de laboratorio. Los episodios de artritis aguda se
acompaan de leucocitosis y aumento de los reactantes de
fase aguda, como la VSG y la protena C reactiva. La prctica
de una historia y una exploracin completas, junto con un
estudio bioqumico adecuado, es aconsejable para detectar
cualquier enfermedad asociada a condrocalcinosis.
Diagnstico diferencial. Se debe realizar principalmente
con la gota y las artritis infecciosas. Los enfermos que cursan
con artropata crnica por pirofosfato clcico pueden simu-
lar gran nmero de enfermedades, entre las que se incluyen
la artrosis primaria, la artritis reumatoide, la artropata neuro-
ARTRITIS POR MICROCRISTALES (GOTA Y OTROS)
ptica, la polimialgia reumtica y la espondilitis anqui-
losante.
Pronstico. Se puede considerar globalmente bueno. Es
muy frecuente la condrocalcinosis asintomtica en el ancia-
no y no existe una buena relacin entre el grado de calcifica-
cin y la progresin de la artropata.
Tratamiento. No existe una medida preventiva capaz de evi-
tar el depsito de pirofosfato clcico. Los episodios de artritis
suelen mejorar rpidamente con AINE. Se emplean los mis-
mos frmacos y dosis que en el ataque de gota (tabla 7.6).
En general, la mejora es ms rpida cuanto ms temprano es
el tratamiento. La colchicina oral o intravenosa puede yugu-
lar las crisis agudas, pero su principal utilidad, cuando se ad-
ministra de forma continuada (un grnulo de 1 mg al da), es
prevenir los episodios posteriores de artritis. En ocasiones, la
simple evacuacin completa del derrame articular basta
para resolver la artritis. La infiltracin intrarticular con una
dosis nica de un glucocorticoide es tambin una medida
muy eficaz. La artropata crnica se trata como la artrosis pri-
maria.
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Enfermedad por depsito
de cristales de hidroxiapatita
Los cristales de hidroxiapatita son responsables de la ma-
yora de las calcificaciones de partes blandas del organismo.
En condiciones normales diversos factores locales inhiben la
formacin de calcificaciones en el tejido conjuntivo. Sin em-
bargo, esta situacin se puede modificar por alteraciones
metablicas, traumatismos o causas desconocidas y provo-
car la formacin de calcificaciones de hidroxiapatita.
La mayora de las calcificaciones de partes blandas son
idiopticas, pero pueden estar asociadas a una lesin tisular
local, enfermedades del colgeno (esclerodermia, dermato-
miositis infantil y lupus eritematoso sistmico), enfermedades
metablicas (hipercalcemia, hiperfosforemia, intoxicacin
por vitamina D, insuficiencia renal crnica, hemodilisis y
diabetes mellitus) o trastornos neurolgicos.
Los cristales de hidroxiapatita son mucho ms pequeos
que los de pirofosfato clcico, por lo que escapan al poder
de resolucin del microscopio ptico, aunque se agrupan
formando conglomerados amorfos, de mayor tamao, que es
posible visualizar con tinciones especiales para sales de cal-
cio, como rojo de alizarina, pero que tienen el inconveniente
de poseer baja especificidad. La identificacin precisa de los
cristales de hidroxiapatita requiere tcnicas ms complejas,
como la microscopia electrnica de barrido o de transmisin
y la difraccin de rayos X, que no estn al alcance de todos
los laboratorios.
Se han descrito varios sndromes clnicos relacionados
con la presencia de cristales de hidroxiapatita, si bien la ma-
1035
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
Fig. 7.14. Periartritis calcificante por cristales de hidroxiapatita en la
articulacin interfalngica proximal (flecha). La secuencia muestra la
desaparicin de la calcificacin tras un episodio de inflamacin periar-
ticular.
yora de las calcificaciones de partes blandas son asintomti-
cas.
Periartritis calcificante. Se caracteriza por la presencia de
calcificaciones en partes blandas, zonas de insercin tendi-
nosa o bolsas sinoviales. Aparece a cualquier edad y en am-
bos sexos por igual. El hombro (manguito de los rotadores,
bolsa subacromial o tendn del bceps) es la localizacin
preferente, pero tambin se pueden afectar caderas, rodillas,
muecas, primera metatarsofalngica, interfalngicas de las
manos u otras articulaciones. A veces se observan localiza-
ciones mltiples.
La periartritis calcificante es asintomtica o se acompaa
de dolor crnico localizado que aumenta al contraer contra
resistencia el tendn afecto. En ocasiones se presenta como
un episodio agudo de dolor, con signos locales de inflama-
cin y gran incapacidad funcional (periartritis calcificante
aguda), probablemente debido a la liberacin de cristales de
hidroxiapatita. En la radiografa se observa una calcificacin
oval, redondeada o algodonosa sobre la estructura clnica-
mente implicada. El tratamiento con reposo y AINE puede
aliviar el cuadro, pero la infiltracin local con glucocorticoi-
des suele provocar una rpida mejora. A veces, la calcifica-
cin desaparece despus de un episodio agudo de estas ca-
ractersticas (fig. 7.14).
Artritis. En raras ocasiones los cristales de hidroxiapatita de-
sencadenan un episodio agudo de artritis similar a los provo-
cados por cristales de urato monosdico o pirofosfato cl-
cico. Su tratamiento es idntico al de un ataque de gota
(tabla 7.6).
Artrosis. Los cristales de hidroxiapatita se han identificado
en el lquido sinovial, la membrana sinovial y el cartlago de
las articulaciones con artrosis, con una frecuencia que vara
entre el 20 y el 60% de los pacientes estudiados. Su observa-
cin se relaciona con la gravedad radiolgica de la artrosis.
Se desconocen su origen y sus implicaciones patognicas,
pero se cree que aparecen secundariamente a la degenera-
cin del cartlago articular.
Artropata destructiva. Se ha descrito una forma rara de ar-
tropata rpidamente destructiva relacionada con el depsito
de cristales de hidroxiapatita, que predomina en mujeres ma-
yores de 60 aos. Por lo general se localiza en un hombro o
1036
una rodilla, aunque se pueden afectar varias articulaciones,
en cuyo caso es bilateral y simtrica. Puede existir un antece-
dente de traumatismo o de sobrecarga de la articulacin
afecta. Clnicamente se acompaa de dolor leve o modera-
do, rigidez, inestabilidad articular y gran incapacidad funcio-
nal. La rotura del manguito de los rotadores suele coexistir
con la afeccin del hombro. Radiolgicamente se observa
una gran destruccin articular con prdida del cartlago y
del hueso subcondral, subluxacin y escasos fenmenos re-
paradores (ostefitos y esclerosis). Son frecuentes las calcifi-
caciones de partes blandas. Es caracterstico el hallazgo de
un derrame sinovial copioso de aspecto hemtico, con esca-
sos leucocitos (menos de 1 109/L) y gran cantidad de crista-
les de hidroxiapatita. Se desconoce el papel de los cristales
de hidroxiapatita en la patogenia de esta artropata. El trata-
miento se realiza con analgsicos y AINE. En determinados
casos puede estar indicada la ciruga ortopdica.
Enfermedad por depsito
de cristales de oxalato clcico
Se han identificado cristales de oxalato clcico en el lqui-
do sinovial de pacientes con insuficiencia renal crnica tra-
tados con hemodilisis. Los cristales de oxalato clcico se
depositan en la membrana sinovial, el cartlago, el hueso, los
vasos, el rin y el miocardio de dichos pacientes. El oxalato
es un producto final del metabolismo del cido ascrbico y
de algunos aminocidos. Se alcanzan concentraciones sri-
cas de sobresaturacin como consecuencia de una excre-
cin renal disminuida y de otros factores como una ingesta
elevada de vitamina C. La artropata se presenta como una
poliartritis aguda simtrica con afectacin de metacarpofa-
lngicas e interfalngicas proximales, con tendosinovitis o
sin ella, junto con calcificaciones miliares o algodonosas de
la piel y las arterias de los dedos. Otras manifestaciones in-
cluyen artritis de grandes articulaciones, bursitis, episodios
de podagra y condrocalcinosis en metacarpofalngicas y ro-
dillas. El lquido sinovial es claro o hemtico, con escasos
leucocitos y abundantes cristales de oxalato clcico, princi-
palmente extracelulares, alguno de los cuales poseen una
forma bipiramidal muy caracterstica, con intensa birrefrin-
gencia. Los cristales de oxalato clcico tambin se pueden
identificar a partir de los depsitos cutneos. El curso suele
ser crnico y rebelde al tratamiento con AINE, colchicina e
infiltraciones de glucocorticoides.
Bibliografa especial
FERREIRO JL. Artropata por oxalato en hemodializados. Med Clin
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 Artritis y espondilodiscitis infecciosas
M.A. Brancs Cunill
Concepto. La artritis infecciosa es una reaccin inflamatoria
de la sinovial con tendencia a la supuracin y destruccin
articular, secundaria a la colonizacin de un germen en el
seno de la articulacin. En la columna vertebral el germen
suele anidar en el segmento mvil discovertebral y se afectan
ambas plataformas y el disco interpuesto (espondilodiscitis).
Tambin es posible la afectacin del arco posterior en las ar-
ticulaciones interapofisarias donde se tratar de una verda-
dera artritis infecciosa, ya que dichas articulaciones tienen si-
novial.
En la mayora de los casos la va de contaminacin es la
hematgena a partir de un foco primario; menos frecuentes
son la inoculacin directa (infiltracin local, traumatismos,
ciruga, colocacin de catteres para anestesia o tratamiento
del dolor en el caso de las espondilodiscitis) y la extensin
local a partir de un foco prximo (osteomielitis, infeccin de
partes blandas, abscesos pelvianos entre otros).
Etiologa. Aunque cualquier germen puede provocar una in-
feccin articular o discovertebral, los que lo hacen con ma-
yor frecuencia son:
Cocos gramnegativos. La artritis gonoccica forma parte
de la infeccin gonoccica diseminada y es causa frecuente
de artritis infecciosa entre la poblacin joven sexualmente
activa; por el contrario, el meningococo rara vez ocasiona
artritis supurada. Haemophilus influenzae es un cocobaci-
lo, gramnegativo que provoca artritis en nios menores de
2 aos.
Cocos grampositivos. Representan alrededor del 75% de
todas las series de artritis infecciosas no gonoccicas. Staphy-
lococcus aureus es el ms frecuente y afecta especialmente a
ancianos, pacientes con artritis reumatoide y, en Espaa, he-
roinmanos. Staphylococcus epidermidis puede aislarse en
las artritis infecciosas que inciden sobre prtesis articulares.
La prevalencia del estreptococo y el neumococo como cau-
sa de artritis han ido descendiendo.
Bacilos gramnegativos. Representan el 20% de las series de
artritis infecciosas, y los ms frecuentes son Escherichia coli,
Pseudomonas sp, Proteus sp y Serratia sp. Afectan sobre todo
a pacientes con enfermedades crnicas (diabetes, cirrosis
heptica, insuficiencia renal crnica), a enfermos tratados
previamente con antibiticos o citostticos y a los heroin-
manos de pases anglosajones. La espondilodiscitis por baci-
los gramnegativos es especialmente frecuente en pacientes
de edad avanzada con infecciones urinarias por estos grme-
nes. Entre las infecciones por bacilos gramnegativos mere-
cen mencin aparte las artritis y esposdilodiscitis brucelares.
Micobacterias. La afeccin esqueltica ocurre aproximada-
mente en el 1% de los pacientes con tuberculosis (TBC); en el
50% de estos casos, se afecta la columna vertebral. Aunque la
prevalencia de esta enfermedad ha ido descendiendo en
la mayora de pases desarrollados en los ltimos 40 aos, en la
actualidad se observa fundamentalmente entre la poblacin
inmigrada y en drogadictos con infeccin por el HIV o sin ella.
La infeccin osteoarticular por micobacterias atpicas es
rara, pero cualquiera de ellas puede colonizar las articulacio-
nes. Predomina la localizacin periarticular en tobillos, de-
dos de las manos y en forma de bursitis. Suele manifestarse
en jardineros, pescadores o trabajadores del campo y tam-
bin debe sospecharse en pacientes afectados por el HIV.
Hongos. Existen dos grandes grupos de micosis osteoarti-
culares.
1. Por diseminacin hematgena, especialmente frecuen-
tes en enfermos crnicos y/o inmunodeprimidos. Dentro de
ellas existe un primer grupo de infecciones debidas a hongos
cosmopolitas, saprofitos, que se convierten en patgenos
cuando las condiciones les son favorables; se trata sobre
todo de hongos levaduriformes del tipo Candida y hongos fi-
lamentosos del tipo Aspergillus. Entre ellos se ha de incluir la
infeccin diseminada por Candida albicans que se da en dro-
gadictos. Tambin se han descrito espondilodiscitis por C. al-
bicans en este grupo de poblacin.
2. Los hongos verdaderamente patgenos, con una distri-
bucin geogrfica bien delimitada y que se hallan en el sue-
lo de los pases clidos tropicales y subtropicales; se introdu-
cen por va respiratoria y originan micosis sistmicas que en
ocasiones provocan artritis. Son la histoplasmosis, la blasto-
micosis y la coccidiomicosis. Cryptococcus neoformans es un
hongo patgeno ampliamente distribuido por todo el mun-
do, que provoca micosis sistmicas sobre todo en pacientes
con SIDA; tiene especial apetencia por el SNC y a veces pue-
de provocar artritis y afeccin vertebral.
Espiroquetas. La sfilis raras veces causa en el adulto una
afeccin articular, aunque tanto en la fase secundaria como
en la terciaria de la infeccin por Treponema pallidum puede
aparecer artritis, y se han identificado restos de microrganis-
mo en la membrana sinovial. La espondilodiscitis lutica se
observa como manifestacin de las sfilis terciaria.
Enfermedad de Lyme. Descrita en 1976 como una epide-
mia limitada a tres comunidades situadas al este del ro Con-
necticut, en la actualidad existe prcticamente en todo el
mundo, aunque con manifestaciones distintas en Europa y
EE.UU. (variaciones antignicas?).
Se trata de una infeccin por Borrelia burgdorferi, transmi-
tida por mordedura de garrapatas y, en algunas reas, por
pulgas; se ha demostrado la presencia del agente etiolgico
en lquido sinovial y en muestras de otros tejidos. Las artritis
aparecen en el tercer estadio de la enfermedad.
Virus. Las artritis de origen vrico ms frecuentes en reas
cosmopolitas son debidas al virus de la hepatitis B y de la ru-
bola. No obstante, se han descrito tambin diferentes tipos
de virus (herpes, adenovirus, parvovirus, picornavirus y alfa-
virus) como causa de artritis. El parvovirus B19 est adqui-
riendo especial relevancia como causa de artropatas agudas
y crnicas.
Anatoma patolgica. A continuacin se describen los ras-
gos ms importantes segn las variedades etiolgicas.
Artritis bacterianas. En el examen de la sinovial con el mi-
croscopio ptico se observa desde una reaccin necrosante
con un intenso exudado fibropurulento hasta una inflama-
cin subaguda con hiperplasia sinovial e infiltracin difusa
de clulas plasmticas, linfocitos y polimorfonucleares. La
tincin de Gram puede poner en evidencia el germen res-
ponsable, as como el cultivo del espcimen, incluso cuando
el cultivo del lquido articular ha sido negativo.
Artritis tuberculosa. Existe una amplia variacin en el gra-
do de inflamacin; en algunos casos existe una infiltracin si-
novial difusa por linfocitos y clulas plasmticas, acompaa-
da de colecciones escasas de clulas gigantes y de pequeos
focos de caseificacin de lmites mal definidos; en otros ca-
sos, hay en la sinovial numerosos granulomas confluentes,
con caseificacin central evidente. La tincin de Ziehl-Neel-
sen puede poner en evidencia los bacilos cido-alcohol-resis-
tentes en el 30% de los casos.
Artritis por hongos. Se observa una reaccin granulomato-
sa, en la que, mediante tinciones adecuadas, pueden objeti-
varse los microrganismos; en el caso de la candidiasis suele
hallarse una sinovitis inespecfica, y es ms rara la formacin
de granulomas.
1037
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
Sfilis. En las formas secundarias existe un ligero engrosa-
miento de la membrana sinovial con infiltracin de linfoci-
tos, clulas plasmticas y polimorfonucleares en las zonas
ms profundas; la tcnica de Warthin-Storry permite, en oca-
siones, demostrar la presencia de espiroquetas.
Enfermedad de Lyme. Sinovitis hipertrfica inespecfica, de
intensidad variable, segn el momento de la biopsia; es muy
sugestiva la observacin de una vasculopata obliterante con
depsitos de fibrina en la estroma y la capa subsinovial.
Cuadro clnico. Se describir por separado la clnica de las
artritis y de las espondilodiscitis.
Artritis. La mayora de las artritis bacterianas se manifiestan
en forma de monoartritis aguda que, por orden de frecuen-
cia, afecta rodilla, cadera, hombro, mueca, tobillo y otras
articulaciones; en el grupo de adictos a drogas por va paren-
teral, se afectan sobre todo las articulaciones axiales: sacroila-
cas, esternoclaviculares y condrosternales. En el 10% de los
enfermos pueden afectarse dos o ms articulaciones. La arti-
culacin afecta suele ser dolorosa, est caliente y presenta
una importante limitacin de la movilidad. La artrocentesis
da salida a un lquido articular de caractersticas inflamato-
rias cuyo recuento celular suele ser muy variable; en el 50%
de los casos es superior a 50 109/L, con claro predomi-
nio de polimorfonucleares. El 75% de los pacientes presen-
tan fiebre superior a 38 C; la leucocitosis puede faltar en
ms del 50% de los casos, con amplias variaciones segn el
germen.
La artritis gonoccica forma parte del cuadro de la infec-
cin gonoccica diseminada que incluye artritis, tendosino-
vitis, dermatitis, meningitis, miopericaditis y sepsis clnica;
los sntomas predominantes son la artritis y la tendosinovitis,
con exantema o sin l. Afecta a adultos jvenes (aunque no
se puede descartar en el anciano), con un ligero predominio
en las mujeres. Se caracteriza por la presencia de monoartri-
tis (40%), oligoartritis (35%) o poliartritis (25%), precedida
durante 1 o 2 das de poliartralgias, generalmente errticas; a
menudo se acompaa de tendosinovitis e inflamacin parar-
ticular; son caractersticas las lesiones cutneas aisladas, en
forma de pstulas, rodeadas de un halo rojizo, que asientan
casi siempre en zonas distales de extremidades; su visualiza-
cin orienta mucho el diagnstico. El cuadro suele acompa-
arse de fiebre, que en el 50% de casos es alta.
La forma clsica de presentacin de la tuberculosis articu-
lar es la monoartritis crnica de meses de evolucin, en pa-
cientes con antecedentes de haber padecido una TBC pulmo-
nar o extrapulmonar aos antes, dato que en la anamnesis
puede faltar; slo en el 10-15% de los casos coexiste una TBC
pulmonar activa en el momento del diagnstico. Las articula-
ciones ms afectadas son la cadera y la rodilla, aunque cual-
quier articulacin puede resultar comprometida. Conviene
destacar la afectacin politpica predominante en esqueleto
axial de los inmigrantes africanos y la afectacin de la pared
torcica anterior (articulaciones condrocostales o condroster-
nales) en forma de tumoracin fluctuante, con escasos signos
inflamatorios, que se observa en los drogadictos infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana.
La infeccin osteoarticular por micobacterias atpicas es
rara y se caracteriza por su localizacin preferente en dedos
de las manos (tendosinovitis); la afeccin pulmonar conco-
mitante es muy poco frecuente y, dada su rareza, el diagns-
tico suele ser muy tardo, a los 3-8 aos del comienzo de los
sntomas.
Las formas ms frecuentes de presentacin de las artritis
por hongos son: a) monoartritis crnica, poco dolorosa, en
pacientes con antecedentes laborales positivos o que han
realizado viajes al extranjero; tambin es la forma de presen-
tacin de las artritis por Candida sp (generalmente no albi-
cans) que pueden aparecer despus de infiltraciones articu-
lares repetidas con glucocorticoides; b) monoartritis aguda
en pacientes inmunodeprimidos, y c) candidiasis disemina-
da en drogadictos con afectacin cutnea, ocular y osteoarti-
cular (condrocostal).
1038
En 5-10% de los pacientes con sfilis secundaria presentan
artralgias; aunque rara, puede aparecer una poliartritis sim-
trica, no migratoria. En la sfilis terciaria, aparte de la artropa-
ta neuroptica, puede haber afectacin gomosa de la sino-
vial y/o el hueso subcondral.
En el tercer estadio de la enfermedad de Lyme pueden apa-
recer: a) artritis agudas intermitentes en forma de monoartri-
tis o poliartritis que duran semanas o meses; las presentan el
50-60% de los pacientes, y b) artritis crnica, sobre todo en la
rodilla, despus de haber padecido episodios agudos duran-
te meses o aos.
La artritis vrica suele ser autolimitada y poliarticular y se
acompaa de fiebre y exantema cutneo.
Espondilodiscitis. Las espondilodiscitis bacterianas se ma-
nifiestan en forma de dolor continuo, diurno y nocturno, que
se acompaa de una importante rigidez vertebral y de dolor
a la presin local. La fiebre y la leucocitosis no son constan-
tes. Los varones se afectan ms a menudo que las mujeres y,
aunque la instauracin del proceso suele ser rpida, hay que
tener en cuenta que en ancianos o en inmunodeprimidos la
presentacin de la enfermedad puede ser insidiosa. Es fre-
cuente hallar entre los antecedentes recientes una historia de
infeccin primaria (urinaria, respiratoria o cutnea), instru-
mentacin o manipulacin (cateterismo, cistoscopia, pun-
cin vertebral) o intervencin quirrgica (prostatectoma, re-
seccin intestinal, ciruga vertebral). La infeccin se localiza,
por orden de frecuencia, en las regiones lumbar, dorsal y cer-
vical; en la brucelosis es frecuente la afectacin de varias
vrtebras, contiguas o distantes, mientras que en general se
halla comprometido un solo nivel y, si se afectan varios, sue-
len ser contiguos. En el 10-15% de los casos, existe afectacin
neurolgica motivada generalmente por la compresin de
las estructuras nerviosas por abscesos paravertebrales o epi-
durales o por la propia destruccin discovertebral.
La espondilodiscitis tuberculosa (mal de Pott) suele tener
un curso ms insidioso; la duracin de los sntomas previos
al diagnstico puede oscilar entre 2 semanas y 3 aos (varios
meses por trmino medio). Afecta por igual a ambos sexos,
pero ms a los nios y a los ancianos y, al igual que ocurre
con las artritis infecciosas, existen dos grupos de poblacin
especialmente afectados que son los drogadictos y la pobla-
cin africana inmigrada. La mayora de los pacientes tiene o
ha tenido una infeccin de otras vsceras, fundamentalmente
en el pulmn.
La exploracin fsica pone de manifiesto una rigidez verte-
bral importante, pero la cifosis caracterstica de las descrip-
ciones clsicas del mal de Pott es en la actualidad prctica-
mente inexistente, al igual que los signos de compresin
medular o las fstulas de abscesos osifluentes.
Diagnstico. El primer paso en el diagnstico de las artritis y
espondilodiscitis infecciosas es pensar en su posibilidad en
el momento preciso y para ello es fundamental la valoracin
de la clnica y de los factores de riesgo. Con excepcin de la
artritis gonoccica, que se manifiesta en personas por lo ge-
neral jvenes y previamente sanas, la mayora de las artritis y
espondilodiscitis infecciosas afectan a individuos con uno o
ms factores de riesgo: adiccin a las drogas por va parente-
ral, artropata previa inflamatoria o no, generalmente en fase
avanzada, enfermedades crnicas (diabetes, hepatopata, in-
suficiencia renal), neoplasias, inmunodepresin o antibioti-
coterapia previas. El segundo paso ser la identificacin del
germen localmente, en sangre o en un foco a distancia. El
crecimiento de un germen en los hemocultivos o en los culti-
vos del material obtenido del foco infeccioso osteoarticular
tiene valor etiopatognico. La identificacin de un germen
a partir del material obtenido en un foco a distancia tiene va-
lor orientativo incuestionable pero, excepto en los casos de
artritis gonoccica, no permite establecer un diagnstico
etiolgico de certeza.
En el caso de las artritis perifricas, la artrocentesis suele
ser un mtodo asequible y slo espordicamente se ha de re-
currir a la biopsia sinovial. El cultivo del lquido sinovial es
 ARTRITIS Y ESPONDILODISCITIS INFECCIOSAS

positivo en el 70-90% de las artritis infecciosas no gonocci-

cas y en el 30% de las gonoccicas. Las causas ms frecuen-
tes de cultivo negativo son la antibioticoterapia previa, la
actividad inhibidora del pus y el cultivo en medios inadecua-
dos; antes de iniciar la teraputica antibitica se han de prac-
ticar por lo menos dos hemocultivos seriados y cultivos de
todos los focos sospechosos, que, en los adultos con activi-
dad sexual comprender el cultivo en medio de Thayer-Mar-
tin de extensiones uretral, farngea, rectal y de crvix uterino
y cualquier lesin cutnea sospechosa de infeccin gonoc-
cica diseminada. En las espondilodiscitis, la identificacin
del germen en el disco requiere exploraciones ms agresivas,
por lo que la clnica y la radiologa junto con los hemoculti-
vos suelen ser los criterios diagnsticos ms utilizados. La
puncin discal por medio de tomografa computarizada (TC)
es un mtodo cada vez ms asequible.
Otras exploraciones complementarias eficaces en el diag-
nstico de las infecciones osteoarticulares son el recuento
celular del lquido articular (acompaado de la determina-
cin de la concentracin de glucosa y cido lctico), la ra-
diologa y la gammagrafa seas.

Diagnstico por la imagen. La radiologa es negativa al co-

mienzo de las artritis infecciosas y slo muestra una tumefac-
cin de partes blandas; entre la segunda y la tercera semanas
se observan osteoporosis y estrechamiento de la interlnea ar-
ticular; en una fase ms tarda, el estrechamiento aumenta y
puede haber erosiones subcondrales, que en ocasiones evo-
lucionan hacia la destruccin de una o ambas epfisis. Estas
alteraciones suelen ser mucho ms lentas en las artritis por
micobacterias y hongos. En las artritis vricas no hay altera-
ciones radiolgicas.
En las espondilodiscitis el primer signo objetivable es la
disminucin del espacio discal debido a la difusin del foco
infeccioso inicial, desde la regin subcondral anterior del
cuerpo vertebral al disco intervertebral; este pinzamiento dis-
cal se acompaa al poco tiempo de una rarefaccin de las
plataformas inferior y superior de dos vrtebras contiguas. En
la espondilitis brucelar se ha descrito una lesin focal des-
tructiva de los ngulos epifisarios, sobre todo el anterosupe-
rior que, aunque no es patognomnica, es bastante caracte-
rstica. En los casos tratados, despus de un perodo variable
de tiempo (10-12 semanas), aparecen alteraciones regenera-
tivas, con esclerosis sea y osteofitosis. En la espondilitis
tuberculosa las imgenes reparativas suelen ser ms tardas
y predomina la esclerosis de los cuerpos vertebrales; en
tal caso la tomografa puede descubrir grandes quistes
(fig. 7.15), acompaados de una disminucin importante o
de la desaparicin del disco intervertebral.
Otras tcnicas que se utilizan en el diagnstico por la ima-
gen de las infecciones articulares y vertebrales son las tomo-
grafas convencionales, que pueden poner de manifiesto ero-
siones tempranas, sobre todo en la espondilodiscitis; la TC
tiene tambin especial inters en estas ltimas, pues valora
de forma ms precisa la extensin de la destruccin, as discitis (las metstasis vertebrales no afectan el disco), el
como la participacin de partes blandas e intrarraqudeas;
tambin es muy til en este sentido la RM.
Los dos radiofrmacos ms utilizados en el diagnstico y
control de las infecciones osteoarticulares son el metildifos-
fonato de tecnecio (99mTcMDP) y el citrato de galio (67Ga). La
gammagrafa sea con 99mTcMDP, combinando las fases vas-
cular (temprana) y sea (tarda), permite distinguir entre
una celulitis o infeccin de las partes blandas y un proceso
infeccioso osteoarticular; tambin permite localizar exacta-
mente la alteracin en los casos cuya clnica es difcil de in-
terpretar. La gammagrafa sea con 99mTcMDP tiene una alta
sensibilidad, pero una baja especificidad; no permite estable-
cer un diagnstico de seguridad. Su positividad puede persis-
tir varios meses despus de la curacin de la infeccin, por
lo que no sirve para su control.
El 67Ga tiene especial afinidad por los tejidos tumorales y
los focos inflamatorios; no se fija en los cartlagos de creci-
miento, por lo que es de utilidad en las infecciones osteoarti-
Fig. 7.15. Resonancia magntica de columna lumbar y sacra, en la
que se aprecia espondilodiscitis pigena L4-L5 (flecha).
culares de los nios. Permite seguir la evolucin del proceso,
pues la captacin aumenta o disminuye segn el porcentaje
de clulas polimorfonucleares destruidas.
Diagnstico diferencial. Incluye todas las monoartritis, oli-
goartritis y poliartritis agudas, fundamentalmente las artritis
reactivas y las microcristalinas. Debe tenerse en cuenta la po-
sibilidad de que coexistan una artritis por microcristales y
una de origen sptico, y as ha sucedido en el 10% de todas
las artritis bacterianas, no gonoccicas, en personas no adic-
tas a drogas que se han visto en el Hospital Clnico y Provin-
cial de Barcelona en los ltimos aos.
En el campo de las espondilodiscitis, el cuadro clnico
ms difcil de diferenciar es el de carcter metastsico; si la
clnica y la radiologa sugieren el diagnstico de espondilo-
diagnstico que se plantea es diferenciar las distintas etiolo-
gas (inespecfica, brucelar, tuberculosa o fngica).
Evolucin y pronstico. El 27-33% de las artritis infecciosas
ocasionarn una alteracin funcional residual de la articula-
cin afecta; para que ello no suceda, es fundamental el ini-
cio temprano del tratamiento. La mortalidad de las artritis in-
fecciosas no gonoccicas es de alrededor del 10% y est en
relacin con la enfermedad subyacente. Son factores que
se acompaan de un mal pronstico: edad superior a los
70 aos, infeccin de prtesis articulares y presencia de en-
fermedades subyacentes graves, entre las que se incluye la
artritis reumatoide. Por el contrario, las infecciones osteoarti-
culares en drogadictos suelen evolucionar bien.
Tratamiento. Los antibiticos se han de utilizar por va pa-
renteral durante las primeras 2 semanas, por lo menos, y a
dosis plenas, que se han de iniciar inmediatamente des-

1039
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
pus de haber extrado las muestras que se hayan credo
necesarias para cultivos. El tratamiento de eleccin inicial
depende del tipo de paciente, del foco infeccioso sospe-
chado y, sobre todo, de la tincin de Gram del lquido arti-
cular; posteriormente se adaptar a los resultados de los
cultivos y al antibiograma correspondiente. En las artritis
bacterianas no gonoccicas la duracin global del trata-
miento ser de 6 semanas; el tratamiento de las artritis go-
noccicas es ms corto, de 6-12 das, y el de la artritis tu-
berculosa de 6-12 meses. En las espondilodiscitis se sigue
el mismo esquema.
Inmovilizacin. Se recomienda colocar la articulacin en
reposo, mediante una inmovilizacin en la posicin de ten-
sin mnima de la cpsula durante los primeros das, mien-
tras el dolor sea intenso. Si la evolucin es buena, a las 48-72
h de iniciado el tratamiento pueden comenzarse los movi-
mientos pasivos y, si la mejora persiste, suspenderse la inmo-
vilizacin e iniciar movimientos activos y contra resistencia.
El apoyo se permitir cuando no exista ningn signo inflama-
torio. En el caso de las espondilodiscitis, la utilizacin de un
cors duro contribuye a la buena evolucin del cuadro;
debe usarse 4-6 semanas en las espondilodiscitis bacterianas
y 3 meses en las tuberculosas.
Drenaje de la articulacin. Se realiza mediante artrocente-
sis con aguja, diariamente, mientras la articulacin se halle
tumefacta.
Formas miscelneas de artritis
E. Lience, J. Valverde Garca, J.M. Nolla Sol, J.C. Dur Pujol y J. Garca Puig
Artropata neuroptica*
Las lesiones osteoarticulares se deben probablemente a la
prdida de la sensibilidad propioceptiva y dolorosa; en tales cir-
cunstancias las articulaciones carecen de los mecanismos nor-
males de proteccin ante las sobrecargas y los traumatismos.
La artropata neuroptica es, en realidad, una osteoartro-
pata degenerativa crnica y progresiva que anatomopatol-
gicamente se caracteriza por la combinacin de alteraciones
destructivas e hipertrficas. Hay fibrilacin y erosin del car-
tlago articular, destruccin de los meniscos, formacin de
cuerpos libres y crecimiento de grandes ostefitos margina-
les, muy exuberantes. Son muy frecuentes las subluxaciones,
as como las fracturas intrarticulares y yuxtarticulares. Los de-
rrames articulares son frecuentes y se trata de lquidos no in-
flamatorios, a menudo hemorrgicos.
La artropata neuroptica se manifestaba en el pasado en
el 5% de los casos de tabes dorsal y se localizaba en articula-
ciones de las extremidades inferiores y tambin en vrtebras
lumbares y de la regin dorsal baja. La neuroartropata se ob-
serva asimismo en nios en el mielomeningocele y en la in-
diferencia congnita al dolor y, en adultos, en la siringomie-
lia, la mielopata de la anemia perniciosa, los traumatismos
medulares, la parapleja, la lepra, el pian y las lesiones de
nervios perifricos, as como en la neuropata sensitiva here-
ditaria de Charcot-Marie-Tooth y en la polineuropata intersti-
cial familiar de Djerine-Sottas. Se han observado lesiones ar-
ticulares destructivas despus de infiltraciones articulares
con glucocorticoides, cuya etiopatogenia se ha supuesto que
es similar a la de la artropata neuroptica.
La enfermedad se manifiesta fundamentalmente en adul-
tos de edad media o avanzada. Es ms frecuente en los varo-
*E. Lience
1040
Indicaciones del drenaje quirrgico: a) mala respuesta clni-
ca a los 4-7 das de iniciado el tratamiento; b) persistencia de
cultivos positivos de lquido articular; c) presencia de tabi-
ques intrarticulares que dificultan el vaciado, en cuyo caso
puede ser til la artroscopia, y d) artritis infecciosas no trata-
das, de varias semanas de evolucin. La principal indicacin
quirrgica en las espondilodiscitis es la presencia de compli-
caciones neurolgicas.
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nes que en las mujeres. El comienzo y la evolucin de la en-
fermedad articular son lentos y progresivos; hay casos de co-
mienzo agudo cuando se ha producido una fractura como
primera manifestacin. La enfermedad cursa sin dolor y en la
exploracin se halla tumefaccin, deformacin e inestabili-
dad de la articulacin afecta. No se produce dolor, o es muy
ligero, a la presin y al forzar los movimientos. En fases avan-
zadas la inestabilidad es muy acentuada y se palpan crujidos
abundantsimos. En estadios finales hay una alteracin gro-
tesca de la morfologa articular y una acentuada hipermovili-
dad.
La diabetes es actualmente la causa ms frecuente de ar-
tropata neuroptica, que se manifiesta, en general, en diab-
ticos de larga evolucin con importante neuropata en los
pies. Se manifiesta en el 6% de los afectos de neuropata dia-
btica. A menudo la artropata es unilateral y se localiza en
los huesos del tarso y en las articulaciones tarsometatarsia-
nas y metatarsofalngicas; es menos frecuente en el tobillo y
la rodilla; se ha descrito en las regiones lumbar y cervical.
El diagnstico no ofrece dificultades, siempre y cuando se
piense en esta posibilidad y se pueda identificar la enferme-
dad neurolgica responsable. Las alteraciones radiogrficas
son fundamentales para el diagnstico y se caracterizan por
la combinacin de imgenes destructivas e hipertrficas; hay
desaparicin del cartlago articular, fragmentacin y absor-
cin del hueso subcondral y proliferacin del hueso neofor-
mado en los bordes articulares. La neoformacin de hueso
puede ser muy notable y llega a rodear toda la articulacin.
Las fracturas patolgicas son frecuentes, as como la existen-
cia de cuerpos libres intrarticulares. En otros casos hay una
notable absorcin, con desaparicin absoluta de las epfisis.
La gammagrafa pone de manifiesto una notable hipercapta-
cin del radioistopo. La resonancia magntica es til cuan-
do hay dudas sobre la presencia de infeccin articular.

La teraputica adecuada de la enfermedad neurolgica
tiene muy poca o ninguna influencia sobre la artropata, que
progresa con el tiempo. Conviene inmovilizar las articulacio-
nes afectas y evitar su sobrecarga; para ello se recurrir a los
aparatos ortopdicos adecuados. En artropatas graves se
practican artrodesis que, as como en el pasado iban segui-
das de infecciones o de fracasos en la fusin sea, en la ac-
tualidad dan buenos resultados en la cadera, la rodilla, el to-
billo y las vrtebras. La artroplastia de cadera y de rodilla
est en principio contraindicada.
Bibliografa especial
CASQUERO SUBAS P, MARRS SEGURA R, POU SERRADELL A. Artropata neu-
rgena del pie y siringomielia. Med Clin (Barc) 1985; 85: 516-517.
HOLT PJL. Rheumatological manifestations of diabetes mellitus. Clin
Rheum Dis 1981; 7: 723-746.
THOMPSON JS, KAUFMAN RL, BEARDMORE TD. Pseudothrombophlebitis in
neuropathic arthropathy. J Rheumatol 1989; 16: 1.606-1.609.
Osteoartropata hipertrofiante
Esta afeccin se manifiesta generalmente en la edad me-
dia de la vida y se caracteriza por una hipertrofia de manos y
pies. A menudo se halla relacionada con la aparicin de un
tumor intratorcico. Su patogenia es desconocida.
Cuadro clnico. En la forma completa se manifiesta por cua-
tro sndromes: articular, morfolgico, vasomotor y radiolgi-
co. En los casos debidos a un carcinoma broncgeno puede
haber ginecomastia.
Sndrome articular. Se caracteriza por la aparicin de do-
lor, tumefaccin y tambin derrame en las grandes articula-
ciones distales que origina una poliartritis simtrica de evolu-
cin subaguda o crnica, raras veces aguda. El lquido
articular es de tipo no inflamatorio.
Sndrome morfolgico. Hay una deformacin hipocrtica
de los dedos de las manos y de los pies, es decir, una incur-
vacin de la ua, longitudinal y transversalmente, en forma
de vidrio de reloj (desaparece el ngulo de 15 entre la parte
proximal de la ua y la superficie dorsal de la falange), junto
con un ensanchamiento de la falange terminal (acropaqua
o dedos en palillo de tambor).
Sndrome vasomotor y vagosimptico. No es constante y es
accesorio. Hay cianosis local, hipertermia de los tegumentos,
dilatacin venosa, alteraciones de la sudacin, parestesias y
modificaciones del ndice oscilomtrico arterial.
Sndrome radiolgico. Las difisis afectas aparecen recu-
biertas por una o varias capas seas estratificadas, en forma
de corteza de rbol, lo cual se traduce por un doble, triple o
cudruple contorno seo. En general slo se aprecia un do-
ble contorno en las zonas metafisarias inferiores de la tibia,
del peron, del cbito y del radio. La lnea peristica es me-
nos densa que la compacta subyacente. Las nuevas capas
peristicas seas estn separadas de las precedentes por una
fina hendidura clara. En la gammagrafa sea el trazador se
fija en el hueso peristico neoformado y ocasiona una hiper-
captacin lineal pericortical.
Anatoma patolgica. Se caracteriza por un engrosamiento
de las difisis por neoformacin sea subperistica denomi-
nada periostosis en vaina de las extremidades. Los huesos dis-
tales se ven ms afectados que los proximales; el hueso neo-
formado tiene un grosor variable, es de estructura grosera,
con trabculas inmaduras y canalculos de Havers dispuestos
irregularmente. El carcter comn de todas las lesiones en
las partes blandas y de la periostosis es la hipervasculariza-
cin.
Etiologa. En la tabla 7.7 se exponen las causas relacionadas
con el establecimiento de una osteoartropata hipertrofiante;
FORMAS MISCELNEAS DE ARTRITIS
TABLA 7.7. Etiologa de la osteopata hipertrofiante
Formas primarias
Paquidermoperiostosis
Hipocratismo digital familiar
Formas secundarias
Enfermedades pulmonares
Neoplasias broncopulmonares, infecciones crnicas
broncopulmonares, bronquiectasias, tuberculosis
pulmonar, absceso pulmonar
Empiemas y tumores pleurales (mesotelioma)
Fibrosis qustica, fibrosis pulmonar, neumoconiosis
Cardiopatas
Congnitas con cortocircuito derecha-izquierda
Adquiridas, cor pulmonale, rabdomiosarcoma cardaco,
aneurisma artico, mixoma de la aurcula izquierda,
endocarditis bacteriana
Enfermedades del aparato digestivo y hepticas
Cncer de esfago, estmago, hgado y colon, cirrosis,
hepatitis crnicas ictricas, colitis ulcerosa, esprue,
disentera, poliposis rectoclica, peritonitis tuberculosa
Enfermedades hematolgicas
Mielofibrosis idioptica, leucemia mieloide crnica,
enfermedad de Hodgkin
Nefropatas
Pielonefritis crnicas
Diversas
Amebiasis intestinal, exoftalma maligna con mixedema
pretibial, txicos (arsnico, fsforo, berilio, azufre), sfilis,
siringomielia
en la gran mayora de los casos el carcinoma broncgeno es
el responsable; a la inversa, en el 6% de carcinomas bronc-
genos se manifiesta una osteoartropata hipertrofiante.
En el hipocratismo digital familiar, el proceso comienza alre-
dedor de la pubertad; es menos progresivo y ms estaciona-
rio y evoluciona sin signos inflamatorios.
Patogenia. Es totalmente desconocida. La enfermedad se
desarrolla al dejar de funcionar el pulmn como rgano
inactivador de una sustancia desconocida, normalmente pre-
sente en la circulacin venosa central (MARTNEZ-LAVIN).
Evolucin. La instauracin del proceso es rapidsima y bas-
tan a veces slo 15 das para que se forme la acropaqua, es-
pecialmente en los casos que son debidos a un tumor ma-
ligno.
La evolucin posterior depende de la enfermedad de
base. Si sta cura, las manifestaciones articulares pueden de-
saparecer en el curso de horas, e incluso las cscaras perios-
tgenas pueden tambin desvanecerse por ostelisis.
Tratamiento. Depende de la enfermedad de base. Es muy
interesante el hecho de que la seccin del vago entre el hilio
pulmonar y el origen del nervio larngeo recurrente determi-
ne la desaparicin de los sntomas de manera anloga a lo
que ocurre tras la exresis del tumor primitivo. Ello fue uno
de los argumentos que sirvi de apoyo a la teora patgena
neurotrfica, que atribuye la enfermedad a una irritacin va-
gal y a la transmisin de impulsos a travs de dicho par cra-
neal.
El tratamiento sintomtico de la dolencia depende de la
administracin de glucocorticoides, analgsicos y antiinfla-
matorios.
Bibliografa especial
LIENCE E. Osteoartropata hipertrofiante. Rev Esp Reumatol 1980; 7:
245-254.
MARTNEZ-LAVN M. Osteopata hipertrofiante: nuevas perspectivas. Rev
Esp Reumatol 1989; 16: 79-80.
1041
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
Poliartritis paraneoplsica*
Existen pruebas clnicas de que una artritis iniciada unos
meses antes del descubrimiento de un tumor maligno desa-
parece al tratar ste con xito y reaparece cuando recidiva la
neoplasia. No se dispone de estudios epidemiolgicos que
establezcan la frecuencia real de las poliartritis paraneoplsi-
ca. Para algn autor, la frecuencia con la que la neoplasia se
asocia a la poliartritis sera similar a su asociacin a la osteo-
artropata hipertrfica y a la dermatomiositis.
Se desconoce la causa de la poliartritis paraneoplsica. Se
ha relacionado con: alteraciones de la inmunidad celular,
presencia de inmunocomplejos, mediadores sintetizados por
el tumor que reaccionaran con el tejido conjuntivo, fenme-
nos autoinmunes originados en los linfocitos de los ndulos
linfticos donde drenan los tumores y defecto del husped
que facilitara la neoplasia y la enfermedad reumtica.
La poliartritis paraneoplsica, generalmente se expresa de
forma similar a la artritis reumatoide, pero cuando causa fie-
bre inexplicada puede confundirse con la enfermedad de
Still del adulto. Algunos hechos, aunque no son diagnsticos,
deben alertar al clnico sobre la posibilidad de que la poliar-
tritis sea paraneoplsica: a) inicio tardo; b) asimetra articu-
lar; c) inicio brusco; d) predominio en extremidades inferio-
res, respetando muecas y pequeas articulaciones de las
manos; e) ausencia de ndulos reumatoides; f) ausencia de
factor reumatoide; g) falta de antecedentes familiares de ar-
tritis reumatoide, y h) histologa sinovial inespecfica.
Los estudios serolgicos realizados en los pacientes con
poliartritis paraneoplsica son, por lo general, negativos.
Cuando los ttulos del factor reumatoide o de los anticuerpos
antinucleares estn claramente elevados, el paciente pade-
ce una enfermedad del tejido conjuntivo no relacionada con
una neoplasia. No obstante, se han descrito poliartritis para-
neoplsicas con ndulos, ttulos elevados de factor reumatoi-
de, anticuerpos antinucleares e incluso anti-DNA.
Los estudios radiolgicos y los exmenes del lquido arti-
cular son inespecficos.
No parece predominar un tipo de tumor. Se han involucra-
do, entre otros, los cnceres pulmonar, gstrico, de colon, de
mama, de ovario, de pncreas y de esfago, el seminoma y
las neoplasias hematolgicas.
Bibliografa especial
CALDWELL DS. Musculoskeletal syndromes associated with malig-
nancy. En: KELLEY WN, HARRIS ED, RUDDY S, SLEDGE CB (eds). Text-
book of rheumatology, vol. 2. Filadelfia, WB Saunders, 1993; 1.552-
1.566.
PFITZENMEYER P, BIELEFELD P, TAVERNIER C, BESANCENOT JF, GAULET M. As-
pects actuels de la polyarthrite aigue paranoplasique. Rev Med
Intern 1992; 13: 195-199.
Sndrome fascitis-poliartritis
Este sndrome consiste en la asociacin de una fascitis pal-
mar intensa con poliartritis y una tumoracin maligna.
La primera descripcin la realiz MEDSGER, en 1982, en
6 pacientes afectas de neoplasia de ovario. Con posteriori-
dad se ha descrito en enfermos con otras neoplasias, tanto
slidas (pncreas, pulmn, mama, colon, vejiga urinaria)
como hematolgicas (leucemia mieloide crnica, enferme-
dad de Hodgkin). Parece confirmarse que la asociacin ms
frecuente es con la neoplasia ovrica.
En las palmas de las manos se observan engrosamientos
nodulares y retraccin de la fascia, lo cual suele condicionar
*J. Valverde Garca
1042
una flexin de los dedos. Excepcionalmente puede haber
afectacin de la fascia plantar. Las articulaciones interfaln-
gicas y metacarpofalngicas y, en menor medida, las escapu-
lohumerales son las que se afectan con mayor frecuencia.
Inicialmente se consider que el sndrome fascitis-poliartri-
tis era una forma atpica de distrofia simptica refleja. En la
actualidad se cree que la etiopatogenia es autoinmune; se ha
demostrado la presencia de depsitos de IgG en la fascia.
La curacin total del proceso es difcil. Suele observar-
se mejora con la administracin de prednisona (0,25-0,5
mg/kg/da) y con el tratamiento de la neoplasia. Debe instau-
rarse una pauta fisioteraputica enrgica con la finalidad de
preservar en lo posible la movilidad de las manos.
Bibliografa especial
MEDSGER TA, DIXON JA, GARWOOD VF. Palmar fascitis and polyarthritis
associated with ovarian carcinoma. Ann Intern Med 1982; 96: 424-
431.
VALVERDE J, JUANOLA X, RUIZ JM, NOLLA JM, RODRGUEZ J, ROIG ESCOFET D.
Paraneoplasic palmar fascitis-polyarthritis syndrome associated
with breast cancer. J Rheumatol 1987; 14: 1.207-1.209.
Sndrome de Sweet*
El sndrome de Sweet o dermatosis febril neutroflica es
una entidad poco frecuente, aunque no excepcional. Las
descripciones iniciales circunscriban esta entidad al mbito
de la esfera dermatolgica, dado que su manifestacin ms
relevante es la presencia de lesiones eritematosas generaliza-
das. En la actualidad se considera una verdadera enferme-
dad sistmica.
Histolgicamente, en las lesiones cutneas se observa una
infiltracin drmica por neutrfilos maduros localizados pre-
ferentemente en las zonas perivasculares. La patogenia del sn-
drome de Sweet es incierta. El papel de los neutrfilos como
causa o efecto de la enfermedad an no ha sido suficiente-
mente aclarado. Las relaciones existentes entre el sndrome de
Sweet y otras dermatosis afines como el pioderma grangreno-
so o el eritema multiforme estn siendo objeto de discusin.
Afecta sobre todo a adultos con edades comprendidas en-
tre los 30 y los 60 aos. Parece existir un predominio de la
enfermedad en las mujeres.
La afeccin cutnea suele manifestarse en forma de mlti-
ples lesiones maculopapulosas eritematosas de distribucin
asimtrica, que afectan preferentemente las extremidades su-
periores y el tronco.
La presencia de sndrome febril constituye una manifesta-
cin frecuente. Alrededor del 90% de los pacientes presentan
fiebre, que por lo general aparece en forma concomitante
con las lesiones cutneas.
El 50% de los pacientes presentan afeccin articular. En la
mayora de las ocasiones no se observa una verdadera artritis
sino que el compromiso articular se manifiesta en forma de
artralgias difusas. La artritis del sndrome de Sweet predomi-
na en las grandes articulaciones de forma asimtrica y adop-
ta en ocasiones un patrn migratorio. Las manifestaciones ar-
ticulares pueden preceder a la afeccin drmica, aunque
en general aparecen simultneamente con las lesiones cut-
neas. El lquido sinovial es moderadamente inflamatorio y
presenta un notable predominio de neutrfilos en la celulari-
dad. Radiolgicamente no se observan lesiones destructivas;
puede haber tumefaccin de partes blandas.
El 30% de los pacientes presentan conjuntivitis o episcleri-
tis. Se ha descrito la existencia de anomalas renales en el
10% de los pacientes, manifestadas en forma de proteinuria o
hematuria. Excepcionalmente puede haber infiltrados neu-
trfilos pulmonares o hepticos.
*J.M. Nolla Sol

En la analtica, el aumento de la VSG es la norma. Alrede-
dor del 80% de los pacientes presentan neutrofilia.
En el 10% de los casos el sndrome de Sweet se asocia a
neoplasias hematolgicas o a tumores slidos; la forma aso-
ciada a neoplasia no presenta caractersticas clnicas diferen-
ciadoras.
Se ha descrito el sndrome asociado a otras entidades sis-
tmicas, como la artritis reumatoide, el sndrome de Sjgren,
el sndrome lpico inducido por hidralazina, el lupus cut-
neo subagudo, la enfermedad de Behet, la sarcoidosis, la
enfermedad mixta del tejido conjuntivo y la colitis ulcerosa.
La administracin de prednisona (0,5 mg/kg/da) por va
oral constituye el tratamiento de eleccin. Por lo general se
obtiene una rpida respuesta, pero es necesario mantener el
tratamiento, siguiendo una pauta decreciente, al menos du-
rante 4 semanas, con la finalidad de minimizar la posibilidad
de recidivas. Tambin se han ensayado con xito otros fr-
macos, como el yoduro potsico, la dapsona, la colchicina y
la ciclosporina.
Bibliografa especial
CALLEN JP. Cutaneous vasculitis and other neutrophilic dermatoses.
Curr Opin Rheumatol 1993; 5: 33-40.
MORELAND LW, BRICK JE, KOVACH RE, DI BARTOLOMEO AG, MULLINS MC.
Acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweets syndrome): A re-
view of the literature with emphasis on musculoskeletal manifesta-
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NOLLA JM, JUANOLA X, VALVERDE J, ROIG ESCOFET D, PAGEROLS X, SERVITGE
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NOLLA JM, PAGEROLS X, SERVITGE O, JUANOLA X. Sndrome de Sweet. Es-
tudio de 19 pacientes. Rev Esp Reumatol 1988; 15: 192-195.
Sndrome de Tietze
El sndrome de Tietze es un proceso inflamatorio que afec-
ta la unin condrosternal y los tejidos blandos que lo rodean
y que clnicamente se manifiesta por tumefacciones doloro-
sas en la regin torcica anterior. Puede existir compromiso
concomitante de la articulacin esternoclavicular.
Para establecer el diagnstico de sndrome de Tietze es
preciso descartar la existencia de otras enfermedades que
pueden inducir tumefacciones en la pared torcica anterior
como consecuencia de la afectacin de la articulacin ester-
noclavicular. As, el diagnstico diferencial debe establecer-
se fundamentalmente con la artritis reumatoide, las espondi-
loartropatas, la gota y las artritis infecciosas.
La etiologa es desconocida. Por lo general, no se obser-
van alteraciones histolgicas en el cartlago costal; en el peri-
condrio y en los tejidos blandos adyacentes suele haber infil-
tracin linfocitaria.
Afecta predominantemente a adultos de 20-40 aos. El
compromiso es igual en ambos sexos.
Los cartlagos costales 2.o, 3.o y 4.o son los que se afectan
con mayor frecuencia. En el 80% de los casos el compromiso
es nico. Cuando hay afectacin mltiple, las tumefacciones
suelen estar localizadas en la misma regin parasternal. Exis-
te un predominio del lado izquierdo.
El dolor tiene caractersticas inflamatorias y se agrava con
la presin local y con los movimientos respiratorios y de tor-
sin del trax. Suele irradiarse a los hombros y a los brazos.
Su inicio puede ser insidioso o agudo; en este ltimo caso
puede plantear problemas de diagnstico con el que provo-
ca la cardiopata isqumica.
La prctica clnica ha convertido en sinnimos los trmi-
nos sndrome de Tietze y costocondritis. En sentido estricto,
el trmino costocondritis debe utilizarse slo cuando existe
dolor en la regin parasternal sin evidencia de tumefaccin.
Analticamente puede comprobarse un aumento de la
FORMAS MISCELNEAS DE ARTRITIS
VSG, pero por lo general no se observan alteraciones. La ra-
diologa es normal.
El pronstico es bueno. La enfermedad tiene tendencia a
autolimitarse. La duracin del proceso oscila, por lo general,
entre una semana y 2 meses. Pueden observarse recurren-
cias.
El dolor se alivia y las tumefacciones disminuyen con la
administracin de antiinflamatorios no esteroides. Puede ser
til la aplicacin de infiltraciones locales de anestsico o de
glucocorticoides. En los casos excepcionales en los que no
se produzca mejora con las modalidades teraputicas ex-
puestas, puede recurrirse a la reseccin quirrgica.
Bibliografa especial
CALABRO JJ. Costochondritis. N Engl J Med 1977; 296: 946-947.
JURICK AG, GRANDAL H. Sternocostal joint swelling: Clinical Tietzes
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WOLF E, STERN S. Costosternal syndrome. Its frequency and importan-
ce in differential diagnosis of coronary heart disease. Arch Intern
Med 1976; 136: 189-191.
Enfermedades hereditarias y congnitas*
Las enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo son
procesos poco habituales para la mayora de los clnicos. Su
diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas y radiol-
gicas caractersticas de cada enfermedad y, una vez que se
piensa en ellas, su diagnstico no es difcil.
Osteognesis imperfecta
El trmino osteognesis imperfecta se emplea para desig-
nar los procesos hereditarios del tejido conjuntivo que cur-
san con fragilidad sea. El aumento de la fragilidad sea se
asocia habitualmente a esclerticas azules y fracturas en eda-
des tempranas de la vida. Ello es suficiente para establecer el
diagnstico, al igual que la existencia de fracturas asociadas
a anomalas dentarias. Tambin debe sospecharse ante todo
individuo con sordera y fragilidad sea, especialmente si hay
varios miembros afectos en la misma familia. El defecto mo-
lecular se debe a una mutacin gentica del procolgeno
tipo I. El cultivo de fibroblastos mediante electroforesis em-
pleando gel de poliacrilamida puede detectar la citada muta-
cin. La osteognesis imperfecta tipo I es la forma ms
comn; su frecuencia es de un caso por cada 30.000 naci-
mientos. La fragilidad sea limita enormemente la actividad
fsica de los pacientes. El tipo II es la forma ms grave; los
huesos son frgiles y la muerte ocurre por lo general en el
tero, durante el parto o semanas despus de ste. Los tipos
III y IV seran formas intermedias; las fracturas se producen
por contracciones musculares o por traumatismos mnimos
(hombres de cristal). Los adultos presentan piernas cortas
debido a las incurvaciones y a las fracturas diafisarias de los
huesos largos. La cifoescoliosis suele ser una causa de insufi-
ciencia respiratoria. La cara suele ser triangular debido a la
prominencia del crneo, la frente es amplia y abombada y
las regiones temporales aparecen como colgantes. Las orejas
tienden a desplazarse hacia fuera y hacia abajo. Radiolgica-
mente, estas caractersticas confieren al crneo un aspecto
de hongo en la proyeccin lateral. Todos los huesos tienen
la cortical delgada, con ensanchamiento brusco al llegar a la
epfisis, y los fmures presentan un aspecto en cayado de
pastor. En las vrtebras aparecen deformidades en reloj
de arena, como consecuencia de la presin ejercida por el
ncleo pulposo sobre el cuerpo vertebral anormalmente
blando. El crneo en algunos pacientes tiene aspecto motea-
* J.C. Dur Pujol
1043
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
do debido a los numerosos huesos wormianos. El diagnsti-
co de la osteognesis imperfecta se ha podido establecer in
utero mediante radiografa y ecografa. Las esclerticas azu-
les constituyen el rasgo ocular caracterstico de este proceso.
El color de la esclertica vara desde la normalidad hasta el
azul intenso; ste se debe al adelgazamiento de las fibras co-
lgenas de la esclertica que permite visualizar la coroides
subyacente. En ocasiones la esclertica que rodea a la cr-
nea es ms blanca (anillo de Saturno). Los dientes suelen te-
ner una coloracin ambarina o pardo-amarillenta debido al
escaso depsito de dentina, y los ms afectados son los inci-
sivos inferiores. El esmalte se fractura debido al defectuoso
soporte de la dentina. La sordera es el rasgo menos frecuen-
te. Aparece habitualmente en la segunda dcada de la vida y
a menudo comienza durante el embarazo. No existe trata-
miento efectivo. Es imperativo un control enrgico de las
fracturas, especialmente durante el embarazo y despus de
la menopausia. El consejo gentico es difcil en los tipos II, III
y IV debido al carcter imprevisible de la herencia.
Laxitud articular
La laxitud articular consiste en un aumento de la disten-
sin de los ligamentos debido a un aumento significativo de
la relacin de fibras colgenas II/II superior a 1. El microsco-
pio electrnico ha demostrado una disminucin de las fibras
colgenas gruesas y un aumento de las finas, de sustancia
matriz, de elastina y de fibrocitos de la capa reticular. Su pre-
valencia es del 13,3%, con un claro predominio en las muje-
res (proporcin de 3:1). Los dos grupos de criterios ms utili-
zados para su diagnstico son los de BEIGHTON y los de ROTS.
Ambos tienen la ventaja de que son sencillos y pueden apli-
carse con facilidad y rapidez. Los criterios de BEIGHTON se ba-
san en la capacidad del individuo para realizar ciertas prue-
bas, que se valoran de 0 a 9 puntos. Son las siguientes:
1. Flexin dorsal pasiva del dedo meique con la mano
apoyada en la mesa. Se considera positiva cuando el dedo
puede colocarse formando un ngulo de 90 en relacin con
el metacarpiano (un punto por cada mano).
2. Aposicin pasiva del pulgar llegando a contactar con la
zona flexora del antebrazo (un punto en cada lado).
3. Hiperextensin activa de los codos superior a 10 (un
punto en cada brazo).
4. Hiperextensin pasiva de las rodillas superior a 10 (un
punto en cada rodilla).
5. Flexin de la columna con las rodillas en extensin,
de modo que las palmas de las manos toquen el suelo (un
punto).
Se considera laxo a un individuo cuando cumple cinco
puntos o ms. Clnicamente se considera que la laxitud arti-
cular es responsable de las siguientes anomalas: pie plano,
equimosis fciles, torceduras frecuentes de tobillos, tortcolis
agudo, poliartralgias, sndrome sacroilaco los 3 ltimos me-
ses del embarazo, hernias y prolapso uterino, rectal y valvu-
lar mitral. Se ha atribuido a la laxitud articular la patogenia
de dolores articulares en nios, y para algunos autores existe
una correlacin significativa entre esta enfermedad y la pre-
sencia de artrosis precoz. Recientemente se ha sealado una
mayor frecuencia de trastornos de ansiedad en los indivi-
duos laxos, en particular, crisis de pnico y agorafobia. Son
recomendables ejercicios moderados, fisioterapia, hidrotera-
pia y analgsicos suaves.
Homocistinuria
La homocistinuria es consecuencia del dficit de cistatio-
nina-betasintetasa que regula el metabolismo de la metioni-
na en su transformacin metablica hacia la cistena. El diag-
nstico se realiza mediante la demostracin de excesiva
homocistena en orina. Se transmite de forma autosmica
recesiva. Clnicamente se manifiesta en el SNC en forma de
retraso mental y alteraciones psquicas. Las convulsiones
de tipo gran mal aparecen en uno de cada 5 pacientes y al-
1044
gunos muestran conductas esquizoides y trastornos obsesivo-
compulsivos. Los pacientes son de talla alta debido a la
longitud excesiva de las extremidades y suelen presentar ci-
foscoliosis y pectus excavatum. Radiolgicamente se com-
prueba osteopenia, siendo bastante caracterstica la deformi-
dad en varo de las cabezas humerales. En los nios, los
ncleos de osificacin del carpo suelen ser grandes, y en las
metfisis de las muecas aparecen calcificaciones focales en
forma de espculas calcreas. La luxacin del cristalino ha-
cia abajo es el hallazgo oftalmolgico ms caracterstico. El
pelo es habitualmente rubio y spero y la rubicundez facial y
el encanecimiento precoz son caractersticos. Son frecuentes
los accidentes tromboemblicos cerebrales a una edad tem-
prana, as como la tromboflebitis seguida de tromboembolia
pulmonar. Debido a ello los pacientes suelen fallecer en la
infancia o al inicio de la edad adulta. El tratamiento se basa
en la instauracin de una dieta pobre en metionina y la ad-
ministracin de vitamina B6 a dosis farmacolgicas ya que
en numerosos casos la enfermedad es vitaminodependiente.
Sndrome de Marfan
Es un trastorno congnito del tejido conjuntivo caracteri-
zado por la afectacin del esqueleto, del aparato cardiocir-
culatorio y del globo ocular y por la ectasia dural, que se
caracteriza por: a) ensanchamiento del canal neural;
b) adelgazamiento de la cortical vertebral; c) dilatacin
del orificio neural, y d) prominencia de la duramadre en el
canal neural. Se transmite de forma autosmica dominante
y afecta a ambos sexos por igual. Aparece un caso por
cada 10.000 individuos. El defecto se localiza en el cromo-
soma 15.
Los pacientes son extremadamente altos. La relacin entre
el segmento superior (de la cabeza a la snfisis pbica) y el
segmento inferior (de la snfisis pbica al suelo) del cuerpo
es 2 veces superior a la normalidad, al igual que la braza,
que suele ser superior a la talla. Los enfermos tienen los de-
dos de las manos y los pies excesivamente largos (aranodac-
tilia) y las extremidades largas y delgadas (dolicostenome-
lia). El pulgar aplicado a travs de la palma sobrepasa el
borde cubital de la mano (signo de Steinberg). Cuando se
coge la mueca con la mano, el pulgar y el meique se su-
perponen (signo de Walker-Murdoch). Debido a la excesiva
longitud de las costillas, los pacientes suelen presentar pec-
tus excavatum o pectus carinatum. La escoliosis es frecuente.
La debilidad innata de la tnica media de la aorta origina di-
latacin difusa de la aorta ascendente o de la arteria pulmo-
nar, aneurisma disecante o combinacin de ambos. La dila-
tacin suele empezar en el anillo artico y en la porcin
intrapericrdica de la aorta ascendente y puede producir in-
suficiencia artica, que suele ser progresiva y ocurrir durante
la gestacin. El prolapso valvular mitral es frecuente. La ecto-
pia del cristalino, habitualmente bilateral, es un rasgo carac-
terstico de esta enfermedad, que se origina por la rotura de
los ligamentos suspensorios y suele producir miopa, des-
prendimiento de retina y glaucoma. El cristalino suele luxar-
se hacia arriba. El diagnstico es fcil en individuos con ec-
topia del cristalino, dilatacin artica y escoliosis. Ante la
sospecha clnica de sndrome de Marfan es obligado practi-
car un examen ocular y un ecocardiograma. No existe trata-
miento; algunos autores preconizan el uso de bloqueadores
beta para prevenir las complicaciones articas. La ciruga
cardaca es efectiva en ocasiones. La escoliosis debe corre-
girse mediante ciruga ortopdica. Los enfermos deben evitar
los deportes de contacto.
Sndrome de Ehlers-Danlos
Con este trmino se designa un conjunto de trastornos he-
reditarios del tejido conjuntivo caracterizados por la presen-
cia de alteraciones cutneas y de laxitud articular. La piel de
estos pacientes tiene un aspecto y un tacto caractersticos,
que vara desde una delgadez extrema hasta parecer gamuza
 FORMAS MISCELNEAS DE ARTRITIS

TABLA 7.8. Clasificacin del sndrome de Ehlers-Danlos te, con afectacin de hombros, caderas, rodillas, codos, mu-
ecas e interfalngicas proximales. En ocasiones la artropa-
Tipos Forma clnica Herencia
ta presenta un intenso aspecto inflamatorio y cursa con au-
I Grave AD mento de la VSG. Los episodios de artritis suelen ser
II Leve AD autolimitados, con una duracin oscilante entre varios das y
III Hiperlaxitud AD 2 semanas. En pacientes jvenes debe establecerse el diag-
IV Vascular Heterognea nstico diferencial con la fiebre reumtica. En ocasiones
V Ligado al cromosoma X LX puede estar comprometida la vlvula artica, con insuficien-
VI Escolitica ocular AR
VII Artrocalasia mltiple congnita Heterognea cia artica por aterosclerosis. Los pacientes con hipercoleste-
VIII Periodontitis AD rolemia familiar heterocigota pueden presentar afectacin
IX Vacante. Actualmente admitida como monoarticular de la rodilla o de la primera articulacin meta-
alteracin del metabolismo tarsofalngica. Asimismo, pueden observarse xantomas ten-
del cobre dinosos, xantelasmas, arco corneal y, a veces, una concen-
X Anomala de la fibronectina AR tracin srica de uratos elevada, por lo que debe
XI Vacante. Actualmente admitida establecerse el diagnstico diferencial con la gota. Algunos
como laxitud articular familiar enfermos pueden presentar osteonecrosis asptica de la ca-
AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; LX: ligado al cromo- beza femoral, por posibles embolias de grasa y/o isquemia
soma X. vascular ateromatosa. Los hallazgos radiolgicos suelen ser
Tomada de BEIGHTON et al, 1988.
inespecficos, con aumento de partes blandas. El lquido si-
novial posee caractersticas no inflamatorias, con un recuen-
to leucocitario escaso y ausencia de cristales.
mojada. La piel que recubre las rodillas, los codos y las regio- La hipertrigliceridemia primaria (hiperlipoproteinemia
nes pretibiales es brillante, delgada e hiperpigmentada, tipo IV) puede cursar con artritis asimtrica de curso clnico
como pergamino, y deja cicatrices papirceas o en papel de variable: en unos casos su intensidad es moderada y persis-
fumar. La piel de las manos y de las plantas de los pies suele tente y en otros evoluciona de forma episdica y recurrente.
ser excesiva; la mayora de los pacientes tienen las palmas Suele presentarse con rigidez matutina e hiperestesia pararti-
de las manos muy arrugadas. El pie plano y la escoliosis son cular. Los xantomas tendinosos ocasionan tendinitis con fre-
alteraciones frecuentes debido a la laxitud articular, la cual cuencia (tendinitis del tendn de Aquiles). El lquido sino-
predispone a las luxaciones de rodillas y hombros y a la ar- vial presenta caractersticas no inflamatorias. La radiologa
trosis precoz. El diagnstico se basa en los criterios clnicos. suele revelar quistes seos pararticulares. La patogenia de la
No existe tratamiento especfico; en los pacientes con luxa- lesin articular se desconoce, si bien puede estar en relacin
ciones recidivantes se hace necesario el control ortopdico. con un depsito excesivo de lpidos en la cpsula sinovial. El
En la tabla 7.8 se detalla la clasificacin del sndrome de Eh- diagnstico debe basarse en la exclusin de otros procesos
lers-Danlos. que cursan con afectacin articular, en la caracterizacin
del trastorno lipoproteico y en la eventual mejora de las ma-
nifestaciones articulares con tratamiento hipolipemiante.
Bibliografa especial En las hiperlipoproteinemias secundarias (cirrosis biliar
BEIGHTON P, DE PAEPE A, DANKS D, FINIDORI G, GEDDE-DAHL T. Internatio- primaria, hipotiroidismo, sndrome nefrtico, diabetes melli-
nal Nosology of Heritable Disorders of Connective Tissue. Berln, tus) las manifestaciones articulares se atribuyen comnmen-
1986. te a la enfermedad primaria subyacente.
BULBENA A, DURO JC, MATEO A, PORTA M, VALLEJO J. Joint hipermobility
syndrome and anxiety disorders. Lancet 1988; 2: 694.
BULBENA A, DURO JC, PORTA M, FAUS S, VALLESCA J, MARTIN-SANTOS R. Cli- Hemocromatosis
nical assessment of hipermobility of joints: Assembling criteria. J El 20-50% de los pacientes con hemocromatosis heredita-
Rheumatol 1992; 19: 115-122.
BULBENA A, DURO JC, PORTA M, MARTN-SANTOS R, MATEO A, MOLINA L et
ria refieren sntomas articulares. La afectacin articular pue-
al. Anxiety disorders in the joint hipermobility syndrome. Psy- de ser de dos tipos: condrocalcinosis y artritis hemocromat-
chiatry Research 1993; 46: 59-68. sica, que en ocasiones coexisten. La condrocalcinosis afecta
KAINULAINEN K, PULKKINEN L, SAVOLAINEN A, KAITILA I, PELTONEN L. Loca- al 30-50% de los pacientes. Se reconoce por la identificacin
tion on chromosome 15 of the gene defect causing Marfan syndro- de cristales de pirofosfato clcico dihidratado en el lquido
me. N Engl J Med 1990; 323: 935-939. sinovial y por la calcificacin radiolgica del ligamento trian-
ROTS J, GRANADOS J, RIBAS R, MITJA J, MUOZ J. El sndrome de la laxi- gular del carpo, de los meniscos de rodillas o de la snfisis
tud articular. Med Clin (Barc) 1973; 60: 605-614. del pubis. La artritis hemocromatsica puede manifestarse
entre los 20 y los 70 aos, con mayor incidencia en la quinta
o la sexta dcadas de la vida. Su presentacin en el tiempo
Artropatas metablicas* es independiente de la afectacin cutnea, cardaca, hepti-
ca, gonadal y pancretica caractersticas de la hemocroma-
Hiperlipoproteinemias tosis. La afectacin articular suele ser simtrica y progresiva y
no se relaciona con el compromiso de otros rganos. Las arti-
La afectacin articular puede ser la primera manifestacin culaciones ms afectadas son las manos, rodillas y caderas,
de las enfermedades congnitas que comprometen el meta- si bien otras articulaciones como las de los pies tambin pue-
bolismo lipoproteico. El reconocimiento de ciertos sntomas den estar comprometidas. El hallazgo ms caracterstico es la
y signos fsicos puede facilitar un diagnstico precoz y la re- afectacin de las articulaciones segunda y tercera metacar-
comendacin de un tratamiento hipolipemiante. La afecta- pofalngicas, con gran tumefaccin, rigidez y limitacin de
cin articular es muy frecuente en los pacientes con hiperco- la movilidad articular. La radiologa muestra signos degene-
lesterolemia familiar homocigota (hiperlipoproteinemia tipo rativos, pero con algunas caractersticas singulares: disminu-
IIA). El 50% de los pacientes jvenes presentan una poliartri- cin del espacio interarticular, formacin de ostefitos en el
tis migratoria que afecta las rodillas y los tobillos y, a veces, margen radial de las cabezas metacarpianas, geodas y escle-
las pequeas articulaciones de las extremidades superiores e rosis subcondral. En la artritis hemocromatsica el lquido si-
inferiores. La afectacin articular puede ser pauciarticular o novial no tiene carcter inflamatorio, posee un escaso re-
poliarticular y simtrica, de carcter migratorio y evanescen- cuento de clulas mononucleares y la viscosidad es normal.
El tejido sinovial muestra abundantes depsitos de hierro
preferentemente localizado en los sinoviocitos tipo B. La pa-
* J. Garca Puig togenia de la artropata se ha atribuido al depsito excesivo

1045
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
de hierro (hemosiderina) en las clulas sinoviales y los con-
drocitos, lo que originara una disminucin o un aumento de
la sntesis de ciertos sustratos o enzimas. El hierro puede
inducir peroxidacin lipdica de las membranas celulares
y el ion frrico puede oxidar irreversiblemente el cido
ascrbico impidiendo la hidroxilacin de la prolina y, en
consecuencia, la sntesis de colgeno. Adems, el hierro
puede inhibir la enzima pirofosfatasa contribuyendo al dep-
sito de pirofosfato clcico intrarticular. Sin embargo, slo
excepcionalmente se ha descrito afectacin articular en
otras entidades que cursan con un elevado contenido cor-
poral de hierro (p. ej., esferocitosis hereditaria). El diagnsti-
co de artropata hemocromatsica debe apoyarse en la cl-
nica, la radiologa y en las alteraciones analticas revelado-
ras de un metabolismo anmalo del hierro. En los pacientes
con hemocromatosis y afectacin articular no se ha descrito
una mayor asociacin al haplotipo HLA-A3. A diferencia del
efecto beneficioso que produce sobre otros rganos afecta-
dos, las flebotomas reiteradas no mejoran el compromiso
articular. En los pacientes con condrocalcinosis debe reco-
mendarse el tratamiento propio de esta entidad. En la artritis
hemocromatsica la administracin de analgsicos y antiin-
flamatorios no esteroides (AINE) y la fisioterapia constituyen
los elementos teraputicos disponibles. En pacientes selec-
cionados puede estar indicada la artroplastia de cadera y
rodilla.
Enfermedad de Wilson
El 50% de los pacientes con enfermedad de Wilson sufren
manifestaciones esquelticas o articulares. La desmineraliza-
cin sea radiolgica afecta al 25-50% de los enfermos, aun-
que suele ser asintomtica. Algunos pacientes pueden sufrir
fracturas patolgicas, osteomalacia o raquitismo, relaciona-
do con el compromiso tubular renal asociado (sndrome de
Fanconi). La artropata de la enfermedad de Wilson presenta
las caractersticas de un proceso degenerativo precoz y sin-
gular. Afecta la columna vertebral, las caderas, las rodillas y
las muecas. Cursa con dolor, rigidez, disminucin de la mo-
tilidad articular, derrame sinovial, inestabilidad y deformida-
des articulares, dependiendo de las articulaciones afectadas.
La intensidad de estas manifestaciones es muy variable. La
radiologa suele revelar disminucin del espacio articular,
fragmentacin sea subcondral, irregularidades corticales,
esclerosis marginal y calcificaciones periarticulares. El lqui-
do sinovial no es inflamatorio. La patogenia de la afectacin
articular es incierta. No se ha encontrado correlacin entre
la afectacin articular y la intensidad de otras manifestacio-
nes de la enfermedad como espasticidad, disartria, movi-
mientos coreoatetsicos, osteopenia o compromiso heptico
y renal. En el cartlago articular se ha encontrado una eleva-
da concentracin de cobre y es posible que la afectacin ar-
ticular est mediada por mecanismos patognicos similares a
los invocados para explicar la artropata hemocromatsica.
El tratamiento de la enfermedad de Wilson se basa en la res-
triccin del cobre de la dieta y en la administracin de que-
lantes como penicilamina. Los analgsicos y AINE son efica-
ces. El trasplante heptico no parece modificar la afectacin
articular.
Alcaptonuria
La alcaptonuria es una enfermedad hereditaria autosmi-
ca recesiva producida por la deficiencia completa de la ci-
do homogentsico-oxidasa. Este defecto enzimtico ocasiona
la acumulacin de cido homogentsico que, al oxidarse o
con la alcalinizacin, modifica el color normal de la orina
hacia un tono oscuro-negruzco. El cido homogentsico se
polimeriza en medio alcalino y se transforma en un pigmen-
to de color ocre. El depsito de cido homogentsico polime-
rizado en la esclera, en los ligamentos, en los tendones y en
el cartlago produce una tonalidad caracterstica de color
ocre (ocronosis). El cido homogentsico polimerizado tam-
1046
bin se deposita en las capas profundas del cartlago articu-
lar. Su unin a las fibras de colgeno determina la prdida
de la resistencia y la elasticidad normales del cartlago articu-
lar. Este hecho provoca la erosin del cartlago y del hueso
subcondral causando una artropata degenerativa que suele
iniciarse hacia la cuarta dcada de la vida. La afectacin arti-
cular puede ser de dos tipos: espondilitis y artropata perif-
rica. El depsito de cido homogentsico en el anillo fibro-
so y en el ncleo pulposo de los discos intervertebrales
produce rigidez y dolor lumbar. La hernia discal puede ser
la primera manifestacin de una espondilitis ocrontica.
Cuando la afectacin articular compromete las grandes o
medianas articulaciones, los sntomas ms comunes son ri-
gidez, disminucin de la movilidad articular, derrame sino-
vial con crepitacin y contracturas en flexin. El lquido si-
novial suele ser claro, amarillento y no se oscurece con la
alcalinizacin. Puede contener fragmentos cartilaginosos
pigmentados, rodeados por clulas gigantes. En el citoplas-
ma de las clulas mononucleares y polimorfonucleares pue-
den observarse inclusiones oscuras que corresponden al pig-
mento ocrontico fagocitado. Radiolgicamente, la columna
vertebral presenta los espacios intervertebrales calcificados,
con colapso y fusin de los cuerpos vertebrales. Las articula-
ciones sacroilacas estn respetadas. En las grandes articu-
laciones, la radiologa muestra los signos de una artropata
degenerativa similar a la artrosis, aunque sin afectar las
manos y los pies, y con ostefitos y geodas poco relevantes.
El diagnstico debe sospecharse ante un paciente con emi-
sin de orinas oscuras que con el tiempo adquieren un color
negro. La confirmacin diagnstica se obtiene por una ele-
vada concentracin de cido homogentsico en sangre o
en orina y por la ausencia de actividad del cido homogen-
tsico-oxidasa en el tejido heptico. En la alcaptonuria expe-
rimental, el cido ascrbido disminuye la unin del cido
homogentsico al tejido conjuntivo, pero no se ha demostra-
do que el cido ascrbico a dosis elevadas resulte de utili-
dad en la ocronosis del hombre. El tratamiento ortopdico y
la extirpacin de fragmentos osteocondrales son las nicas
alternativas cuando la movilidad articular est muy compro-
metida.
Enfermedad de Gaucher
Es una esfingolipoidosis que se hereda con carcter autos-
mico recesivo debida a la deficiencia de la enzima glucocere-
brosidasa. Este dficit enzimtico determina la acumulacin
de glucocerebrsido en el sistema fagoctico mononuclear.
Las formas clnicas del adulto (tipo 1) y juvenil (tipo 3) pue-
den cursar con sntomas musculosquelticos, generalmen-
te de aparicin tarda. En ocasiones los enfermos refieren cri-
sis de dolor episdico muy intenso que se ha relacionado con
endarteritis, osteomielitis asptica, necrosis avascular focal y
aumento de la tensin intrasea. Estos episodios pueden de-
berse a hemorragias intraseas, necrosis avascular e infartos
seos diafisarios. La radiologa muestra una intensa desestruc-
turacin sea con reas de osteocondensacin e irregularidad
cortical, por lo que debe diferenciarse de la enfermedad de
Legg-Calv Perthes. La afectacin vertebral es frecuente, con
osteopenia y colapso de los cuerpos vertebrales. La patogenia
de la afectacin esqueltica se ha relacionado con el aumen-
to de histiocitos cargados de glucocerebrsido (clulas de
Gaucher) en los sinusoides del tejido seo. El tratamiento con
bifosfonatos puede ser eficaz. En pacientes seleccionados est
indicado el tratamiento ortopdico. La enfermedad de Gau-
cher fue la primera enzimopata tratada mediante sustitucin
enzimtica. La administracin de glucocerebrosidasa disminu-
ye notablemente el tamao del hgado y del bazo y puede me-
jorar los sntomas esquelticos.
Enfermedad de Fabry
Es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X por
una deficiencia de la enzima lisosmica -galactosidasa A.

