Yogyakarta, 7 April 2014

Perihal : Surat Permohonan Pindah Keanggotaan PDGI

Lampiran :-

Kepada:

Yth. Ketua PDGI Sleman

drg. Dahlia Herawati, S.U., Sp. Perio. (K)

Di Sleman

Melalui surat ini, saya:

Nama : drg Orbadewo Atma Saktinegara

Tempat/Tanggal Lahir : Yogyakarta/10 maret 1986

Alamat Asal : Perum. Candi Gebang Permai, C-8, Ngemplak, Sleman, DIY

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Mengajukan untuk berpindah dari keanggotaan PDGI Sleman. Permohonan ini saya
sampaikan karena saya diterima menjadi CPNS Pemerintah Kota Bontang, Propinsi
Kalimantan Timur tahun 2013.

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Yang membuat pengajuan,

drg Orbadewo atma saktinegara