Referat

MALARIA

Oleh:

Vina Chanthyca Ayu, S.Ked 04084821618183

Pembimbing:

dr. H. Harun Hundari, Sp.PD, FINASIM

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016-2017

i
 HALAMAN PENGESAHAN

TELAAH ILMIAH

MALARIA

Oleh:

Vina Chanthyca Ayu, S.Ked

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan
Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

Palembang, Januari 2017

dr. H. Harun Hundari, Sp.PD , FINASIM

i
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Allah SWT, yang telah melimpahkan berkat
dan karunia-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan referat yang berjudul
Malaria. Referat ini merupakan salah satu syarat mengikuti ujian pada
Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang.
Penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. H. Harun Hundari,
Sp.PD , FINASIM, selaku pembimbing dalam penulisan referat ini, serta kepada
semua pihak yang telah membantu hingga tulisan ini dapat diselesaikan.
Penyusun menyadari masih banyak kekurangan dalam referat ini. Oleh karena
itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat diharapkan demi
perbaikan di masa yang akan datang. Mudah-mudahan tulisan ini dapat memberi ilmu
dan manfaat bagi yang membacanya.

Palembang, Januari 2017

Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................................. i

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................... ii
KATA PENGANTAR .............................................................................................. iii
DAFTAR ISI ............................................................................................................. iv
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 2
2.1 Definisi ....................................................................................................... 3
2.2 Epidemiologi .............................................................................................. 3
2.3 Etiologi ....................................................................................................... 4
2.4 Patogenesis ................................................................................................ 8
2.5 Diagnosis .................................................................................................. 10
2.6 Tatalaksana .............................................................................................. 11
BAB III PEMERIKSAAN LABORATORIUM .................................................... 12
3.1 Pemeriksaan dengan Mikroskop ............................................................. 12
3.2 Rapid Diagnostic Test/RDT ..................................................................... 16
3.3 Polymerase Chain Reaction (PCR) ......................................................... 18
BAB IV KESIMPULAN .......................................................................................... 19
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... 22
 BAB I

PENDAHULUAN

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium

yang dapat ditandai dengan demam, hepatosplenomegali dan anemia. Plasmodium
hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara
alami ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina.
Pada tahun 2010 di Indonesia terdapat 65% kabupaten endemis dimana
hanya sekitar 45% penduduk di kabupaten tersebut berisiko tertular malaria.
Sementara itu berdasarkan laporan yang diterima selama tahun 2000-2009, angka
kesakitan malaria cenderung menurun yaitu sebesar 3,62 per 1.000 penduduk pada
tahun 2000 menjadi 1,85 per 1.000 penduduk pada tahun 2009 dan 1,96 tahun
2010. Sementara itu, tingkat kematian akibat malaria mencapai 1,3%.1
Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan laboratorium. Untuk mendapatkan diagnosis pasti malaria harus
dilakukan pemeriksaan laboratorium. Berdasarkan Standar Kompetensi
Kedokteran Indonesia (SKDI) Tahun 2015, Malaria merupakan salah satu
penyakit yang harus dikuasai oleh dokter umum dengan tingkat kemampuan 4A.
Dimana dokter umum harus mampu mendiagnosis, menatalaksana secara mandiri
dan menangani secara tuntas kasus tersebut. Hal inilah yang membuat penulis
tertarik untuk membuat referat yang tentang pemeriksaan laboratorium yang
bermakna pada diagnosis malaria.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium

yang dapat ditandai dengan demam, hepatosplenomegali dan anemia. Plasmodium
hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara
alami ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina

2.2 Epidemiologi
Menurut WHO, ada 214 juta kasus baru malaria di seluruh dunia pada
tahun 2015. Daerah Afrika menyumbang sebagian besar kasus global malaria
(88%), diikuti oleh wilayah Asia Tenggara (10%) dan Mediterania Timur Daerah
(2%). Pada 2015, diperkirakan ada 438 000 kematian malaria (kisaran 236 000-
635 000) di seluruh dunia. Sebagian besar kematian tersebut terjadi di Wilayah
Afrika (90%), diikuti oleh wilayah Asia Tenggara (7%) dan Mediterania Timur
Daerah (2%).
Asia menempati urutan kedua setelah Afrika kasus malaria tertinggi. Di 19
negara dari Asia, malaria adalah endemik dan 2,31 miliar orang atau 62% dari
total penduduk di negara-negara berisiko malaria. Pada tahun 2010, WHO
memperkirakan sekitar 34.800.000 kasus malaria dan 45.600 kematian akibat
malaria di Asia. Pada tahun 2011, 2,7 juta kasus dan lebih dari 2000 kematian
dilaporkan. India, Indonesia, Myanmar dan Pakistan bertanggung jawab atas lebih
dari 85% dari kasus yang dilaporkan dan kematian di Asia.
Di Indonesia pada tahun 2000-2009, angka kesakitan malaria cenderung
menurun yaitu sebesar 3,62 per 1.000 penduduk pada tahun 2000 menjadi 1,85
per 1.000 penduduk pada tahun 2009 dan 1,96 tahun 2010. Sementara itu, tingkat
kematian akibat malaria mencapai 1,3%. Dimana provinsi dengan Annual
Parasite Incidence API di atas angka rata-rata nasional adalah Nusa Tenggara

2
Barat, Maluku, Maluku Utara, Kalimantan Tengah, Bangka Belitung, Kepulauan
Riau, Bengkulu, Jambi, Sulawesi Tengah, Gorontalo, dan Aceh.
Di Provinsi Sumatera Selatan terdapat 8 Kabupaten endemis dari 17
Kabupaten/Kota yang ada. Pada tahun 2014, sebanyak 42.062 kasus malaria.
Kasus positif malaria tertinggi di kabupaten Lahat dengan API (annual parasite
insidence) 2,94 per 1.000 penduduk, kemudian kota lubuk linggau dengan API
1,96 per 1.000 dan kabupaten OKU dengan nilai API 1,50 per 1.000 penduduk. Di
Palembang pada tahun 2014, tidak ada laporan kasus malaria.

2.3 Etiologi
Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium, pada manusia
terdapat 4 spesies yaitu P. falcifarum, P.vivax, P. malariae, P.ovale, P. Facifarum
menyebabkan infeksi paling berat dan angka kematian tertinggi.
Parasit malaria merupakan suatu protozoa darah yang termasuk dalam
Phylum Apicomplexa, kelas Protozoa, subkelas Coccidiida, ordo Eucudides, sub
ordo haemosporidiidae, famili plasmodiidae, genus plasmodium dengan spesies
yang menginfeksi manusia adalah P.vivax, P. malariae, P. ovale. subgenus
Lavarania dengan spesies yang menginfeksi malaria adalah P. Falcifarum, serta
subgenus Vinkeia yang tidak menginfeksi manusia (menginfeksi kelelawar,
binatang pengerat dan lain-lain) (Yawan, 2006).
Morfologi plasmodium pada manusia di dalam darah memiliki sitoplasma
dengan bentuk tidak teratur pada berbagai stadium pertumbuhan dan mengandung
kromatin, pigmen serta granula. Pigmen malaria ialah suatu komplek yang terdiri
dari protein yang telah di denaturasi, yaitu hamozoin atau hamatin, suatu hasil
metabolisme parasit dengan bahan-bahan dari eritrosit. Pigmen ini tidak ada pada
parasit eksoerotrositik yang terdapat dalam sel hati. Gametosit dapat dibedakan
dari tropozoit tua karena sitoplasma lebih padat, tidak ada pembelahan kromatin
dan pigmen yang tersebar dibagian tepi.
Eritrosit yang dihinggapi P. Vivax membesar dan menjadi pucat, karena
kekurangan hemoglobin. P. Vivax mempunyai afinitas yang besar terhadap
retikulosit, sehingga pembesarannyapun tampak lebih nyata dari pada sebenarnya.

