Anda di halaman 1dari 5

Lampiran 1

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP/Pembuatan SIPP

Kepada Yth,

Ketua DPD PPNI Kabupaten/Kota Jakarta Pusat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap (termasuk gelar) : AGNES ELISABETH HOTMARIA, A.Md.Kep.

Alamat : RGTC BLOK MERANTI

Tempat, Tanggal lahir : Jakarta, 23 September 1986

Jenis Kelamin : Perempuan

Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2008

Nama Perguruan Tinggi : Husada Karya Jaya

Nira PPNI :

No STR / SIP :

Tanggal kadaluarsa STR / SIP : 23 September 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP / Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto Copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI

2. STR yang asli

3. Pas Foto ukuran 4 x 6 cm tiga lembar (latar merah)

4. Foto Copy ijazah legalisir asli 1 lembar

5. Bukti setor asli dan Fotocopy ke PNBP (lembar warna kuning) (Via Teller), bank BRI
no Rekening 0193.01.001868.307 a.n BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes,
sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah)

6. Bukti setor biaya rekomendasi Perpanjangan STR sesuai dengan surat keputusan DPP
PPNI nomor 050/DPP.PPNI/SK/K.S/VII/2016 tentang Pemberian Rekomendasi, sebesar
Rp. 25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) ke Rekening Bank Mandiri nomor 006-00-
0019666-1 a.n Persatuan Perawat Nasional Indonesia DKI Jakarta
7. Foto Copy KTP

8. Foto Copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan di lakukan

9. Keterangan tempat Praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk pengajuan SIPP)

10. Semua dokumen pendukung terkait SKP

Demikian Permohonan saya sampaikan, atas Perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Jakarta, 24 Januari 2017
Pemoho
n

(Agnes Elisabeth Hotmaria, A. Md. Kep.)


Lampiran 2
LAPORAN EVALUASI DIRI
A. Data Diri
Nama Lengkap : Agnes Elisabeth Hotmaria
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 23 September 1986
NIRA PPNI Aktif :
No. STR Lama :
Tgl/Bln/Thn. STR :
Alamat Rumah : RGTC Blok Meranti

No. Telp/Hp yang mudah di hubungi:

Nama dan alamat tempat Kerja/Praktek : RSUD Johar Baru, Jl. Tanah Tinggi XII, Jakarta Pusat 10540
No. Telp / Fax Tempat Kerja : (021) 4246359
B. Data Kegiatan Praktif Profesional
No Komponen Berkas Pendukung Tahun
2012-2015 2015-2016 ... .....
1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan atasan
mengelola pasien yang berwenang
2 Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan
pembimbing klinik sebagai pembimbing klinik dari
Pimpinan Institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan atasan
pengelola pelayanan yang berwenang
keperawatan (Kepala
bidang perawatan, Ketua
tim, supervisor, kepala
puskesmas, ketua komite
keperawatan)
4 Pengalaman sebagai SIPP
praktisi praktik mandiri
keperawatan

Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) Pada kolom setelah di tuliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya.#
C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun


2015 2016 2017
1 Seminar/Temu 1 Holistik Nursing Approach for Metabolic
Ilmiah Syndrome Hypno Diet Pada Pasien Obesitas
dan Diabetes Pada Prakter Keperawatan
Mandiri
2 Pra dan Intra Hospital Cardiac Arrest
Management

3 Fluid Management dan Ventilator

4 Advanced Management In Respiratory


Disorder
5 Peran Perawat Dalam Deteksi Dini
Gangguan Jantung Pada Dewasa, Anak dan
Ibu Hamil
Management Home Care Untuk Dressing
6 Dan Nektomi Sesuai jenis Luka

7
8

9
10

2 Workshop/Lokaka 1
rya 2

9
10

3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat First and basic (FAB)


2 Salinan sertifikat PPI dan BHD
3 Salinan sertifikat ....................................
4 Salinan sertifikat ....................................
5 Dst

Catatan :

1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR


2. Berliah tanda silang (X) Pada kolom setelah di tuliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan


No Komponen Berkas Pendukung Tahun
.... .... .... .... ....
1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang ditandatangani
(Pengembangan atasan ...................................................
pelayanan atau
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2 Publikasi

Jurnal Internasional Salinan Manuskrip jurnal


internasional............................
Salinan cover jurnal internasional.......
Jurnal Nasional Salinan manuskrip jurnal nasional
terkareditasi terakreditasi.........................................
Salinan cover jurnal nasional

No Komponen Berkas Pendukung Tahun


.... .... .... .... ....
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi................ nasional tidak
terakreditasi...............
2 Salinan cover jurnal nasional
tidak terakreditasi............
3 Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover buku.....
2 Salinan isi buku.........
2 Menerjemahkan Buku 1 Salinan cover buku................
2 Salinan isi buku ................
.........................
3 Menyunting Buku 1 Salinan cover buku.............
.....................................
2 Salinan isi buku...................
4 Presentasi Oral 1 Salinan cover prosiding
seminar....................
2 Salinan jadual
seminar................
3 Salinan abstrak manuskrip
seminar..............................
Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah di tuliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas Pendukung Tahun


.... .... .... .... ....
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/surat
masyarakat memberikan tugas.................................
penyuluhan 2 Salinan laporan kegiatan yang di syahkan
penanggung jawab...................
2 Penanggulangan bencana 1 Salinan surat keputusan/surat
tugas........................
No Komponen Berkas Pendukung Tahun
.... .... .... .... ....
2 Salinan laporan kegiatan yang di sahkan
penanggung jawab..................
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/surat tugas..........
2 Salinan Laporan kegiatan yang di syahkan
penanggung jawab..............
4 Bekerja di DPTK 1 Salinan surat keputusan atau surat tugas dari
atasan....................................

Khusus untuk sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatan nya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD PPNI
Kab/Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan.

Berkas pendukung :
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/MUNAS/MUSWIL/MUSDA/Kongres yang
diselenggrakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapa PPNI

Mengetahui
Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/Individu Perawat*)

(AGNES ELISABETH HOTMARIA A.Md.Kep.)


NIRA NIRA.

*) Coret yang tidak perlu