Se han descrito unos 300 pacientes afectos. La deficiencia de
-galactosidasa A determina la acumulacin de glicoesfingo-
lpidos neutros en los nervios, vsceras y otros tejidos. Los va-
rones homocigotos presentan innumerables pequeos an-
giomas cutneos de 1-2 mm de dimetro (angiokeratoma
corporis diffusum universale), opacidades corneales, acropa-
restesias, crisis episdicas de dolores lancinantes en extremi-
dades, hipohidrosis y disfuncin heptica y renal. La afecta-
cin articular consiste en una artropata degenerativa con
contracturas de los dedos en flexin. La enfermedad de
Fabry tambin puede causar necrosis sea avascular. Son fre-
cuentes las crisis de parestesias en manos y pies, fiebre y au-
mento de reactantes de fase aguda. La radiologa muestra os-
teopenia vertebral y oquedades seas que simulan infartos.
En la sinovial y el tejido conjuntivo pueden detectarse clu-
las espumosas. La administracin sintomtica de dosis redu-
cidas de difenilhidantona o carbamazepina puede ser efi-
caz. Como en otras enzimopatas, la sustitucin enzimtica y
la terapia gnica parecen los tratamientos alternativos del fu-
turo.
Bibliografa especial
BARTON NW, BRADY RO, DAMBROSIA JM, DE BISCEGLIE AM, DOPPLET SH,
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ciency: macrophage-targeted glucocerebrosidase for Gauchers di-
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Artropatas de las enfermedades
endocrinas
El dficit o exceso de ciertas hormonas se asocia a una
gran variedad de manifestaciones musculosquelticas. Estas
manifestaciones suelen presentarse en el contexto de otros
datos clnicos, pero en algunos pacientes constituyen las ma-
nifestaciones iniciales de una endocrinopata. El sistema
endocrino posee una ntima relacin con el sistema inmune.
As, las hormonas esteroides modulan la respuesta inmu-
ne, pero tambin el sistema inmune puede ser responsable
de la estimulacin o destruccin de ciertas glndulas endo-
crinas. Determinadas clulas del sistema inmune y del teji-
do colagenovascular poseen receptores hormonales. Por
ejemplo, la reabsorcin sea que promueve la sinovial
reumatoide puede estar influida por los niveles de parathor-
mona (PTH), 1,25(OH)2D3 y calcitonina. La asociacin entre
enfermedades del sistema endocrino y locomotor no slo
debe atribuirse al hecho de que ambos sistemas compar-
tan autoanticuerpos o subtipos HLA. En pacientes con
sndrome POEMS [discrasia de clulas plasmticas con poli-
neuropata, organomegalia, endocrinopata (diabetes, hipo-
gonadismo con ginecomastia, hipotiroidismo), protena mo-
noclonal y enfermedad cutnea], sndrome TASS (tiroiditis,
enfermedad de Addison, sndrome de Sjgren, sarcoidosis) o
enfermedad de Addison asociada a la presencia de anticuer-
pos antifosfolpidos, el trastorno endocrino se ha relacionado
con un sistema inmunolgico perturbado. Cuando un pa-
ciente presenta poliartritis, fibromialgia, dolor vertebral y os-
teoporosis, hiperostosis difusa idioptica, miopata, artritis
microcristalina o sndrome del tnel carpiano, el clnico
debe incluir en su diagnstico diferencial las enfermedades
endocrinas.
FORMAS MISCELNEAS DE ARTRITIS
Diabetes mellitus
Las manifestaciones musculosquelticas ms frecuentes
pueden atribuirse a osteoporosis, sndrome de la mano dia-
btica, lipodistrofia, peritendinitis y bursitis, sndrome del t-
nel carpiano e hiperostosis difusa idioptica. Es dudoso que
la diabetes mellitus se asocie a osteoporosis, si bien los enfer-
mos con mal control metablico presentan un aumento de
la excrecin renal de calcio, probablemente por la diuresis
osmtica que induce la hiperglucemia. El sndrome de la
mano diabtica se caracteriza por una limitada movilidad de
las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas pro-
ximales. Se debe a un engrosamiento e induracin de la piel
por una produccin excesiva de colgeno, y puede simular
la afectacin cutnea de la esclerodermia. El aumento de la
sntesis de colgeno puede ser secundario a una isquemia
microavascular y, de hecho, este sndrome se ha relacionado
positivamente con la duracin y la presencia de nefropata y
retinopata diabtica. El sndrome de la mano diabtica debe
diferenciarse de la contractura de Dupuytren y de la tendosi-
novitis flexora con dedos en gatillo, tambin frecuentes en
pacientes con diabetes mellitus. La lipodistrofia total se ca-
racteriza por la ausencia de tejido celular subcutneo y se
asocia a resistencia insulnica, acantosis nigricans y sndrome
seco. La afectacin cutnea suele deberse a obliteracin de
pequeos vasos, que podra estar en relacin con la apari-
cin de necrobiosis lipoidica diabeticorum sobre la cresta ti-
bial anterior. Otras manifestaciones reumatolgicas deben
relacionarse con la afectacin neurolgica de la diabetes
mellitus. As, la neuropata perifrica puede originar el pie
diabtico o bien una artropata deformante en el tarso, el to-
billo o la rodilla. El nervio mediano es particularmente vulne-
rable a su paso por el tnel del carpo (sndrome del tnel
carpiano). En el diagnstico diferencial del sndrome del t-
nel carpiano debe considerarse el hipotiroidismo (alrededor
del 10% de los pacientes), por acumulacin de tejido muci-
noso extraneural en un espacio escasamente distendible, y la
acromegalia (cerca del 50% de los pacientes), por estira-
miento y proliferacin de los tejidos blandos.
Hipertiroidismo
Las manifestaciones reumatolgicas ms comunes son os-
teoporosis, acropaqua, mixedema pretibial y debilidad mus-
cular proximal. La osteoporosis asociada al hipertiroidismo
se debe a una disminucin de la absorcin intestinal de cal-
cio y a un aumento de la remodelacin sea con predomi-
nio de la reabsorcin. Secundariamente se produce un incre-
mento de los niveles sricos de calcio y fsforo. En la
histologa sea aparece un nmero elevado de osteoblastos
y osteoclastos, posiblemente por la hipersecrecin de hor-
monas tiroideas y por aumento de la sntesis del factor esti-
mulante de los osteoclastos (interleucina 1). La acropaqua
se caracteriza por un aumento de las partes blandas y perios-
titis metacarpiana. El mixedema pretibial es un signo muy
comn de la enfermedad de Graves y puede remedar al erite-
ma nodoso. Su patogenia se desconoce, si bien los fibroblas-
tos de la piel afecta presentan un gran aumento de la sntesis
de glucosaminoglicanos cuando se incuban con suero de pa-
cientes con enfermedad de Graves. La debilidad muscular
proximal se ha descrito hasta en el 70% de los enfermos con
hipertiroidismo. No se acompaa de un aumento de enzimas
musculares en el suero y suele revertir con el tratamiento.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo puede cursar como una poliartritis sero-
negativa. La poliartritis mixedematosa suele acompaarse de
aumento ponderal, edema en miembros inferiores y sndro-
me del tnel carpiano. No suele cursar con rigidez matutina y
la VSG es normal o mnimamente elevada. El lquido articular
es viscoso, no inflamatorio, y puede contener cristales de pi-
rofosfato clcico dihidratado. La poliartritis asociada a la en-
1047
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
fermedad de Hashimoto puede remedar a la artritis reumatoi-
de, y el factor reumatoide puede ser positivo. La patogenia de
la artropata mixedematosa se ha relacionado con el aumen-
to de TSH y puede deberse al depsito de cido hialurnico y
otras mucoprotenas en las articulaciones. Se acepta que el
hipotiroidismo se asocia a condrocalcinosis; es posible, sin
embargo, que esta asociacin sea ms frecuente en pacientes
con un hipotiroidismo grave y que los enfermos con un dis-
creto aumento de TSH no presenten una incidencia elevada
de condrocalcinosis. En el hipotiroidismo secundario, la con-
centracin de TSH est descendida y las manifestaciones arti-
culares son excepcionales. La artropata mixedematosa pue-
de mejorar con tratamiento hormonal sustitutivo.
Hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo primario puede iniciarse con fractu-
ras vertebrales secundarias a osteoporosis. La PTH produce
erosiones subperisticas, fcilmente visibles en la radiografa
de la porcin media de las falanges de las manos, el fmur o
la tibia y en el tercio distal de las clavculas. El hiperparatiroi-
dismo de la insuficiencia renal crnica suele causar altera-
ciones seas similares a la ostetis fibrosa qustica del hiper-
paratiroidismo primario. Esta forma de osteodistrofia renal
tambin se asocia a erosin articular de manos, clavculas y
esqueleto axial. El 20-35% de los enfermos con hiperparatiroi-
dismo primario padecen condrocalcinosis. El depsito intrar-
ticular de cristales de pirofosfato clcico dihidratado ocasio-
na episodios de seudogota. Algunos pacientes presentan
hiperuricemia y gota por disminucin de la excrecin renal
de cido rico, si bien esta asociacin no ha sido plenamen-
te confirmada.
Sndrome de Cushing
El dolor de espalda, comnmente localizado sobre la co-
lumna vertebral, y la osteoporosis son manifestaciones fre-
cuentes del sndrome de Cushing (endgeno y exgeno). El
exceso de corticoides produce osteoporosis, fracturas verte-
brales, cifosis, disminucin de la altura y osteonecrosis, que
es excepcional cuando el sndrome de Cushing es endge-
no. Estos sntomas, al igual que otras manifestaciones reuma-
tolgicas de enfermedades endocrinolgicas, poseen escasa
sensibilidad para establecer un diagnstico preciso. As, el
dolor de espalda y la osteoporosis tambin son frecuentes en
el hipogonadismo, la acromegalia, el hipertiroidismo y el
hiperparatiroidismo. La miopata esteroide afecta la cintura
pelviana y escapular y puede comprometer la musculatura
distal. La aparicin de determinados sntomas en un pacien-
te con una conectivopata que est recibiendo dosis eleva-
das de glucocorticoides constituye un reto diagnstico; los
nuevos sntomas pueden ser atribuibles al tratamiento, pero
tambin a una reactivacin de la enfermedad subyacente.
Artrosis
M. Figueroa Pedrosa
' Artrosis de los miembros
La artrosis (osteoartritis, enfermedad articular degenerati-
va) es la segunda causa de incapacidad permanente, des-
pus de las enfermedades cardiovasculares. Ms que una en-
fermedad se trata de un sndrome; un grupo heterogneo de
procesos con variados mecanismos etiopatognicos, a veces
1048
Tambin pueden deberse a una reactivacin de la enferme-
dad subyacente.
Acromegalia
La GH y el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-
I) estimulan la proliferacin de fibroblastos, condrocitos y
osteoblastos. En la acromegalia, los niveles sricos del pro-
pptido procolgeno tipo III, indicador de una sntesis exa-
cerbada de colgeno, suelen hallarse elevados. La artropata
acromeglica se presenta hasta en el 75% de los pacientes y
se caracteriza por una proliferacin no inflamatoria de las es-
tructuras articulares y periarticulares, engrosamiento del car-
tlago articular e hipermovilidad. Suele afectar caderas, rodi-
llas, hombros y manos. El hallazgo radiogrfico ms
caracterstico es el aumento del espacio interarticular por hi-
perplasia del cartlago. ste puede cuantificarse midiendo en
una radiografa anteroposterior de la mano el espacio interar-
ticular en la segunda articulacin metacarpofalngica. En in-
dividuos sanos este espacio debe ser inferior a 3 mm en el
varn y a 2 mm en la mujer. Alrededor del 30% de los enfer-
mos con acromegalia presentan un aumento del espacio arti-
cular. Otros hallazgos radiogrficos son aumento de las par-
tes blandas y del tamao de los huesos, con mayor densidad
diafisaria, ostefitos y calcificacin de las inserciones capsu-
lares y ligamentarias. Aproximadamente el 50% de los enfer-
mos refieren dolor de espalda y padecen un sndrome del t-
nel carpiano bilateral. La radiologa vertebral puede revelar
cifosis, deformidad torcica en tonel por elongacin costal
y ensanchamiento de los espacios intervertebrales. Las ma-
nifestaciones articulares de la acromegalia pueden tratarse
con analgsicos, antiinflamatorios no esteroides y anlogos
de la somatostatina que disminuyen los niveles plasmti-
cos de GH.
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interrelacionados, terminan condicionando el fracaso de la
articulacin, debilitando el cartlago, que no puede entonces
soportar fuerzas normales o bien claudica ante fuerzas anor-
malmente intensas.
Patogenia. El cartlago hialino contiene escasas clulas
(condrocitos), que se albergan en celdas ovaladas en el seno
de una sustancia fundamentalmente abundante. En el cart-

lago se distinguen cuatro capas: a) la superficial, fina, con
abundantes clulas; b) la media, espesa y con voluminosos
condrocitos; c) la profunda o radial, con sus clulas dispues-
tas en columna, y d) la calcificada, con raros condrocitos y
lagunas vacas. Una lnea ondulada, denominada de calcifi-
cacin, separa esta ltima capa de la profunda. La sustancia
intercelular est constituida por fibras colgenas y agregados
de proteoglicanos. El colgeno representa ms del 50% del
peso en seco del cartlago y forma una red de pequeas ma-
llas que contienen, a tensin, los agregados de proteoglica-
nos. Las molculas de tropocolgeno de estas fibras estn
compuestas por tres cadenas idnticas alfa-1 tipo II. Las fibras
colgenas confieren al cartlago su resistencia a las fuerzas
de traccin. La sustancia interfibrilar es un gel formado por
complejos proteinopolisacridos y gran cantidad de agua.
Existen al menos tres tipos de glucosaminoglicanos: condroi-
tn-4-sulfato, condroitn-6-sulfato y queratn-sulfato. Los pro-
teinoglicanos estn constituidos por una cadena polipeptdi-
ca de 250 nm a la cual se unen en ngulo recto unos cien
glucosaminoglicanos. A su vez, numerosos proteoglicanos se
unen de manera no covalente por una protena de enlace a
una larga molcula de cido hialurnico. De esta manera, se
forman numerosos y enormes polmeros cuyo peso molecu-
lar puede alcanzar los 200 millones; impregnados de agua re-
llenan a presin los espacios del armazn tridimensional de
fibras colgenas, dando al cartlago una gran capacidad
de resistencia a las fuerzas de compresin. Sin embargo, de-
bido a su delgadez (5 mm, como mximo) el cartlago no se-
ra suficiente para amortiguar las fuerzas impulsivas sin la co-
laboracin y la solidez del hueso subcondral y el aparato
muscular. El recambio de los proteoglicanos es ms rpido
que el del colgeno, sumamente estable en el cartlago nor-
mal, aunque hay evidencias de la existencia de un inhibidor
de la colagenasa que puede regular la actividad colagenolti-
ca normal y patolgica.
Aunque la prevalencia de artrosis aumenta con la edad,
ello no quiere decir que sea slo consecuencia del envejeci-
miento o de un desgaste pasivo del cartlago. Existen altera-
ciones dependientes de la edad en el cartlago senil, pero
son diferentes de las que se observan en el cartlago artrsi-
co. Con la edad disminuye el contenido en agua, la concen-
tracin de glucosaminoglicanos, el tamao de los proteogli-
canos y su capacidad de agregacin, y el nmero y la
actividad de los condrocitos. Aumentan el cociente quera-
tn-sulfato/condroitn-sulfato, el dimetro de las fibras col-
genas y el contenido en lpidos intercelulares; la protena de
enlace tiende a fragmentarse y aparecen focos de necrosis
dispersos. El cartlago senil presenta en ciertas zonas de no
contacto (especialmente en la cadera) una fibrilacin y des-
lustrado similar a los observados en los bordes de las lesio-
nes artrsicas, pero a diferencia de stas, no son evolutivos.
Todo indica que las alteraciones del cartlago senil no expli-
can por s solas la aparicin de una artrosis, aunque puedan
representar un papel favorecedor o un requisito para la de-
gradacin artrsica. En modelos animales de artrosis, lo pri-
mero que se aprecia es un aumento en el contenido de agua;
luego sobreviene la reduccin de proteoglicanos y, por un
defecto en el acoplamiento de stos al cido hialurnico, los
agregados son ms pequeos y escasos. Disminuye el quera-
tn-sulfato y aumenta el condroitn-4-sulfato con respecto al
condroitn-6-sulfato. Sin embargo, los condrocitos proliferan
y sintetizan mayores cantidades de glucosaminoglicanos, co-
lgeno y otras protenas que en el cartlago normal, pero el
material fabricado es defectuoso y accesible a las enzimas
(tambin fabricadas en exceso por el condrocito artrsico)
que degradarn el cartlago lentamente. Todas estas altera-
ciones bioqumicas y metablicas preceden a las alteracio-
nes macroscpicas. La secuencia patognica de la artrosis
puede ser concebida de la siguiente manera: una agresin
inicial (mecnica, gentica, inflamatoria, hormonal o de otro
tipo) aumenta la liberacin de enzimas condrocitarias que
degradan la matriz circundante. Sigue un intento reparador
con proliferacin de condrocitos, y aumenta la sntesis de los
ARTROSIS
componentes de la matriz cartilaginosa, pero este material
resulta cualitativamente defectuoso. A pesar de la hiperacti-
vidad del cartlago artrsico, el proceso degradador, en el
que intervienen proteasas, interleucina 1 y otras citocinas, su-
pera al reparador. El hueso subcondral responde proliferati-
vamente en los mrgenes de la articulacin e interviene en la
formacin de un neocartlago en las zonas de abrasin. Todo
esto sucede muy lentamente y relacionado con las fuerzas
que siguen actuando sobre las superficies articulares. Algu-
nos trabajos sugieren que la artrosis no siempre es inevitable-
mente progresiva.
Frecuencia. La artrosis es la enfermedad reumtica ms fre-
cuente. La prevalencia global vara segn los criterios que
se utilicen. Los estudios post mortem son obviamente inade-
cuados para fines epidemiolgicos, y las encuestas radiolgi-
cas tienden a pasar por alto la situacin clnica del indivi-
duo. Se estima que el 40% de las personas con signos
radiolgicos de artrosis no presentan sntomas. Con esta re-
serva, en el clsico trabajo de LAWRENCE en el Reino Unido se
comprob que la artrosis radiolgica es rara antes de los 40
aos, que la prevalencia aumenta a partir de esta edad, sien-
do superior al 50% por encima de los 65 aos, y que es ms
comn en las mujeres a partir de los 55 aos. La distribucin
de la enfermedad es universal, con diferencias geogrficas;
pero estas diferencias podran deberse a errores de aprecia-
cin interobservador o a la utilizacin de criterios no compa-
rables para el diagnstico, adems de factores genticos o
ambientales.
Etiologa. La artrosis es una entidad patolgica heterognea,
que clsicamente se divide en dos categoras: idioptica (de
causa desconocida) y secundaria (consecuencia de otra en-
fermedad o situacin patolgica). El American College of
Rheumatology la subdivide segn consideraciones anatmi-
cas (idioptica) o etiolgicas (secundarias) (tabla 7.9). La ar-
TABLA 7.9. Clasificacin de la artrosis segn el American College
of Rheumatology (1986)
Idioptica
Localizada
Manos: ndulos de Heberden y de Bouchard, artrosis erosiva
interfalngica, rizartrosis del pulgar
Pies: hallux valgus, hallux rigidus, artrosis talonavicular
Rodilla: compartimientos femorotibial y femoropatelar
Cadera: excntrica (superior), concntrica (medial), difusa
Raquis: interapofisaria, discovertebral, espondilosis
(osteofitosis), ligamentaria (hiperostosis anquilosante
vertebral)
Otras localizaciones: hombro, acromioclavicular, etc.
Generalizada (3 o ms de las siguientes)
Pequeas articulaciones perifricas y del raquis
Grandes articulaciones centrales y raquis
Mixta
Secundaria
Postraumtica
Congnita
Localizada
Cadera: luxacin, displasias, enfermedad de Perthes,
epifisilisis
Factores mecnicos y locales: desviaciones en valgo y varo,
dismetras, obesidad
Generalizada
Displasias seas: poliepifisaria, espondiloepifisaria
Enfermedades metablicas: hemocromatosis, ocronosis
Artropatas por depsito de cristales clcicos (pirofosfato,
hidroxiapatita)
Otras enfermedades articulares: necrosis avascular, artritis
reumatoide, artritis seronegativas, artritis sptica, gota,
enfermedad de Paget
Otras enfermedades: endocrinas (diabetes, acromegalia,
hipotiroidismo, hiperparatiroidismo), neurolgicas
(tabes, siringomielia), lepra, enfermedad de Mseleni
1049
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
trosis idioptica incluye varias subcategoras segn se locali-
ce en una o en varias articulaciones.
1. Artrosis idioptica. Aunque no se conoce su causa, se
ha identificado cierto nmero de factores que pueden influir
o participar en la gnesis de la enfermedad o que al menos
aumentan la probabilidad de desarrollar una artrosis. Son los
siguientes:
Edad. Segn datos estadsticos, es el factor ms estrecha-
mente asociado a la artrosis, pero existen serios argumentos
en contra de que el envejecimiento, por s solo, sea su causa.
S es posible que las alteraciones del cartlago con el enveje-
cimiento sean un buen sustrato para la artrosis.
Factores genticos. La artrosis de las interfalngicas dista-
les de las manos muestra una tendencia familiar muy pro-
nunciada y es heredada de manera autosmica dominante
en la mujer y recesiva en el varn. En la artrosis generaliza-
da, la influencia gentica es clara: la concordancia en geme-
los monocigotos es de 43% en comparacin con 28% para
los gemelos dicigotos. Es probable que, adems del gen asig-
nado a los ndulos de Heberden, existan otros ms, de pene-
tracin variable, que determinen la susceptibilidad para la
artrosis generalizada.
Sexo. La artrosis de manos y de rodillas es ms frecuente
en mujeres, mientras que la de caderas lo es en varones. Por
otra parte, las mujeres tienden a tener artrosis clnicamente
ms sintomtica que los varones.
Obesidad. Segn el estudio de Framingham, la obesidad, o
bien otros factores asociados a ella, pueden causar artrosis
de rodilla. Con respecto a otras localizaciones, los resultados
son ms conflictivos.
Estrgenos. La asociacin entre sexo femenino, perimeno-
pausia y obesidad, sugiere un papel de las hormonas sexua-
les, posiblemente un exceso absoluto o relativo de estr-
genos. En modelos animales, los estrgenos aceleran las
lesiones artrsicas.
Traumatismos. Excluyendo los traumatismos importantes
(una de las causas de artrosis secundaria), es probable que
los microtraumatismos favorezcan la aparicin o la progre-
sin de ciertas artrosis. Los futbolistas y los bailarines tienen
mayor riesgo de artrosis en los miembros inferiores, y los mine-
ros y trabajadores con martillos neumticos, de artrosis de
codo.
Otros factores. Es posible que ciertas alteraciones anatmi-
cas sutiles sean capaces de originar una artrosis. Se ha pro-
puesto una hiptesis basada en la naturaleza avascular del
cartlago; la lesin de ste expondra protenas de la matriz de trabculas y de mdula sea con degeneracin fibromi-
cartilaginosa a las clulas inmunocompetentes del medio si-
novial, que no las reconoceran como autgenas. Otros fac-
tores (socioeconmicos, endocrinos) pueden influir en el
curso de la artrosis idioptica, cuya etiologa, como se ve, es
multifactorial.
2. Artrosis secundaria. Las enfermedades que pueden mo-
tivar la artrosis alterando la integridad del cartlago, del hue-
so subcondral o sometiendo a la articulacin a presiones o
friccin anormales, son mltiples y no todas conocidas (ta-
bla 7.9). Algunas de ellas pueden actuar conjuntamente en
un individuo determinado. Por ejemplo, algunos de los que
han sufrido una meniscectoma total, pero no todos, desarro-
llan tardamente una artrosis de rodilla, cuyo riesgo es ms
alto si el paciente tiene ndulos de Heberden. Es decir, una
predisposicin a la artrosis por factores generales puede po-
tenciar el efecto de un factor etiolgico local. La alteracin
mecnica o estructural de la articulacin desarrollar una ar-
trosis despus de traumatismos articulares agudos o crni-
cos, ciertas alteraciones congnitas o no de cadera (luxacin
congnita, enfermedad de Perthes, epifisilisis, displasia o
protrusin acetabular), displasia poliepifisaria y otras displa-
sias de menor grado, o por secuelas de artritis infecciosas u
otras inflamaciones articulares, enfermedad sea de Paget,
hemofilia y otras causas de hemartros, acromegalia, defor-
1050
midades en varo o valgo de la cadera o rodilla, disimetras
manifiestas o hipermovilidad articular. La osteonecrosis asp-
tica de cualquier localizacin, especialmente la de la cabe-
za de fmur, de cualquier etiologa, evolucionar inexora-
blemente hacia la artrosis a causa de la destruccin de la
cabeza femoral, excepto en unos pocos casos que son diag-
nosticados y tratados muy tempranamente, posibilitando
una reparacin aceptable. Un subgrupo de pacientes con
condrocalcinosis presentan una forma de artrosis particu-
larmente agresiva, con localizaciones poco habituales (mue-
ca, hombro, metacarpofalngicas) y caractersticas radiol-
gicas que difieren de la artrosis comn: ostefitos y quistes
seos acusados y mayor potencial destructivo. Es probable
que el depsito de cristales de pirofosfato o de apatita en el
cartlago tenga un papel agravante de la artrosis en ciertos pa-
cientes.
Anatoma patolgica. Independientemente de la causa, la
artrosis representa una va final comn que lleva a la insufi-
ciencia articular a causa de la disrupcin del cartlago, segui-
da, ms tarde, de la lesin de las restantes estructuras articu-
lares. Inicialmente se produce un reblandecimiento focal en
un rea de la superficie cartilaginosa sometida a cargas; au-
menta el contenido en agua y disminuye la de proteoglica-
nos, los condrocitos proliferan y forman grupos localizados
de gran actividad. Seguidamente, aparecen fisuras superficia-
les, tangenciales o perpendiculares, que dan un aspecto fibri-
lar al cartlago. El grado de destruccin del cartlago es va-
riable y puede progresar desde lesiones superficiales y
moderadas, a francas ulceraciones que exponen el hueso
subcondral; ello depende de las fuerzas que acten sobre la
articulacin y de la eficacia del proceso reparador del con-
drocito. Las lesiones profundas del cartlago pueden ser repa-
radas ms o menos satisfactoriamente por metaplasia de un
tejido de granulacin procedente del hueso subyacente, que
forma un neocartlago en parte hialino y en parte fibroso. El
hueso subcondral tambin responde activamente a la agre-
sin por el aumento de la remodelacin con una neta ganan-
cia de hueso, aumentando el grosor y la densidad de la pla-
ca sea (osteosclerosis) y formando excrecencias seas en
los mrgenes de la articulacin (ostefitos), en las insercio-
nes capsuloligamentarias. Los ostefitos estn recubiertos
por fibrocartlago y son ms grandes cuanto ms lento es el
proceso artrsico. En la cadera, y ms raras veces en otras ar-
ticulaciones, se forman quistes (geodas) intraseos, yuxtarti-
culares, de mrgenes bien delimitados, que contienen restos
xoide; se originan como consecuencia de la hiperpresin ar-
ticular que escapa a travs de fallas de la cortical. En las ar-
trosis avanzadas puede observarse una moderada sinovitis
de tipo reactivo, secundaria a la fagocitosis de fragmentos os-
teocartilaginosos y, a veces, de cristales de pirofosfato de cal-
cio o de apatita. La cpsula articular suele estar engrosada y
ms o menos fibrtica. En estadios avanzados slo quedan
vestigios de cartlago, con condrocitos escasos que presen-
tan signos de autodigestin, repartidos sobre el hueso sub-
condral esclertico.
Cuadro clnico. Con excepcin de algunas artrosis secunda-
rias, los pacientes tienen ms de 40 aos, con un ligero pre-
dominio en las mujeres. Las articulaciones habitualmente
afectadas son rodillas, caderas, columna vertebral, interfaln-
gicas distales (ms raramente las proximales) de los dedos,
trapeciometacarpianas y primera metatarsofalngica. En au-
sencia de traumatismo u otras causas locales de artrosis, son
respetados los hombros, muecas, tobillos y codos.
Los sntomas locales son: dolor, rigidez, limitacin de la
movilidad y prdida de funcin. No hay sntomas ni signos
de afectacin sistmica. Aunque hay formas poliarticula-
res, en general, la artrosis es pauciarticular. El comienzo es
tpicamente insidioso. No es infrecuente una falta de corre-
lacin entre la intensidad de los sntomas y el estadio radio-

lgico de la afeccin. El dolor suele ser la primera y princi-
pal manifestacin. Es un dolor mecnico que empeora con
la movilizacin y la actividad, y mejora con el reposo. Ini-
cialmente puede mejorar despus de un tiempo de ejerci-
cio (dolor de puesta en marcha), pero ms tarde el dolor
aumenta cuanto ms se utiliza la articulacin afecta. El do-
lor puede ser nocturno y en reposo en las artrosis avanza-
das, sobre todo en la coxartrosis. La rigidez dura unos mi-
nutos, menos de media hora, y aparece tras un perodo
de inactividad para remitir rpidamente con el ejercicio.
Los crujidos al mover las articulaciones traducen, cuando
son finos, la prdida de la regularidad de la superficie del
cartlago artrsico, rugoso; cuando la abrasin articular
es ms importante, son ms groseros. Movilizando y pal-
pando la articulacin es posible medir la amplitud de los
movimientos y localizar las reas de mayor dolor. El aumen-
to de volumen de algunas articulaciones artrsicas puede
deberse a los ostefitos y al engrosamiento de la cpsula,
a un derrame sinovial (rodilla) o a quistes mucoides en el
dorso de las interfalngicas de los dedos. Son complicacio-
nes tardas las deformidades en flexin y otras, las contrac-
turas y la inestabilidad articular. En algunos casos la articu-
lacin puede presentar signos inflamatorios, que son la
expresin clnica de una sinovitis reactiva a la fagocitosis de
fragmentos de cartlago desprendidos a la cavidad articular
o inducida por microcristales de apatita o de pirofosfato de
calcio.
Radiologa. Los signos radiolgicos cardinales son: a) estre-
chamiento de la interlnea, por prdida de cartlago; b) oste-
fitos marginales; c) esclerosis del hueso subcondral, y d) geo-
das o quistes yuxtarticulares, frecuentes en la coxartrosis. No
existe desmineralizacin sea. En estadios tempranos, la ra-
diografa suele ser normal. En la artrosis avanzada son comu-
nes las subluxaciones, las grandes deformidades y una im-
portante remodelacin sea. Se ha de tener en cuenta que
en ciertos individuos asintomticos pueden manifestarse sig-
nos radiolgicos artrsicos, en particular ostefitos, y que
ms del 40% de los que tienen signos radiolgicos de artrosis
estn asintomticos.
Pruebas de laboratorio. En la artrosis son negativas las de-
terminaciones analticas habituales en las enfermedades
musculosquelticas, pero su realizacin es necesaria en cier-
tos casos para el diagnstico etiolgico o diferencial. El lqui-
do sinovial artrsico es de tipo mecnico: buena viscosi-
dad, claro, con menos de 2 109/L (2.000 clulas/L), de las
cuales ms del 75% son mononucleadas; a veces, el nme-
ro de clulas puede ser mayor (hasta 8 109/L), generalmen-
te durante brotes inflamatorios inducidos por cristales cl-
cicos.
Formas clnicas. Se pueden diferenciar varios subgrupos de
artrosis basndose en sus peculiaridades clnicas o su locali-
zacin. Esta subdivisin no est libre, sin embargo, de cierto
solapamiento entre algunos subgrupos.
Artrosis de las articulaciones interfalngicas distales o ndu-
los de Heberden. Predomina en mujeres, habitualmente con
clara historia familiar. Comienza en torno a la cuarta dcada,
a veces en forma aguda, con signos inflamatorios y forma-
cin de quistes gelatinosos en el dorso de los dedos. Progre-
sa lentamente y termina por afectar todas las interfalngicas
distales; se desarrollan unas nudosidades en el dorso de los
dedos que pueden limitar la extensin y ocasionar desviacio-
nes laterales de las falanges distales. A menudo los ndulos
son indoloros, y requieren analgsicos slo cuando causan
dolor. Generalmente constituyen ms un problema esttico
que mdico.
Artrosis de las articulaciones interfalngicas proximales o
nudosidades de Bouchard. Mucho menos frecuente que la an-
terior, de la cual difiere por el engrosamiento ms difuso de
la articulacin.
ARTROSIS
Artrosis trapeciometacarpiana o rizartrosis del pulgar. Pue-
de asociarse a los ndulos de Heberden y de Bouchard. Tam-
bin es ms frecuente en mujeres. Suele tolerarse bien, aun-
que en ciertos casos es muy dolorosa (tpicamente al coger
objetos pesados entre el pulgar y el ndice). En estadios
avanzados la base del pulgar se deforma, subluxndose. Para
entonces, la articulacin suele ser indolora.
Artrosis de rodilla o gonartrosis. Es de comienzo habitual-
mente unilateral, con tendencia a bilateralizarse y predomina
en las mujeres. Primitiva o secundaria, su frecuencia se expli-
ca en parte por la interrelacin compleja entre los comparti-
mientos femorotibial y femoropatelar. El compartimiento fe-
morotibial interno se afecta frecuentemente en el genu
varum; es menos comn que esto ocurra en el externo como
consecuencia de angulacin en valgo. En la subluxacin ro-
tuliana externa se ver implicado el compartimiento femoro-
patelar. Otras causas de gonartrosis son las displasias, tras-
tornos internos de la rodilla, meniscectoma, fracturas,
osteonecrosis asptica, artritis inflamatorias diversas y obesi-
dad. El dolor de tipo mecnico se localiza en la cara anterior,
interna o externa de la rodilla, a veces en el hueco poplteo;
se acenta al bajar escaleras, al iniciar la marcha, durante
sta y en la bipedestacin prolongada; es de intensidad varia-
ble y puede ser discreto durante largas temporadas. Los cruji-
dos durante los movimientos son a veces audibles. Despus
de traumatismos o sobrecarga de la articulacin puede apare-
cer un derrame sinovial, a veces de tal importancia como
para generar un quiste poplteo (o de Baker), el cual puede
romperse y vaciar su contenido en la pantorrilla, originando
un cuadro clnico que puede confundirse con el de una trom-
boflebitis. En la artrosis femororrotuliana, son dolorosas la
percusin de la rtula, la contraccin contra resistencia del
cudriceps y la palpacin de las facetas rotulianas cuando se
bascula y desplaza lateralmente la rtula. Al desplazar la rtu-
la sobre los cndilos se percibe un roce como de cepillo.
Para el estudio radiolgico de esta articulacin hay que solici-
tar incidencias axiales de la rtula a 30, 60 y 90 de flexin,
adems de las proyecciones habituales de frente y perfil. En
la artrosis femorotibial es dolorosa la palpacin de la interl-
nea y, a menudo, de la zona de insercin del tendn de la
pata de ganso. La amplitud de la flexoextensin se va limitan-
do muy lentamente, con la consiguiente disminucin de la
funcin de la articulacin (fig. 7.16).
Fig. 7.16. Artrosis femorotibial con claro predominio en el comparti-
miento interno: pinzamiento de la interlnea, esclerosis subcondral, os-
tefitos en los mrgenes. Radiografa anteroposterior.
1051
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS

Con el nombre de condromalacia rotuliana se describe un

reblandecimiento del cartlago rotuliano de diversa etiologa
(traumatismos, malposicin rotuliana) que puede ser asinto-
mtico (de hecho se encuentra en el 100% de los mayores de
40 aos en estudios post mortem) o bien causar dolor, espe-
cialmente en las situaciones que aumentan la intensidad del
contacto entre la rtula y los cndilos: bajar las escaleras, es-
quiar, estar sentado largo rato con las rodillas en flexin (ci-
nematgrafo, automvil); estos sntomas se manifiestan a
edades tempranas. En ausencia de subluxacin o hiperpre-
sin rotuliana y displasias, la mayora de los pacientes se cu-
ran espontneamente; otros casos evolucionan hacia una ar-
trosis femoropatelar.
Artrosis de cadera o coxartrosis. Es consecuencia frecuente
de una alteracin estructural de la cabeza femoral o del ace-
tbulo (displasia, subluxacin, enfermedad de Perthes, epifi-
silisis, protrusin acetabular) o por necrosis avascular de la
cabeza del fmur (fig. 7.17), as como de la enfermedad de
Paget, hiperostosis vertebral anquilosante, traumatismos o ar-
tropatas inflamatorias previas. El paciente siente el dolor en
la ingle, en la regin troncantrea o gltea inferior o en la
cara anterior del muslo; algunos consultan por dolor en la ro-
dilla. El dolor, de tipo mecnico, puede hacerse continuo e
intenso en la coxartrosis acentuada. A causa del dolor y la li-
mitacin de los movimientos, la marcha puede ser penosa,
con la extremidad en posicin antlgica, en rotacin externa
y flexin, cojeando ostensiblemente. Se va manifestando una
atrofia de los msculos de la raz del muslo y los movimien-
tos se limitan progresivamente, en particular la extensin y la
rotacin interna. Subir escaleras, ponerse los calcetines o
cruzar las piernas resulta cada vez ms difcil. Radiolgica-
mente pueden distinguirse tres variedades de coxartrosis se-
gn la localizacin del pinzamiento en la interlnea: la supe-
roexterna (con mayor frecuencia secundaria a defectos
anatmicos, de progresin ms rpida), la concntrica y la
inferointerna (de progresin ms lenta).
Artrosis de la primera metatarsofalngica. Causa de dolor
y rigidez del primer dedo (hallux rigidus). Las plantillas
de descarga retrometatarsiana son muy tiles en el tratamien-
to, pero a veces esta artrosis requiere intervencin quirr-
gica.
Artrosis esternoclavicular y acromioclavicular. Relativamen-
te frecuentes, suelen ser poco sintomticas. La primera se
manifiesta por un engrosamiento anterior debido a subluxa-
cin de la clavcula. La segunda es sobrevalorada con fre-
cuencia como causa de dolor en el hombro.
Artrosis de codo. Casi siempre secundaria a un trastorno
previo o a traumatismos crnicos (mineros, carpinteros, mar-
tillos neumticos).
Artrosis del hombro. En principio es siempre secundaria a
rotura del tendn del supraspinoso, osteonecrosis, traumatis-
mo o artritis preexistente.
Artrosis generalizada idioptica. Tiene un fuerte compo-
nente gentico; se presenta tpicamente en mujeres alrede-
dor de la menopausia. Afecta las interfalngicas de los
dedos, trapeciometacarpiana, rodillas, articulaciones intera-
pofisarias cervicales y lumbares y, a veces, la primera me-
tatarsofalngica del pie. Despus de un comienzo ms apara-
toso que los dems tipos de artrosis, los sntomas remiten
paulatinamente en la mayora de los casos y aparecen defor-
midades de los dedos con poca repercusin funcional. A lar-
go plazo, slo una pequea proporcin de estos pacientes
requiere tratamiento mdico permanente o ciruga. A veces
se produce anquilosis interfalngica. Aunque de etiologa
desconocida, existen datos que sugieren la influencia de fac-
tores hormonales e inmunolgicos en su patogenia.
Artrosis erosiva de las manos. Existen signos inflamato-
rios y aparecen erosiones radiolgicas en las articulaciones
interfalngicas y en las trapeciometacarpianas de ambas
manos, con rpida progresin de las lesiones en 1-2 aos,
para luego enlentecerse. La mano dominante suele ser la
ms afectada. A veces se acompaa de artrosis de rodillas
y del raquis, lo que plantea la duda de si es realmente distin-
Fig. 7.17. Coxartrosis bilateral, secundaria a displasia de caderas.
ta de la artrosis generalizada idioptica o si la agresividad del
proceso en las manos se debe a factores locales que se aa-
den a factores sistmicos. Para complicar la situacin, una
pequea parte de estos enfermos desarrolla una artritis reu-
matoide.
Pronstico. La velocidad y la intensidad de la progresin de
la artrosis son muy variables. En la mayora de los casos, sta
evoluciona lentamente con perodos ms sintomticos que
otros; incluso hay alguna evidencia de que puede detenerse
en ciertas personas y en determinadas localizaciones (ma-
nos, rodillas). El porvenir de las artrosis sometidas a intensa
sobrecarga parece peor, mientras que en las otras es relativa-
mente bueno. Existira un dintel terico por encima del cual
la progresin de las lesiones conduce rpidamente a la des-
truccin articular. En la coxartrosis este dintel parece alcan-
zarse antes que en otras articulaciones.
Tratamiento. La prevencin slo es posible en algunas de
las artrosis secundarias. Es crucial informar al paciente sobre
su enfermedad y su curso oscilante, destacando que no lo
conducir a la invalidez inexorablemente. El dolor, la rigidez
y la limitacin funcional ocasionados por la artrosis son trata-
bles. El objetivo ser aliviar el dolor y mejorar la funcin arti-
cular; se considerarn el empleo de frmacos, la descarga ar-
ticular, la adaptacin del modo de vida del paciente a su
enfermedad, la dieta, el reposo y el ejercicio, los problemas
laborales o sexuales (coxartrosis) que puedan presentarse,
as como las indicaciones del tratamiento quirrgico. La so-
brecarga de una articulacin artrsica es desaconsejable,
pero el paciente debe mantenerse activo, dentro de sus posi-
bilidades. Son muy tiles los ejercicios de movilizacin arti-
cular en descarga. Si estos ejercicios aumentan moderada-
mente el dolor durante una hora, se permitirn; si el dolor
durase 2 h o ms, o fuese intenso, hay que disminuirlos. La
actividad de una articulacin artrsica debe ser la suficiente
para mantener un margen de movilidad y un tono muscular
lo ms cercanos a la normalidad, pero sin pretender actuar
como si fuese normal. Existen folletos que indican los ejerci-
cios apropiados para cada articulacin; en las artrosis impor-
tantes es aconsejable la ayuda de un fisioterapeuta. Es mejor
hacer varios paseos cortos que uno muy largo. Se evitarn la
inmovilizacin prolongada, las escaleras y correr. Es reco-
mendable efectuar pausas cortas de reposo escalonadas a lo
largo del da, corregir la obesidad y el uso de un bastn en
las artrosis de los miembros inferiores. En la coxartrosis el pa-
ciente se acostar unos 30 min por da en decbito prono. El
calor local puede ser de ayuda como norma general. Existen
numerosos artilugios para facilitar las tareas domsticas y el
cuidado personal. En artrosis acusadas puede estar indicado
el cambio de trabajo.

1052

El tratamiento farmacolgico es meramente sintomtico.
Se prescribir paracetamol como analgsico y, cuando no
sea suficiente, se utilizarn antiinflamatorios no esteroides
(AINE), a dosis generalmente inferiores a las empleadas en
la artritis reumatoide. En mayor o menor grado, todos los
AINE inhiben las prostaglandinas, y stas desempean un
papel importante en el mantenimiento del flujo renal y en
la proteccin de la mucosa gstrica. Su inhibicin provoca la
erosin de esta ltima y puede desencadenar una insuficien-
cia renal en individuos con nefropata subyacente (frecuente
en el anciano), insuficiencia cardaca, heptica o deshidrata-
cin. Los artrsicos suelen ser personas de edad avanzada,
con alteraciones en la absorcin, distribucin, metabolismo
y eliminacin de numerosos frmacos, entre ellos los AINE, y
se favorecen sus efectos txicos.
Las inyecciones intrarticulares de glucocorticoides (aceta-
to de triamcinolona o metilprednisolona) estn indicadas
nicamente en los brotes agudos de la enfermedad, siempre
que no se apliquen ms de 1 o 2 al ao en una articulacin y
nunca en la cadera. Los glucosaminoglicanos sulfatados se
ofrecen como condroproductores, pero su valor sigue siendo
incierto dada la falta de estudios controlados a largo plazo
en el hombre. En modelos experimentales, la hormona de
crecimiento y otras somatomedinas favorecen la reparacin
del cartlago artrsico, lo mismo que el antiestrgeno tamoxi-
feno. La ciruga est indicada cuando el dolor y la alteracin
de la funcin articular se acentan, a pesar del tratamiento
mdico. Las osteotomas siguen teniendo sus indicaciones,
pero en los ltimos aos se han producido avances impor-
tantes en el campo de las artroplastias (prtesis). Las artrode-
sis estn indicadas slo excepcionalmente en la artrosis. Las
prtesis se reservan para los casos con dolor y limitacin fun-
cional importantes. La artroplastia total de cadera da buenos
resultados en el 85% de los casos, aunque con el transcurso
del tiempo pueden aumentar las complicaciones (moviliza-
cin de la prtesis en el 24% e infeccin en el 0,5% a los
10 aos). En la rodilla, la osteotoma tibial alta es muy efecti-
va en pacientes menores de 60 aos con artrosis femorotibial
interna; la osteotoma femoral distal est indicada en algunas
artrosis femorotibiales con genu valgo. Cuando la osteotoma
est contraindicada, en jvenes puede hacerse una artroplas-
tia metlica de interposicin; si la edad es avanzada, se pre-
fiere una hemiprtesis (prtesis hemicompartimental). En la
artrosis femoropatelar, si existe una malposicin rotuliana,
est indicada la realineacin de la rtula; la patelectoma
puede estar indicada en la artrosis femoropatelar aislada. La
prtesis total (tricompartimental) se reserva para las gonar-
trosis globales y graves, preferentemente en mayores de
60 aos. El tratamiento quirrgico de la rizartrosis del pulgar
suele ser la artroplastia, pero la artrodesis tambin tiene sus
indicaciones.
Artrosis vertebral (espondilartrosis)
El proceso artrsico puede afectar la articulacin disco-
vertebral (discartrosis), las articulaciones interapofisarias
(artrosis interapofisaria) y las articulaciones uncovertebrales
de la columna cervical (uncartrosis). La artrosis dorsal y la
artrosis interespinosa lumbar no tienen apenas relevancia
clnica.
Frecuencia. Existen signos radiolgicos de artrosis cervical
en el 22% de la poblacin general a los 25 aos, en el 80-90%
a los 65 aos y en el 90-100% despus de los 65 aos. La pre-
valencia es an mayor en estudios post mortem. Las articula-
ciones ms afectadas son C5-C6, C6-C7, L3-L4, L4-L5 y L5-S1,
que corresponden a segmentos muy mviles y solicitados del
raquis. Pero hay que tener presente que la discordancia clini-
corradiolgica es a menudo desconcertante, por lo cual pre-
valecern los criterios clnicos, como norma general. No hay
ARTROSIS
diferencias significativas en la prevalencia de signos artrsi-
cos radiolgicos entre individuos con dolor lumbar y otros
que nunca lo tuvieron. Algo similar ocurre en la columna
cervical y la dorsal. La tomografa computarizada (TC) y la
resonancia magntica (RM) interpretadas sin tener en cuenta
el contexto clnico, aumentan con frecuencia la confusin.
Por estas razones, y dada la enorme frecuencia de las ra-
quialgias, se comprender la importancia de la calidad de la
anamnesis y de la exploracin en estos enfermos y, sobre
todo, del buen juicio del clnico.
Patogenia. El disco intervertebral, con un ncleo gelatinoso
rodeado de un sistema anular de lminas fibrosas concntri-
cas, avascular e inervado slo en su parte ms perifrica, es
un excelente amortiguador hasta que, a partir de la tercera
dcada de la vida, comienza su degeneracin, apareciendo
fisuras en el anillo fibroso. A travs de estas grietas anulares
el ncleo pulposo, ahora deshidratado, puede migrar hacia
atrs, hernindose e irrumpiendo en el espacio epidural
(hernia discal) y comprimir las races nerviosas, generalmen-
te en el foramen. En los mrgenes de las plataformas verte-
brales que limitan el disco degenerado se forman ostefitos;
adems, estas plataformas se esclerosan. En la uncartrosis
cervical, un ndulo discosteoftico y, en la artrosis interapofi-
saria lumbar, un ostefito, pueden provocar un conflicto
radicular en el espacio interdiscoapofisario. La compre-
sin medular cervical es una complicacin infrecuente en
la cervicartrosis de la edad avanzada. En la regin lumbar,
una artrosis interapofisaria hipertrfica, a menudo asociada
a discartrosis, puede ser causa de una estenosis del canal
lumbar y comprimir la cola de caballo. La artrosis interapofi-
saria tiene una patogenia comparable a la artrosis de los
miembros. La sobrecarga mecnica, los esfuerzos repetidos,
los traumatismos agudos y crnicos, los trastornos de la est-
tica raqudea, las secuelas de la enfermedad de Scheuer-
mann o las lesiones residuales a otro trastorno discovertebral
favorecen la aparicin o aceleran la progresin de la artrosis
vertebral.
Radiologa. La radiografa ms til para el estudio de la co-
lumna cervical es la proyeccin de perfil; la anteroposterior
permite ver bien las articulaciones uncovertebrales, y las obli-
cuas, los agujeros de conjuncin, por donde salen las races
cervicales. En la columna dorsal se pedirn las proyecciones
anteroposterior y lateral. En la columna lumbar se harn ra-
diografas en anteroposterior y lateral, centradas en el espacio
L4-L5, anteroposterior con inclinacin ascendente del espa-
cio L5-S1 y, si se desea estudiar el arco posterior y las articula-
ciones interapofisarias, proyecciones oblicuas derecha e iz-
quierda. La disminucin de la altura del espacio discal con
respecto a su inmediato superior, exceptuando el espacio L5-
S1, es signo de degeneracin discal (pero tambin de espon-
dilodiscitis infecciosa incipiente). La existencia de esclerosis
de las plataformas vertebrales o la presencia de ostefitos re-
fuerza el diagnstico de discartrosis. Los ostefitos marginales
de base ancha y crecimiento horizontal u oblicuo son muy di-
ferentes de los sindesmfitos de la espondilitis anquilosante
(fina osificacin intersomtica), artritis psorisica y artritis
reactiva (ms groseros), as como de las exuberantes osifica-
ciones anteriores o laterales entre dos o ms cuerpos verte-
brales, tpicas de la hiperostosis anquilosante vertebral. En las
formas ms avanzadas de degeneracin discal puede obser-
varse el signo del vaco intradiscal por intrusin de gas en su
seno. En la uncartrosis cervical (fig. 7.18) y en la artrosis de
las articulaciones interapofisarias (que son diartrodiales), los
signos radiolgicos consisten en esclerosis de las carillas arti-
culares, pinzamiento de la interlnea que tiende a horizontali-
zarse (favoreciendo as la espondilolistesis en el segmento
lumbar, sobre todo de L4 sobre L5) y ostefitos marginales. La
TC y la RM son exmenes de alta tecnologa que permiten ob-
tener imgenes de tal calidad y precisin que facilitan enor-
memente el diagnstico, pero la discordancia con la clnica
es tambin grande; slo est indicado hacer uso de estos ex-
1053
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
Fig. 7.18. Artrosis cervical. Disminucin del espacio discal C4-C5 y
C5-C6 (flechas) con esclerosis subcondral de plataformas y ostefitos
anteriores (puntas de flecha).
menes cuando existan problemas diagnsticos que no pue-
dan ser resueltos por otros mtodos ms sencillos y econmi-
cos o cuando se plantee el tratamiento quirrgico.
Cuadro clnico. La artrosis vertebral puede ser asintomtica
o bien producir sntomas que comprenden desde dolor loca-
lizado en el nivel lesional y territorios inmediatos hasta dolor
radicular. Excepcionalmente, en la regin cervical puede
causar compresin medular.
Artrosis cervical. Cuando produce sntomas pueden agru-
parse en las categoras siguientes:
1. Cervicalgia aguda o tortcolis, de inicio brusco, que pro-
voca dolor intenso, actitud antlgica de la cabeza y cuello,
lateralizados en flexin-rotacin; ocurre en individuos jve-
nes y remite por completo en unos das.
2. Cervicalgia subaguda, con dolor cervical moderado, a
veces irradiado hacia la base del cuello, y poca limitacin de
la movilidad; la presin interespinosa o paraspinosa puede
ser dolorosa; remite en unas semanas y puede recidivar al
cabo de un tiempo muy variable.
3. Cervicalgia crnica, ms frecuente en mujeres, persis-
tente, que responde mal a los analgsicos; es muy probable
que en la gnesis de este tipo de cervicalgia existan otros fac-
tores ms importantes que la propia artrosis, como los psqui-
cos, laborales, posturales, musculares o ligamentarios.
La neuralgia cervicobraquial y la medulopata compresiva
de origen artrsico se describen en otro captulo. En cuanto
al denominado sndrome cervicoceflico o de Barr-Liou
(cervicalgia con cefalea difusa, retrorbitaria o en diadema,
parestesias en el vrtice craneal, mareos, seudovrtigos, acu-
1054
fenos, astenia, sin hallazgos exploratorios significativos), los
factores psquicos son determinantes. El protagonismo de la
cervicoartrosis en el sndrome de insuficiencia vertebrobasi-
lar es muy secundario; el papel principal lo desempea la ar-
teriosclerosis.
Artrosis dorsal. Es raro que produzca sntomas, aun cuan-
do se asocia a secuelas de la enfermedad de Scheuermann o
de escoliosis, a no ser que stas sean importantes. Ante un
paciente con dorsalgia hay que buscar otras causas, ya que
la artrosis es probablemente la menos frecuente.
Artrosis lumbar. El dolor lumbar se presenta al menos una
vez en la vida en casi todas las personas. Representa el 2,6%
de las consultas al mdico general. La artrosis vertebral es
una causa frecuente de lumbalgia, con la reserva ya citada
de la discordancia clinicorradiolgica posible, y obliga a un
diagnstico diferencial con otras causas de lumbalgias, parti-
cularmente espondilitis anquilosante en jvenes, aplasta-
miento osteoportico, metstasis o mieloma en las edades
avanzadas y espondilodiscitis infecciosas en cualquier edad.
La lumbalgia aguda o lumbago sucede tpicamente a un es-
fuerzo o movimiento en falso, provocando dolor intenso y
bloqueo en flexin de la columna lumbar, que reduce al en-
fermo a la cama, donde se alivia, mientras que la tos, el estor-
nudo o la movilizacin reavivan el dolor. La mayora de los
lumbagos son de origen discal; un porcentaje pequeo se
debe a un esguince o bloqueo de las articulaciones interapo-
fisarias. La lumbalgia recidivante o crnica puede resultar de
una discartrosis o bien ser secundaria a una artrosis interapo-
fisaria. En el primer caso, es frecuente el antecedente de
lumbago; el dolor es mecnico, a veces percibido como una
barra dolorosa transversal. En la exploracin, habitualmente
poco expresiva, puede estar algo limitada la movilidad lum-
bar y ser dolorosa la palpacin sobre las apfisis espinosas y
la ejecucin de las maniobras de Lewin (positiva si se provo-
ca dolor lumbar al incorporarse lentamente de la camilla y/o
al descender el tronco hasta la posicin inicial de decbito
dorsal, sujetndole los tobillos) y la de Goldthwait (dolor
lumbar al elevar la extremidad inferior con la rodilla en ex-
tensin, estando el paciente en decbito dorsal). En la lum-
balgia crnica o recidivante de origen interapofisario es in-
frecuente el lumbago previo y existe a menudo hiperlordosis
o una escoliosis; con frecuencia el dolor se irradia hacia la
regin gltea y la cara posterior o externa de los muslos, a
veces incluso hasta la cara posteroexterna de la pierna, lo
cual recuerda una topografa radicular L5; el dolor se agrava
con la sedestacin o la bipedestacin prolongadas y los es-
fuerzos y mejora con el reposo (en algunos casos de forma
incompleta e incluso con recrudescencias nocturnas al mo-
verse en la cama) como ocurre en la lumbalgia crnica
discal. Pero en este tipo de lumbalgia crnica de origen inter-
apofisario el dolor es tpicamente provocado al levantarse
despus de estar un rato sentado y a la hiperextensin de la
columna; la palpacin laterovertebral puede ser dolorosa, lo
mismo que las maniobras citadas anteriormente, pero en ge-
neral la exploracin es poco relevante. La desaparicin del
dolor despus de la inyeccin de un anestsico dentro de la
articulacin interapofisaria indicara su origen articular, pero
esta prueba es discutible y controvertida.
Estenosis del canal lumbar de origen degenerativo. Es la
ms frecuente de las estenosis raqudeas adquiridas. La proli-
feracin sea de la artrosis interapofisaria, con espondilolis-
tesis o sin ella, asociada o no a discartrosis, motiva la com-
presin del saco dural y de las races nerviosas. La estenosis
puede ser de tipo central, lateral o mixta. Los sntomas debi-
dos a esta compresin parecen ser por isquemia radicular.
Adems, la lordosis en posicin erecta favorece la compre-
sin del saco dural y de las races nerviosas. Este sndrome es
propio de individuos mayores de 60 aos y predomina en va-
rones en una proporcin de 5:1. Es habitual una larga histo-
ria de lumbalgia crnica y de radiculalgia, monorradicular o
plurirradicular (30%), bilateral en las estenosis centrales, ge-
neralmente de tipo claudicante, de topografa ms imprecisa
y peor delimitada que en las citicas por hernia discal. La

claudicacin se manifiesta con dolor, parestesias y sensacin
de debilidad en los miembros inferiores durante la marcha,
obligando al paciente a detenerse y sentarse o apoyarse incli-
nado hacia delante. El dolor empeora tpicamente al pasar
de la sedestacin a la bipedestacin y con la extensin de la
columna lumbar y mejora con la flexin anterior del tronco,
con el decbito y la sedestacin. La exploracin puede ser
poco llamativa. La regin lumbar es plana, sin la lordosis ha-
bitual. Las maniobras de estiramiento radicular (maniobra
de Lasgue) son pocas veces positivas. En aproximadamente
la mitad de los casos se puede encontrar una o varias de las
siguientes alteraciones: abolicin de reflejos osteotendino-
sos, hipostesia tctil, dolorosa o vibratoria o discretos trastor-
nos motores distales. Los trastornos esfinterianos o un dficit
motor importante no son comunes. En las radiografas de co-
lumna lumbar pueden verse los signos de artrosis interapofi-
saria, de discartrosis, de espondilolistesis por deslizamiento
de las articulaciones interapofisarias y, eventualmente, otras
alteraciones subyacentes que contribuyen a la estenosis del
canal: pedculos cortos, articulaciones interapofisarias hiper-
trficas y mediales, lminas engrosadas, hipertrofia del liga-
mento amarillo o calcificacin del ligamento vertebral poste-
rior. Para el diagnstico de estenosis del canal la mielografa
ha sido sustituida por la TC y la RM, aunque sabiendo que,
al menos con la TC, es fcil la sobrevaloracin de las imge-
nes. Si la TC se efecta con un medio de contraste, existe
una buena correlacin entre la clnica del canal lumbar es-
trecho y el dimetro anteroposterior del saco dural si ste es
inferior a 10 mm, o bien cuando la superficie de ste es infe-
rior a 100 mm2. La RM ofrece la posibilidad de visin lateral
en longitud del canal lumbar y en T2 equivale a una mielo-
grafa. El pronstico de la estenosis degenerativa del canal
lumbar es bastante variable; su historia natural no es bien co-
nocida.
Tratamiento. La cervicalgia aguda artrsica se trata con re-
poso regional, en ocasiones, con un collar blando, calor lo-
cal, analgsicos o AINE, diazepam (5-15 mg/da) si hay con-
tractura muscular importante, almohada blanda y baja con
una depresin en el centro, y tranquilizando al enfermo. Una
vez que el dolor haya disminuido, se indicar gimnasia cervi-
cal suave y progresiva. En la cervicalgia crnica la conducta
es la misma, pero adems hay que convencer al paciente de
que su enfermedad no es grave y que lo habitual es que sus
sntomas desaparezcan. Es muy importante insistir en la ne-
cesidad de corregir las posturas incorrectas o montonas
(mecanografa, informtica, costura), establecer un progra-
ma de gimnasia y tratar la ansiedad y la depresin cuando
estn presentes, lo cual no es raro en las cervicalgias cr-
nicas.
En la dorsalgia artrsica, adems de analgsicos, calor lo-
cal y reposo en cama dura, puede ser necesario un programa
de rehabilitacin dirigida, cuando haya una escoliosis o una
hipercifosis asociada.
La lumbalgia aguda discal o interapofisaria remite en la
mayora de los casos en menos de 2 semanas. El tratamiento
consiste en reposo, calor local, analgsicos o AINE y relajan-
tes musculares del tipo del diazepam. Para evitar recadas, el
paciente ser instruido con el fin de conseguir automatismos
posturales que liberen en lo posible las cargas sobre el seg-
mento lumbar. Se ha demostrado que una musculatura ab-
dominal en buenas condiciones reduce en un 30-50% la pre-
sin sobre los discos lumbares; por ello es indispensable,
una vez que el dolor ha cedido, la puesta en marcha de un
programa de gimnasia de reforzamiento de dichos msculos,
mantenindolo indefinidamente. La lumbalgia crnica cons-
tituye a menudo un problema teraputico complejo. El trata-
miento con analgsicos, AINE y miorrelajantes no debe ser
sistemtico ni permanente; la infiltracin epidural o interapo-
ARTROSIS
fisaria con un glucocorticoide puede ser til en algn caso
particularmente rebelde. La correcta observacin de los con-
sejos para la prevencin del dolor lumbar manteniendo la es-
palda recta y evitando una curvatura excesiva, los esfuerzos
y la torsin del tronco, la bipedestacin y la sedestacin pro-
longadas, es indispensable. Son recomendables un colchn
firme sobre una base dura y algunas pausas de reposo a lo
largo del da. El cors lumbar o lumbostato puede ser til en
la lumbalgia crnica, siempre y cuando se cumpla simult-
neamente el programa de ejercicios para potenciar la muscu-
latura abdominoplvica. Deportes como el golf, tenis, pelota
o correr deben practicarse con precaucin; el squash, la
equitacin y los deportes de contacto deben proscribirse. En
algunos pases existen escuelas de dolor lumbar para la
prevencin de la lumbalgia comn, donde se analizan ergo-
nmicamente las tareas laborales, se corrigen sus defectos y
se educa a los alumnos para protegerse contra las agresiones
fsicas de origen laboral. Qu hacer ante un paciente con ra-
quialgias artrsicas que no responde al tratamiento habitual?
Primero hay que asegurarse del cumplimiento del tratamien-
to, modificndolo si fue ineficaz, profundizar en la bsqueda
de factores psquicos y sociolaborales asociados; la consulta
al psiquiatra puede ser indispensable en ciertos pacientes.
En cualquier caso, replantearse el diagnstico inicial es in-
dispensable en esta circunstancia.
El tratamiento quirrgico de la lumbalgia artrsica (sin
complicaciones neurolgicas) es controvertido por la insegu-
ridad de los resultados; en la actualidad su indicacin es ex-
cepcional. La estenosis del canal lumbar de origen degenera-
tivo requiere, en principio, tratamiento conservador: AINE,
rehabilitacin de la musculatura abdominopelviana, uso de
un lumbostato y cualquier otra medida coadyuvante. La infil-
tracin epidural con glucocorticoides puede dar buenos re-
sultados y debe ensayarse siempre antes de plantearse una
decisin quirrgica. La ciruga est indicada cuando el pro-
grama conservador fracasa y la calidad de vida del paciente
est seriamente afectada. La descompresin del saco dural
y de las races comprometidas se lleva a cabo con diversas
tcnicas segn que la estenosis sea central, lateral o mixta. Si
la exresis es amplia, se realizar una artrodesis estabilizado-
ra. A corto y medio plazo los resultados son buenos en el 70-
80% de los casos, esencialmente sobre la radiculalgia y la
claudicacin en la marcha; la lumbalgia responde peor. Al
cabo de un ao, los resultados obtenidos se deterioran con
relativa frecuencia, especialmente en pacientes mayores de
70 aos.
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1055
 Enfermedades extrarticulares
G. Herrero-Beaumont, M. Prez Busquier, J. Sans Valeta, E. Lience
Reumatismos extrarticulares*
Concepto. Los reumatismos de partes blandas incluyen
un amplio y variado grupo de enfermedades caracterizadas
por asentar en estructuras extrarticulares: bolsas serosas, vai-
nas e inserciones tendinosas, ligamentos, fascias y aponeu-
rosis y sus entesis (unidad anatomicofuncional que incluye
la insercin de estas estructuras en el hueso correspon-
diente).
Las manifestaciones clnicas que originan son muy diver-
sas, aunque tienen en comn los siguientes hechos:
1. Son trastornos regionales.
2. Producen un dolor mantenido, sordo, con exacerbacio-
nes relacionadas con algunos movimientos, los que compro-
meten la estructura lesionada. La contraccin voluntaria y re-
sistida del msculo correspondiente y el estiramiento del
tendn en el movimiento antagnico desencadenan dolor.
Todo ello se acompaa de una movilidad articular pasiva
normal.
3. El dolor es localizado (punta de dedo), aunque en los
estadios crnicos es frecuente su irradiacin.
4. La sobrecarga mecnica de la estructura afecta, es el
factor etiolgico primordial. Con menor frecuencia existen
causas sistmicas responsables de estos procesos, como in-
fecciones, artritis microcristalinas o reumatismos inflamato-
rios. Aun en estas ltimas circunstancias, la contribucin pa-
tognica del factor mecnico tiene gran importancia.
5. En ocasiones modifican notablemente la exterioriza-
cin clnica de otras enfermedades articulares.
6. Mejoran con tratamientos locales, en especial las infil-
traciones, y con la supresin de los factores mecnicos que
las producen.
7. Salvo excepciones, las pruebas de laboratorio y los estu-
dios radiolgicos son normales.
Se describirn por orden topogrfico los reumatismos ex-
trarticulares ms frecuentes e importantes.
Codo. Epicondilitis. Entidad muy frecuente, denominada cl-
sicamente codo de tenista por su elevada incidencia en per-
sonas que practican este deporte o cualquier otro de pala,
que implica situaciones en las que se producen microtrau-
matismos repetidos sobre los tendones extensores en su in-
sercin epicondlea. Por el mismo mecanismo se produce en
ciertas profesiones. Clnicamente existe un dolor espontneo
en la regin epicondlea, de comienzo insidioso y curso pro-
gresivo, que cuando es ms intenso se acompaa de un dfi-
cit funcional acusado. El dolor puede irradiarse por la cara
anteroinferior del antebrazo. La exploracin pone de ma-
nifiesto un dolor selectivo a la presin sobre la regin ante-
roinferior del epicndilo o sobre ste. Las maniobras contra
resistencia del extensor comn de los dedos empeoran nota-
blemente el dolor. Hay que hacer el diagnstico diferencial
con la compresin de la rama profunda del nervio radial, en
la que el movimiento de extensin contra resistencia del
tercer dedo es sumamente doloroso. El tratamiento requiere
reposo y glucocorticoides locales. En los casos rebeldes pue-
de ser necesario tratamiento quirrgico.
Epitrocletis. Causa un dolor localizado en la cara interna
del codo, sobre la epitrclea, irradiado por la cara inter-
na del antebrazo. La pronacin contra resistencia es espe-
cialmente dolorosa. Hay que practicar las infiltraciones con
*G. Herrero-Beaumont
1056
pericia, pues el nervio cubital atraviesa el canal retrolecra-
neano.
Bursitis retrolecraneana. Dependiendo de su etiologa la pre-
sentacin clnica es ms o menos explosiva, pero, en general
es de inicio violento y se acompaa de un derrame abultado.
Las formas cronificadas tienen un curso insidioso, en el que se
intercalan episodios de reagudizacin con incremento del de-
rrame y de la tumefaccin de la bolsa. Tanto en las bursitis de
etiologa mecnica como en las inflamatorias hay que elimi-
nar el factor mecnico. En las de origen infeccioso se debe re-
currir a la terapia antibitica correspondiente.
Mueca. Ganglin sinovial. Es una tumoracin que aparece
cerca de una articulacin, especialmente frecuente en el
dorso de la mueca. Es un seudoquiste relleno de un mate-
rial mucinoso, de origen no bien determinado. Por lo general
son asintomticos y no dolorosos a la presin. La evolucin
es variable; en ocasiones desaparecen espontneamente y
en otras requieren tratamiento local.
Mano. Enfermedad de Dupuytren. Se caracteriza por el engro-
samiento y la retraccin de la aponeurosis palmar que pro-
duce una flexin irreductible de los dedos. A veces es bila-
teral. Es ms frecuente en los varones a partir de la quinta
dcada y en pacientes con diabetes y cirrosis heptica; en
el 50% de los casos es de origen familiar. Puede acompaar-
se de afectacin de la fascia plantar (enfermedad de Ledder-
hose), induracin de los cuerpos cavernosos (enfermedad de
La Peyronie) o de los cojinetes fibrosos de las interfalngicas
proximales (enfermedad de Garrod). La palpacin pone
de manifiesto la existencia de engrosamientos nodulares
en la palma bajo el cuarto metacarpiano y, con la evolu-
cin, bajo el quinto y el tercero, siendo rara la afectacin
del segundo y del primer dedos. La evolucin es muy lenta
producindose finalmente una inmovilidad completa en fle-
xin de los dedos lesionados. Los resultados del tratamiento
conservador son escasos y es necesario recurrir a la ciruga,
con la que a menudo tampoco se obtienen resultados muy
buenos.
Tendosinovitis crnica. Puede afectarse cualquiera de las
vainas tendinosas de la mano, tanto en la cara palmar como
en la dorsal. La clnica de dolor, espontneo o inducido por
las maniobras exploratorias, y de tumefaccin local depen-
dern, en su localizacin anatmica, de la estructura afecta.
Mltiples artropatas crnicas son capaces de producir ten-
dosinovitis, fundamentalmente la artritis reumatoide y, entre
las infecciones, la tuberculosa.
Dedo en resorte. Es la consecuencia de una tendosinovitis
estenosante de los flexores que impide el deslizamiento libre
del tendn dentro de su vaina. La clnica se caracteriza por
el bloqueo en flexin de las interfalngicas que es irreducti-
ble con la extensin activa del dedo, aunque se consigue
con la extensin pasiva ejercida con la otra mano, percibin-
dose entonces una sensacin de sacudida acompaada en
ocasiones de dolor. En la exploracin se palpa el ndulo
en el lugar donde se produce el resalte, generalmente en la
cara palmar de las cabezas de los metacarpianos. El trata-
miento se basa en infiltraciones locales. En los casos en los
que no se produce mejora hay que recurrir a la ciruga libe-
radora del tendn.
Tendonitis clcica. Se trata de una reaccin inflamatoria
muy intensa de la sinovial del tendn afecto, sobre todo de
los flexores, debida al depsito de microcristales de hidroxia-

patita. La clnica, que recuerda a las crisis gotosas, es de co-
mienzo explosivo con tumefaccin local muy intensa, dolor
e incapacidad funcional total. En el estudio radiolgico pue-
de apreciarse la existencia de depsitos clcicos en el ten-
dn lesionado.
Tendosinovitis de De Quervain. Es una inflamacin esteno-
sante de la vaina tendinosa comn de los msculos abductor
largo y extensor corto del pulgar a su paso sobre la apfisis
estiloides radial. La abduccin activa, la aduccin pasiva y la
maniobra de Finkelstein, que consiste en flexionar el pulgar
y producir una desviacin cubital de la mueca, desencade-
nan el dolor.
Cadera. Periartritis aguda de cadera. Produce una clnica de
dolor intenso de comienzo sbito, acompaado de gran im-
potencia funcional y a veces fiebre de unos das de dura-
cin. Su etiologa es probablemente microcristalina. Se con-
trola con antiinflamatorios no esteroides (AINE).
Bursitis isquiogltea. Es la inflamacin de la bolsa que se-
para la tuberosidad isquitica del msculo glteo mayor.
Afecta a personas que, por su trabajo, permanecen sentadas
durante tiempo prolongado en superficies duras.
Bursitis iliopectnea. Se manifiesta con dolor en la regin
inguinal. En ocasiones genera un quiste sinovial que diseca
hasta el ligamento inguinal, originando una tumoracin de
caractersticas similares a las de una hernia inguinal, con la
que debe hacerse el diagnstico diferencial.
Bursitis trocantrea. El dolor se localiza en la regin trocan-
trea y, en ocasiones, irradia por la cara externa del muslo;
aumenta por la noche con el decbito lateral sobre el lado
afecto. El dolor se desencadena con la presin, la abduccin
activa y la rotacin resistida.
Cadera en resorte. Se produce el resalte con los movimien-
tos de la articulacin, que estn limitados. Puede ser unilate-
ral o bilateral. Parece estar producida por el cruce de una
banda fibrosa ancha de la fascia lata sobre el trocnter
mayor.
Rodilla. Bursitis prerrotuliana. Determina la aparicin de una
tumoracin subcutnea en la cara anterior de la rtula, con
aumento de temperatura y derrame en su interior. En los ca-
sos cronificados el tejido est endurecido. Puede ser de ori-
gen postraumtico, infeccioso o gotoso.
Tendonitis de la pata de ganso. Es la inflamacin de la in-
sercin tendinosa de los msculos que constituyen la pata
de ganso, as como de sus bolsas serosas. Se produce dolor
en la cara superointerna de la tibia, que aumenta con la fle-
xin y la rotacin externa del muslo.
Enfermedad de Pellegrini-Stieda. Es la calcificacin postrau-
mtica dolorosa del ligamento lateral interno de la rodilla.
En ocasiones se acompaa de limitacin de la flexin de la
articulacin.
Pie. Fascitis plantar. La entesopata de la insercin de la apo-
neurosis plantar en el calcneo es una de las ms frecuentes.
Adems del dolor espontneo inducido por el apoyo de
la extremidad, aqul se desencadena con la presin con la
punta del dedo durante la exploracin. En varones jvenes
es, con frecuencia, el sntoma de inicio de una espondiloar-
tropata inflamatoria. En otros casos, es una consecuencia de
la esttica anormal del pie. La radiologa revela espolones
calcneos.
Tendonitis aqulea. La lesin de esta entesis tambin es fre-
cuente y, como la anterior, expresin de enfermedades infla-
matorias sistmicas o microcristalinas. Tambin pueden te-
ner origen mecnico.
Bursitis metatarsiana. El hallux valgus o el quinto dedo en
varo producen inflamacin de las bolsas serosas interna y ex-
terna, respectivamente, de dichas articulaciones.
Reumatismo generalizado de partes blandas. Fibromial-
gia. Es un proceso doloroso, no articular, que afecta funda-
ENFERMEDADES EXTRARTICULARES
mentalmente a los msculos. Es la causa ms frecuente de
dolor musculosqueltico generalizado crnico. Aunque en el
pasado esta enfermedad se inclua entre los reumatismos psi-
cgenos, en la actualidad se sabe que constituye una enti-
dad clnica bien diferenciada. La patogenia del proceso es
probablemente multifactorial, aunque su etiologa podra es-
tar relacionada con una disfuncin de la modulacin del do-
lor causada por alteraciones de ciertos neurotransmisores ce-
rebrales. Los sntomas aparecen entre los 20 y los 40 aos,
por lo general en mujeres, que presentan un dolor generali-
zado, de ms de 3 meses de evolucin, combinado con do-
lor localizado en la exploracin en 11 o ms de 18 puntos
concretos (equivalentes a 9 pares bilaterales) de las siguien-
tes regiones: suboccipital lateral, paracervical baja, punto
medio del borde superior del trapecio, parascapular inferior
en la insercin del supraspinoso, segunda unin condrocos-
tal, 2 cm distalmente a los epincndilos, cuadrante superoex-
terno de las nalgas, trocnter mayor y almohadilla grasa me-
dial, proximal a la lnea articular de la rodilla. El cortejo
sintomtico se acompaa, adems, de astenia, rigidez gene-
ralizada, sobre todo matutina, e hipersensibilidad difusa. De
especial importancia es la existencia de sueo no reparador,
ya que parece ser un factor contribuyente a la etiopatogenia
de la enfermedad y, de hecho, los pacientes mejoran cuando
se acta sobre aqul. Otros trastornos asociados son cefa-
leas, vejiga irritable, dismenorrea, colon irritable, sensibi-
lidad al fro, piernas inquietas, patrones atpicos de pares-
tesias, intolerancia al ejercicio fsico y sntomas de debili-
dad. Se acompaa a menudo de sntomas de depresin y
de ansiedad, probablemente desencadenados por el dolor
constante que padecen los enfermos. La analtica y los estu-
dios radiolgicos son normales. El diagnstico diferencial
se establece con varias entidades que pueden manifestar-
se inicialmente con una clnica similar: artritis reumatoide,
polimialgia reumtica, lupus eritematoso sistmico, reumatis-
mo psicgeno, sndromes tensionales locales e hipotiroidis-
mo; de hecho, a estas asociaciones clnicas se las denomina
fibromialgia secundaria. La psicoterapia de apoyo es la base
del tratamiento y debe incluir una minuciosa explicacin so-
bre el origen, los factores agravantes y la naturaleza benigna
de la enfermedad. En segundo lugar, es fundamental la prcti-
ca diaria de un programa de gimnasia. Durante las exacerba-
ciones hay que utilizar antidepresivos, analgsicos y miorrela-
jantes.
Bibliografa especial
SHEON RP, MOSKOWITZ RW, GOLDBERG VM. Soft tissue rheumatic pain.
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YOLDI B, ALEGRE C. Fibromialgia. Rev Esp Reumatol 1992; 19: 354-360.
Hombro doloroso*
El dolor en el hombro es uno de los sntomas ms frecuen-
tes del aparato locomotor. Puede estar causado por mltiples
procesos patolgicos encuadrados en dos grandes grupos:
los que cursan con dolor originado en el propio hombro (ta-
bla 7.10) y los que son referidos desde otras estructuras
(tabla 7.11).
Ms del 90% de los casos de hombro doloroso se deben
exclusivamente a alteraciones musculoligamentarias del
*M. Prez Busquier
1057
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
TABLA 7.10. Dolor originado en el hombro
Articular
Artritis inflamatorias, spticas y metablicas
Artrosis acromioclavicular, glenohumeral, esternoclavicular
Musculoligamentario
Lesiones del manguito de los rotadores
Bursitis
Capsuloligamentario
Capsulitis retrctil
Algodistrofia refleja
seo
Ostetis: humeral, acromial
Tumores: benignos, malignos, metastsicos
Displasias: enfermedad de Paget
Necrosis asptica humeral
Muscular
Miopatas inflamatorias
Enfermedades asociadas
Metablicas: condrocalcinosis, artritis por hidroxiapatita
y otros microcristales
Endocrinolgicas: hiperparatiroidismo
Otras: hemofilia, hemopatas (leucosis, mieloma), osteopata
hipertrofiante
TABLA 7.11. Dolor referido al hombro
Origen cervical
Espondilopatas C5 y C6
Tumores medulares
Neuritis del plexo braquial: diabtica, etlica, txica, vrica
Origen visceral
Afecciones diafragmticas (irritacin de C4): colecistopatas,
pleuritis, pericarditis, peritonitis
Cardiopata isqumica
Hernia de hiato, esofagitis
Neoplasias del vrtice pulmonar
Origen radicular
Sndrome de Pancoast
complejo articular del hombro: manguito de los rotadores,
cpsula articular y bolsas serosas.
Anatoma. El hombro consta de varias articulaciones que
forman dos sistemas articulares bien diferenciados, uno
esencial y otro accesorio. El primero est integrado por la ar-
ticulacin glenohumeral, la acromioclavicular y la esterno-
clavicular. El sistema accesorio est formado por articulacio-
nes funcionales: la seudoarticulacin escapulotorcica y la
suprahumeral o subacromial.
Los principales msculos del hombro son el supraspinoso,
el infraspinoso, el redondo menor, el subescapular y la por-
cin larga del bceps, los cuales, juntos, forman el manguito
de los rotadores, y el deltoides.
El hombro posee numerosas bolsas serosas. La mayor de
ellas y de ms trascendencia clnica es la subacromiodeltoi-
dea, separada de la cavidad articular por el manguito de los
rotadores.
Biomecnica. El deltoides eleva la cabeza humeral contra el
ligamento acromiocoracoideo. El manguito de los rotadores
se opone permanentemente a la accin del deltoides, estabi-
lizando la cabeza humeral. La bolsa subacromiodeltoidea,
interpuesta entre el acromion y el manguito, es la encargada
de amortiguar los eventuales desequilibrios entre ambas su-
perficies. Con la prdida de la capacidad funcional de esta
bolsa, comienza el trastorno degenerativo del manguito de
los rotadores.
Los msculos del manguito de los rotadores son responsa-
bles de la abduccin del brazo y de la rotacin del hombro.
El subescapular es rotador interno, y los dems, rotadores ex-
ternos.
1058
Con el movimiento de abduccin del brazo, se consigue
llegar hasta los 90. Para pasar de los 90 a los 120 es nece-
saria la rotacin externa del hmero. El resto del recorrido
articular hasta los 180 se consigue con el movimiento de
bscula de la escpula y con el movimiento armnico de las
articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular.
Patologa del manguito de los rotadores
La degeneracin del manguito de los rotadores aparece
tempranamente en el curso de la vida; su frecuencia aumen-
ta con la edad, sobre todo despus de los 50 aos. Comienza
siempre por una alteracin del supraspinoso y de la porcin
larga del bceps.
Patologa del supraspinoso
La tendinitis del supraspinoso provoca dolor en la cara ex-
terna del brazo, que es desencadenado y aumenta con los
movimientos del brazo. Es ms frecuente en la mujer, predo-
mina en el hombro derecho y evoluciona por brotes episdi-
cos y recidivantes. No se acompaa de limitacin de la movi-
lidad. En la exploracin fsica, la palpacin del troquter es
dolorosa. En la abduccin activa aparece un arco doloroso
entre los 60 y los 120. El movimiento pasivo en abduccin
reproduce el arco doloroso.
Las roturas del supraspinoso pueden ser incompletas o
completas, pero en ambas suelen reconocerse fenme-
nos degenerativos previos en pacientes de edad avanzada
y asociados a factores traumticos en individuos jvenes
(trabajadores manuales, deportistas). La rotura incomple-
ta produce los mismos sntomas que la tendinitis. La rotura
completa suele ir precedida de la sensacin de chasqui-
do doloroso; el dolor se va atenuando progresivamente para
dejar paso a una impotencia funcional acusada. Con el
paso del tiempo se produce una prdida de la estabilidad de
la articulacin glenohumeral, con riesgo de subluxacin su-
perior y degeneracin artrsica. En la exploracin, la con-
traccin activa pone de manifiesto un limitacin de la ab-
duccin que no sobrepasa los 20-30 y se acompaa de la
elevacin escapular por compensacin. La abduccin pasiva
est completamente conservada, pero si se realiza contra
resistencia, existe una importante prdida de fuerza que es
dolorosa.
Las calcificaciones del supraspinoso a veces son asintom-
ticas. En otras ocasiones causan tendinitis con rasgos clni-
cos idnticos a los de las no calcificadas. En pocos casos sus
grandes dimensiones originan un bloqueo mecnico para la
abduccin el hombro. A veces son responsables de tendinitis
agudas, hiperlgicas, de comienzo brusco, con tumefaccin
e hipertermia del hombro y limitacin dolorosa de todos los
movimientos. La palpacin del hombro revela un punto do-
loroso selectivo preacromial.
Patologa de la porcin larga del bceps
La tendinitis bicipital es la segunda en frecuencia. Afecta a
la porcin larga, a su paso por la corredera bicipital. Por lo
general hay un factor predisponente (de naturaleza degene-
rativa) y otros factores desencadenantes (microtraumatismos
de repeticin o un traumatismo brusco y nico). El paciente
refiere dolor en la cara anterior del hombro y del brazo, es-
pecialmente provocado por los movimientos de abduccin y
rotacin externa. En la exploracin, la palpacin del tendn
suele ser dolorosa. Los movimientos pasivos no estn limita-
dos y los activos slo dbilmente. Los movimientos isomtri-
cos contra resistencia para la flexin del codo y la supina-
cin del antebrazo suelen reproducir el dolor referido por el
paciente.
Una complicacin relativamente frecuente es la rotura del
tendn bicipital: se produce un chasquido brusco, seguido de
dolor de escasa duracin y de discreta impotencia funcional
(es compensado por la porcin corta del bceps). Su mani-
festacin ms evidente es la aparicin de una prominencia