3
Trofozoit muda tampak sebagai cincin dengan inti pada satu sisi, sehingga
merupakan cincin stempel.
Bila trofozoit tumbuh maka bentuknya menjadi tidak teratur, berpigmen
halus dan menunjukkan gerakan ameboid yang jelas. Setelah 36 jam mengisi lebih
dari setengah sel darah merah yang membesar, intinya membelah dan menjadi
skizon. Gerakannya menjadi kurang, mengisi hampir seluruh sel yang
membengkak dan mengandung pigmen yang tertimbun di dalam sitoplasma.
Setelah 48 jam skizon mencapai ukuran maksimal 810 mikron dan mengalami
segmentasi. Pigmen berkumpul dipinggir, inti yang membelah dengan bagian-
bagian sitoplasma membentuk 1618 sel berbentuk bulat atau lonjong,
berdiameter 1,52 mikron yang disebut merozoit.
Gametosit berbentuk lonjong, hampir mengisi seluruh eritrosit. Mikro
gametosit mempunyai inti besar yang berwarna merah muda pucat dan sitoplasma
berwarna biru pucat. Makro gametosit mempunyai sitoplasma yang berwarna
lebih biru dengan inti yang padat berwarna merah dan letaknya biasanya di bagian
pinggir parasit. Dengan pewarnaan, butir-butir halus bulat, uniform, berwarna
merah muda atau kemerah-merahan sering tampak di dalam sel darah merah yang
di infeksi oleh P. vivax.
Plasmodium malariae mempunyai ukuran yang lebih kecil, kurang aktif,
jumlahnya lebih kecil dan memerlukan lebih sedikit hemoglobin dibandingkan
dengan P.vivax hanya sitoplasmanya lebih biru dan parasitnya lebih kecil, lebih
teratur dan lebih padat.
Trofozoit yang sedang tumbuh mempunyai butirbutir pigmen yang kasar
dan berwarna tengguli tua atau hitam. Parasit ini dapat berbentuk pita yang
melintang pada sel darah merah, bentuk kromatin seperti benang dan kadang-
kadang vakuol. Pigmen kasar berkumpul dipinggir parasit, dalam waktu 72 jam
skizon menjadi matang dan bersegmentasi, hampir mengisi seluruh sel darah
merah yang tidak membesar. Parasit menyerupai bungsseruni atau roset dengan
pigmen tengguli yang padat, dikelilingi oleh 810 merozoit lonjong, masing-
masing dengan kromatin berwarna merah dan sitoplasma biru. Di dalam sel darah
merah yang mengandung P. malariae butir-butir kecil merah muda kadang-kadang

4
tampak (titik zeiman). Gemotosit mirip gametosit P.vivax tetapi lebih kecil dan
pigmennya lebih sedikit.
Plasmodium falcifarum berbeda dengan plasmodium lain manusia. Hanya
ditemukan bentuk-bentuk cincin dan gemotosit dalam darah tepi, kecuali pada
infeksi berat. Skizogoni terjadi dalam kapiler alat- alat dalam, juga di dalam
jantung, dan hanya beberapa skizon terdapat di dalam darah tepi. Sel darah merah
yang terinfeksi tidak membesar, infeksi multiple di dalam sel darah merah sangat
khas. Dengan adanya bentuk-bentuk cincin halus yang khas, sering kali dengan
titik kromatin rangkap, walaupun tidak ada gametosit, kadang-kadang cukup
untuk identifikasi spesies ini. Dua titik kromatin (nucleus) sering dijumpai pada
bentuk cincin P. falcifarum, sedang pada P. vivax dan P. malariae hanya kadang-
kadang.
Bentuk skizon lonjong atau bulat, jarang sekali ditemukan di dalam darah
tepi. Skizon ini menyerupai skizon P. vivax, tetapi tidak mengisi seluruh eritrosit.
Skizon matang biasanya mengandung 1620 merozit kecil. Gemotosit yang muda
mempunyai bentuk lonjong sehingga memanjangkan dinding sel darah merah,
setelah mencapai perkembangan akhir parasit menjadi berbentuk pisang yang
khas yang disebut juga bentuk sabit. Di dalam sel darah merah yang dihinggapi P.
falcifarum sering tampak presipitat sitoplasma yang disebut titik Maurer. Titik-
titik ini tampak sebagai bercak-bercak merah yang bentuknya tidak teratur,
sebagai kepingan-kepingan atau batang-batang di dalam sitoplasma.
P. ovale merupakan parasit manusia yang jarang terdapat dan dalam
berbagai hal mirip dengan P. vivax. Sel darah merah yang dihinggapi sedikit
membesar, berbentuk lonjong, mempunyai titik- titik Scuffner kasar pada stadium
dini. Sel darah merah dengan bentuk yang lonjong dan bergigi pada satu
ujungnya, adalah khas untuk membuat diagnosis spesies P. ovale. Pigmen tersebar
di seluruh parasit yang sedang tumbuh, sebagai butir-butir tengguli dan
mempunyai corak jelas. Pada skizon matang yang hampir seluruh eritrosit,
pigmen ini terletak ditengahtengah P.ovale menyerupai P.malariae pada bentuk
skizon muda dan tropozoit yang sedang tumbuh, walaupun ini tidak membentuk
pita. Skizon matang mempunyai pigmen padat dan biasanya mengandung 8

