Nama : .. Umur : . L/P Alamat : .. Hubungan dengan pasien : . Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan Rujukan ke ________________________________________, terhadap : Nama : .. Umur : . L/P Alamat : ..
Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang
sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien. Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