en su masa muscular cuando se contrae, as como la palpa-
cin de la solucin de continuidad tendinosa en la corredera
bicipital.
Otra complicacin, menos frecuente, es la subluxacin del
tendn bicipital. Se produce merced a la combinacin de fac-
tores predisponentes (corredera bicipital poco profunda) y
desencadenantes traumticos (movimientos bruscos en ex-
tensin), que provocan la rotura del ligamento humeral
transverso que cierra superficialmente la corredera. La explo-
racin clnica permite reproducir el chasquido y el dolor si
se coloca el brazo en abduccin de 90, con el codo flexio-
nado, y se provocan movimientos de rotacin interna y exter-
na, comprobando la salida y entrada sucesiva del tendn en
su lecho natural.
Patologa del infraspinoso
Las tendinitis del infraspinoso son mucho menos frecuen-
tes que las anteriores; se deben en general a una sobrecarga
funcional propia de algunos trabajos o deportes (tenis o na-
tacin). El paciente experimenta dolor en la cara posterior
del hombro. La palpacin del tendn es dolorosa y la rota-
cin externa activa reproduce el dolor. La movilizacin pasi-
va en rotacin externa es normal. La contraccin isomtrica
contra resistencia en rotacin externa es dolorosa.
La complicacin ms frecuente es la rotura, completa o in-
completa, del tendn. En el primer caso, hay una incapaci-
dad absoluta para la rotacin externa activa, conservndose
intacto el movimiento pasivo.
Tendinitis del subescapular. Es relativamente frecuente y
se produce en situaciones de sobrecarga funcional del hom-
bro en rotacin interna. En la exploracin se comprueba do-
lor a la palpacin del troqun y dolor con la movilizacin ac-
tiva en abduccin y rotacin interna. El movimiento de
rotacin interna contra resistencia reproduce el dolor selecti-
vamente.
Bursitis del hombro
La clnica es difcil de diferenciar de las tendinitis del man-
guito de los rotadores, con las que a menudo coexisten. Pue-
de desarrollarse en forma aguda o crnica, y es mucho ms
frecuente la afectacin de la bolsa subacromiodeltoidea. La
bursitis aguda se caracteriza por dolor intenso, paroxstico,
irradiado al cuello y miembro superior, de predominio noc-
turno. Alcanza su intensidad mxima al cabo de 1-3 das y
desaparece en el curso de 1-2 semanas. En la exploracin, el
hombro puede aparecer tumefacto e hipertrmico. El movi-
miento ms limitado es la abduccin. La etiologa ms fre-
cuente de estas bursitis es la precipitacin de cristales de hi-
droxiapatita, que migran desde el tendn del manguito de
los rotadores.
Las bursitis crnicas son difciles de diferenciar de las ten-
dinitis subyacentes que las acompaan. El paciente experi-
menta dolor que persiste de 6 semanas a varios meses y que
se extiende por la cara externa del brazo hacia el codo. En la
exploracin existe una limitacin de la abduccin activa
muy superior a la limitacin de la abduccin pasiva, con
arco doloroso entre los 60 y los 120.
Hombro bloqueado
Este trmino define los hombros dolorosos, casi o comple-
tamente rgidos, por una retraccin capsular. En general es
de etiologa desconocida y afecta con mayor frecuencia a
mujeres mayores de 40 aos; suele ser unilateral y predomi-
na en el hombro derecho. A menudo se asocia a muchos
otros trastornos localizados en el propio hombro o fuera de
l (tabla 7.12). En raras ocasiones es bilateral y se asocia al
consumo crnico de ciertos frmacos (barbitricos, isoniazi-
da, entre otros).
Clnicamente se caracteriza por dolor y limitacin de to-
dos los movimientos del hombro. El dolor es mecnico e
ENFERMEDADES EXTRARTICULARES
TABLA 7.12. Trastornos asociados a hombro bloqueado
Afecciones previas del hombro
Traumatismos: contusiones, luxaciones, fracturas
Necrosis isqumica de la cabeza humeral
Artritis escapulohumeral
Tendinitis repetidas del hombro
Inmovilizaciones con yeso
Cardiopata isqumica
Infarto agudo de miocardio (2-3 semanas despus)
Angina de pecho (poco frecuente)
Alteraciones neurolgicas
Accidentes vasculares cerebrales
Enfermedad de Parkinson
Ciertos tumores cerebrales
Afecciones pleuropulmonares dolorosas
Frmacos: isoniazida, etionamida, yodo, barbitricos
irradia desde el hombro al brazo y antebrazo y puede llegar
hasta la cara dorsal de la mano y de los dedos. Pocas sema-
nas despus, el dolor disminuye y progresivamente se instau-
ra una limitacin ms o menos completa de todos los movi-
mientos de la articulacin, que persistir durante varios
meses si no se aplica tratamiento. La mayora de los pacien-
tes recuperan la movilidad de forma espontnea en el plazo
de 1-2 aos.
Mtodos diagnsticos en la patologa del hombro. Ra-
diografa simple. Es poco expresiva y, a menudo, negativa. En
la rotura degenerativa del supraspinoso o de la porcin larga
del bceps es posible observar esclerosis o imgenes qusti-
cas en la cara externa del troquter que, a menudo, se acom-
paan de esclerosis y osteofitosis del acromion. Puede obser-
varse un ascenso de la cabeza humeral, por prdida de
sustancia del manguito, y desmineralizacin y atrofia del tro-
quter, por disminucin de la actividad mecnica.
Artrografa. Permite confirmar las roturas tendinosas. Est
indicada en el hombro doloroso crnico, de ms de 3 meses
de evolucin y resistente al tratamiento mdico y rehabilita-
dor habituales, y en la rotura de la porcin larga del bceps
con antecedentes de hombro doloroso.
Ecografa. Constituye un mtodo sensible y especfico en
el estudio de las roturas completas, limitadas o extensas, del
manguito de los rotadores.
Artroscopia. Permite explorar dos vertientes del manguito
de los rotadores: la cara superficial por bursoscopia y la pro-
funda por artroscopia. Tiene dos objetivos, diagnstico y te-
raputico, siendo este ltimo el que justifica la tcnica.
Resonancia magntica. Este mtodo, fiable y no invasivo,
es el de eleccin en la exploracin de la afectacin subacro-
mial, por su precisin, por la evaluacin funcional obtenida
y por el ahorro de tiempo. Pone de manifiesto elementos que
no pueden aparecer con las tcnicas convencionales: espe-
sor y trofismo tendinoso, bursitis aisladas y desgastes, y rotu-
ras superficiales del manguito.
Tratamiento. La conducta teraputica es principalmen-
te conservadora. La ciruga se reserva para la reparacin
de las roturas tendinosas en trabajadores jvenes o deportis-
tas. Los antiinflamatorios no esteroides son tiles para con-
trolar el dolor y los fenmenos inflamatorios y facilitan el
empleo temprano de la fisioterapia. La cinesiterapia debe
estar precedida de electroterapia (ultrasonidos o lser) y ma-
soterapia. El mtodo de eleccin es la movilizacin activa
asistida manual, que ser siempre indolora, prudente y pro-
gresiva.
Con relativa frecuencia se requiere la aplicacin de infil-
traciones locales de glucocorticoides u orgotena intrarticula-
res o directamente sobre el tendn. Suele ser suficiente con
2-3 infiltraciones separadas entre s por 1-2 semanas. A veces,
durante la fase aguda puede inmovilizarse el hombro en ab-
duccin entre 40 y 60 sin sobrepasar las 48-72 h. En las fases
1059
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
TABLA 7.13. Principales causas de raquialgia no mecnica
Inflamatorias
Espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatas
Infecciosas
Espondilodiscitis infecciosas
Osteomielitis
Osteopatas metablicas
Aplastamientos vertebrales por osteoporosis u osteomalacia
Tumores seos
Metstasis
Tumores benignos (osteoma osteoide)
Traumticas
Displsicas
Enfermedad de Scheuermann
Escoliosis idiopticas
Enfermedad sea de Paget
Tumores intrarraqudeos
ms tardas son preferibles los rayos infrarrojos, la onda corta
o las microondas.
Bibliografa especial
BOURNE MH, MORREY BF. Partial rupture of the distal biceps tendon.
Clin Orthop 1991; 271: 143-148.
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de la chirurgie dans les ruptures dgneratives de la coiffe des ro-
tateurs. Rev Rheum Mal Osteoartic 1989; 56: 823-830.
Dolor raqudeo*
Un dolor en el rea raqudea puede ser debido a lesiones
ajenas a elementos locomotores del raquis. La lista de posibi-
lidades es extensa: lesiones neurolgicas, cerebrales o medu-
lares, de la faringe, mediastino, tubo digestivo, pncreas, ri-
n, vas urinarias, tero, ovarios y otras varias.
En general la evaluacin minuciosa del dolor y sus desen-
cadenantes y una exploracin fsica atenta en la que se valo-
ren la repercusin sobre el dolor de los movimientos del ra-
quis, han de alertar sobre el origen extrarraqudeo de los
sntomas.
En el mbito de los dolores derivados de las estructuras lo-
comotoras del raquis existe una amplia variedad de posibles
lesiones causales. Es en esta esfera donde surgi la expresin
raquialgia mecnica que, aunque imperfectamente defini-
da, denota los dolores raqudeos derivados de la sobrecarga
esttica o dinmica del segmento vertebral mvil con las le-
siones degenerativas y deformidades consiguientes. Quedan
pues excluidas de este grupo una serie de afecciones capa-
ces de provocar dolor raqudeo, las ms importantes de las
cuales se citan en la tabla 7.13.
Aunque no es inusual la raquialgia completa, con frecuen-
cia el paciente refiere su dolor a una de las tres reas princi-
pales del raquis: cervical, dorsal y lumbar. Por ello y por mo-
tivos de claridad, conviene exponerlas por separado.
Cervicalgia mecnica
Patogenia. La sobrecarga mecnica del segmento vertebral
mvil (fig. 7.19) repercute sobre sus dos elementos principa-
les: el disco intervertebral y las articulaciones interapofisa-
rias. En el anillo fibroso del disco se producen fisuras cuya
*J. Sans Valeta
1060
confluencia abre grietas por las que se introduce material del
ncleo. El anillo fibroso agrietado pierde su tensin y su con-
torno se dilata anormalmente cuando es comprimido (protru-
sin global). El disco, desestructurado, cumple mal su funcin
amortiguadora y tiende a ser inestable. Como consecuencia
de esta inestabilidad discal se produce con el tiempo una
reaccin sea neoformativa en el borde de las plataformas
vertebrales prximas (ostefitos de traccin) y en las articu-
laciones uncovertebrales.
El espacio discal disminuye de altura y por tanto las vrte-
bras contiguas se aproximan; esto crea tensiones anormales
en las articulaciones interapofisarias que acaban experimen-
tando los fenmenos degenerativos propios de la artrosis:
pinzamiento de la interlnea, esclerosis subcondral, oste-
fitos, alteracin de las estructuras capsuloligamentarias de
sostn y, a menudo, desplazamientos anmalos de las super-
ficies articulares (anterolistesis o retrolistesis). Como conse-
cuencia de algunas de estas lesiones el segmento mvil tien-
de a ser inestable, fenmeno perceptible sobre todo en las
radiografas funcionales. En fases ms avanzadas la incon-
gruencia articular, las deformidades osteofitarias y la fibrosis
pueden, por el contrario, reducir la movilidad del segmento,
deficiencia que ha de ser suplida por los discos vecinos, so-
metidos de este modo a una sobrecarga que los predispone
a sufrir fenmenos degenerativos.
Cuando el material del ncleo pulposo migra a travs de
grietas en direccin posterior y ejerce presin desde dentro
sobre las fibras ms externas del anillo sin romperlas, provo-
ca un abombamiento localizado del contorno discal (prolap-
so). Si estas fibras externas se rompen, el material nuclear
presiona directamente sobre el ligamento longitudinal poste-
rior (extrusin); si tambin lo perfora, penetra en el espacio
epidural (secuestro). Prolapso, extrusin y secuestro son dis-
tintas formas de hernia discal.
Lo ms frecuente es que la herniacin discal se produzca
de forma aguda, como consecuencia de un aumento brus-
co de presin a menudo en un disco que ya tiene fisuras,
pero cuyo ncleo pulposo conserva an cierto grado de ten-
sin; es, pues, caracterstica de las personas jvenes.
La protrusin del anillo, las deformidades de los cuer-
pos vertebrales (espondilosis), las lesiones artrsicas de las
articulaciones interapofisarias y las herniaciones discales
suelen suponer una reduccin de la luz del conducto raqu-
deo o de los canales radiculares y de este modo provocan
C
AI
AC
D
C
Fig. 7.19. Segmento vertebral mvil. El pilar anterior est formado
por los cuerpos vertebrales (C) y el disco que los separa (D). El pilar
posterior lo constituyen las articulaciones interapofisarias (AI). Entre
ambos pilares se abre el agujero de conjuncin (AC), por donde sale
la raz nerviosa.

o favorecen la compresin de los elementos que contie-
nen: mdula espinal y races nerviosas, adems del ligamen-
to longitudinal posterior, todos ellos fuentes potenciales de
estmulos dolorosos. Por otra parte, las propias lesiones dege-
nerativas del disco cuando se afectan las capas externas
del anillo y de las articulaciones posteriores, pueden generar
dolor.
Sndromes clnicos. A continuacin se describen los sn-
dromes fundamentales.
Cervicalgia inespecfica. Puede ser aguda y autolimitada o
evolucionar crnicamente de modo continuo, intermitente u
oscilante. El dolor se localiza en la nuca y a menudo tam-
bin en trapecios y hombros; cuando se debe a la lesin de
segmentos bajos, puede irradiarse al brazo, generalmente
hasta el codo, y a las zonas supraclaviculares y escapular.
Suele modificarse con la postura del cuello. Hay dolor a la
presin en una o ms apfisis espinosas y la musculatura pa-
ravertebral acostumbra a estar contracturada, sobre todo en
las formas agudas, y es dolorosa a la presin. La movilidad
cervical suele ser dolorosa y a menudo est limitada. No se
detectan signos propios de afeccin radicular. Por lo general
es consecuencia de un trastorno mecnico del segmento
mvil, ya sea del disco, de las articulaciones posteriores o de
ambos a la vez; pero cualquiera de las lesiones no mecni-
cas antes mencionada puede originar un cuadro clnico de
este tipo. En algunos casos predomina la contractura muscu-
lar relacionada con factores psicgenos.
Tortcolis. Es un cuadro clnico peculiar, propio de indivi-
duos jvenes, caracterizado por el inicio agudo de dolor cer-
vical, gran contractura muscular, limitacin asimtrica de la
movilidad y posicin lateralizada del cuello. Aunque sujeto
de interpretaciones etiopatognicas diversas, es probable
que muchos casos sean debidos a lesiones discales. Una po-
sible causa alternativa la constituyen las lesiones agudas de
las articulaciones interapofisarias.
Compresin radicular aguda. Se caracteriza por el inicio
agudo de un dolor irradiado a la extremidad superior, de ca-
rcter radicular (neuralgia cervicobraquial): trayecto corres-
pondiente a un dermatoma, parestesia en la zona distal y sig-
nos de afectacin sensitiva y a veces motora. A menudo
coexiste o est precedido por una cervicalgia aguda asocia-
da a una intensa contractura muscular. La causa ms fre-
cuente es la hernia discal.
Atrapamiento radicular. Es un cuadro clnico de aparicin
subaguda o lenta y evolucin crnica con oscilaciones y a
veces exacerbaciones y remisiones acusadas. Los signos y
sntomas que lo caracterizan son similares a los de la com-
presin radicular aguda, pero menos intensos y ms capri-
chosos y rebeldes. Los signos exploratorios de afectacin ra-
dicular son inconstantes. La causa de este sndrome es el
atrapamiento de la raz, generalmente como consecuencia
del desarrollo de lesiones degenerativas en las articulaciones
interapofisarias y uncovertebrales que estrechan los espacios
por donde discurre la raz. Otras etiologas (infiltraciones tu-
morales, enfermedad de Paget, fibrosis epidural) son menos
frecuentes.
Sndrome cervicoceflico. Se caracteriza por la coexisten-
cia de cervicalgia, cefalea, a menudo sensaciones vertigino-
sas y a veces trastornos auditivos y visuales diversos. Se atri-
buye a fenmenos compresivos sobre la arteria vertebral y
el simptico cervical, pero a menudo es difcil excluir la
responsabilidad de factores psicgenos en algunos de los
pacientes que padecen estos sntomas. La existencia de
episodios de cada (drop attacks) con los giros de la cabeza,
la relacin constante de los sntomas con la postura del cue-
llo y las anomalas de la exploracin eco-Doppler y de la ar-
teriografa de las arterias vertebrales son ndices de organici-
dad.
Mielopata por cervicoartrosis. La estenosis del conducto
raqudeo por lesiones degenerativas y la afectacin consi-
guiente de la mdula espinal pueden ocasionar un cuadro
de mielopata con alteraciones en las extremidades inferio-
ENFERMEDADES EXTRARTICULARES
res (paraparesia o hemiparesia espstica) y superiores (bra-
quialgias multirradiculares). Suelen evolucionar lentamente,
pero a veces se producen exacerbaciones agudas con agra-
vamiento de los dficit neurolgicos, a menudo tras un es-
fuerzo.
Diagnstico. Las caractersticas del dolor (forma de comien-
zo, desencadenantes, curso, alivio) y la exploracin fsica
(cervical y neurolgica de la extremidad superior) sugieren a
menudo la etiologa. El estado general del paciente, el con-
texto clnico y determinadas anomalas analticas pueden
alertar sobre una causa no mecnica.
De la radiologa slo cabe esperar, en la cervicalgia agu-
da, que revele una lesin no mecnica, y en las formas me-
cnicas, que ponga de manifiesto la disfuncin de uno o va-
rios segmentos, sobre todo en las radiografas funcionales
(bloqueo segmentario). En ocasiones puede demostrar el
pinzamiento de un espacio discal. La existencia de lesiones
degenerativas (espondilosis, artrosis interapofisaria) nada in-
dica acerca de la verdadera causa de una cervicalgia aguda
y poco ms orienta en las formas crnicas dada la gran diso-
ciacin que hay entre los signos radiolgicos y los sntomas
clnicos.
La tomografa computarizada (TC) con inyeccin intrate-
cal permite descubrir a menudo la lesin responsable, pero
sin el contraste, la TC pierde mucha sensibilidad en la zona
cervical. La resonancia magntica (RM) no requiere de con-
traste y proporciona informacin muy valiosa. Cuando hay
signos de afectacin radicular, el EMG permite a menudo de-
terminar la raz afecta y estimar el grado de lesin.
Tratamiento. Las formas agudas son en un principio tributa-
rias de tratamiento conservador: reposo con el uso de colla-
rete, aplicacin local de calor y administracin sintomtica
de analgsicos o antiinflamatorios no esteroides (AINE) a los
que pueden aadirse miorrelajantes y/o ansiolticos.
Cuando hay compromiso radicular, el tratamiento inicial
es el mismo, aadiendo, si es posible (medio hospitalario),
una traccin suave y mantenida. Si ello no basta pueden in-
tentarse, por manos expertas, las inyecciones anestsicas pe-
rirradiculares. Cuando a pesar de todo persiste un dolor in-
tenso o los signos neurolgicos progresan y existen signos de
afeccin medular, debe recurrirse a la ciruga.
En las formas crnicas el tratamiento se basa en ejercicios
para equilibrar y potenciar la musculatura paravertebral,
consejo postural y ergonmico, aplicacin local de calor y
uso sintomtico de analgsicos. En estos casos es importante
investigar la posible participacin de factores psicosom-
ticos.
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Lumbalgia mecnica
Patogenia. Tambin en el raquis lumbar las alteraciones me-
cnicas del segmento movil son la causa principal del dolor
en la zona. Las lesiones del disco (herniaciones, desestructu-
racin y protrusin del anillo) y su repercusin sobre los
cuerpos vertebrales (espondilosis) y las lesiones de las arti-
culaciones posteriores, agudas (artritis por sobrecarga) o
crnicas (artrosis) son los elementos patgenos a tener en
cuenta de manera individual o combinada. La repercusin de
estas lesiones sobre la funcin del segmento, es decir, blo-
queo por espasmo muscular reactivo, inestabilidad por dege-
neracin del disco y de los elementos de sostn de las articula-
ciones interapofisarias y rigidez por incongruencia articular,
fibrosis y deformidades, son fenmenos sucesivos que se tra-
ducen en la clnica y pueden detectarse en las radiografas
funcionales. El efecto del dolor sobre la musculatura conti-
gua, la repercusin sobre msculos alejados por la afecta-
cin de las ramas anteriores y la autoperpetuacin de la pro-
pia contractura muscular dan lugar a los distintos sndromes
milgicos o dolores referidos, a veces muy caractersticos,
que con frecuencia acompaan a las lesiones de los diferen-
tes segmentos mviles.
Sndromes clnicos. Lumbalgia aguda sin radiculitis (lumba-
go). Dolor lumbar de aparicin aguda que puede irradiar a
una u otra pierna, en general no ms all de la rodilla, pero
sin signos de radiculitis. A menudo es desencadenada por un
esfuerzo de flexoextensin o torsin del tronco. Hay limita-
cin dolorosa de la movilidad, sensibilidad de una o varias
apfisis espinosas y contractura paravertebral. El bloqueo de
la movilidad se refleja en las radiografas funcionales. A me-
nudo se debe a una lesin del disco con migracin de mate-
rial nuclear, que llega a comprimir las capas externas del ani-
llo y el ligamento longitudinal posterior, pero ninguna
estructura neurolgica. Puede deberse tambin a la lesin
aguda de una articulacin interapofisaria, probablemente
una artritis traumtica, o tratarse de un episodio de reagudi-
zacin en el curso de un atrapamiento radicular. No hay que
olvidar la posibilidad de una lesin no mecnica (aplasta-
miento vertebral osteoportico, metstasis u otra) o de un
dolor referido de origen extrarraqudeo (rin, pncreas,
aneurisma artico, tero, ovarios, entre otros). El origen pu-
ramente musculotendinoso, antao sobrevalorado, apenas
es considerado hoy como causa nica o principal del lumba-
go tpico, aunque es probable que lesiones traumticas de
estos elementos puedan ser responsables de dolores localiza-
dos y pasajeros.
El tratamiento consiste en reposo en cama, calor local y
administracin de AINE. Pasada la fase hiperlgica, cuando
el paciente comienza a levantarse, es aconsejable el uso tem-
poral de un cors elstico.
Compresin radicular aguda. Es la irritacin de una raz
nerviosa por intrusin brusca de un elemento externo, casi
siempre una hernia discal. El dolor irradiado por la extremi-
dad inferior, precedido o no de lumbalgia, aparece de forma
brusca y se distribuye por un dermatoma. Se acompaa de
parestesia de la zona distal y a veces de debilidad o paresia
de los msculos correspondientes; suele acentuarse con las
maniobras de Valsalva. A veces el paciente adopta una fran-
ca actitud antlgica. Las maniobras de estiramiento del ner-
vio citico (elevacin de la pierna en extensin: signo de
Lasgue) son a menudo positivas. En ocasiones se detectan
trastornos de la sensibilidad y alteraciones motoras (paresia,
desaparicin de un reflejo), correspondientes al nivel afecto.
1062
El EMG pone de manifiesto la raz afecta y el grado de le-
sin. La TC, la RM y la radiculografa permiten a menudo des-
cubrir el trastorno. Se ha demostrado que son la discografa
combinada con la TC y la RM las exploraciones con mayor
ndice de precisin.
El tratamiento es conservador, excepto en casos muy
concretos: citica paralizante, aparicin brusca y progresin
rpida de los dficit neurolgicos y existencia de signos
de compresin de la cola de caballo (trastornos sensiti-
vos perineoglteos, alteraciones de los esfnteres). En los de-
ms casos estn indicados el reposo estricto en cama duran-
te 3-4 semanas, el calor local y los antiinflamatorios, que
en casos muy agudos pueden ser glucocorticoides. Poste-
riormente se prescriben ejercicios isomtricos, se coloca
un lumbostato y el paciente puede comenzar la deam-
bulacin. Las inyecciones epidurales de glucocorticoides
con frecuencia aceleran la resolucin. Si al cabo de un mes
no hay mejora o los signos neurolgicos progresan, debe
considerarse la ciruga en sus diversas variantes y, en algunos
casos, la disclisis (quimionuclelisis) o la discectoma per-
cutnea.
Atrapamiento radicular. Es la irritacin de una raz por el
desarrollo paulatino de lesiones degenerativas de las articu-
laciones posteriores (ostefitos, deformidades) y del disco
(protrusin del anillo) que estrechan el canal radicular.
Clnicamente se caracteriza por un dolor irradiado por el
dermatoma correspondiente, con frecuencia, pero no siem-
pre, acompaado de dolor lumbar. Se trata de un dolor te-
naz que se modifica poco con el reposo y empeora al andar
y con la bipedestacin, aunque suele ser ms leve e impreci-
so que el de la radiculitis por hernia discal. Su evolucin es
subaguda o crnica con oscilaciones y verdaderas reagudi-
zaciones. En la exploracin con frecuencia no se detectan
signos de radiculitis (Lasgue negativo en el 70% de los ca-
sos). El EMG a menudo es normal. Los medios diagnsticos
principales son la TC y la RM. El tratamiento consiste en con-
sejos de ergonoma e higiene postural, ejercicios lumbares
en flexin y uso de cors. Si, pese a todo ello, los sntomas
continan siendo importantes, puede considerarse la libera-
cin quirrgica.
Claudicacin neurgena (estenosis del conducto raqudeo).
Las causas potenciales son varias, pero la ms frecuente es el
desarrollo de lesiones degenerativas que disminuyen la luz
de un conducto raqudeo a veces ya congnitamente estre-
cho. La espondilolistesis degenerativa, comn en estos
pacientes, reduce tambin las dimensiones del conducto;
un tumor, la enfermedad de Paget o la existencia de fibrosis
postquirrgica son otras causas posibles.
Suele afectar a individuos de edad avanzada con antece-
dentes de dolor lumbar. Cuando se desarrolla la claudica-
cin es posible que el raquis ya no produzca dolor, pero en
cambio existan molestias, disestesias y pesadez en las pier-
nas que aparecen al andar, de modo claudicante. Aumentan
con la extensin del tronco y la bipedestacin prolongada y
se alivian con la flexin y el reposo. Estos pacientes sufren a
menudo calambres nocturnos en la piernas. La exploracin
es poco expresiva y muy variable. El EMG puede ser normal
o poner de manifiesto signos de afectacin multirradicular
de intensidad diversa. La radiculografa, la TC y la RM de-
muestran la constriccin del saco dural y los fenmenos este-
nticos. Cuando las manifestaciones clnicas son importan-
tes, la nica posibilidad teraputica es la ciruga.
Lumbalgia crnica inespecfica. Existe un nutrido grupo
de pacientes con lumbalgia crnica sin los caracteres pe-
culiares de atrapamiento radicular o claudicacin neurge-
na. Este grupo incluye lumbalgias secundarias a lesiones de-
generativas del segmento mvil, pero en un porcentaje
de los casos participan de modo significativo factores de
naturaleza psicosocial o laboral que a menudo son prota-
gonistas. En las radiografas simples de este grupo se obser-
van a menudo lesiones degenerativas, pero no debe olvidar-
se la falta de correlacin de estos signos con la sinto-
matologa. La TC permite a veces matizar algo ms el proble-
 ENFERMEDADES EXTRARTICULARES

ma, pero tampoco es definitiva. El tratamiento de estos

pacientes es complejo, debatido y a menudo diseado sobre
bases empricas. En general se indican ejercicios lumba-
res, higiene postural y medidas ergonmicas, uso espordico
de cors lumbar, medicacin sintomtica con analgsicos y
correccin, si es necesaria y posible, de los factores psicoso-
ciales.

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REVEL M, PAYAN C, VALLEE C, LAREDO JD, LASSALE B, ROUK C, et al. Percuta-
neous lumbar discectomy versus chemonucleolysis in the treat- Fig. 7. 20. Hiperostosis anquilosante vertebral de la regin lumbar.
ment of sciatica: a randomized multicenter trial. Spine 1993; 18: 1-7. Banda adosada a la cara anterior de los cuerpos vertebrales, que co-
VON KORFF M, DEYO RA, CHERKIN D, BARLOW W. Back pain in primary rresponde a la calcificacin y osificacin del ligamento vertebral co-
care: Outcomes at 1 year. Spine 1993; 18: 855-862. mn anterior (flechas).

la banda es discontinua y aparecen proliferaciones seas as-

Hiperostosis anquilosante vertebral
(hiperostosis vertebral difusa
idioptica)*
Esta afeccin, descrita por FORESTIER y ROTS-QUEROL, se ca-
racteriza por una calcificacin y osificacin del ligamento
vertebral comn anterior, que se apone al cuerpo vertebral.
No guarda relacin con la artrosis vertebral y se da con fre-
cuencia en diabticos. Su etiologa es desconocida.
Se diagnostica entre los 50 y los 80 aos y la frecuencia es
similar en ambos sexos. El proceso, en general indoloro,
debe sospecharse cuando, al explorar a una persona mayor
de 50 aos, se descubra una rigidez de la regin lumbar o
dorsal.
En la radiografa de perfil se aprecia una banda osificada
que desciende adosada al borde anterior de los cuerpos ver-
tebrales (fig. 7.20); la localizacin ms tpica es entre D4 y
D13. En la proyeccin anteroposterior la imagen es evidente
en forma de puentes parecidos a los sindesmfitos, en el
lado derecho de la columna dorsal; suele faltar en el izquier-
do, al parecer a causa del latido artico. En la regin lumbar
*E. Lience
cendentes en forma de llama de buja. En la regin cervical
se observan en el perfil formaciones seas, a veces enormes,
adosadas a la cara anterior de los cuerpos vertebrales, que
generalmente no constituyen una banda continua. En pelvis,
caderas, rodillas y pies, pueden observarse osificaciones en
las zonas de insercin de tendones y ligamentos. Para el
diagnstico se requieren tres criterios: a) calcificacin u osifi-
cacin del ligamento vertebral comn anterior en la cara an-
terolateral de cuatro segmentos vertebrales contiguos, como
mnimo; b) indemnidad relativa de los espacios intersomti-
cos en los segmentos vertebrales afectos, y c) normalidad ra-
diogrfica de las sacroilacas.
El pronstico de la afeccin es benigno, ya que causa esca-
sa invalidez. Debe diferenciarse de la espondiloartrosis y de
la espondilitis anquilosante (sacroilacas indemnes y HLA-B27
negativo). No requiere tratamiento, excepto analgsicos.
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1063
 Enfermedades seas
J. Gonzlez Macas, S. Serrano Figueras, J.M. Nolla Sol, J. Carbonell, Abell, J.B. Cannata Anda Anda,
A. Torres Ramrez, A. Morales Piga, J. Valverde Garca, D. Roig Escofet y M. Gomis Gaviln
Introduccin*
El tejido seo
La estructura de los huesos permite distinguir una corteza
externa de tejido compacto, de espesor variable, recorrida
por una red de finos canales longitudinales (canales de Ha-
vers) y transversales (canales de Volkmann) que transportan
vasos y nervios. Esta cortical se contina en el interior con
un tejido ms ligero de aspecto esponjoso, constituido por
un entramado de tabiques y espculas que se orientan parale-
lamente a las lneas de fuerza (hueso trabecular). El hueso
cortical predomina en los huesos largos de las extremidades,
y el trabecular en el esqueleto axial (vrtebras y pelvis). En
el esqueleto adulto el hueso compacto representa el 80% del
volumen seo total, y el esponjoso el 20% restante. A pesar
de ello, al primero le corresponde tan slo el 30% de la su-
perficie sea, mientras que al segundo el 70%. Esta distincin
es importante, porque son las superficies seas el lugar de
mayor actividad celular del hueso. Conviene a este respecto
recordar que pueden distinguirse cuatro superficies seas
distintas: la peristica, la haversiana (intracortical), la corres-
pondiente a la cara interna del hueso cortical (cubierta de
endostio) y la trabecular (tambin cubierta de endostio). Las
tres ltimas estn en continuidad una con otra.
El hueso est constituido por un tipo especializado de teji-
do conjuntivo integrado en su mayor parte por matriz sea
mineralizada. En l se observan tres tipos de clulas: osteo-
blastos, osteocitos y osteoclastos. Los osteoblastos pueden
encontrarse en situacin de reposo o en actividad (forman-
do hueso). Los osteoblastos de reposo son aplanados y for-
man una cubierta continua en la superficie del tejido seo
(endostio). Los osteoblastos activos son cbicos y se dispo-
nen en las superficies seas en formacin. Parte de ellos, tras
formar hueso a su alrededor, quedan enterrados en su inte-
rior, transformndose en osteocitos, cuya funcin no es bien
conocida. Los osteoclastos de clulas multinucleadas des-
tructoras de hueso y, de nuevo, desarrollan su actividad en la
superficie sea. Los osteoblastos parecen tener un precursor
comn con los fibroblastos. Los osteoclastos lo tienen con
las clulas monocito-macrofgicas.
La matriz sea posee componentes orgnicos e inorgni-
cos. Las fibras de colgeno (protena rica en hidroxiprolina)
tipo I constituyen el 95% de la matriz orgnica. El resto co-
rresponde a material amorfo en el que merece destacarse
una protena: la osteocalcina. En condiciones normales, el
99% del volumen de la matriz sea presenta adems depsi-
tos de fosfato clcico en forma de cristales de hidroxiapatita
y de depsitos amorfos. El 1% restante no presenta depsitos
de sales minerales y recibe el nombre de osteoide.
La disposicin de las fibras colgenas permite clasificar el
tejido seo en un tipo maduro o laminar y en otro inmaduro,
plexiforme. El primero constituye la mayor parte del esquele-
to adulto y se caracteriza por la disposicin ordenada, en l-
minas paralelas, de las fibras colgenas de la matriz. El se-
gundo posee menor resistencia y se caracteriza por una
disposicin desordenada de las fibras colgenas. Este tipo de
hueso forma, en el curso del desarrollo embrionario, los es-
bozos de algunos huesos del esqueleto, pero ms tarde es
*J. Gonzlez Macas y S. Serrano Figueras
1064
sustituido progresivamente por hueso laminar. En el esquele-
to adulto no existe tejido seo plexiforme salvo en localiza-
ciones muy concretas y en algunas situaciones patolgicas,
especialmente si existe una produccin acelerada de matriz
sea (hiperparatiroidismo).
En el hueso cortical las lminas seas se disponen en pa-
quetes de cilindros concntricos (alrededor del conducto de
Havers), adosados unos a otros, denominados osteonas. En
el hueso trabecular las lminas son planas y ms o menos pa-
ralelas a la superficie de la trabcula.
Modelacin y remodelacin seas
El hueso experimenta continuamente transformaciones
que pueden sistematizarse en dos tipos: modelacin y remo-
delacin seas.
Modelacin. Es el conjunto de modificaciones que experi-
menta el hueso durante su crecimiento para mantener la for-
ma que le es caracterstica (fig. 7.21). Unas se refieren a la
metfisis y otras a la difisis. Los huesos crecen en longitud
mediante la formacin de hueso inicialmente cartilaginoso
en el cartlago de crecimiento, situado entre la epfisis y la
metfisis. Dado que la zona que es metfisis en un momento
dado se transforma en difisis de menor anchura en otro
posterior, debe sufrir fenmenos de resorcin subperistica.
En cuanto a la difisis, experimenta, por una parte, fenme-
nos de resorcin en su superficie endstica, para permitir el
crecimiento de la cavidad medular, y, por otra, fenmenos
de aposicin subperistica por los que crece en anchura.
Remodelacin. Constituye el proceso en virtud del cual el
hueso se renueva continuamente. Su finalidad es evitar la
acumulacin de lesiones de fatiga. Permite, adems, que se
adapte a las necesidades mecnicas del momento (fig. 7.22).
Se lleva a cabo mediante la accin sucesiva de osteoclastos
y osteoblastos en un punto concreto de la superficie sea.
Los primeros excavan el hueso, dando origen a las lagunas
de Howship. Posteriormente los osteoblastos rellenan la zona
excavada.
La aposicin del hueso nuevo se efecta por capas. El
hueso recin formado no se mineraliza inmediatamente,
sino que lo hace tras un tiempo de maduracin (promedio,
10 das). Dicho perodo se conoce como tiempo de desfase
de la mineralizacin (mineralization lag-time). sta se realiza
tambin por capas, siguiendo el mismo orden que la aposi-
cin sea. La zona de transicin entre el hueso mineralizado
y el que no lo est constituye el frente de mineralizacin,
que posee la caracterstica de tener apetencia por las tetraci-
clinas. El hueso sin mineralizar, u osteoide, que queda por
delante de dicho frente, en condiciones normales no debe
superar los 15 m. En cualquier caso, su grosor es directa-
mente proporcional a la velocidad de formacin de la matriz
orgnica, e inversamente a la de avance del frente de mine-
ralizacin (mineral appositional rate).
El conjunto de osteoclastos y osteoblastos que de manera
coordinada actan en un lugar concreto de una superficie
sea para su remodelacin recibe el nombre de unidad de re-
modelacin sea. El nuevo segmento de tejido seo resultan-
te se denomina unidad estructural sea. En el hueso cortical
los osteoclastos labran una cavidad tuneliforme (en el espe-
sor del hueso), siendo el resultado de la actuacin de los os-
teoblastos un paquete de lminas cilndricas dispuestas con-
 ENFERMEDADES SEAS

Fig 07 25
Fig. 7.21. Modelacin sea. En sombreado se han sealado las zo-
nas que deben ser reabsorbidas para que el hueso conserve su forma
durante el crecimiento. C

cntricamente (sistema de Havers u osteona). En cambio, en

el hueso trabecular labran una cavidad superficial, de aspec-
to lenticular. Las lminas resultantes tienen una disposicin
ms o menos plana.
La coordinacin temporal y espacial entre los osteosclas-
tos y los osteoblastos, en virtud de la cual los osteoblastos ac-
tan a continuacin de los osteoclastos y en el mismo lugar
en que stos lo hicieron previamente, se denomina acopla-
miento, cuyos mecanismos responsables se desconocen. En
parte puede deberse a que los osteoclastos, cuando resorben
hueso, liberan de ste sustancias que atraen y estimulan a los
osteoblastos (TGF o transforming growth factor).
Durante cada ciclo de remodelacin se produce una pr-
dida temporal de masa sea, en tanto el hueso destruido por
los osteoclastos es repuesto por los osteoblastos. Se denomi-
na espacio en remodelacin al conjunto de hueso que en un
momento determinado falta del esqueleto por hallarse remo-
delando.
Fig. 7.22. Remodelacin sea. A. Se han representado unidades es-
Recambio y balance seos tructurales seas, una cortical (izquierda) y otra trabecular (derecha)
unidas al resto del tejido seo por sus respectivas superficies de ce-
Se conoce como recambio (turnover) seo el volumen de mentacin (lneas onduladas de color blanco). B. Fase de resorcin
hueso renovado por unidad de tiempo. Las variaciones en el a cargo de los osteoclastos. C. Fase de formacin. Se han representa-
recambio seo, aunque pueden deberse a modificaciones do osteoblastos depositando matriz sea no mineralizada (osteoide).
en la velocidad de actuacin de los osteoclastos y los osteo- Hueso mineralizado en color gris claro (A a C). Osteoide en gris oscu-
blastos, se deben, en general, a cambios en el nmero de ro (C).

1065
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
unidades de remodelacin. El nmero de unidades que se
ponen en marcha en la unidad de tiempo se conoce como
frecuencia de activacin. El recambio seo es ms intenso en
el hueso trabecular que en el cortical.
Se denomina balance seo a la diferencia entre el volu-
men de hueso formado y el resorbido en cada unidad de re-
modelacin. Si la cantidad de hueso destruido y la formada
son equivalentes, la masa sea no variar y el balance ser
de cero (algunos autores se han referido a esta equivalencia
con el trmino de acoplamiento, lo que crea confusin, interesan ms los trastornos de la remodelacin.
pues su autntico significado es el sealado previamente). Si
se forma menos hueso del que se destruye, el balance seo
resulta negativo, lo que determina prdida de masa sea.
Cuando coinciden una situacin de balance seo negati-
vo con una de aumento de recambio, las prdidas seas to-
tales se incrementan. Las aceleraciones de la prdida sea
debidas a incremento en el recambio repercuten fundamen-
talmente sobre el hueso trabecular.
Evolucin de la masa sea con la edad
La mxima masa sea se alcanza entre los 20 y 40 aos. A
partir de esta edad, el balance seo de cada unidad, que hasta
entonces era de cero, se negativiza (se calcula que en un 3%).
El resultado es el desarrollo de una prdida progresiva de
masa sea, que representa el 0,6-0,7% del esqueleto al ao. En
la mujer, la prdida de masa sea en los aos siguientes a la
instauracin de la menopausia es mayor: alrededor de un 3%
anual. Esta aceleracin, que se atribuye al desarrollo de un au-
mento del recambio seo, disminuye paulatinamente, hasta
desaparecer entre 5 y 10 aos despus de la menopausia.
Regulacin de la remodelacin y el recambio seos
Los factores que intervienen en la regulacin de la remo-
delacin sea pueden clasificarse en generales y locales. Los
primeros son los mejor conocidos. Estn integrados por las
hormonas calciotropas [parathormona (PTH), vitamina D y
sus metabolitos, y calcitonina] y otros factores menos espec-
ficos. La PTH estimula los osteoclastos y, en virtud del fen-
meno de acoplamiento, secundariamente los osteoblastos,
por lo que en definitiva incrementa el recambio seo. Es po-
sible que, al menos en algunas circunstancias, incremente
tambin el balance seo negativo. Es probable que el meta-
bolito activo de la vitamina D [1,25-(OH)2-D o calcitriol] esti-
mule de forma directa la actividad osteoclstica y el recam-
bio seo, como la PTH; pero indirectamente, al frenar la PTH
debido a que aumenta la absorcin intestinal de calcio, ejer-
ce el efecto contrario. Adems, estimula la mineralizacin
sea. La calcitonina inhibe la actividad osteoclstica. La ac-
tuacin de la PTH y la 1,25-(OH)2-D sobre los osteoclastos no
parece directa, sino, curiosamente, mediada por clulas de
estirpe osteoblstica. Entre los factores inespecficos cabe se-
alar los estrgenos (que disminuyen el recambio seo), la
tiroxina (que lo estimula) y los glucocorticoides (que aumen-
tan la destruccin y disminuyen la formacin).
De los factores locales, uno es conocido desde hace mu-
cho tiempo: la sobrecarga mecnica, que, por medio del
efecto piezoelctrico, estimula la formacin sea. Por otra
parte, en los ltimos aos se ha atribuido gran importancia a
una serie de factores paracrinos y autocrinos, fundamental-
mente integrados por citocinas, factores de crecimiento y pros-
taglandinas. Aunque la realidad es ms compleja, puede de-
cirse, para simplificar, que la interleucina 1 (IL-1), el factor
de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 6 (IL-6) estimulan
la resorcin sea, y que el TGF- y los IGF I y II estimulan la
formacin.
Clasificacin de las osteopatas metablicas
Los conocimientos actuales no permiten una clasificacin
patognica convincente de las osteopatas metablicas.
Cabe, no obstante, intentar una sistematizacin basada en el
1066
hecho de que, en definitiva, dichas osteopatas son conse-
cuencia de un trastorno de la modelacin o de la remodela-
cin. Las alteraciones de la modelacin se manifiestan cuan-
do la enfermedad est presente desde la infancia. El resul-
tado suele ser la ausencia de resorcin subperistica metafi-
saria, con deformidad del hueso en matraz de Erlenmeyer, o
la ausencia de resorcin en la superficie del endostio, con
estrechez de la cavidad medular y aumento del grosor corti-
cal. Desde el punto de vista de las enfermedades del adulto,
La remodelacin sea puede alterarse de mltiples for-
mas. En primer lugar, porque lo haga el balance de las unida-
des de remodelacin. Si el balance se negativiza, el resultado
ser una prdida de masa sea, con posible desarrollo de os-
teoporosis. En segundo lugar, la remodelacin puede alterar-
se porque el hueso recin formado no se mineralice bien; el
resultado ser una osteomalacia. Una tercera posibilidad es
que la destruccin sea no sea seguida de la formacin de
hueso, con lo que la activacin de las unidades de remodela-
cin acaba determinando la aparicin de zonas lticas, tal
vez ocupadas por tejido fibroso (ostetis fibrosa qustica). Por
ltimo, es posible que la remodelacin sea d lugar a un
hueso de arquitectura trabecular anormal, como ocurre en la
enfermedad de Paget.
En la osteoporosis, la osteomalacia y la ostetis fibrosa
qustica, la cantidad de hueso mineralizado disminuye, por
lo que se ha pretendido englobar a las tres enfermedades
bajo el trmino general de osteopenia. Hoy, sin embargo, se
tiende a restringir su uso para la prdida de masa sea que
conduce a la osteoporosis. En el otro lado del espectro se si-
ta la osteosclerosis o aumento de la densidad radiolgica
de los huesos. No debe confundirse osteosclerosis con hiper-
ostosis, trmino meramente descriptivo que literalmente sig-
nifica exceso de hueso y que en la prctica suele utilizarse
para referirse a situaciones en las que las dimensiones exter-
nas de los huesos estn aumentadas por incremento del gro-
sor de la cortical. La enfermedad de Paget puede cursar con
aumento o disminucin de la densidad sea, segn la fase
evolutiva en que se encuentre.
Manifestaciones generales de las osteopatas metablicas
Las principales manifestaciones de las osteopatas metab-
licas son el dolor, la deformidad y las fracturas. Es tambin
posible e incluso frecuente la ausencia absoluta de mani-
festaciones.
El dolor vara mucho en sus caractersticas dependiendo
del trastorno que lo produce. Como regla general, puede de-
cirse que es agudo cuando se debe a una fractura (aplasta-
miento vertebral) y sordo cuando se debe a la alteracin
sea propiamente dicha (osteomalacia, enfermedad de Pa-
get). Tambin puede aparecer dolor como consecuencia de
la repercusin de la osteopata sobre estructuras prximas:
artrosis, contracturas musculares, compresiones nerviosas.
Las deformidades varan tambin segn el tipo de trastor-
no. Cuando se aplastan las vrtebras, es tpica la cifosis. En la
afeccin de los huesos largos, si el proceso de base implica
un ablandamiento del hueso, se producen incurvaciones; si
el proceso consiste en una alteracin del fenmeno de mo-
delacin, hay deformidades en matraz. Los mismos procesos
que inducen incurvamientos de los huesos largos suelen pro-
ducir protrusin acetabular en la pelvis.
Las fracturas son consecuencia de un aumento de la fragi-
lidad sea (razn por la que se las califica de patolgicas).
Las causas del aumento de fragilidad son diversas: disminu-
cin de la masa sea total o de la mineralizada, alteraciones
de la arquitectura del hueso, acumulacin de microlesiones,
formacin de colgeno anormal, prdida focal de sustancia
sea. Paradjicamente, la osteosclerosis puede cursar con
un aumento de la fragilidad. Las fracturas patolgicas pue-
den revestir distintas formas: fracturas completas de huesos
largos (el fmur es uno de los ms afectados), aplastamien-
tos vertebrales y fracturas por insuficiencia. Estas ltimas son

fisuras incompletas producidas como consecuencia de la ex-
posicin repetida de huesos de resistencia disminuida a trau-
matismos de pequea intensidad (junto con las fracturas por
fatiga, que son su equivalente en el hueso normal, constitu-
yen las fracturas de estrs). Las lneas de Looser-Milkman de
la osteomalacia son una variante de este tipo de lesin.
Exploraciones complementarias
en las osteopatas metablicas
Datos de laboratorio. Bioqumica srica. Los parmetros
que clsicamente se valoran en las osteopatas metablicas
son el calcio, el fsforo (o fosfato: cualquiera de los dos tr-
minos es correcto) y la fosfatasa alcalina. En la tabla 7.14 se
seala su comportamiento en los trastornos ms tpicos.
La calcemia normal oscila entre 8,5 y 10,5 mg/dL (2,1 y
2,6 mmol/L). Dado que una proporcin grande (alrededor
del 40%) del calcio srico est unida a las protenas funda-
mentalmente a la albmina, las modificaciones en la con-
centracin de stas determinan cambios paralelos en la cal-
cemia total. A fin de que stos no sean interpretados como
debidos a modificaciones en el calcio inico, se aconseja
aplicar un ndice corrector, que consiste en sumar o restar
0,8 mg de calcio por cada g/dL que la albmina sea menor o
mayor, respectivamente, de 4 g/dL (0,2 mmol de calcio por
cada 10 g/L que la albmina sea menor o mayor de 40 g/L).
La concentracin de fsforo oscila en condiciones normales
entre 2,5 y 5 mg/dL (0,7 y 1,15 mmol/L).
La fosfatasa alcalina forma parte de un grupo de sustan-
cias denominadas marcadores del recambio seo, de las
cuales unas son exponente de la formacin y otras de la des-
truccin seas. La fosfatasa alcalina, junto con la osteocalci-
na y los pptidos terminales del procolgeno I, son marcado-
res de formacin, ya que tanto las dos primeras como el
procolgeno son sintetizadas por los osteoblastos. La fosfata-
sa cida resistente al tartrato (FART), la hidroxiprolina, la piri-
dinolina y la desoxipiridinolina son marcadores de destruc-
cin. La primera es una enzima de origen osteoclstico, y las
otras tres son productos de destruccin del colgeno, libera-
dos durante la resorcin sea. Los marcadores de formacin
y la FART se determinan en sangre. Los productos de des-
truccin del colgeno se miden en orina.
La fosfatasa alcalina srica total es en un 50% de origen he-
ptico y en un 50% de origen seo. Su determinacin es, por
tanto, relativamente inespecfica. Se han diseado tcnicas
que permiten cuantificar la fosfatasa alcalina sea exclusiva-
mente, pero an no se ha demostrado su validez. De momen-
to, ante una fosfatasa srica total elevada, lo ms til para
identificar el origen de la elevacin es determinar otra sus-
tancia que se altere junto con la fosfatasa heptica (gamma-
glutamiltranspeptidasa, 5-nucleotidasa) o la sea (otro mar-
cador del recambio). La fosfatasa alcalina parece estar
implicada en la mineralizacin sea. La osteocalcina es una
protena producida para depositarse en la matriz sea, que
en parte pasa a la sangre. Es especfica del hueso. Los ppti-
dos terminales del procolgeno se desprenden de ste, y pa-
san a la sangre, antes de que el colgeno se deposite en el
hueso. Son bastante especficos. La FART es una enzima liso-
somal presente en ms tejidos que el hueso (prstata, pla-
quetas). An no se ha definido cuntos marcadores y cules
deben utilizarse en cada tipo concreto de osteopata.
Bioqumica urinaria. El lmite superior de la normalidad de
la calciuria se considera de 4 mg/kg/da (0,1 mmol/kg/da)
para una persona con dieta libre (sin restriccin clcica). El
lmite inferior es ms difcil de establecer, pero probable-
mente un buen punto de referencia sea el de 100 mg/da
(2,5 mmol/da). Con frecuencia la calciuria se expresa en re-
lacin con la creatinuria. En este caso los lmites de la nor-
malidad son an ms difciles de establecer (el cociente va-
ra segn la hora del da y la masa muscular del enfermo),
pero probablemente sea til recordar las cifras de 0,21 y 0,07
mg de calcio/mg de creatinina para los lmites superior e in-
ferior, respectivamente (0,6 y 0,2 mol de calcio/mol de crea-
ENFERMEDADES SEAS
TABLA 7.14. Calcemia, fosforemia y fosfatasa alcalina en diversas
enfermedades seas metablicas
Calcio Fosfato Fosfatasa
srico srico alcalina
Osteoporosis N N N
Osteomalacia
Ostetis fibrosa
qustica
Enfermedad
de Paget N N
tinina). La calciuria de 24 h es un ndice de absorcin intesti-
nal de calcio. El cociente calcio/creatinina en ayunas es con-
siderado por algunos autores un ndice de resorcin sea. La
excrecin de fosfatos en 24 h (por trmino medio 800 mg =
25 mmol) es de muy poca utilidad.
En orina se determinan tambin los marcadores de des-
truccin sea procedentes del colgeno. El ms difundido
es la hidroxiprolina, que sin embargo es menos especfica
que la piridinolina y la desoxipiridinolina.
Estudios hormonales. La determinacin de calcitonina no
tiene ningn inters. La de 1,25-(OH)2-D slo excepcionalmen-
te. La 25-(OH)-D debe determinarse cuando se sospecha un
dficit de vitamina D, ya que se la considera el mejor expo-
nente de la cantidad de vitamina que contiene el organismo.
La determinacin de PTH es probablemente la ms interesan-
te y se aconseja cuando existan alteraciones de la calcemia.
Tcnicas radiolgicas e isotpicas. Radiologa convencio-
nal. La radiologa desempea un papel central en el diagns-
tico de las osteopatas metablicas. Pone de manifiesto defor-
midades, fracturas, lesiones con aumentos o disminuciones
de densidad y anomalas del patrn estructural. Los detalles
se comentan en los captulos dedicados a las enfermedades
correspondientes.
Gammagrafa sea. Su inters fundamental estriba en el es-
tudio de enfermedades seas con lesiones localizadas en las
que existe un aumento de la actividad osteoblstica, ya que
ste parece ser el fenmeno responsable de la captacin de
la sustancia marcada con el istopo (habitualmente difosfo-
nato marcado con 99mTc). La sensibilidad del mtodo para
este tipo de lesiones parece incluso mayor que la de la radio-
loga convencional. Tambin las zonas hipervascularizadas
muestran hipercaptacin. Tpicas enfermedades en cuyo es-
tudio est indicada la prctica de una gammagrafa sea son
la enfermedad de Paget y las metstasis seas, sean blsticas
o lticas (en cambio no suelen captar las lesiones seas del
mieloma). Captan tambin las fracturas, lo que tiene inters
en el caso de las fracturas vertebrales (permite valorar su an-
tigedad) y de las causadas por insuficiencia (que pueden
ser difciles de identificar radiolgicamente). Captan tam-
bin las lesiones de la distrofia simptica refleja y la osteone-
crosis.
Densitometra sea. Se describe en el apartado dedicado a
la osteoporosis.
Biopsia sea. Para el estudio de las enfermedades metabli-
cas, la biopsia debe realizarse en la cresta ilaca (salvo que
nicamente existan lesiones focales aisladas, en cuyo caso
debe efectuarse en stas). Para este tipo de biopsia se utiliza
un trocar de 5-8 mm de dimetro, con el que se atraviesa el
hueso en direccin perpendicular a su cara externa. Se ob-
tiene as un cilindro seo de 10-15 mm de longitud que cons-
ta de un segmento central de hueso esponjoso limitado en
sus extremos por las corticales externa e interna del ilaco. El
estudio suele centrarse en el hueso trabecular. La muestra
debe procesarse sin descalcificar, a fin de poder valorar el
osteoide.
Cuando la biopsia se efecta con fines diagnsticos con-
vencionales, basta un estudio cualitativo. Si se pretende valo-
rar la remodelacin sea, se procede a un estudio cuantitati-
1067
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
vo, denominado histomorfometra sea, que permite calcular
diversos volmenes (cortical, trabecular, de osteoide), super-
ficies (en resorcin, de osteoide) y grosores (del osteoide).
Adems, posibilita la realizacin de estudios dinmicos, me-
diante la administracin de tetraciclinas en dos tandas sepa-
radas por un intervalo, en general de 2 semanas. Puesto que
las tetraciclinas son captadas por el frente de mineralizacin
y emiten fluorescencia con la luz ultravioleta, dibujan en el
hueso dos lneas separadas por una distancia que al ser divi-
dida por el nmero de das transcurridos entre la administra-
cin de las dos tandas, permite conocer la velocidad de des-
plazamiento del frente de mineralizacin (mineral appositional
rate). Esta ltima permite calcular el tiempo de desfase de la
mineralizacin (mineralization lag time), que es el resultado
de dividir el grosor del osteoide por dicha velocidad, as
como el volumen de hueso formado por unidad de superficie
sea en la unidad de tiempo (bone formation rate).
Bibliografa especial
MUNDY GR. Local factors in bone remodeling. Recent Prog Horm Res
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Raton, CRC Press, 1992; 1-70.
Osteoporosis
Concepto. La osteoporosis es una enfermedad caracterizada
por el desarrollo de fracturas espontneas y ante traumatis-
mos desproporcionadamente pequeos como consecuencia
de una disminucin de la masa sea. Algunos autores deno-
minan osteoporosis a la simple prdida de masa sea, mien-
tras que otros prefieren designar a este fenmeno osteopenia,
reservando el trmino de osteoporosis para las situaciones
en que ya se han establecido las fracturas. La existencia de
osteoporosis implicara, por definicin, la existencia de os-
teopenia.
La prdida de masa sea implica un adelgazamiento de las
trabculas, de la cortical o de ambas hasta el extremo de lle-
gar a determinar su desaparicin. Cuando el tipo de hueso
perdido es trabecular, la fractura que se produce de forma
caracterstica es el aplastamiento vertebral. Cuando, junto a
cierto grado de prdida de hueso trabecular, hay una prdi-
da sustancial de hueso cortical, la fractura caracterstica es la
del extremo proximal del fmur (o fractura de cadera). Dado
que la prdida del hueso trabecular ocurre ms deprisa que
la del cortical, los aplastamientos vertebrales se producen
antes que la fractura de cadera. Las fracturas osteoporticas,
adems de caracterizarse porque ocurren en edades avanza-
das, predominan en las mujeres.
Se ha acuado el concepto de umbral de fractura para re-
ferirse al valor de masa sea por debajo del cual las probabi-
lidades de fractura son altas. Se le ha definido cuantitativa-
mente como la media propia de la edad en que la masa sea
es mxima (entre los 20 y los 40 aos) menos 2 desviaciones
estndar. Dicho valor deja por debajo aproximadamente el
90% de las personas fracturadas. Los autores que prefieren
hablar de osteoporosis ante la simple prdida de masa
sea, aun en ausencia de fractura, pueden definirla como
aquella situacin en que la densidad sea se sita por deba-
jo del valor umbral.
La prevalencia de la osteoporosis vara segn el criterio
que se adopte para definirla. Si se admite como tal la dismi-
nucin de la masa sea por debajo del valor umbral, en los
individuos de ms edad puede aproximarse al 100%. Natural-
mente, la cifra es mucho menor si slo se admite dicho diag-
nstico para las personas fracturadas. No obstante, el valor si-
1068
gue siendo muy alto: alrededor de un 30% de las mujeres de
80-85 aos sufre o ha sufrido fractura de cadera. Una de cada
6 mujeres padece fractura de cadera en algn momento de
su vida. Aunque la prevalencia de las fracturas vertebrales es
ms difcil de establecer, es probable que sea similar a la de
las fracturas de cadera.
Etiopatogenia. La masa sea que posee un individuo en un
momento determinado depende de dos factores: la masa
sea que lleg a tener al completar su desarrollo y las prdi-
das sufridas con posterioridad. En la gnesis de la osteoporo-
sis parece ms importante el primer factor hasta los 70 aos.
Hacia esta edad la importancia de ambos factores se iguala.
Con respecto al segundo, algunos autores consideran que,
segn la velocidad de prdida sea, cabe hablar de perde-
dores rpidos y perdedores lentos.
Es til clasificar los factores que intervienen en la prdida
de masa sea en tres apartados: edad, menopausia y todos
los dems. Con frecuencia los dos primeros se califican de
obligados y los terceros de espordicos. RIGGS ha resumi-
do la intervencin de tales factores en la siguiente frmula:
Q = I (a1t1 + a2t2 + a3t3)
donde Q define la cantidad de hueso, I la masa sea de que
se parte cuando comienzan las prdidas, a1 el factor edad, a2
el factor menopausia y a3 el conjunto de factores espordi-
cos, siendo t1, t2 y t3 los tiempos de actuacin de cada uno de
ellos. Uno de los aspectos ms interesantes de dicha frmula
es que expresa con claridad que el efecto de los factores re-
feridos es acumulativo. Por otra parte, destaca el papel de la
edad y de la menopausia, lo que guarda relacin con el he-
cho de que cada uno de ellos es el determinante fundamen-
tal de un tipo de osteoporosis (la osteoporosis senil y la os-
teoporosis posmenopusica que se describen ms adelante).
Por ltimo, facilita la consideracin de que la osteoporosis
senil en la mujer tiene un componente menopusico, ya que
la menopausia se produce previamente a la senilidad.
El nmero total de factores que, a travs de un mecanismo
u otro (masa sea mxima alcanzada, velocidad de prdida)
o de ambos, contribuye a disminuir la densidad sea, es muy
grande. En algunos, la influencia es muy clara, mientras que
en otros es escasa e incluso puede no estar demostrada. En
conjunto, a todos ellos se los designa con la expresin facto-
res de riesgo.
Menopausia. Se produce habitualmente en torno a los
50 aos. La disminucin de la secrecin de estrgenos que
ocurre en esta etapa determina, por un mecanismo descono-
cido, un aumento del recambio seo. Esto ocasiona una ace-
leracin de la prdida de masa sea, que puede alcanzar el
3-4% anual al principio, volviendo paulatinamente a niveles
basales al cabo de 5-10 aos. La repercusin es mayor sobre
el hueso trabecular que sobre el cortical.
La salida de calcio del hueso por el balance seo negativo
inhibe la secrecin de PTH y la sntesis de 1,25-(OH)2-D, con
lo que la absorcin intestinal de calcio disminuye. La prdi-
da de calcio procedente del hueso por la orina hace que la
calciuria tienda a aumentar.
No se han observado de forma regular diferencias en la
menopausia de las mujeres que desarrollan osteoporosis res-
pecto a la de las que no lo hacen. La menopausia precoz
(antes de los 40 aos) constituye un aumento del riesgo de
osteoporosis. Si es quirrgica (lo que implica una reduccin
estrognica ms brusca), la repercusin sobre el esqueleto
es ms intensa.
Edad. Los mecanismos responsables de la prdida de
masa sea con la edad son seguramente mltiples y no estn
bien establecidos. Por una parte, parece disminuida la activi-
dad osteoblstica y, por otra, podra estar aumentada la acti-
vidad osteoclstica. Esto ltimo se ha relacionado con un au-
mento de la secrecin de PTH consecuente a una absorcin
defectuosa de calcio. sta se debera a una produccin insu-
ficiente de 1,25-(OH)2-D por el rin, acentuada por una

mala dotacin de vitamina D (aporte diettico insuficiente,
exposicin solar inadecuada). Adems, con frecuencia la in-
gestin de calcio es baja.
Hipoestrogenismo. Por las razones comentadas en relacin
con la menopausia, constituyen factores de riesgo otras situa-
ciones en las que disminuyen los estrgenos, como la anore-
xia nerviosa, la amenorrea de las deportistas de competicin,
el prolactinoma, el sndrome de Turner o la administracin
de frmacos inhibidores de la actividad estrognica.
Hipoandrogenismo. Tambin la deficiencia de andrgenos
en el varn conduce a osteoporosis (sndrome de Klinefelter,
prolactinoma). No se conocen los mecanismos responsables.
Sexo. La masa sea al finalizar el desarrollo es menor en la
mujer que en el hombre.
Glucocorticoides. Tanto el hipercortisolismo endgeno (sn-
drome de Cushing) como el exgeno cursan con osteoporo-
sis con enorme frecuencia. Se calcula que una dosis de 7,5
mg/da de prednisona durante 6 meses puede causar su apa-
ricin. El mecanismo es doble: disminucin de la actividad
osteoblstica (efecto directo) y aumento de la osteoclstica
(por dificultar la absorcin intestinal de calcio tal vez inter-
firiendo en la vitamina D y estimular la secrecin de PTH).
Tambin aumentan la calciuria.
Hormona tiroidea. Aumenta el recambio seo, potencian-
do las prdidas seas. De ah el riesgo de osteoporosis que
entraan tanto el hipertiroidismo como el tratamiento supre-
sor con la hormona.
Parathormona. Tambin estimula el recambio seo. Se
tiende a considerar que afecta principalmente el hueso corti-
cal.
Diabetes. La diabetes mellitus insulinodependiente mal
controlada puede causar osteopenia.
Calcio diettico. Durante el desarrollo se requiere un apor-
te apropiado de calcio para que la masa sea conseguida a
su trmino sea adecuada. En la vida adulta, un aporte insufi-
ciente de calcio facilita las prdidas seas.
Vitamina D. Su disminucin origina una absorcin defici-
taria de calcio, con aumento de la PTH.
Otros factores dietticos. La malnutricin favorece el desa-
rrollo de osteoporosis, sobre todo si ocurre durante el creci-
miento. Est en estudio la influencia de diversos oligoele-
mentos.
Delgadez. La prevalencia de osteoporosis es mayor en las
personas delgadas. Probablemente se deba a que en la mujer
posmenopusica el tejido adiposo es fuente de estrgenos, al
transformar en estrona la androstendiona. No obstante, deben
intervenir otros mecanismos (estmulo de los osteoblastos por
la sobrecarga mecnica que implica el aumento de peso, en-
tre otros), ya que el fenmeno tambin ocurre en el varn.
Complexin. Las personas de talla baja y complexin dbil
parecen ms predispuestas al desarrollo de osteoporosis.
Ejercicio fsico. Su falta durante la infancia y la juventud di-
ficulta la adquisicin de una masa sea adecuada. En la
edad adulta el ejercicio fsico mantenido, aunque moderado,
probablemente facilita la conservacin de la masa sea. La
inmovilizacin conduce a osteoporosis.
Etnia. Los individuos de raza negra tienen una masa sea
superior a la de los de raza blanca.
Herencia. La masa sea es ms parecida entre gemelos
univitelinos que entre bivitelinos. Se ha comprobado una
mayor incidencia de osteoporosis entre hijas y hermanas de
mujeres que sufren la enfermedad.
Enfermedades genticas. Diversos trastornos hereditarios
determinan no ya la cantidad de hueso, sino su calidad, por
el tipo de colgeno formado: osteognesis imperfecta, enfer-
medades de Marfan y de Ehlers-Danlos, homocistinuria.
Hbitos sociales. El tabaco, el alcohol y el caf favorecen
el desarrollo de osteoporosis. No se conocen bien los meca-
nismos responsables.
Hepatopatas crnicas. La cirrosis biliar primaria tiene ten-
dencia a cursar con disminucin de la masa sea. Es dudo-
so que ocurra lo mismo con otras hepatopatas no colestsi-
cas.
ENFERMEDADES SEAS
TABLA 7.15. Clasificacin de la osteoporosis
Osteoporosis primarias
Involutiva
Posmenopusica
Senil
Idioptica
Juvenil (propia de la adolescencia)
Del adulto joven (entre los 20 y los 45 aos)
Osteoporosis secundarias
Endocrinas
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Hipercortisolismo
Hipogonadismo
Hematolgicas
Mieloma
Leucemia
Genticas
Osteognesis imperfecta
Homocistinuria
Frmacos
Glucocorticoides
Heparina
Antiestrgenos
Inmovilizacin (general o local)
Otras
Artritis reumatoide
Malabsorcin. Aunque la osteopata propia de la malabsor-
cin es la osteomalacia, es posible que trastornos menores
de la absorcin de calcio o de vitamina D cursen con osteo-
porosis. En la intolerancia a la lactosa se aadira el rechazo
a la leche, principal aporte de calcio. Se ha dicho que la gas-
trectoma puede causar osteoporosis por facilitar el estableci-
miento de un cuadro malabsortivo.
Mieloma. Puede cursar con osteoporosis, seguramente en
relacin con la produccin de citocinas resorbedoras de
hueso.
Heparina. Su administracin prolongada (meses) puede
conducir a osteoporosis, por razones poco claras.
Metotrexato y otros frmacos citostticos. Se les atribuye un
efecto negativo sobre el hueso, mediado por su accin sobre
las clulas seas. Debe tenerse en cuenta, adems, que pue-
den lesionar las gnadas.
Cuando el principal factor desencadenante de la osteopo-
rosis es el envejecimiento o la menopausia se habla de osteo-
porosis involutiva. Con frecuencia (30-50%) se asocian uno o
varios factores espordicos. En algunas ocasiones es el factor
espordico el principal responsable del proceso, en cuyo
caso se denomina osteoporosis secundaria (se trata en gene-
ral del padecimiento de otra enfermedad o del tratamiento
con determinados frmacos). Cuando no se identifica un fac-
tor de riesgo se denomina osteoporosis idioptica. El tipo ms
frecuente de osteoporosis es el involutivo, mientras que el
idioptico es excepcional. Las osteoporosis involutivas y las
idiopticas constituyen en conjunto las osteoporosis prima-
rias (tabla 7.15). Esta clasificacin de las osteoporosis adole-
ce del defecto de sugerir que existen tipos etiolgicos clara-
mente diferenciados. Sin embargo, como indica la frmula
de RIGGS antes comentada, las osteoporosis suelen ser mixtas,
en el sentido de que se desarrollan como consecuencia de la
acumulacin de diversos factores.
En la osteoporosis involutiva se han distinguido una forma
posmenopusica y una senil. La primera tendra como princi-
pal factor etiolgico responsable la menopausia, y podra
empezar a dar manifestaciones hasta los 65 aos. En la se-
gunda, el principal factor etiolgico sera el envejecimiento,
por lo que ocurrira en personas de ambos sexos mayores de
70 aos. Hoy se prefiere hablar de osteoporosis tipo I y tipo
II, respectivamente, trminos que no prejuzgan la etiologa
del trastorno. Ello permite incluir dentro de la osteoporosis
tipo I una forma masculina de la enfermedad similar en su
expresin clnica a la menopusica.
1069
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
En el captulo anterior se ha explicado que las prdidas de
masa sea se deben a la instauracin de un balance negativo
en las unidades de remodelacin, y que dichas prdidas se
potencian cuando al balance negativo se le aade un au-
mento del recambio seo. Se cree que el aumento del re-
cambio se acompaa con frecuencia de un recorrido de los
osteoclastos superior al normal, capaz de perforar las trab-
culas. El resultado es que, segn PARFITT, cabra distinguir dos
patrones de prdidas seas: uno lento (balance negativo) y
otro rpido (balance negativo ms recambio alto). En el pri-
mero las trabculas simplemente se adelgazan, mientras que
en el segundo tienden a perforarse y desaparecer. Esto lti-
mo determina un incremento de la fragilidad superior al atri-
buible a la masa sea perdida, por la desconexin trabecular
que implica. Con frecuencia, el incremento de recambio es
transitorio, de manera que puede haber desaparecido cuan-
do se desarrolla la fractura y el paciente acude al mdico. En
este sentido merece recordarse, por ejemplo, que el incre-
mento de recambio causado por la menopausia dura slo
unos aos, y que las fracturas propias de la osteoporosis post-
menopusica suelen aparecer despus. Cuando el recambio
seo est aumentado en una osteoporosis, se habla de os-
teoporosis de recambio alto. Slo alrededor del 30% de las
osteoporosis posmenopusicas pertenecen a este tipo cuan-
do se diagnostican.
No se conoce con precisin de todos los factores de riesgo
comentados cules actan incrementando el recambio y
cules simplemente acentan el balance negativo de cada
unidad de remodelacin.
Fisiopatologa. El fenmeno clnico fundamental en la os-
teoporosis es la fractura. De ella derivan las manifestaciones
que llevan al enfermo a solicitar asistencia mdica: el dolor,
la deformidad y la impotencia funcional. La osteoporosis sin
fractura (osteopenia) no parece que pueda causar dolor.
El principal factor determinante de la fractura osteoporti-
ca es la disminucin de la masa sea, junto a la desconexin
trabecular que la acompaa. Sin embargo, la fragilidad sea
puede reconocer tambin otros mecanismos. Uno de ellos
est relacionado con la suma de lesiones por fatiga. El hueso,
al igual que las dems estructuras de soporte, sufre micro-
fracturas que normalmente son reparadas merced al fenme-
no de renovacin sea. Si por alguna razn la renovacin no
fuera eficaz, aqullas se acumularan, produciendo con el
paso del tiempo una fractura. Otros fenmenos determinan-
tes de fragilidad incluyen anomalas del colgeno y de los
cristales.
Junto a la fragilidad, en la aparicin de las fracturas inter-
vienen los factores desencadenantes de stas: la sobrecarga
mecnica excesiva para la resistencia del hueso o el trauma-
tismo. Aqulla acta sobre todo en la columna (esfuerzo). El
traumatismo suele revestir la forma de cada, que est en la
base del 95% de las fracturas de cadera.
Las cadas aumentan con la edad y son ms frecuentes en
las mujeres que en los varones. El 50% de ellas se asocia a
disfunciones orgnicas, y el otro 50% a factores ambientales.
Entre las primeras destacan los trastornos neurolgicos (alte-
raciones del equilibrio, de la marcha) y del aparato circula-
torio (sncopes). Los segundos son tambin muy variados,
abarcando desde la mala iluminacin hasta la presencia de
obstculos en el suelo.
Cuadro clnico. Como ya se ha sealado, el tipo ms fre-
cuente de osteoporosis es el involutivo. Por ello ha sido el
mejor estudiado desde el punto de vista clnico. Las dems
formas de osteoporosis (secundaria e idioptica) no difieren
mucho en su expresin clnica de la propia de las formas in-
volutivas, pero en cualquier caso las consideraciones que si-
guen se refieren a estas ltimas.
Ya se ha comentado que la osteoporosis involutiva se cla-
sifica en los tipos I y II y que ambas se diferencian en la etio-
loga y en la edad de presentacin. El principal factor etiol-
gico de la primera es la menopausia (aunque no es el nico,
1070
puesto que tambin afecta a los varones), y el de la segunda,
la edad. El tipo I suele manifestarse antes de los 65-70 aos, y
el tipo II despus (aunque estas cifras constituyen slo un
punto de referencia y existe un claro solapamiento en las
edades de presentacin de ambas). Asimismo, ambos tipos
se diferencian en la proporcin en que afectan a ambos se-
xos: la relacin mujer/varn es de 6:1 en el tipo I y de 2:1 en
el II.
Adems, se diferencian en sus caractersticas clnicas.
As, en la osteoporosis tipo I, el rasgo tpico es el denomina-
do sndrome de aplastamiento vertebral, mientras que en el
tipo II la fractura de cadera es el hecho ms habitual. Las
fracturas vertebrales de la osteoporosis tipo I suelen aparecer
entre 10 y 15 aos despus de la menopausia. En general no
se identifica factor desencadenante, pero en ocasiones se
comprueba una sobrecarga mecnica exagerada. Aunque
las fracturas vertebrales pueden ser asintomticas, si alcan-
zan cierta intensidad suelen determinar un dolor agudo, lo-
calizado en la lnea media, con irradiacin metamrica, que
se exacerba con el movimiento y se alivia con el reposo. En
general comienza en forma brusca, mantiene su intensidad
durante unas 2 semanas y luego remite lentamente a lo largo
de otras 4-6 semanas. La irradiacin del dolor reconoce un
mecanismo de referencia, y no de compresin radicular. De
hecho, en la osteoporosis prcticamente nunca se producen
compresiones neurolgicas, radiculares ni medulares. La pre-
sin sobre la columna es dolorosa y los msculos paraspina-
les estn contracturados. El paciente presenta un aspecto r-
gido y suele encontrarse mal tanto de pie como sentado. En
general prefiere el decbito, aunque tambin los movimien-
tos en esta posicin (giro) le resultan dolorosos. Durante la
fase de mayor intensidad el dolor puede acompaarse de
leo reflejo.
Los aplastamientos vertebrales pueden, adems, provocar
dolor indirectamente, por desestabilizar la columna, sobre
todo cuando son repetidos. Se trata de un dolor crnico, ms
sordo, de presentacin irregular y que tambin aumenta con
los movimientos y disminuye con el reposo. Su localizacin
es ms difusa y en su gnesis contribuyen probablemente di-
versos mecanismos (contractura de los msculos paraverte-
brales, traccin ligamentaria, artrosis interapofisaria). Es sor-
prendente la escasa relacin que existe entre la intensidad
de esta sintomatologa y el grado de afectacin de la colum-
na. Pacientes con alteraciones radiolgicas similares pueden
referir molestias de intensidad muy diferente y es posible que
pacientes con gran afectacin radiolgica estn prctica-
mente asintomticos, mientras que otros con alteraciones m-
nimas refieran molestias intensas. En estos casos es difcil sa-
ber si el dolor se debe realmente a la alteracin vertebral. En
ocasiones puede tratarse de enfermos funcionales o con fi-
bromialgia. Pese a todo, s parece poder enunciarse la regla
general de que las columnas con vrtebras muy afectadas
(hundimientos de ms del 35%) son casi siempre sintomti-
cas, y de que la intensidad de las manifestaciones guarda
ms relacin con el grado de afectacin de cada vrtebra
que con el nmero de vrtebras involucradas.
La afectacin de las vrtebras lumbares puede hacer desa-
parecer la lordosis lumbar, lo que determina inclinacin de la
pelvis hacia delante, flexin de las caderas y alteracin de
la esttica en bipedestacin con contraccin de los mscu-
los de las piernas y dificultad para la marcha. Puede incluso
determinar una seudospondilolistesis, con desplazamiento
anterior de L4 sobre L5 o de L5 sobre S1, y el dolor lumbar
correspondiente. El aplastamiento de las vrtebras dorsales
medias suele ser en cua, lo que ocasiona un incremento de
la cifosis. Para mantener la visin hacia delante el enfermo
se puede ver obligado a hiperextender el cuello, con el con-
siguiente dolor cervical. ste no debe atribuirse a fracturas
de las vrtebras cervicales, ya que en la osteoporosis involutiva
no se aplastan dichas vrtebras, as como tampoco las prime-
ras dorsales (superiores a D5). La historia natural de la osteopo-
rosis tipo I suele presentar una curva dolorosa consistente en
sus fases iniciales en episodios de dolor agudo separados por