5
merozoit. Pada sediaan darah tebal sangat sukar untuk membedakan P. Ovale
dengan P. malariae kecuali bila titik-titik scufner tampak sebagai zona merah.

2.3.1 Siklus Hidup Plasmodium

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu
manusia dan nyamuk Anopheles betina (gambar 1).
1. Siklus Pada Manusia.
Pada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia
sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran
darah selama lebih kurang setengah jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke
dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon
hati yang terdiri dari 10,000-30,000 merozoit hati (tergantung spesiesnya).
Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang berlangsung selama lebih
kurang 2 minggu. Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak
langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman
yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama
berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh
menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).
Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke
peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah,
parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit,
tergantung spesiesnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni.
Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan
menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer.
Pada P. falciparum setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit
yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual (gametosit
jantan dan betina). Pada spesies lain siklus ini terjadi secara bersamaan. Hal ini
terkait dengan waktu
dan jenis pengobatan untuk eradikasi.
Siklus P. knowlesi pada manusia masih dalam penelitian. Reservoar utama
Plasmodium ini adalah kera ekor panjang (Macaca sp). Kera ekor panjang ini

6
banyak ditemukan di hutan-hutan Asia termasuk Indonesia. Pengetahuan
mengenai siklus parasit tersebut lebih banyak dipahami pada kera dibandingkan
manusia.

2. Siklus pada nyamuk anopheles betina.

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yangmengandung
gametosit, di dalam tubuh nyamuk gamet jantan dan betina melakukan
pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian
menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet
akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini bersifat
infektif dan siap ditularkan ke manusia.
Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh
manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa
inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium (Tabel 1).
Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh
manusia sampai parasit dapat dideteksi dalam sel darah merah dengan
pemeriksaan mikroskopik.

Gambar 1. Siklus hidup plasmodium

7
 Tabel 1. Masa Inkubasi Penyakit Malaria
Plasmodium Masa inkubasi (rata-rata)
P. falcifarum 9-14 hari (12)
P. vivax 12-17 hari (15)
P. ovale 16-18 hari (17)
P. malarie 18-40 hari (28)
P. knowlesi 10-12 hari (11)

2.4 Patogenesis
Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang
mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang selsel
makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin,
antara lain TNF (Tumor Nekrosis Factor) dan IL-6 (Interleukin-6). TNF dan IL-6
akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu
tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada keempat plasmodium
memerlukan waktu yang bebeda-beda. Plasmodium falciparum memerlukan
waktu 36-48 jam, P. vivax/P. ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. Demam pada
P. falciparum dapat terjadi setiap hari, P. vivax/P. ovale selang waktu satu hari,
dan P. malariae demam timbul selang waktu 2 hari.
Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun
yang tidak terinfeksi. Plasmodium vivax dan P. ovale hanya menginfeksi sel darah
merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah,
sedangkan P. malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya
1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang disebabkan oleh P. vivax ,
P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis. Plasmodium
falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat
terjadi pada infeksi akut dan kronis.
Splenomegali Limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana
Plasmodium dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limposit. Penambahan sel-sel
radang ini akan menyebabkan limpa membesar.

