Anda di halaman 1dari 8

No Jenis Dokumen Lain

1 Bagan alur pendaftaran

2 Panduan/prosedur survey pelanggan

3 Hasil survey dan tindak lanjut survey

4 Media informasi di tempat pendaftaran

Hasil evaluasi thd penyampaian


5
informasi di tempat pendaftaran
Ketersediaan informasi ttg fasilitas
6
rujukan
7 MOU dengan tempat rujukan
Informasi tentang hak dan kewajiban
8
pasien/keluarga

Persyaratan kompetensi petugas, pola


ketenagaan, dan kesesuaian thd
9
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti

Persyaratan kompetensi petugas


10
pendaftaran

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban


pasien baik kepada pasien (misal brosur,
11
leaflet, poster) maupun karyawan (misal
melalui rapat)

Brosur, papan pengumuman ttg jenis


12
dan jadual pelayanan
MOU dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan
13
rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan

Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam


14 pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas

Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk


15
mengatasi hambatan dalam pelayanan.

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti


dan pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum memenuhi
16
persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
pelatihan
Persyaratan peralatan klinis di
17 puskesmas, Daftar inventaris peralatan
klinis di puskesmas
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut
18
terhadap hasil evaluasi

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan


19
tindak lanjut
Rekam medis (bukti catatan resiko
20
pengobatan)
21 Form informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed
22
consent pada rekam medis
Persyaratan kompetensi petugas yang
23 melakukan monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Daftar kasus-kasus gawat
24 darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
25 MOU kerjasama
26 Panduan kewaspadaan universal
Rekam medis pasien yang mendapat
27
penanganan cairan intravena

Daftar indikator klinis yang digunakan


28 untuk pemantauan dan evaluasi layanan
klinis

Data hasil monitoring dan evaluasi


29
pelayanan klinis

30 Data tindak lanjut

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan


31
tindak lanjut

Dokumentasi hasil identifikasi, analisis,


32
dan tindak lanjut keluhan

33 Panduan penyuluhan pada pasien

34 Daftar menu nutrisi pasien rawat inap

Kriteria pemulangan pasien dan tindak


35
lanjut
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan
36
lain
Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus
37
dirujuk
38 form persetujuan rujukan
Dokumen lain
1 UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU
No 44/2009 tentang rumah sakit

2 Standar profesi pelayanan medis,


Standar asuhan keperawatan
3 Peraturan tentang Rekam Medis
4 Pedoman Triase
5
Standar peralatan klinis di puskesmas
6 Pedoman pelayanan klinis dari organisasi
profesi
7 Panduan Kewaspadaan Universal
Kerangka Acuan

Kerangka acuan pelatihan petugas unit


1
gawat darurat, bukti pelaksanaan
KETERANGAN
Sudah

Belum

Belum, program survey

Sudah didesain sementara

Belum, setelah sosialisasi

Sudah didesain sementara


Belum

Sudah

Sudah

???

Sudah didesain sementara

Sudah didesain sementara


belum

belum, program identifikasi

belum, program identifikasi

persyaratan sudah, dokumen bukti pelatihan belum, kerangka acuan ???

sudah

belum

belum

tidak ada
sudah

belum dilakukan

dokumen sertifikat dan STR petugas di TU


sudah
belum
sudah

sudah ada, RM

sudah

belum (program monitoring dan evaluasi blm terlaksana)

belum

sudah ada format, hasil belum

belum

sudah

belum

sudah

belum

sudah, panduan di Ibu Raoda


sudah
sudah

sudah.
sudah
sudah

sudah

sudah
sudah

sudah

Anda mungkin juga menyukai