intervalos asintomticos, para quedar finalmente un dolor
mantenido que limita al enfermo.
El aplastamiento de las vrtebras lumbares no slo deter-
mina la correccin de la lordosis, sino tambin una aproxi-
macin del trax a la pelvis, lo que tiene varias consecuen-
cias. En primer lugar, desaparece el talle de la cintura. En
segundo lugar, para compensar la prdida de volumen que
implica la disminucin del dimetro vertical del abdomen,
aumenta el anteroposterior: la pared abdominal protruye ha-
cia delante. Por ltimo, las ltimas costillas pueden llegar a
rozar con los huesos ilacos, produciendo dolor. En el abdo-
men, adems, aparecen unos pliegues transversales altos
como consecuencia de la cifosis. En casos excepcionales las
fracturas vertebrales pueden conducir a insuficiencia respira-
toria.
Junto a todos los signos anteriores debe sealarse la prdi-
da de altura que ocasionan los aplastamientos vertebrales,
que puede llegar a sobrepasar los 10 cm. Si el enfermo no re-
cuerda cunto meda previamente, es posible tener una idea
de la prdida de altura comparando el segmento corporal su-
perior (calota-pubis) con el inferior (pubis-suelo) y la se-
mienvergadura, que en condiciones normales deben ser
iguales.
Los cambios de la morfologa corporal referidos pueden
determinar un rechazo de la propia imagen. No obstante,
alteraciones tan acusadas slo ocurren en una minora de
casos.
A la osteoporosis tipo I pertenece tambin la fractura de
mueca, que suele producirse unos aos antes (entre los 55
y los 60 aos). Tambin son posibles fracturas por insufi-
ciencia en las ramas del pubis, causantes de cuadros de do-
lor inguinal. Suele decirse que los enfermos con osteoporosis
tienden a presentar atrofia de los alveolos dentarios y piel
fina.
La osteoporosis tipo II, como ya se ha sealado, se caracte-
riza por la fractura del extremo proximal del fmur. Tambin
pueden producirse otras fracturas, por ejemplo del extremo
proximal del hmero. Adems, son frecuentes pequeos gra-
dos de acuamiento de las vrtebras dorsales intermedias,
asintomticos.
Pruebas de laboratorio. La calcemia y la fosfatemia son
normales. La calciuria suele ser tambin normal. En ocasio-
nes se encuentran calciurias bajas, que suelen indicar una
deficiente absorcin intestinal de calcio.
Los marcadores del recambio seo (fosfatasa alcalina, os-
teocalcina, hidroxiprolina, FART) pueden estar discretamen-
te elevados. Alrededor del 30% de los pacientes con osteopo-
rosis tipo I muestra algn marcador alterado. Se ha postulado
que tales enfermos presentaran una osteoporosis de recam-
bio alto y responderan especialmente bien a los frmacos
antirresortivos. En tales pacientes es necesario descartar con
sumo cuidado una osteomalacia, un hiperparatiroidismo o
un hipertiroidismo. Los marcadores de formacin (fosfatasa
alcalina) tambin pueden elevarse si el paciente ha sufrido
una fractura en las ltimas semanas.
La concentracin de 25-(OH)-D es baja con cierta frecuen-
cia, tanto en la osteoporosis tipo I como en la II, aunque ms
en esta ltima.
Radiologa. El estudio radiolgico convencional es impres-
cindible para diagnosticar las fracturas. Por el contrario, tie-
ne escaso inters en la valoracin de la disminucin de la
masa sea. Por una parte, sta slo es detectable cuando
la densidad sea est descendida en al menos un 30%. En se-
gundo lugar, las diferencias en el grosor de las partes blandas
y las modificaciones en el tiempo de exposicin y de revela-
do de la radiografa determinan amplias variaciones en la
densidad ptica de las imgenes.
Las alteraciones morfolgicas de los cuerpos vertebrales
se han sistematizado en tres tipos: acuamiento (disminu-
cin de la altura de la porcin anterior de la vrtebra), bi-
concavidad (disminucin de la altura de la porcin central)
ENFERMEDADES SEAS
y aplastamiento completo (disminucin de la altura en las
porciones anterior, central y posterior). La deformi-
dad en cua es ms propia de las vrtebras intermedias de la
regin dorsal, y la biconcavidad (vrtebra en pez o en di-
bolo), de las lumbares. En este caso, dada la morfologa que
adopta el espacio intervertebral, se habla de abombamiento
discal. El aplastamiento completo est en relacin con la in-
tensidad del trastorno ms que con la localizacin de la vr-
tebra.
Para evitar la intervencin de la subjetividad en el diag-
nstico de las fracturas vertebrales se tiende a requerir que la
prdida de altura supere unos valores mnimos. No existe
acuerdo definitivo al respecto, pero probablemente la cifra
ms aceptada es la del 20%. De forma caracterstica, la afec-
tacin vertebral de la columna osteoportica es heterog-
nea, de manera que vrtebras contiguas suelen tener grados
de afectacin muy distintos.
Aunque las alteraciones radiolgicas ms importantes de la
columna en la osteoporosis tipo I son las deformidades men-
cionadas, previamente a su aparicin se identifican otras, me-
nos reproducibles y de menor valor diagnstico. La visibili-
dad de las trabculas horizontales est disminuida, y la
correspondiente a las verticales aumentada (vrtebra en llu-
via). El reforzamiento de los platillos y la menor densidad
del cuerpo vertebral determina la imagen denominada en
vrtebra vaca. El contorno suele ser irregular, quebrado (no
debe, sin embargo, existir lisis cortical, que es propia de pro-
cesos metastsicos o infecciosos). Son frecuentes los ndulos
de Schmorl o herniaciones del ncleo pulposo del disco en el
cuerpo vertebral subyacente o suprayacente. Se describen
tambin como hallazgos tpicos de la osteoporosis una menor
prevalencia de los signos artrsicos propios del envejecimien-
to y una mayor tendencia a la calcificacin de la aorta.
En los huesos tubulares, la osteoporosis se traduce funda-
mentalmente en un adelgazamiento de la cortical. Su cuanti-
ficacin (radiogrametra) tiene hoy escaso inters. En otro
tiempo se aplic a los huesos metacarpianos, utilizndose
diversas frmulas, de las que probablemente la ms difundi-
da fue:
(D2 d2)/D2
donde D es el dimetro externo y d el interno. Se considera-
ban patolgicos valores inferiores a 0,72. En el extremo pro-
ximal del fmur el patrn trabecular se modifica con el desa-
rrollo de osteoporosis segn un patrn que se pretendi
tipificar en el denominado ndice de Singh, de escasa uti-
lidad.
En la fractura por insuficiencia habitualmente no es visible
la lnea radiotransparente de la fisura, por lo que suelen pa-
sar inadvertidas. Puede, en cambio, ser detectable la reac-
cin peristica.
Densitometra. En el estudio de la osteoporosis sera ideal
poder valorar la resistencia sea. Sin embargo, no existen
tcnicas adecuadas para ello. En su lugar se recurre a la de-
terminacin de la densidad sea (densitometra), que guarda
una buena relacin con la resistencia. Los procedimientos
disponibles se basan en la absorcin de radiaciones ionizan-
tes por el hueso (absorciometra) (tabla 7.16). La tcnica
ms difundida es la absorciometra por rayos X de doble
energa, que permite valorar la densidad sea de la columna
y del extremo proximal del fmur.
La medicin de la densidad de columna en pacientes con
fracturas vertebrales tiene fundamentalmente dos indicacio-
nes: a) confirmar que la densidad sea es baja, lo que sugie-
re que la fractura vertebral efectivamente se debe a osteope-
nia, y b) valorar la eficacia del tratamiento. En personas sin
fracturas vertebrales permite determinar si el valor de masa
sea se encuentra o no por debajo de la normalidad.
Biopsia sea. Desde el punto de vista de la histologa con-
vencional, la osteoporosis se caracteriza por adelgazamiento
1071
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
TABLA 7.16. Tipos de absorciometra
Tipo de radiacin
Absorciometra fotnica simple Gamma
Absorciometra fotnica doble Gamma
Absorciometra por rayos Rayos X
de doble energa
Tomografa computarizada cuantitativa Rayos X
de la cortical y prdida de hueso trabecular (fig. 7.23). El es-
tudio histomorfomtrico permite valorar la intensidad del re-
cambio seo. La relacin coste-beneficio no justifica la reali-
zacin sistemtica de biopsias.
Diagnstico. En el diagnstico de la osteoporosis cabe dis-
tinguir dos aspectos diferentes: el de la disminucin de la
masa sea (si se define como tal la osteoporosis) y las fractu-
ras.
El diagnstico de disminucin de masa sea (valor de
densidad inferior al umbral) es en s mismo sencillo (densito-
metra). El problema reside en el hecho de que, al ser asinto-
mtica, la disminucin de la masa sea no proporciona ele-
mentos de sospecha que indiquen en qu personas se debe
medir. Ante la ausencia de manifestaciones debidas a la pro-
pia disminucin de masa sea, algunos autores han propues-
to considerar indicado el estudio densitomtrico en pacien-
tes con factores de riesgo. La mayora de ellos, sin embargo,
A blecido el origen osteoportico de la fractura, deben descar-
B
Fig. 7.23. A. Representacin esquemtica de una biopsia sea nor-
mal. A la izquierda, tejido seo compacto (cortical) y, a la derecha, te-
jido seo esponjoso (trabecular). La matriz sea mineralizada se ha
representado en color gris claro, y el osteoide, en gris oscuro. B. Adel-
gazamiento de la cortical y prdida de tejido seo trabecular en un
caso de osteoporosis.
1072
Niveles de energa Caractersticas espaciales Localizacin
Simple Bidimensional Esqueleto apendicular
Doble Bidimensional Columna vertebral y fmur
Doble Bidimensional Columna vertebral y fmur
Simple o doble Tridimensional Columna vertebral
no tienen suficiente valor predictivo. Hoy en da las indica-
ciones se hallan probablemente restringidas a la menopausia
quirrgica o precoz, al tratamiento glucocorticoide prolonga-
do, al hiperparatiroidismo y al hallazgo de anomalas morfo-
lgicas vertebrales en un estudio radiolgico realizado por
otras razones.
Con respecto a las fracturas, el primer paso diagnstico es-
triba en decidir si existen o no. Suele aceptarse su existencia
si la altura anterior o media de la vrtebra es un 20% inferior a
la posterior o si sta es un 20% inferior a la correspondiente
a las vrtebras adyacentes. El paso siguiente consiste en iden-
tificar el origen osteoportico o no de la fractura. Ayudan
a ello criterios clnicos (la presencia de signos de compre-
sin neurolgica o de un dolor que no cede con el reposo e
incluso aumenta por la noche no es propia de la osteoporo-
sis), analticos (la anemia y la VSG elevada sealan un proce-
so tumoral o infeccioso) y radiolgicos (la presencia de lisis
cortical, la localizacin de la fractura por encima de D5, la
afectacin de los pedculos y la coexistencia de un nmero
reducido de vrtebras fracturadas una o dos con una
buena conservacin del resto de la columna ausencia
de refuerzo de los platillos, bordes quebrados, ndulos de
Schmorl indican otro origen). En tercer lugar, una vez esta-
tarse las formas secundarias tratables. Adems de la calce-
mia y la concentracin de fosfatasa alcalina, se determinarn
sistemticamente las hormonas tiroideas y se descartar la
existencia de una banda monoclonal en el proteinograma o
de proteinuria de Bence-Jones. No es necesario determinar
la PTH si no hay hipercalcemia. Si el paciente no tiene el as-
pecto propio del sndrome de Cushing, en principio no se re-
quiere el estudio de la funcin suprarrenal. Se puede deter-
minar la 25-(OH)-D si se sospecha carencia de esta vitamina.
Una vez confirmada la presencia de osteoporosis primaria,
los marcadores del recambio seo ayudan a decidir si se tra-
ta de una osteoporosis de recambio alto, aunque todava no
est establecido el inters prctico de su determinacin. La
biopsia sea, tras marcado con tetraciclinas y procesamiento
sin descalcificar, est indicada fundamentalmente para des-
cartar la existencia de osteomalacia.
Evolucin y pronstico. La prdida de masa sea es un fe-
nmeno insidioso que se establece de forma continuada a lo
largo de muchos aos, aunque clnicamente evoluciona en
episodios dolorosos, coincidentes con los momentos en que
se desarrollan las fracturas.
Las consecuencias del proceso son irreversibles en lo que
se refiere a las fracturas vertebrales y a la propia prdida de
masa sea. Hoy por hoy, la intervencin teraputica tiene
restringidos sus efectos beneficiosos a la detencin o ms
bien el enlentecimiento de dicha prdida.
El pronstico de supervivencia suele ser bueno, excepto
cuando la osteoporosis determina una fractura de cadera, en
cuyo caso la mortalidad es de alrededor del 20% en los me-
ses siguientes a la fractura. En cambio, el pronstico en
cuanto a la funcin es malo tanto en este caso como en el de
la fractura vertebral. El 30% de los individuos con fractura
de cadera quedan incapacitados para volver a desarrollar
una vida autnoma.
Tratamiento. 1. Tratamiento del dolor de espalda. Du-
rante el episodio doloroso agudo que sigue a una fractura
vertebral, el paciente debe guardar reposo en cama, evitan-

do cualquier tipo de actividad, que sin duda incrementar el
dolor. En general no es necesario recurrir a analgsicos ma-
yores. El calor y la fisioterapia pueden ser de utilidad. Al
cabo de unas dos semanas debe intentar reincorporarse a la
vida normal. Para ello puede ser de ayuda la utilizacin de
un cors, pero se debe recurrir a l lo menos posible, ya que,
al descargar los msculos de la espalda, disminuye el estmu-
lo que representa su contraccin para el mantenimiento de
la masa sea vertebral. El tratamiento del dolor crnico se
efecta con analgsicos menores. Es aconsejable que el pa-
ciente se tumbe 1 o 2 veces a lo largo del da durante unos
30 min, ya que con frecuencia el mantenimiento de la bipe-
destacin acenta el dolor.
2. Tratamiento de la osteopenia. Tratamiento farmacol-
gico. Los frmacos utilizados en el tratamiento de la osteopo-
rosis pueden clasificarse en estimulantes de la formacin
sea y antirresortivos. Al primer tipo pertenece el flor, cuya
administracin determina un incremento sostenido de la
masa sea en la columna vertebral. Pese a ello, no parece ser
muy efectivo en la prevencin de fracturas vertebrales e, in-
cluso, podra aumentar la incidencia de fractura de cadera,
por lo que de momento no se aconseja su utilizacin.
Los frmacos antirresortivos inhiben los osteoclastos y, a
travs del fenmeno de acoplamiento, los osteoblastos, con
lo que en definitiva disminuyen el recambio seo. Por las ra-
zones explicadas previamente, ello conduce a una disminu-
cin del nmero de unidades de remodelacin y, por tanto,
del espacio seo en remodelacin. La consecuencia de esto
ltimo es un aumento discreto y transitorio de la masa sea.
Por su parte, la disminucin del nmero de unidades de re-
modelacin determina que, una vez finalizado dicho aumen-
to transitorio y reanudadas las prdidas seas, stas se pro-
duzcan a una velocidad inferior a la que exista antes de
administrar el frmaco. Pese a que el efecto fundamental
de los frmacos antirresortivos, desde el punto de vista prc-
tico, es esta disminucin de las prdidas, paradjicamente es
frecuente recurrir al aumento transitorio de la masa sea que
causan como argumento de su eficacia. Son frmacos antire-
sortivos los estrgenos, la calcitonina, los difosfonatos, el cal-
citriol y el calcio.
Cabe sealar que los suplementos de calcio slo son efica-
ces en los individuos que consumen una dieta con escaso
contenido en l. La razn es que se trata de una sustancia
"umbral" (con un aporte ptimo que se sita alrededor de
1g/da). Dicho aporte no evita en su totalidad las prdidas
determinadas por la edad, pero una ingesta superior no tiene
un efecto beneficioso adicional, mientras que si es inferior se
incrementan las prdidas. Por consiguiente, conviene asegu-
rar siempre un aporte adecuado de calcio. (Un comentario
similar cabe con respecto a la vitamina D, de la que debe
asegurarse una ingesta mnima de unas 400 U/da.)
1. Tratamiento de la osteoporosis tipo I. La mayora de los
trabajos realizados al respecto se han efectuado en pacientes
con fracturas vertebrales previas. Cabe pensar que sus resul-
tados sean extrapolables a individuos con masa sea baja en
la columna vertebral que an no han desarrollado fracturas.
Tanto los estrgenos como la calcitonina y los difosfonatos
han mostrado un efecto beneficioso sobre la masa sea lum-
bar (aumento inicial y transitorio de alrededor del 5%, que
suele conseguirse en 12-18 meses). El calcitriol tambin es
efectivo, aunque en menor medida. Los estrgenos son clara-
mente eficaces para evitar la repeticin de fracturas, y los di-
fosfonatos tambin parecen serlo. Con respecto a la calcito-
nina y al calcitriol tambin existen indicios a favor, aunque
se han estudiado menos.
Los estrgenos son, sin duda alguna, los frmacos de elec-
cin (terapia hormonal sustitutiva). Presentan el incon-
veniente de las limitaciones generales que tiene el uso de
estrgenos (enfermedad tromboemblica, hepatopatas, en-
fermedad fibroqustica mamaria). Asociados a un gestgeno
en forma cclica no aumentan el riesgo de cncer de endo-
metrio. Existen dudas respecto a si aumentan el riesgo de
cncer de mama. En cualquier caso, el efecto beneficioso
ENFERMEDADES SEAS
adicional que presentan sobre el desarrollo de enfermedad
cardiovascular supera los potenciales efectos negativos, al
menos si el tipo de gestgeno asociado no tiene efectos lip-
dicos opuestos. Existen diversas formas de utilizacin (va
oral o cutnea, administracin cclica o continua). La ms
segura, por ser la mejor estudiada, consiste en la adminis-
tracin diaria de 0,625 mg de estrgenos conjugados (o
0,025 mg de etinilestradiol) los das 1 a 25 de casa mes natu-
ral, ms 10 mg/da de medroxiprogesterona los das 16 a 25.
Con dicha frmula reaparecen las reglas, por lo que algunos
autores prefieren utilizar las formas de administracin conti-
nua, que las evitan. La paciente debe ser sometida a un con-
trol ginecolgico peridico (con mamografa), as como al
estudio, sobre todo durante los primeros meses, de las con-
centraciones de lpidos (pueden aumentar los triglicridos),
las pruebas hepticas y la presin arterial. No suele aconse-
jarse la administracin de estrgenos despus de los 70 aos.
Existen diversos tipos de calcitonina. En el caso de la de
salmn, las casas comerciales aconsejan su utilizacin a la
dosis de 100 U/da 10 das al mes si se administra en inyec-
cin y 100 U/da 14 das al mes si se utiliza la va nasal. Pau-
tas similares con 40 L se aconsejan en el caso de la calcitoni-
na de anguila (en realidad, de su derivado, la elcatonina). La
tolerancia de la va nasal es superior.
De los diversos difosfonatos existentes, el ms estudiado
hasta ahora es el etidronato, que debe administrarse a la
dosis de 400 mg 14 das al mes cada 3 meses. Durante estos
14 das no debe tomarse calcio. Dadas sus dificultades de ab-
sorcin, el etidronato debe ingerirse con el estmago vaco.
Se recomienda hacerlo 2 h despus de desayunar y 2 h antes
de comer. Otros difosfonatos, de momento menos estudia-
dos, son el clodronato, el pamidronato, el tiludronato y el
alendronato.
El calcitriol se recomienda a la dosis de 0,25 g 2 veces al
da. Su administracin obliga a realizar controles peridicos
de la calcemia y la calciuria. El empleo simultneo de tiazi-
das es peligroso, ya que puede producir hipercalcemia.
2. Tratamiento de la osteoporosis tipo II. No existen traba-
jos que hayan valorado la respuesta al tratamiento de la os-
teoporosis tipo II una vez producida la fractura de cadera.
A partir de estudios de carcter preventivo cabe inferir la
eficacia de la asociacin de calcio (1 g/da) y vitamina D
(800 U/da).
Ejercicio fsico. Se aconseja la deambulacin unos 60 min
al da, 3-5 veces por semana. Las personas ms jvenes y con
mejor forma fsica deben procurar el desarrollo de muscula-
tura abdominal y de la espalda, siempre sin sobrecargar un
esqueleto ya insuficiente per se. La natacin no es eficaz
para la conservacin de masa sea, ya que en ella el esquele-
to no soporta peso (puede serlo, en cambio, para relajar los
msculos contracturados de la espalda).
Normas de actuacin. Deben seguirse las siguientes nor-
mas:
1. Todos los enfermos con asteoporosis deben recibir cal-
cio y, en la medida que sea posible, realizar ejercicio.
2. Si se sospecha una deficiencia de vitamina D (confina-
miento domiciliario; lugares y pocas del ao de escasa irra-
diacin solar), debe administrarse tambin dicha vitamina.
3. Si existe algn factor etiolgico corregible (hipertiroidis-
mo, tabaquismo, etc.), hay que tratarlo o modificarlo.
4. El paciente debe evitar las situaciones que sobrecar-
guen en exceso la columna (coger peso, flexionarse hacia
delante, llevar tacones altos) y las cadas.
5. Es deseable controlar la respuesta teraputica valoran-
do la evolucin de la masa sea. Desde luego, hay que vigi-
lar la aparicin de nuevas fracturas (estudios radiolgicos
peridicos). En ningn caso cabe evaluar la respuesta tera-
putica basndose en la evolucin del dolor, al menos en los
episodios agudos, ya que dicha evolucin es independiente
de las modificaciones de la masa sea.
6. Como ya se ha indicado, el tratamiento farmacolgico
es radicalmente diferente en la osteoporosis tipos II y I. En el
tipo II slo se recomienda la administracin de calcio y vita-
1073
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
mina D, mientras que en el tipo I los estrgenos son los fr-
macos de eleccin. Si no es posible su empleo, se plantearn
como alternativas la calcitonina, los difosfonatos o el calci-
triol, segn preferencias. En los varones con hipogonadismo
el tratamiento de eleccin lo constituyen los andrgenos. Si
no existe hipogonadismo, debe administrarse alguno de los
tres ltimos frmacos citados.
7. El tratamiento farmacolgico de la osteoporosis debe
mantenerse indefinidamente.
Prevencin. La prevencin general (para toda la pobla-
cin) de la osteoporosis debe basarse en los siguientes prin-
cipios:
1. Conseguir al final de la juventud una masa sea adecua-
da (con este fin debe estimularse la realizacin de ejercicio y
asegurar una buena ingesta de calcio).
2. Evitar los factores que aceleran, a partir de ese momen-
to, las prdidas de masa sea: se debe mantener la prctica
de cierto grado de ejercicio y la ingestin de una cantidad
adecuada de calcio (1 g antes de la menopausia y en los pri-
meros aos siguientes a sta y 1,5 g despus, recurriendo a
suplementos medicamentosos si la dieta no es suficiente).
Adems deben evitarse los factores de riesgo corregibles (al-
coholismo, tabaquismo, etc.) En los casos de menopausia
precoz se deben administrar estrgenos.
3. Evitar los fenmenos desencadenantes de las fracturas
(corrigiendo los factores que facilitan las cadas).
Junto a la prevencin general de la osteoporosis cabe
plantearse una prevencin especfica en los individuos ms
propensos a ella. Diversos estudios han demostrado la efica-
cia de los estrgenos, los difosfonatos y la calcitonina en la
conservacin de la masa sea de la columna, y de los estr-
genos en la conservacin de la masa sea de la cadera. Tam-
bin se ha comprobado la eficacia de los estrgenos, los di-
fosfonatos administrados antes de los 70 aos para prevenir
las fracturas de ambas localizaciones, y la del calcio ms vi-
tamina D en ancianos para prevenir la fractura de cadera (en
cambio, no se ha demostrado la eficacia de las tiazidas, que
en algn momento se defendi). El problema no reside, por
tanto, en la disponibilidad de frmacos, sino en la identifica-
cin de las personas propensas al desarrollo de osteoporosis.
Se ha propuesto la realizacin de una densitometra a todas
las mujeres en el momento de la menopausia, pero parece
que la relacin coste-beneficio no lo justifica. Otros autores
han preconizado la determinacin, tambin al inicio de la
menopausia, de los marcadores del recambio seo, con el
fin de identificar a las denominadas perdedoras rpidas.
Sin embargo, no se ha comprobado an la utilidad de este
procedimiento. En definitiva, hoy por hoy no estamos en
condiciones de realizar esta prevencin especfica. No obs-
tante, cabe insistir en la utilidad de asegurar un aporte de
calcio y vitamina D suficientes a los ancianos.
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Osteomalacia
La osteomalacia puede definirse como un trastorno seo
caracterizado por la sustitucin de hueso mineralizado por
osteoide como consecuencia de que la matriz sea recin
formada no se mineraliza adecuadamente. Ello se traduce
histolgicamente en un aumento del grosor del osteoide (su-
perior a 15 m) y, desde el punto de vista cintico, en una
disminucin de la velocidad de desplazamiento del frente de
mineralizacin. El tiempo de desfase de la mineralizacin, re-
sultado de dividir aqul por sta, se halla, en consecuencia,
alargado (superior a 100 das).
Cuando el trastorno se produce en la infancia, se aade
un defecto en la mineralizacin del cartlago de crecimiento
y del hueso recin formado, conocindose el cuadro clnico
resultante con el nombre de raquitismo, cuya descripcin co-
rresponde a los tratados de pediatra.
La incidencia de osteomalacia no est bien establecida,
pero debe de ser al menos 100 veces inferior a la de la osteo-
porosis.
Desde el punto de vista etiolgico, cabe distinguir tres ti-
pos de osteomalacia: a) la relacionada con la vitamina D;
b) la debida a hipofosfatemia, y c) un grupo compuesto por
varios procesos infrecuentes. Al ser el primer grupo el ms im-
portante, y su comportamiento fisiopatolgico algo diferente
del de los otros dos en razn, fundamentalmente, de la pre-
sencia de hipocalcemia, la exposicin se referir exclusiva-
mente a l. Se har al final una breve referencia a los dems.
Etiologa. La vitamina D es necesaria para la normal minera-
lizacin del hueso. No se sabe si ello se debe slo a que favo-
rece la absorcin de calcio y fosfato por el intestino o tam-
bin a que acte directamente sobre los osteoblastos.
La osteomalacia debida a falta de actuacin de la vitami-
na D puede tener mltiples causas. Una primera forma del
trastorno podra calificarse de carencial. De las dos fuentes
de vitamina D sntesis cutnea bajo la accin de la luz ultra-
violeta y dieta, la primera es sin duda la ms importante. En
consecuencia, la causa principal de carencia de dicha vi-
tamina es una exposicin insuficiente a la luz solar. Suele
darse en ancianos, en enfermos crnicos y en general en per-
sonas que se hallan confinadas en su domicilio o en institu-
ciones nosocomiales. Se considera que la falta de aporte con
la dieta no llega a tener trascendencia si la exposicin solar
es adecuada. No obstante, puede contribuir a agravar la defi-
ciencia causada por una sntesis cutnea insuficiente.
De acuerdo con los conceptos sealados, los sndromes
malabsortivos no deberan cursar con osteomalacia, toda vez
que la vitamina D aportada con la dieta no parece esencial.
Sin embargo, la experiencia demuestra lo contrario. Ello se
ha atribuido a la interrupcin de un hipottico crculo ente-
roheptico de la vitamina D o sus metabolitos, con prdida
por el intestino de la vitamina endgena. Hay, sin embargo,
quien no cree en la existencia de dicho crculo y sostiene
que la disminucin en la dotacin de vitamina D que acom-
paa a los sndromes malabsortivos estara ms bien en rela-
cin con determinadas modificaciones de la actividad enzi-
mtica heptica, causadas por la propia malabsorcin.
Razonamientos anlogos (interferencia en el crculo entero-
heptico, aumento de la degradacin de la vitamina por el
hgado) se han aducido para explicar la osteomalacia que
puede aparecer en individuos que consumen dietas ricas en
fibra (incluyendo la vegetariana estricta).
Sea cual fuere el mecanismo, interesa sealar que con
excepcin de la insuficiencia renal crnica, las causas ms

frecuentes de osteomalacia son las comentadas hasta ahora.
La degradacin excesiva de la vitamina D o sus metaboli-
tos en el hgado parece ocurrir en ms situaciones. Con fre-
cuencia se ha involucrado dicho mecanismo en la gnesis
de una pretendida osteomalacia por antiepilpticos, que de
hecho no es seguro que exista. El fenmeno estara en rela-
cin con el carcter de inductores enzimticos de los antico-
miciales.
Una ltima forma de disminucin de la vitamina D en el
organismo es la que se produce en el sndrome nefrtico. La
proteinuria existente en ste determina la prdida por orina
de la vitamina D y sus metabolitos con la protena que los
transporta.
Junto con estas situaciones, causantes de una disminucin
del aporte vitamnico, cabe sealar otras caracterizadas por
producirse en ellas un trastorno en la activacin o en la ac-
tuacin de la vitamina. La primera se refiere a la alteracin
de la 25-hidroxilacin heptica en las hepatopatas difusas,
cuya existencia es tambin ms hipottica que real, ya que el
hgado parece tener una gran reserva para desarrollar esta
funcin.
El fallo en la 1--hidroxilacin renal, puede ocurrir en dos
situaciones: la insuficiencia renal crnica y la osteomalacia
dependiente de la vitamina D tipo I. Esta ltima entidad se
denomina ms propiamente raquitismo dependiente de la vi-
tamina D tipo I, ya que, por ser un error innato del metabo-
lismo, se presenta desde la infancia. Es absolutamente
excepcional, al igual que la osteomalacia (raquitismo) depen-
diente de la vitamina D tipo II, en la que hay una resistencia
perifrica a la 1,25-(OH)2-D3 debida a una alteracin en los
receptores correspondientes.
Fisiopatologa. El primer efecto que determina la carencia
de vitamina D es un hiperparatiroidismo secundario, como
consecuencia de la absorcin defectuosa de calcio que pro-
voca. Con ello se mantiene la calcemia, y la fosfatemia tien-
de a disminuir. El aumento de la PTH activa el recambio
seo, con lo que aumenta la fosfatasa alcalina. La elevacin
de la PTH y de la fosfatasa alcalina son, pues, ndices muy
sensibles del dficit de vitamina D. El exceso de PTH facilita
la prdida de masa sea. Cuando el dficit de vitamina D es
ms intenso, comienza a establecerse un trastorno de la
mineralizacin y, por tanto, se desarrolla osteomalacia. El
grosor del osteoide aumenta. La elevacin de la PTH ya no
puede mantener la calcemia, y descienden las cifras sricas
de calcio y de fosfato. Sin embargo, slo excepcionalmente
se produce tetania.
La sustitucin del hueso mineralizado por osteoide deter-
mina, por una parte, que se ablande, lo que permite cierto
grado de deformacin, y por otra, que sea ms frgil, lo que
facilita la aparicin de fracturas. La posibilidad de que el
hueso se deforme discreta y reversiblemente bajo el efecto
de una sobrecarga mecnica constituye, probablemente, la
base del dolor seo, ya que es de suponer que dicha defor-
macin estimule los receptores dolorosos. Por otra parte, la
deformabilidad del hueso produce con el tiempo la cristali-
zacin de ciertas deformidades.
Puede aparecer debilidad muscular, ms acusada en las
extremidades inferiores. En su gnesis se ha implicado tanto
un dficit de fosfato intracelular como la propia falta de vita-
mina D, que tiene efectos directos sobre la fibra muscular.
No puede descartarse un componente neurgeno.
Cuadro clnico. En general, las manifestaciones clnicas son
muy sutiles; de hecho, es posible detectar osteomalacia his-
tolgicamente en ausencia de sintomatologa. Cuando sta
existe, la manifestacin ms caracterstica es el dolor seo.
Suele ser sordo, y ms intenso en los huesos que soportan
peso (columna lumbar y extremidades inferiores durante la
bipedestacin y la marcha). En la exploracin puede desen-
cadenarse dolor al intentar deformar el hueso (presin sobre
la parrilla costal o la pelvis) o al percutirlo (tibia).
El segundo sntoma en orden de frecuencia es la debilidad
ENFERMEDADES SEAS
muscular, que afecta sobre todo las cinturas escapular y pel-
viana, con posibles trastornos de la marcha. En general, sin
embargo, es moderada y el paciente no suele referirla espon-
tneamente. No hay alteraciones tpicas en el EMG ni en la
biopsia.
Tambin son posibles las fracturas, de las que cabe distin-
guir dos tipos: las autnticas y las causadas por insuficiencia
(vase Introduccin). Las primeras se producen, por lo gene-
ral, en el cuello del fmur y su desarrollo se ve facilitado si
previamente a la instauracin de la osteomalacia existi una
fase prolongada de hiperparatiroidismo secundario. Las se-
gundas presentan en comparacin con las que se desarrollan
en otras enfermedades, la particularidad de que en la osteo-
malacia el callo de fractura se mineraliza mal. Constituyen
las denominadas lneas de Looser-Milkman o seudofracturas.
stas consisten en bandas radiotransparentes que cruzan per-
pendicularmente la cortical. Pueden tener esclerosis en sus
mrgenes o no. Suelen ser mltiples y simtricas. Las locali-
zaciones ms frecuentes son el fmur en su borde interno,
las ramas del pubis, las escpulas y las costillas.
Las deformaciones hoy en da son infrecuentes. La ms co-
mn era la protrusin acetabular, con estrechamiento del ca-
nal del parto. Otras eran la coxa vara y el pectus carinatum.
Como ya se ha sealado, la tetania es infrecuente. En oca-
siones la osteomalacia se manifiesta como algodistrofia.
Pruebas de laboratorio. El patrn analtico clsico de la
osteomalacia por falta de vitamina D es de hipocalcemia, hi-
pofosfatemia y fosfatasa alcalina elevada. Con frecuencia, sin
embargo, las alteraciones de la concentracin de calcio o de
fosfato son discretas o incluso inexistentes. La fosfatasa alca-
lina est elevada desde el momento en que se estimula la se-
crecin de PTH; por la misma razn estn aumentados los
dems marcadores del recambio seo (osteocalcina, hidroxi-
prolina urinaria). Por definicin, la 25-(OH)-D est disminui-
da, en general, por debajo de 5 ng/mL (12,5 nmol/L). Parad-
jicamente, la cifra de 1,25-(OH)2-D suele ser normal. La
calciuria est disminuida.
Radiologa. El dato ms caracterstico aunque poco fre-
cuente lo constituyen las lneas de Looser-Milkman. Los
cuerpos vertebrales presentan una deformacin bicncava
de manera uniforme a lo largo de toda la columna. Si existen
otras deformidades, tambin podrn detectarse. En cualquier
caso, lo ms frecuente es que la radiologa sea normal.
Gammagrafa sea. Pueden aparecer zonas aisladas de hi-
percaptacin, quizs en relacin con seudofracturas, que no
deben confundirse con metstasis.
Biopsia sea. Muestra un osteoide de grosor superior a
15 m (fig. 7.24). Si se ha realizado el marcado con tetracicli-
nas, se comprueba que el tiempo de desfase de la mineraliza-
cin es superior a 100 das. Cuando el trastorno es ms inten-
so, es frecuente que este parmetro no pueda determinarse,
debido a que la lentitud de la mineralizacin hace que las
dos lneas del marcado aparezcan fundidas en una ms an-
cha e irregular. En los casos ms graves, es posible que ni si-
quiera llegue a detectarse el marcado.
Diagnstico. Requiere la realizacin de una biopsia sea, a
la que no suele recurrirse en la prctica diaria. Habitualmen-
te se fundamenta en la clnica y los anlisis, aun cuando con
ello slo se logre un diagnstico de presuncin. Dicha pre-
suncin ser tanto mayor cuanto mayor sea el nmero de al-
teraciones (dolor, debilidad muscular, hipocalcemia, hipo-
fosfatemia, hiperfosfatasia, descenso de la 25-(OH)-D, lneas
de Looser-Milkman) y ms intensa sea dicha alteracin. La
PTH debe estar elevada.
Diagnstico diferencial. Puede plantearse con los diversos
procesos que determinan manifestaciones similares a las de
la osteomalacia: dolor seo (metstasis seas, hemopatas
1075
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
A tomas], ya que, al ser ms polares, se absorben mejor. Una
B
Fig. 7.24. A. Representacin esquemtica de una biopsia sea nor-
mal. A la izquierda, tejido seo compacto (cortical) y a la derecha, te-
jido seo esponjoso (trabecular). La matriz sea mineralizada se ha
representado en color gris claro, y el osteoide, en gris oscuro. B. Au-
mento de la proporcin de osteoide con respecto al hueso mineraliza-
do en un caso de osteomalacia.
malignas, cuadros funcionales), debilidad muscular (miopa-
tas), hipocalcemia (hipoparatiroidismo), fosfatasa alcalina
elevada (hepatopatas, en cuyo caso la gammaglutamiltrans-
peptidasa estar elevada, y otras osteopatas, en las que esta-
rn elevados otros marcadores del recambio seo y, tal vez,
la gammagrafa sea sea positiva).
El diagnstico diferencial con la osteoporosis no suele
plantearse. Cuando existen dudas respecto a su asociacin,
slo pueden resolverse mediante una biopsia.
Evolucin y pronstico. Se trata de un proceso de instaura-
cin insidiosa que, en general, lleva aos de evolucin cuan-
do se diagnostica. Adems, dicha evolucin es con frecuen-
cia fluctuante, ya que la exposicin en verano a la luz solar,
o la ingesta casual o espordica de vitamina D (p. ej., alimen-
tos enriquecidos con ella), determinan mejoras transitorias.
Estas fluctuaciones afectan de forma distinta a los diversos
componentes de la enfermedad, ya que mientras las alte-
raciones bioqumicas responden con rapidez a estas aporta-
ciones espordicas de la vitamina, las seas lo hacen con
mucha mayor lentitud. El pronstico fundamentalmente de-
pende de la causa.
Tratamiento. En las formas carenciales de osteomalacia
el frmaco de eleccin es la vitamina D [la 25-(OH)-D y la
1,25-(OH)2-D tambin son eficaces, pero su precio es muy su-
perior]. Puede comenzarse con una dosis de 20.000 U/da,
que se modifica de acuerdo con la evolucin de los datos
analticos. Tras la normalizacin de stos, se pasa a una dosis
de 10.000 U/sem. Deben aadirse 1-2 g/da de calcio. En la
1076
malabsorcin puede aplicarse la misma pauta, elevando la
dosis si es necesario. Otros autores prefieren administrar los
metabolitos de la vitamina D [1-3 g/da de 1,25-(OH)2-D en 2
tercera posibilidad es inyectar vitamina D por va intramus-
cular. En la osteomalacia por falta de sntesis de 1,25-(OH)2-D
se recomienda su administracin a la dosis de 0,5-2 g/da, y
en la resistencia perifrica, a la de 60 g/da.
La respuesta de la osteomalacia al tratamiento suele ser
buena, sobre todo en la forma carencial. Las manifestaciones
musculares mejoran al cabo de unos das. Las alteraciones
en bioqumicas tardan algo ms en normalizarse y debe te-
nerse en cuenta que la fosfatasa alcalina puede tener inicial-
mente un comportamiento paradjico, elevndose. Las lesio-
nes seas son las ltimas en corregirse. Pueden tardar meses
e incluso ms de un ao.
Prevencin. La falta de vitamina D debe prevenirse median-
te una exposicin adecuada a la luz solar. Si ello no es po-
sible (ancianos, personas imposibilitadas), deben adminis-
trarse suplementos de vitamina D (400-800 U/da o, mejor,
10.000 U cada 7 o 15 das).
Otras formas de osteomalacia. Osteomalacia hipofosfat-
mica (osteomalacia resistente a la vitamina D). Su causa prin-
cipal es la prdida tubular de fosfato, que puede asociarse a
otras alteraciones tubulares proximales (sndrome de Fanco-
ni) y ser congnita o adquirida. La tubulopata aislada cong-
nita se transmite en general con herencia dominante ligada
al sexo (cromosoma X). Existe una forma aislada adquirida,
sobre todo en relacin con tumores, la mayor parte de las ve-
ces mesenquimatosos (osteomalacia oncognica). Probable-
mente se deba a la produccin por el tumor de una sustan-
cia fosfatrica. Una fosfaturia en el seno de tubulopatas
complejas puede presentarse en enfermedades congnitas
(tpicamente la cistinosis) o adquiridas (ingesta de tetracicli-
nas caducadas).
La calcemia no est descendida en esta forma de osteoma-
lacia. El tratamiento consiste en la administracin de fosfato
[1-4 g/da de fsforo elemento en 4-5 tomas, salvo que apa-
rezca diarrea, y 1-3 g/da de 1,25-(OH)2-D repartidos en 2 to-
mas].
Osteomalacia por acidosis metablica. Su causa principal
es la acidosis tubular renal distal. Puede tambin desarrollar-
se en los pacientes sometidos a una ureteroenterostoma. El
tratamiento consiste en la administracin de bicarbonato
(10-15 mg/da) y vitamina D o sus metabolitos.
Fibrognesis imperfecta. Se trata de una forma de osteoma-
lacia debida a anormalidad en la sntesis de colgeno.
Osteomalacia axial. Relacionada con la anterior, se carac-
teriza por presentar esclerosis vertebral.
Hipofosfatasa. El dficit en la sntesis de fosfatasa alcalina
causa un trastorno de la mineralizacin.
Inhibidores de la mineralizacin. El flor y los difosfanatos
pueden ocasionar trastornos de la mineralizacin. Otro tanto
ocurre en la intoxicacin alumnica (vase Osteodistrofia
renal).
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Diagnstico diferencial
del aplastamiento vertebral*
El diagnstico del aplastamiento o fractura vertebral es
siempre radiolgico. Las fracturas vertebrales pueden clasifi-
carse en parciales, cuando la disminucin de altura afecta
slo una parte, ya sea la media (vrtebra bicncava) o la an-
terior (vrtebra en cua), o totales (vrtebra en galleta).
El diagnstico de certeza de un aplastamiento vertebral no
siempre es fcil. Las vrtebras normales no son completa-
mente rectangulares. En la columna dorsal, la altura del bor-
de anterior es ligeramente inferior a la del borde posterior.
En la columna lumbar la zona media est ligeramente depri-
mida. No hay acuerdo unnime, pero puede considerarse
que existe un aplastamiento vertebral cuando la prdida de
altura del cuerpo es superior al 20%.
Cabe considerar siempre la posibilidad de que la imagen
radiolgica que se est evaluando sea una distrofia de creci-
miento vertebral. As, la enfermedad de Scheuermann puede
determinar vrtebras cuneiformes tanto en la columna dorsal
como en la columna lumbar.
Una vez establecido que se trata de un verdadero aplasta-
miento vertebral debe efectuarse el diagnstico diferencial.
Aunque toda esquematizacin es necesariamente empobre-
cedora, pueden considerarse cuatro grupos etiolgicos:
Aplastamiento secundario a traumatismo. Los traumatismos
violentos, especialmente los directos, pueden provocar una
fractura en pacientes con indemnidad morfolgica de la co-
lumna vertebral.
Aplastamiento secundario a enfermedad metablica sea.
Las vrtebras son los huesos que ms se afectan en la osteo-
porosis. La incidencia de fracturas vertebrales secundarias a
osteoporosis aumenta con la edad. La forma ms frecuente
de presentacin clnica es el dolor agudo e intenso, que apa-
rece espontneamente o tras un traumatismo mnimo. Una
importante proporcin de fracturas vertebrales secundarias a
osteoporosis son asintomticas y se reconocen al realizar un
examen radiolgico por otro motivo. Las fracturas por osteo-
porosis pueden ser nicas o mltiples. La zona de mxima
incidencia es la unin dorsolumbar.
La osteomalacia, el hiperparatiroidismo y la enfermedad
de Paget tambin pueden asociarse a aplastamientos verte-
brales.
Aplastamiento secundario a neoplasia. La columna verte-
bral, en especial las regiones dorsal y lumbar, es la zona del
esqueleto que se afecta con mayor frecuencia cuando existe
diseminacin sea metastsica. Las lesiones metastsicas neoplsica o infecciosa, una vez descartado el origen trau-
comprometen con mayor frecuencia el cuerpo vertebral que
los elementos del arco posterior.
Las neoplasias slidas que presentan mayor osteofilia son,
por orden decreciente de frecuencia, las de prstata, mama,
rin, pulmn y tiroides.
Las neoplasias hematolgicas tambin pueden provocar
un aplastamiento vertebral, siendo el mieloma mltiple el
que lo hace con mayor frecuencia.
En ocasiones, el aplastamiento vertebral puede ser con-
secuencia de la existencia de una neoplasia sea primaria,
benigna o maligna. Entre las benignas cabe considerar el
hemangioma, el granuloma eosinfilo, el quiste seo aneu-
rismtico y el tumor de clulas gigantes, y entre las malig-
nas, el osteosarcoma, el condrosarcoma y el angiosarco-
ma.
Aplastamiento secundario a infeccin. En casos excepcio-
nales, la osteomielitis vertebral, tanto pigena como tubercu-
losa, se manifiesta inicialmente como aplastamiento verte-
bral sin signos radiolgicos sugestivos de afectacin del
*J.M. Nolla Sol
ENFERMEDADES SEAS
espacio discal. Esta circunstancia se observa sobre todo en
pacientes de edad avanzada.
Algunos autores opinan que el aplastamiento sera una
consecuencia directa de la colonizacin infecciosa. Otros
consideran que la fractura ya existira previamente y que ac-
tuara como factor localizador de la infeccin.
Dada la prevalencia de las distintas enfermedades consi-
deradas y debido a que el diagnstico del aplastamiento post-
raumtico es fcil, en la mayora de las ocasiones el proble-
ma fundamental ser discernir si se trata de una fractura oste-
oportica o secundaria a una diseminacin metastsica.
Para llegar al diagnstico definitivo del aplastamiento ver-
tebral es necesario conjugar la informacin que aportan la
anamnesis y la exploracin fsica con la que proporcionan
los estudios analticos y las tcnicas de imagen.
Los antecedentes patolgicos adquieren gran importancia.
Debe recabarse informacin acerca de si existe una enferme-
dad previa que pueda ser responsable de un aplastamiento
vertebral. Asimismo, debe conocerse si el paciente toma al-
gn frmaco capaz de determinar una enfermedad metabli-
ca sea o de predisponer a la aparicin de una complica-
cin infecciosa. Especialmente se interrogar acerca de la
existencia de traumatismos previos.
Si el paciente est asintomtico y el aplastamiento verte-
bral se ha descubierto a raz de un examen radiolgico prac-
ticado por otros motivos, la posibilidad de estar frente a una
neoplasia o infeccin es muy baja.
Las caractersticas del dolor, sin ser determinantes, tam-
bin ayudan en el diagnstico diferencial. El dolor asociado
al aplastamiento postraumtico o secundario a enfermedad
metablica sea suele ser muy intenso al principio y luego
disminuye progresivamente. Por el contrario, las fracturas se-
cundarias a neoplasia determinan un dolor de intensidad
creciente y, por lo general, rebelde a la pauta analgsica ins-
taurada.
La afeccin del estado general sugiere un origen neoplsi-
co del proceso. No obstante, cabe considerar que el aplasta-
miento vertebral de origen osteoportico puede ser la forma
de presentacin de algunas enfermedades, como el hiperti-
roidismo, capaces de determinar alteraciones constituciona-
les intensas. La presencia de fiebre sugiere un origen infec-
cioso o, en menor medida, neoplsico.
La exploracin fsica ha de ser sistemtica y en modo algu-
no debe quedar restringida a la evaluacin de la columna.
Hay que proceder a examinar todos los rganos y sistemas
corporales. Se pueden hallar datos sugestivos de neoplasia o
estigmas propios de enfermedades capaces de determinar al-
teraciones en el metabolismo seo.
El compromiso neurolgico orienta hacia una etiologa
mtico del proceso. La afectacin neurolgica en el contex-
to de un aplastamiento secundario a enfermedad metablica
sea es realmente excepcional.
Conviene recordar que el enfermo debe ser evaluado y
examinado sin establecer presunciones diagnsticas. El he-
cho de que un paciente est afecto de osteoporosis no lo exi-
me de contraer una neoplasia.
Es obligatorio practicar un examen analtico bsico, que
debe incluir: VSG, hemograma, estudio bioqumico comple-
to preferiblemente con proteinograma y anlisis elemental
de orina.
El aumento de VSG sugiere neoplasia o infeccin y descar-
ta, en principio, una etiologa metablica del proceso. Si la
elevacin de la VSG es muy intensa, cabe considerar espe-
cialmente la posibilidad de un mieloma mltiple, mxime si
el paciente es de edad avanzada. La normalidad de la VSG
no debe llevar a descartar sistemticamente la existencia de
una neoplasia.
Las alteraciones en el hemograma orientan hacia una en-
fermedad neoplsica o infecciosa. El estudio bioqumico es
especialmente til en el diagnstico diferencial. La existen-
cia de hipercalcemia, si bien puede ser una manifestacin
de hiperparatiroidismo, obliga a descartar fehacientemente
1077
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
una neoplasia slida o un mieloma mltiple. La osteomala-
cia cursa con hipocalcemia, hipofosforemia y aumento de la
fosfatasa alcalina. La enfermedad de Paget se asocia tambin
a un aumento de la fosfatasa alcalina, pero la calcemia y la
fosforemia se mantienen dentro de la normalidad. La osteo-
porosis no se acompaa de anomalas bioqumicas; cabe re-
sear que puede observarse un aumento ligero de la fosfata-
sa alcalina si el aplastamiento es reciente. En el 85% de los
casos de mieloma mltiple se observa una banda homog-
nea en el proteinograma.
El anlisis elemental de orina tambin puede aportar da-
tos de inters. La presencia de proteinuria en un paciente
con una fractura vertebral obliga a descartar la existencia de
un mieloma mltiple.
El estudio radiolgico convencional proporciona una gran
cantidad de informacin. Las dems tcnicas de diagnstico Concepto. Se trata de una enfermedad del tejido seo, al
por la imagen deben considerarse slo cuando aporten da-
tos adicionales.
Las radiografas deben abarcar la totalidad de la columna
vertebral. Es necesario practicar una proyeccin de frente y
otra de perfil. Las condiciones de realizacin deben de ser
ptimas.
La localizacin de las fracturas tiene valor orientativo. Un
aplastamiento cervical o dorsal alto slo excepcionalmente
es consecuencia de una enfermedad metablica sea. Ante
una fractura de L5 nica, debe mantenerse un elevado ndi-
ce de sospecha de enfermedad neoplsica.
Las caractersticas radiolgicas del aplastamiento vertebral
tambin son de utilidad. La existencia de una fractura en
cua posterior sugiere neoplasia.
La presencia de gas en el interior de una fractura vertebral
convierte en improbables los diagnsticos de neoplasia o in-
feccin. El aumento del tamao de la vrtebra con altera-
cin de la estructura sea es caracterstico de la enfermedad
de Paget.
Si existe afectacin del pedculo, la posibilidad de neopla-
sia es elevada. La coexistencia de fractura y disminucin del
espacio discal sugiere osteomielitis.
Es aconsejable practicar al paciente una radiografa de t-
rax. Su rentabilidad, en caso de neoplasia, no es desprecia-
ble.
Si se sospecha osteoporosis cabe practicar una densitome-
tra sea. Su realizacin corrobora la existencia de osteope-
nia, y los resultados que aporta sirven como punto de partida
si hay que seguir la evolucin de un tratamiento determina-
do. La normalidad del estudio densitomtrico obliga a un re-
planteamiento diagnstico.
Cuando se sospecha una afeccin sea metastsica o
cuando sta no pueda descartarse razonablemente, se prac-
ticar una gammagrafa con 99mTc. El valor del estudio gam-
magrfico radica en la observacin de captaciones anma-
las en vrtebras no aplastadas o en zonas esquelticas
distintas de la columna. Cuando se dan estas circunstancias,
el diagnstico de neoplasia es altamente probable. Si la cap-
tacin slo se produce en las vrtebras fracturadas, no pue-
den realizarse presunciones diagnsticas. En este caso con-
viene practicar un estudio con resonancia magntica (RM)
o con tomografa axial computarizada (TC), que por lo ge-
neral aportar informacin definitiva acerca del carcter de
la lesin.
Si se sospecha osteomielitis, cabe practicar una gamma-
grafa con 67Ga. Este istopo parece presentar mayor sensibi-
lidad en la deteccin del foco infeccioso que el 99mTc y es
ms til en el seguimiento evolutivo una vez iniciado el trata-
miento. No existen estudios definitivos acerca de la especifi-
cidad del 67Ga como marcador de infeccin sea. En virtud
de ello, el hallazgo de hipercaptacin de este trazador en
una vrtebra fracturada no permite establecer de forma defi-
nitiva el diagnstico de osteomielitis.
Con independencia de la etiologa sospechada, la presen-
cia de manifestaciones neurolgicas obliga a realizar con ur-
gencia una RM. Con esta tcnica se evalua mejor que con
la TC la compresin medular o radicular.
1078
Bibliografa especial
ROIG ESCOFET D, NOLLA JM. Indicaciones de la densitometra sea.
Med Clin (Barc) 1992; 98: 456-457.
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MAN W. The role of MR imaging in evaluating metastasic spinal
disease. AJR 1987; 149: 1.241-1.248.
Enfermedad de Paget*
que afecta de forma focal; se caracteriza por una anomala
de la remodelacin sea que es excesiva y anrquica. Es no-
table la presencia de osteoclastos gigantes con un nmero
de ncleos superior al habitual y el aspecto de rompecabe-
zas del tejido seo neoformado.
Epidemiologa y etiologa. Afecta bsicamente a indivi-
duos mayores de 60 aos y es excepcional antes de los 40.
En la serie del autor, el 67% de los casos oscilaba entre los 60
y 80 aos. En estudios autpsicos, la prevalencia de la enfer-
medad se halla entre el 3 y el 5% y aumenta cuando el estu-
dio se limita a individuos de edad avanzada; hay un leve pre-
dominio en las mujeres.
Existe una peculiar distribucin geogrfica mundial y hay
zonas en las que es excepcional. En Inglaterra, pas en el que
es frecuente, se distribuye peculiarmente en reas en las que el
diagnstico es ms frecuente. Este hecho, junto a la presen-
cia de inclusiones parecidas a virus en el citoplasma y el n-
cleo de los osteoclastos, con positividades de los anticuerpos
monoclonales dirigidos a los antgenos de los paramixovirus,
hacen altamente sugestiva su relacin con una infeccin
sea por virus. La distribucin universal de los paramixovirus
y la relativa localizacin de la enfermedad hacen pensar en
una predisposicin personal a desarrollarla, que no ha sido
confirmada por los estudios del sistema HLA.
Anatoma patolgica. El hueso pagtico se caracteriza ma-
croscpicamente por la presencia de lesiones lticas y/o bls-
ticas (osteosclerosis) que se pueden acompaar de deforma-
cin e hipertrofia localizadas. El estudio microscpico de las
lesiones lticas pone de manifiesto un aumento del nmero y
tamao de los osteoclastos, los cuales suelen contener ms
de 11 ncleos. Los osteoblastos son tambin ms numerosos
y de mayor tamao. En el examen con microscopio electrni-
co se pueden observar inclusiones citoplasmticas y nuclea-
res en los osteoclastos de tipo tubular (microcilindros) que
recuerdan las que aparecen en clulas infectadas por para-
mixovirus. Cuando se estudia el hueso de las lesiones blsti-
cas se observa un tejido desestructurado con lneas de ce-
mento entrecortadas que recuerdan un rompecabezas. El
estudio histolgico slo est justificado en caso de duda
diagnstica.
Radiologa. Es caracterstica por la coincidencia en un mis-
mo hueso de los siguientes datos: a) reas lticas; b) reas
blsticas, y c) aumento de tamao seo y deformidad. Estas
alteraciones radiolgicas dan al hueso afecto un aspecto bas-
to muy caracterstico (fig. 7.25) que traduce fielmente las al-
teraciones histopatolgicas. Los hallazgos radiolgicos son
peculiares en el crneo y en el raquis; as, en el crneo la en-
fermedad se puede manifestar como un rea ltica nica, de-
nominada osteoporosis circunscrita, sin borde escleroso. En
el raquis se puede observar en las vrtebras afectas, adems
del aumento de tamao, una trabeculacin grosera vertical o
*J. Carbonell Abell

Fig. 7.25. Radiografa del crneo en proyeccin de frente. Se obser-
van mltiples imgenes osteoblsticas en la calota y engrosamiento
del dploe.
reas de esclerosis en banda en las plataformas, que se com-
paran al aspecto de un jersey de rugby. Existen formas blsti-
cas puras denominadas vrtebras de marfil.
La gammagrafa sea es de gran ayuda en la confeccin
del mapa de la enfermedad, ya que identifica con gran preci-
sin todas las reas afectas. As, con la ayuda de la gamma-
grafa ha descendido notablemente el porcentaje de casos
monostticos; en la serie del autor, slo 3 de 40 eran monos-
tticos, lo cual representa el 7,5% del total.
Cuadro clnico. En la actualidad, el diagnstico de enferme-
dad de Paget es casual en ms del 60% de los casos, en pa-
cientes explorados por otros motivos. En tales enfermos la
sospecha diagnstica est motivada por una elevacin inex-
plicable de la fosfatasa alcalina y/o la observacin de una
imagen radiolgica caracterstica.
En los casos en los que el diagnstico se realiza por snto-
mas relacionables con la enfermedad, el sndrome de cadera
es el ms frecuente, seguido, en orden decreciente, por la lum-
balgia, el dolor y la deformidad craneales, la cifosis progresi-
va, la limitacin de la movilidad del hombro y las fracturas.
Al ser una enfermedad que afecta de forma comn a indi-
viduos mayores de 60 aos, incide en un segmento de pobla-
cin en el que los sntomas del aparato locomotor son fre-
cuentes. As, el 80% de los pacientes afectos de enfermedad
de Paget experimentan sntomas no relacionables con la en-
fermedad y s, en cambio, con los fenmenos degenerativos
articulares o afecciones de las partes blandas.
Los individuos asintomticos en el momento del diagnsti-
co pueden presentar nuevos sntomas que se hallan en rela-
cin con las localizaciones y actividad de la enfermedad.
Los individuos asintomticos y sin signos de actividad de la
afeccin siguen asintomticos durante largos perodos de ob-
servacin, mientras que los sintomticos y con acusados sig-
nos de actividad (fosfatasa alcalina e hidroxiprolinuria supe-
riores al 100% de la normalidad) son los ms expuestos a la
aparicin de nuevos sntomas.
En conjunto, el sndrome de cadera constituye la manifes-
tacin ms relevante y se caracteriza por la aparicin de do-
lor funcional (mecnico) y limitacin progresiva de la movi-
lidad de dicha articulacin. El sndrome de cadera traduce
las consecuencias de la varizacin del cuello femoral y
de las modificaciones del tamao de la cabeza y del acet-
bulo. En la radiografa se observan las lesiones pagticas y
una disminucin de la interlnea articular medial, junto a es-
ENFERMEDADES SEAS
clerosis y osteofitosis, que son alteraciones propias de la ar-
trosis secundaria.
Los sntomas caractersticos de la enfermedad derivan de
la alteracin de la remodelacin sea y son el dolor seo de
tipo inflamatorio, la deformidad por aumento del tamao y
de la plasticidad del hueso y el calor y los ruidos vasculares
por el hiperaflujo hemtico del hueso afecto. Por estos moti-
vos los sntomas de la enfermedad de Paget se identifican f-
cilmente cuando se afectan huesos de localizacin subcut-
nea, como la tibia y los del crneo, pero no cuando los
huesos comprometidos son ms profundos; de ah se deduce
que es difcil atribuir a la enfermedad la produccin de de-
terminados sntomas.
La localizacin craneofacial es frecuente y los sntomas
predominantes son la sordera, la cefalea, los ruidos vascula-
res, la epfora y, excepcionalmente, los dolores neurlgicos.
Se han descrito cuadros neurolgicos ms complejos en rela-
cin con la hidrocefalia secundaria a la platibasia por hundi-
miento occipital sobre la columna cervical no afecta, la is-
quemia medular con paraparesia y/o parapleja en relacin
con fenmenos isqumicos transitorios por robo vascular o
compresivos por fracturas vertebrales.
Otras manifestaciones clnicas son el desajuste de la arti-
culacin del hombro en las localizaciones humerales epifisa-
rias, que motiva una artrosis secundaria, la insuficiencia car-
daca hipercintica en las formas muy activas y poliostticas
y la cifosis armnica en la afeccin de varias vrtebras dorsa-
les. En la serie del autor las fracturas fueron poco frecuentes
y se localizaron en las vrtebras dorsales y en el cuello femo-
ral. Son posibles las seudofracturas, similares a las osteoma-
lcicas, en la convexidad de los huesos largos.
Las deformidades seas eran en el pasado la marca de la
enfermedad; se producen por la traccin de grupos muscula-
res potentes sobre un hueso ms plstico y por el crecimien-
to seo. Las ms caractersticas son la incurvacin lateral de
las tibias y del hmero, la platibasia y el crecimiento craneal.
La complicacin ms grave de la enfermedad es la dege-
neracin sarcomatosa. Se manifiesta en menos del 2% de los
pacientes y es la principal causa de sarcoma seo del adulto.
La degeneracin sarcomatosa se produce habitualmente en
forma de osteosarcoma, aunque tambin es posible la apari-
cin de un fibrosarcoma, y debe sospecharse ante la apa-
ricin de dolor muy intenso, de caractersticas inflamatorias,
en un hueso afecto, junto a un incremento explosivo de los
parmetros de actividad de la enfermedad, en especial si
los sntomas se localizan en el fmur, hmero, cara o pelvis.
La citada degeneracin se produce siempre en el seno de un
rea afectada por la enfermedad de Paget, por lo que su de-
mostracin radiolgica es difcil. Se ha observado que el tu-
mor de clulas gigantes tiene una significativa prevalencia en
la enfermedad. Recientemente se le han reconocido peculia-
ridades clnicas e histolgicas que apoyan su entidad benig-
na y se le denomina tumor reparador de clulas gigantes.
Las localizaciones epifisarias en la rodilla provocan la apa-
ricin lenta de una artropata degenerativa por el desajuste
articular y por la inestabilidad ligamentaria provocada por
las alteraciones de los ejes de la articulacin.
Pruebas de laboratorio. La actividad celular de la enferme-
dad altera las pruebas del laboratorio relacionadas con la
formacin sea, como la fraccin sea de la fosfatasa alcali-
na y la protena Gla (osteocalcina), y las de resorcin como
la hidroxiprolinuria o la FART. Las elevaciones de estos par-
metros de resorcin y/o formacin sea traducen la situa-
cin de la enfermedad y oscilan con ella. As, son normales
en las formas inactivas y alcanzan cifras 20 o 30 veces supe-
riores en fases muy activas de formas muy extensas.
De manera caracterstica estos marcadores del recambio
seo alterado se acompaan de una calcemia y una fosfore-
mia normales, al igual que la PTH inmunorreactiva. Slo se
observan hipercalcemias en fases muy activas, en las dege-
neraciones sarcomatosas y en formas moderadamente acti-
vas en pacientes inmovilizados.
1079
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
La enfermedad se controla de manera objetiva mediante
la observacin de los parmetros mencionados. Debe recor-
darse que los parmetros biolgicos de actividad son norma-
les en el 9% de los pacientes y corresponden a formas inacti-
vas, y que casi la mitad de los casos cursan con elevaciones
de los parmetros de actividad superiores al 100% de la nor-
malidad.
Los reactantes de fase aguda, como la VSG y la protena C
reactiva, slo se alteran en formas muy extensas y muy ac-
tivas.
Diagnstico. Se basa en la demostracin de una imagen ra-
diolgica caracterstica, acompaada o no de sntomas y de
la alteracin de los parmetros biolgicos de resorcin-for-
macin seas. Las dificultades diagnsticas se plantean ante
una degeneracin sarcomatosa, en el diagnstico diferencial
de una osteoporosis circunscrita aislada y en el de las mets-
tasis osteoblsticas, especialmente del carcinoma de prsta-
ta, enfermedad con la que coincide al afectar a un grupo de
poblacin muy similar.
Evolucin. La enfermedad activa y/o sus consecuencias
acompaan al paciente a partir del momento del diagnsti-
co, por lo que no son infrecuentes perodos de observacin
superiores a 20 aos. En conjunto, la naturaleza de la enfer-
medad es benigna, dado que la mayora de los pacientes se
hallan asintomticos.
Las complicaciones, como las fracturas, responden a los
mtodos teraputicos habituales y presentan la morbilidad
propia de la complicacin y la edad del paciente.
Tratamiento. Se han de tratar slo los enfermos sintomti-
cos. Si el paciente es sintomtico y los signos de actividad
son discretos, los sntomas pueden estar en relacin con fe-
nmenos degenerativos articulares. En estos casos el trata-
miento debe limitarse a la prescripcin de analgsicos (para-
cetamol) y/o antiinflamatorios. Si los sntomas tienen las
caractersticas propias de la enfermedad de Paget y hay sig-
nos de actividad biolgica moderada o intensa, debe iniciar-
se un tratamiento con frmacos moduladores de la actividad
sea.
Se utilizan como moduladores seos la calcitonina, el eti-
dronato y la mitramicina. La calcitonina de salmn, a dosis
de 100 U por va subcutnea, 3 das por semana, y el etidro-
nato, a dosis de 5 mg/kg/da, tienen similar intensidad de ac-
cin si se emplean como primera eleccin teraputica, aun-
que la calcitonina tiene superior eficacia en la supresin del
dolor y en ulteriores tratamientos en enfermos ya tratados.
Las dosis ms elevadas de etidronato en perodos largos se
acompaan de osteomalacia, por lo que su uso no es acon-
sejable.
En formas muy activas y despus de agotar la respuesta a
dosis superiores de calcitonina o a la administracin simult-
nea de etidronato y calcitonina, se puede ensayar la mitrami-
cina a dosis de 15-25 g/kg/da, en perfusin intravenosa du-
rante 10 das. Cuando se utiliza la mitramicina la actividad
de la enfermedad decrece de forma espectacular, con mejo-
ras sintomticas importantes. Su efecto a medio plazo es me-
nos espectacular, ya que a los 4-6 meses reaparece la activi-
dad de la enfermedad.
La duracin del tratamiento, tanto con calcitonina como
con etidronato, raras veces debe superar los 6 meses, puesto
que ambos frmacos pierden actividad o presentan efectos
adversos en perodos ms prolongados. Su duracin exacta
es difcil de precisar y est condicionada por la mejora de
los sntomas y de los parmetros de actividad.
Hoy en da y con los nuevos difosfonatos (clodronato,
alendronato y, especialmente, pamidronato) la enfermedad
puede inactivarse durante perodos prolongados, por lo que
en el futuro, el tratamiento de la enfermedad y sus indicacio-
nes variarn sustancialmente, al poder alterar por fin, de for-
ma sensible, su historia natural.
1080
Bibliografa especial
CARBONELL J. Enfermedad de Paget. En: SERRANO S, AUBIA J, MARIOSO
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Nueva York, Raven Press, 1993; 375-384.
Osteodistrofia renal*
Concepto. El trmino osteodistrofia renal engloba al conjun-
to de lesiones que aparecen en la insuficiencia renal crni-
ca. La gravedad y las caractersticas de stas dependen fun-
damentalmente de las alteraciones de la remodelacin sea
y pueden ser muy variables en los diferentes perodos evolu-
tivos de la enfermedad.
Gracias al progreso que ha significado la utilizacin de la
biopsia sea sin descalcificar y la doble marcacin in vivo
con tetraciclina, las clasificaciones de la osteodistrofia renal
son cada da ms objetivas y hacen referencia a su etiopato-
genia. Con fines didcticos las lesiones seas se diferencia-
rn en tres grandes grupos.
Clasificacin de las lesiones seas. Enfermedad sea de
alta remodelacin. Es producida fundamentalmente por la
elevacin de los niveles de PTH y se caracteriza por un incre-
mento de la actividad celular (osteoclastos y osteoblastos),
una tasa de mineralizacin elevada o normal y fibrosis. En
los estadios iniciales, el incremento de PTH no ocasiona fi-
brosis; a esta etapa tambin se la denomina hiperparatiroidis-
mo leve o forma leve. Sin embargo, cuando la hiperfuncin
paratiroidea se acenta y progresa, origina una fibrosis que
primero es paratrabecular y que en casos graves se extiende
a la mdula sea, hecho que ha motivado que a los estadios
avanzados de hiperparatiroidismo secundario se los designe
ostetis fibrosa. Debido al aumento de actividad celular, la
matriz sea es plexiforme y el hueso formado pierde parte de
su arquitectura clsica (tabla 7.17).
Enfermedad sea de baja remodelacin. Dentro de este
tipo de enfermedad se pueden distinguir dos grandes grupos;
en el primero de ellos, si bien la actividad celular suele estar
deprimida, lo que predomina es un defecto de la mineraliza-
cin. Este cuadro se caracteriza por un incremento de las su-
perficies recubiertas por osteoide (matriz sea no mineraliza-
da) y por un aumento en el grosor del osteoide (ms de
5 laminillas por ribete), con lo que aparece una lesin de os-
teomalacia; el aluminio es el agente etiolgico habitualmen-
te involucrado en esta forma de osteodistrofia renal.
Cuando tambin la actividad celular est muy deprimida,
el trastorno puede llegar a ser doble; por un lado existe esca-
sa formacin de matriz y, por otro, hay reduccin de la mine-
ralizacin. Esto da una imagen de falta de actividad celular
sin incremento del grosor del osteoide que se conoce con el
nombre de enfermedad sea adinmica o aplsica. Su evolu-
cin y su pronstico son hoy da todava inciertos.
El aluminio ha sido uno de los agentes que con mayor fre-
cuencia se ha relacionado con la aparicin de enfermedad
sea de baja remodelacin; no obstante, trabajos recientes
demuestran que existen otras causas distintas a la intoxica-
cin alumnica capaces de producir formas adinmicas de
osteodistrofia renal (tabla 7.17).
Enfermedad mixta. Se caracteriza por la coexistencia de
lesiones de ostetis fibrosa con lesiones que presentan un no-
*J.B. Cannata Anda y A. Torres Ramrez