8
 Malaria berat akibat P. falciparum mempunyai patogenesis yang khusus.
Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses sekuestrasi, yaitu
tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam
tubuh. Selain itu pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob
yang berisi berbagai antigen P. falciparum. Sitokin (TNF, IL-6 dan lain lain) yang
diproduksi oleh sel makrofag, monosit, dan limfosit akan menyebabkan
terekspresinya reseptor endotel kapiler. Pada saat knob tersebut berikatan dengan
reseptor sel endotel kapiler terjadilah proses sitoadherensi. Akibat dari proses ini
terjadilah obstruksi (penyumbatan) dalam pembuluh kapiler yang menyebabkan
terjadinya iskemia jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh proses
terbentuknya rosette, yaitu bergerombolnya sel darah merah yang berparasit
dengan sel darah merah lainnya.
Pada proses sitoaderensi ini juga terjadi proses imunologik yaitu
terbentuknya mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, IL-6 dan lain lain),
dimana mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada
jaringan tertentu.

Gambar 2. Patofisiologi Sitoaderen

9
2.5 Diagnosis
Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.
Diagnosis pasti malaria apabila ditemukan parasit malaria dalam darah.

2.5.1 Anamnesis
Keluhan utama pada malaria adalah demam intermiten atau terus menerus,
riwayat dari atau pergi ke daerah endemis malaria, dan trias malaria (keadaan
menggigil yang diikuti dengan demam dan kemuadian timbul keringat yang
banyak); pada endemis malaria, trias malaria mungkin tidak, diare dapat
merupakan gejala utama . Pada anamnesis juga perlu ditanyakan:
1. riwayat berkunjung ke daerah endemik malaria;
2. riwayat tinggal di daerah endemik malaria;
3. riwayat sakit malaria/riwayat demam;
4. riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir;
5. riwayat mendapat transfusi darah

2.5.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik malaria ditemukan :
1. Demam (>37,5 C aksila)
2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat
3. Pembesaran limpa (splenomegali)
4. Pembesaran hati (hepatomegali)
5. Manifestasi malaria berat dapat berupa penurunan kesadaran, demam
tinggi, konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, dan ikterik, oliguria, urin
berwarna coklat kehitaman (Black Water Fever ), kejang dan sangat lemah
(prostration).

2.5.3 Pemeriksaan Laboratorium

Dignosis pasti malaria apabila ditemukan parasit malaria dalam darah.
Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan pemeriksaan

10
sediaan darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan melalui cara; pemerikasaan
darah rutin, urinalisis, pemeriksaan darah tebal dan tipis dengan mikroskop,
pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (RDT), pemeriksaan dengan polymerase
chain reaction (PCR) dan sequensing DNA.

2.6 Tatalaksana
2.6.1 Tatalaksana Malaria falsiparum dan Malaria vivaks
Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks lini pertama saat ini
menggunakan adalah artemisin combination terapi, ditambah primakuin.
Artemisin combination terapi, pada saat ini pada program pengendalian malaria
mempunyai 2 sediaan yaitu:
1. Artesunate Amodiaquin
2. Dihydroartemisin piperaquin

Dosis artemisin combination terapi untuk malaria falsiparum ( Tabel 1 )

sama dengan malaria vivaks ( Tabel 2 ), sedangkan obat primakuin untuk malaria
falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB
dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB.

11
 Lini kedua untuk malaria falcifarum kina, doksisiklin atau tetrasiklin, dan
primakuin. Pengobatan lini kedua Malaria falsiparum diberikan jika pengobatan
lini pertama tidak efektif, dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi
parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).
Dosis kina diberikan sesuai BB (3x10mg/kgBB/hari), dosis Doksisiklin 3.5
mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari (> 15 tahun), dosis doksisiklin 2.2
mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari (8-14 tahun). Dosis tetrasiklin 4 mg/kgBB/kali
diberikan 4 x sehari. Tidak diberikan pada anak umur<8 tahun dan ibu hamil.
Oleh karena Doksisiklin dan Tetrasiklin tidak dapat diberikan pada ibu hamil
maka sebagai penggantinya dapat di pakai klindamisin yang tersedia di
puskesmas.
Lini kedua untuk malaria vivaks kina ditambah primakuin. Kombinasi ini
digunakan untuk pengobatan malaria vivaks yang tidak respon terhadap
pengobatan Artemisin combination terapi.

