REGISTRATION FORM MOBILIO INDONESIA COMMUNITY

PDATA PERSONAL

Nama Lengkap :

No. KTP/SIM :

Tempat Lahir : Tanggal Lahir

Alamat Rumah : Provinsi

Kota/Kabupaten
Kode Pos

Pekerjaan : Alamat Kantor :

No. HP & Emergency : Click here to enter text.

Email : Ukuran Baju :

DATA KENDARAAN
Type Mobilio S M/T E CVT A/T RS M/T
E M/T Prestige A/T RS A/T

Warna Mobil : Click here to enter text. Tahun

No. Pol
Alasan Bergabung : Ingin berkomunitas, untuk saling sharing.
Menambah wawasan bidang otomotif. Menjalin silaturahmi
sesama pengguna Mobilio

Pembayaran Tunai Transfer

Tgl Pembayaran : Bank :

Transfer Pembayaran ke Bendahara Region Mobility

Bank BRI
No. Rekening 390 601 - 007872532
Nama Riza Gunawan ttd

No. ID Mobility *
Region *
Tmp & Tgl Reg. *
*diisi oleh pengurus MOBILITY

Keterangan
Formulir keanggotaan bisa juga dikirimkan ke [ ganti dengan alamat email region]
Biaya kenggotaan sebesar Rp. 200.000 sekali bayar termasuk paket starter kit
Iuran wajib (kas region) sebesar 10.000 /bulan atau 120.000/tahun

MOBILITY
Mobilio Indonesia Community
www.id-mobilio.org