TABLA 7.17. Resumen de los principales hallazgos y caractersticas de las enfermedades de alta y baja remodelacin
Actividad
celular
Enfermedad sea de Hiperparatiroidismo Elevada Aumento de las
alta remodelacin superficies
de osteoide
Aspecto plexiforme
Enfermedad sea de Osteomalacia Disminuida Nmero de
baja remodelacin laminillas > 5
Enfermedad sea Muy disminuida Osteoide
adinmica no engrosado
table incremento del grosor osteoide similar al de la osteo-
malacia (ms de 5 laminillas por ribete). La tasa de minerali-
zacin es variable, pero, en cualquier caso, insuficiente para
mineralizar el exceso de osteoide.
La frecuencia de aparicin de estos tres tipos de lesiones
es diferente segn se trate de pacientes con insuficiencia re-
nal leve, moderada o grave, o de pacientes que estn en tra-
tamiento dialtico. Dentro de este ltimo grupo se puede ob-
servar una mayor variedad de lesiones.
La forma ms frecuente de osteodistrofia renal en las fases
tempranas de la insuficiencia renal crnica es la de alta re-
modelacin, en general de carcter leve. Cuando el filtrado
glomerular disminuye por debajo de 10 mL/min, la mitad de
los enfermos padecen formas de alta remodelacin, y el res-
to de baja remodelacin, en general sin relacin con intoxi-
cacin alumnica. Entre los enfermos en hemodilisis peri-
dica, dos tercios padecen formas de alta remodelacin, y un
tercio de baja remodelacin. Por ltimo, en dilisis perito-
neal, las formas de baja remodelacin son las ms frecuentes
(dos tercios), y en la mayora de los casos el aluminio no pa-
rece desempear un papel relevante.
Etiopatogenia y evolucin de la osteodistrofia renal.
Enfermedad sea de alta remodelacin. Los factores ms im-
portantes que contribuyen al desarrollo de esta lesin son
consecuencia del hiperparatiroidismo secundario que acom-
paa a la insuficiencia renal crnica. Los factores desenca-
denantes son los siguientes:
1. Retencin de fsforo. Cuando el filtrado glomerular dis-
minuye por debajo de 40 mL/min, se observa una tendencia
a la hiperfosforemia que se acompaa de una disminucin
de la concentracin de calcio srico que, a su vez, estimula
la secrecin de PTH. Estudios recientes sugieren que, la hi-
perfosfatemia por s misma tambin podra estimular la pro-
duccin de PTH. Debido a este incremento en la produccin
de PTH, se logra reducir la reabsorcin tubular de fsforo e
incrementar su eliminacin renal, corrigiendo parcial o total-
mente la hiperfosforemia a expensas del mantenimiento de
una hipersecrecin de PTH. Por otra parte, sta, al aumentar
la reabsorcin sea, incrementa la calcemia. Los sucesivos
descensos de la funcin renal agravan progresivamente este
mecanismo, que perpeta la situacin de hipersecrecin de
la hormona que, en etapas avanzadas de insuficiencia renal,
no logra, a pesar del hiperparatiroidismo, corregir la hiperfos-
foremia.
2. Alteracin del metabolismo de la vitamina D. La dismi-
nucin de la masa renal funcionante en la insuficiencia renal
crnica y la presencia de hiperfosforemia determinan, cada
una de ellas por mecanismos diferentes, una disminucin
de la sntesis renal de 1--hidroxilasa, enzima fundamental
para la sntesis del 1,25-(OH)2-D3 (calcitriol), forma activa del
complejo de la vitamina D. Este dficit de calcitriol tiene
como principales consecuencias una disminucin de la ab-
sorcin intestinal de calcio y una resistencia esqueltica a la
accin de la PTH, que favorecen el desarrollo de hipocalce-
mia y, por consiguiente, de hiperparatiroidismo secundario.
Adems, el efecto inhibidor directo del calcitriol sobre la sn-
tesis de PTH disminuye con el descenso de sus niveles, favo-
recindose tambin por este mecanismo el desarrollo de hi-
perparatiroidismo.
ENFERMEDADES SEAS
Presencia de
Osteoide Mineralizacin Parathormona
aluminio
Normal o elevada Elevada (> 3 veces) No
Disminuida o nula Relativamente baja Muy frecuente
(< 2 veces)
Disminuida o nula Relativamente baja Variable
(< 2 veces)
3. Alteraciones en el mecanismo de regulacin entre PTH
y calcio. En la insuficiencia renal crnica se requieren mayo-
res concentraciones de PTH para que sta acte sobre sus re-
ceptores y produzca elevaciones del calcio srico. Del mis-
mo modo, se necesitan cifras ms elevadas de calcio srico
para lograr suprimir la secrecin de PTH; es decir, existe una
alteracin del sistema de retroaccin entre las concentracio-
nes de calcio inico y la secrecin y liberacin de PTH que
hace que el sistema de retroaccin se estabilice en un nivel
distinto y superior de regulacin. De esta forma, el valor de
calcio srico considerado normal inhibe de forma menos
efectiva la liberacin de PTH.
Enfermedad sea de baja remodelacin. Si bien la causa
ms frecuente de este tipo de lesin ha sido a lo largo de las
dos ltimas dcadas la intoxicacin por aluminio, sta ha
disminuido en frecuencia. En la actualidad se observa un in-
cremento en el nmero de casos de enfermedad sea de
baja remodelacin no inducida por aluminio. Los factores
de riesgo para su desarrollo son: diabetes mellitus, hipopara-
tiroidismo inducido por frmacos (exceso de carbonato cl-
cico y/o vitamina D, junto con alta concentracin de calcio
en el lquido de dilisis), edad avanzada y dilisis perito-
neal.
El aluminio tiene un efecto txico sobre el metabolismo
seo y sobre la remodelacin a travs de dos mecanismos,
uno de ellos indirecto, gracias a su capacidad de inhibir la
funcin paratiroidea y, por consiguiente, la actividad del
hueso, y el otro a travs de una accin inhibitoria directa
del aluminio sobre los osteoblastos y sobre la mineraliza-
cin.
Cuadro clnico. La enfermedad sea de alta y de baja remo-
delacin da sntomas y signos poco especficos que se carac-
terizan fundamentalmente por dolor seo, debilidad muscu-
lar, prurito, periartritis y fracturas.
Los dolores seos, la miopata proximal y las fracturas pa-
tolgicas pueden aparecer en ambas entidades, pero son
ms frecuentes e intensas en la enfermedad sea de baja re-
modelacin inducida por aluminio, en la que pueden llegar
a ser invalidantes. El dolor seo suele ser difuso y profundo y
se localiza sobre todo en la regin lumbar, las caderas, las ro-
dillas y los tobillos y habitualmente empeora con el ortosta-
tismo. Con menor frecuencia puede haber dolor torcico se-
cundario a fracturas producidas sin traumatismo. El dolor
lumbar suele reflejar colapso vertebral.
La miopata proximal y la debilidad muscular son algunos
de los sntomas ms invalidantes y persistentes de la osteo-
distrofia renal. Esta debilidad muscular hace que el paciente
adopte una marcha similar a la del pingino.
El prurito es un sntoma frecuente en pacientes urmicos y
suele guardar relacin con la gravedad del hiperparatiroidis-
mo secundario presente y ser ms acusado en pacientes con
hipercalcemia asociada. La prevalencia del prurito ha dismi-
nuido de forma paralela a los progresos realizados en el tra-
tamiento del hiperparatiroidismo secundario.
Cuando las calcificaciones se producen en las articulacio-
nes, aparecen como consecuencia sndromes localizados
con caractersticas artrticas. El tamao de estas calcifica-
ciones puede ser reducido o, en ocasiones, originar masas
seudotumorales. Con el mejor control del hiperparatiroidis-
1081
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
mo secundario tambin se ha logrado disminuir la prevalen-
cia de estas lesiones.
Las calcificaciones pueden asimismo localizarse en estruc-
turas vasculares; cuando stas se asocian a lceras cutneas,
originan un sndrome de calcifilaxia, cuya frecuencia ha dis-
minuido, caracterizado por necrosis isqumica perifrica y
calcificaciones vasculares de la media de las arterias de me-
diano calibre. Estas lesiones se presentan inicialmente como
un moteado violceo de la piel acompaado de dolor, que
suele ir seguido de lceras penetrantes gangrenosas, localiza-
das sobre todo en los dedos de las manos y los pies, tobillos,
glteos y regiones musculares; estas lesiones suelen compli-
carse con infecciones graves y se asocian a un mal control
del hiperparatiroidismo secundario.
Por ltimo, existen otros sntomas y signos, menos frecuen-
tes, como arritmias secundarias a calcificaciones miocrdi-
cas, enfermedades restrictivas pulmonares debidas a calcifi-
caciones pulmonares y pancitopenias graves secundarias a
fibrosis medulares.
Diagnstico. La calcemia y la fosforemia pueden mostrar va-
riaciones importantes, pero su utilidad en el diagnstico de
la osteodistrofia renal es limitada. Sin embargo, en ocasiones
los valores de calcio y fsforo srico pueden ser orientativos.
La hipercalcemia no farmacolgica, descartadas otras causas
ajenas a la osteodistrofia renal, suele ser indicativa de hiper-
paratiroidismo secundario grave por hiperfuncin autnoma
de la glndula (ostetis fibrosa) o bien un marcador indirecto
de la intoxicacin alumnica. La hipocalcemia suele ser la
manifestacin ms frecuente del hiperparatiroidismo secun-
dario leve o moderado antes de instaurar su tratamiento.
Si bien en las etapas de insuficiencia renal leve o moderada
las variaciones del fsforo srico suelen pasar inadvertidas, la
hiperfosforemia es el hallazgo ms frecuente en la insuficien-
cia renal grave. La asociacin de sta con hipocalcemia es
muy frecuente en la osteodistrofia renal y sigue siendo un
marcador indirecto de la presencia de hiperparatiroidismo
secundario. La hipofosforemia persistente de causa no yatr-
gena hace sospechar siempre la presencia o asociacin de
esta enfermedad con osteomalacia.
La mayor informacin bioqumica sobre el estado de la re-
modelacin sea la proporcionan las concentraciones plas-
mticas de PTH. Aunque existen diferentes radioinmunoan-
lisis segn la regin de la molcula contra la que se dirija el
anticuerpo, los que detectan la hormona intacta con doble
anticuerpo (IRMA) son los que mejor se relacionan con los
cambios histolgicos.
Debido a que en la insuficiencia renal crnica existe una
resistencia esqueltica a la accin de la PTH, se requieren ni-
veles circulantes ms elevados de esta hormona para mante-
ner una remodelacin sea normal. As, valores de PTH in-
tacta por debajo de 2 veces el lmite superior de normalidad
son sugestivos de enfermedad sea de baja remodelacin.
Por el contrario, cifras persistentemente superiores a 3-4 ve-
ces dichos valores deben hacer sospechar enfermedad de
alta remodelacin.
La fosfatasa alcalina total y, muy especialmente, su frac-
cin sea que refleja la actividad osteoblstica estn eleva-
das en la enfermedad sea de alta remodelacin y en la en-
fermedad sea mixta y pueden estar normales o incluso
bajas en las formas de baja remodelacin. Algo similar ocu-
rre con la osteocalcina, protena no colgena sintetizada por
el osteoblasto que tambin es un buen indicador del grado
de actividad sea. En efecto, sus niveles se elevan cuando
hay una remodelacin elevada, y viceversa.
La cuantificacin peridica de las concentraciones sricas
de aluminio tiene gran utilidad. Si bien las cifras basales de
aluminio guardan mayor relacin con una exposicin re-
ciente a este metal, la cuantificacin peridica de sus niveles
sricos puede tambin aportar informacin acerca del grado
de sobrecarga alumnica crnica de un paciente. Valores s-
ricos de aluminio inferiores a 40 g/L (1,4 mmol/L) que se
mantienen a lo largo del tiempo, son excepcionales en pa-
1082
cientes con enfermedad sea inducida por aluminio. Por el
contrario, concentraciones persistentes de aluminio srico
superiores a 80 g/L (2,8 mmol/L) sugieren la existencia de
una acumulacin patolgica de este metal. Cuando las con-
centraciones basales de aluminio oscilan entre las dos cifras
mencionadas, pueden existir dudas acerca de la sobrecarga
por este metal; en estos casos, la perfusin de una dosis de
deferoxamina, quelante del hierro y del aluminio, a razn
de 20-40 mg/kg de peso, puede ayudar en el diagnstico. Si a
las 48 h de la perfusin la cifra basal de aluminio srico
muestra un incremento superior a 100 g/L (3,7 mmol/L),
esta prueba corrobora la presencia de una sobrecarga tisular
de aluminio, pero si el incremento es menor, no lo descarta.
Esta prueba puede ser de ayuda, aunque tiene un elevado
nmero de resultados falsamente negativos y positivos. Ade-
ms, la positividad de esta prueba slo indica un exceso de
aluminio tisular, pero nunca valora el grado de participacin
del aluminio en la lesin sea.
Radiolgicamente, el signo ms precoz de hiperparati-
roidismo es la erosin subperistica de las falanges media y
terminal de los dedos ndice, corazn y anular de la mano
dominante. Sin embargo, la correlacin bioqumica e histo-
lgica de estos hallazgos es baja y existe un elevado porcen-
taje de falsos negativos. Estas determinaciones deben hacer-
se siempre utilizando pelculas de grano fino. El valor de la
radiologa en la intoxicacin alumnica es menor y slo se
observan alteraciones en los casos graves. Los estudios isot-
picos con tecnecio y otros istopos similares, as como la TC
y la densitometra sea realizada con absorciometra fotni-
ca de doble haz, son mtodos que pueden colaborar y dar
una idea precisa de los valores de masa sea, aunque su uti-
lidad diagnstica es limitada.
La biopsia sea sin descalcificar es el nico mtodo que
permite establecer el diagnstico de osteodistrofia renal de
manera concluyente. Con ella es posible valorar la actividad
celular, la dinmica de la mineralizacin sea, el estudio de
la mdula sea y la extensin y localizacin de los depsitos
de aluminio.
En los enfermos asintomticos y en aquellos en los que la
informacin obtenida a travs de mtodos bioqumicos y ra-
diolgicos es suficiente para establecer el diagnstico y para
seguir la evolucin de la enfermedad, la biopsia es innecesa-
ria. En los pacientes sintomticos o en aquellos con dudas
diagnsticas hay que recurrir a la biopsia sea para poder
poner en marcha un tratamiento ms especfico.
Si bien en la prctica no hay indicaciones absolutas, exis-
ten dos casos en los que es imprescindible la biopsia sea
para evitar que el tratamiento llegue a ser ms perjudicial
que la enfermedad que se desea tratar. stos son la indica-
cin de una paratiroidectoma quirrgica y la administracin
de deferoxamina como tratamiento quelante a largo plazo
en la intoxicacin alumnica. Ambas decisiones requieren
una confirmacin histolgica. En el primer caso, el efecto de
la paratiroidectoma sera contraproducente si coexistiera
una intoxicacin alumnica. En el caso del tratamiento pro-
longado con deferoxamina, dado que no est exenta de ries-
gos, antes de su utilizacin se debe confirmar que la altera-
cin sea ms importante es el exceso de aluminio y valorar
su grado de participacin en la enfermedad sea subya-
cente.
Prevencin y tratamiento. Los avances de la ltima dca-
da en el conocimiento de los distintos aspectos ya men-
cionados de la osteodistrofia renal nos permiten abordar
medidas eficaces de prevencin y tratamiento de esta enfer-
medad. Como ocurre con otras afecciones, muchas de las
medidas incluidas como estrategias de prevencin son la
base de lo que luego se considerar como tratamiento.
Para efectuar una prevencin adecuada es necesario tener
presente los aspectos etiopatognicos de la enfermedad. El
dficit de calcitriol y el incremento de fsforo srico son los
mximos responsables del desencadenamiento del hiperpa-
ratiroidismo secundario; su efecto es evidente cuando la in-

suficiencia renal crnica progresa y el filtrado glomerular
desciende por debajo de 40 mL/min. En esta etapa y, en lo
posible, antes de llegar a estas cifras de filtrado glomerular,
est indicada la administracin de calcitriol en dosis necesa-
rias para normalizar sus niveles en sangre y corregir los des-
censos de calcio srico.
Al mismo tiempo, es necesario corregir la hiperfosforemia,
primero con medidas dietticas y luego con la combinacin
de stas y frmacos. Es necesario recordar que no se debe
pretender reducir la cifra de fsforo srico a los valores ob-
servados en la poblacin normal, sino que el objetivo debe
ser obtener una fosforemia que se site entre 4,5 y 5,5 mg/dL
(1,44-1,66 mmol/L). Para ello, es necesario restringir el fsfo-
ro de la dieta a 800-1.000 mg/da mediante la reduccin de la
ingesta de alimentos ricos en protenas. Cuando esto no es
suficiente, se deben aadir sustancias captoras o ligantes del
fsforo en el tubo digestivo para evitar su absorcin. Las ms
eficaces son el carbonato de calcio, el acetato de calcio y el
hidrxido de aluminio. Se deben administrar al final de las
comidas, ajustando la dosis de acuerdo con los hbitos ali-
mentarios del enfermo y su ingesta proteica. El carbonato de
calcio es el agente de eleccin dado que, adems de contro-
lar las cifras de fsforo, aporta calcio y bicarbonato, lo cual
ayuda a corregir no slo la hipocalcemia, sino tambin la
acidosis que acompaa a la insuficiencia renal crnica. Las
dosis son variables (2-10 g/da), pero las ms elevadas suelen
producir diarreas e hipercalcemia. En ocasiones es necesario
asociar otro ligante del fsforo, concretamente hidrxido de
aluminio. Dado el riesgo de absorcin intestinal de aluminio
con este producto, hay que evitar las dosis superiores a
1-1,5 g/da y su ingestin en ayunas, dada su mayor absorcin
en estas circunstancias, y hacer coincidir su administracin
con la comida principal del da, donde presenta su mayor efi-
cacia como captor del fsforo. Existen otras sustancias, como
el carbonato de magnesio y el trisilicato de magnesio, de me-
nor efectividad y con las que se tiene menos experiencia.
Dado que uno de los aspectos que se pretende corregir es la
hipocalcemia, adems del suplemento de vitamina D es nece-
sario asegurar un aporte adecuado de calcio, de 800-1.000 mg/
da si se est recibiendo vitamina D y de 1.500 mg/da si no se
est administrando dicha vitamina.
En fases avanzadas de la insuficiencia renal crnica y, ms
concretamente, en pacientes en dilisis, todas las medidas
mencionadas como parte de la prevencin pasan a formar
parte del tratamiento habitual. El tratamiento con vitamina D
est indicado cuando, una vez corregida la hiperfosforemia,
no se normaliza la calcemia y siempre que los valores de
PTH sugieran enfermedad sea de alta remodelacin. Si se
sospecha enfermedad de baja remodelacin, debe evitarse
su uso. Siempre es preferible utilizar metabolitos con una
vida media ms corta, como el calcitriol o la 1--(OH)-D3, ya
que, en caso de producirse una hipercalcemia, sta logra
controlarse ms fcil y rpidamente con la retirada del medi-
camento. En etapas ms precoces de la insuficiencia renal,
la dosis inicial de calcitriol puede ser de 0,25 g/da o proba-
blemente inferior; sin embargo, en la insuficiencia renal
avanzada, cuando el hiperparatiroidismo secundario es im-
portante, la dosis necesaria suele ser superior a 0,5 g/da. El
calcitriol se puede administrar a diario, repartido preferente-
mente en 2 tomas, o como bolos orales en dosis equivalen-
tes a las anteriores pero slo 3 veces por semana los das de
dilisis, o tambin de forma intravenosa.
Algunos pacientes con ostetis fibrosa y valores de calcio
srico en el lmite superior de la normalidad, no suelen tole-
rar el calcitriol y desarrollan rpidamente hipercalcemia. En
estos casos es necesario reconsiderar la va de administra-
cin, siendo la va intravenosa la primera alternativa de elec-
cin. Si bien en un porcentaje muy elevado de pacientes se
logra suprimir la hiperactividad paratiroidea mediante vita-
mina D, otros pacientes, fundamentalmente los que presen-
tan un hiperparatiroidismo secundario muy intenso, no con-
siguen un grado de inhibicin aceptable y son candidatos a
la paratiroidectoma subtotal. En este ltimo caso, antes de
ENFERMEDADES SEAS
proceder a la ciruga es imprescindible la realizacin de una
biopsia sea para asegurarse de que, en el caso de enferme-
dad mixta, la enfermedad predominante no sea de baja re-
modelacin inducida por aluminio, pues sta se agrava tras
la paratiroidectoma. Otras indicaciones de este procedi-
miento quirrgico son la calcifilaxia y la presencia masiva de
calcificaciones extrasquelticas que no responden al trata-
miento mdico.
Los pacientes con enfermedad sea por aluminio no
responden al tratamiento con vitamina D y, adems, este
producto les induce con facilidad hipercalcemia. En estos
casos debe intentarse en primer trmino el tratamiento que-
lante con deferoxamina. La dosis recomendada es de 5-10
mg/kg/sem por un perodo de 3-6 meses, si bien estudios pre-
liminares parecen indicar que con dosis menores se pueden
obtener efectos beneficiosos. La administracin de este fr-
maco no est exenta de riesgos, tanto durante su perfusin,
en la que es frecuente la hipotensin, como a medio y largo
plazo, ya que provoca alteraciones neurolgicas y predispo-
ne a infecciones, de las cuales las ms temidas son las produ-
cidas por hongos. La mayora de estos efectos son depen-
dientes de la dosis y parecen haber disminuido con la
reduccin de la dosis de deferoxamina. No obstante, es ne-
cesaria una administracin muy cautelosa de este producto.
Debido a sus efectos secundarios, el principal aspecto que se
ha de tener en cuenta en la reduccin de la intoxicacin por
aluminio, es la prevencin de las fuentes de exposicin a
este elemento.
Bibliografa especial
HERNNDEZ D, CONCEPCIN MT, LORENZO V, MARTNEZ ME, RODRGUEZ A,
DE BONIS E et al. Adynamic bone disease with negative aluminium
staining in predialysis patients. Prevalence and evolution after
maintenance dialysis. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 517-523.
QUARLES LD, LOBAUGH B, MURPHY G. Intact parathyroid hormone over-
estimates the presence and severity of parathyroid-mediated os-
seus abnormalities in uremia. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75:
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SHERRARD DJ, HERCZ G, PEI Y, MALONEY NA, GREENWOOD C, SHAIHOO C et
al. The spectrum of bone disease in end-stage renal failure: an
evolving disorder. Kidney Int 1993; 43: 436-442.
Displasia fibrosa*
En 1937 ALBRIGHT describi un sndrome poco frecuente
caracterizado por lesiones de ostetis fibrosa diseminada, reas
de pigmentacin cutnea y una disfuncin endocrina con
pubertad precoz en las nias. Posteriormente se observaron
casos con lesiones seas idnticas a las comunicadas por AL-
BRIGHT, en ausencia de las otras alteraciones del sndrome.
Esta entidad, que se ha denominado displasia fibrosa, es un
trastorno de la maduracin del mesnquima seo en el que
el tejido lamelar de la cavidad medular en uno o varios hue-
sos, es reemplazado por un tejido fibroso anmalo. Puede
asentar en cualquier regin del esqueleto, pero las localiza-
ciones ms frecuentes son, con diferencia, la base del cr-
neo, los maxilares, el fmur, la tibia y las costillas.
En las preparaciones histolgicas se observa una estroma
fibrosa con trabculas delgadas de estructura plexiforme dis-
tribuidas de forma irregular en su seno.
El patrn radiolgico casi siempre es caracterstico. En los
huesos tubulares aparece como una imagen ltica expansiva,
de tamao grande y contorno ntido, liso o festoneado, con
una cortical muy adelgazada. Puede tener un aspecto multi-
loculado, con cavidades pequeas separadas por tabiques fi-
nos. En los huesos planos, particularmente en los maxilares y
*A. Morales Piga
1083
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
en la calota craneal, la displasia fibrosa adopta un aspecto
osteocondensante, si bien persiste su carcter expansivo y
deformante (facies leonina).
El curso clnico es muy variable. La forma monosttica sue-
le diagnosticarse entre la segunda y la tercera dcadas de la
vida e incide por igual en varones y mujeres. Aunque algu-
nos pacientes son asintomticos, la mayora refiere moles-
tias, sobre todo los que presentan lesiones craneales o en las
extremidades inferiores. Las manifestaciones esquelticas in-
cluyen la presencia de deformidades y dolor seo agudo por
fracturas. Por otra parte, la compresin o el atrapamiento de
estructuras neurolgicas intracraneales puede ocasionar sn-
tomas como cefaleas, hipoacusia y vrtigo.
La variedad poliosttica, que predomina en las mujeres, se
detecta a una edad ms temprana que la forma monosttica
y suele determinar sntomas seos y neurolgicos ms gra-
ves. La distribucin de las lesiones tiende a seguir un patrn
monomlico. La degeneracin maligna en sarcoma se ha
descrito con una frecuencia inferior al 1% de todos los casos.
Una proporcin elevada de ellos haban recibido radiotera-
pia. En consecuencia, esta tcnica, que adems carece de
utilidad teraputica sobre las lesiones seas, est contraindi-
cada.
Aunque al principio se crea que el sndrome de Albright
afectaba slo a las mujeres, actualmente se estima que el
10% de los enfermos son varones. Se ha descrito en gemelos
univitelinos, pero casi siempre aparece con carcter espor-
dico. La alteracin inicial suele ser una menarqua temprana
en las nias, y el desarrollo prematuro de los caracteres se-
xuales secundarios en los nios de ambos sexos. La puber-
tad precoz es la manifestacin endocrina ms frecuente del
sndrome. Se han descrito casos con hipertiroidismo, hiper-
cortisolismo, acromegalia, hiperprolactinemia y raquitismo
hipofosfatmico. Se ha demostrado que el mecanismo de la
endocrinopata es una hiperfuncin autnoma de rgano ter-
minal. En general, las alteraciones endocrinas preceden en
aos a las manifestaciones esquelticas que, por lo dems,
son similares a las de la displasia fibrosa poliosttica pura. A
pesar del rpido crecimiento inicial, la talla final resulta dis-
minuida como consecuencia del cierre prematuro de las ep-
fisis. Las lesiones cutneas son tpicas (manchas caf con le-
che) y a menudo guardan una relacin topogrfica con las
lesiones seas subyacentes. Se trata de mculas ligeramente
pigmentadas que suelen cubrir reas extensas y que apare-
cen en escaso nmero, casi siempre limitadas a un solo he-
micuerpo.
En los ltimos aos se han dado pasos esenciales para es-
clarecer la etiopatogenia del sndrome de Albright y, por con-
siguiente, de la displasia fibrosa. El carcter espordico con
que se presenta, la distribucin segmentaria de las lesiones
seas y cutneas y la naturaleza y variabilidad de sus mani-
festaciones clnicas resultan acordes con la existencia de
una mutacin somtica originada en las fases tempranas del
desarrollo embrionario. El vnculo entre los osteoblastos, los
melanocitos y los diversos elementos endocrinos que pue-
den verse comprometidos es que, en todos ellos, la actividad
celular se modula por la va de transmisin de la seal ex-
tracelular que emplea el AMPc como segundo mensajero, y
est ligada a la subunidad del sistema de la protena de
membrana G. En efecto, se acaba de demostrar la existen-
cia de una mutacin activadora del gen Gs en todos los teji-
dos que presentan las alteraciones clnicas propias del sn-
drome de Albright. Una mutacin poscigtica temprana
originara una poblacin mosaico de clulas normales y por-
tadoras, de cuya proporcin relativa y localizacin depende-
ran la intensidad del trastorno y la expresin o no de mani-
festaciones clnicas.
El diagnstico diferencial de la displasia fibrosa incluye la
ostetis fibroqustica del hiperparatiroidismo, la neurofibro-
matosis, la enfermedad de Paget, la encondromatosis mlti-
ple y las metstasis osteolticas. Las formas monostticas pue-
den ser difciles de diferenciar, en las radiografas, del quiste
seo aneurismtico y del fibroma no osificante. En estos ca-
1084
sos, y cuando se plantean dudas respecto a la existencia de
un proceso neoplsico, es necesario realizar una biopsia
sea que pondr de manifiesto los rasgos caractersticos de
la displasia fibrosa.
No hay un tratamiento farmacolgico especfico y los pro-
cedimientos ortopdicos se dirigen a prevenir o corregir las
deformidades y a estabilizar las fracturas. Las lesiones mo-
nostticas, localizadas y quiescentes, no requieren tratamien-
to quirrgico excepto si asientan en los maxilares. En las que
tienen un comportamiento invasivo y en las formas poliost-
ticas puede estar indicada la prctica de una fijacin interna
o de un injerto seo para prevenir las fracturas.
Bibliografa especial
ANDRISANO A, SONCINI G, CALDERONI PP, STILLI S. Critical review of infan-
tile fibrous dysplasia. Surgical treatment. J Pediatr Orthop 1991;
11: 478-481.
SCHWINDINGER WF, FRANCOMANO CA, LEVINE MA. Identification of a mu-
tation in the gene encoding the subunit of the stimulatory G pro-
tein of the adenylyl cyclase in McCune-Albright syndrome. Proc
Natl Acad Sci USA 1992; 89: 5.152-5.156.
Osteonecrosis*
Los trminos osteonecrosis, necrosis avascular y necrosis
isqumica del hueso se refieren al deterioro circulatorio de
un rea sea, que conduce a su desvitalizacin. Existen ml-
tiples factores etiolgicos que actan de forma aislada o aso-
ciados. Se denomina idioptica cuando no se puede de-
terminar su causa. Esta afeccin tiene predileccin por la
cabeza femoral y humeral, los cndilos femorales, la tibia
proximal y los huesos de pies y muecas.
La osteonecrosis est determinada, al menos en parte, por
la anatoma vascular de la regin. El cuadro clnico depen-
der del tamao y la localizacin del segmento necrtico, de
los factores etiolgicos y de la edad del paciente.
Osteonecrosis postraumtica. La causa ms frecuente de
osteonecrosis es la fractura epifisaria con desplazamiento. Se
localiza con mayor frecuencia en la cabeza femoral, seguida
por la cabeza humeral, el astrgalo y el escafoides carpiano.
Es el resultado de la rotura del vaso que irriga la regin afec-
ta. Tambin puede presentarse tras la luxacin de cadera.
Osteonecrosis no traumtica. En ciertas ocasiones, la rela-
cin causa-efecto est razonablemente clara, por ejemplo,
en la drepanocitosis, en la que los hemates anormales for-
maran mbolos que obstruiran la luz de arterias y arteriolas,
o en los buzos, con las burbujas de nitrgeno que se forman
en los vasos durante la descompresin. Otras veces, la rela-
cin causa-efecto no es tan directa. As, en la corticoterapia
prolongada se ha propuesto que es una alteracin de los lpi-
dos circulantes que ocasionara la obliteracin vascular me-
diante micrombolos grasos. No obstante, tambin se halla-
ran implicados otros factores; los corticoides se administran
a enfermos crnicos con trastornos que pueden afectar los
vasos, la mdula sea y los huesos.
Tambin pueden producir osteonecrosis el alcoholismo,
la pancreatitis crnica, las hiperlipemias, la gota, la arterios-
clerosis, la enfermedad de Gaucher, las quemaduras y la irra-
diacin plvica.
Patogenia. Cuando la circulacin no es suficiente se necro-
san los constituyentes de la mdula sea y despus los osteo-
citos. El microscopio muestra las lagunas osteocticas despro-
vistas de clulas.
*J. Valverde Garca

Fig. 7.26. Osteonecrosis bilateral de la cabeza femoral (estadio V).
Se evidencia una disminucin marcada del espacio articular coxofemo-
ral.
Al principio el paciente puede estar asintomtico, aun en
presencia de alteraciones radiolgicas evidentes. En otras
ocasiones, el enfermo puede referir un dolor articular inten-
so sin que exista alteracin radiolgica alguna. Se ha pro-
puesto que este dolor se debera al aumento de la presin
intrasea, ya que suele aliviarse con la descompresin qui-
rrgica de la zona afecta.
Si el rea necrosada es pequea, puede curar espontnea-
mente. Si es ms extensa, se produce una revascularizacin
desde la mdula sea adyacente a la lesin que se traduce
radiolgicamente por zonas de menor densidad que rodean
al hueso necrtico. Las clulas mesenquimales se diferen-
cian en osteoblastos y forman hueso nuevo que se deposita
sobre los restos de las trabculas antiguas, lo que conduce a
su engrosamiento, que es responsable del aspecto esclerti-
co que se puede observar en las radiografas. Simultnea-
mente, los osteoclastos absorben hueso necrtico. Al frente
del tejido de granulacin le es imposible llegar a la profundi-
dad de la zona desvascularizada. Se producen microfractu-
ras que no pueden ser reparadas, se colapsan el hueso corti-
cal y el trabecular y, posteriormente, el cartlago, ms resi-
stente a este proceso por nutrirse del lquido sinovial, se de-
grada y con el tiempo pueden aparecer lesiones degenerati-
vas secundarias en el lado articular opuesto.
Cuadro clnico. Muchos pacientes permanecen asintomti-
cos. El sntoma inicial es el dolor debido al aumento de la
presin intrasea, a la isquemia tisular, a las microfracturas y
al colapso de la superficie articular. Ms tarde aparece la li-
mitacin de la movilidad articular. En general, los sntomas
se alivian con el reposo y empeoran con la movilizacin y,
especialmente, con el apoyo de la articulacin afecta.
La mayora de los pacientes con osteonecrosis no traum-
tica tienen entre 30 y 40 aos, excepto los afectos de osteo-
necrosis de rodilla, que suelen ser mayores.
Pruebas de laboratorio. La presencia de osteonecrosis no
altera las pruebas de laboratorio. Son tiles para descartar
otras afecciones que cursan con sntomas similares.
Radiologa, gammagrafa, tomografa computarizada y
resonancia magntica. El examen radiolgico es el mto-
do ms sencillo para el diagnstico de la osteonecrosis
(fig. 7.26). Inicialmente las radiografas pueden ser normales
(estadio I), pero ms tarde aparece osteopenia, seguida de
un aspecto moteado debido a reas adyacentes lticas y den-
sas (estadio II). Cuando se colapsa el hueso cortical situado
por debajo de la plataforma subcondral, se aprecia una lnea
oscura en forma de media luna o en cscara de huevo
(estadio III). En ocasiones se colapsa la superficie articular
ENFERMEDADES SEAS
(estadio IV), disminuye el espacio articular (estadio V) y se
observan grandes cambios degenerativos (estadio VI).
La gammagrafa con 99mTc, la TC y la RM tienen su principal
indicacin en los pacientes con clnica sugestiva de osteone-
crosis y examen radiogrfico normal. Probablemente, la RM
es el mejor mtodo para el diagnstico precoz de la osteo-
necrosis, mientras que la gammagrafa sea con 99mTc pue-
de ser de utilidad cuando se sospechan varias localizacio-
nes.
Tratamiento. En las fases iniciales el tratamiento est dirigi-
do a evitar la sobrecarga de la articulacin mediante reposo
y frulas de descarga. En los estadios ms avanzados el trata-
miento depende de las manifestaciones clnicas y puede in-
cluir desde osteotomas correctoras hasta la implantacin de
prtesis totales.
Otras formas de osteonecrosis. Las osteonecrosis aspti-
cas juveniles u osteocondrosis son afecciones seas equiva-
lentes a la osteonecrosis pero se diferencian por la edad de
presentacin, el tratamiento y el pronstico; incluyen, entre
otras, las siguientes enfermedades: de Perthes-Calv-Legg (ca-
beza de fmur), de Khler (escafoides tarsiano), de Freiber-
ger (cabeza de un metatarsiano), de Osgood-Schlatter (tube-
rosidad anterior de la tibia), de Sever (apfisis del calcneo),
de Scheuermann (vrtebras), de Thiemann (mltiples displa-
sias epifisarias) y de Kiembck o necrosis del semilunar. Sue-
len aparecer entre los 5 y los 18 aos. En su etiologa se ha
implicado a los traumatismos y al retraso en la osificacin.
Su tratamiento suele ser conservador.
Bibliografa especial
GRIFFITHS DI. Osteonecrosis. En: SCOTT JT (ed). Copemans Textbook
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Nueva York, Raven Press, 1993; 363-367.
Osteosclerosis*
El trmino osteosclerosis designa el incremento de la
masa sea por unidad de volumen. Se trata de un cuadro
anatomorradiolgico que incluye enfermedades de distinta
naturaleza. Puede ser un hallazgo fortuito al realizar un exa-
men radiolgico por otros motivos; en otros casos se descu-
bre porque el dolor, la deformacin u otros sntomas dirigen
la atencin hacia alguna zona del esqueleto. Finalmente, en
un tercer grupo, la osteosclerosis no es ms que una manifes-
tacin accidental o secundaria de una enfermedad previa-
mente diagnosticada.
El nmero de enfermedades que cursan con osteosclerosis
es muy elevado. A continuacin se exponen distintas varie-
dades de osteosclerosis generalizadas.
Osteopetrosis
La osteopetrosis o enfermedad marmrea de los huesos es
un trastorno del crecimiento seo encondral, que determina
una osteosclerosis generalizada con disminucin de la resis-
tencia sea, fracturas y deformaciones seas en las metfisis
y las epfisis. El aumento de la densidad sea se debe a una
disminucin de la actividad de los osteoclastos. En funcin
*D. Roig Escofet
1085
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
de diferencias genticas, clnicas y evolutivas, se distinguen
cuatro formas de osteopetrosis: benigna autosmica domi-
nante, maligna autosmica recesiva, intermedia autosmica
recesiva y autosmica recesiva con acidosis tubular.
Forma benigna autosmica dominante. Es la ms frecuente
y puede ser asintomtica. Los casos sintomticos se manifies-
tan por dolor seo, fracturas o afectacin de los pares cra-
neales. El dolor seo es frecuente, sobre todo en la regin
lumbar. Las fracturas, que pueden ser muy numerosas, cons-
tituyen la manifestacin ms frecuente y se producen por
traumatismos insignificantes. El estrechamiento de los aguje-
ros de la base del crneo puede determinar parlisis de algu-
nos pares craneales. Puede haber abombamiento frontal y
exoftalmos. Las caractersticas radiolgicas ms acusadas
son el notable aumento de la densidad sea y su difusin, la
deformacin de la metfisis y epfisis y las imgenes de frac-
turas o de sus secuelas. En las vrtebras suele haber una ban-
da hiperdensa junto a ambas plataformas con una zona ms
clara entre ellas. Segn la distribucin radiogrfica se dife-
rencian dos tipos: el tipo I, caracterizado por esclerosis masi-
va del crneo y engrosamiento de la calota, y el tipo II, con
afectacin vertebral y de la pelvis.
Forma maligna autosmica recesiva. Se manifiesta durante
la infancia y, en algunos casos, el diagnstico se establece du-
rante el perodo intrauterino. Son comunes la parlisis de
algunos pares craneales, la atrofia ptica y la existencia
de cabeza grande con abombamiento frontal, estatura corta,
obstruccin nasal, denticin tarda y defectuosa y anemia. Ra-
ras veces los pacientes sobreviven despus de los 15 aos; las
causas de muerte son la anemia grave, las infecciones y las he-
morragias.
Forma intermedia autosmica recesiva. Comparte con la
forma maligna la baja estatura, la anemia (generalmente mo-
derada), la parlisis de los pares craneales y las alteraciones
de la denticin, pero no se halla reducida la supervivencia.
Forma autosmica recesiva con acidosis tubular. Guarda
relacin con un dficit de anhidrasa carbnica II y cursa con
calcificaciones cerebrales y acidosis tubular renal. La super-
vivencia puede ser larga y, a diferencia de las otras formas,
las anormalidades radiolgicas pueden mejorar en el curso
de los aos.
Algunos pacientes con formas malignas han evolucionado
favorablemente con el trasplante de clulas de mdula sea.
Se han ensayado otros tratamientos con resultados inciertos;
calcitriol, PTH y glucocorticoides en casos de pancitopenia
grave. Si hay afectacin de pares craneales o algn otro sn-
drome neurolgico por compresin, puede estar indicada la
liberacin quirrgica.
Picnodisostosis
Es una enfermedad osteocondensante que se transmite de
forma autosmica recesiva y que tiene como base una altera-
cin del colgeno y un recambio seo disminuido. Clnica-
mente destaca la asociacin de osteosclerosis con una serie
de anomalas que le confieren una personalidad bien defini-
da. El crneo es grande, con abombamiento frontal y occipi-
tal, las fontanelas estn abiertas incluso en el adulto, los hue-
sos faciales son hipoplsicos y el ngulo de la mandbula es
obtuso. Hay aplasia total o parcial de las falanges distales y
talla corta. No hay anemia.
Fluorosis
La intoxicacin crnica por flor causa una reaccin en-
dstica, por la cual se rellenan los espacios medulares, y otra
peristica, por la que se forma hueso nuevo en la periferia.
Puede ser endmica por alto contenido en flor del agua,
de origen industrial, ocasionada por la ingesta de vegetales
que crecen en terrenos abonados con superfosfatos que con-
tienen gran cantidad de flor, y por tratamientos de flor a
dosis altas o con frmacos que lo contienen, como el cido
niflmico. En Espaa se describi una variedad de fluorosis
1086
ocasionada por el fluoruro sdico que se utilizaba como an-
tifermento en el vino de mesa de escasa calidad.
Las alteraciones seas suelen ser latentes, pero a veces
producen dolor y rigidez vertebral. Las fracturas son infre-
cuentes. La reaccin peristica puede estrechar los agujeros
de conjuncin, el canal vertebral o los agujeros de la base
del crneo con la consiguiente repercusin neurolgica. Es
caracterstico el moteado del esmalte dentario (dientes jaspea-
dos). La osteosclerosis radiolgica se inicia y predomina en
las vrtebras, las costillas y la pelvis; en el resto del esquele-
to, la esclerosis es parcial y se localiza sobre todo en los ex-
tremos seos. Son caractersticas la reaccin peristica, la os-
teofitosis y la calcificacin de los ligamentos paravertebrales,
las membranas interseas y las zonas de insercin de tendo-
nes y ligamentos.
Otras formas de osteosclerosis
La osteosclerosis es un signo radiolgico de enfermedades
de muy diversa naturaleza y a menudo su primera manifesta-
cin, planteando problemas de diagnstico diferencial.
Las metstasis seas ocasionan un proceso continuo y si-
multneo de destruccin y formacin; si predomina la for-
macin (osteoblsticas) aparece osteosclerosis. Las lesiones
osteoblsticas se presentan inicialmente como reas de ma-
yor densidad, en las que la estructura trabecular es borrosa o
est ausente. A medida que se van desarrollando aparecen
zonas moteadas, de contornos irregulares, donde las reas
de esclerosis se interponen con otras de aspecto normal. En
ocasiones se presentan como zonas muy amplias y difusas
de aumento de densidad. Las metstasis osteoblsticas son
tpicas del carcinoma de prstata y, con menor frecuencia,
se observan en el carcinoma bronquial, de nasofaringe, de
mama, de vejiga, de estmago y de pncreas. Predominan en
la columna lumbar y en la pelvis aunque pueden hallarse
en cualquier hueso. Por lo general, las lesiones metastsicas
en el esqueleto son mltiples. El diagnstico se establece por
el contexto clnico, por las particularidades radiolgicas y
por el examen gammagrfico. La TC, la RM y, en ltimo trmi-
no, la biopsia sea son decisivas en los casos dudosos.
La enfermedad de Paget se manifiesta tambin por imge-
nes de osteosclerosis.
En la mielofibrosis idioptica la osteosclerosis radiolgica
es muy frecuente. Los huesos ms afectados son los cortos y
planos (vrtebras, pelvis, crneo, costillas, esternn) y las
epfisis proximales de los huesos largos. No hay periostitis.
Puede manifestarse como un engrosamiento de las trabcu-
las o como ndulos densos aislados; a veces la osteosclerosis
es global y la opacidad en todo el hueso es uniforme, desa-
pareciendo la cavidad medular. El hueso es excepcional-
mente duro y resistente.
En el linfoma no hodgkiniano la osteosclerosis localizada o
difusa es poco frecuente. En el linfoma de Hodgkin las altera-
ciones seas radiolgicas ocurren en alrededor del 15% de
casos y se localizan preferentemente en la columna, la pel-
vis, el fmur y el esternn. La imagen radiolgica es a menu-
do de osteosclerosis, a veces de rarefaccin, y en ocasiones
hay una combinacin de ambas.
Las manifestaciones seas de la insuficiencia renal cr-
nica se engloban bajo la denominacin general de osteo-
distrofia renal. Las ms caractersticas son la osteoporosis, la
osteomalacia y la ostetis qustica; acompaando a estas ma-
nifestaciones se han descrito imgenes de osteosclerosis, que
pueden ocupar un lugar preponderante dentro del cuadro
radiolgico general.
La mastocitosis sistmica puede cursar con alteraciones os-
teosclerticas y osteoporticas. A menudo se acompaan de
fracturas.
En el hipoparatiroidismo el aumento de densidad sea ge-
neral o localizada, con engrosamiento de la calota craneal y
de los huesos de la cara, puede ser un signo destacado.
La oxalosis, o depsito de oxalato clcico en los tejidos,
puede ser primaria o secundaria a nefropata, ingestin de

oxalatos o malabsorcin. En ambos casos, los oxalatos se de-
positan en los tejidos y en el hueso, donde provocan reas
de esclerosis y de rarefaccin, especialmente en las met-
fisis.
La esclerosis tuberosa de Bourneville, clasificada entre las
neuroectomatosis congnitas, se caracteriza por dficit men-
tal, adenoma sebceo y epilepsia. En el esqueleto se han des-
crito una serie de alteraciones radiolgicas clnicamente la-
tentes: ndulos densos de contornos difusos en el crneo y
en las vrtebras, islotes qusticos rodeados de zonas de con-
densacin y engrosamiento peristico en los huesos de las
manos.
Bibliografa especial
HELFRICH MH, ARONSON DC, EVERTS V, MIEREMET RHP, GERRITSEN EJA,
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petrosis. Bone 1991; 12: 411-419.
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Distrofia simptica refleja
La distrofia simptica refleja o algodistrofia es un sndrome
plurietiolgico caracterizado por un proceso regional de va-
sodilatacin y estasis, seguido por otro de vasoconstriccin y
atrofia, que se traducen clnicamente por una fase de mani-
festaciones seudoinflamatorias y otra de manifestaciones
atrficas y distrficas. Por lo general se produce una remi-
sin clnica total, aunque en algunos casos pueden quedar
secuelas de importancia variable. La afeccin se localiza en
una sola regin articular o en varias (mltiple o politpica).
Aunque su patogenia no se conoce, se relaciona con un
proceso vascular de origen simptico. A menudo se asocia a
factores locales (traumatismos, enfermedades pleuropulmo-
nares, cardiopata isqumica, neuropatas centrales o perif-
ricas y otros), que podran actuar como desencadenantes y
localizadores del proceso, y con factores generales (diabe-
tes, alcoholismo, barbitricos y otros), como circunstancias
favorecedoras. Afecta en una proporcin similar a ambos se-
xos y tiene su mxima incidencia entre los 40 y los 60 aos.
Las localizaciones ms frecuentes son la extremidad superior
(sndrome hombro-mano) y el pie (sndrome de Sudeck),
pero puede presentarse tambin en la rodilla y en la cadera.
El sndrome hombro-mano se caracteriza por dolor y pares-
tesias en la mano, con tumefaccin difusa de sta e hiperhi-
drosis. En una segunda fase el edema disminuye y aparecen
progresivamente trastornos trficos que afectan piel, tendo-
nes, msculos y aponeurosis palmar, adoptando la mano un
aspecto esclerodermiforme. En el hombro el cuadro es indis-
tinguible de la de la capsulitis retrctil. Es habitual que el
proceso remita al cabo de 1-2 aos. El sndrome de Sudeck es
habitualmente de origen traumtico. El cuadro clnico es su-
perponible al descrito para la mano. En la rodilla los signos
cutneos son poco frecuentes; se manifiestan por dolor y a
veces por un discreto derrame sinovial de caractersticas no
inflamatorias. La distrofia simptica refleja u osteoporosis
transitoria de la cadera se expresa por un sndrome de cadera
indiferenciable clnicamente de otras etiologas; el diagnsti-
co se establece por la imagen radiolgica (es tpico el borra-
miento de la silueta de la cabeza femoral), por la RM y por
gammagrafa.
Las radiografas muestran una rarefaccin sea regional a
menudo con el aspecto de osteoporosis moteada. Es cons-
tante la hipercaptacin gammagrfica con 99mTc.
Aunque la distrofia simptica refleja suele remitir espont-
neamente, se pueden administrar analgsicos y calcitonina,
glucocorticoides o bloqueadores beta en la primera fase,
con el objetivo de acortar su duracin y disminuir el dolor.
ENFERMEDADES SEAS
En la fase atrfica puede ser til la movilizacin articular sua-
ve. En casos muy resistentes de los sndromes hombro-mano
y de Sudeck se puede realizar una simpatectoma.
Bibliografa especial
LAKHARPAL S, GINSBURG WW, LUTHRA HS, HUNDER GC. Transient osteo-
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Osteomielitis*
Concepto. El trmino osteomielitis se utiliza para designar la
infeccin sea purulenta, generalmente bacteriana, tanto del
territorio cortical como medular. Diferentes clasificaciones
se han realizado con carcter pronstico y teraputico. A
menudo considerada como aguda (menos de 2 semanas de
evolucin), subaguda (entre 2 y 4) o crnica (ms de 4), la
dificultad de establecer esta distincin por criterios clnicos
o anatomopatolgicos hara desistir de ella, precisando me-
jor su aparicin como primer episodio o recada. Otras clasi-
ficaciones se basan en el tipo de hueso afecto, su localiza-
cin, su extensin, las caractersticas del husped o la
variedad de microrganismos. Atendiendo a su patogenia se
describen: primaria o hematgena, contigua, postraumtica
y posquirrgica e isqumica.
Etiologa. En su etiologa Staphylococcus aureus es el pat-
geno ms frecuente en todas las formas clnicas de osteomie-
litis. Staphylococcus epidermidis suele asociarse a la infec-
cin de biomateriales e implantes metlicos. Los bacilos
gramnegativos aerobios o facultativos han ido desarrollando
un progresivo protagonismo, y son agentes comunes en la
actualidad; en su conjunto constituyen los grmenes ms ha-
bituales, en especial en las osteomielitis contiguas, postrau-
mticas y posquirrgicas, de evolucin crnica y de desarro-
llo nosocomial. Pseudomonas aeruginosa ocupa un lugar
bien definido en las infecciones en adictos a drogas por va
parenteral, heridas por puncin en los pies, infecciones en
los pies en enfermos diabticos o infecciones por herida qui-
rrgica. Los microrganismos anaerobios tienen gran impor-
tancia en las osteomielitis de crneo y cara, isqumicas
o ampliamente manipuladas. El 30-60% de las osteomielitis
crnicas son infecciones polimicrobianas, 2 veces ms fre-
cuentes en el adulto que en el nio, en las que a menudo
participan microrganismos anaerobios. Muchos otros se han
considerado agentes causales, incluyendo estreptococos de
diferentes grupos, Haemophilus influenzae, Listeria monocyto-
genes, Aspergilus spp o Candida spp.
Anatoma patolgica. La osteomielitis aguda es primaria-
mente un proceso supurativo con abundantes polimorfonu-
cleares, acompaado de edema, congestin vascular y trom-
bosis de pequeos vasos que causa una micronecrosis del
hueso. Cuando la infeccin se extiende por los canales de
Volkmann y Havers y llega a ser crnica, el compromiso
de la vascularizacin desarrolla macronecrosis, con grandes
reas de hueso muerto (secuestros). Alrededor de las necro-
sis se produce una proliferacin osteoblstica con formacin
de hueso nuevo reactivo. Hay, por lo tanto, una transforma-
cin anatmica gradual de las osteomielitis agudas (micro-
necrosis) a las crnicas (macronecrosis). La extensin de la
infeccin puede alcanzar el rea subperistica, ocasionar un
*M. Gomis Gaviln
1087
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
absceso en esta localizacin y favorecer la formacin subpe-
ristica del hueso, que puede llegar a formar una cscara (in-
volucro) alrededor de los secuestros, o bien provocar fractu-
ras patolgicas por destruccin cortical. Con la infeccin
desarrollada, un estudio histolgico podra poner de mani-
fiesto una zona central con tejido necrosado, depsito de fi-
brina y polimorfonucleares, rodeada de un tejido de granula-
cin con linfocitos y clulas plasmticas y, ms hacia la
periferia, tejido fibroso y hueso nuevo de estructura plexifor-
me o laminar. Las diferencias entre osteomielitis aguda y cr-
nica se basan en que la primera presenta una mayor preva-
lencia de necrosis e inflamacin, mientras que en la crnica
son ms llamativas la fibrosis y la esclerosis sea reactiva.
Fisiopatologa. El hueso es un tejido de metabolismo activo,
con procesos de sntesis y resorcin, que dependen de un
riego vascular adecuado. La osteomielitis hematgena se lo-
caliza con mayor frecuencia en las reas con ms actividad,
en zonas de crecimiento seo; asimismo, su incidencia es
mayor en edades de mximo desarrollo. Las caractersticas
de la vascularizacin metafisaria prxima al cartlago de cre-
cimiento explican esta especial localizacin. Los capilares
metafisarios aferentes carecen de clulas fagocticas, los efe-
rentes las contienen, aunque funcionalmente inactivas. La
existencia de diferencias importantes de dimetro entre va-
sos aferentes y eferentes condiciona turbulencias circulato-
rias, as como una mayor lentitud de flujo. Por ltimo, deter-
minados vasos prximos al cartlago de crecimiento carecen
de anastomosis y por ello su obstruccin puede facilitar reas
de necrosis. La drogadiccin y la hemodilisis son factores
que predisponen a la osteomielitis hematgena. La enferme-
dad de clulas falciformes se complica fcilmente con infar-
tos seos y trombosis que facilitan la localizacin de las bac-
terias; la afeccin de numerosos huesos puede determinar
osteomielitis mltiples.
TRUETA describi detalladamente las posibles alteraciones
anatmicas relacionadas con la edad, que condicionan dife-
rentes formas de osteomielitis hematgenas, y defini tres
grupos. En el primero, entre un ao de edad y la pubertad, el
cartlago de crecimiento impide la extensin de la infeccin
desarrollada en la metfisis hacia la epfisis, se desplaza late-
ralmente y perfora la cortical hacia el rea subperistica. En
el segundo, en menores de un ao, los capilares metafisarios
atraviesan el cartlago de crecimiento y por ello se puede ex-
tender fcilmente la infeccin hacia la epfisis. En el tercero,
en adultos, sin cartlago de crecimiento, no existe ningn im-
pedimento para la extensin de la infeccin desde su lugar
de origen.
Las infecciones de partes blandas prximas al hueso, heri-
das accidentales o quirrgicas, pueden favorecer el acceso
de los microrganismos al tejido seo. La presencia de mate-
rial de implante, fracturas, rotura de fibras, estructuras desvi-
talizadas y hematomas incrementa el riesgo de infeccin. La
isquemia puede crear reas de necrosis donde el crecimien-
to de microrganismos no resulte dificultado por los propios
sistemas defensivos.
Cuadro clnico. En la osteomielitis hematgena, secundaria
a una bacteriemia, son los signos y sntomas de sta, como
fiebre, malestar general, astenia, irritabilidad, anorexia, los
que caracterizan el cuadro. ste puede durar varios das, dis-
minuyendo o desapareciendo, a la vez que el dolor en el
hueso afecto se convierte en el principal y a veces nico sn-
toma, en ocasiones acompaado de impotencia funcional.
Los tejidos blandos prximos al foco de osteomielitis suelen
aparecer enrojecidos, calientes, edematosos y dolorosos a la
palpacin. En el recin nacido la osteomielitis puede cursar
con escasa o inaparente sintomatologa local.
Con el desarrollo de la cronicidad se constituye una fstula
entre el rea infectada y el exterior, por la que drena una
abundante supuracin de forma constante, de la que en oca-
siones se extraen fragmentos seos correspondientes a los te-
jidos necrosados y secuestrados.
1088
En las osteomielitis secundarias a lceras por decbito,
heridas o fracturas abiertas, es difcil encontrar signos y snto-
mas clnicos de osteomielitis hasta su cronificacin definiti-
va, y es la exposicin permanente de hueso y su aspecto lo
que permite considerar el diagnstico clnico.
Las osteomielitis brucelar, tuberculosa o mictica son ge-
neralmente insidiosas, con escasa sintomatologa local, aso-
ciada a los sntomas propios de cada enfermedad.
Diagnstico. El diagnstico temprano de las osteomielitis y
el inicio de un rpido tratamiento mdico pueden impedir su
evolucin a la cronicidad y evitar la ciruga. Lamentablemen-
te el diagnstico es difcil y slo est basado en la clnica, ya
que en general las pruebas fsicas comenzarn a ofrecer re-
sultados pasados al menos 5 o 7 das, cuando la prdida
sea es ya superior al 30-50%. Antes de la aparicin de im-
genes radiolgicas seas y coincidiendo con la extensin de
la infeccin a los tejidos blandos se han descrito otros signos
radiolgicos: desplazamiento de planos profundos muscula-
res alejndose del hueso, hinchazn muscular, obliteracin
de planos radiotransparentes intermusculares y edema super-
ficial subcutneo. En el hueso las imgenes de osteomielitis
pueden ser evidentes al cabo de 2 o 3 semanas del inicio de
la sintomatologa; se caracterizan por osteoporosis, imgenes
radiotransparentes lticas (fig. 7.31), formacin de secuestros
y migracin de fragmentos corticales o depsitos de hueso
nuevo cortical (involucro). Determinadas tcnicas como la
radiologa magnificada, la tomografa, la fistulografa o la xe-
rorradiografa, pueden ayudar a precisar el diagnstico. En el
pie infectado diabtico o en lceras por decbito, la presen-
cia de aire, erosiones o hueso ectpico no siempre significa
osteomielitis. En el pie diabtico, las imgenes lticas pueden
asociarse a neuropata, metabolopata, isquemia o inmovili-
zacin. Tambin en estos enfermos se pueden presentar frac-
turas patolgicas o hiperformacin sea no infecciosa. La TC
puede poner de manifiesto muy pronto invasin de tejidos
blandos, destruccin cortical, proliferacin peristica, gas in-
traseo, participacin medular o lesin en discos interverte-
brales. La RM permite la localizacin de los focos de infec-
cin y los secuestros seos segn el contenido acuoso en el
rea de osteomielitis.
Las tcnicas isotpicas han aportado considerables venta-
jas en el diagnstico. El barrido seo con 99mTc-MDP (metildi-
fosfonato) se considera de gran sensibilidad y especificidad;
no obstante, la sensibilidad puede ser baja (22%) en la
primera semana, como se ha demostrado en modelos experi-
mentales. A veces puede dar falsos positivos sin que la infec-
cin llegue a extenderse y tambin en fracturas, intervencio-
nes quirrgicas y neoformaciones. Plantea dificultades de
diferenciacin entre infeccin de tejidos blandos y osteo-
mielitis; requiere valorar la captacin tardamente cuando el
istopo ya slo est fijado a tejido seo con actividad osteo-
blstica (24-48 h), indicando su positividad osteomielitis o
enfermedad sea y su negatividad infeccin de tejidos blan-
dos. La prctica de un estudio con 67Ga, aunque pueda dar a
su vez falsos positivos en fracturas, ciruga, neoformaciones u
otras enfermedades seas, permite, si el galio alcanza mayor
intensidad, sospechar infeccin, y viceversa si la captacin
es nula. Recientemente las investigaciones con leucocitos
marcados con 111In han permitido localizar la infeccin con
alta especificidad y sensibilidad y mayor precocidad (fig.
7.27). Tambin pueden aparecer positividades en fracturas
cerradas no infectadas, pero en estos casos la captacin es
de escasa intensidad.
La confirmacin histolgica es siempre deseable. Conocer
el microrganismo causal es obligado para iniciar un trata-
miento antimicrobiano y conseguir el xito teraputico. El
germen se ha de identificar a partir de muestras fiables,
como sangre, biopsia, puncin de absceso, secuestros o ma-
terial de implante, todas obtenidas con la mxima asepsia. El
contenido de una fstula drenado espontneamente tiene es-
casa utilidad, con un valor predictivo medio prximo al 50%
de los hallazgos, siendo su validez mayor para el S. aureus.

Fig. 7.27. Estudio isotpico con leucocitos marcados con 111In en
una infeccin protsica femorotibial. Se evidencia una intensa hiper-
captacin (flechas).
La VSG y los polimorfonucleares estn a menudo elevados
en las osteomielitis y su normalizacin se considera como un
ndice de calidad teraputica.
Evolucin. La cronificacin de la infeccin sea puede cau-
sar impotencia funcional permanente, seudoartrosis o retra-
sos de consolidacin de fracturas y, en ocasiones, requerir
una amputacin como medida resolutiva. La persistencia de
la infeccin favorece el desarrollo de una amiloidosis secun-
daria. Una rara complicacin de las osteomielitis crnicas
con drenaje (inferior al 2%) la constituyen los tumores desa-
rrollados en el conducto fistuloso (carcinoma de clulas es-
camosas, difcil de distinguir de la hiperplasia benigna seu-
doepiteliomatosa).
Pronstico. El pronstico es bueno en las osteomielitis agu-
das, en las que se puede resolver la infeccin slo con trata-
miento mdico, siempre que se inicie en la primera semana
de la enfermedad, con dosis y duracin adecuadas. El pro-
nstico es peor en las osteomielitis crnicas. La experiencia
confirma que, aun cumpliendo todos los pasos diagnsticos
y teraputicos, la posibilidad de recidiva es del 20 al 40%.
Ciertas enfermedades de base, como malnutricin, fracaso
de rganos, diabetes, neoplasia o deficiencias inmunitarias,
pueden ensombrecer el xito. Los extremos de edad tambin
favorecen el fracaso. Las complicaciones pueden ser graves
como deformidades o imposibilidad funcional y, a veces,
con peligro para la vida.
En las infecciones en el pie diabtico isqumico, el grado
de microangiopata determina el pronstico. En estos casos,
un diagnstico y un tratamiento acertados, aunque no consi-
gan salvar la extremidad, pueden reducir considerablemente
la extensin del territorio que se ha de amputar. En las fractu-
ras abiertas graves de tibia infectadas, determinados factores,
como el grado de isquemia y su duracin, la magnitud de la
ENFERMEDADES SEAS
prdida de sustancia y el tiempo de infeccin sea, y la acer-
tada actitud teraputica, condicionan el pronstico de la en-
fermedad y la supervivencia del miembro.
Tratamiento. La base teraputica de las osteomielitis obliga-
ra a combinar el tratamiento antimicrobiano con el quirrgi-
co, psiquitrico y rehabilitador. El tratamiento psiquitrico
en ocasiones es necesario, debido a la hospitalizacin pro-
longada, pronstico incierto, dependencia de analgsicos y
sedantes, largas teraputicas parenterales y repetidos proce-
dimientos quirrgicos.
El tratamiento quirrgico debe cumplir, al menos, tres
principios: desbridamiento, obliteracin del espacio muerto
y restauracin de la estabilidad. Se considera absolutamente
intil iniciar la teraputica antibitica antes de una ciruga
indicada. El tratamiento antimicrobiano ha de tener activi-
dad frente al microrganismo, adecuada concentracin sea
y estabilidad en el territorio infectado, y realizarse por un pe-
rodo superior a 30 das. En las osteomielitis agudas el trata-
miento es primariamente mdico y puede tener xito sin ne-
cesidad de ciruga. En las crnicas, la formacin de tejidos
desvitalizados obliga a recurrir a la ciruga. En la infeccin
temprana de implante osteoarticular (menos de 2 meses de
la ciruga) es posible curar la infeccin con antimicrobianos,
drenaje de la herida y hematoma posquirrgico, sin necesi-
dad de rescatar la prtesis. En infecciones tardas sobre im-
plantes es muy probable que no se consiga el xito con me-
dicacin y generalmente es preciso retirarlo con todas sus
graves consecuencias.
Dado que Staphylococcus aureus es el principal microrga-
nismo causal, frente a l se han utilizado penicilinas isoxaz-
licas, cefalosporinas de primera generacin, clindamicina o
vancomicina. Otros antibiticos tambin se han empleado
con xito, incluyendo cefalosporinas de segunda y tercera
generaciones o modernas quinolonas fluoradas (ciprofloxa-
cino). El cido fusdico se ha usado ampliamente en Gran
Bretaa, combinado en ocasiones a eritromicina. Staphylo-
coccus epidermidis, muy relacionado con la infeccin de ma-
teriales inertes, se trata sobre todo con vancomicina, dada su
especial sensibilidad. Con el incremento de participacin de
bacilos gramnegativos aerobios se han utilizado en monote-
rapia cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima, cef-
triaxona, ceftazidima), carbapenemes (imipenem ) y mono-
bactmicos (aztreonam), con riesgo de inducir resistencias
en algunos microrganismos como Enterobacter spp, Serratia
spp y Pseudomonas spp. Los aminoglucsidos parecen inefi-
caces en el tratamiento de la infeccin sea, al perder activi-
dad con el descenso del pH, el aumento del cido lctico y
la baja concentracin de oxgeno. Las modernas quinolonas
fluoradas son en la actualidad de excepcional inters, con la
gran ventaja de su administracin oral til. En las infecciones
por anaerobios, si no hay participacin de Bacteroides
fragilis, sigue siendo de primera eleccin la penicilina G. Si
participa el microrganismo citado, es conveniente utilizar, pi-
peracilina, clindamicina o metronidazol.
El tratamiento especfico de la infeccin tuberculosa o mi-
ctica en nada se diferencia de las lneas generales de trata-
miento de estas enfermedades.
Las cmaras hiperbricas se han utilizado en infecciones
anaerobias y crnicas estafiloccicas, y en estas ltimas tie-
nen una utilidad similar a una cefalosporina de primera ge-
neracin; actan a travs de un incremento de la fagocitosis.
El empleo de antibiticos en sistemas de irrigacin y succin
es controvertido, al favorecer la toxicidad y las resistencias.
Profilaxis. La profilaxis antibitica se debe realizar en frac-
turas abiertas y en la colocacin de implantes. Se han descri-
to diferentes pautas en la profilaxis de fracturas abiertas. Sus
bases seran utilizar antimicrobianos cuanto antes tras la frac-
tura y continuar durante un breve perodo de tiempo junto
con la actuacin quirrgica. Como Staphylococcus aureus es
el principal agente, se han empleado penicilinas isoxazlicas
o cefalosporinas de primera generacin, con el riesgo de se-
1089
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
leccionar microrganismos resistentes. Si se sospecha la parti-
cipacin de anaerobios se utilizar el metronidazol. La elec-
cin de antibiticos en la prevencin de infecciones sobre
implantes ir dirigida hacia Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. La mayor con-
centracin del antibitico se debe conseguir en el momento
de realizar la incisin quirrgica. Si se prolonga la adminis-
tracin ms de 48 h despus de la ciruga, no parece que se
reduzcan los riesgos. El uso de cemento con antibiticos
como profilaxis en la colocacin de implantes es de gran
utilidad, as como el empleo de rosarios acrlicos que porten
antimicrobianos. Se han empleado cmaras estriles para
evitar la contaminacin quirrgica. Un problema sin resol-
ver es si deben administrarse antibiticos en manipulacio-
nes dentarias, genitourinarias o gastrointestinales a enfer-
mos portadores de implantes osteoarticulares, dado el alto
costo que representa y la escasa incidencia de infeccin de-
mostrable.
Lupus eritematoso sistmico
M. Vilardell Tarrs y J. Ordi Ros
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad
inflamatoria de causa desconocida que tiene predileccin
por el sexo femenino y puede afectar la piel, las articulacio-
nes, los riones, los pulmones, el sistema nervioso, las sero-
sas, el tubo digestivo y el aparato cardiocirculatorio. Es, posi-
blemente, el paradigma de las enfermedades autoinmunes:
los enfermos lpicos desarrollan un sinnmero de alteracio-
nes inmunolgicas, entre las que destacan los anticuerpos
antinucleares (ANA). El curso es crnico y, aunque el pro-
nstico ha mejorado, no se dispone de tratamiento resolu-
tivo.
Etiologa y patogenia. Ambas se desconocen, aunque en la
etiologa se ha propuesto la participacin de diversos facto-
res y en la patogenia se han sugerido varias hiptesis. Los fac-
tores etiolgicos que se han implicado son de diferente ndo-
le: infecciosa, hormonal, gentica, ambiental y qumica.
La participacin de un agente infeccioso, concretamente
de un virus, se ha propuesto a causa de diversas observacio-
nes clinicobiolgicas.
La influencia hormonal se deduce por la clara prevalencia
del LES en las mujeres, as como por su mayor frecuencia en-
tre individuos con sndrome de Klinefelter. En animales de
experimentacin la enfermedad se modifica con estmulos
estrognicos, que tendran la capacidad de variar la respues-
ta autoinmune.
Con respecto a la contribucin gentica, se ha demostra-
do que tanto la enfermedad como ciertas alteraciones inmu-
nolgicas tienen mayor prevalencia (0,4-5%) entre los fami-
liares que en la poblacin normal. Por otro lado, los estudios
del sistema HLA revelan una asociacin con el HLA-B8, HLA-
DR3 y HLA-DR2. Asimismo, en la raza negra, el LES es 3 veces
ms frecuente, y algunos dficit de factores del complemen-
to (C2 y C4) se pueden relacionar con l.
Otros posibles factores implicados seran las radiaciones
ultravioleta, como desencadenantes de ciertas lesiones cut-
neas, y determinadas dietas ricas en grasas, con capacidad
para modificar la respuesta inmunolgica.
Por ltimo, la posibilidad de que algunos frmacos, como
la hidralazina o la procainamida, entre otros, induzcan la
aparicin de un seudolupus ha justificado la hiptesis que
sugiere la participacin de un elemento externo de tipo qu-
mico como agente etiolgico.
1090
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Pero todos los factores o agentes hasta aqu sealados no
son ms que elementos preparatorios o inductores del proce-
so crucial en la patogenia de la enfermedad: el trastorno en
la regulacin de la inmunidad. En el LES se pueden detectar
alteraciones de casi todos los componentes del sistema in-
mune, tanto humoral como celular. En sentido amplio puede
indicarse que existe una hiperactividad de los linfocitos B
junto a una supresin de algunas funciones reguladoras de
los linfocitos T y de los macrfagos. Esto se traduce funda-
mentalmente en una gran produccin de anticuerpos y en la
imposibilidad, adems, de que se module esta exagerada res-
puesta policlonal. Algunos de estos anticuerpos tienen una
accin directa antigenoespecfica, como pueden ser los an-
tihemate, antiplaqueta o antifosfolpido; otros, como los an-
tilinfocito, podran representar un papel en el propio trastor-
no de la inmunorregulacin; la mayora de ellos formaran
complejos inmunes, cuyo depsito tisular se seguira de una
respuesta inflamatoria (DNA-anti-DNA). La capacidad para fi-
jar complemento, el tipo de inmunoglobulina, la afinidad
por ciertos tejidos y las propiedades fisicoqumicas o elctri-
cas son tambin caractersticas de los anticuerpos que con-
tribuyen a explicar sus diferentes posibilidades patognicas.
En definitiva, la propuesta etiopatognica ms aceptada es
la que considera que un estmulo o varios estmulos etiolgi-
cos (agente infeccioso, radiacin u otros) actuaran sobre
una serie de variables de un husped genticamente suscep-
tible, como la inmunidad celular, la inmunidad humoral, el
sistema mononuclear fagoctico y/o el sistema del comple-
mento. La interaccin de stos originara la aparicin de me-
diadores (inmunocomplejos circulantes, anticuerpos citot-
xicos, clulas citotxicas y/o mediadores qumicos) que,
como sistemas efectores, seran responsables de las distintas
manifestaciones de la enfermedad.
Anatoma patolgica. En realidad, no hay un dato histolgi-
co especfico de LES. Se puede observar una vasculitis necro-
sante con depsitos de un material fibrinoide que contiene
inmunoglobulinas, fibrina y complemento, en las paredes de
los vasos de pequeo calibre, arteriolas y capilares. Se pue-
den producir cambios inflamatorios, con depsitos de mate-
rial fibrinoide, en la superficie de pleura, pericardio y sino-
vial. Un signo particular de la enfermedad es el cuerpo
hematoxilnico, que consiste en una forma peculiar de ne-
 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

crosis basfila que se puede observar, aunque raras veces,

en cualquier tejido del organismo y se considera un equiva-
lente tisular de la clula LE.*
Desde el punto de vista histolgico, prcticamente todos
los pacientes tienen alteraciones renales, observadas por in-
munofluorescencia o por microscopia electrnica. Los tipos
histolgicos de lesin renal que pueden hallarse son, segn
la clasificacin de la OMS, glomerulonefritis mesangial, glo-
merulonefritis focal, glomerulonefritis proliferativa difusa,
glomerulonefritis membranosa y afeccin tubulointersticial.
En la afeccin renal se han de diferenciar los signos histol-
gicos de actividad y de riesgo de progresin hacia la insufi-
ciencia renal, consistentes en proliferacin celular, necrosis,
depsitos en asa de alambre, cuerpos hematoxilnicos, trom-
bos, depsitos subendoteliales o semilunas epiteliales y, en
el rea tubulointersticial, infiltracin mononuclear o vasculi-
tis necrosante, de las lesiones de carcter crnico, como en-
grosamiento de la membrana basal, depsitos subepiteliales,
esclerosis, adherencias o semilunas fibrosas y, en la regin
tubulointersticial, atrofia, fibrosis y esclerosis arteriolar.
En la piel del LES agudo los datos histolgicos son bastan-
te caractersticos, aunque no patognomnicos, y consisten
en una degeneracin vacuolar de las clulas basales de la
epidermis. Cuando se trata de la forma discoide se observa
hiperqueratosis, tapones foliculares, degeneracin de la
capa basal y un infiltrado mononuclear en la unin dermo-
epidrmica, perivascular y alrededor de los apndices. En el
lupus cutneo subagudo las lesiones son parecidas a las
del lupus discoide, pero el engrosamiento de la membrana
basal, que aparece en las formas crnicas, es mnimo o est
ausente. Los estudios con inmunofluorescencia han demos-
trado depsitos de inmunoglobulinas y complemento en la Fig. 7.28. Eritema en alas de mariposa.
unin dermoepidrmica, tanto en la piel lesionada como en
la sana, en momentos de actividad; no obstante, su presen-
cia no debe considerarse especfica de la enfermedad.
Los ganglios linfticos presentan hiperplasia folicular, infil- forma de astenia, anorexia, fiebre, prdida de peso y males-
tracin de clulas plasmticas y macrfagos junto a reas de tar general.
necrobiosis (cuerpos hematoxilnicos). En el bazo se puede Las artromialgias son prcticamente constantes y se mani-
distinguir un hallazgo singular que consiste en la presencia fiestan en el 95% de los pacientes. La artritis es, en general,
de varias capas circulares de colgeno periarteriolar (lesio- no erosiva, no deformante y simtrica; afecta dos o ms arti-
nes en piel de cebolla). Tanto el pericardio como el mio- culaciones perifricas. En el 10% de los enfermos se obser-
cardio pueden presentar grados variables de infiltracin van deformidades en flexin, desviacin cubital, laxitud arti-
inflamatoria; es caracterstica la endocarditis verrugosa de cular y dedos en cuello de cisne; tales deformaciones, que
Libman-Sacks, aunque tambin se ha observado otro tipo son fcilmente reducibles, se deben a la inestabilidad articu-
de lesin en forma de engrosamiento valvular. En el sistema lar producida por la laxitud de los tendones, ligamentos y
nervioso se observan pequeos infartos cerebrales relaciona- cpsula articular (artropata de Jaccoud). La necrosis avascu-
dos, la mayora de las veces, con alteraciones vasculares; los lar puede estar presente en el 30% de los casos; hay dolor ar-
cuerpos cistoides que pueden aparecer en el examen del ticular, pero no es raro que sea asintomtica y que se detecte
fondo de ojo corresponden a microinfartos y edema perinfar- por estudio gammagrfico; las cabezas femoral y humeral
to de la capa superficial nerviosa de la retina. En el msculo, son las localizaciones ms frecuentes; en la mayora de las
adems del componente inflamatorio, se ha descrito una pe- ocasiones existe una clara relacin entre su presencia y la
culiar miopata vacuolar. administracin de glucocorticoides. La afectacin muscular
se manifiesta en el 20-30% de los enfermos; suele ser en for-
Cuadro clnico. La prevalencia del LES oscila, segn la po- ma de mialgias y debilidad muscular y, ms raras veces,
blacin estudiada, entre 4 y 250 casos por 100.000 habitantes. como una verdadera miositis; tambin ha de valorarse la po-
Es ms frecuente en la raza negra. La proporcin entre sexos sibilidad de una miopata medicamentosa (por glucocorti-
en la edad adulta es de 9:1 a favor del femenino, pero en la coides o antipaldicos).
infancia la relacin puede ser de 5:1 y entre pacientes mayo- Despus de la afectacin articular, las manifestaciones cu-
res de 65 aos de 2:1. En el 65% de los casos la enfermedad tneas son las que con mayor frecuencia estn presentes al
comienza entre la segunda y la cuarta dcadas de la vida; el comienzo de la enfermedad. Las lesiones cutneas se obser-
20% de los enfermos tiene menos de 16 aos y el 15% restan- van hasta en el 70-80% de los enfermos. En la actualidad la
te ms de 55 aos. afectacin de la piel se divide en tres formas clnicas:
Tanto al comienzo como durante el curso clnico, la enfer- 1. Lupus cutneo agudo, cuya manifestacin ms caracte-
medad puede acompaarse de manifestaciones generales en rstica es el eritema malar, en alas de mariposa o en vesperti-
lio, que afecta las mejillas y el puente de la nariz. Suele apa-
recer en la mitad de los casos, generalmente despus de una
exposicin solar y en las exacerbaciones de la enfermedad;
puede preceder a otras manifestaciones y no deja cicatrices
*La clula LE (lupus eritematoso) es un artefacto de laboratorio. Consiste en salvo una discreta hiperpigmentacin (fig. 7.28). Esta misma
un neutrfilo que ha fagocitado restos nucleares. Estos restos nucleares son lesin eritematosa puede extenderse al resto de la cara, cue-
consecuencia de la accin, en caso de que exista, de un factor srico (anti- ro cabelludo, cuello, regin del escote, hombros, superficies
cuerpo antinuclear: anti-DNAhistona) sobre el ncleo de una clula (general-
mente linfocito) a la que, como requisito previo, se le ha alterado la membra- de extensin de los brazos y dorso de las manos. Con menos
na nuclear. frecuencia se observa una erupcin ampollar extensa.