2.6.2 Tatalaksana Malaria Ovale

Lini Pertama pengobatan Malaria ovale saat ini menggunakan Artemisinin

Combination Therapy (ACT), yaitu Dihydroartemisinin Piperakuin (DHP) atau
Artesunat + Amodiakuin. Dosis pemberian obatnya sama dengan untuk malaria
vivaks. Lini Kedua untuk Malaria ovale sama dengan untuk malaria vivaks.

2.6.3 Tatalaksana Malaria Malariae

Pengobatan P. malariae cukup diberikan artemisin combination terapi 1
kali per hari selama 3 hari, dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya
dan tidak diberikan primakuin.

2.6.4. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale

Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale dengan
artemisin combination terapi. Pada penderita dengan infeksi campur diberikan
artemisin combination terapi selama 3 hari serta primakuin dengan dosis 0,25
mg/kgBB/hari selama 14 hari.

12
 BAB III
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dignosa pasti malaria apabila ditemukan parasit malaria dalam darah.

Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan pemeriksaan
sediaan darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan melalui cara berikut.

3.1 Pemeriksaan dengan Mikroskop

Pemeriksaan dengan mikroskop merupakan gold standard (standar baku)
untuk diagnosis pasti malaria. Pemeriksaan mikroskop dilakukan dengan
membuat sediaan darah tebal dan tipis. Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan
tipis di rumah sakit/Puskesmas/lapangan untuk menentukan:
a. Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif);
b. Spesies dan stadium Plasmodium;
c. Kepadatan parasit:
1) Semi Kuantitatif
a. (-) = negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100
LPB/lapanganpandang besar)
b. (+) = positif 1 (ditemukan 1 10 parasit dalam 100 LPB)
c. (++) = positif 2 (ditemukan 11 100 parasit dalam 100 LPB)
d. (+++) = positif 3 (ditemukan 1 10 parasit dalam 1 LPB)
e. (++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:

a. Kepadatan parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 %
b. Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 %
c. Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50 %

2) Kuantitatif
Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah
tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit). Contoh :

13
 a. Jika dijumpai 1500 parasit per 200 lekosit, sedangkan jumlah lekosit
8.000/uL maka hitung parasit = 8.000/200 X 1500 parasit = 60.000
parasit/uL.
b. Jika dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5%. Jika jumlah eritrosit
4.500.000/uL maka hitung parasit = 4.500.000/1000 X 50 = 225.000
parasit/uL.

3.1.1. Morfologi Parasit Malaria

Parasit malaria terdiri dari :
a. Inti/kromatin; bentuknya bulat dan berwarna merah.
b. Sitoplasma; bentuknya seperti cincin sampai bentuk yang tidak beraturan,
umumnya berwarna biru.
Stadium parasit malaria yang dapat dilihat dalam SD sebagai berikut :

a. Stadium Trofozoit
Merupakan stadium yang paling umum ditemukan, seringkali disebut
sebagai stadium cincin. Meskipun tidak selalu terlihat berbentuk cincin yang
sempurna. Trofozoit merupakan stadium pertumbuhan, sehingga dapat ditemukan
dalam berbagai ukuran dari kecil sampai besar. Pigmen merupakan hasil
pertumbuhan/metabolisme parasit, warnanya bervariasi dari kuning pucat sampai
coklat kehitaman atau hitam.

b. Stadium Skizon
Pada stadium skizon terlihat inti membelah secara aseksual menjadi 2, 4, 8
dan seterusnya secara aseksual tanpa melibatkan sel kelamin jantan dan betina.
Stadium skizon mempunyai beberapa fase mulai dari parasit dengan inti dua
sampai parasit dengan banyak inti yang masing-masing intinya disertai dengan
sitoplasma.
c. Stadium Gametosit
Merupakan stadium seksual yang akan menjadi sel kelamin jantan dan
betina, berkembang lebih lanjut di dalam tubuh nyamuk Anopheles betina.

14
Gametosit dapat berbentuk bulat atau seperti pisang tergantung spesies. Warna
dari sitoplasma parasit dapat digunakan untuk membedakan sel kelamin jantan
(mikrogametosit) dan sel kelamin betina (makrogametosit).
Tabel 3.1. Identifikasi Parasit Malaria dalam Sediaan Darah Tebal

15
3.2. Pemeriksaan dengan Tes Diagnostik Cepat (Rapid Diagnostic Test/RDT)
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria,
dengan menggunakan metoda imunokromatografi. Tes ini digunakan pada unit
gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa, dan di daerah terpencil yang
tidak tersedia fasilitas laboratorium mikroskopis. Hal yang penting yang perlu
diperhatikan adalah sebelum RDT dipakai agar terlebih dahulu membaca cara
penggunaannya pada etiket yang tersedia dalam kemasan RDT untuk menjamin

16
akurasi hasil pemeriksaan. Saat ini yang digunakan oleh Program Pengendalian
Malaria adalah yang dapat mengidentifikasi P. falcifarum dan non P. Falcifarum.
Sensitifitas 90 % dalam mendeteksi infeksi Plasmodium falciparum jika
jumlah parasit > 100/ darah. Jika jumlah parasit < 100/ darah, maka
sensitivitasnya menurun. Sensitivitas Rapid Test terhadap non falciparum (pLDH
atau p-Aldolase) dilaporkan lebih rendah dibandingkandengan P.falciparum
(HRP-2). RDT dapat mendeteksi antigen yang diproduksi oleh gametosit (sepert
pLDH) sehingga dapat memberikan hasil positif pada penderita yang hanya
mengandung gametosit. Gametosit tidak bersifat patogen, dapat berada dalam
darah walaupun penderita telah mendapat pengobatan, hal ini dapat menyebabkan
hasil positif palsu. Ada 3 jenis antigen yang dipakai sebagai target, yaitu :
1. HRP-2 (Histidine Rich Protein-2), yang diproduksi oleh trofozoit, skizon,
dan gametosit muda P.falciparum.
2. pLDH (Parasite Lactate Dehydrogenase) yang diproduksi oleh parasit,
stadium seksual dan aseksual plasmodum falcifarum, P. Vivax, P. Ovale,
dan P. malarie
3. Aldolase, adalah enzim yang dihasilkan P. Vivax.

Gambar 3.1 Rapid Diagnostik Test.

Cara membaca hasil tes RDT jenis single:

1. Bila terdapat 1 (satu) garis berwarna pada jendela Tes (T) dan 1 (satu)
garis pada jendela kontrol (C) menunjukkan positif P.falciparum

17
 2. Bila tidak terdapat garis berwarna pada jendela Control (C) menunjukkan
kesalahan pada RDT (tes harus diulangi).
3. Bila terdapat garis pada jendela kontrol (C) menunjukkan negatif
P.falciparum.

Cara membaca hasil pemeriksaan RDT jenis Combo:

1. Bila terdapat 2 garis berwarna pada jendela test (T) dan 1 garis pada
jendela kontrol (C) menunjukkan infeksi P.falciparum atau infeksi
campur. (HRP-2, pLDH, Aldolase)
2. Bila terdapat 1 garis berwarna pada jendela T (HRP-2) dan 1 garis pada
jendela C, menunjukkan adanya infeksi falciparum.
3. Bila terdapat 1 garis berwarna pada jendela T (pan-LDH/Aldolase) dan 1
garis pada jendela C, menunjukkan adanya infeksi non falciparum.
4. Bila terdapat 1 garis berwarna pada jendela C menunjukkan negatif.
5. Bila tidak terdapat garis berwarna pada jendela C menunjukkan kesalahan
pada RDT (Test harus diulang/invalid).

3.1.3. Pemeriksaan dengan Polymerase Chain Reaction (PCR) dan Sequensing

DNA
Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada fasilitas yang tersedia. Pemeriksaan
ini penting untuk membedakan antara re-infeksi dan rekrudensi pada P.
falcifarum. Selain itu dapat digunakan untuk identifikasi spesies Plasmodium
yang jumlah parasitnya rendah atau di bawah batas ambang mikroskopis.
Pemeriksaan dengan menggunakan PCR juga sangat penting dalam eliminasi
malaria karena dapat membedakan antara parasit impor atau indigenous.