1091
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
Fig. 7.29. Lupus cutneo subagudo. Forma anular policclica.
2. Lupus cutneo subagudo, caracterizado por extensas le-
siones en forma de ppulas eritematosas, ligeramente esca-
mosas, de distribucin simtrica, con tendencia a confluir,
que no dejan cicatriz; afectan los hombros y las superficies
de extensin de los brazos, la regin del escote y la regin
dorsal del trax (fig. 7.29). Se distinguen dos tipos morfol-
gicos: el papuloscamoso o psoriasiforme y el anular polic-
clico.
3. Lupus cutneo crnico, en el que quedan incluidas las
diversas formas de lupus discoide y el lupus profundo o pani-
culitis lpica. Las lesiones en el lupus discoide estn consti-
tuidas por placas eritematosas elevadas, con una superficie
escamosa que afecta los folculos pilosos; crecen lentamente
y dejan una despigmentacin permanente, telangiectasias y
una cicatriz central atrfica caracterstica. Las localizaciones
ms frecuentes de estas lesiones son cara, cuero cabelludo,
cuello y regin auricular; es rara la afectacin por debajo
del cuello. En el 90-95% de los pacientes con lupus discoide,
la enfermedad queda limitada a la piel; es rara la evolucin
hacia la forma sistmica de lupus y, si se produce, las mani-
festaciones son menos graves. El 15% de los enfermos con
LES presentan lesiones discoides al comienzo de la enferme-
dad y casi el 25% las desarrolla durante su curso clnico. El
lupus profundo es una forma rara de lupus cutneo crnico
caracterizado por la presencia de ndulos subcutneos indu-
rados que respetan la epidermis y se localizan, principalmen-
te, en las extremidades; en el 70% de los casos se acompaa
de lesiones de lupus discoide y en ms de la mitad de los en-
fermos se pueden demostrar manifestaciones sistmicas con
poca agresividad. Por ltimo, existe otra forma, tambin rara,
denominada lupus discoide hipertrfico, cuyas lesiones tie-
nen un aspecto verrugoso hiperqueratsico. Casi el 60% de
los enfermos con LES tienen fotosensibilidad y su expresin
clnica es en forma de lesiones agudas, subagudas, discoides
y, en ocasiones, ampollares y urticariformes. La alopecia se
observa en el 40-60% de los enfermos; la secundaria a lesio-
nes cutneas crnicas del lupus discoide cicatrizal es perma-
nente, mientras que la que se produce durante las exacer-
baciones de la enfermedad suele ser transitoria. Otras ma-
nifestaciones cutneas que pueden hallarse son: exantema
maculopapular, telangiectasias, livedo reticularis, lceras is-
qumicas de tipo crnico, urticaria, prpura vascultica, vas-
culitis de pequeas arterias con infartos en la punta de los
dedos o sin ellos, eritema periungueal, edema angioneurti-
co, eritema polimorfo y ndulos subcutneos. El 40% de los
enfermos presentan afeccin de la mucosa oral en forma de
pequeas lceras superficiales no dolorosas, que tambin
pueden localizarse en las fosas nasales.
El 50% de los pacientes con LES presentan afectacin
pleuropulmonar, en general en forma de pleuritis, a menudo
bilateral, que se manifiesta con dolor pleurtico o derrame
pleural moderado: el lquido pleural es un exudado, linfoci-
1092
tario o neutroflico, con complemento bajo, glucosa normal,
adenosindesaminasa (ADA) elevada y alteraciones inmuno-
lgicas (anticuerpos anti-DNA, clulas LE). La neumonitis
aguda lpica es una manifestacin grave pero, afortunada-
mente, poco frecuente (5-12%), que se caracteriza por fiebre,
dolor pleurtico, tos con expectoracin hemoptoica, disnea e
infiltrados pulmonares difusos de predominio basal en la ra-
diografa de trax. Otros enfermos desarrollan una neumoni-
tis crnica, tambin rara (0-9%), que se manifiesta en forma
de disnea progresiva e infiltrados intersticiales difusos; desde
el punto de vista funcional se comprueba un patrn restricti-
vo y una disminucin de la difusin del CO. En algunos ca-
sos el pulmn sufre una prdida de volumen (pulmn pe-
queo) con elevacin de ambos hemidiafragmas y presencia
de atelectasias bibasales, todo ello secundario a miopata y
debilidad de la musculatura respiratoria. Otras manifestacio-
nes son: disfuncin pulmonar con hipoxemia intensa en fa-
ses de actividad de la enfermedad, hipertensin arterial pul-
monar, hemorragia pulmonar, edema pulmonar secundario
e infeccin, que es, posiblemente, el ms frecuente de todos
los tipos de lesin pulmonar. El 30-50% de los enfermos con
LES tienen alguna forma de afectacin cardaca, que no es
grave en la mayora de ocasiones. La ms frecuente es la pe-
ricarditis (25-40%), que raras veces provoca taponamiento y
constriccin; es comn que se acompae, simultneamente,
de pleuritis. En el 8-10% de los pacientes se manifiesta una
miocarditis que cursa con trastornos de la conduccin, car-
diomegalia e insuficiencia cardaca. En casi la mitad de los
enfermos lpicos puede auscultarse algn tipo de soplo sist-
lico, pero con escasa traduccin clnica de valvulopata; es
difcil asegurar si se debe a fiebre, anemia, taquicardia o car-
diomegalia o a la clsica endocarditis verrugosa de Libman-
Sacks, casi siempre asintomtica. Los estudios ecogrficos
han demostrado lesiones valvulares, sobre todo artica y mi-
tral, asintomticas, as como valvulitis; en estos casos, la dis-
funcin grave y el recambio valvular no son frecuentes, pero
s es posible la presencia de endocarditis. Los enfermos con
LES tienen mayor predisposicin a sufrir coronariopata de
patogenia multifactorial (aterosclerosis, vasculitis, trombosis,
tratamiento con glucocorticoides). Entre las manifestaciones
vasculares destacan: el fenmeno de Raynaud (que se halla
presente en alrededor del 20%), la hipertensin arterial se-
cundaria a tratamiento con glucocorticoides y/o nefropata
(en el 14-40%), la coagulacin intravascular diseminada, la
trombosis venosa y arterial (15% o hasta el 50% cuando se re-
laciona con la presencia de anticuerpos antifosfolpido) fle-
botrombosis y accidente vascular cerebral.
Los enfermos con LES presentan a menudo manifestacio-
nes neuropsiquitricas (25-75%). Las formas de expresin
son variables, y en la mayora de los casos se observan dife-
rentes tipos de alteraciones en un mismo enfermo. Su diag-
nstico, no obstante, entraa ciertas dificultades ya que a ve-
ces es complicado diferenciar una afeccin orgnica de una
funcional, o si las manifestaciones son secundarias a otros
procesos de la enfermedad (uremia, hipertensin, infeccin
o medicacin). Tampoco se dispone de marcadores analti-
cos que puedan ser determinantes. El EEG est alterado en el
80% de los casos y los estudios gammagrficos, la angiogra-
fa, la tomografa computarizada (TC) o la resonancia mag-
ntica (RM) evidencian alteraciones estructurales, pero no
permiten obtener conclusiones definitivas. La TC por emi-
sin de fotones detecta lesiones (isqumicas, gliosis, desmie-
linizantes) que no tienen repercusin clnica aparente. Las
complicaciones neurolgicas pueden ser transitorias, pero su
aparicin ensombrece el pronstico de la enfermedad. La
psicosis y ciertos trastornos funcionales como depresin, an-
siedad y reacciones de conversin son los que se detectan
con ms frecuencia. La psicosis aislada no es habitual y se
acompaa de alteraciones de la funcin cognoscitiva que
forman parte de un sndrome cerebral orgnico. La posibili-
dad de que el cuadro psictico se deba al tratamiento con
glucocorticoides siempre debe plantearse, aunque la fre-
cuencia por esta causa es slo del 5%. La cefalea, migraosa

o tensional, afecta a muchos enfermos lpicos. Se detectan
crisis comiciales de pequeo mal, temporales, focales o jack-
sonianas, pero son ms frecuentes las de tipo gran mal. Mu-
chas veces forman parte del sndrome cerebral orgnico y
pueden ser una forma de comienzo de la enfermedad. Otras
manifestaciones que se han sealado son: neuropata cra-
neal o perifrica, accidente vascular cerebral, mielitis trans-
versa, coma, movimientos involuntarios, ataxia cerebelosa y
meningitis (infecciosa y asptica).
El 50% de los pacientes con LES tienen nefropata. Su pre-
sencia constituye un signo de mal pronstico, aunque el tipo
y la gravedad varan de un paciente a otro. En general, se de-
sarrolla durante los primeros aos de enfermedad. El depsi-
to, o la formacin in situ, de inmunocomplejos DNA-anti-
DNA sobre la membrana basal glomerular y la consiguiente
activacin del complemento componen la secuencia patog-
nica cuyo resultado final es la lesin lpica del glomrulo.
Las manifestaciones renales de mayor a menor frecuencia
son: proteinuria, hematuria y/o piuria, cilindros granulosos,
hialinos y celulares, y uremia. Junto a estas alteraciones unos
ttulos altos de anti-DNA y un acusado descenso del comple-
mento (CH50 y C3) son los datos de laboratorio ms sugesti-
vos de nefritis lpica activa. Se ha intentado establecer una
relacin entre los diferentes tipos histolgicos y los rasgos cl-
nicos que el enfermo presenta. As, en la forma mesangial las
alteraciones del sedimento y la proteinuria son mnimas y el
pronstico es bueno; en la proliferativa focal, la proteinuria
est casi siempre presente, aunque el sndrome nefrtico es
raro; tambin se detecta hematuria, pero la funcin renal se
halla preservada durante mucho tiempo; en la proliferativa
difusa, el sndrome nefrtico es comn y se acompaa de he-
maturia y/o cilindros hemticos, hipertensin y un filtrado
glomerular que se halla ya reducido en el 50% de los casos
en el momento del diagnstico; la forma membranosa se pre-
senta, casi siempre, como un sndrome nefrtico, sin altera-
ciones del sedimento y, sobre todo al comienzo, con una
buena funcin renal que, sin embargo, sufre, con el paso de
los aos, un deterioro progresivo. La biopsia renal es el mejor
mtodo para diagnosticar la nefritis lpica, pero su correcta
indicacin es un asunto controvertido; es especialmente til
en los casos sospechosos de nefritis proliferativa difusa y
para determinar el grado de actividad o cronicidad de las le-
siones, ya que permite emitir un pronstico y seleccionar el
tratamiento ms adecuado.
El LES puede afectar tanto los elementos celulares sangu-
neos como algunos factores de la coagulacin. La mayora
de los enfermos tienen ms de una alteracin hematolgica;
la ms frecuente es la anemia (60-80%) y, ms concreta-
mente, la de tipo crnico; el 20-60% de los pacientes pue-
den presentar una prueba de Coombs positiva, pero slo el
10% desarrolla una anemia hemoltica autoinmune, que
puede ser, por otro lado, la primera manifestacin de la
enfermedad. La leucopenia (menos de 4 109/L) se halla
en el 60% de los casos y no predispone a la infeccin. La lin-
fopenia (80%) es un hallazgo caracterstico, sobre todo en
las fases agudas, y se ha relacionado con la presencia de
anticuerpos antilinfocito. En el 25% de los casos hay trombo-
citopenia, pero es raro que sea inferior a 100 109/L; puede
ser la forma de comienzo del LES y en algunas ocasiones
se acompaa de anemia hemoltica autoinmune (sndrome
de Evans). Se han demostrado anticuerpos frente a diver-
sos factores de la coagulacin II, VIII, IX, XI, XII y XIII, pero
la presencia de ditesis hemorrgica es rara. El hallazgo ms
comn, dentro de las alteraciones de la coagulacin, es la
deteccin de anticuerpos antifosfolpidos (30-50%). La mi-
tad de los enfermos tienen adenopatas, y el 20%, espleno-
megalia, sobre todo, en las fases de actividad de la enferme-
dad.
Un porcentaje considerable de enfermos con LES tiene al-
teraciones digestivas, la mayora de las veces inespecficas o
atribuibles al tratamiento; en menor proporcin puede de-
mostrarse la presencia, por vasculitis, de una peritonitis lpi-
ca o infarto intestinal, que simulan un abdomen agudo qui-
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
TABLA 7.18. Medicamentos relacionados con la induccin
de un lupus eritematoso sistmico
Definidos Posibles Casos aislados
Procainamida Fenitona Sulfasalazina
Hidralazina Penicilamina Griseofulvina
Clorpromazina Quinidina Propafenona
Metildopa Carbamazepina Estrgenos
Isoniazida Propiltiouracilo Sales de oro
rrgico; tambin se han comunicado casos de pancreatitis
aguda y enteropata perdedora de protenas.
La hepatopata en el LES es rara, pero cuando est presente
puede corresponder a una hepatitis crnica activa, a una ci-
rrosis biliar primaria o a efectos secundarios del tratamiento
(cido acetilsaliclico, inmunodepresores, glucocorticoides).
La afectacin ocular no es frecuente, pero se observan
conjuntivitis o episcleritis (15%), hemorragias subconjuntiva-
les, arteritis retiniana y ceguera, cuerpos cistoides, exudados
retinianos y sndrome seco asociado.
Formas clnicas. En el LES es posible observar determina-
das formas clnicas o situaciones peculiares que se describen
a continuacin.
Lupus cutneo subagudo. El 10% de los enfermos con LES
presentan lesiones en la piel compatibles con la forma sub-
aguda descrita con anterioridad, mientras que en la mitad de
casos de lupus cutneo subagudo se observan manifestacio-
nes sistmicas, como artralgias, astenia, fiebre y, muy raras
veces, afectacin renal o neurolgica. Tambin se detectan
alteraciones analticas: leucopenia, clula LE y, en casi el
80% de enfermos con este subtipo de lupus, ANA, por inmu-
nofluorescencia. A menudo se demuestra la presencia de an-
ticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B), as como una llama-
tiva asociacin con el haplotipo HLA-B8,DR3. La mayora de
los pacientes con dficit del complemento que desarrollan
un sndrome lpico tienen lesiones de lupus cutneo agudo
y/o subagudo.
Lupus medicamentoso (seudolupus). Existen numerosos
frmacos que inducen un cuadro clnico e inmunolgico
prcticamente idntico al LES, aunque es ms frecuente que
slo se detecten los ANA (tabla 7.18). Tienen mayor probabi-
lidad de desarrollar un lupus los individuos acetiladores len-
tos y hay una estrecha asociacin con el HLA-DR4. El riesgo
es dependiente de la dosis total (p. ej., hidralazina, 100 g). La
sintomatologa, aunque muy parecida, tiene algunas diferen-
cias con el LES idioptico. As, en el seudolupus el proceso
es reversible despus de suprimir el medicamento, las mani-
festaciones clnicas consisten, fundamentalmente, en snto-
mas generales, artralgias o artritis y serositis, mientras que la
afectacin neurolgica y renal es rara y no hay predominio
de un sexo sobre el otro. El perfil inmunolgico de estos en-
fermos es tambin diferente y, aunque los ANA son casi siem-
pre positivos (95%), los anti-DNA son, en la mayora de los
casos, negativos: los anticuerpos antihistona se hallan pre-
sentes en el 90% de los casos, si bien en el lupus idioptico
tambin pueden evidenciarse en el 25%.
Lupus, segn la edad y el sexo. El LES puede comenzar a
cualquier edad, pero casi siempre lo hace entre la segunda y
la cuarta dcadas de la vida. Las manifestaciones clnicas de-
penden, de alguna manera, de la edad de comienzo. En la
infancia es, en general, ms grave que en la edad adulta, con
una mayor frecuencia de nefritis, trastornos neurolgicos y
afectacin del sistema mononuclear fagoctico. Todo lo con-
trario sucede en los enfermos mayores de 50 aos, la mayo-
ra de los cuales presentan un curso clnico benigno, con
una baja frecuencia de afectacin renal y mayor prevalencia
de artritis, serositis y mialgias. El LES puede tambin afectar
al recin nacido con la forma denominada lupus neonatal,
cuyas manifestaciones clnicas consisten en lesiones cut-
neas de tipo cutneo subagudo, que desaparecen a los 6 me-
ses, hepatosplenomegalia, anemia hemoltica y trombocito-
1093
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
TABLA 7.19. Autoanticuerpos en el lupus eritematoso sistmico
Antgeno Frecuencia (%) Clnica
DNA bicatenario* 80 Nefropata
DNA monocatenario 90
Ro/SS-A 20-40 Sndrome de Sjgren
Lupus neonatal
Lupus cutneo subagudo
La/SS-B 20 Sndrome de Sjgren
Sm* 20-30
U1 RNP 30-40
Histona 25
(seudolupus: 95%)
Cardiolipina 30-50 Trombosis
Abortos, muertes fetales
Trombocitopenia
Hemates 10-50 Anemia hemoltica
Plaquetas < 10 Trombocitopenia
Linfocitos > 50
Protena P ribosmica 15 Psicosis
Neurona 40 Neuropata
Factor reumatoide 40
PCNA 20 Nefropata
*Especfico; RNP: ribonucleoprotena; PCNA: proliferating cell nuclear antigen.
penia transitorias y/o bloqueo cardaco congnito. Es raro
que posteriormente desarrollen un LES. Las madres no siem-
pre tienen LES, pueden hallarse afectas de otras enfermeda-
des del tejido conjuntivo o estar asintomticas. En estudios
recientes se ha comprobado que la presencia de lupus neo-
natal sera secundaria a la accin de los anticuerpos anti-Ro
(SS-A) y/o anti-La (SS-B) transferidos de la madre al feto y,
adems, ha podido demostrarse que las madres tienen una
elevada frecuencia de HLA-DR3. En el LES, el sexo femenino,
con mayor o menor oscilacin segn la edad, tiene un claro
predominio sobre el masculino, pero no se registran diferen-
cias clnicas significativas entre el varn y la mujer. Slo, tal
vez, existe en el varn una mayor uniformidad de manifesta-
ciones independientemente de la edad. Con excepcin de
los casos con sndrome de Klinefelter, los varones con enfer-
medad lpica no tienen alteraciones en el metabolismo an-
drognico ni signos clnicos de hiperestrogenismo.
Lupus y embarazo. La mayor prevalencia del LES en muje-
res en edad frtil ha determinado la necesidad de estudiar la
relacin de la enfermedad con el embarazo. El LES puede
comenzar durante el embarazo o en los primeros meses del
perodo posparto. La fertilidad se halla preservada en la mu-
jer lpica. Algunos casos presentan amenorrea precoz que se
atribuye a una ooforitis autoinmune. No obstante, la ameno-
rrea suele ser, en general, transitoria y relacionada con la ac-
tividad de la enfermedad o al tratamiento con inmunodepre-
sores. La eclampsia es ms frecuente en las enfermas con
LES. Existe controversia en cuanto a si el embarazo puede
condicionar la presencia de reactivaciones lpicas. El riesgo,
al parecer, es ms elevado si la enfermedad se halla activa
en el momento de la concepcin y la mayor frecuencia de
brotes se sita en el puerperio (8 semanas). Por otro lado, no
se han encontrado diferencias entre la frecuencia de exacer-
baciones que presentan las mujeres embarazadas y las no
embarazadas. As pues, la gestacin no es un factor de riesgo
independiente en la mayora de las enfermas con LES esta-
blecido. El porcentaje de prdidas fetales en forma de abor-
tos, en el LES se aproxima al 40%, mientras que el estimado
en las gestantes normales es del 25%. No se conocen con
exactitud las causas de esta diferencia, pero se ha comproba-
do que existe una relacin entre diversas complicaciones
obsttricas (aborto espontneo, prematuridad o muerte fe-
tal) y la presencia en la embarazada de nefropata activa, hi-
pertensin arterial o anticuerpos antifosfolpido. En cual-
quier caso, si no existe nefropata grave y la enfermedad est
controlada, la mayora de las pacientes completan el emba-
razo y dan a luz nios normales. La posibilidad de lactancia
materna ha de ser individualizada en cada enferma, pero no
es recomendable si se requiere una dosis de glucocorticoi-
1094
des superior a 30 mg/da o si se prescriben inmunodepreso-
res.
Pruebas de laboratorio. En el LES la presencia de una gran
variedad de autoanticuerpos constituye el dato de laborato-
rio ms relevante y, en particular, los ANA son los de mayor
inters. Se detectan en el 95% de los casos y, aunque no son
especficos de la enfermedad, su negatividad suscita una ra-
zonable duda en el diagnstico de LES. Entre la larga rela-
cin de anticuerpos destacan los anti-DNA bicatenario o nati-
vo, que se demuestran en el 80% de los enfermos; cuando se
detectan a ttulo alto son especficos de la enfermedad, en la
mayora de las ocasiones, y marcadores de actividad (funda-
mentalmente de nefritis); los anti-Sm estn presentes en el
20-35% y son, tambin, muy especficos de LES; los anti-RNP
se detectan en casi el 30-40% y se han relacionado con un
mejor pronstico, y los anti-Ro (SS-A)/anti-La (SS-B), aparte
de su presencia en determinados subtipos de lupus, se pue-
den demostrar con mayor frecuencia cuando el LES se
acompaa de sndrome de Sjgren. Los restantes autoanti-
cuerpos se resumen en la tabla 7.19. La prueba de la clula
LE tiene inters histrico y en la actualidad se halla en desu-
so, dada la laboriosidad de su obtencin y la posibilidad de
conseguir la misma informacin con otros procedimientos
ms sensibles y especficos, como los ANA por inmunofluo-
rescencia indirecta.
La actividad hemoltica del complemento (CH50) se halla
descendida y se correlaciona con la actividad de la enferme-
dad (sobre todo con la nefropata); los componentes C4 y C3
son los que presentan una concentracin ms baja. Algunos
enfermos lpicos presentan dficit congnitos de ciertos
componentes del complemento (C2, C4). Habitualmente se
detectan inmunocomplejos circulantes y crioglobulinas. El
factor reumatoide se halla presente en el 40% de los casos.
Alrededor del 25% de los pacientes con LES tiene una prue-
ba falsamente positiva para sfilis (VDRL) que se ha relacio-
nado con la presencia de anticuerpos antifosfolpido (anti-
cardiolipina). Asimismo, se han detectado algunos casos con
una prueba tambin falsamente positiva para el HIV. Es una
observacin comn la hipergammaglobulinemia policlonal,
pero tambin se han comunicado gammapatas monoclona-
les y dficit de inmunoglobulinas (IgA, IgM).
Las alteraciones hematolgicas ms destacadas son ane-
mia, de tipo crnico o hemoltica, leucopenia, linfopenia y
trombocitopenia. Un tiempo de tromboplastina parcial alar-
gado sugiere la presencia de anticuerpos antifosfolpido. La
VSG suele estar acelerada y, en general, se correlaciona con
la actividad de la enfermedad. Los valores de la protena C
reactiva pueden ayudar a diferenciar una exacerbacin lpi-
ca de la presencia de una infeccin aadida, ya que en esta
ltima estn aumentados de forma importante.
En el examen urinario se observan, en caso de nefropata,
hematuria, leucocituria, cilindros granulosos, hialinos y he-
mticos y grados variables de proteinuria.
Diagnstico. Las distintas manifestaciones clnicas, con el
soporte de ciertos datos de laboratorio, son los parmetros
ms utilizados para diagnosticar el LES. Con objeto de ho-
mogeneizar los diversos grupos de enfermos que son motivo
de estudio, el American College of Rheumatology public,
en 1982, unos criterios de clasificacin en los que se refle-
jan las afecciones orgnicas ms tpicas y las alteraciones
inmunolgicas ms significativas (tabla 7.20). De los crite-
rios propuestos, para el diagnstico de LES se requiere la
presencia secuencial o simultnea de, como mnimo, cua-
tro de ellos. Su aplicacin ha sido de gran ayuda por su es-
pecificidad y su sensibilidad, que alcanzan el 96%. A veces
el diagnstico de LES es prcticamente incuestionable sin
que el enfermo rena los cuatro criterios, ya que algunos,
como el eritema malar, los ANA, los anticuerpos anti-Sm y
los anti-DNA nativo a ttulos elevados son muy sugestivos de
la enfermedad.
Evolucin y pronstico. El LES tiene una evolucin, en ge-
 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

TABLA 7.20. Criterios para la clasificacin del lupus eritematoso sistmico

Criterio Definicin
Exantema malar Eritema fijo, liso o elevado, sobre las eminencias malares, con tendencia a respetar los surcos nasolabiales
Lupus discoide Placas eritematosas elevadas con escamas queratticas adherentes y espculas foliculares; en lesiones
antiguas puede existir cicatrizacin atrfica
Fotosensibilidad Exantema cutneo como resultado de una anormal reaccin a la luz solar, segn la anamnesis
del enfermo o por observacin de un mdico
lceras orales lceras orales o nasofarngeas, en general indoloras, observadas por un mdico
Artritis Artritis no erosiva que afecta dos o ms articulaciones perifricas, caracterizada por dolor, tumefaccin
o derrame
Serositis a) Pleuritis: historia compatible de dolor pleurtico o roce auscultado por un mdico o evidencia
de derrame pleural, o b) pericarditis: confirmada por ECG o roce o evidencia de derrame pericrdico
Afeccin renal a) Proteinuria persistente superior a 500 mg/24 h o superior a 3+ si no se cuantifica, o b) cilindros celulares:
integrados por hemates o hemoglobina, o de tipo granular, tubular o mixto
Afeccin neurolgica a) Convulsiones: en ausencia de frmacos inductores de stas o alteraciones conocidas del metabolismo
(p. ej., uremia, cetoacidosis o trastornos electrolticos), o b) psicosis: en ausencia de frmacos inductores
de sta o alteraciones conocidas del metabolismo (p. ej., uremia, cetoacidosis o trastornos electrolticos)
Alteracin hematolgica a) Anemia hemoltica: con reticulocitosis, o b) leucopenia: inferior a 4 109/L (4.000/L) en dos o
ms determinaciones, o c) linfopenia: inferior a 1,5 109 linfocitos/L (1.500/L) en dos o ms
determinaciones, o d) trombocitopenia inferior a 100 109/L (100.000/L) en ausencia de frmacos
inductores
Alteracin inmunolgica a) Clula LE positiva, o b) anti-DNA: anticuerpos anti-DNA nativo a ttulos positivos, o c) anti-Sm: presencia
de anticuerpos frente al antgeno nuclear Sm, o d) serologa lutica falsamente positiva durante 6 meses y
confirmada por la prueba de inmovilizacin del Treponema pallidum o de la absorcin del anticuerpo
treponmico por fluorescencia
Anticuerpos antinucleares Ttulo positivo de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia, o prueba equivalente, en cualquier
momento de la evolucin de la enfermedad y en ausencia de frmacos relacionados con el desarrollo
de seudolupus

neral, crnica y cursa con perodos de actividad y de remi-
sin. Se han comunicado diversas causas que desencadenan
su comienzo o exacerbacin, como las infecciones, las inter-
venciones quirrgicas, la exposicin solar, el embarazo, la
toma de anticonceptivos estrognicos o el aborto. Es difcil, a
veces, poder asegurar si el enfermo presenta una reactiva-
cin, otra enfermedad sobreaadida o una complicacin del
tratamiento. Desde el punto de vista clnico, la actividad se
expresa por la presencia de nuevas manifestaciones o empeo-
ramiento de la sintomatologa ya conocida, junto a signos de
tipo general (fiebre, astenia, malestar). El laboratorio puede
ser de ayuda en la confirmacin, si se demuestran ttulos ele-
vados de anticuerpos anti-DNA nativo y descensos del com-
plemento, fundamentalmente en la nefropata. La sola altera-
cin de los parmetros analticos no debe conducir a la
adopcin de decisiones teraputicas, puesto que la correla-
cin clinicobiolgica no siempre se comprueba. Durante los
ltimos 20 aos se ha podido comprobar un evidente incre-
mento lineal en la supervivencia del LES y en la actualidad
puede indicarse que a los 10 aos del comienzo de los snto-
mas es superior al 75%. El pronstico es mejor, posiblemente
porque se reconocen formas de lupus menos graves, el diag-
nstico es ms temprano y se dispone de medidas teraputi-
cas ms eficaces. Los factores que pueden influir en el pro-
nstico y la mortalidad son el grado de proteinuria y de
uremia, la anemia de cualquier tipo y la afectacin del SNC.
Las causas de muerte ms frecuentes son las infecciones, la
nefropata y las lesiones neurolgicas. Con la mayor supervi-
vencia de estos enfermos, la morbilidad propia de la enfer-
medad y las complicaciones del tratamiento tambin pue-
den ser determinantes en la evolucin clnica.
Tratamiento. Antes de formular un plan teraputico debe
procederse a una valoracin del tipo y gravedad de los siste-
mas afectados, de la actividad de la enfermedad y de la mo-
nitorizacin de la respuesta al tratamiento.
Como consejos de tipo general debe recomendarse evitar
la exposicin a los rayos ultravioleta en los enfermos con fo-
tosensibilidad, no tomar frmacos con capacidad para de-
sencadenar nuevos brotes (anticonceptivos) y prestar una
adecuada atencin a las situaciones que pueden reactivar la
enfermedad (embarazo, infecciones, aborto, intervenciones
quirrgicas). Los medicamentos que actualmente se usan
con mayor frecuencia para el tratamiento del LES son: antiin-
flamatorios no esteroides (AINE), antipaldicos, glucocorti-
coides e inmunodepresores. El empleo de cada uno de ellos
depende del tipo y de la gravedad de las manifestaciones cl-
nicas.
La fiebre, las artralgias o artritis y la pleuropericarditis pue-
den controlarse, a menudo mediante AINE; a veces los an-
tipaldicos, como la hidroxicloroquina o el difosfato de
cloroquina, o pequeas dosis de glucocorticoides, pueden
tambin suprimir estos sntomas. Para las lesiones cutneas,
si son las nicas manifestaciones, puede aplicarse un trata-
miento tpico con hidrocortisona, pero si son extensas o se
acompaan de afeccin articular han de emplearse los anti-
paldicos (difosfato de cloroquina, 250-500 mg/da). Dichos
frmacos requieren el control peridico por el oftalmlogo,
a fin de detectar signos de retinopata, que obligan a su
retirada. En las lesiones cutneas de tipo vascultico y en
la miositis deben utilizarse glucocorticoides (prednisona,
0,5-1 mg/kg/da). El uso de glucocorticoides debe restringir-
se, si es posible, al perodo de brote y despus reducir la do-
sis de forma paulatina; cuando la dosis es tan baja (5-10 mg/
da) puede utilizarse la administracin en das alternos, hasta
llegar a su supresin completa. La anemia hemoltica requie-
re tratamiento glucocorticoide a dosis altas, y si en el pe-
rodo de 3 semanas no se obtiene una respuesta debe plan-
tearse la esplenectoma y/o la prescripcin de inmu-
nodepresores. Tambin deben administrarse glucocorticoi-
des a dosis habituales en los casos de trombocitopenia gra-
ve. Las trombosis secundarias a la presencia de anticuerpos
antifosfolpido requieren tratamiento con heparina o dicu-
marnicos y, si son de repeticin, la anticoagulacin ha de
ser indefinida; en las complicaciones obsttricas, por esta
misma causa, ha sido eficaz la administracin de glucocorti-
coide y cido acetilsaliclico durante el embarazo; otra pauta
teraputica que se ha experimentado, con resultados favora-

1095
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
bles, es la anticoagulacin. La afeccin parenquimatosa pul-
monar, tipo neumonitis intersticial, ha de tratarse con gluco-
corticoides, aunque siempre debe valorarse la posibilidad de
una infeccin en la interpretacin de las imgenes radiolgi- tornos psicolgicos slo requieren tratamiento sintomtico.
cas, puesto que esta ltima es ms frecuente que aqulla.
El tratamiento de la nefropata lpica contina siendo un
problema pendiente de solucin. Debe plantearse, principal-
mente, en los casos de glomerulonefritis proliferativa y con
signos histolgicos de actividad. La administracin de pred-
nisona a dosis de 1-2 mg/kg/da durante perodos prolonga-
dos (mnimo 3 meses) es eficaz en algunos enfermos. Pero
los efectos secundarios de los glucocorticoides y la falta de
respuesta han motivado que se utilicen inmunodepresores
(azatioprina, ciclofosfamida). Los resultados con este tipo de
tratamiento son algo ms esperanzadores y los efectos secun-
darios no tan patentes, sobre todo despus de modificar la
pauta de administracin en forma de megadosis intravenosas
de metilprednisolona (1 g/da, durante 3 das) y/o megado-
sis de ciclofosfamida (0,7 g/m2 al mes, durante 6 meses, y
luego cada 3 meses durante 1 o 2 aos, segn la evolucin).
La plasmafresis, junto a los inmunodepresores, se ha utiliza-
do tambin en algunas ocasiones, as como la perfusin
peridica de gammaglobulina a dosis de 0,4 g/kg/da, duran-
te 5 das. Algunos enfermos se incluyen en un programa de
dilisis o de trasplante cuando evolucionan hacia una nefro-
pata crnica terminal.
La teraputica de la afeccin neurolgica plantea an ms VENABLES PJW. Diagnosis and treatment of systemic lupus erythema-
dudas que la de la nefropata. Antes de instaurar el trata-
miento debe tenerse la seguridad de que las manifestaciones
Esclerodermia
M. Vilardell Tarrs y V. Fonollosa Pla
Con el trmino esclerodermia, que en sentido literal signi-
fica piel dura, se designa un grupo de enfermedades y sn-
dromes que tienen como caracterstica comn la induracin
y el engrosamiento cutneos. El espectro clnico que abarca
es muy amplio y comprende desde las formas de afeccin
cutnea localizada hasta la fascitis eosinoflica, los cuadros
esclerodrmicos inducidos por sustancias qumicas, los sn-
dromes seudosclerodermiformes y la esclerosis sistmica
que es, sin duda, la variante ms representativa del conjunto
(tabla 7.21).
Esclerosis sistmica (esclerodermia)
Se trata de una enfermedad generalizada que se caracteri-
za por la presencia de un depsito excesivo de los compo-
nentes del tejido conjuntivo, expresado en forma de fibrosis
tisular, y por alteraciones estructurales del lecho vascular.
Afecta, fundamentalmente, la piel y ciertos rganos internos,
como tubo digestivo, pulmn, corazn y rin. Anatoma patolgica. Entre las mltiples afecciones de la
Etiologa y patogenia. Aunque ambas se desconocen, tres
son los elementos bsicos que, al parecer, intervendran en
el mecanismo patognico: el trastorno en la sntesis de col-
geno, las alteraciones vasculares y las anomalas inmunol-
gicas.
La propuesta patognica ms generalizada es la que sostie-
ne que, en el seno de una actividad inmunolgica coopera-
dora aumentada, que facilita la formacin de anticuerpos y
la expansin de linfocitos T antigenospecficos, la alteracin
vascular, ms concretamente la lesin endotelial, precede y
es fundamental en la aparicin de la fibrosis. En efecto, des-
pus de la accin de un agente lesivo para el endotelio se
1096
se deben a la enfermedad. Los trastornos psiquitricos graves
deben ser tratados con antipsicticos y glucocorticoides a
dosis variables en cada enfermo, mientras que los otros tras-
Otras manifestaciones, como meningitis asptica, mielitis
transversa o corea, pueden tratarse con glucocorticoides, y
las crisis comiciales de repeticin, con anticonvulsionantes
y glucocorticoides. La ciclofosfamida se ha utilizado cuando
no se ha obtenido respuesta con el tratamiento glucocorti-
coide.
Bibliografa especial
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producira la activacin de diferentes tipos celulares (pla-
quetas, mastocitos, linfocitos, monocitos y la propia clula
endotelial) con la consiguiente sntesis, por parte de stos,
de diferentes factores (linfocinas, factor de crecimiento deri-
vado de las plaquetas) que, a su vez, actuaran sobre el en-
dotelio y los fibroblastos y, en definitiva, motivaran la pre-
sencia de alteracin vascular y de la fibrosis intersticial.
Alrededor del 90% de estos pacientes presentan alteracio-
nes cromosmicas, sin que por el momento haya podido ex-
plicarse su significado. Tampoco se ha demostrado una clara
asociacin entre fenotipos del HLA y la enfermedad. De ma-
yor relevancia es la relacin que ha podido establecerse en-
tre el contacto con diversas sustancias y la aparicin de ma-
nifestaciones clnicas parecidas a la esclerodermia: cloruro
de polivinilo (polimerizacin), slice (mineros), algunos di-
solventes orgnicos (tricloroetileno, hidrocarburos aromti-
cos), silicona (prtesis mamarias), tratamientos con bleomi-
cina y pentazocina o ingestin de aceite txico.
esclerosis sistmica, la cutnea es la ms peculiar. Histolgi-
camente se caracteriza por un gran incremento del colgeno
drmico tipos I y III, as como de glucosaminoglicanos y fi-
bronectina. Hay tambin prdida de los apndices drmicos
y adelgazamiento de la epidermis. En ms de la mitad de las
biopsias cutneas se comprueba, adems, la presencia de un
infiltrado mononuclear perivascular e intersticial a expensas,
sobre todo, de linfocitos T. Por inmunofluorescencia se pue-
den detectar en la unin dermoepidrmica depsitos de in-
munoglobulinas, C3 y fibringeno. La alteracin vascular
puede demostrarse en cualquiera de los rganos afectos. Las
lesiones se localizan tanto en las arteriolas como en la micro-
circulacin (capilares). El examen arterial demuestra la pre-

TABLA 7.21. Clasificacin de la esclerodermia
Esclerosis sistmica
Forma difusa
Forma limitada
Esclerodermia localizada
Morfea
Esclerodermia lineal
Fascitis eosinoflica
Alteraciones esclerodermiformes inducidas por sustancias
qumicas
Cloruro de polivinilo
Pentazocina
Bleomicina
Tricloroetileno
Aceite txico
Sndromes seudosclerodermiformes
Edematosos
Escleredema de Buschke
Escleromixedema
Indurativos
Porfiria cutnea tarda
Amiloidosis
Sndrome carcinoide
Progeria
Sndrome de Werner
Fenilcetonuria
Atrficos
Acrodermatitis atrfica
Lipoatrofia localizada
sencia de hiperplasia en la ntima, a expensas del colgeno,
y de fibrosis de la adventicia, con infiltrados aislados de clu-
las mononucleadas. Los vasos estn estrechados en ms de
un 75% de su calibre.
En el tejido sinovial puede hallarse un infiltrado perivascu-
lar, difuso o local, constituido por clulas plasmticas y linfo-
citos. La fibrosis es tambin patente alrededor de las clulas
sinoviales y pueden demostrarse extensos depsitos de fibri-
na en la superficie sinovial.
En el examen histolgico del esfago distal se distingue
una muscular atrfica, parcialmente reemplazada por tejido
fibroso; en la lmina propia y la submucosa hay un aumento
en la cantidad de colgeno, mientras que la mucosa presen-
ta signos de esofagitis. La segunda y la tercera porciones del
duodeno y el yeyuno son las regiones del intestino delgado
ms afectadas por la enfermedad. Con respecto al intestino
grueso, las alteraciones no difieren de las descritas en los
otros tramos del tubo digestivo, aunque el adelgazamiento
de la muscular favorece el desarrollo de los caractersticos
divertculos de boca ancha. En la poco frecuente afecta-
cin pancretica se puede observar fibrosis de la glndula.
Las alteraciones histopatolgicas pulmonares consisten en
una fibrosis difusa intersticial, alveolar y peribronquial, pre-
dominantemente basal, con un grado variable de infiltracin
inflamatoria.
La fibrosis miocrdica es un hallazgo comn en las autop-
sias de enfermos con esclerodermia (80%) y se caracteriza
por ser focal, afectar tanto el ventrculo derecho como el iz-
quierdo, extenderse desde el epicardio al endocardio, tener
poca relacin con los vasos extramurales y no acompaarse
de depsitos de hemosiderina. En un considerable nmero
de casos las coronarias extramurales son normales; sin em-
bargo, se identifican alteraciones de los pequeos vasos in-
tramurales en forma de proliferacin de la ntima, hiperpla-
sia de la media y, en ocasiones, necrosis fibrinoide y
trombosis. Por otro lado, casi un tercio de los enfermos pre-
senta la denominada necrosis miocrdica en banda, que se
observa en situacin de isquemia seguida de reperfusin. En
definitiva, todos los hallazgos sugieren que la lesin miocr-
dica es el resultado de un trastorno fundamentalmente vaso-
motor (Raynaud coronario) y de la microcirculacin. El peri-
ESCLERODERMIA
Fig. 7.30. Esclerodermia. Marcado aumento de los surcos peribuca-
les.
cardio puede presentar pericarditis fibrinosa o fibrosa crni-
ca. En el tejido de conduccin puede observarse tambin la
presencia de lesiones fibrticas.
La lesin caracterstica del rin esclerodrmico es la pro-
liferacin concntrica de las clulas de la ntima de las pe-
queas arterias arciformes e interlobulillares. Esta lesin es
indistinguible de la que se observa en la hipertensin malig-
na, aunque en esta ltima la necrosis fibrinoide es ms fre-
cuente.
Cuadro clnico. La esclerosis sistmica es una enfermedad
relativamente rara. Su incidencia se sita entre 4 y 12 nuevos
casos por milln de habitantes y ao. Predomina en mujeres,
de 3 a 5 veces ms que en varones. La edad media de co-
mienzo es a los 40 aos. No hay preferencias tnicas y su dis-
tribucin es universal.
Con cierta frecuencia el comienzo es insidioso, en forma
de dolores generalizados, rigidez, fatigabilidad y/o prdi-
da de peso. En algunos casos, incluso, la enfermedad se pre-
senta slo como una manifestacin visceral, sin, prctica-
mente , alteraciones cutneas. Lo habitual, sin embargo, es
que durante un nmero variable de aos el enfermo presen-
te fenmeno de Raynaud, a la vez que un progresivo endure-
cimiento cutneo, sobre todo de las manos (fig. 7.30).
La afectacin cutnea es la manifestacin clnica ms ca-
racterstica de la enfermedad. Su patocrona pasa por tres fa-
ses sucesivas: en la primera, o edematosa, se afecta principal-
mente los dedos de las manos, que adoptan la morfologa de
una salchicha; le sigue la fase indurativa, en la que la piel
aparece engrosada y a la vez tirante y, por ltimo, una fase
de atrofia y adelgazamiento epidrmico. En la mayora de los
casos, cuando el enfermo es atendido por primera vez, se ha-
lla ya en la fase de induracin cutnea y pueden comprobar-
se los rasgos ms peculiares, como textura dura, ms o me-
nos extensa, de la piel, con imposibilidad de pellizcarla,
prdida de las arrugas y de los pliegues cutneos, dedos de
las manos indurados (esclerodactilia) con poca movilidad,
as como un rostro carente de expresividad, con la abertura
bucal limitada (microstoma) y la aparicin de abundantes
surcos peribucales. La extensin, al igual que la progresin
de la afeccin cutnea, es variable, y tiene implicaciones
pronsticas. Con algunas excepciones, pueden considerarse
dos formas clnicas: la limitada, en la que la alteracin cut-
nea comprende manos, cara, pies, cuello y/o zonas distales
de los antebrazos, con una progresin inexorable, aunque
apenas imperceptible, a lo largo de los aos, y la difusa, en la
que la afectacin cutnea se extiende, adems, al tronco y,
aunque la progresin es ms evidente e intensa durante los
primeros 3 aos, luego tiende a estacionarse e incluso regre-
sar en algunas de las zonas afectadas.
En la piel esclerodrmica tambin se pueden observar
reas de hipopigmentacin e hiperpigmentacin, telangiec-
1097
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
tasias en manos, cara, trax y mucosas y lceras con cicatri-
ces puntiformes, sobre todo en las puntas de los dedos (en
mordedura de rata).
El fenmeno de Raynaud es la manifestacin inicial en
ms del 70% de los casos y su presencia durante la evolucin
de la esclerodermia ocurre prcticamente en todos los pa-
cientes. Su ausencia, pues, debe cuestionar en gran manera
el diagnstico. En la forma limitada, la presencia del fenme-
no de Raynaud precede, de forma caracterstica, en varios
aos a la aparicin de alteraciones cutneas, mientras que
en la difusa ambas manifestaciones suelen observarse sin
mucha separacin temporal.
La afectacin articular es una manifestacin destacada
dentro del cuadro clnico. Puede estar presente en el co-
mienzo de la enfermedad en forma de rigidez y dolor articu-
lar, as como de poliartritis. En la enfermedad evolucionada
se observa una limitacin acusada de la movilidad articular,
sobre todo en los dedos de las manos, al aparecer contractu-
ras en flexin. Se palpan roces tendinosos. En general, la
artropata no es erosiva. Algunos enfermos presentan calci-
nosis subcutnea, por lo general circunscrita, en zonas pe-
riarticulares de las manos y olecraneanas. Es caracterstica la
resorcin sea de las falanges distales. La miopata tiene ras-
gos similares a los de la polimiositis, pero sin llegar a tener
trascendencia clnica.
La afectacin gastrointestinal es la manifestacin visceral
ms frecuente en todas las formas clnicas de la enfermedad.
La mayor parte de la sintomatologa puede ser atribuida a la
alteracin esofgica, pero cualquier regin del tubo digestivo
puede estar afectada. En estudios manomtricos se ha de-
mostrado que ms del 80% de los enfermos presenta una dis-
funcin esofgica, pero slo el 50% tiene sntomas en forma renal esclerodrmica, caracterizada por una insuficiencia
de disfagia, pirosis, dolor retrosternal y/o plenitud epigstrica
posprandial. Los exmenes radiolgicos con papilla de bario
revelan una peristalsis casi nula en la porcin distal, con dila-
tacin y reflujo, que favorece el desarrollo de esofagitis, este-
nosis y metaplasia de Barret. En alrededor del 50% de los en-
fermos se puede demostrar un retraso en el vaciamiento
gstrico. El intestino delgado se halla afectado, segn estu-
dios autpsicos, en la mitad de los casos y la sintomatologa
clnica que presentan, en forma de nuseas, vmitos, dolor,
distensin abdominal y obstruccin intestinal, puede ser atri-
buida a la atona intestinal que, adems, sera la responsable
indirecta de la aparicin de malabsorcin por sobrecreci-
miento bacteriano. Los estudios radiolgicos pueden demos-
trar dilatacin de asas, floculacin y espiculacin. La neuma-
tosis cistoide es una rara complicacin que se traduce
radiolgicamente en forma de quistes radiotransparentes o
imgenes lineales en la pared del intestino delgado. La rotu-
ra de alguno de los quistes puede ocasionar un neumoperito-
neo. La afectacin del colon tiene poca expresividad clnica:
variaciones en el volumen de las heces, estreimiento y, ra-
ras veces, abscesos o hemorragia de los divertculos de boca
ancha. La afectacin heptica es rara, pero se ha observado
una curiosa asociacin entre la forma limitada de la enfer-
medad y la cirrosis biliar primaria.
Despus del tubo digestivo, la afectacin pulmonar ocupa,
en cuanto a frecuencia, el segundo lugar de las manifestacio-
nes viscerales. Es una de las principales causas de morbili-
dad y entraa un mal pronstico. El 60% de los enfermos
presenta sintomatologa, en contraste con el 80% de altera-
ciones pulmonares observadas en los estudios necrpsicos.
La disnea de esfuerzo es el sntoma ms comn y se acompa-
a de tos no productiva. Son caractersticos los crujidos basa-
les. En la radiografa de trax se observa una imagen intersti-
cial que predomina en los dos tercios inferiores de los
campos pulmonares; no obstante, puede ser normal, a pesar
de que haya sntomas. En estos casos casi siempre se de-
muestran alteraciones de las pruebas funcionales que tradu-
cen un patrn funcional restrictivo y un descenso en la capa-
cidad de difusin del CO, que es el indicador ms sensible
de la afeccin pulmonar. El curso es variable y, aunque en
algunos enfermos la evolucin es rpidamente progresiva, la
1098
mayora presenta un deterioro gradual de la funcin pulmo-
nar. La frecuencia de hipertensin arterial pulmonar es difcil
de determinar, pero puede detectarse hasta en el 30% de los
pacientes, mediante exploraciones hemodinmicas. Puede
ser secundaria a la fibrosis intersticial aunque, a veces, se
presenta en su ausencia. Esta ltima posibilidad es ms fre-
cuente en la forma clnica limitada y, en la mayora de las
ocasiones, progresa, en varios aos, hacia la insuficiencia
respiratoria y cor pulmonale con, casi siempre, una mala evo-
lucin.
Las manifestaciones cardacas consisten en disnea de in-
tensidad variable, edemas, dolor torcico de tipo anginoso,
arritmias y trastornos de la conduccin. Nunca son demasia-
do aparentes; sin embargo, cuando estn presentes se acom-
paan de un mal pronstico. Los signos de miocardiopata
congestiva slo se observan en el 10% de los enfermos y, casi
exclusivamente, en la forma difusa. En estudios dinmicos
(eco-Doppler, gammagrafa cardaca con 201Ta basal y con
estimulacin mediante fro) se ha podido demostrar que el
75% de los individuos con esclerodermia difusa y el 60% con
la forma limitada tienen alteraciones de la perfusin y fun-
cionalismo cardacos. La mayora de ellos, sin embargo, se
hallan clnicamente asintomticos y slo se detectan altera-
ciones en el ECG, por ejemplo, trastornos en la conduccin o
signos de necrosis.
La aparicin de manifestaciones renales entraa un psi-
mo pronstico. La nefropata es responsable casi del 50% de
los fallecimientos. Habitualmente la sintomatologa se mani-
fiesta durante los primeros aos de evolucin de la enferme-
dad y su espectro vara desde una proteinuria sistemtica y/o
un sedimento patolgico hasta el desarrollo de la grave crisis
renal rpidamente progresiva, hipertensin maligna hiperre-
ninmica con encefalopata y retinopata hipertensiva, acom-
paada a veces de una anemia hemoltica microangioptica;
todos estos signos aparecen, casi siempre, en enfermos con
la forma clnica difusa. Afortunadamente, en la mayora de
los casos la hipertensin, que se comprueba en el 25%, es
moderada y, aunque pueden tambin evolucionar hacia una
insuficiencia renal crnica, slo un tercio de los hipertensos
desarrolla la crisis renal.
Otras manifestaciones que se han reseado son: sndrome
seco, en el 30%, neuropata perifrica y neuralgia del trigmi-
no, endocrinopatas, como hipogonadismo, tiroiditis de Has-
himoto, hipotiroidismo e hipertiroidismo.
Pruebas de laboratorio. Junto a datos inespecficos VSG
acelerada, anemia multifactorial (de enfermedad crnica,
hemorragia digestiva, dficit de vitamina B12 y/o cido fli-
co), factor reumatoide positivo (25%), hipergammaglobuli-
nemia y/o inmunocomplejos circulantes, los anticuerpos
antinucleares (ANA) constituyen el hallazgo inmunolgico
de mayor inters. Su frecuencia es aproximadamente del
90% y el patrn de inmunofluorescencia ms habitual es el
moteado, aunque es ms especfico el nucleolar. Las identi-
dades antignicas de mayor relevancia son aquellas a las
que se les ha podido atribuir la distincin de marcador espe-
cfico. As, los anti-Scl 70, reactivos frente al antgeno DNA-
topoisomerasa I, se detectan globalmente en el 20-25% de
los casos, pero la mayora de los pacientes pertenecen a la
forma difusa. Los anticuerpos anticentrmero, que se en-
cuentran en el 50% del conjunto, son caractersticos, por el
contrario, aunque con alguna excepcin (fenmeno de Ray-
naud), de la forma limitada, donde se hallan presentes en el
70-80% de los casos. Tambin se ha demostrado que son es-
pecficos de la enfermedad varios tipos de anticuerpos anti-
nucleolares (anti-RNA polimerasa y antifibrilarina o U3-RNP
[ribonucleoprotena]).
Diagnstico y formas clnicas. Cuando la esclerosis sist-
mica se halla desarrollada y puede objetivarse la presencia
de las alteraciones ms genuinas fenmeno de Raynaud, in-
duracin cutnea (esclerodactilia) y/o trastorno esofgico

A B
Fig. 7.31. A. Capilaroscopia normal. B. Megacapilares, dismorfias y acusada prdida capilar. Alteraciones muy sugestivas de esclerodermia.
el diagnstico no plantea demasiadas dificultades. En casos
dudosos puede ser orientador el hallazgo de marcadores in-
munolgicos especficos y, tal vez, de mayor utilidad la pre-
sencia de alteraciones en la morfologa de la microcircula-
cin mediante la capilaroscopia del lecho ungueal en forma
de dilataciones capilares (megacapilares), ramificaciones y
reas con ausencia de capilares (fig. 7.31). En 1980, el Ameri-
can College of Rheumatology estableci unos criterios de cla-
sificacin, con el fin de introducir una homogeneizacin en
los estudios de investigacin, que desde entonces se han ve-
nido respetando (tabla 7.22). Su utilidad clnica, sin embar-
go, no ha respondido a las expectativas anunciadas, ya que
su estricta aplicacin deja de incluir a un considerable n-
mero de enfermos pertenecientes sobre todo a la forma limi-
tada. Asimismo, no contempla la situacin, no infrecuente,
denominada preesclerodermia, caracterizada por la presen-
cia de fenmeno de Raynaud, alteraciones capilaroscpicas
y autoanticuerpos, ni tampoco los casos de esclerodermia
sine esclerodermia, en los que, entre las diversas manifesta-
ciones propias de la enfermedad, falta la caracterstica afec-
tacin cutnea. Desde un punto de vista prctico parece, no
obstante, ms adecuado distinguir dos formas o subtipos cl-
nicos, segn la magnitud de la lesin cutnea, la difusa y la
limitada, con sus correspondientes rasgos diferenciales,
y considerar paralelamente la posibilidad de la forma prees-
clerodrmica y esclerodermia sine esclerodermia (tabla 7.23).
Evolucin y pronstico. La historia natural de la enferme-
dad es variable. La mayora de los enfermos, sin embargo,
tiene un curso prolongado y no es infrecuente una supervi-
vencia superior a 20 aos, despus del diagnstico, no es in-
frecuente. Un porcentaje reducido desarrolla un curso rpi-
damente progresivo hacia el deterioro orgnico y la muerte.
Las formas difusas tienen peor pronstico que las limitadas,
porque presentan con mayor frecuencia afectacin renal,
pulmonar y/o cardaca. En general, la aparicin de alguna
afeccin grave suele suceder durante los primeros aos de
evolucin. En una aproximacin grfica puede sealarse
que la expresin clnica de la enfermedad sera divergente al
comienzo, para converger al final.
Tratamiento. No se dispone, en la actualidad, de un trata-
miento satisfactorio. La teraputica comprende dos tipos de
medidas: unas de carcter general y otras especficas.
Entre las primeras se han ensayado un sinfn de medica-
mentos sin conseguir, la mayora de las veces, los efectos de-
seados. Los glucocorticoides slo tienen utilidad en los casos
de miopata grave. Con respecto a los inmunodepresores y la
plasmafresis, slo se dispone de resultados controvertidos.
La colchicina se ha utilizado con respuestas desiguales. La
fotoquimioterapia y el interfern alfa (este ltimo por su ac-
cin sobre la produccin de colgeno) son las dos medidas
ESCLERODERMIA
TABLA 7.22. Criterios de clasificacin para la esclerosis sistmica
segn el American College of Rheumatology (1980)
Criterio mayor
Esclerodermia proximal*
Criterios menores
Esclerodactilia
Cicatrices puntiformes en pulpejos de los dedos
Fibrosis pulmonar bibasal**
Esclerosis sistmica definida
Un criterio mayor
Dos o ms criterios menores
* Esclerosis proximal a las articulaciones metacarpofalngicas y/o metatarso-
falngicas.
** Por radiografa de trax.
teraputicas ms recientes, pero no se dispone, por ahora, de
resultados definitivos. Por ltimo, la d-penicilamina, por su
capacidad de interferir en la sntesis del colgeno, es el agen-
te farmacolgico ms empleado, aunque sus resultados han
de valorarse con moderado optimismo; su indicacin se con-
cretara en las fases iniciales de la forma difusa con afecta-
cin orgnica mnima, mientras que en etapas de la enferme-
dad ya establecida o en las formas limitadas su uso, al igual
que el de otros frmacos mencionados, no parece tan ade-
cuado. Las dosis oscilan entre 500 y 1.000 mg/da. Debe co-
menzarse con pequeas cantidades (125-250 mg) y aumen-
tarlas de forma muy lenta (125 mg cada 1-2 meses) para
intentar evitar los efectos indeseables. Los resultados positi-
vos, si se alcanzan, slo se aprecian a largo plazo.
El tratamiento especfico depende de las manifestacio-
nes presentes. En el fenmeno de Raynaud, aparte de acon-
sejar una proteccin especial frente al fro, deben conside-
rarse de cierta utilidad los bloqueadores de los canales
del calcio, como el nifedipino (20-30 mg/da) o el diltiazem
(180 mg/da) y, en casos de lceras necrticas, la perfusin
TABLA 7.23. Formas clnicas de esclerosis sistmica
Forma limitada
Fenmeno de Raynaud de varios aos de evolucin
Afectacin cutnea limitada a manos, cara y/o antebrazos
Presencia tarda de afectacin visceral
Anticuerpos anticentrmero (70-80%)
Capilaroscopia: asas dilatadas, sin prdida capilar
Forma difusa
Fenmeno de Raynaud de aparicin reciente
Afectacin cutnea de tronco y partes acras
Presencia temprana de afectacin visceral
Anticuerpos antitopoisomerasa 1 (30%)
Capilaroscopia: megacapilares y prdida capilar
1099
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
con prostaciclina. Es recomendable el uso de cremas hidra-
tantes para la piel. Los anticidos, los agentes anti-H2 y, fun-
damentalmente, el omeprazol estn indicados en los pacien-
tes con manifestaciones esofgicas. Puede recomendarse la
antibioticoterapia cclica si se comprueba sobrecrecimiento
bacteriano intestinal. La rigidez y las artralgias responden de
forma variable a los antiinflamatorios no esteroides. En cuan-
to a la afeccin pulmonar las medidas son, fundamentalmen-
te, de soporte (oxigenoterapia, broncodilatadores, antibioti-
coterapia), aunque se ha observado cierta mejora funcional
con el uso de d-penicilamina y/o glucocorticoides, en etapas
iniciales; en la hipertensin arterial pulmonar estn indica-
dos los vasodilatadores tipo hidralazina o nifedipino. La car-
diopata debe tratarse en funcin del tipo de manifestacio-
nes presentes. Tanto en la hipertensin arterial moderada
como, sobre todo, en la grave crisis renal esclerodrmica, los
frmacos de eleccin son los inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina (captoprilo, enalaprilo), ya
que su uso ha mejorado el pronstico de estos enfermos.
Fascitis eosinoflica
Descrita en 1975 por SHULMAN, se han comunicado varios
centenares de casos. Consiste en la inflamacin y el engrosa-
miento de la fascia que pueden extenderse hacia el msculo,
el tejido celular subcutneo y la dermis. Al comienzo la fas-
cia y el tejido subcutneo estn edematosos e infiltrados por
linfocitos, clulas plasmticas, histiocitos, mastocitos y eosi-
nfilos. Con la progresin de la enfermedad, dichos tejidos
aparecen engrosados y fibrticos. Con frecuencia el comien-
zo de la enfermedad se puede relacionar con un ejercicio f-
sico intenso o con un traumatismo y el paciente presenta do-
lor y edema de las extremidades, seguidos rpidamente de
induracin de la piel y del tejido subcutneo. La piel adquie-
re un aspecto eritematoso brillante que se ha comparado a la
piel de naranja.
La presencia de un sndrome del tnel carpiano es fre-
cuente. Puede afectar el tronco y la cara, pero el fenmeno
de Raynaud y la afectacin visceral estn, de forma caracte-
rstica, ausentes. La VSG est acelerada y se detecta una eosi-
nofilia en sangre perifrica y en los tejidos afectados, sobre
todo al comienzo, as como hipergammaglobulinemia e in-
munocomplejos circulantes. Muchos enfermos mejoran es-
pontneamente o con pequeas dosis de glucocorticoides
en el plazo de 3 a 5 aos.
Cuadros clnicos esclerodrmicos inducidos
por sustancias qumicas
La ms conocida y singular es el cloruro de polivinilo,
concretamente cuando se manipula en la fase industrial de
polimerizacin. El cuadro clnico se caracteriza por acroste-
Polimiositis y dermatomiositis
Aunque se trata de enfermedades del tejido conjuntivo, las
polimiositis, las dermatomiositis y otras formas de miopata
1100
lisis de las falanges distales, fenmeno de Raynaud y altera-
ciones cutneas esclerodermiformes. Otras sustancias, como
la bleomicina, pueden producir placas infiltrativas y ndulos,
y la pentazocina provoca fibrosis localizada en el lugar de la
administracin. Entre los mineros expuestos a la slice, la es-
clerodermia es casi unas 25 veces ms frecuente. Con respec-
to a la epidemia registrada en Espaa en 1981, debida al pa-
recer a la ingestin de aceite txico, puede indicarse que en
la fase crnica los enfermos presentan neuromiopata, le-
siones cutneas esclerodrmicas, fenmeno de Raynaud,
disfagia, sndrome seco e hipertensin arterial. En 1989, y
tambin con carcter epidmico, se describi en EE.UU. el
sndrome mialgia-eosinofilia en relacin con la ingestin de
L-triptfano; entre sus manifestaciones destacan mialgias, eo-
sinofilia, alteraciones cutneas esclerodermiformes, neuropa-
ta central y perifrica y neumonitis intersticial.
Sndromes seudosclerodermiformes
Existen mltiples enfermedades que producen lesiones cu-
tneas que pueden parecerse a las de la esclerodermia,
como el sndrome carcinoide, la porfiria cutnea tarda o la
amiloidosis. Otra entidad de este apartado sera el esclerede-
ma de Buschke, que se caracteriza por una induracin cut-
nea de comienzo sbito, simtrica, localizada en las zonas
posterior y lateral del cuello con extensin posterior a hom-
bros, brazos y cara; en muchos casos existe una infeccin,
generalmente estreptoccica o vrica y, adems, se ha com-
probado que el 50% de los pacientes son diabticos. La
evolucin es hacia la resolucin en un plazo de 3-5 aos, ex-
cepto en las formas asociadas a diabetes. Por ltimo, el es-
cleromixedema es una entidad muy rara en la que hay una
induracin cutnea con erupcin liquenoide generalizada,
acompaada de una gammapata monoclonal (IgM).
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inflamatoria se desarrollan en el captulo Enfermedades mus-
culares.
 Sndrome de Sjgren
J. Coll Daroca
El sndrome de Sjgren es una enfermedad inflamatoria
crnica de etiologa desconocida y de patogenia autoinmu-
ne que se define por la asociacin de queratoconjuntivitis
seca y xerostoma (sndrome de Sjgren primario). Cuando
esta entidad se asocia a otra enfermedad autoinmune se em-
plea el trmino de sndrome de Sjgren secundario. Es una
enfermedad de curso crnico que predomina en las mujeres
(9:1) y que se manifiesta entre la cuarta y la quinta dcadas
de la vida, aunque es posible su comienzo a cualquier edad.
Etiopatogenia. Aunque la etiologa del sndrome de Sjgren
se desconoce, hay datos suficientes para considerarlo una
enfermedad autoinmune con una probable predisposicin
gentica. En el sndrome de Sjgren primario existe una aso-
ciacin con el HLA-B8 y HLA-DR3, mientras que en el secun-
dario y en la artritis reumatoide la asociacin es con el HLA-
DR4. Las glndulas exocrinas son los rganos diana del
proceso autoinmune. A partir de estmulos antignicos exter-
nos o internos (retrovirus?), las glndulas exocrinas reaccio-
nan y desarrollan un infiltrado inflamatorio constituido por
linfocitos T activados, entre los que predominan los CD4 se-
cretores de interleucina 2 e interfern gamma. La infiltracin
por linfocitos B suele ser mnima, si bien segregan inmuno-
globulinas, factor reumatoide y varios anticuerpos como anti-
Ro (SS-A) y anti-La (SS-B). Los linfocitos y las clulas epitelia-
les expresan antgenos de clase II que actuaran como
presentadores de antgenos. En el curso evolutivo del proce-
so inflamatorio se produce la destruccin acinar, con la con-
siguiente hipofuncin glandular.
Anatoma patolgica. En las glndulas salivales mayores y
menores existe una infiltracin linfocitaria que forma focos,
as como hiperplasia de las clulas del epitelio ductal y atro-
fia acinar. Puede observarse un aspecto histolgico similar
en las glndulas lagrimales y en otras glndulas exocrinas.
Cuando existe afectacin visceral, la anatoma patolgica se
caracteriza por infiltracin linfocitaria intersticial.
Cuadro clnico. Los sntomas del sndrome de Sjgren se de-
ben a la hipofuncin y/o atrofia glandular y los ms frecuen-
tes son los correspondientes a la sequedad ocular y bucal.
Los pacientes con queratoconjuntivitis seca pueden experi-
mentar dolor ocular, quemazn, disminucin de la secrecin
lagrimal y sensacin de arenilla en los ojos, mientras que
los que presentan xerostoma refieren sequedad bucal y re-
quieren beber con frecuencia. En la exploracin de la boca
se observan lengua depapilada, caries, queilitis y rgades. La
hipertrofia parotdea no siempre est presente, pero en el
curso evolutivo de la enfermedad es posible que se produz-
can episodios aislados o recurrentes de tumefaccin de las
glndulas salivales mayores. Las artralgias son frecuentes,
aunque no est bien establecida la existencia de una artropa-
ta especfica. La tos seca es un sntoma caracterstico de la
afectacin glandular de las vas respiratorias superiores,
mientras que los sntomas digestivos, cuando existen, son se-
cundarios o gastritis crnica atrfica o insuficiencia pancre-
tica exocrina. La sequedad vaginal provoca dispareunia y
prurito. Se pueden presentar distintos tipos de manifestacio-
nes psiquitricas, fundamentalmente de tipo depresivo.
La evolucin clnica de los pacientes con sndrome de Sj-
gren no es predecible, si bien es un porcentaje variable de
ellos siempre experimentan sntomas localizados en los ojos
y la boca; otro grupo, sobre todo aquellos con evolucin pro-
longada, puede presentar compromiso pulmonar, renal, del
aparato digestivo o del sistema nervioso. La afectacin extra-
TABLA 7.24. Criterios preliminares para la definicin del sndrome
de Sjgren*
Sntomas oculares
Definicin. Una o ms respuestas positivas a las siguientes
preguntas:
Ha tenido molestias diarias y persistentes de sequedad ocular
que duraran ms de 3 meses?
Ha tenido sensacin recurrente de arenilla en los ojos?
Utiliza lgrimas artificiales ms de 3 veces al da?
Sntomas orales
Definicin. Una o ms respuestas positivas a las siguientes
preguntas:
Ha tenido sensacin diaria de sequedad bucal durante ms
de 3 meses?
Ha tenido de forma recurrente o persistente tumefaccin de
alguna glndula salival en la edad adulta?
Ingiere a menudo lquidos durante las comidas?
Signos oculares
Definicin. Evidencia objetiva de afectacin ocular, basada
en un resultado positivo de, al menos, una de las dos pruebas
siguientes:
Prueba de Schirmer (< 5 mm en 5 min)**
Rosa de Bengala (> 4, segn la clasificacin de Van
Bijsterveld)**
Datos histopatolgicos
Definicin. Uno o ms focos en la biopsia de glndula salival
menor (el foco se define como un agregado de 50 clulas
mononucleadas o ms. El nmero de focos se valora en 4 mm2
de tejido glandular)**
Afeccin de glndulas salivales
Definicin. Evidencia objetiva de afeccin de las glndulas
salivales, basada en un resultado positivo de, al menos,
una de las tres pruebas siguientes**
Gammagrafa salival
Sialografa parotdea
Flujo salival no estimulado (< 1,5 mL en 15 min)
Autotanticuerpos
Definicin. Presencia en suero de, al menos, uno de los siguientes
autoanticuerpos.
Anticuerpos contra los antgenos Ro (SS-A) o La (SS-B)
Anticuerpos antinucleares
Factor reumatoide
Criterios de exclusin: linfoma previo, SIDA, sarcoidosis o enfermedad del
injerto contra el husped.
Se acepta que existe un sndrome de Sjgren primario definido, cuando estn
presentes 4 de los 6 criterios [el criterio 6 queda limitado a la presencia de an-
ticuerpos anti-Ro (SS-A) o anti-La (SS-B).
*Tomada de Vitali C et al, 1993.
** Workshop on Diagnostic Criteria for Sjgrens syndrome: I. Questionnaires
for dry eye and dry mouth. II. Manual of methods and procedures. Clin Exp
Rheumatol 1989; 7: 212-219.
glandular puede determinar neumonitis intersticial, fibrosis
pulmonar, acidosis tubular, vasculitis en forma de prpura
cutnea palpable o, con menor frecuencia, vasculitis sistmi-
ca en el contexto de una crioglobulinemia, tiroiditis de Has-
himoto, polineuritis sensitiva o mononeuritis mltiple, crisis
comiciales, trastornos de conducta y depresin.
Los pacientes con sndrome de Sjgren pueden desarrollar
linfomas no hodgkinianos de tipo B, ya que el riesgo relativo
de presentar un linfoma es de 43, frente al esperado de 0,16 en
la poblacin general; este riesgo aumenta si existe hipertrofia
parotdea o tratamiento inmunodepresor o irradiacin pre-
vios. Los pacientes con sndrome de Sjgren secundario
1101
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
presentarn los signos y sntomas caractersticos de la enfer-
medad asociada. Si bien la morbilidad y las molestias de estos
pacientes son importantes, el pronstico es en general bueno,
con excepcin de los casos de afectacin visceral grave.
El diagnstico diferencial debe realizarse con otras entida-
des que puedan afectar las glndulas salivales, fundamental-
mente sarcoidosis, amiloidosis primaria y procesos linfoproli-
ferativos. Los pacientes con infecciones vricas crnicas
como la infeccin por el HIV-1 o el virus de la hepatitis C,
pueden presentar un cuadro clnico similar.
Pruebas de laboratorio. Los datos de laboratorio son ines-
pecficos y no contribuyen al diagnstico. Puede haber una
hipergammaglobulinemia del tipo policlonal o con un com-
ponente monoclonal. Este sndrome se asocia a un amplio
nmero de autoanticuerpos, aunque ninguno de ellos es
especfico de la enfermedad. Los anticuerpos anti-Ro (SS-A)
y anti-La (SS-B) son ms prevalentes en los pacientes con sn-
drome de Sjgren primario. En los casos secundarios, el la-
boratorio puede ayudar a definir la enfermedad asociada.
Diagnstico. Las exploraciones complementarias se dirigi-
rn fundamentalmente al diagnstico de la queratoconjunti-
vitis seca y de la xerostoma. Para demostrar la afeccin ocu-
lar se practicarn la prueba de Schirmer y la tincin con rosa
de Bengala. La primera se realiza mediante la introduccin
de un papel secante milimetrado en el fondo de saco con-
juntival de ambos ojos. Se considera anormal cuando la hu-
midificacin lagrimal a los 5 min es inferior a 5 mm en am-
bos ojos. Esta prueba no es per se diagnstica, dado que
tiene una sensibilidad del 53% y una especificidad del 75%.
El mejor mtodo para el diagnstico de la queratoconjuntivi-
tis seca es la coloracin con rosa de Bengala. Tras la instila-
cin ocular de una gota de este colorante se puede observar,
mediante la lmpara de hendidura, su captacin por las c-
lulas conjuntivales y corneales descamadas.
Para el diagnstico de la xerostoma, la sialografa es un
buen mtodo que permite observar sialectasias, aunque pue-
de ser sustituida por la gammagrafa de las glndulas saliva-
les. El diagnstico definitivo se establece con la biopsia de
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo y sndromes
de solapamiento
J. Font Franco y R. Cervera Segura
Entre las enfermedades autoinmunes sistmicas, junto a
las entidades especficas previamente descritas, existen otros
cuadros clnicos de difcil clasificacin y que cubren un am-
plio espectro de posibilidades. Algunos pacientes presentan
slo escasas manifestaciones clnicas o serolgicas y no re-
nen los criterios propuestos para el diagnstico de ninguna
de las enfermedades especficas. Otros, en cambio, tienen
manifestaciones solapadas de varias enfermedades, si bien
en algunos casos el cuadro clnico se encuentra relativamen-
te bien definido, como sucede con la enfermedad mixta del
tejido conjuntivo. Por ltimo, en el extremo del espectro se
encuentran ciertos pacientes con cuadros clnicos muy flori-
dos y que renen, simultneamente o a lo largo de los aos,
los criterios clasificatorios de varias enfermedades autoinmu-
nes sistmicas.
Resulta difcil saber la prevalencia exacta, pero ciertas esti-
maciones indican que hasta el 25% de los pacientes con
enfermedades autoinmunes del tejido conjuntivo presenta al-
1102
las glndulas salivales menores, que demuestra la tpica infil-
tracin linfoide y la atrofia acinar.
No existe un consenso mundial acerca de los criterios
diagnsticos que definen al sndrome de Sjgren, como ocu-
rre en otras enfermedades sistmicas. No obstante, si se si-
guen algunas recomendaciones descritas, el diagnstico de
este tipo de pacientes resulta ms sencillo (tabla 7.24).
Tratamiento. El tratamiento es fundamentalmente sintom-
tico, dado que en la actualidad no existe una teraputica
que evite la progresin de la enfermedad. Para el alivio de la
queratoconjuntivitis seca son tiles las lgrimas artificiales de
metilcelulosa administradas en forma de colirios. Para la xe-
rostoma se deben proporcionar consejos de higiene bucal.
A las pacientes con sequedad vaginal y dispareunia se les
prescribirn vulos lubricantes. El tratamiento con glucocor-
ticoides u otros inmunodepresores slo est indicado en los
casos de afectacin visceral grave y, concretamente, en
los casos con implicacin del sistema nervioso, neumonitis
intersticial difusa y vasculitis sistmica.
Bibliografa especial
COLL J, NAVARRO S, TOMS R, ELENA M, MARTNEZ E. Exocrine pancreatic
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340-347.
guno de estos cuadros clnicos indiferenciados y de solapa-
miento.
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Concepto. La descripcin de esta enfermedad fue efectuada
por SHARP et al en 1972, a raz de la observacin de un grupo
de pacientes con un sndrome caracterizado por fenme-
no de Raynaud, edema de las manos, sinovitis, acrosclerosis
y miositis, junto a la presencia de anticuerpos anti-U1-RNP a
ttulo elevado. Afecta sobre todo a las mujeres (80%), por lo
general al final de la cuarta dcada de la vida, y se han des-
crito casos de asociacin familiar.
Cuadro clnico. El fenmeno de Raynaud es el sntoma ms
precoz y persistente. Puede llegar a ser grave, con la apari-
cin de gangrena de las puntas de los dedos. Otras manifes-

Fig. 7.32. Tumefaccin de la mano y de los dedos (en salchicha)
en una paciente con enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
taciones precoces son artralgias, tumefaccin de las manos,
fiebre y neuralgia del trigmino. La manifestacin cutnea
ms caracterstica es la esclerodactilia, con tumefaccin de
los dedos en forma de salchicha e hinchazn del dorso
de las manos (fig. 7.32). Tambin es muy frecuente (80-90%)
la artritis, que puede ser erosiva y deformante. Suele ser si-
mtrica y afecta sobre todo las articulaciones interfalngicas
proximales y las metacarpofalngicas, las muecas y las rodi-
llas. Ms de la mitad de los pacientes presentan miositis.
Los pulmones se afectan aproximadamente en el 80% de
los pacientes. La capacidad de difusin del CO est alterada
en la mayora de los casos y en ocasiones aparecen pleuritis,
fibrosis pulmonar difusa, hipertensin pulmonar y endarte-
ritis pulmonar proliferativa. Alrededor del 20% de los pa-
cientes desarrollan pericarditis y tambin se han observado
alteraciones de la conduccin cardaca, miocarditis e insufi-
ciencia cardaca congestiva. Las anomalas en el tracto gas-
trointestinal son similares a las de la esclerodermia. Aunque al
principio se pens que la afeccin renal era infrecuente, se ha
observado que puede producirse una glomerulonefritis de
tipo mesangial, membranosa o proliferativa. Alrededor del
55% de los pacientes presenta anomalas neuropsiquitricas
en el curso de la enfermedad. La meningitis asptica y la
neuralgia del trigmino son las alteraciones neurolgicas
ms frecuentes.
Pruebas de laboratorio. La VSG se eleva casi siempre en al-
gn estadio de la enfermedad. Alrededor del 75% de los pa-
cientes presenta anemia e hipergammaglobulinemia (con
frecuencia muy intensa). Los marcadores serolgicos carac-
tersticos son los anticuerpos anti-U1-RNP, que se detectan a
ttulos elevados. Se observan tambin anticuerpos antinu-
cleares (ANA) con patrn moteado. El factor reumatoide
est presente en el 25% de los casos.
Diagnstico. Dado que los pacientes con esta enfermedad
pueden presentar muchas manifestaciones de solapamien-
to, el diagnstico debe basarse en el cumplimiento de va-
rios criterios (tabla 7.25). No obstante, debe sospecharse esta
enfermedad si aparecen las manifestaciones clnicas centra-
les en ausencia de anticuerpos anti-U1-RNP, los cuales pue-
den aparecer con posterioridad.
Evolucin y pronstico. En muchos pacientes, el cuadro
clnico de esta enfermedad evoluciona hacia el desarrollo de
esclerosis sistmica o, ms raras veces, de lupus eritematoso
sistmico (LES). Con frecuencia se observan una reduccin
ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO Y SNDROMES DE SOLAPAMIENTO
TABLA 7.25. Criterios diagnsticos de la enfermedad mixta
del tejido conjuntivo
Criterios serolgicos
Ttulo positivo de anticuerpos anti-U1-RNP (> 1.600)
Criterios clnicos
Edema de las manos
Sinovitis
Miositis
Fenmeno de Raynaud
Acrosclerosis
Requisitos para el diagnstico
1. Cumplir el criterio serolgico
+
2. Cumplir 3 criterios clnicos (la asociacin de edema de
las manos, fenmeno de Raynaud y acrosclerosis requiere,
adems, al menos uno de los otros dos criterios)
Tomada de D. ALARCN-SEGOVIA et al, 1989.
gradual de la hipergammaglobulinemia, as como la desapa-
ricin de los anticuerpos anti-U1-RNP. El pronstico depende
de la naturaleza y la gravedad de la afectacin de los rga-
nos principales. Las complicaciones graves ms frecuentes
son la hipertensin pulmonar rpidamente progresiva, mio-
carditis e hipertensin renovascular.
Tratamiento. En general, estos pacientes requieren el mis-
mo tratamiento que los que padecen LES o esclerosis sistmi-
ca con manifestaciones clnicas similares. La mayora res-
ponde a la prednisona, a una dosis inicial de 15-30 mg/da.
Por lo general, se produce mejora en las manifestaciones in-
flamatorias, como miositis, artritis, serositis, fiebre o tumefac-
cin de las manos. Sin embargo, las manifestaciones esclero-
dermiformes, como engrosamiento de la piel, esofagitis o
fenmeno de Raynaud, suelen ser persistentes y no respon-
den al tratamiento glucocorticoide. La forma florida de enfer-
medad mixta del tejido conjuntivo suele ser ms resistente al
tratamiento, y la gravedad de la inflamacin articular puede
llegar a requerir un tratamiento similar al utilizado en la artri-
tis reumatoide.
Enfermedad indiferenciada del tejido
conjuntivo
Este trmino se utiliza para clasificar los pacientes con una
enfermedad leve del tejido conjuntivo, generalmente carac-
terizada por la presencia del fenmeno de Raynaud, edema
de las manos, mialgias y, en ocasiones, acrosclerosis o artri-
tis. Muchos de estos pacientes evolucionan en 2 o 3 aos a
una enfermedad sistmica definida.
Sndrome similar al lupus (lupus-like)
o lupus probable
Estos trminos se han introducido para designar a los pa-
cientes que presentan algunas manifestaciones habituales
del LES, como artritis no erosiva, eritema malar, linfopenia o
ANA, pero que no renen al menos 4 criterios del American
College of Rheumatology para la clasificacin de esta enfer-
medad. La mayora de estos pacientes desarrolla otras mani-
festaciones del LES en los aos siguientes, lo cual permitir
su clasificacin definitiva.
Coexistencia o solapamiento de varias
enfermedades
Ciertos pacientes presentan, de forma simultnea o conse-
cutiva, dos o ms enfermedades autoinmunes del tejido con-
juntivo. Se ha descrito, por ejemplo, la asociacin de LES y
1103
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
artritis reumatoide, de LES y dermatomiositis, de escleroder-
mia y artritis reumatoide o de esclerodermia y dermatomiosi-
tis. En ocasiones tambin se ha observado que en algunos
pacientes se produce la transicin de una enfermedad a otra,
como un LES que evoluciona a esclerodermia o a una vascu-
litis sistmica.
Otros sndromes de solapamiento
Un subconjunto de pacientes est formado por individuos
con miopatas inflamatorias idiopticas, fibrosis pulmonar y
anticuerpos contra el antgeno Jo-1 (histidil-RNAt-sintetasa).
Otras manifestaciones de solapamiento presentes en estos
pacientes son el fenmeno de Raynaud y el sndrome de Sj-
gren.
Otro sndrome, ms infrecuente, cursa con la aparicin de
artritis, sndrome de Sjgren, sensibilidad a las sales de oro y
a la penicilamina, manifestaciones neurolgicas que simulan
una esclerosis mltiple y la presencia de anticuerpos anti-Ro
(SS-A).
Sndrome antifosfolpido
J. Font Franco y M.A. Khamashta
Concepto. El sndrome antifosfolpido, descrito en 1983, se
caracteriza por la aparicin de trombosis, tanto arteriales
como venosas, abortos de repeticin y trombocitopenia, en-
tre otras manifestaciones, junto a la presencia de anticuerpos
antifosfolpido. Afecta sobre todo a las mujeres (80%) y, aun-
que puede aparecer a cualquier edad, es ms frecuente en-
tre los 20 y los 40 aos.
Clasificacin. Este sndrome aparece con mayor frecuencia
en los pacientes afectos de lupus eritematoso sistmico
(LES), pero tambin se ha descrito en otras enfermedades,
fundamentalmente de naturaleza autoinmune, y en indivi-
duos sin ninguna otra afeccin de base conocida. En este l-
timo caso se denomina sndrome antifosfolpido primario
(tabla 7.26).
Patogenia. Es todava desconocida, pero se cree que los an-
ticuerpos podran producir los fenmenos trombticos como
consecuencia de su unin a los fosfolpidos de las membra-
nas de las clulas endoteliales y de las plaquetas. Para esta
unin se requiere, adems, la presencia de un cofactor sri-
co, identificado como la 2-glucoprotena I o apolipoprotena
H. Esta protena es un inhibidor de la va intrnseca de la coa-
gulacin sangunea y de la agregacin plaquetaria. Asimis-
mo, se ha evidenciado que, adems de la 2-glucoprotena I,
la protrombina participa como cofactor para el anticoagulan-
te lpico.
Cuadro clnico. Los fenmenos trombticos ms habituales
son las trombosis venosas profundas en las extremidades,
que a menudo se complican con tromboembolias pulmona-
res e hipertensin pulmonar, seguidas en frecuencia por las
trombosis arteriales cerebrales, que se manifiestan en forma
de accidentes vasculares cerebrales o demencia multiinfrti-
ca. Pueden aparecer tambin trombosis en cualquier otro te-
rritorio vascular.
Las muertes intrauterinas son otro fenmeno importante, y
se producen en cualquier perodo del embarazo, aunque son
1104
Bibliografa especial
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ms frecuentes en el segundo y el tercer trimestres, y se atri-
buyen a alteraciones en la circulacin y trombosis de los va-
sos placentarios y fetales.
Otras manifestaciones menos frecuentes son trombocito-
penia, anemia hemoltica, lesiones valvulares cardacas, hi-
pertensin pulmonar livedo reticularis, toxemia gravdica y
diversas alteraciones neurolgicas (mielitis transversa, epi-
lepsia, corea y sndrome de Guillain-Barr).
Algunos pacientes pueden desarrollar un cuadro trombti-
co multisistmico (fundamentalmente con afectacin renal,
pulmonar, cardaca y neurolgica) y de curso muy grave.
Pruebas de laboratorio. Los marcadores serolgicos de
este sndrome son los anticuerpos antifosfolpido. Su presen-
cia puede detectarse mediante pruebas coagulomtricas (an-
ticoagulante lpico), tcnicas reagnicas (serologa lutica
falsamente positiva) o inmunolgicas (anticuerpos anticar-
diolipina).
La deteccin de anticoagulante lpico se efecta median-
te diversas tcnicas coagulomtricas, que manifiestan de for-
ma indirecta la presencia de anticuerpos dirigidos contra la
fraccin fosfolipdica del complejo activador de la protrom-
bina.
Mediante tcnicas reagnicas (VDRL, RPR) puede objeti-
varse una serologa lutica falsamente positiva, pero su sensi-
bilidad es baja. Estas tcnicas indican la existencia de anti-
cuerpos dirigidos contra una mezcla de cardiolipina, lecitina
y colesterol.
Las tcnicas inmunolgicas, como el enzimoinmunoanli-
sis, permiten la deteccin directa de estos anticuerpos y son
ms sensibles. Estas tcnicas han permitido el reconocimien-
to de anticuerpos contra fosfolpidos de carga negativa,
como la cardiolipina, que son los que se detectan con mayor
frecuencia.
En algunos pacientes se descubren anticuerpos antifosfol-
pido nicamente por una de estas tcnicas, debido a la hete-
rogeneidad de aqullos. Por esta razn, cuando se sospecha
la existencia de este sndrome, es preciso determinar simult-
 SNDROME ANTIFOSFOLPIDO