18
 BAB IV

KESIMPULAN

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium

yang dapat ditandai dengan demam, hepatosplenomegali dan anemia. Plasmodium
hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara
alami ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina.
Malaria disebabkan oleh, parasit malaria merupakan protozoa darah yang
termasuk dalam Phylum Apicomplexa, kelas Protozoa, subkelas Coccidiida, ordo
Eucudides, sub ordo haemosporidiidae, famili plasmodiidae, genus plasmodium
dengan spesies yang menginfeksi manusia adalah P.vivax, P. malariae, P. ovale.
subgenus Lavarania dengan spesies yang menginfeksi malaria adalah P.
Falcifarum, serta subgenus Vinkeia yang tidak menginfeksi manusia (menginfeksi
kelelawar, binatang pengerat dan lain-lain).
Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Dari
anamnesis keluhan utama adalah, demam intermiten atau terus menerus, riwayat
dari atau pergi ke daerah endemis malaria, dan trias malaria (keadaan menggigil
yang diikuti dengan demam dan kemuadian timbul keringat yang banyak); pada
endemis malaria, trias malaria mungkin tidak, diare dapat merupakan gejala
utama. Pada pemeriksaan fisik malaria ditemukan, demam (>37,5 C aksila),
konjungtiva atau telapak tangan pucat, splenomegali, hepatomegali, manifestasi
malaria berat dapat berupa penurunan kesadaran, demam tinggi, konjungtiva
pucat, telapak tangan pucat, dan ikterik, oliguria, urin berwarna coklat kehitaman
(Black Water Fever ), kejang dan sangat lemah (prostration).
Dignosis pasti malaria apabila ditemukan parasit malaria dalam darah.
Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan pemeriksaan
sediaan darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan melalui cara; pemeriksaan
darah tebal dan tipis dengan mikroskop, dan pemeriksaan dengan polymerase
chain reaction (PCR) dan sequensing DNA. Selain itu, pemeriksaan RDT (rapid

20
diagnostic test), mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit
malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstik.
Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks lini pertama saat ini
menggunakan adalah artemisin combination terapi, yang
mempunyai 2 sediaan yaitu: artesunate Amodiaquin, dihydroartemisin
piperaquin, ditambah primakuin. Primaquin diberikan pada falsiparum hanya
diberikan pada hari pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB dan untuk malaria
vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB. Pengobatan Malaria ovale,
malarie, saat ini menggunakan Artemisinin Combination Therapy (ACT), yaitu
Dihydroartemisinin - Piperakuin (DHP) atau Artesunat - Amodiakuin.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Baird JK, Schwartz E, Hoffman SL. Prevention and treatment of vivax malaria. Curr
Infect Dis Rep 2007 Jan;9(1):39-46.
2. Braunwauld, E. et. Al, Harissons: Principle of Internal Medicine. 17 th Ed. New
York: McGraw-Hill Companies, 2009.
3. Dellicour S, Tatem AJ, Guerra CA, Snow RW, ter Kuile FO. Quantifying the number
of pregnancies at risk of malaria in 2007: a demographic study. PLoS Med
2010;7(1):e1000221.
4. Depkes RI,. 2003. Epidemiologi Malaria, Direktorat Jenderal PPM-PL, Departemen
Kesehatan RI, Jakarta 2003
5. Depkes RI,. 2016. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria Di Indonesia. Direktorat
Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.
6. Depkes RI,. 2009. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia.
Departemen Kesehatan, Direktorat Jenderal P2PL.
7. Ratcliff A, Siswantoro H, Kenangalem E, et al. Thera-peutic response of multidrug-
resistant Plasmodium falciparum and P. vivax to chloroquine and sulfadoxine-
pyrimethamine in southern Papua, Indonesia. Trans R Soc Trop Med Hyg 2007
Apr;101(4):351-9.
8. WHO, 2009. Malaria Rapid Diagnostic Test Performance - results of WHO product
testing of malaria RDTs: Round 2.
9. WHO, 2011,. Global Malaria Programme. World Malaria Report 2011 Fact Sheet
10. Yawan, S.F. 2006. Analisis Faktor Risiko Kejadian Malaria di Wilayah Kerja
Puskesmas Bosmik Kecamatan Biak Timur Kabupaten Biak-Numfor Papua, Tesis
Universitas Diponegoro, Semarang.

22