TABLA 7.26. Enfermedades en las que se han detectado TABLA 7.27. Criterios diagnsticos del sndrome antifosfolpido
anticuerpos antifosfolpido Manifestaciones clnicas
Inmunolgicas Trombosis arterial y/o venosa
Lupus eritematoso sistmico Abortos y/o muertes fetales de repeticin
Sndrome lpico inducido por frmacos (quinidina, fenotiazinas, Trombocitopenia
hidralazina) Parmetros de laboratorio
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Anticuerpos anticardiolipina de isotipo IgG a ttulo moderado
Dermatomiositis o alto
Vasculitis Anticuerpos anticardiolipina de isotipo IgM a ttulo moderado
Sndrome de Sjgren o alto
Anemia hemoltica autoinmune Anticoagulante lpico
Prpura trombocitopnica idioptica
Prpura trombtica trombocitopnica Condicin
Tiroiditis de Hashimoto Un criterio clnico ms otro analtico en ms de una ocasin,
Miastenia grave separados por un intervalo superior a 3 meses

Infecciosas
Mononucleosis infecciosa y otras viriasis
Lepra Para el tratamiento de las mujeres con antecedentes de
Tuberculosis abortos de repeticin se recomienda la administracin de ci-
Sfilis do acetilsaliclico (50-150 mg/da) durante el embarazo. En
Enfermedad de Lyme
Rickettsiosis
las que presentan antecedentes de trombosis, el uso de hepa-
SIDA rina, con cido acetilsaliclico o sin ste, es la pauta ms re-
comendable. No est justificado el tratamiento de los pacien-
Neoplsicas tes con anticuerpos pero sin manifestaciones clnicas.
Mieloma mltiple
Enfermedad de Hodgkin y otros linfomas
Carcinomas (colon, crvix, prstata)

Otras enfermedades
Aterosclerosis
Mielofibrosis
Bibliografa especial
Sndrome de Sneddon ALARCN-SEGOVIA D, DELEZ M, ORIA CV, SNCHEZ-GUERRERO J, GMEZ-PA-
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1105
 Vasculitis
A. Gil Aguado, C. Herrero Mateu, M. lvarez de Mon Soto,
M.C. Cid Xutgl, M. Ingelmo Morn y J.A. Bosch Gil
Generalidades*
Bajo el trmino vasculitis se engloba un grupo heterog-
neo de procesos que reconoce como sustrato patolgico co-
mn la presencia de inflamacin de los vasos sanguneos,
que puede asociarse a necrosis de la pared vascular. La afec-
tacin inflamatoria difusa vascular determina la aparicin de
sintomatologa general (fiebre, astenia, afectacin del estado
general, etc.) y el desarrollo de manifestaciones orgnicas lo-
cales (sntomas neurolgicos, dolor abdominal, compromiso
renal, etc.) como consecuencia de la isquemia o el infarto
visceral por oclusin de los vasos. La localizacin de los va-
sos, su diferente tamao y la distinta histopatologa, en la
que predominar la lesin necrosante o la granulomatosa,
constituyen las caractersticas que definen los diferentes sn-
dromes vasculticos y permiten su individualizacin. La vas-
culitis puede ser la nica expresin de enfermedad y consti-
tuir el grupo de las vasculitis primarias, como la poliarteritis
nudosa (PAN) o la granulomatosis de Wegener, o asociarse a
otra entidad nosolgica, como ocurre en algunos casos de
artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico (LES), infec-
ciones y neoplasias, configurando entonces el grupo de las
vasculitis secundarias.
Patogenia. Para la mayora de los sndromes vasculticos la
etiologa es desconocida. Las caractersticas de la lesin his-
tolgica, la hipocomplementemia, la hipergammaglobuline-
mia, la presencia de factor reumatoide o de crioglobulinas y
la respuesta favorable al tratamiento inmunodepresor son ar-
gumentos que soportan la hiptesis de que la lesin vascular
est mediada por mecanismos inmunolgicos. Se acepta que
el depsito de inmunocomplejos de tamao mayor de 19 S,
circulantes o formados en la pared vascular, con activacin
del complemento y consiguiente inflamacin vascular cons-
tituye el mecanismo inmunopatolgico fundamental. Sin
embargo, no siempre es posible demostrar los inmunocom-
plejos y slo en muy pocos casos se puede establecer su etio-
loga por la demostracin del antgeno responsable, como
ocurre en las vasculitis asociadas al virus de la hepatitis B o a
otros virus [de las hepatitis A y C, HIV, citomegalovirus, par-
vovirus, herpes zoster y virus linfotrpico T humano de tipo 1
(HTLV-1)] y en determinados casos de vasculitis asociada a
neoplasias en las que antgenos de naturaleza tumoral actua-
ran como desencadenantes. Existen datos que apoyan la
participacin de otros mecanismos inmunolgicos en la g-
nesis de la lesin vascular. La presencia de granulomas en al-
gunos tipos de vasculitis (granulomatosis de Wegener, vascu-
litis granulomatosa y alrgica de Churg-Strauss, etc.) confiere
protagonismo a la lesin inmunolgica mediada por clulas,
aunque este patrn histolgico puede ser inducido tambin
por inmunocomplejos. La citotoxicidad celular dependiente
de anticuerpos se ha demostrado en la enfermedad de Kawa-
saki, en la que se describieron anticuerpos dirigidos contra
antgenos de las clulas endoteliales durante la fase activa de
la enfermedad. Estos anticuerpos se han encontrado tambin
en otras vasculitis sistmicas, el LES, la artritis reumatoide, el
sndrome urmico-hemoltico y la enfermedad del injerto
contra el husped, entidades en las que existe afectacin
vascular. Se ha concedido importancia patognica a otros
anticuerpos dirigidos contra constituyentes enzimticos (pro-
teinasa 3, elastasa, mieloperoxidasa, etc.) del citoplasma de
*A. Gil Aguado
1106
TABLA 7.28. Clasificacin de las vasculitis
Grupo de vasculitis necrosantes sistmicas
Poliarteritis nudosa clsica de Kussmaul y Maier
Vasculitis granulomatosa y alrgica de Churg-Strauss
Sndrome poliangtico de superposicin
Vasculitis de hipersensibilidad
A antgenos exgenos
Prpura de Schnlein-Henoch
Enfermedad del suero
Vasculitis por frmacos
Vasculitis asociadas a infecciones
A antgenos endgenos
Vasculitis asociadas a neoplasias
Vasculitis asociadas a enfermedades del colgeno
Vasculitis asociadas a deficiencias de complemento
Vasculitis asociadas a otras entidades
Granulomatosis de Wegener
Arteritis de clulas gigantes
Arteritis temporal
Enfermedad de Takayasu
Otras vasculitis
Sndrome mucocutneo y ganglionar de Kawasaki
Vasculitis aislada del SNC
Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger)
Otras
Tomada de FAUCI et al, 1978 (modificada).
los neutrfilos (ANCA). De ellos, los anticuerpos antiprotei-
nasa 3 se han convertido en un marcador diagnstico y evo-
lutivo de la granulomatosis de Wegener. Los ANCA con espe-
cificidad antimieloperoxidasa se han relacionado con la
PAN, especialmente con su variedad microscpica, con el
sndrome de Churg-Strauss y con la glomerulonefritis necro-
sante asociada o no a hemorragia pulmonar y se consideran
marcadores de afectacin renal.
Aunque se han descrito casos aislados de vasculitis con
agregacin familiar, no se ha establecido que un patrn anti-
gnico determinado del sistema HLA condicione un riesgo
aumentado de padecer vasculitis, excepto para la enferme-
dad de Behet con el haplotipo HLA-B51.
Clasificacin. La heterogeneidad de los sndromes vasculti-
cos, su solapamiento clinicopatolgico y la ausencia de da-
tos patognomnicos y de agente etiolgico reconocido para
la mayora de ellos han dificultado sobremanera su clasifica-
cin. Los numerosos intentos efectuados, basados en aspec-
tos clnicos o histolgicos, pecan de empirismo; probable-
mente, la mejor clasificacin es aquella que est por realizar.
La clasificacin inicial de ZEEK, que distingua cinco tipos
principales de vasculitis (PAN, vasculitis por hipersensibili-
dad, vasculitis granulomatosa alrgica, arteritis reumtica y
arteritis temporal) es insatisfactoria, como lo han sido otros
intentos posteriores. En 1978 FAUCI estableci la clasificacin
(tabla 7.28) que, con algunas modificaciones posteriores,
ms se acepta en la actualidad. Esta clasificacin, basada en
criterios clinicopatolgicos con implicaciones teraputicas,
agrupa a las vasculitis sistmicas en cinco grupos. El sndro-
me poliangtico de superposicin engloba cuadros que no
pueden ser individualizados, debido a la coexistencia de ca-
ractersticas clinicopatolgicas de distintas vasculitis. Esta-
ran incluidos no slo casos de solapamiento entre la PAN

clsica y el sndrome de Churg-Strauss, sino tambin con las
vasculitis de hipersensibilidad, granulomatosis de Wegener o
arteritis temporal.
Poliarteritis nudosa
La PAN es el prototipo de las vasculitis necrosantes sist-
micas, en la que el proceso inflamatorio afecta arterias mus-
culares de mediano y pequeo tamao y, secundariamente,
arteriolas y vnulas adyacentes. Las caractersticas funda-
mentales de esta lesin consisten en que son segmentarias y
tienen predileccin por las zonas de bifurcacin. La entidad
fue descrita por primera vez por KUSSMAUL y MAIER en 1866, y
definida por sus autores como periarteritis nudosa al conce-
der prioridad al componente inflamatorio perivascular. La
PAN puede comprometer cualquier rgano, pero afecta con
preferencia rin, corazn, tracto gastrointestinal, SNP, piel y
articulaciones.
Epidemiologa. La PAN es una enfermedad infrecuente,
cuya incidencia se estima entre 4 y 10 casos por milln de
habitantes. Puede aparecer a cualquier edad, pero es excep-
cional en la infancia, y los casos descritos como PAN infantil
probablemente correspondan a enfermedad de Kawasaki.
Predomina en los varones entre los 40 y los 60 aos, con una
proporcin de 2-2,5:1 en relacin con las mujeres. No mues-
tra predominio racial.
Anatoma patolgica. La lesin fundamental consiste en un
proceso inflamatorio necrosante que afecta primariamente
todas las capas de las arterias musculares de pequeo y me-
diano tamao, aunque las arteriolas y las vnulas subyacen-
tes pueden afectarse de forma secundaria. La lesin es de
distribucin segmentaria y se localiza sobre todo en zonas
de bifurcacin de los vasos. Existe desestructuracin de la ar-
quitectura vascular, con necrosis fibrinoide e infiltracin
inflamatoria pleomrfica en la que predominan los polimor-
fonucleares neutrfilos en la fase aguda y las clulas mono-
nucleares cuando la lesin se cronifica. Se pueden visualizar
dilataciones aneurismticas, hiperplasia de la ntima con
trombosis y oclusin de la luz vascular; un hallazgo caracte-
rstico es la observacin de lesiones en diversos estadios evo-
lutivos, en las que se combinan alteraciones inflamatorias
agudas con otras residuales cicatrizales. Aunque cualquier
rgano puede afectarse por la enfermedad, el rin y el cora-
zn, con ms del 70% en las series de autopsia, son los ms
involucrados. Por el contrario, el pulmn y el bazo suelen es-
tar respetados. La gravedad de la enfermedad depende de la
extensin y la localizacin de las lesiones; as, la afectacin
del SNC, cardaca, digestiva y renal entraa un peor prons-
tico.
Cuadro clnico. Como prototipo de enfermedad multisist-
mica, la PAN presenta una sintomatologa variada, expresin
de los diversos territorios vasculares afectados. En la tabla
7.29 se recogen las manifestaciones orgnicas ms frecuen-
tes de la PAN tomadas de diferentes series. Las manifestacio-
nes generales (fiebre, afectacin del estado general, adel-
gazamiento, etc.) estn presentes en la mayora de los
enfermos como expresin del proceso inflamatorio sistmi-
co. Su forma de presentacin y el curso evolutivo son, igual-
mente, muy variables y comprenden desde cuadros leves y
autolimitados hasta otros de curso fulminante por grave afec-
tacin visceral. Por lo general, la PAN se presenta como un
cuadro febril, con astenia, adelgazamiento, afectacin del
estado general y sintomatologa multisistmica (articular,
neurolgica, cutnea, digestiva, renal, cardaca e hiperten-
sin arterial). La fiebre est presente en ms del 70% de los
pacientes y en ocasiones constituye su manifestacin funda-
mental, por lo que se debe considerar la PAN en el diagnsti-
co diferencial de la fiebre de origen desconocido. La afecta-
cin articular se expresa por poliartritis no deformante,
VASCULITIS
TABLA 7.29. Manifestaciones clnicas y hallazgos de autopsia
ms frecuentes en la poliarteritis nudosa*
Clnica Autopsia
Manifestaciones generales
Fiebre 71
Adelgazamiento 54
Hipertensin arterial 54
Afectacin orgnica
Renal 70 85
Musculosqueltica 64 39
Neuropata perifrica 51 32
Gastrointestinal 44 51
Cutnea 43 20
Cardaca 36 76
SNC 23 27
*Valores expresados en porcentajes.
localizada sobre todo en las grandes articulaciones de las ex-
tremidades. La neuropata perifrica puede aparecer hasta
en el 70% de los pacientes y, aunque su forma ms carac-
terstica es la mononeuritis mltiple, puede exteriorizarse
como polineuropata sensitivomotora. Con frecuencia es la
manifestacin inicial y afecta de forma similar las extremida-
des superiores e inferiores. El comienzo brusco, con sn-
tomas sensitivos intensos seguidos en corto tiempo, a veces
horas, de dficit motores graves es caracterstico de esta enti-
dad. La afectacin del SNC es mucho menos frecuente y,
cuando se produce, se manifiesta por cuadros de disfuncin
cerebral o cerebelosa (vasculitis difusa) o como defectos
motores focales (isquemia, hemorragia o infarto). Las mani-
festaciones cutneas estn presentes casi en la mitad de los
pacientes y consisten en livedo reticularis, prpura palpable,
ulceraciones o acrocianosis. En ocasiones, la PAN puede
quedar limitada a la piel como nica expresin de la enfer-
medad. La afectacin gastrointestinal es otro hecho comn
de estos enfermos. El dolor abdominal es su sntoma ms fre-
cuente, expresin de isquemia mesentrica por vasculitis
intestinal. Nuseas, vmitos, estreimiento, hematemesis o
melenas son consecuencia de cuadros suboclusivos, perfora-
tivos o ulcerativos de vsceras huecas y constituyen situacio-
nes de extrema gravedad. Con relativa frecuencia, en espe-
cial en los pacientes tratados con glucocorticoides, el cuadro
clnico de la perforacin intestinal puede estar enmascarado,
lo que determina un retraso en su diagnstico y un empeora-
miento pronstico. La afectacin heptica es variable y ms
frecuente en los casos de PAN asociada a los virus de la he-
patitis B o C. Otras manifestaciones digestivas menos frecuen-
tes de la PAN son la colecistitis, el infarto heptico masivo o
el infarto pancretico por afectacin vascular. El 60% de los
pacientes presentan afectacin renal, que se traduce por pro-
teinuria, microhematuria y cilindros celulares, aunque en
ocasiones puede existir un sndrome nefrtico completo o
fracaso renal agudo. El dolor lumbar puede ser expresin de
un infarto renal o de la rotura de un microaneurisma con he-
matoma perirrenal y constituir cuadros graves que deben te-
nerse presentes. La afectacin coronaria es frecuente en los
enfermos con PAN y se traduce por arritmias y manifestacio-
nes de cardiopata isqumica, con insuficiencia cardaca o
sin ella, que en ocasiones constituye la causa de muerte. No
debe olvidarse que el infarto de miocardio puede ser silente
en estos pacientes y constituir un hallazgo de autopsia. La hi-
pertensin arterial, presente en ms del 50% de los enfermos,
es consecuencia de la afectacin vascular o de la nefropata
y entraa un mayor riesgo de rotura de microaneurismas. La
afectacin genital se puede traducir en orquiepididimitis o
prostatitis. En estos casos la biopsia testicular tiene un eleva-
do rendimiento diagnstico. La vasculitis de los vasos retinia-
nos se traduce por la presencia de hemorragias o exudados
que, si afectan la mcula, pueden comprometer la visin. Se
acepta que el pulmn est respetado en esta entidad, y la
presencia de infiltrados pulmonares descritos en ocasiones
1107
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
Fig. 7.33. Arteriografa renal derecha de una paciente con poliarteri-
tis nudosa. Se observan irregularidades del calibre arterial, estenosis y
mltiples microaneurismas (flechas).
en la PAN apoyara la existencia de un sndrome de solapa-
miento con la vasculitis de Churg-Strauss o con la granuloma-
tosis de Wegener.
Pruebas de laboratorio. No existen parmetros de labora-
torio especficos de la enfermedad. En la mayora de los pa-
cientes se observa un aumento acusado de la VSG, leucocito-
sis neutrfila sin eosinofilia y anemia moderada de trastornos
crnicos. Es habitual encontrar elevacin de los reactantes
de fase aguda (plaquetas, fibringeno, 2-globulina, hapto-
globina, ferritina, etc.). En un tercio de los pacientes existen
marcadores del virus de la hepatitis B. Se pueden detectar in-
munocomplejos circulantes, hipergammaglobulinemia, crio-
globulinas o factor reumatoide. Los valores de complemento
(C3 y C4) pueden estar disminuidos por consumo o aumen-
tados como reactantes inespecficos. Los anticuerpos antinu-
cleares (ANA) rara vez son positivos y los ANCA, variedad
antimieloperoxidasa, son sugestivos de PAN microscpica
con glomerulonefritis necrosante.
Diagnstico. El cuadro clnico tan heterogneo de la PAN,
que ha merecido el calificativo de la gran simuladora, de-
termina su inclusin en el diagnstico diferencial de mlti-
ples cuadros. Debe tenerse presente especialmente en las
siguientes situaciones clnicas: a) fiebre de origen desconoci-
do; b) cuadro de afectacin multisistmica; c) glomerulone-
fritis; d) sntomas isqumicos de cualquier localizacin,
sobre todo en individuos jvenes; e) prpura palpable, y f)
mononeuritis mltiple. El objetivo del clnico es conseguir la
confirmacin histolgica del proceso. Se debe intentar reali-
zar biopsias superficiales (piel, msculo, nervio perifrico,
testculo, etc.), cuya rentabilidad aumenta tras la oportuna
seleccin de acuerdo con los datos clnicos y los estudios
electromiogrficos, de gran utilidad para elegir el msculo o
el nervio que se ha de biopsiar. No deben prodigarse las
biopsias de rganos profundos (rin, hgado, etc.), dado el
elevado riesgo de hemorragia por perforacin de un aneuris-
ma o desarrollo de una fstula arteriovenosa; cuando se con-
1108
TABLA 7.30. Criterios para la clasificacin de la poliarteritis
nudosa*
Prdida de peso 4 kg desde el comienzo de la enfermedad
Livedo reticularis
Dolor o inflamacin testicular
Mialgias, debilidad o inflamacin muscular
Mononeuropata o polineuropata
Hipertensin arterial diastlica > 90 mmHg
Elevacin del nitrgeno ureico (> 40 mg/dL) o de la creatinina
(> 1,5 mg/dL)
Presencia del antgeno de superficie o de anticuerpo frente al
virus de la hepatitis B
Arteriografa patolgica (microaneurismas o trombosis)
Presencia de infiltracin por polimorfonucleares en la biopsia
de arterias de mediano o pequeo tamao
*American College of Rheumatology, 1990. La presencia de 3 criterios o ms
proporciona una sensibilidad del 82,2% y una especificidad del 86,6% para el
diagnstico de la PAN.
sideren imprescindibles, deben practicarse mediante tcni-
cas de visualizacin directa (minilumbotoma, laparoscopia)
para mejor control de las complicaciones. Dado el carcter
segmentario de la lesin, una biopsia negativa no excluye el
diagnstico, especialmente si no se utilizan criterios de selec-
cin, y en ocasiones es necesaria su repeticin. En estos ca-
sos, la realizacin de una angiografa selectiva abdominal
(tronco celaco y arterias renales) puede ser de gran ayuda
diagnstica, ya que muestra una vista panormica del rbol
vascular y puede poner de manifiesto la presencia de esteno-
sis, irregularidades de la luz, trombosis y, en particular, mi-
croaneurismas (fig. 7.33), presentes en el 70% de los pacien-
tes. Los microaneurismas no son especficos de la PAN y
pueden observarse en otras vasculitis sistmicas, el LES, la
endocarditis infecciosa, el mixoma auricular y el abuso de
anfetaminas. El American College of Rheumatology ha esta-
blecido en 1990 los criterios vigentes de clasificacin para la
PAN (tabla 7.30).
Pronstico. Dejada a su evolucin espontnea, el pronsti-
co de la PAN es sombro, como lo demuestra el hecho de
que en la era preesteroide el ndice de supervivencia a los
5 aos no superaba el 10-15%. La introduccin de los gluco-
corticoides y de los agentes citotxicos, especialmente la ci-
clofosfamida, ha cambiado de manera espectacular el pano-
rama, y en la actualidad la expectativa de vida a los 5 aos
se estima en un 80%. La edad ms avanzada y la intensidad
de la afectacin visceral son condicionantes de un peor pro-
nstico de la enfermedad. La mayora de las muertes de es-
tos pacientes ocurren por la afeccin renal, del SNC, digesti-
va y cardaca, que se consideran los indicadores ms
negativos de la enfermedad. Las infecciones y las complica-
ciones vasculares tardas (accidentes vasculares cerebrales,
infarto de miocardio) han adquirido un protagonismo impor-
tante como causa de muerte tras la introduccin del trata-
miento glucocorticoide y citotxico.
Tratamiento. Los glucocorticoides constituyen la base del
tratamiento de la PAN. Tras su introduccin en la dcada de
los cincuenta se observ un aumento de la supervivencia a
los 5 aos del 50-60%, que pas al 80% cuando se administra-
ban en combinacin con ciclofosfamida. La mayora de los
pacientes requieren para el control dosis iniciales de metil-
prednisolona de 1-2 mg/kg/da (60-120 mg diarios) repartidos
en 3 o 4 tomas equivalentes. Una vez conseguida la respuesta
se debe pasar a una dosis matutina diaria y proceder poste-
riormente a su administracin en das alternos y a la disminu-
cin paulatina de las dosis hasta su suspensin, que se debe
hacer de forma individualizada en cada paciente, de acuer-
do con la tolerancia y la respuesta teraputica. Cuando el pa-
ciente presenta una forma grave, con afectacin renal, del
SNC, cardaca o digestiva, se debe asociar ciclofosfamida a
dosis de 2 mg/kg/da con ajuste de la dosis de acuerdo con

la situacin hematolgica. Tambin se pueden administrar
bolos de metilprednisolona de 1 g diario por va intravenosa
durante 3 das y, si no se observa respuesta, ciclofosfamida
en bolo intravenoso de 750 mg/m2 de superficie corporal en
administracin mensual. En las formas fulminantes se debe
comenzar con tratamiento combinado de glucocorticoides y
ciclofosfamida por va intravenosa. No es correcto iniciar un
tratamiento con ciclofosfamida como agente nico, dado
que el intervalo que debe transcurrir para conseguir el efecto
inmunodepresor con los frmacos citotxicos es de unas
2 semanas, por lo que es obligado asociar glucocorticoides
en la fase de induccin teraputica. La duracin del trata-
miento oscila entre 1 y 2 aos. Otros agentes citotxicos,
como la azatioprina, el clorambucilo o el metotrexato, han
mostrado menor eficacia que la ciclofosfamida y se deben
considerar como alternativas teraputicas. La plasmafresis
se ha utilizado en las formas graves de la PAN, asociada a tra-
tamiento inmunodepresor, pero su eficacia es cuestionable.
El empleo de anticuerpos monoclonales y de inmunoglobuli-
nas capaces de inhibir anticuerpos patgenos debe conside-
rarse una terapia experimental.
El tratamiento adecuado de la hipertensin arterial, de la
insuficiencia renal con tcnicas opcionales de depuracin,
de la neuropata perifrica con la necesaria rehabilitacin, de
las infecciones graves que ocurren durante la terapia inmu-
nodepresora y de las complicaciones vasculares derivadas
de la rotura de microaneurismas, que exigen una actitud qui-
rrgica decidida, es muy importante para mejorar la calidad
de vida y el pronstico de estos pacientes.
Vasculitis granulomatosa y alrgica
de Churg-Strauss
Concepto. Es una vasculitis sistmica del grupo de la PAN, cu-
yas caractersticas fundamentales son la afectacin pulmonar,
la historia previa de asma y atopia y la infiltracin eosinfila ti-
sular. Su etiologa es desconocida y se acepta que su patoge-
nia es inmunoalrgica por reaccin antgeno-anticuerpo me-
diada por IgE. Fue descrita por CHURG y STRAUSS en 1951,
quienes ya la consideraron de naturaleza alrgica e hicieron
especial hincapi en la presencia de granulomas como hecho
distintivo de la enfermedad. Es una forma rara de vasculitis,
ms frecuente en varones, con una relacin varn/mujer de
1,5:1 y con predominio en la cuarta dcada de la vida, aunque
puede aparecer desde la juventud hasta edades avanzadas.
Anatoma patolgica. La presencia de vasculitis necrosan-
te, infiltracin tisular por eosinfilos y granulomas se ha con-
siderado esencial para el diagnstico. Sin embargo, es raro
que coincidan en el tiempo todos los componentes de la tra-
da clsica. La lesin fundamental consiste en una vasculitis
necrosante de arterias musculares de mediano y pequeo ta-
mao, capilares, vnulas y venas, que puede presentar una
histologa indistinguible de la que se observa en la PAN, aun-
que en la vasculitis de Churg-Strauss el infiltrado de la pared
vascular suele contener una mayor proporcin de eosinfi-
los. La enfermedad est definida por la presencia de granulo-
mas vasculares y extravasculares, formados por un ncleo
central de eosinfilos rodeado de clulas epiteliales dispues-
tas en empalizada y de clulas gigantes multinucleadas. Du-
rante la fase aguda de la enfermedad predominan los eosin-
filos en los granulomas, mientras que las clulas epitelioides
y las clulas gigantes lo hacen en las lesiones crnicas. El
proceso inflamatorio puede involucrar cualquier rgano
pero, a diferencia de la PAN clsica, es predominante la afec-
tacin pulmonar.
Cuadro clnico. Las manifestaciones generales del proceso
(fiebre, adelgazamiento, malestar general) son similares a las
de la PAN clsica, de la que se diferencia fundamentalmente
por la afectacin respiratoria. El asma es el elemento cardi-
nal del cuadro clnico. Aparece en personas con anteceden-
VASCULITIS
tes atpicos, historia de alergia estacional, rinitis, sinusitis re-
cidivante o poliposis nasal y precede en ocasiones hasta en
30 aos, a la aparicin de las manifestaciones sistmicas. Los
ataques de asma son moderados al comienzo y luego rebel-
des, con crisis agudas y aparicin de alteraciones radiol-
gicas pulmonares en el 70% de los pacientes, que pueden
consistir en infiltrados segmentarios fugaces, infiltrados no-
dulares no cavitados bilaterales persistentes o enfermedad
intersticial difusa. El 20% de los enfermos presenta un derra-
me pleural con elevado contenido de eosinfilos. Hay una
estrecha relacin entre la gravedad del asma y la intensidad
de la eosinofilia perifrica. Con frecuencia se produce una
disminucin de la intensidad del asma al aparecer las mani-
festaciones sistmicas de la enfermedad. El corazn es uno
de los rganos afectados con mayor frecuencia en el sndro-
me de Churg-Strauss y es responsable de la muerte en ms
del 50% de los pacientes que fallecen por la enfermedad. La
lesin caracterstica es una miocardiopata restrictiva con
obliteracin de las cavidades por sustitucin del tejido mio-
crdico normal por infiltracin granulomatosa eosinfila y fi-
brosis, que determina la aparicin de insuficiencia cardaca
progresiva y rebelde al tratamiento. El infarto de miocardio
por vasculitis coronaria es una complicacin frecuente. La
afectacin del pericardio puede conducir a una pericarditis
constrictiva. Las lesiones cutneas estn presentes en ms
del 70% de los pacientes. Los ndulos cutneos y subcut-
neos, que muestran el patrn caracterstico de los granulo-
mas extravasculares con infiltracin eosinfila (granuloma
cutneo de Churg-Strauss), son las manifestaciones cutneas
ms tpicas de la enfermedad, aunque tambin es posible ob-
servar prpura palpable, livedo reticularis y erupciones erite-
matosas maculopapulosas. La afectacin gastrointestinal re-
meda a la gastroenteritis eosinfila y cursa con cuadros de
diarrea, enterorragia u obstruccin intestinal por formacin
de granulomas intraluminales voluminosos. El dolor abdomi-
nal, la perforacin, la colecistitis y otros cuadros abdomina-
les son similares a los descritos en la PAN. Las manifestacio-
nes neurolgicas estn presentes en el 75% de los pacientes,
y la mononeuritis mltiple es, como en la PAN, su expresin
caracterstica. La nefropata es mucho menos frecuente y de
menor gravedad que en la PAN. La lesin fundamental es
una glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria, que se
acompaa de la presencia de ANCA con especificidad anti-
mieloperoxidasa. La hipertensin arterial es muy frecuente y
aparece en ms del 75% de los pacientes. La afectacin arti-
cular y musculosqueltica no se diferencia de la observada
en la PAN. Un cuadro clnico de prostatismo o de uropata
obstructiva puede ser la expresin de una vasculitis granulo-
matosa de la prstata o de los urteres, que es muy sugestiva
de vasculitis de Churg-Strauss, si bien slo se presenta en una
pequea proporcin de pacientes.
Pruebas de laboratorio. El hallazgo ms tpico de la enfer-
medad es la existencia de una importante eosinofilia perifri-
ca con valores que oscilan entre 5-10 109 eosinfilos/L du-
rante la fase aguda de la enfermedad. La eosinofilia es un
buen marcador de la respuesta al tratamiento, ya que dismi-
nuye de forma paralela con la mejora clnica inducida por
la corticoterapia. Es habitual encontrar valores elevados de
IgE. El aumento de los reactantes de fase aguda es constante
durante las fases de actividad de la enfermedad, como ocu-
rre en la PAN. Los ANCA antimieloperoxidasa se detectan
con frecuencia en la vasculitis de Churg-Strauss y su presen-
cia, con una clnica compatible, sugiere el diagnstico. Los
valores de complemento suelen ser normales y, en ocasio-
nes, se detecta factor reumatoide a ttulo bajo.
Diagnstico. La presencia de asma, eosinofilia, infiltrados
pulmonares y datos de afectacin multisistmica en un pa-
ciente con antecedentes atpicos sugiere el diagnstico de
vasculitis de Churg-Strauss, que debe confirmarse histolgica-
mente mediante la biopsia de lesiones cutneas, tracto respi-
ratorio superior, pulmn, msculo, nervio o cualquier otro
1109
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
TABLA 7.31. Criterios para la clasificacin de la vasculitis
granulomatosa y alrgica de Churg-Strauss*
Asma
Eosinofilia > 10% del recuento leucocitario
Mononeuropata, mononeuritis mltiple o polineuropata
Infiltrados pulmonares fugaces
Historia de sinusitis aguda o crnica o veladura radiolgica
de los senos paranasales
Presencia de infiltracin eosinfila extravascular
*American College of Rheumatology, 1990. La presencia de 4 criterios o ms
proporciona una sensibilidad del 85% y una especificidad del 99,7% para el
diagnstico de la vasculitis de Churg-Strauss.
rgano potencialmente afectado, de acuerdo con las mani-
festaciones clnicas. Sin embargo, algunos autores conside-
ran que no es necesario recurrir a la confirmacin histolgi-
ca en presencia de una clnica compatible y positividad de
los ANCA antimieloperoxidasa. Al igual que en otras vascu-
litis sistmicas, deben evitarse las biopsias de rganos pro-
fundos por el riesgo de complicaciones. La arteriografa se-
lectiva del tronco celaco o de las arterias renales muestra
alteraciones similares a la PAN, con microaneurismas, aun-
que su frecuencia es menor.
El diagnstico diferencial debe hacerse fundamentalmen-
te con otras vasculitis sistmicas, especialmente con la PAN y
la granulomatosis de Wegener, con el grupo de procesos que
configuran el sndrome de infiltrados pulmonares con eosi-
nofilia y con el sndrome hipereosinoflico primario. En 1990,
el American College of Rheumatology estableci los criterios
vigentes para la clasificacin de la enfermedad (tabla 7.31).
Pronstico. Dejada a su evolucin espontnea, el pronsti-
co de la vasculitis de Churg-Strauss es muy desfavorable, si-
milar al de la PAN, con una supervivencia a los 5 aos del
5%. Con la introduccin del tratamiento glucocorticoide, la
supervivencia ha aumentado hasta el 60-70%. La afectacin
cardaca y renal y la hipertensin arterial son condicionantes
de peor pronstico y responsables de ms del 80% de las
muertes por la enfermedad.
Tratamiento. La respuesta al tratamiento con glucocorticoi-
de es buena, aunque en ocasiones es necesario recurrir a la
terapia con agentes citotxicos. Las dosis habituales de glu-
cocorticoides son de 1-1,5 mg/kg/da de metilprednisolona
durante la fase aguda de la enfermedad, con descenso progre-
sivo segn la respuesta teraputica. Tras la instauracin del tra-
tamiento la mejora suele ser rpida, con desaparicin de las
manifestaciones respiratorias y de la eosinofilia, que es el me-
jor marcador de respuesta. No parece existir correlacin en-
tre los valores de ANCA antimieloperoxidasa y la actividad
de la enfermedad, por lo que no tienen valor como marca-
dor evolutivo. Los glucocorticoides deben mantenerse un
ao, como mnimo. Se prefiere utilizar ciclofosfamida para
las formas ms graves, asociada a glucocorticoides, durante
la fase aguda. La azatioprina y el clorambucilo se utilizaran
en formas de menos gravedad que no responden bien o que
requieren dosis elevadas de glucocorticoides para su mante-
nimiento. En algunos casos se ha observado mejora de la
enfermedad tras la realizacin de plasmafresis, pero el valor
de esta forma de terapia no est bien definido.
El tratamiento del asma debe ser enrgico, lo que permite
disminuir la dosis de glucocorticoides por va sistmica. Tie-
ne gran importancia el tratamiento correcto de la hiperten-
sin arterial, que en ocasiones requiere mltiples agentes
para su control, y se debe ser sumamente cauto con la utili-
zacin de los agentes bloqueadores betadrenrgicos en los
pacientes con asma.
Bibliografa especial
BRASILE L, KREMER JM, CLARKE JL, CERILLI J. Identification of an autoanti-
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Vasculitis por hipersensibilidad*
Concepto. El trmino vasculitis por hipersensibilidad englo-
ba un amplio y heterogneo grupo de sndromes que se ca-
racterizan por la inflamacin, mediada por inmunocomple-
jos, de pequeos vasos (vnulas poscapilares). Es una de las
formas ms frecuentes de vasculitis, puede afectar a todas
las edades y muestra un discreto predominio en las mujeres.
Etiologa. Los agentes causantes de este sndrome son diver-
sos, algunos exgenos como productos qumicos, antgenos
alimentarios o microbianos y otros endgenos como el DNA,
inmunoglobulinas o antgenos tumorales. En muchas ocasio-
nes no es posible identificar la causa de este proceso. El ori-
gen variado de la vasculitis por hipersensibilidad permite su
separacin en cuatro subgrupos (tabla 7.32).
Anatoma patolgica. La afectacin de las vnulas poscapi-
lares se reconoce fcilmente en la piel por su localizacin en
el plexo subpapilar de la dermis. Estos vasos muestran tume-
faccin endotelial, hemorragia y trombosis, con material fi-
brinoide en su pared y en el tejido conjuntivo perivascular.
Las paredes vasculares presentan un infiltrado inflamatorio
compuesto por neutrfilos y se observan imgenes de polvo
nuclear, o leucocitoclasia, por cariorrexis de estas clulas.
En lesiones evolucionadas pueden predominar las clulas
mononucleares y en formas crnicas y recidivantes se obser-
va cierto grado de fibrosis tisular.
Fisiopatologa. El mecanismo de produccin de esta forma
de vasculitis es la unin de inmunocomplejos solubles con
las clulas endoteliales con la consiguiente activacin del
sistema del complemento con generacin de inmunorreac-
tantes. La fraccin C5a del complemento ejerce una accin
quimiotctica sobre los neutrfilos, los cuales liberan enzi-
mas lisosomales y productos de oxgeno reactivo, responsa-
bles de la lesin de la pared vascular. Todo ello ocasiona
aumento de la permeabilidad vascular, edema, hemorragia
y trombosis.
*C. Herrero Mateu

TABLA 7.32. Clasificacin de las vasculitis por hipersensibilidad
segn sus causas
Primarias o idiopticas
Secundarias a antgenos exgenos
Frmacos, protenas heterlogas, productos qumicos
Secundarias a otras enfermedades
Neoplasias: sobre todo linfoproliferativas
Enfermedades del tejido conjuntivo: lupus eritematoso, artritis
reumatoide, sndrome de Sjgren
Otras vasculitis: panarteritis nudosa
Enfermedades infecciosas: estreptococos, estafilococos,
micobacterias, virus de la hepatitis B, Escherichia coli
Deficiencias congnitas del sistema del complemento
Otras: cirrosis biliar primaria, colitis ulcerosa, endocarditis,
sndrome de derivacin intestinal, dficit de 1-antitripsina,
sndrome de Goodpasture, policondritis recidivante,
crioglobulinemia mixta, prpura de Waldenstrm
Formas con caractersticas propias
Enfermedad del suero
Sndrome de Schnlein-Henoch
Vasculitis-urticaria
Eritema elevatum diutinum
Cuadro clnico. El signo distintivo de la vasculitis por hiper-
sensibilidad es la presencia de prpura palpable en la piel.
Se trata de ppulas eritematosas cuyo color no desaparece al
ejercer vitropresin (fig. 7.34). Estas lesiones pueden encon-
trarse en combinacin con otras urticariformes, pustulosas,
ampollares e incluso necrticas. Pueden localizarse en cual-
quier zona del cuerpo, de forma simtrica, pero asientan con
preferencia en reas declives o en zonas de presin, como
las extremidades inferiores y nalgas, y aparecen en forma de
brotes, nicos o recurrentes. Cada lesin individual persiste
durante 1-4 semanas y, al curar, deja un rea de hiperpig-
mentacin; las recurrencias pueden persistir meses o aos.
La erupcin cutnea puede acompaarse de fiebre y diver-
sos signos de afectacin sistmica, sobre todo articular, di-
gestiva y renal. En la mitad de los casos hay artralgias o, ms
raras veces, artritis, que suelen afectar grandes articulacio-
nes. Por lo general son transitorias, errantes y cursan sin tra-
duccin radiolgica. Algunos pacientes presentan dolor ab-
dominal y signos de hemorragia digestiva. El signo ms
frecuente de afectacin renal es una hematuria asintomtica,
mientras que el compromiso funcional del rin es poco fre-
cuente. Con menos frecuencia los pacientes pueden presen-
tar infiltrados pulmonares, neuropata perifrica o pericardi-
tis.
Enfermedad del suero. Est mediada por IgE y se observa
tras la administracin de determinados frmacos. El proceso
es autolimitado y cursa con fiebre, artralgias, poliadenopa-
tas y una erupcin cutnea urticariforme.
Sndrome de Schnlein-Henoch. Es ms frecuente en la in-
fancia y suele aparecer tras infecciones de las vas respirato-
rias. La inmunoglobulina mediadora de esta reaccin es IgA
y se ha podido demostrar en las lesiones de la piel y en el
mesangio renal. La manifestacin clnica ms constante es la
prpura palpable, que puede evolucionar en forma de episo-
dios recidivantes. La afectacin sistmica ms comn es la
digestiva, seguida de la renal. El compromiso articular es me-
nos frecuente.
Vasculitis-urticaria. Se manifiesta en forma de habones que
persisten 24-48 h y dejan pigmentacin residual. La erupcin
tiene un carcter recurrente y en ocasiones se acompaa de
una alteracin moderada del estado general y disminucin
del complemento srico. El proceso puede ser idioptico o
acompaar otros procesos, como el lupus eritematoso sist-
mico o el sndrome de Sjgren.
Eritema elevatum diutinum. Es la expresin de una reac-
cin de hipersensibilidad persistente y mantenida, en pa-
cientes con infecciones estreptoccicas de faringe y senos.
VASCULITIS
Fig. 7.34. Vasculitis por hipersensibilidad. Lesiones purpricas pal-
pables en ambas piernas.
Se expresa en forma de placas o ndulos drmicos, localiza-
dos en la superficie de extensin de las extremidades, que
persisten meses o aos.
Diagnstico. El diagnstico se basa en la presencia de pr-
pura palpable en la piel y en la demostracin histolgica de
la inflamacin de vasos del plexo subpapilar de la dermis,
con infiltrado inflamatorio en el que predominan los neutr-
filos, con imgenes de leucocitoclasia. Recientemente el
American College of Rheumatology ha analizado los criterios
diagnsticos para cada forma de vasculitis. El diagnstico de-
finitivo debe comprender, adems, el conocimiento del tipo
y la gravedad de la afeccin extracutnea, as como la posi-
ble presencia de una enfermedad sistmica subyacente, de
carcter grave en la mayora de los casos.
Tratamiento. Comprende los siguientes objetivos: a) elimi-
nar el antgeno responsable, si ste es identificado; b) tratar
la posible enfermedad de base, y c) tratamiento de la propia
vasculitis. En los casos puramente cutneos, se recomienda
reposo y utilizacin de antihistamnicos si predomina
el componente urticariano. Las sulfonas, a dosis de 50-
100 mg/da, resuelven la mayora de las vasculitis cutneas
idiopticas y el eritema elevatum diutinum. Como tratamiento
alternativo puede utilizarse colchicina. El tratamiento con
prednisona, 0,5-1 mg/kg/da, en ciclos cortos, debe reservar-
se para los casos con afectacin visceral grave. Pueden utili-
zarse tambin los inmunodepresores, preferentemente ciclo-
fosfamida (2 mg/kg/da), azatioprina o metotrexato.
Bibliografa especial
CALABRESE LH, MICHEL BA, BLOCH DA, AREND WP, EDWORTHY SM , FAUCI
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1111
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
Granulomatosis de Wegener*
Concepto. La granulomatosis de Wegener es una vasculitis
granulomatosa necrosante que afecta las vas respiratorias
superiores e inferiores y los glomrulos renales. Tambin se
pueden desarrollar lesiones de vasculitis en pequeos vasos
de cualquier otra localizacin anatmica.
Etiologa y patogenia. La etiologa es desconocida. No se
ha comprobado la existencia de predisposicin gentica ni
asociacin con antgenos del complejo mayor de histocom-
patibilidad. Sin embargo, se acepta que el sistema inmune
participa en su patogenia. Se considera que un antgeno ex-
trao inhalado y/o propio localizado en las vas respiratorias
constituye el factor que desencadena una respuesta anmala
del sistema inmune, con una regulacin inadecuada de sus
componentes celulares, lo que provoca una reaccin infla-
matoria tanto local en las vas respiratorias como sistmica.
Esta participacin patognica del sistema inmune se mani-
fiesta en la infiltracin, centrada en los vasos de los tejidos
afectados por polimorfonucleares, macrfagos y linfocitos,
de predominio fenotpico T. Asimismo, se sintetizan anticuer-
pos frente a antgenos presentes en los polimorfonucleares,
que producen un patrn de tincin citoplasmtica granular
en estas clulas mediante inmunofluorescencia indirecta
(ANCA-C).
Anatoma patolgica. Las lesiones histolgicas de las vas
respiratorias y del parnquima pulmonar se caracterizan por
la presencia de granulomas necrosantes con abundantes c-
lulas gigantes multinucleadas y por una vasculitis necrosante
que afecta pequeas arterias y venas. Esta vasculitis presenta
caractersticas similares a las de la PAN, pero en ocasiones se
acompaa de afeccin granulomatosa de la pared vascular.
En el rin, en las fases iniciales del proceso, es posible
observar una glomerulonefritis necrosante segmentaria y fo-
cal que puede evolucionar hacia una glomerulonefritis proli-
ferativa extracapilar. Alrededor de algunos glomrulos puede
producirse una reaccin granulomatosa con rotura de la
membrana basal de la cpsula de Bowman.
Cuadro clnico. La granulomatosis de Wegener puede ocu-
rrir en personas de cualquier edad, pero es ms frecuente ha-
cia los 40 aos y predomina en los varones, que duplican en
nmero al de mujeres diagnosticadas.
Las manifestaciones clnicas iniciales de la enfermedad
suelen ser las correspondientes a la afeccin de las vas respi-
ratorias superiores que se pueden asociar a un cuadro gene-
ral de astenia, anorexia y prdida de peso. Desde el inicio o
bien a lo largo de la evolucin suelen aparecer alteraciones
en otras localizaciones anatmicas, entre las que destacan
las renales, articulares, cutneas, oculares y neurolgicas.
Las vas respiratorias superiores se afectan en ms del 90%
de los pacientes, con desarrollo de sinusitis, rinitis y/u otitis
media. Se han descrito ulceraciones nasales, perforaciones
del tabique nasal y deformidades de la nariz en silla de mon-
tar. Estas lesiones inflamatorias se pueden sobreinfectar, en
especial por Staphylococcus aureus. En la laringe se produce
una estenosis subgltica en el 25% de los pacientes.
En los pulmones se observan alteraciones radiolgicas en
la mayora de los pacientes (ms del 85% de los casos) en for-
ma de infiltrados pulmonares mltiples y/o ndulos con ele-
vada tendencia a la cavitacin. Menos del 25% de los enfer-
mos presentan derrame pleural. Con cierta frecuencia estas
lesiones permanecen asintomticas. Sus manifestaciones cl-
nicas suelen ser tos, disnea, dolor torcico y hemoptisis que
puede llegar a ser masiva.
*M. lvarez de Mon Soto
1112
TABLA 7.33. Criterios diagnsticos de la granulomatosis
de Wegener segn el American College of Rheumatology (1990)*
Inflamacin nasal u oral: lceras orales, con dolor o sin l,
o secrecin nasal purulenta o hemorrgica
Alteraciones de la radiografa de trax: ndulos, cavitacin
o infiltrados no migratorios ni fugaces
Alteraciones en el sedimento urinario: microhematuria (> de 5
hemates por campo) o cilindros hemticos
Presencia de inflamacin granulomatosa en la biopsia:
inflamacin granulomatosa dentro de la pared de una arteria
o en la regin perivascular o extravascular de una arteria
o arteriola
* La presencia de dos arterias o ms proporciona una sensibilidad del 88,2% y
una especificidad del 92% para el diagnstico de granulomatosis de Wegener.
La afectacin renal no es precoz, pero ocurre en ms del
80% de los pacientes durante los primeros 2 aos de evolu-
cin. Se han descrito casos con enfermedad limitada a los ri-
ones. Las manifestaciones iniciales incluyen proteinuria y
alteraciones en el sedimento con hematuria y cilindros he-
mticos. La evolucin es variable, desde insidiosa hasta ful-
minante, con rpida progresin hacia la insuficiencia renal
terminal.
El 70% de los pacientes presentan artralgias, que aparecen
en las fases precoces de la enfermedad. La aparicin de artri-
tis es menos frecuente y suele ser no deformante, poliarti-
cular y simtrica, con predominio de las extremidades infe-
riores.
En el 60% de los casos existe compromiso ocular por efecto
directo de la vasculitis y/o por extensin de la inflamacin gra-
nulomatosa de los senos. Las formas de presentacin incluyen
escleritis con queratitis perifrica o sin ella, uvetis, afectacin
vascular retiniana y dacriocistitis. La afectacin orbitaria con-
duce a proptosis y a compromiso del nervio ptico.
En el 50% de los pacientes se afectan la piel y/o las muco-
sas. La manifestacin ms frecuente es la prpura localizada
en las extremidades inferiores. Tambin pueden aparecer le-
siones ulceradas, ppulas o ndulos subcutneos. Las lce-
ras gingivales son infrecuentes, aunque su aparicin puede
ser inicial.
En el 20% de los pacientes se producen manifestaciones
neurolgicas que incluyen, en el SNC, la lesin de pares cra-
neales y de la hipfisis y, en el SNP, la aparicin de mono-
neuritis mltiple o una polineuritis simtrica.
Pruebas de laboratorio. En el hemograma suele existir ane-
mia normoctica y normocrmica, leucocitosis neutroflica sin
eosinofilia y trombocitosis con elevacin de la VSG. Se puede
observar hipergammaglobulinemia y positividad del factor
reumatoide con negatividad de los ANA. En ms del 95% de
los pacientes con enfermedad activa generalizada y en el
70% de los que la presentan limitada se detectan ANCA-C,
con especificidad para la proteinasa 3.
Diagnstico. La sospecha diagnstica se fundamenta en la
presencia de las manifestaciones clnicas tpicas de la enfer-
medad en el tracto respiratorio y/o en el rin. El diagnsti-
co es clinicopatolgico con soporte serolgico. Las biopsias
de tejido pulmonar son las de mayor rentabilidad. Los crite-
rios clinicopatolgicos se describen en la tabla 7.33. Se de-
ben descartar diversas enfermedades con manifestaciones
clnicas y lesiones patolgicas similares (tabla 7.34).
Pronstico y tratamiento. En ausencia de tratamiento ade-
cuado el pronstico es ominoso, con una supervivencia me-
dia de 5 meses tras el desarrollo de la afeccin renal y con
una mortalidad del 90% a los 2 aos. En la actualidad, el tra-
tamiento de eleccin es la asociacin de ciclofosfamida y
glucocorticoides. La ciclofosfamida se emplea por va oral a
dosis de 1-2 mg/kg/da mantenidas como mnimo un ao

TABLA 7.34. Esquema bsico del diagnstico diferencial
de la granulomatosis de Wegener
Enfermedades inflamatorias con afectacin vascular sistmica
Lupus eritematoso sistmico
Otras vasculitis (panarteritis nudosa, sndrome de
solapamiento, vasculitis de Chrg-Strauss y vasculitis
por hipersensibilidad)
Enfermedades granulomatosas
Sarcoidosis
Beriliosis
Tuberculosis
Lepra
Micosis profundas
Granuloma de la lnea media
Granulomatosis linfomatoide
Enfermedades con diferentes etiologas en los rganos afectados
en las formas localizadas de la enfermedad
despus de haber alcanzado la remisin de la actividad infla-
matoria de la enfermedad. La dosis de ciclofosfamida se
debe ajustar a fin de mantener el recuento de leucocitos en
sangre superior a 3 109/L o la de granulocitos de 1,5 109/L.
En las formas rpidamente progresivas es posible emplear al
inicio ciclofosfamida por va intravenosa. En el comienzo del
tratamiento es importante aadir prednisona (1 mg/kg/da)
en dosis nica matutina diaria, que a partir del primer mes se
puede reducir para conseguir a los 3 meses un rgimen de
administracin en das alternos y suspenderlo a los 6 meses.
Es esencial el seguimiento de la actividad de la enfermedad
por el control de las manifestaciones clnicas, la VSG y los ni-
veles sricos de ANCA-C. Las infecciones bacterianas de las
vas respiratorias pueden provocar sintomatologa y aumen-
tos de la VSG que en ocasiones se interpretan de forma err-
nea como reactivaciones de la enfermedad. Se ha sugerido
que el cotrimoxazol puede ser til en pacientes con enferme-
dad limitada. Tambin se ha descrito la eficacia teraputica
del metotrexato y de la ciclosporina.
Bibliografa especial
HOFFMAN GS. Wegeners granulomatosis. Curr Opin Rheumatol 1993;
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classification of Wegeners granulomatosis. Arthritis Rheum 1990;
33: 1.101-1.107.
Arteritis de clulas gigantes*
Las arteritis de clulas gigantes son vasculitis granulomato-
sas que afectan fundamentalmente arterias de calibre grande
y mediano. Las entidades ms caractersticas dentro de este
grupo son la arteritis temporal y la enfermedad de Takayasu.
El sustrato histolgico de ambas enfermedades y su distribu-
cin son similares. Sin embargo, estas enfermedades difieren
notablemente en sus caractersticas epidemiolgicas, en la
expresividad clnica y en su respuesta teraputica.
Arteritis temporal
La arteritis temporal, denominada tambin arteritis craneal
o arteritis de Horton, afecta fundamentalmente a individuos
mayores de 50 aos. Su mxima incidencia ocurre en la octa-
M.C. Cid Xutgl y M. Ingelmo Morn
VASCULITIS
Fig. 7.35. Arteria temporal engrosada (flecha), endurecida y sin
pulso en un paciente con arteritis temporal.
va dcada de la vida y es unas 2 veces ms frecuente en la
mujer que en el varn. Aproximadamente el 50% de los pa-
cientes presenta polimialgia reumtica, sndrome clnico ca-
racterizado por la existencia de dolor y rigidez en las cinturas
escapular y pelviana (fig. 7. 35).
Epidemiologa. La incidencia anual de la arteritis temporal
en los pases anglosajones es de 17-23 casos nuevos por
100.000 habitantes por ao, con una prevalencia prxima al
1 en individuos de edad avanzada. Un estudio epidemiol-
gico reciente en Espaa revel una incidencia de 6/100.000
habitantes y ao. La polimialgia reumtica es todava
ms frecuente, con una incidencia de 50-77/100.000 habitan-
tes y ao y una prevalencia del 1-3,5% en individuos mayores
de 65 aos.
Anatoma patolgica. La pared arterial se halla ocupada
por un infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y ma-
crfagos que adoptan una organizacin granulomatosa. Es
frecuente la presencia de clulas gigantes multinucleadas. El
infiltrado se localiza preferentemente en la zona de unin
entre la ntima y la media o en la adventicia, aunque a menu-
do abarca todo el grosor de la pared. De forma caracterstica
la lmina elstica interna se halla fragmentada. La luz vascu-
lar se encuentra reducida por una proliferacin de la ntima.
Aunque la afectacin de las ramas de la cartida es la que
tiene mayor expresividad clnica, en estudios necrpsicos se
ha comprobado que en prcticamente todos los casos hay
compromiso de la aorta y sus ramas principales. Por el con-
trario, el sustrato morfolgico de la polimialgia es una sinovi-
tis con predominio en las articulaciones proximales. La biop-
sia muscular no muestra alteraciones especficas.
Etiologa y patogenia. La etiologa es desconocida. Parece
existir una predisposicin gentica a padecer la enfermedad.
Varios estudios coinciden en sealar una mayor prevalencia
del antgeno HLA-DR4 que en la poblacin general, especial-
mente en los individuos con polimialgia. Por otro lado, el in-
filtrado inflamatorio crnico caracterstico de las lesiones y
la excelente respuesta al tratamiento con glucocorticoides
sugieren la participacin de fenmenos de autoinmunidad
en su patogenia.
El infiltrado inflamatorio vascular se halla compuesto fun-
damentalmente por macrfagos y linfocitos T de fenotipo
CD4 que expresan en proporcin variable marcadores de ac-
tivacin inmunolgica. El infiltrado suele ser ms intenso al-
rededor de la lmina elstica interna, donde se sitan las c-
lulas gigantes en cuyo interior se han identificado fragmentos
de elastina. Por esta razn se ha postulado que la arteritis
temporal consistira en una reaccin granulomatosa desen-
cadenada por la elastina alterada por el proceso de envejeci-
miento y las radiaciones solares.
1113
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
TABLA 7.35. Criterios para el diagnstico de arteritis temporal
1. Edad superior a 55 aos
2. Mejora clnica evidente en las primeras 48 h de tratamiento
con glucocorticoides
3. Duracin de los sntomas superior a 3 semanas
4. Biopsia de arteria temporal positiva
5. Polimialgia reumtica
6. Claudicacin mandibular
7. Anomalas en la exploracin fsica de las arterias temporales
8. Manifestaciones sistmicas (astenia, anorexia, prdida
de peso, fiebre)
9. Cefalea de aparicin reciente o caractersticas distintas
a las habituales
10. Alteraciones visuales (amaurosis, diplopa, visin borrosa)
Para el diagnstico clnico de arteritis temporal se requieren los tres primeros
criterios ms otros tres de los comprendidos entre el 5 y el 10. El punto 4
corresponde al diagnstico histolgico.
Cuadro clnico. La sintomatologa de la enfermedad puede
aparecer de manera repentina o de forma insidiosa. Con fre-
cuencia la enfermedad lleva varias semanas o meses de evo-
lucin en el momento del diagnstico, debido a que, a me-
nudo, las manifestaciones iniciales son inespecficas o se
atribuyen a procesos ms banales.
Manifestaciones craneales. La cefalea es uno de los snto-
mas ms caractersticos de la enfermedad y se halla presente
en el 60-98% de los casos. Suele ser de instauracin reciente
o de caractersticas distintas a las habituales. Con frecuencia
se acompaa de dolorimiento en el cuero cabelludo. A me-
nudo se acompaa de algias faciales atpicas en las zonas oc-
cipital o cervical.
La claudicacin mandibular, aunque se ha observado tam-
bin en otros procesos (amiloidosis, PAN), sugiere fuerte-
mente el diagnstico.
Pueden hallarse anomalas en la exploracin fsica de las
arterias temporales: el endurecimiento y la disminucin o au-
sencia de pulso a la palpacin de las arterias temporales
superficiales u otras arterias craneales constituyen datos cl-
nicos importantes. La presencia de signos inflamatorios es
menos frecuente pero altamente especfica.
Pueden existir complicaciones oculares; as, la prdida de
visin unilateral o bilateral es una de las complicaciones ms
graves de la arteritis temporal. Se produce como consecuen-
cia de la neuritis ptica isqumica anterior, por afectacin
de las arterias ciliares posteriores y, con menor frecuencia,
por trombosis de la arteria central de la retina. La prdida de
visin puede ser total (amaurosis) o consistir en amputacio-
nes del campo visual (hemianopsias o cuadrantanopsias).
Suele ser de aparicin brusca y en ocasiones se halla prece-
dida por episodios de prdida de visin transitoria (amauro-
sis fugaz) o diplopa. Aproximadamente el 15% de los pa-
cientes sufre defectos visuales permanentes.
Afectacin de otros territorios vasculares. Alrededor del
10% de los pacientes presenta manifestaciones clnicas rela-
cionadas con la afectacin de otros territorios vasculares.
Destacan la claudicacin intermitente de extremidades, con
aparicin espordica de fenmenos isqumicos y, asimismo,
el desarrollo de aneurisma artico. Con menor frecuencia se
produce un accidente vascular cerebral por compromiso ca-
rotdeo o vertebral, o una cardiopata isqumica por lesin
coronaria.
Polimialgia reumtica. El 40-60% de los pacientes la presen-
tan en algn momento de su evolucin. El dolor, localizado
en las cinturas escapular o pelviana, se exacerba con la mo-
vilizacin y se acompaa de una notable rigidez, especial-
mente matutina. Puede preceder en varios meses, coincidir o
aparecer posteriormente a la sintomatologa craneal tpica
de la arteritis temporal. El 60% de los enfermos con polimial-
gia presentan sinovitis perifrica, habitualmente oligoarticu-
lar. La polimialgia reumtica puede existir como entidad pro-
pia en ausencia de arteritis temporal. En algunos casos
evoluciona a una artritis reumatoide seronegativa. Algunos
1114
TABLA 7.36. Criterios para el diagnstico de polimialgia reumtica
Dolor y/o rigidez simtrica en hombros
Configuracin completa del cuadro clnico en un tiempo igual
o inferior a 2 semanas
VSG superior a 40 mm/hora
Rigidez matutina de ms de una hora de duracin
Edad superior a 65 aos
Depresin o prdida de peso
Dolor a la palpacin de la musculatura proximal de los brazos
Para el diagnstico de polimialgia reumtica ante un cuadro sugestivo se
requiere la presencia de, al menos, tres criterios.
autores sostienen que ambas entidades son extremos de un
mismo proceso.
Manifestaciones sistmicas. La arteritis temporal y la poli-
mialgia tienen habitualmente una importante repercusin so-
bre el estado general, con astenia, anorexia, prdida de peso
y depresin. Ms de la mitad de los pacientes presenta fiebre
o febrcula. En ocasiones las manifestaciones craneales son
leves o transitorias y la fiebre es el signo ms llamativo. La ar-
teritis temporal es uno de los diagnsticos que se debe consi-
derar ante un anciano con fiebre de origen desconocido.
Pruebas de laboratorio. Es muy caracterstica la elevacin
de la VSG, con frecuencia superior a 100 mm/h, tanto en la
arteritis temporal como en la polimialgia. Destaca tambin
un aumento en la concentracin plasmtica de los reactan-
tes de fase aguda. Es comn la presencia de anemia por blo-
queo medular y trombocitosis. Con frecuencia existe un au-
mento de gammaglutamiltranspeptidasa y fosfatasa alcalina
heptica.
Diagnstico. El diagnstico definitivo se establece mediante
biopsia de la arteria temporal superficial. Es un procedimien-
to inocuo y de elevada sensibilidad cuando se selecciona
cuidadosamente la zona que se va a biopsiar. Debe extirpar-
se un fragmento de 3 cm y hay que examinar numerosas sec-
ciones histolgicas. La ausencia de lesiones en la biopsia no
excluye el diagnstico debido a la naturaleza segmentaria de
aqullas. Por este motivo se han establecido unos criterios
diagnsticos para la arteritis temporal (tabla 7.35). El diag-
nstico de polimialgia reumtica es nicamente clnico, por
lo que requiere la exclusin cuidadosa de procesos que pue-
den presentarse con una sintomatologa parecida: artritis reu-
matoide, PAN, polimiositis y mieloma mltiple (tabla 7.36).
Evolucin y pronstico. Tanto en el curso de la arteritis
temporal como en el de la polimialgia, son frecuentes las re-
cidivas. Una cuidadosa valoracin clnica y la determinacin
de la VSG son las medidas ms tiles para evaluar la activi-
dad de la enfermedad. Durante las reagudizaciones, la pro-
babilidad de complicaciones isqumicas es baja y, por lo ge-
neral, las recidivas se controlan con ligeras modificaciones
en la dosis de prednisona. Aproximadamente la mitad de los
pacientes puede abandonar el tratamiento a los 18-24 meses,
aunque es posible el desarrollo de recidivas posteriores. Otra
mitad requiere tratamientos prolongados, a veces indefinida-
mente, con dosis muy bajas de prednisona.
El pronstico vital de la arteritis temporal es bueno. Sin
embargo, un pequeo porcentaje de pacientes presenta
complicaciones graves: rotura de aneurisma artico, acci-
dente vascular cerebral o infarto de miocardio por afeccin
coronaria.
Tratamiento. El tratamiento de eleccin lo constituyen los
glucocorticoides. Adems de producir una remisin rpida y
completa de la sintomatologa, se ha demostrado su eficacia
en la prevencin de complicaciones isqumicas. En la arteri-
tis temporal se instaura una dosis inicial de 40-60 mg/da de
prednisona. A partir de las 3-4 semanas, o cuando se ha obte-
nido la remisin clnica y la mejora de los parmetros biol-
gicos alterados, se inicia una reduccin de la dosis a razn
 VASCULITIS

de unos 5 mg semanales. Aproximadamente a los 3 meses

debe alcanzarse una dosis de mantenimiento de 8-12 mg/da,
con la que la mayora de los pacientes tienen una evolucin
favorable. A partir del segundo ao se inicia una reduccin
muy paulatina de la prednisona, con la administracin en
das alternos hasta su supresin. Los pacientes con polimial-
gia aislada, en los que se ha excluido razonablemente la
existencia de arteritis temporal, presentan una evolucin fa-
vorable con una dosis inicial de 8-15 mg/da de prednisona.

Arteritis de Takayasu
Es una vasculitis granulomatosa que afecta sobre todo la
aorta y sus ramas principales. Predomina en mujeres asiti-
cas durante la segunda y la tercera dcadas. Es una enferme-
dad infrecuente en Occidente. Su incidencia en la raza blan-
ca se estima en 2,6 por milln de habitantes y por ao. Su
etiopatogenia es desconocida.

Anatoma patolgica. Las lesiones se distribuyen funda-

mentalmente en la aorta y los troncos suprarticos. Tambin
se afectan con frecuencia las arterias pulmonares, femorales,
renales, mesentricas, coronarias y vertebrales. Se caracteri-
za por un infiltrado linfomonocitario con formacin de gra-
nulomas y la presencia espordica de clulas gigantes. En es-
tadios ms avanzados la luz se halla reducida de manera
segmentaria por una fibrosis de la media y de la ntima, que
se halla engrosada.

Cuadro clnico. La enfermedad se instaura de manera insi-

diosa, de forma que es habitual un retraso diagnstico de
Fig. 7.36. Estenosis segmentaria (flecha corta) y aneurismas (fle-
meses e incluso aos tras la aparicin de los primeros snto- chas largas) en las arterias aorta, ilacas y femorales en un paciente
mas. El 70-80% de los pacientes presenta soplos vasculares, con enfermedad de Takayasu. (Cortesa de G.S. HOFFMAN y A.S. FAUCI)
disminucin de pulsos y/o claudicacin intermitente de ex-
tremidades. En el 30-60% de los casos hay hipertensin arte-
rial, que puede ser debida a estenosis de arteria renal, pr-
fosfamida). El 20% de los enfermos nunca alcanza la remi-
dida de elasticidad artica o estenosis de aorta torcica. Es
sin completa, y sus lesiones progresan a pesar del trata-
tambin frecuente la aparicin de cefalea y vrtigo (fig.
miento. En el 50% de los casos se requiere ciruga derivativa
7.36). Otras complicaciones ms graves son: accidente vas-
por hipertensin vasculorrenal, grave compromiso de las
cular cerebral, amaurosis fugaz o permanente, hipertensin
arterias cartidas o vertebrales, isquemia de extremidades o
pulmonar, cardiopata isqumica y disfuncin valvular arti-
lesin coronaria. La angioplastia transluminal es eficaz en
ca. Aproximadamente el 50% de los pacientes presenta mani-
el 50% de los casos, pero las reestenosis son frecuentes y pre-
festaciones sistmicas en forma de artralgias, mialgias, febr-
coces.
cula y prdida de peso. En algunos casos puede aparecer un
eritema nudoso.

Pruebas de laboratorio. El 50% de los pacientes presenta

elevacin de la VSG y de los reactantes de fase aguda duran-
te los perodos de actividad.

Diagnstico. El diagnstico se establece por arteriografa Bibliografa especial

convencional, en la que se aprecian estenosis vasculares, cir-
culacin colateral o aneurismas en las zonas afectadas.
Evolucin y pronstico. El control y el tratamiento a largo
plazo son complejos debido a la tendencia de la enfermedad
a recurrir, a las complicaciones derivadas de un tratamiento
inmunodepresor a largo plazo y, a que, en ocasiones, las
estenosis vasculares progresan a pesar de ste. Es difcil
evaluar clnicamente la actividad de la enfermedad y es ne-
cesario practicar arteriografas peridicas. La mortalidad di-
rectamente relacionada con la enfermedad es inferior al
10%, pero la morbilidad secundaria a ella o al tratamiento se
incrementa a lo largo de los aos.
Tratamiento. El 60% de los pacientes responde inicialmente
al tratamiento con prednisona (1 mg/kg/da, con reduccin
paulatina). Las manifestaciones sistmicas desaparecen y la
sintomatologa vascular remite o mejora. Algunos pacientes
que no responden al tratamiento alcanzan la remisin con la
adicin de frmacos inmunodepresores (metotrexato, ciclo-
CID MC, CAMPO E, ERCILLA MG, PALACN A, VILASECA J, VILLALTA J, et al.
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1115
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
Enfermedad de Buerger o tromboangitis
obliterante*
Es una vasculopata inflamatoria, oclusiva, segmentaria y
recidivante de etiologa desconocida que afecta arterias y ve-
nas de mediano y pequeo calibre de las extremidades y
slo raras veces arterias viscerales y cerebrales. Poco fre-
cuente, predomina en varones jvenes, especialmente orien-
tales, de 20 a 40 aos, en su mayora (95%) fumadores impor-
tantes. La estrecha relacin entre esta enfermedad y el
consumo de tabaco est ampliamente aceptada, pero se ig-
nora el mecanismo mediante el cual el tabaco influye en su
aparicin. Es dudosa la intervencin de factores inmunolgi-
cos. Posiblemente existan factores genticos que favorecen
su desarrollo. Algunos presentan un estado de hipercoagula-
bilidad y/o anormalidades en la viscosidad sangunea que
predisponen a los fenmenos trombticos propios de esta
entidad.
Cuadro clnico. La forma de presentacin es variable y pue-
de ser aguda o insidiosa y progresiva. Las manifestaciones
clnicas dependen de la isquemia perifrica por oclusin ar-
terial, que empieza distalmente y, con el tiempo, progresa en
direccin proximal. La claudicacin es el motivo de consulta
en el 30-60% de los casos. La claudicacin del pie es caracte-
rstica, mientras que la de las manos o antebrazos es menos
frecuente. A menudo se comprueba la ausencia de pulsos
distales. Cuando la isquemia es importante aparece dolor en
reposo. No son raros los edemas y el fenmeno de Raynaud
(10-50%). El 40-50% de los pacientes presentan tromboflebitis
migrans en algn momento de la enfermedad. Puede prece-
der a la claudicacin o a las complicaciones isqumicas en
meses o aos. La trombosis venosa profunda es infrecuente.
Los trastornos trficos constituyen la manifestacin inicial en
el 30-50% de los casos, se localizan sobre todo en los dedos
de los pies y manos y pronto se ulceran y sobreinfectan. Son
muy dolorosos y en el mejor de los casos cicatrizan, aunque
dejan un defecto esttico y/o funcional, pero en muchos
otros evolucionan hacia la gangrena y obligan a la amputa-
cin.
La angiografa muestra estenosis u oclusiones segmenta-
rias, bilaterales, mltiples, con normalidad de los vasos pro-
ximales. La separacin entre arteria sana y patolgica es
abrupta. La existencia de lesiones oclusivas en una o ms ra-
mas de la arteria popltea en ausencia de afeccin de la arte-
ria femoral es un dato bastante especfico de la enfermedad.
El aspecto en sacacorchos que ofrecen las colaterales es
tambin tpico de la enfermedad. A diferencia de la arterios-
clerosis obliterante, es llamativa la ausencia de calcificacio-
nes, de lesiones ateromatosas y de afeccin artica.
Las especificidad histolgica de las lesiones vasculares es
muy elevada en los estadios agudos y muy baja en los crni-
cos. En el estadio agudo hay proliferacin de la ntima y for-
macin de trombos inflamatorios oclusivos con microabsce-
sos rodeados por una reaccin granulomatosa con clulas
gigantes, hallazgo que no se observa en ningn otro tipo de
enfermedad vascular. Es importante destacar que las lesio-
nes agudas pueden verse tanto en arterias como en venas. El
estadio crnico se caracteriza por fibrosis de la pared vascu-
lar y recanalizacin del trombo; asimismo pueden existir le-
siones en distintos estadios evolutivos. La enfermedad se li-
mita por lo general a las extremidades (distalmente); sin
embargo, se han descrito casos de afeccin coronaria (angi-
na e infarto de miocardio), cerebral (ictus), pulmonar y me-
sentrica.
Diagnstico. Se basa en criterios clnicos, angiogrficos e
histolgicos (tabla 7.37). Debe sospecharse automticamen-
te en varones menores de 40 aos con claudicacin o isque-
*M.C. Cid Xutgl y J.A. Bosch Gil.
1116
TABLA 7.37. Criterios diagnsticos para la tromboangitis
obliterante
Condicin indispensable: isquemia distal de una extremidad
(superior o inferior) en un individuo de alrededor de 40 aos
Criterios mayores
Tabaquismo importante
Flebitis superficial migratoria o recidivante
Ausencia de lesiones ateromatosas en la arteriografa
Criterios menores
Sexo masculino
Fenmeno de Raynaud
Ausencia de dislipemia, diabetes o hipertensin arterial
Ausencia de trastornos embolgenos, colagenosis o hemofilia
La presencia de tres criterios mayores o dos mayores ms dos menores
establece el diagnstico. ste es probable si existen dos criterios mayores o un
criterio mayor y dos menores, y posible en presencia de un criterio mayor o
dos criterios menores.
mia digital. Los estudios de laboratorio en general no apor-
tan datos orientativos. En funcin del cuadro clnico deben
considerarse en el diagnstico diferencial las flebitis para-
neoplsicas, las enfermedades autoinmunes sistmicas, espe-
cialmente la esclerodermia, la sobreutilizacin de ergticos,
la enfermedad emblica y ateroemblica y la trombosis arte-
rial idioptica. A diferencia de la arteriosclerosis obliterante,
los pacientes con tromboangitis son ms jvenes, presentan
fenmeno de Raynaud, tromboflebitis migratoria y afecta-
cin de las extremidades superiores con mayor frecuencia y
las lceras perifricas y gangrena son ms precoces.
Evolucin y pronstico. El pronstico funcional es bastan-
te malo, ya que con frecuencia es necesaria la amputacin,
pero el pronstico vital es excelente. En los pacientes que si-
guen fumando o que reanudan el hbito, el proceso es pro-
gresivamente mutilante, mientras que la mayora de los que
abandonan el tabaco mejoran.
Tratamiento. La supresin total y definitiva del tabaco es en
realidad la nica medida teraputica efectiva. Salvo el trata-
miento analgsico para el control del dolor y la administra-
cin de antibiticos por va general en el caso de lesiones
infectadas, los restantes tratamientos farmacolgicos (prosta-
ciclina, antiagregantes, anticoagulantes, vasodilatadores,
antiinflamatorios no esteroides, etc.) no ofrecen beneficios
constantes. Los pacientes con oclusiones arteriales agudas
pueden beneficiarse de los agentes trombolticos. La ciruga
de revascularizacin no suele ser, en general, practicable de-
bido al tamao de los vasos afectos. Las indicaciones de la
simpatectoma quedan limitadas a los casos evolutivos, hiper-
algsicos y con isquemia grave, que no mejoran con otras
medidas.
Enfermedad de Behet
Es una enfermedad multisistmica, crnica y recidivante
que cursa casi siempre con aftas orales y, con una frecuencia
variable, con aftas genitales, lesiones oculares, cutneas,
neurolgicas, vasculares y gastrointestinales. El sustrato pato-
lgico es una vasculitis leucocitoclstica o linfoctica, prefe-
rentemente de capilares y vnulas. Aunque infrecuente, es
posible tambin la afectacin de vasos de mayor calibre.
Es ms frecuente en los pases mediterrneos orientales y
en Japn, pero su distribucin es universal. Su prevalencia es
difcil de estimar porque muchos casos no son diagnostica-
dos. Predomina en los varones (2-4:1) y puede aparecer a
cualquier edad, con una frecuencia mxima en la tercera d-
cada.
Etiopatogenia. La etiopatogenia es desconocida. El antge-
no HLA-B5 (B51 y B52) es 3-4 veces ms frecuente entre los

enfermos que en los controles. Determinados serotipos inu-
suales de Streptococcus sanguis pueden desempear un pa-
pel en su patogenia. Hay numerosas alteraciones tanto en la
inmunidad humoral como celular, pero son inconstantes e
inespecficas.
Cuadro clnico. Es caracterstica la aparicin de aftas orales
recidivantes (100%), dolorosas, de tamao y aspecto varia-
bles, que curan en 1-3 semanas, generalmente sin dejar cica-
triz. En la mayora de los casos son la primera manifestacin.
En el varn, las aftas genitales (60-80%) se localizan en el
pene, el glande y el escroto, suelen ser recidivantes, doloro-
sas, a veces de gran tamao y curan lentamente dejando ci-
catriz. En la mujer asientan en la vulva, la vagina y el crvix y
pueden pasar inadvertidas. La afectacin ocular, casi siempre
bilateral, est presente en el 60-70% de los pacientes. La parti-
cipacin del segmento anterior en forma de uvetis es la ms
caracterstica, pero la afectacin del segmento posterior, sola
o junto con la del anterior (panuvetis), es ms frecuente. En
diverso grado se asocian coroiditis, hemorragias de cuerpo
vtreo, neuritis ptica, alteraciones vasculares retinianas, pa-
piledema, etc., que pueden dejar graves secuelas y conducir
a la ceguera. La afectacin cutnea es frecuente (70-80%) y
variada (lesiones papulopustulosas, eritema nudoso, vasculi-
tis cutnea, ndulos acneiformes, foliculitis, etc.). A veces
coexisten varias de estas lesiones. La hiperergia al pinchazo,
de inters diagnstico, es frecuente, especialmente entre los
pacientes orientales. Las artralgias son ms comunes que las
artritis (30-60%). La artritis suele ser monoarticular u oligoarti-
cular, no deformante ni erosiva y de curso subagudo autoli-
mitado pero recidivante. Las articulaciones ms afectadas
son las rodillas, los tobillos, los codos y las muecas. La afec-
tacin de vasos distintos de los de la microcirculacin se ha-
lla presente en un tercio de los casos y es fundamentalmente
venosa. Se trata de tromboflebitis superficiales y, con menos
frecuencia, de trombosis del sistema venoso profundo y/o de
grandes troncos venosos (venas cavas superior e inferior, su-
prahepticas, etc.). El compromiso arterial es raro, general-
mente de tipo obstructivo o aneurismtico. Las manifestacio-
nes neurolgicas estn presentes en el 4-48% de los casos y
en ocasiones (5%) constituyen la primera manifestacin. Son
polimorfas, puesto que se puede afectar cualquier regin del
SNC, con preferencia por el tronco cerebral y los ncleos de la
base. Destacan por su frecuencia las cefaleas difusas, la me-
ningitis asptica recidivante, las meningoencefalitis, la hiper-
tensin intracraneal benigna, los sndromes de tronco cerebral
y las hemiparesias y hemiplejas o tetraparesias y tetraplejas.
Algunos pacientes presentan cuadros meningoencefalomie-
lopolirradiculares. En el LCR es casi constante una hiperpro-
teinorraquia moderada, con pleocitosis discreta, a veces de
predominio polimorfonuclear y otras linfocitario o mixto. La
tomografa computarizada (TC) puede ser normal o mostrar
alteraciones diversas e inespecficas. Los potenciales evoca-
dos y la resonancia magntica (RM) craneal tienen un alto
rendimiento diagnstico y son de utilidad para detectar lesio-
nes subclnicas. Las manifestaciones digestivas (5-40%) con-
sisten por lo general en episodios de diarrea, a veces hemti-
ca, dolor abdominal, distensin, nuseas y vmitos. Pueden
aparecer lesiones ulcerosas, nicas o mltiples, en especial
en la regin ileal o ileocecal y causar complicaciones agudas
(perforacin, hemorragia masiva). Otras manifestaciones me-
nos frecuentes son fiebre, orquiepididimitis y miositis.
Pruebas de laboratorio. Los hallazgos son inespecficos y
no ayudan al diagnstico. De manera inconstante se regis-
tran aumentos del factor VIII y del fibringeno y disminucin
de la actividad fibrinoltica, sin correlacin clara con la pre-
sencia de trombosis.
Diagnstico. Debe basarse en la observacin clnica a largo
plazo. De las diversas clasificaciones diagnsticas propues-
tas, las ms utilizadas se recogen en la tabla 7.38. El diag-
nstico diferencial es muy amplio: aftosis oral recidivante,
VASCULITIS
TABLA 7.38. Criterios diagnsticos para la enfermedad de Behet
Criterios del Grupo Internacional para
Criterios de ODuffy el Estudio de la Enfermedad
de Behet
lceras orales recidivantes lceras orales recidivantes (mnimo
tres recidivas en 12 meses)
Junto con dos o ms de Junto con dos o ms de
los siguientes criterios:* los siguientes criterios:
lceras genitales lceras genitales recidivantes
Uvetis Lesiones oculares (uvetis anterior
Sinovitis o posterior, presencia de clulas
Vasculitis cutnea en el vtreo en el examen con
Meningoencefalitis lmpara de hendidura o bien
vasculitis retiniana)
Lesiones cutneas (eritema
nudoso, seudofoliculitis,
lesiones papulopustulosas
o ndulos acneiformes despus
de la adolescencia)
Prueba de patergia positiva**
*Formas incompletas: lceras orales y uno cualquiera de los restantes
criterios. Exclusiones: enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome de Reiter,
lupus eritematoso sistmico e infecciones herpticas.
**Aparicin de una reaccin inflamatoria indurada, semejante a una pstula
amicrobiana, en las 24-48 h siguientes a la inyeccin subcutnea de suero
salino.
LES, sndrome de Reiter, enfermedad de Crohn, colitis ulce-
rosa, esclerosis mltiple, neurosarcoidosis y tumores cerebra-
les, entre otras.
Evolucin y pronstico. Por lo general es una enfermedad
benigna, pero en ocasiones se asocia a complicaciones gra-
ves. Muchos de los pacientes con afectacin del segmento
posterior del ojo sufren una prdida grave de la visin. La
mayora de los casos mortales presentan afectacin neurol-
gica, ulcerativa intestinal o vascular. Algunos desarrollan una
amiloidosis sistmica de tipo AA.
Tratamiento. La eleccin del tratamiento depende de las
manifestaciones clnicas y de su gravedad. Los glucocorticoi-
des son efectivos para la mayora de las manifestaciones,
pero no evitan las recidivas. Las dosis elevadas (1 mg/kg/da)
se reservan para las formas graves de la enfermedad. Rara
vez hay que utilizar citotxicos (clorambucilo, azatioprina).
La ciclosporina A (3-5 mg/kg/da) es til para el tratamiento
de la afeccin ocular. Para las aftas orales pueden utilizarse
el clsico cocimiento de llantn, que posee propiedades
analgsicas y antispticas, la colchicina o los glucocorticoi-
des tpicos. Un porcentaje importante de enfermos requiere
slo cuidados mnimos.
Enfermedad de Kawasaki
Es una vasculitis necrosante difusa que afecta siempre ar-
teriolas, capilares y vnulas, de manera casi constante las
arterias coronarias y, a menudo, grandes arterias no intrapa-
renquimatosas. Se presenta de manera espordica o en for-
ma de pequeos brotes epidmicos. Aunque es ms frecuen-
te en Japn, la enfermedad se ha diagnosticado en ms de
40 pases. El 85% de los pacientes tienen menos de 5 aos.
Predomina en los varones (1,5:1). En casi todos los casos
mortales los estudios histopatolgicos han revelado lesiones
de vasculitis coronaria, con aneurismas mltiples y trombosis
coronaria, indiferenciables de la PAN infantil.
Etiopatogenia. Es desconocida. Estos pacientes tienen una
intensa activacin endotelial que origina respuestas protrom-
bticas y proinflamatorias y expresin de ICAM (intercellular
adhesion molecule) y antgenos de clase II. Durante la fase
aguda aparecen anticuerpos contra las clulas endoteliales.
1117
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
Cuadro clnico. Se trata de una enfermedad aguda, febril,
autolimitada (9-60 das), cuyos rasgos clnicos fundamenta-
les son: a) fiebre de 38-40; b) inyeccin conjuntival no exu-
dativa bilateral; c) alteraciones orofarngeas (una o varias),
consistentes en lengua de frambuesa, eritema difuso, labios
enrojecidos, secos y agrietados, con fisuras angulares; d) alte-
raciones en las manos y los pies (una o varias), como erite-
ma palmar y plantar, edema indurado, descamacin, en ge-
neral limitada a los dedos (fase de convalecencia); e)
exantema polimorfo en las superficies extensoras de los
miembros y tronco; uno de los signos iniciales es una erup-
cin perianal, y f) poliadenopatas cervicales agudas no su-
puradas (al menos una adenopata > 1,5 cm de dimetro).
El diagnstico se acepta en presencia de fiebre de ms de
5 das, junto con cuatro o ms de los otros criterios y siempre
que el proceso no pueda explicarse por otra causa. Debido
al carcter multisistmico de la enfermedad puede haber ar-
tralgias, artritis, dolor abdominal, meningitis y especialmente
alteraciones cardiovasculares, como miocarditis, insuficien-
cia cardaca y arritmias, aneurismas coronarios (15-25%) y
pericarditis. Para su monitorizacin se recomiendan la eco-
cardiografa bidimensional y el Doppler cardaco. En el diag-
nstico diferencial deben considerarse el sarampin, infec-
ciones por estreptococo betahemoltico del grupo A, infec-
ciones vricas, reacciones a frmacos, sndrome del shock t- neurolgicos multifocales. Los datos de laboratorio suelen
xico, enfermedad de Lyme, sndrome de Stevens-Johnson,
LES y otras vasculitis.
Pruebas de laboratorio. Los datos de laboratorio son ines-
pecficos. Entre la tercera y la quinta semanas, momento en
el que se desarrollan los aneurismas coronarios, aparece una
trombocitosis. En el 75% de los casos hay una elevacin de
la IgE. A veces se detectan ANCA y anticuerpos anticlula en-
dotelial.
Evolucin y pronstico. La mayora de los pacientes se re-
cuperan por completo y slo el 3,9% recidiva. Algunos falle-
cen (0,5-2,8%), y la muerte, con frecuencia sbita, ocurre en
las fases iniciales por miocarditis aguda o arritmias, y en las
tardas por ruptura de aneurismas coronarios o por trombosis
con infarto de miocardio.
Tratamiento. Se basa en la administracin precoz y combi-
nada de salicilatos (80-100 mg/kg y da durante los primeros
14 das y luego 3-5 mg/kg/da) y altas dosis de gammaglobuli-
na intravenosa (400 mg/kg y da, 4 das consecutivos, o en
dosis nica de 2 g/kg). En la fase aguda de la enfermedad
pueden requerirse digital y diurticos para tratar la insufi-
ciencia cardaca. El tratamiento tromboltico, la derivacin
coronaria y el trasplante cardaco son opciones teraputicas
adicionales que se han de valorar en cada caso concreto.
Otras vasculitis
Sndrome de Cogan
Esta rara enfermedad de etiologa y patogenia desconoci-
das afecta a adultos jvenes de ambos sexos y cursa con epi-
sodios de queratitis intersticial y de disfuncin cocleovesti-
bular agudos. En el 15-72% de los casos hay una vasculitis
sistmica asociada que afecta vasos de diferente tamao.
1118
Aproximadamente el 10% de los pacientes presenta insufi-
ciencia artica por valvulitis o aortitis. Los hallazgos de labo-
ratorio son inespecficos. El curso es variable. El 10% de los
individuos afectados fallecen como consecuencia de la vas-
culitis. La hipoacusia responde mal al tratamiento con gluco-
corticoides y a menudo es permanente. En ocasiones es ne-
cesario el empleo de agentes citotxicos para el control de la
vasculitis.
Enfermedad de Eales
Se trata de una vasculitis retiniana aislada que afecta a
adultos jvenes y causa hemorragias recidivantes en la retina
y el vtreo, con prdida de la visin.
Vasculitis primaria (granulomatosa) del sistema nervioso
Esta entidad se ha definido como una enfermedad con sig-
nos clnicos, angiogrficos e histopatolgicos de vasculitis
confinada al SNC, en ausencia de vasculitis sistmica. Su
etiologa es desconocida. Muestra ligero predominio en los
varones y en la quinta dcada. Clnicamente se caracteriza
por la aparicin aguda o subaguda de cefalea intensa, altera-
ciones de la memoria y personalidad, confusin y defectos
ser normales, con excepcin del LCR que es casi siempre
patolgico, con discreta pleocitosis linfoctica e hiperprotei-
norraquia. En la arteriografa cerebral pueden verse estrecha-
mientos multifocales y segmentarios alternando con dilata-
ciones, lo que confiere a la imagen un aspecto arrosariado.
Si el cuadro es compatible y la angiografa negativa, debe
practicarse una biopsia cerebral (corteza y leptomeninges).
La imagen histolgica corresponde a una vasculitis, que pue-
de ser linfoctica o necrosante, con granulomas o sin ellos,
principalmente de arteriolas y pequeas arterias, pero pue-
den afectarse vasos de cualquier tamao. La presencia de
granulomas no es obligada para el diagnstico. Dada la esca-
sa incidencia de la enfermedad y su curso clnico variable,
no se dispone de informacin adecuada sobre el mejor tra-
tamiento, pero es posible la supervivencia prolongada con
tratamiento inmunodepresor agresivo con glucocorticoides
(1 mg/kg y da) y ciclofosfamida (2 mg/kg y da).
Bibliografa especial
INTERNATIONAL STUDY GROUP FOR BEHETS DISEASE. Criteria for diagnosis
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 Granuloma idioptico de la lnea media o granuloma
maligno centrofacial
J.A. Bosch Gil
Concepto. Esta afeccin se caracteriza por la inflamacin y
destruccin de los tejidos blandos y/o las estructuras seas
de las vas respiratorias superiores (nariz, senos paranasales)
y zonas prximas (rbita, macizo facial, paladar). Para algu-
nos autores se tratara de un sndrome, puesto que ms de
40 enfermedades distintas son capaces de causar lesiones si-
milares. Otros reservan el trmino para los casos sin hallaz-
gos patolgicos especficos aparentes, los cuales correspon-
deran en su mayora a linfomas de clulas T, segn se ha
podido demostrar mediante tcnicas inmunohistoqumicas y
de biologa molecular.
Anatoma patolgica. El dato ms constante es una infla-
macin aguda y crnica con grados variables de necrosis.
Los granulomas no caseificantes, con clulas gigantes o sin
ellas, no siempre estn presentes. Hay que considerar como
caractersticas del granuloma idioptico de la lnea media la
ausencia de clulas atpicas y de fenmenos vasculticos
francos.
Cuadro clnico. Se pueden considerar tres etapas clnicas:
la prodrmica, con obstruccin nasal, rinorrea purulenta y,
en ocasiones, sinusitis; la de estado, con ulceracin de las
mucosas nasal y oral con participacin de las encas y el pa-
ladar, y, por ltimo, la terminal. Sin tratamiento la progresin
de la enfermedad es inexorable y causa destruccin masiva
del cartlago nasal, el paladar seo y las paredes de los senos
paranasales, con exteriorizacin hacia la piel de la cara y los
ojos en algunos casos. La sobreinfeccin del tejido necrtico
tiene repercusin general, con fiebre y malestar. Las lesiones
destructivas son muy malolientes. La progresin puede acele-
rarse con la manipulacin quirrgica de las zonas afectas. En
los casos no controlados, la muerte sobreviene por sobrein-
feccin, por hemorragia masiva secundaria a la erosin de
un vaso importante o por extensin del proceso al SNC con
meningitis sobreaadida.
Paniculitis y otros trastornos de la grasa subcutnea
C. Herrero Mateu
Paniculitis
La inflamacin del tejido celular subcutneo puede obser-
varse de forma aislada o como parte de otras enfermedades
de muy diversa ndole. Por ello, la clasificacin de las pani-
culitis no es fcil desde el punto de vista clnico. Se manifies-
tan en forma de ndulos rojo-violceos, dolorosos a la pre-
sin, de localizacin subcutnea, que pueden ulcerarse o
no. El anlisis anatomopatolgico de las lesiones aporta da-
tos objetivos, como la localizacin de la inflamacin en el l-
bulo o en el tabique adiposo y si hay o no vasculitis. Todo
ello permite la identificacin de estas enfermedades y su me-
jor clasificacin (tabla 7.39).
Pruebas de laboratorio. Los hallazgos son inespecficos y
corresponden a los de cualquier proceso inflamatorio crni-
co, con VSG acelerada, anemia, leucocitosis, sobre todo si
hay sobreinfeccin, e hipergammaglobulinemia. Inicialmen-
te los estudios radiolgicos ponen de manifiesto una pansi-
nusitis y ms tarde la destruccin sea de las zonas afectas.
Diagnstico. Se basa fundamentalmente en los datos clni-
cos y evolutivos y en la exclusin de otros procesos con una
presentacin anloga, como la granulomatosis de Wegener,
el carcinoma escamoso de las vas respiratorias superiores, la
micosis fungoide, el rinoscleroma y otras infecciones bacte-
rianas (brucelosis, lepra, actinomicosis, tuberculosis, sfilis),
micticas (histoplasmosis, candidiasis, coccidioidomicosis,
blastomicosis, mucormicosis) y parasitarias (leishmaniasis
mucocutnea).
Pronstico y tratamiento. Aunque se han descrito remisio-
nes espontneas transitorias, el granuloma idioptico de la
lnea media no tratado es mortal (1-2 aos). Las sobreinfec-
ciones deben tratarse con antibiticos especficos. Los gluco-
corticoides, citotxicos y el interfern alfa no parecen ser ti-
les. El tratamiento de eleccin es la radioterapia de las reas
afectas con dosis de 50 Gy, con la que se logran remisiones
prolongadas e incluso curaciones aparentes.
Bibliografa especial
FIRESIDE CONFERENCE 19. Wegeners granulomatosis and lethal midline
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Enfermedad de Weber-Christian
Esta afeccin se caracteriza por la erupcin, en forma de
brotes recidivantes, de ndulos subcutneos inflamatorios,
sin tendencia a la supuracin, acompaada de fiebre y mal
estado general. Las lesiones nodulares suelen resolverse con
atrofia y fibrosis del tejido celular subcutneo. Histolgica-
mente se describen tres fases: inflamacin neutroflica de los
lbulos adiposos, necrosis y reparacin con fibrosis. Eviden-
temente, estas lesiones no son especficas y hoy da se consi-
dera que muchos procesos incluidos en este diagnstico en
realidad corresponden a otras formas de paniculitis (necrosis
pancretica, paniculitis lpica, dficit del inhibidor de 1-pro-
1119
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS

TABLA 7.39. Clasificacin de las paniculitis segn criterios miento tuberculosttico. Recientemente se ha detectado
histolgicos ADN del Mycobacterium tuberculosis en las lesiones. Sin em-
bargo, una erupcin similar o en forma de ndulos en las
Paniculitis lobular piernas y los muslos, con las mismas caractersticas histolgi-
Sin vasculitis cas, se ha observado en ausencia de datos de TBC. Este pro-
Enfermedad de Weber-Christian
Paniculitis inducidas (fro, traumatismo, qumicos) ceso, denominado vasculitis nodular, puede ser de causa
Neonatales desconocida o relacionarse con otras infecciones bacteria-
Necrosis grasa subcutnea nas. Ambos procesos se consideran ocasionados por una
Escleredema del recin nacido vasculitis mediada por inmunocomplejos. En las formas idio-
Enfermedades sistmicas pticas puede ensayarse el tratamiento con yoduro potsico.
Lupus eritematoso sistmico
Sarcoidosis
Linfoma Eritema nudoso
Con vasculitis
Vasculitis nodular y eritema indurado de Bazin Es un patrn de reaccin cutnea secundario a mltiples y
variados procesos (tabla 7.40), como un supuesto fenmeno
Paniculitis septal de hipersensibilidad cuyos mecanismos no son conocidos.
Sin vasculitis Corresponde a una paniculitis de localizacin septal, sin vas-
Eritema nudoso culitis, que se expresa clnicamente en forma de ndulos eri-
Esclerodermia tematosos y dolorosos, localizados sobre todo en la cara an-
Con vasculitis terior de las piernas. Los ndulos pueden ser escasos en
Tromboflebitis migratoria superficial nmero o mltiples y aparecen en forma de brotes que se
Poliarteritis nudosa
acompaan de fiebre, astenia y artralgias. Las lesiones se re-
suelven en 3-4 semanas y curan sin cicatriz. El manejo del eri-
tema nudoso debe basarse en primer lugar en el conoci-
TABLA 7.40. Causas de eritema nudoso miento de la enfermedad causal y su tratamiento adecuado.
Se recomienda, adems, reposo y tratamiento sintomtico de
Infecciones bacterianas las formas graves con antiinflamatorios no esteroides y/o yo-
Estreptococo duro potsico.
Tuberculosis
Lepra
Leptospirosis
Tularemia
Lipoatrofia o lipodistrofia
Yersinia enterocolitica
Enfermedad por araazo de gato Ambos trminos describen la ausencia parcial o total de
Infecciones por hongos tejido celular subcutneo, de causa desconocida.
Infecciones por virus La lipodistrofia parcial (enfermedad de Barraquer-Simons)
Citomegalovirus se inicia en la adolescencia, sigue un curso progresivo y afecta
Mononucleosis infecciosa predominantemente a mujeres. Es frecuente su asociacin a
Psitacosis
Inducido por frmacos
glomerulonefritis, disminucin de la fraccin C3 del comple-
Otras enfermedades mento y presencia del denominado factor nefrtico C3 en sue-
Sarcoidosis ro; as mismo, se ha descrito asociada a enfermedades autoin-
Colitis ulcerosa munes sistmicas. La prdida progresiva del panculo adiposo,
Enfermedad de Crohn que suele iniciarse en la cara y desciende lentamente de for-
Linfomas ma simtrica hasta la cintura, se manifiesta por adelgazamien-
Enfermedad de Behet to progresivo de estas zonas con relieve de las prominencias
Embarazo seas, trayectos vasculares, musculares y tendinosos. Puede
acompaarse de obesidad de las partes respetadas.
La lipodistrofia total (sndrome de Berardinelli-Lawrence-
teinasa, paniculitis histioctica citofgica). Por ello, el diag- Seip o diabetes lipoatrfica) suele ser un proceso congnito
nstico de enfermedad de Weber-Christian debe reservarse y se le atribuye una transmisin autosmica recesiva. Es ms
para las formas en las que, despus de exploraciones exhaus- frecuente en las mujeres y se acompaa de acantosis nigri-
tivas, no se encuentra otra causa, por lo cual se prefiere el cans, hipertricosis, hiperpigmentacin, hepatosplenomega-
trmino de paniculitis lobular idioptica. No tiene tratamien- lia, hiperlipemia y disminucin de la tolerancia a la glucosa
to especfico y se recomienda la utilizacin de prednisona, a (diabetes mellitus).
dosis de 0,5-1 mg/kg y da, si los brotes son muy intensos. Ninguna de ambas formas dispone de tratamiento espec-
fico.
Eritema indurado de Bazin Bibliografa especial
Es otra forma de paniculitis lobular, en este caso de vascu- ATANES A, GMEZ N, ASPE B, TORO J, GRANA J, SNCHEZ JM et al. Eritema
litis necrosante de los vasos septales. Se caracteriza por la nudoso: estudio de 160 casos. Med Clin 1991; 95: 169-172.
erupcin recidivante de ndulos o placas subcutneas, in- DEGITZ K, STEIDL M, THOMAS P, PLEWIG G, VOLKENANDT M. Aetiology of tu-
duradas, con tendencia a la ulceracin, localizadas preferen- berculids. Lancet 1993; 341: 239-240.
temente en el tercio posteroinferior de ambas piernas. El FONT J, HERRERO C, BOSCH X, CERVERA R, INGELMO M, MASCAR JM. Syste-
proceso afecta con mayor frecuencia a mujeres con insufi- mic lupus erythematosus in a patient with partial lipodystrophy. J
ciencia venosa perifrica. Esta forma de paniculitis se ha Am Acad Dermatol 1990; 22: 337-340.
PATTERSON JV. Differential diagnosis of panniculitis. En: CALLEN JP,
considerado como una turberclide, porque predomina en DAHL MV, GREENWAY HT, SCHACHNER LA (eds). Advances in derma-
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pruebas cutneas positivas y respuesta favorable al trata- PETERS MS. Panniculitis. Dermatol Clin 1992; 10: 37-57.

1120
 Policondritis recidivante
A. Lpez Soto
Concepto. Se trata de una enfermedad poco frecuente y de
carcter inflamatorio, que afecta las estructuras cartilagino-
sas de todo el organismo, as como los rganos auditivo y vi-
sual, el rin y el sistema cardiovascular.
Etiologa. La causa es desconocida. La deteccin en el sue-
ro de algunos pacientes de anticuerpos contra el colgeno
tipo II sugiere una base inmunolgica. Adems, suele aso-
ciarse a otras enfermedades sistmicas, como artritis reuma-
toide, espondilitis anquilopoytica, sndrome de Reiter, lu-
pus eritematoso sistmico y sndrome de Sjgren.
Anatoma patolgica. El cartlago es invadido por un infil-
trado inflamatorio en el que primero predominan los neutr-
filos y ms tarde las clulas redondas. Como consecuencia
de ello, el cartlago pierde su basofilia, degenera y finalmen-
te es sustituido por tejido fibroso que puede calcificarse.
Cuadro clnico. Puede aparecer en cualquier edad, pero
predomina entre los 40 y los 60 aos. Afecta por igual a am-
bos sexos y no tiene predisposicin familiar. La condritis de
los pabellones auriculares es la manifestacin clnica ms
frecuente y la forma de inicio de la mitad de los casos. El
comienzo de la condritis es sbito, con dolor intenso y un
enrojecimiento violceo de la parte cartilaginosa del odo
(fig. 7.38), que en ocasiones se extiende hacia el conducto
auditivo externo. La inflamacin mejora en el transcurso de
pocos das, con tratamiento o sin ste. La afectacin del odo
interno produce un sndrome vestibular. La artritis es la se-
gunda manifestacin ms frecuente de inicio. Cursa con oli-
goartritis o poliartritis asimtrica no erosiva que afecta cual-
quier articulacin, pero en especial las parasternales. La
condritis nasal se traduce en episodios sbitos de dolor y tu-
mefaccin con sensacin de obstruccin nasal, rinorrea e
incluso epistaxis. La inflamacin reiterada produce una defor-
midad tpica de la nariz en silla de montar. En los ojos puede
afectar cualquier estructura, aunque la episcleritis, la conjunti-
vitis y la uvetis son las lesiones ms frecuentes. La afectacin
del cartlago del tracto respiratorio produce ronquera, tos, dis-
nea, estridor y dolor a la palpacin del cartlago tiroides y de
la trquea. La cuarta parte de los pacientes presentan lesiones
cutneas, sobre todo vasculticas. En el sistema cardiovascular
puede producir insuficiencia artica por dilatacin del anillo
valvular, insuficiencia mitral y aneurisma artico. Se han des-
crito lesiones vasculares, principalmente arteriales, en cual-
quier territorio debidas por lo general a vasculitis. Asimismo,
se han observado casos de glomerulonefritis necrosante y fo-
cal secundarias a una vasculitis renal. En ocasiones puede pre-
sentarse como fiebre de origen desconocido.
Diagnstico. Se basa fundamentalmente en el cuadro clni-
co, y slo en los casos en que ste es dudoso est indicada la
biopsia del cartlago afectado. Se han propuesto diversos cri-
terios diagnsticos, siendo los ms recientes los que se expo-
nen en la tabla 7.41. Los datos de laboratorio son inespecfi-
cos. La VSG suele aumentar durante los brotes. En algunos
casos se detecta positividad del factor reumatoide, de anti-
cuerpos antirribonucleoprotena y de los anticitoplasma de
neutrfilo.
Evolucin y pronstico. El curso de la enfermedad es va-
riable; algunos pacientes evolucionan de forma progresiva e
insidiosa, mientras que en otros el curso es rpido y mortal.
La esperanza de vida a los 5 y 10 aos del diagnstico es del
74 y 55%, respectivamente. Las principales causas de muerte
Fig. 7.37. Aspecto caracterstico de una condritis auricular.
TABLA 7.41. Criterios diagnsticos de la policondritis recidivante
Criterios mayores Criterios menores
Condritis auricular Inflamacin ocular
Condritis nasal Sndrome vestibular
Condritis laringotraqueal Hipoacusia
Poliartritis seronegativa
El diagnstico se establece en presencia de dos criterios mayores o de un
criterio mayor asociado al menos a dos menores.
son las infecciones, principalmente pulmonares, y las vascu-
litis sistmicas. La deformidad nasal, la presencia de anemia,
la artritis y la vasculitis son indicadores de mal pronstico.
Tratamiento. La prednisona, en dosis de 0,5-1 mg/kg/da, es
til para controlar los brotes de condritis, as como para dis-
minuir su nmero y recurrencia, pero no altera la progresin
de la enfermedad ni la aparicin de sus complicaciones. La
mayora de los pacientes requieren dosis de mantenimiento
de 10-15 mg/da; la asociacin a dapsona permite disminuir
la dosis de prednisona. En casos rebeldes a los glucocorticoi-
des pueden emplearse inmunodepresores como la azatiopri-
na, la ciclofosfamida y la ciclosporina A. Los antiinflamato-
rios no esteroides son tiles en los casos leves. La estenosis
traqueal o larngea puede hacer necesaria la traqueotoma;
recientemente se han usado plastias traqueales. En la insufi-
ciencia artica puede estar indicada la ciruga.
Bibliografa especial
BALSA A, BENITO URBINA S, GARCA-RODRGUEZ MC, CASADO M, ROLDN I,
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1121
 Fiebre mediterrnea familiar
J. Buades Reins
Concepto. La fiebre mediterrnea familiar es una enfermedad
hereditaria autosmica recesiva, que se caracteriza por episo-
dios recurrentes y breves de fiebre, dolor e inflamacin de
una o varias serosas. La amiloidosis es su complicacin ms
importante y suele ser la causa de muerte en los casos en
que se presenta. Los pacientes son descendientes de judos
sefarditas y ashkenazis, armenios y rabes del rea oriental.
Las primeras descripciones, an no diferenciadas claramen-
te, fueron realizadas en 1908 por JANEWAY y MOSENTHAL en una
joven juda. SIEGAL describi, en 1948, 5 casos de esta entidad
que denomin peritonitis paroxstica benigna y la diferenci
como una nueva enfermedad. En 1955, HELLER introdujo por
primera vez el trmino de fiebre mediterrnea familiar debi-
do a la frecuencia familiar y a su distribucin geogrfica.
Etiopatogenia. Los estudios moleculares realizados en fami-
lias de judos no ashenazis y armenios afectos de fiebre me-
diterrnea familiar han demostrado que existe una alteracin
gentica localizada en la regin subtelomrica del brazo cor-
to del cromosoma 16. Se cree que esta alteracin podra aso-
ciarse, durante las crisis, a una deficiencia de inhibidor del
componente C5a del complemento o bien a un descenso de
la actividad de interleucina 1, ambos potentes mediadores
de la inflamacin.
Anatoma patolgica. Durante las crisis se observa la pre-
sencia masiva de polimorfonucleares en los tejidos afecta-
dos. En los pacientes con amiloidosis se visualizan depsitos
de una protena fibrilar amiloide AA, que infiltra la ntima y
la media de las arteriolas. Tambin hay depsitos de amiloi-
de en los parnquimas, preferentemente los riones, el bazo,
las suprarrenales y, con menor frecuencia, otros rganos.
Sorprende la ausencia de afectacin del hgado, ya que los
depsitos de amiloide estn limitados a las estructuras vascu-
lares de los tractos de la porta.
Cuadro clnico. Los sntomas se inician en la primera dca-
da de la vida en el 50% de los casos, antes de los 20 aos en
el 80% y despus de los 30 aos en el 5%. La duracin y la
frecuencia de los ataques varan extraordinariamente incluso
en el mismo paciente. Por lo comn la crisis dura 24-48 h,
pero en ocasiones se puede prolongar por espacio de das,
repitindose de una manera peridica. La sintomatologa se
evidencia slo durante las crisis.
La fiebre est presente en todos los casos y, en la mayora
de ellos, la temperatura llega a los 38-40 oC, aunque los ata-
ques leves pueden cursar con febrcula; por lo general va
precedida de escalofros, dolor abdominal, articular o torci-
co. De forma excepcional se prolonga ms de una semana y
suele caer bruscamente.
El dolor abdominal est presente en casi todos los casos;
se localiza especialmente en el hipocondrio y la fosa ilaca
derecha y despus se extiende de manera difusa por todo el
abdomen. Vara desde una ligera molestia hasta un dolor
muy intenso, que recuerda las manifestaciones de una perfo-
racin de vscera hueca. Disminuye de forma gradual y desa-
parece despus de la fiebre. Los vmitos y el estreimiento
son frecuentes.
El dolor torcico puede estar causado por derrame pleural
o pericrdico; el primero se presenta en un momento u otro
de las crisis aproximadamente en la mitad de los casos, su
comienzo es brusco y desaparece paulatinamente en un in-
tervalo de horas; en casos excepcionales se prolonga duran-
te varios das. El dolor pericrdico es menos frecuente.
Las manifestaciones articulares varan en su incidencia se-
gn el grupo tnico y se presentan en forma aguda o crnica.
1122
La forma aguda se manifiesta como monoartritis u oligoartri-
tis asimtrica de comienzo brusco, que cede lentamente,
aunque puede durar varios das. La forma crnica tiene una
incidencia ms baja, dura semanas o meses, y a menudo la
recuperacin es completa.
Las manifestaciones cutneas se pueden presentar en for-
ma de eritema erisipeloide localizado en extremidades infe-
riores o en formas de lesiones nodulares.
Con menor frecuencia se observan mialgias y puede ha-
llarse esplenomegalia.
Durante las crisis hay leucocitosis, elevacin de la VSG y
aumento del fibringeno srico, que se normalizan en las in-
tercrisis. El examen radiolgico y ecogrfico puede demos-
trar la existencia de derrame pleural o pericrdico en los ca-
sos en que se presentan.
Diagnstico. El diagnstico se basa en la clnica. En 1967
SOHAR et al describieron una serie de criterios diagnsticos.
ELIAKIM, en 1981, estableci para el diagnstico una serie de
criterios mayores: fiebre, dolor abdominal, dolor torcico,
dolor articular y lesiones cutneas, y de criterios menores:
VSG elevada, leucocitosis y aumento del fibringeno srico.
Los criterios mnimos para el diagnstico son: fiebre ms un
signo mayor y otro menor, o fiebre ms dos signos menores.
El antecedente familiar de episodios similares y/o la presen-
cia de amiloidosis son argumentos a favor de fiebre medite-
rrnea familiar. Para confirmar el diagnstico clnico se ha
utilizado la prueba de provocacin con metaraminol. Se ad-
ministran 10 mg de esta sustancia en 500 mL de solucin sali-
na por va intravenosa durante 4 h. La prueba se considera
positiva si aparecen, en el curso de 48 h, uno o ms de los si-
guientes sntomas: dolor abdominal o pleurtico con fiebre o
sin ella, distensin abdominal o dolor articular. La fiebre sin
otro sntoma no se considera positiva. Esta prueba se debe
reservar para las formas paucisintomticas de comienzo tar-
do sin historia familiar relevante, puesto que se han descrito
efectos cardacos adversos, as como cefalea intensa durante
su administracin.
Diagnstico diferencial. Es difcil el diagnstico de esta en-
fermedad en el primer ataque en ausencia de antecedentes
familiares, por lo que a menudo se puede confundir con
apendicitis aguda, colecistitis aguda, anexitis, pancreatitis
aguda, brote ulceroso agudo, porfiria aguda intermitente o
cualquier otro proceso abdominal agudo. La indicacin de
laparotoma es bastante frecuente si no se establece el diag-
nstico de la enfermedad correctamente en la primera crisis.
Evolucin y pronstico. Se describen dos fenotipos. En el
fenotipo I, el ms frecuente, las manifestaciones clnicas pre-
ceden a la amiloidosis cuando sta se presenta. Por lo gene-
ral se observa una disminucin en el nmero y la intensidad
de las crisis conforme aumenta la edad del paciente. En el fe-
notipo II, la amiloidosis es la primera o nica manifestacin
de la enfermedad. La incidencia de amiloidosis vara segn
los distintos grupos tnicos y es infrecuente en Occidente. El
pronstico de la enfermedad est ntimamente relacionado
con la aparicin de amiloidosis.
Tratamiento. La administracin prolongada de colchicina,
0,5-1 mg/20 kg/da, consigue disminuir la frecuencia y la in-
tensidad de las crisis y prevenir la aparicin de amiloidosis.
No existe ningn frmaco eficaz para el tratamiento sintom-
tico durante las crisis. Se han ensayado los antiinflamatorios
no esteroides y el incremento de la dosis de colchicina con
resultados desiguales. El trasplante renal debe realizarse

cuando existe insuficiencia renal avanzada por amiloidosis.
La administracin de colchicina en los pacientes trasplanta-
dos evita la reaparicin de amiloidosis en el injerto.
Bibliografa especial
BARAKAT MH, EL-KHAWAD AO, GUMAA KA, EL-SOBKI NI, FENECH FF. Meta-
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Fibrosis idiopticas sistmicas
A. Lpez Soto
Concepto. Las fibrosis idiopticas sistmicas o fibrosis seu-
dotumoral sistmica consisten en una serie de afecciones de
diversas topografas con un sustrato anatomopatolgico co-
mn, que evoluciona en tres estadios: inflamatorio, fibroso y,
finalmente, escleroso.
Etiopatogenia. Las causas son numerosas y varan ligera-
mente en funcin de la topografa. Las tres cuartas partes de
los casos retroperitoneales (enfermedad de Ormond) se aso-
cian a neoplasias (digestiva o ginecolgica y linfomas). La fi-
brosis mesentrica se ha descrito en adictos a drogas por va
parenteral y en pacientes sometidos a dilisis peritoneal. Los
frmacos se han incriminado como otra causa de fibrosis,
con una mayor prevalencia entre las mujeres. De entre ellos
destacan la alfametildopa, la hidralazina, la metisergida, la
bromocriptina, diversos bloqueadores beta y antineoplsi-
cos. La tuberculosis y la histoplasmosis se han relacionado
con la fibrosis mediastnica. Asimismo, los traumatismos y el
aneurisma artico tambin se han incriminado como causa
del proceso. En ocasiones se asocian a otras enfermedades
sistmicas, como el lupus eritematoso sistmico y el sndro-
me de Sjgren primario. La mayora de los casos no tumora-
les son idiopticos.
Anatoma patolgica. La fibrosis puede afectar todo el or-
ganismo, aunque las localizaciones ms frecuentes son la
cervicofacial, retroperitoneal, mesentrica y mediastnica. Se
inicia con un infiltrado linfoplasmocitario que contiene eosi-
nfilos. Posteriormente se desarrolla una fibrosis progresiva
que infiltra y distorsiona las estructuras vecinas.
Cuadro clnico. Se afectan ambos sexos, aunque la fibrosis
retroperitoneal y la mesentrica son ms frecuentes en el va-
rn. La edad de presentacin se sita entre los 30 y los 60
aos. Al inicio el cuadro es muy inespecfico. La astenia, la
anorexia y la febrcula son comunes. El dolor es el sntoma
ms frecuente. En la fibrosis retroperitoneal se localiza en las
regiones lumbar y abdominal baja e, incluso, en los genitales
externos. En la fibrosis mesentrica el dolor suele ser ms di-
fuso o periumbilical. La oclusin intestinal es la principal
complicacin de la forma esclerosa o mesenteritis retrctil.
La insuficiencia renal traduce la obstruccin progresiva de
los urteres. En ocasiones, la palpacin de una masa abdo-
FIBROSIS IDIOPTICAS SISTMICAS
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minal asintomtica es la primera manifestacin. La afecta-
cin de las estructuras vasculares origina un sndrome de la
vena cava inferior o una trombosis mesentrica y un sndro-
me de la vena cava superior, en la fibrosis mediastnica. La
tiroiditis de Riedel y el seudotumor de la rbita son las for-
mas cervicofaciales ms frecuentes. El cuadro clnico puede
ser muy variado, ya que las diferentes localizaciones pueden
asociarse entre s, as como a otros procesos fibrosantes
(contractura de Dupuytren o la enfermedad de La Peyronie).
Diagnstico. Los datos de laboratorio consisten en VSG ele-
vada y anemia moderada. La tomografa computarizada es la
prueba de eleccin para demostrar la presencia de una masa
inflamatoria a nivel abdominal. La resonancia magntica tie-
ne mayor resolucin en el mediastino. La urografa intrave-
nosa y las pruebas angiogrficas sirven para poner de mani-
fiesto las diversas complicaciones. Siempre se requiere la
confirmacin histolgica mediante la obtencin de amplias
biopsias por ciruga.
Tratamiento. La prednisona, en dosis de 0,5-1 mg/kg y da,
es el tratamiento de eleccin. Se administra en dosis decre-
cientes durante un perodo de 6-12 meses. Su uso ha reduci-
do notablemente la indicacin de la ciruga como tratamien-
to de las complicaciones. Si la respuesta no es satisfactoria,
puede aadirse ciclofosfamida o azatioprina. En caso de in-
suficiencia renal refractaria est indicada la ureterlisis con
intraperitonizacin de los urteres, as como la derivacin di-
gestiva en caso de obstruccin intestinal.
Bibliografa especial
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1123
 Sarcoidosis
J. Ma Rey

Concepto. La sarcoidosis es una enfermedad de etiologa TABLA 7.42. Formas de presentacin ms frecuentes
desconocida que se caracteriza por la acumulacin de linfo- de la sarcoidosis
citos T colaboradores, monocitos y granulomas no caseifi- James (1976) Badrinas (1989)
cantes en los tejidos afectos. Predomina en el adulto joven y
tiene carcter multisistmico. Los rganos afectados con ma- Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje
yor frecuencia son el pulmn, los ganglios hiliomediastnicos Nmero total
y perifricos, la piel y los ojos. El diagnstico se establece, de casos 3.676 425
ante un cuadro clinicorradiolgico compatible, por la de- Mujeres 2.082 (57) 309 (73)
mostracin de granulomas epitelioides no caseificantes o Edad de presentacin
por una prueba de Kveim-Siltzbach positiva. En la mayora < 40 aos 2.054 (68) 222 (52)
de los casos la enfermedad remite espontneamente, aun- Radiografa de trax
que en ocasiones evoluciona hacia la cronicidad. sistemtica 1.475 (40) 40 (9)
Sntomas respiratorios 783 (21) 72 (17)
Eritema nudoso 600 (16) 188 (44)
Etiologa. Es desconocida. La mayora de las hiptesis plan- Otras lesiones
tean una causa infecciosa, pero no se ha aislado ningn cutneas 130 (4) 10 (2)
agente responsable. Estudios recientes han identificado la Alteraciones oculares 269 (7) 4 (1)
presencia de DNA de micobacterias en los tejidos sarcoides,
aunque ello no permite concluir que tengan un papel claro
en la etiologa de la enfermedad.

Epidemiologa. Aunque la sarcoidosis tiene una distribu- TABLA 7.43. Afectacin visceral de la sarcoidosis
cin universal, existen diferencias debidas a condicionantes James (1976) Badrinas (1989)
tnicos o geogrficos. Parece ser ms comn en pases desa-
rrollados, aunque su incidencia real se desconoce ya que a Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje
menudo es asintomtica. La prevalencia oscila entre 10 y 64 Nmero total
casos por 100.000 habitantes en EE.UU. y Europa. En Espaa de casos 3.676 425
los datos epidemiolgicos ms recientes revelan una inci- Afectacin
dencia de 1,36 casos por 100.000 habitantes y ao. La mayo- endotorcica 3.224 (87) 386 (91)
ra de los pacientes son adultos jvenes, con ligero predomi- Eritema nudoso 640 (17) 204 (48)
nio de las mujeres. La raza negra padece formas clnicas ms Otras lesiones
graves y crnicas, mientras que en los pases nrdicos euro- cutneas 324 (9) 72 (17)
Adenopatas
peos y en Espaa el sndrome de Lfgren es la forma clnica perifricas 808 (22) 69 (16)
ms frecuente. Se han descrito casos familiares y es ms ha- Alteraciones oculares 539 (15) 40 (9)
bitual en no fumadores. Hepatomegalia 53 (12)
Esplenomegalia 233 (6) 35 (8)
Patogenia. Se postula que la sarcoidosis se produce porque Localizacin sea 109 (3) 35 (8)
uno o varios antgenos, actuando de forma persistente, indu- Parotiditis 160 (4) 14 (3)
cen una respuesta inmunitaria exagerada en individuos sus- Sistema nervioso 134 (4) 20 (5)
ceptibles. La activacin de los macrfagos por el estmulo Miocardiopata 9 (2)
Tuberculina
antignico determina la liberacin de diversas linfocinas que negativa 2.093/3.268 (64) 353/425 (83)
conducen a una hiperactividad de la inmunidad celular en Prueba de Kveim
los rganos afectos, con acumulacin en stos de linfocitos T positiva 1.714/2.129 (78) 65/79 (82)
colaboradores y macrfagos activados. En consecuencia,
aparecen una disminucin de la inmunidad celular en sangre
prifrica y anergia cutnea. Concomitantemente, se produce
una hiperactividad de la inmunidad humoral por activacin la raza negra. En Espaa, la forma clnica ms comn es la
de los linfocitos B, que puede causar hipergammaglobuline- subaguda, especialmente el sndrome de Lfgren, que se
mia. En los tejidos afectos, los linfocitos T y los macrfagos caracteriza por la combinacin de eritema nudoso y adeno-
activados se transforman en clulas epitelioides y gigantes patas hiliares con infiltrados pulmonares o sin ellos en la ra-
multinucleadas, dando lugar a la formacin de granulomas. diografa de trax. Suele acompaarse de artralgias, fiebre
El granuloma carece de especificidad y est compuesto por moderada y, en ocasiones, uvetis anterior. Predomina en los
un agregado de clulas epitelioides y gigantes multinuclea- meses de primavera. Algunos pacientes presentan slo una
das, rodeadas por una corona de linfocitos T colaboradores inflamacin periarticular de los tobillos sin eritema nudoso,
y, en menor grado, de linfocitos B. En ocasiones puede exis- siendo las manifestaciones restantes similares a las del sn-
tir discreta necrosis fibrinoide central sin caseosis. Finalmen- drome de Lfgren. Otras formas de presentacin frecuentes
te, la lesin granulomatosa puede resolverse de forma espon- de la sarcoidosis subaguda son los sntomas respiratorios, le-
tnea o con el tratamiento con glucocorticoides o ser siones cutneas distintas del eritema nudoso, uvetis o parli-
infiltrada por fibroblastos y evolucionar hacia una fibrosis sis facial perifrica. En general, la sarcoidosis subaguda se
con dao tisular permanente. asocia a un buen pronstico. En cambio, la sarcoidosis cr-
nica tiene un comienzo insidioso de meses y sigue un curso
Cuadro clnico. La forma de presentacin puede ser muy trpido; en Espaa slo ocurre en el 25% de los casos. La cl-
variada. Una de las ms frecuentes es el hallazgo casual, en nica ms frecuente es la respiratoria, aunque pueden predo-
una radiografa de trax sistemtica, de adenopatas hiliares minar sntomas de otros rganos afectos. En la tabla 7.42 se
bilaterales y/o paratraqueales derechas con infiltrados pul- indican las formas de presentacin ms frecuentes en una se-
monares o sin stos. La presencia de astenia intensa, anore- rie mundial y una de Espaa, y en la tabla 7.43 se expone la
xia, prdida de peso o fiebre prolongada es ms habitual en afectacin visceral observada en estas series.

1124
 SARCOIDOSIS

TABLA 7.44. Estadios radiolgicos en la sarcoidosis

James (1976) Badrinas (1989)
Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje
Estadio 0: Radiografa de trax normal 277 (8) 39 (9)
Estadio I: Adenopatas hiliares unilaterales o bilaterales
y/o paratraqueal derecha sin infiltrados pulmonares 1.865 (51) 239 (56)
Estadio II: Adenopatas hiliares bilaterales con infiltrados
pulmonares (vase fig. 7.38) 1.066 (29) 91 (22)
Estadio III: Infiltrados pulmonares sin adenopata hiliar* 446 (12) 56 (13)
*Algunos autores dividen el estadio III en un subgrupo (estadio IV) que incluira los casos de fibrosis pulmonar avanzada con retraccin hiliar, bullas, quistes,
enfisema e hipertensin pulmonar.

Sarcoidosis endotorcica. Ocurre en el 90% de los pacientes.

Puede ser asintomtica o cursar con tos seca y disnea. En ge-
neral la auscultacin es normal. La hemoptisis es rara. En la
tabla 7.44 se indican los estadios radiolgicos en los que cl-
sicamente se ha clasificado la afectacin pulmonar de la sar-
coidosis y su frecuencia comparativa entre las dos series an-
teriormente citadas. En la figura 7.38 se muestra un ejemplo
tpico de estadio II. En general, los infiltrados pulmonares
son de tipo reticulonodulillar y predominan en los dos ter-
cios superiores. Otros hallazgos radiolgicos, poco frecuen-
tes, son grandes ndulos, calcificacin, cavitacin con mice-
toma o sin l, derrame pleural y neumotrax.
Piel. Adems del eritema nudoso, puede haber afectacin
cutnea de carcter granulomatoso. Las principales manifes-
taciones son exantemas maculopapulosos, placas, ndulos e
infiltracin de cicatrices. El lupus pernio, consistente en
lesiones violceas infiltrativas en la nariz, las mejillas y las
orejas, se asocia a fibrosis pulmonar, afectacin del tracto
respiratorio superior y quistes seos y constituye una forma
crnica muy caracterstica.
Ojos. Debe efectuarse de forma sistemtica un examen del
fondo del ojo con lmpara de hendidura y, si procede, una
angiografa con fluorescena, ya que la afectacin ocular
puede ser asintomtica. La lesin ocular ms comn es la
uvetis anterior, que puede ser aguda o crnica. La uvetis
posterior es menos frecuente, pero su aspecto morfolgico es
mucho ms tpico. Otras lesiones posibles son la conjuntivitis
granulomatosa, el sndrome seco ocular, la escleritis, el papi-
ledema, el glaucoma y la catarata.
Sistema mononuclear fagoctico. Es frecuente la presencia
de adenopatas en los territorios cervical, supraclavicular y Fig. 7.38. Estadio II de sarcoidosis. Adenopatas hiliares bilaterales
y paratraqueal derecha con infiltrado pulmonar reticulonodulillar bila-
submaxilar y, en menor grado, epitroclear, axilar, inguinal, teral.
retroperitoneal y mesentrico. La frecuencia de la espleno-
megalia palpable por infiltracin granulomatosa es variable y
oscila desde un agrandamiento mnimo hasta una espleno-
megalia gigante. Se han descrito casos de hiperesplenismo y liartritis, aguda o crnica, es poco frecuente. La afectacin
de anemia hemoltica asociada a esplenomegalia. sea, aunque rara, es caracterstica. Consiste en lesiones os-
Hgado. Puede haber hepatomegalia y un discreto patrn teolticas que predominan en los huesos de las manos y los
analtico de colestasis. Alrededor de dos tercios de los pa- pies, si bien puede afectarse cualquier hueso. La biopsia
cientes presentan granulomas en la biopsia heptica. Raras muscular muestra a menudo granulomas, especialmente en
veces se observan sndromes colestsicos importantes o hi- los pacientes con eritema nudoso. La miopata sintomtica
pertensin portal. es infrecuente.
Sistema nervioso. La afectacin neurolgica de la sarcoi- Otras manifestaciones. Son poco frecuentes la hipertrofia
dosis suele ocurrir en la fase inicial de la enfermedad y ser su parotdea, la afectacin renal con nefrocalcinosis e insufi-
primera manifestacin. Tiene predileccin por la base del ciencia renal por hipercalcemia e hipercalciuria o la nefritis
crneo y produce multineuritis craneal; la parlisis facial pe- intersticial, la afectacin cardaca con trastornos del ritmo y
rifrica es la ms frecuente y, en ocasiones, es bilateral. Pue- de la conduccin, la miocardiopata congestiva o el derrame
de manifestarse en forma de meningitis crnica con hiper- pericrdico y el compromiso del tracto respiratorio superior.
proteinorraquia, pleocitosis linfocitaria y, en ocasiones,
hipoglucorraquia. Tambin se han descrito convulsiones, hi- Exploraciones complementarias. Las alteraciones de labo-
drocefalia con hipertensin intracraneal, lesiones ocupantes ratorio dependen de los rganos afectos. Adems de las des-
de espacio, lesiones hipotalamohipofisarias con diabetes in- critas pueden hallarse linfopenia, eosinofilia e hipergamma-
spida y alteraciones psiquitricas. La afectacin de la mdu- globulinemia. El 80% de los pacientes tiene una prueba de la
la espinal y del sistema nervioso perifrico son raras. La prc- tuberculina negativa. La funcin pulmonar puede ser normal
tica de una tomografa computarizada (TC) con contraste y o presentar disminucin de la capacidad vital, de los vol-
de una resonancia magntica es de gran utilidad para el menes pulmonares y de la capacidad de difusin del CO.
diagnstico. Tambin puede observarse obstruccin bronquial por afecta-
Sistema musculosqueltico. La manifestacin ms frecuen- cin de las vas areas perifricas, inflamacin endobron-
te es la poliartralgia que acompaa al eritema nudoso. La po- quial, hiperreactividad bronquial y distorsin de la va area

1125
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
en casos de fibrosis avanzada. Al menos el 60% de los pa-
cientes con sarcoidosis activa presentan elevacin del nivel
srico de la enzima de conversin de la angiotensina (ECA).
Este dato no tiene valor diagnstico por su baja especifici-
dad, pero su utilidad radica en que sus valores se correlacio-
nan con la actividad de la enfermedad y son muy tiles para
valorar su respuesta al tratamiento con glucocorticoides. La
gammagrafa pulmonar con galio suele mostrar captacin
hiliomediastnica y del parnquima pulmonar. Refleja la ac-
tividad de la enfermedad y, aunque tampoco tiene valor
diagnstico, se ha sugerido que determinados patrones de
captacin, como el del oso panda (captacin de glndulas ciones permanentes no mejoran con glucocorticoides. En el
lagrimales y salivales) asociado al de la letra griega lambda
(captacin hiliar bilateral y paratraqueal derecha), son alta-
mente sugestivos de sarcoidosis. El lavado broncoalveolar
muestra la presencia de una alveolitis linfocitaria con predo-
minio de los linfocitos T colaboradores. La TC de trax no
aade una informacin significativa en la valoracin inicial
de los pacientes que presentan los estadios radiolgicos tpi-
cos, pero puede ser de ayuda en el diagnstico diferencial
de otros casos. No siempre existe correlacin estricta entre
los sntomas respiratorios, las alteraciones radiolgicas, la
funcin pulmonar, la gammagrafa con galio, la linfocitosis
en el lavado broncoalveolar y la presencia de granulomas en
la biopsia pulmonar.
Diagnstico. El diagnstico de la sarcoidosis se establece
por la combinacin de un cuadro clinicorradiolgico suges-
tivo y la demostracin de granulomas no caseificantes en
uno o ms tejidos, con cultivos para micobacterias y hongos
negativos. La prueba de Kveim-Siltzbach, consistente en la
biopsia de la ppula obtenida a las 4-6 semanas de la inyec-
cin intradrmica de una suspensin con extracto de bazo
sarcoide, es positiva en el 80% de los casos y tiene el mismo
valor de una biopsia. El tipo de biopsia depender del rga-
no afecto, su accesibilidad y la especificidad de la demostra-
cin de los granulomas en cada tejido. Algunos cuadros cli-
nicorradiolgicos, como las adenopatas hiliares bilaterales y
paratraqueal derecha en un paciente asintomtico o el sn-
drome de Lfgren, son muy tpicos de la enfermedad y, se-
gn algunos autores, el diagnstico podra establecerse sin
confirmacin histolgica. Sin embargo, en estos pacientes, la
biopsia de la grasa preescalnica o la del msculo gastrocne-
mio, respectivamente, son positivas en ms del 60% de los
casos. Cuando hay afectacin del parnquima pulmonar, la
biopsia transbronquial es altamente rentable y la ms espec-
fica. Otros territorios accesibles pueden ser la piel, adenopa-
tas perifricas y el hgado. Sin embargo, hay que tener en
cuenta las limitaciones de especificidad en el hallazgo de
granulomas en territorios como el hgado y en la grasa prees-
calnica. En pocos casos puede ser necesaria la mediastinos-
copia o la toracotoma.
El diagnstico diferencial depende del cuadro clnico y,
fundamentalmente, incluye el de las adenopatas hiliomedias-
tnicas (tuberculosis, asociada o no al SIDA, linfoma, metsta-
sis) y el de las enfermedades que afectan el intersticio pulmo-
nar (tuberculosis, neoplasias, alveolitis alrgica extrnseca,
neumoconiosis y enfermedades intersticiales idiopticas).
Valoracin de la actividad. La actividad de la sarcoidosis se
define como la formacin continuada de granulomas. Es til
intentar establecerla para facilitar el manejo de los pacientes.
Sin embargo, la actividad puede tener poca repercusin clni-
ca y no implica per se la administracin de tratamiento. Son
indicadores de actividad la presencia de alteraciones clnicas,
radiolgicas y de la funcin pulmonar, la elevacin del nivel
srico de la ECA, la captacin de galio, la linfocitosis, con pre-
dominio de los linfocitos T colaboradores, en el lavado bron-
coalveolar o una biopsia o prueba de Kveim positivas.
Tratamiento y pronstico. En general, en la mayora de los
pacientes asintomticos o con sndrome de Lfgren la enfer-
medad remite sin tratamiento en pocos meses. En este ltimo
1126
caso puede administrarse yoduro potsico o antiinflamato-
rios no esteroides para el eritema nudoso. El tratamiento
de eleccin lo constituyen los glucocorticoides, a dosis de
0,5-1 mg/kg y da de prednisona, con disminucin gradual;
puede administrarse tambin en das alternos. Si bien los glu-
cocorticoides mejoran la clnica y la funcin pulmonar, no
se ha confirmado que afecten a la evolucin a largo plazo de
la enfermedad. Existe una gran controversia sobre el momen-
to en que se debe tratar a un paciente afecto de sarcoidosis
pulmonar, porque en ms de la mitad de los casos la enfer-
medad se inactiva espontneamente, mientras que las altera-
estadio I se recomienda tratar slo a los pacientes que presen-
tan signos funcionales de obstruccin bronquial. En los casos
de afectacin del parnquima pulmonar (estadios II y III) se
administra tratamiento a los pacientes con sntomas respirato-
rios y a los asintomticos con alteracin de la funcin pulmo-
nar. En los pacientes asintomticos con afectacin del parn-
quima pulmonar y funcin normal o mnimamente alterada,
debe establecerse un perodo de observacin de 3-6 meses e
introducir tratamiento en caso de persistencia de las altera-
ciones radiolgicas o deterioro de la funcin pulmonar. Asi-
mismo, se aconseja ensayar el tratamiento en los pacientes
con estadio IV, aunque en general responden mal a los glu-
cocorticoides. En algn caso se ha propuesto el trasplante de
pulmn. El seguimiento de la sarcoidosis pulmonar en trata-
miento se realiza mediante la clnica, la radiografa de trax,
la funcin pulmonar y el nivel srico de la ECA. El tratamien-
to de la sarcoidosis extratorcica est indicado en presencia
de uvetis posterior, compromiso del SNC, hipercalcemia per-
sistente, miocardiopata, formas cutneas deformantes, afec-
tacin heptica grave, hiperesplenismo y afeccin del tracto
respiratorio superior. No son infrecuentes las recadas tras la
supresin de los glucocorticoides, especialmente cuando el
tratamiento es inferior a un ao. En casos de intolerancia o
de ausencia de respuesta a los glucocorticoides, como en las
lesiones cutneas deformantes, la cloroquina y el metotrexa-
to pueden ser tiles en el control de los sntomas. De forma
global el pronstico es bueno. La mayora de los pacientes
presentan remisin espontnea o mediante tratamiento con
glucocorticoides y quedan sin secuelas o slo con disfuncio-
nes leves. En el 10-20% de los casos la enfermedad evolucio-
na hacia una fibrosis pulmonar con cor pulmonale, lesiones
cutneas deformantes, insuficiencia cardaca congestiva, in-
suficiencia renal por nefrocalcinosis, alteraciones visuales o
hipertensin portal. La mortalidad es inferior al 5% en la ma-
yora de las series.
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 Amiloidosis
J. M. Martnez Vzquez

Bajo el trmino amiloidosis se engloba un grupo de enti- TABLA 7.45. Clasificacin clnica de la amiloidosis*
dades clnicas de etiologa no aclarada, con la caracterstica
comn de la existencia de un depsito extracelular de pro- Componente
Tipo de
Clasificacin proteico
tenas de estructura fibrilar, en una o varias localizaciones amiloide
principal
del organismo, denominado amiloide, y que provoca altera-
ciones diversas segn la cuanta del depsito y/o el rgano Amiloidosis primaria: AL Ig-VL
afecto. sin signos de enfermedad
La denominacin del proceso proviene de la coloracin previa o coexistente,
excepto mieloma mltiple
azul que toman los rganos infiltrados al tratarlos con yodo, Amiloidosis secundaria: AA Protena A
como ocurre con el almidn (amylos, almidn). coexistencia de otras
Al margen de las amiloidosis localizadas, las familiares, las enfermedades, como
formas seniles y las de los hemodializados, las amiloidosis artritis reumatoide
sistmicas pueden clasificarse en dos grandes grupos. En o infeccin crnica
uno de ellos las fibrillas estn constituidas esencialmente por Amiloidosis localizada: AL Ig-VL
fragmentos mviles de las cadenas ligeras (amiloidosis pri- compromiso de un rgano
maria o AL), y en el otro, el constituyente principal est for- sin signos de afeccin
generalizada
mado por fibrillas de protena A (amiloidosis secundaria o Amiloidosis familiar: AF
AA), aceptndose que pueden existir en las diferentes for- Portuguesa AFp Transtirretina
mas componentes o factores comunes en la produccin de Japonesa AFj Transtirretina
las mismas. Sueca AFs Transtirretina
De este modo se sabe que el amiloide es una sustancia Fiebre mediterrnea
que, al microscopio ptico, ofrece un aspecto homogneo y familiar AA Protena A
amorfo, se tie de rosa con hematoxilina-eosina y presenta Amiloidosis senil
metacromasia con violeta de metilo o azul cristal; el rojo Amiloidosis cardaca senil AScl Transtirretina
Amiloidosis auricular
Congo produce con luz polarizada una birrefringencia de co- aislada IAA
lor verde manzana. Cuando se observa con microscopio Neurolgica ASb
electrnico, el amiloide est constituido por agregados fibri- Amiloidosis de los
lares rgidos, lineales, no ramificados, de 7,5-10 nm de anchu- hemodializados AD 2-microglobulina
ra y de una longitud indeterminada. La totalidad de las fibri-
*Tercer Simposio Internacional sobre amiloidosis.
llas de amiloide se organiza en formaciones laminares en AL: cadenas ligeras de amiloide, pueden ser kappa o lambda; AA: amiloide,
disposicin beta plegada, lo cual determina sus caractersti- protena A; Ig-VL: porcin variable de inmunoglobulina.
cas pticas y de tincin. Estas fibrillas son insolubles, resisten
la digestin proteoltica y constituyen los depsitos de ami-
loide que reemplazan y destruyen los tejidos normales.
Las fibrillas tienen un componente constante de menor En los dos tipos de amiloidosis (AL y AA) existe un segun-
cuanta denominado componente p que puede tambin do componente plasmtico o unidad pentagonal (compo-
detectarse circulante en el plasma (SAP = serum amyloid pro- nente P) comn para ambos, de ultrastructura y caractersti-
tein) y, como ya se ha comentado, otro componente funda- cas qumicas diferentes, que representa entre el 5 y el 15% de
mental que puede ser de dos tipos diferentes (AL y AA), los la masa amiloidtica. Se trata de una alfaglobulina srica
cuales constituyen la base para la clasificacin patognica muy similar a la protena C reactiva, pero que no tiene un
actual de la amiloidosis (tabla 7.45). comportamiento de reactante de fase aguda, no es responsa-
ble de las caractersticas de tincin ni ultrastructurales del
Etiologa y patogenia. En las formas AL, la fibrilla de ami- amiloide y su papel en la enfermedad se desconoce por
loide es idntica a la porcin variable de las cadenas ligeras completo. Aunque se sabe con precisin la composicin de
de las inmunoglobulinas (protena de Bence-Jones). De este los diferentes tipos de amiloide y posiblemente el tipo de c-
modo se han podido reproducir estas tpicas fibrillas amiloi- lula que la elabora, existe un profundo desconocimiento de
des tras la protelisis con pepsina realizada con dichas cade- su etiologa. Salvo la asociacin de plasmocitoma con un
nas ligeras monoclonales. Para la mayora de los autores las tipo de amiloidosis primaria (AL) y la ineludible asociacin
cadenas ligeras de tipo lambda estn ms a menudo asocia- de la amiloidosis secundaria (AA) a procesos crnicos, espe-
das a amiloidosis que las de tipo kappa. cialmente infecciosos, pero tambin a enfermedades reuma-
En las AA el componente principal de la fibra amiloide es tolgicas (artritis reumatoide, espondilitis anquilopoytica) y
la protena A, constituida por 76 aminocidos, con un peso neoplsicas, los mecanismos etiopatognicos ntimos de am-
molecular de 8.500 daltons. Su secuencia de aminocidos no bos tipos de amiloidosis permanecen todava ocultos.
guarda relacin con ninguna inmunoglobulina conocida.
Mediante la utilizacin de antisuero contra la AA (amiloide Clasificacin. Realizadas estas consideraciones generales y
A, protena A) se ha podido identificar en el suero de indivi- siguiendo la clasificacin expuesta en la tabla 7.45, se puede
duos normales y en los pacientes afectos de amiloidosis se- clasificar a la amiloidosis en seis grandes grupos etiopatog-
cundaria, un componente antignicamente afn, conocido nicos.
como SAA (protena srica A). Amiloidosis primaria (AL). En ella no existe evidencia de
La SAA parece comportarse como un reactante de fase enfermedades previas o coexistentes. Dentro de este grupo
aguda elaborado por los hepatocitos. El catabolismo o la de- se acepta como nica asociacin el mieloma mltiple, te-
gradacin de la fibrilla amiloide es indudablemente un fac- niendo en cuenta que la estructura bioqumica, la microsco-
tor importante en la patogenia. Se sabe que la proteasa tipo pia electrnica y las localizaciones anatmicas de la sustan-
elastasa de los monocitos participa en la degradacin de la cia amiloide asociada al mieloma son idnticas a la AL de las
SAA. La colagenasa y la calicrena pueden tambin degradar formas primarias. En ambas el componente proteico princi-
la fibrilla amiloide. pal es una Ig-VL.

1127
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
TABLA 7.46. Enfermedades subyacentes en las amiloidosis
secundarias
Casos
Tuberculosis 22
Bronquiectasias 14
Artritis reumatoide 13
Diversas infecciones crnicas 9
Fiebre mediterrnea familiar 9 Anatoma patolgica. Ya se han descrito las caractersticas
Espondilitis anquilosante 4 ultrastructurales y de tincin del amiloide. Los depsitos pue-
Neoplasias 3 den encontrarse en cualquier rea del organismo. El corazn
Otras afecciones 5
Total 79
Amiloidosis secundaria (AA). En contraposicin con la an-
terior, en este grupo se englobaran aquellos casos en ntima
relacin con un proceso inflamatorio crnico de base. El
tipo de sustancia amiloide sera la AA cuyo componente pro-
tenico sera la protena A. En este sentido se han relaciona-
do multitud de afecciones inflamatorias y/o infecciosas pree-
xistentes o concomitantes de la enfermedad. En las series
presentadas por hospitales americanos llaman la atencin
como entidades asociadas ms comunes las reumatolgi-
cas, especialmente la artritis reumatoide y la espondilitis
anquilosante, seguidas de las infecciones. Segn la experien-
cia del autor, las causas fundamentales siguen siendo la tuber-
culosis y las bronquiectasias junto a la artritis reumatoide (ta-
bla 7.46), como ha podido demostrar en un total de 66 casos.
Amiloidosis localizada. Se caracteriza por la acumulacin
de amiloide exclusivamente en un rgano, que puede ser la
trquea, el pulmn o la piel, planteando en ocasiones verda-
deros problemas de diagnstico diferencial con diversas neo-
plasias. Por otra parte, cabe recordar que en una serie de tu-
mores endocrinos, como el carcinoma medular de tiroides y
el feocromocitoma, se advierten depsitos amiloides intratu-
morales en los que el material antignico de las fibrillas po-
dra estar relacionado con la secrecin hormonal por parte
del tumor. Asimismo se ha descrito en la enfermedad de Alz-
heimer, el sndrome de Down y la diabetes mellitus tipo II. El
tipo de amiloide es idntico al hallado en las formas prima-
rias.
Amiloidosis familiar. El depsito de amiloide afecta en mu-
chos casos el SNP, constituyendo este hecho la base de una
serie de enfermedades hereditarias con carcter autosmico
dominante. La forma de polineuropata sensitivomotora con
predominio en las extremidades inferiores, cuyo inicio se
suele observar entre los 20 y los 30 aos y que luego afecta el
SNA (aparato digestivo), fue descrita en Portugal (ANDRADE) y
ms tarde en Japn. Otra modalidad con predominio proxi-
mal y de inicio algo ms tardo es la denominada indiana;
existe tambin la forma sueca y la de Iowa, que afecta las
cuatro extremidades y el rin. Se debe destacar que, en los
ltimos cuatro aos, se han descrito 44 casos de amiloidosis
tipo Andrade o portuguesa en Mallorca, lo que representa
una prevalencia en dicha isla de 7,6 por 100.000 habitantes.
La estructura fibrilar del amiloide contiene elementos antig-
nicamente anlogos a la prealbmina del plasma. Existen
tambin casos espordicos con clnica anloga.
Otras formas de amiloidosis familiar, adems de la que
acompaa a la fiebre mediterrnea, en la cual los depsitos
de amiloide son de naturaleza AA, presentan un cuadro ne-
froptico, cutneo, cardaco (forma danesa), esplnico, pul-
monar (irlandesa), febril con urticaria y sordera (Derbyshire)
y del SNC con hemorragia cerebral.
Amiloidosis senil. En el corazn, el pncreas, las articula-
ciones y el SNC de pacientes ancianos se encuentran, en los
estudios autpsicos, placas de material amiloide cuya tras-
cendencia clnica en vida es prcticamente nula. En las for-
mas cardacas, la fibrilla amiloide AS contiene una secuen-
cia de aminocidos similar a la prealbmina.
Amiloidosis de los hemodializados. Al cabo de aos de he-
modilisis se manifiesta una artropata crnica con localiza-
1128
ciones en hombro, rodillas, carpos y tendosinovitis en dedos.
Es muy frecuente el sndrome del tnel carpiano. Se han ob-
servado lesiones destructivas discovertebrales. El depsito de
amiloide est constituido por 2-microglobulina, que se acu-
mula en el cuerpo, sobre todo si se utilizan membranas de
cuprofano. Este tipo de amiloide es resistente al perman-
ganato.
presenta una infiltracin intersticial, focal o difusa y depsi-
tos perivasculares en el endocardio, miocardio y pericardio.
La afectacin renal es preferentemente glomerular, aunque
tambin puede haber depsitos peritubulares, intersticiales y
vasculares. El aparato digestivo est afecto a menudo con de-
psitos perivasculares, focales o difusos situados en la sub-
mucosa, en la muscularis y en la serosa, y pueden estar tam-
bin infiltrados en la vescula biliar y el pncreas. En el
hgado la sustancia amiloide suele depositarse difusamente
entre las clulas de Kupffer y los hepatocitos y, en ocasiones,
se describen depsitos perivasculares aislados. En el sistema
nervioso se localiza bsicamente en los nervios perifricos y
en los ganglios del SNA, adems de las ya mencionadas pla-
cas en las formas seniles. En el aparato respiratorio se pue-
den hallar depsitos desde la trquea hasta el seno de los al-
veolos. Adems, puede demostrarse amiloide en la piel y sus
anejos, en la lengua, en la sinovial, en la mdula sea, en el
bazo y en las glndulas suprarrenales.
Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas de la amiloido-
sis son independientes de su etiologa y estn, como es lgi-
co, en estrecha relacin con los rganos afectos. En ocasio-
nes se aprecian simplemente masas infiltrativas en la piel o
en la lengua. En las formas localizadas la clnica queda limi-
tada a la afectacin de la zona en cuestin, y en las formas
seniles y endocrinolgicas se llega al diagnstico en la mayo-
ra de las ocasiones slo tras el estudio de autopsia.
Al margen de la clnica de las formas familiares, cuyas ca-
ractersticas ya se han comentado, debe pensarse en una
amiloidosis generalizada, independientemente de que se tra-
te de una forma primaria (AL) o secundaria (AA), ante todo
paciente que presente un cuadro de astenia, prdida de
peso, edemas maleolares, disnea, prpura, parestesias, cefa-
lea y cambios de la voz; la edad de presentacin es variable,
el promedio es de 65 aos (42-80 aos) en las formas prima-
rias y de 49 (9-72 aos) en las formas secundarias, con igual
frecuencia en ambos sexos. En los pacientes afectos de ami-
loidosis secundaria, la anamnesis recoge los antecedentes
oportunos (tabla 7.46). La manifestacin clnica ms comn
en ambas formas la constituyen los edemas maleolares, se-
guidos del cuadro general producido en gran medida por la
afectacin renal y, a continuacin, las que expresan partici-
pacin del SNA (diarreas, lipotimia) y la disnea por insufi-
ciencia cardaca. En la tabla 7.47 se indican, por orden de
frecuencia, los sntomas iniciales, comparando su incidencia
entre las formas primaria y secundaria.
El rin es el rgano que ms a menudo se afecta (90% de
los casos). Inicialmente lo hace en forma de una proteinuria
mnima que luego adquiere carcter nefrtico; lenta pero
progresivamente conduce a insuficiencia renal, constituyen-
do una de las causas ms comunes de muerte. Puede com-
plicarse con una trombosis de la vena renal, acidosis tubular
y depsitos localizados de amiloide en la vejiga urinaria y
urter (hematuria recidivante), testculos o epiddimo.
El 61% de las amiloidosis primarias presenta clnica debi-
do al depsito amiloide en el corazn, que ocasiona princi-
palmente una miocardiopata infiltrativa de tipo congestivo,
arritmias y, con menor frecuencia, angina de pecho. Estos
sntomas se deben en su mayora a una miocardiopata infil-
trativa de carcter restrictivo, como puede confirmarse eco-
grficamente. El ECG suele revelar alteraciones inespecficas
(QRS de bajo voltaje y trastornos de conduccin) o de isque-
 AMILOIDOSIS

TABLA 7.47. Sntomas de presentacin comparativos en las diversas amiloidosis

Primarias (31) Secundarias (66) Total (97)
Sntomas de presentacin
Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje
Edemas 16 (51) 50 (76) 66 (68)
Astenia, anorexia y prdida de peso 15 (48) 18 (27) 33 (34)
Disnea 12 (39) 18 (27) 30 (31)
Diarreas 4 (14) 10 (15) 14 (14)
Polidipsia, poliuria 3 (9) 11 (16) 14 (11)
Lipotimia 7 (22) 4 (6) 11 (9)
Vmitos 2 (6) 7 (11) 9 (8)
Dolor seo 5 (16) 3 (5) 8 (6)
Fiebre 1 5 (7) 6 (5)
Parestesias 3 2 5
Dolor torcico 3 2 5
Hipertensin arterial 2 3 5
Dolor abdominal 2 3 5
Equimosis 3 3
Melenas 3 3
Proteinuria asintomtica 3 3
Adenopatas 1 1 2
Hepatosplenomegalia 1 1
Hematurias 1 1
Disfagia 1 1
Afona 1 1
Tumefaccin parotdea 1 1

mia miocrdica cuando existe lesin de las arterias corona-
rias.
El aparato digestivo est infiltrado en gran nmero de ca-
sos y por ello la biopsia rectal constituye un procedimiento
til para confirmar la enfermedad; sin embargo, la presencia
de sntomas digestivos es rara. Uno de cada 9 enfermos pre-
senta macroglosia por infiltracin amiloide de la lengua;
otras veces se observa diarrea con sndrome de malabsor-
cin o hemorragia de origen esofgico, gstrico o intestinal;
tambin pueden presentarse sntomas digestivos relaciona-
dos con la afectacin del SNA. Aunque la funcin heptica
suele ser normal, el hgado puede afectarse con frecuencia y
se demuestran depsitos en el 70% de los casos biopsiados;
en la exploracin suele advertirse hepatomegalia en un ter-
cio de los pacientes, as como una elevacin moderada de la
fosfatasa alcalina y de la gammaglutamiltranspeptidasa. Ex-
cepcionalmente puede palparse hepatomegalia de carcter
tumoral. Tanto la gammagrafa como la ecografa y la tomo-
grafa computarizada suelen evidenciar una hepatomegalia
homognea, aunque se han descrito zonas fras debidas a la
presencia de ndulos amiloidticos.
Uno de cada 5 pacientes presenta lesiones cutneas en
forma de prpura (la cual caractersticamente se localiza
en la zona periorbitaria), ppulas y ndulos. Las excepciona-
les formas de infiltracin cutnea difusa adoptan un aspecto
esclerodermiforme.
La polineuropata perifrica es especialmente comn en las
modalidades hereditarias. En las formas difusas, uno de cada
6 enfermos puede presentar parestesias y prdida de fuerza
por la misma causa. La afectacin del SNA puede provocar hi-
potensin ortosttica (lipotimia, taquicardia), anhidrosis, dia-
rrea e incontinencia esfinteriana.
La infiltracin difusa pulmonar es excepcional y provoca
en este caso un cuadro de disnea por insuficiencia respirato-
ria restrictiva. Se ha descrito la presencia de ndulos pulmo-
nares que pueden confundirse con tumores primitivos o me-
tastsicos. La infiltracin de las vas areas superiores puede
producir infecciones de los senos y es responsable de la ron-
quera. En el aparato locomotor la infiltracin sinovial es cau-
sa de artralgias y artritis de difcil caracterizacin. Sin embar-
go, es relativamente frecuente un sndrome del tnel
carpiano. La infiltracin muscular puede producir una mio-
pata seudohipertrfica. Aunque en los estudios autpsicos
las glndulas suprarrenales estn afectas con relativa fre-
cuencia, es raro que en vida se diagnostique una insuficien-
cia suprarrenal; sin embargo, hay que tener en cuenta esta
posibilidad ante situaciones de estrs.
Por ltimo, existen formas en las que la clnica inicial pue-
de estar constituida por la palpacin de una esplenomegalia
y poliadenopatas que, al igual que el resto de las manifesta-
ciones clnicas, pueden plantear inicialmente problemas
diagnsticos diferenciales.
La evolucin de la enfermedad es progresiva e inexorable,
y est estrechamente relacionada con la naturaleza del pro-
ceso inicial. De forma excepcional, en el caso de infecciones
(tuberculosis, osteomielitis) o de tumores curables o extirpa-
bles, se ha podido demostrar su remisin. Sin embargo, lo
habitual es la evolucin desfavorable, siendo las causas fun-
damentales de muerte la insuficiencia renal, las infecciones
y, de forma sbita, por arritmia y por insuficiencia cardaca.
El promedio de supervivencia oscila entre 1 y 4 aos, y es in-
ferior en los casos que acompaan al mieloma mltiple.
Diagnstico. Tras la sospecha clnica inicial, la confirma-
cin diagnstica se obtiene por la demostracin de sustancia
amiloide en el material bipsico.
El laboratorio pone de manifiesto nicamente las altera-
ciones propias de la enfermedad de base y de los rganos
afectos. La VSG est acelerada. En el 90% de los pacientes
suele existir anemia y en las formas primarias (AL) la electro-
foresis srica y/o urinaria detecta la presencia de un compro-
miso monoclonal que nunca se observa en las secundarias
(AA). Si existe sndrome nefrtico se comprobar un descen-
so de la albmina y de la gammaglobulina, secundario a la
prdida renal (proteinuria masiva). Aunque las concentra-
ciones de la SAA estn elevadas, no constituyen un dato es-
pecfico. Puede existir fibrinogenopenia, hiperfribinlisis y
dficit selectivos de factores de coagulacin (factor X).
La comprobacin histolgica del depsito de amiloide
debe obtenerse con las mnimas molestias y el mayor rendi-
miento posible. En ausencia de lesiones cutneas, la biopsia
rectal ofrece un alto rendimiento diagnstico (80%).
La tincin mediante rojo Congo del material aspirado de
la grasa subcutnea de la pared abdominal es un procedi-
miento incruento de gran utilidad diagnstica. La biopsia de
mdula sea permite diagnosticar la enfermedad en el 40%
de los casos y, adems, aporta informacin sobre la posible
infiltracin plasmocitaria debida al mieloma coexistente. Si
estos procedimientos fracasan, la biopsia directa del rgano
afecto (rin, hgado, nervio perifrico) permite verificar el

1129
REUMATOLOGA Y ENFERMEDADES SISTMICAS
diagnstico con facilidad, aunque deben tenerse en cuenta
las posibles complicaciones hemorrgicas (estudio de la he-
mostasia). Como ya se ha mencionado, el tratamiento del
material bipsico con permanganato potsico permite dife-
renciar las formas primarias (resistentes) de las secundarias
(sensibles).
Diagnstico diferencial. Desde el punto de vista clnico ya
se ha comentado que, en contraposicin a lo que se opinaba
hace unos aos, es prcticamente imposible establecer un
diagnstico diferencial entre los dos grandes tipos sistmicos
de amiloidosis, la primaria (AL) y la secundaria (AA), por
tratarse de autnticas enfermedades infiltrativas sistmicas.
En la prctica cualquier estructura corporal puede ser invadi-
da por el depsito de ambos tipos.
Tratamiento. Aparte del tratamiento de la enfermedad de
base, si existe, ninguna medida teraputica es eficaz. El trata-
miento citosttico propio del mieloma mltiple, con el que
se consigue alrededor de un 60% de remisiones en esta enfer-
medad, se ha utilizado en las formas primarias de amiloido-
sis sin evidencia de plasmocitoma con resultados espordi-
cos favorables. El dimetilsulfxido, en combinacin con
agentes alquilantes, parece haber sido eficaz en casos aisla-
dos. La colchicina es til para evitar los accesos de fiebre
mediterrnea familiar y tambin para prevenir la aparicin
de amiloidosis renal en estos pacientes. La eficacia de este
frmaco en otras formas de amiloidosis es probablemente
nula.
Una vez establecida la insuficiencia renal, est indicado
un programa de hemodilisis peridica con el uso de colum-
nas adsorbentes en combinacin con flujos altos; en casos
aislados se ha practicado trasplante renal con xito.
En la insuficiencia cardaca se administrar tratamiento
sintomtico (dieta sin sal, diurticos). Los digitlicos deben
emplearse con extrema precaucin, dado que en estos pa-
cientes parece existir una especial facilidad de intoxicacin
por estos frmacos.
En el tratamiento de la polineuropata amiloidtica fami-
liar tipo I se ha recomendado el trasplante heptico, pues el
hgado es el principal responsable de la sntesis de una preal-
bmina anormal (transtirretina), que constituye el precursor
de la protena fibrilar amiloidea.
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