Anda di halaman 1dari 9

CASE REPORT

STEMI
ANAMNESIS (Autoanamnesa, 11 Juli ----)

Keluhan utama : Nyeri dada sejak 3 jam SMRS


Keluhan tambahan : Berdebar-debar, berkeringat dingin, dan lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam SMRS.
Nyeri dada dirasakan setelah pasien meminum kopi sehabis pulang mudik. Nyeri dada
dirasakan pasien di seluruh lapang dada dan pasien tidak dapat menunjukkan lokasi
nyerinya secara tepat. Nyeri dirasakan seperti ditekan dan ditusuk. Keluhan disertai
dengan rasa berdebar-debar, keringat dingin, dan lemas. Pasien mengaku sama
nyamannya apabila berbaring datar dan atau menggunakan bantal. Keluhan disertai
dengan rasa berdebar-debar, keringat dingin, dan lemas.
Pasien mengaku memiliki hipotensi dengan tekanan darah rata-rata 90/60
mmHg dan tidak pernah berobat untuk kondisi tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat keluhan yang sama disangkat
Riawayat penyakit jantung disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat hipotensi diakui pasien
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat kolesterol disangkal

Riwayat Kebiasaan

1
Merokok : diakui sejak pasien berumur 18 tahun
Alkohol : disangkal
Narkoba : disangkal
Pola Makan : makan teratur 3-4x/hari dengan nasi dan lauk lengkap, suka
mengkonsumsi makanan yang di goreng dan masakan padang, serta rutin
mengkonsumsi kopi

Riwayat Keluarga
Pasien dan keluarga pasien menyangkal adanya riwayat penyakit diabetes,
hipertensi dan penyakit jantung di keluarganya.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 90/600 mmHg
b. Nadi : 98 x/menit, reguler, isi cukup
c. Laju Pernapasan : 15 x/menit
d. Suhu : 36,00C
Tinggi Badan : 175 cm
Berat Badan : kg
Pemeriksaan Fisik Umum
Kepala : Bentuk kepala normal, tidak didapati adanya
deformitas ataupun benjolan
Wajah : Simetris; edema (-); sianosis (-)
Rambut : Rambut hitam dan sebagian putih
Leher : Tidak ada pembesaran limfoid dan kelenjar
parotid, JVP tidak meningkat
Kulit : Warna kulit sawo matang, terlihat kering, turgor
baik
Mata : Konjungtiva pucat -/-; sklera ikterik -/-; pupil
bulat isokor 3mm/3mm; refleks cahaya langsung +/
+; refleks cahaya tidak langsung +/+

2
Thorax
Pulmo Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, massa
(-), retraksi otot bantu pernafasan (+),
pengembangan dada simetris
Palpasi : Nyeri (-), fremitus taktil kanan dan
kiri simetris, pengembangan paru simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+//+) ronki (-/-)
, wheezing (-/-)

Cor Inspeksi : Denyut ictus kordis tidak terlihat pada


ICS 5 mid axillaris anterior
Palpasi : Ictus kordis (+), thrill (-)
Perkusi :
- Batas jantung kanan di linea midclavicularis
dekstra ICS 5
- Batas jantung kiri di linea axilaris anterior sinistra
ICS 6
- Batas jantung atas di linea sternalis sinistra ICS 2
- Batas pinggang jantung di linea parasternalis
sinistra ICS 2
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, regular, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen Inspeksi : Distensi (-)
Tidak terlihat adanya masa
Tidak ada jaringan parut
Auskultasi : Bising Usus (+) 7 kali/menit
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
Nyeri tekan epigastrium (-)
Tidak ada rigiditas
Hati tidak teraba
Limpa tidak teraba
3
Perkusi : Timpani di 4 kuadran

Extremitas Oedema di kedua tungkai (-)


Akral hangat

Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium
09/07/2016

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN


Hemoglobin 14.4 g/dl 13-16 g/dl
Leukosit 16.000 u/l 5,000-10,000 u/l
Hematokrit 40% 40-48%
Trombosit 288.000/ul 150,000-400,000 /ul

KIMIA KLINIK
Ureum 31 mg/ dl 10- 50 mg /dl
Creatinine 1,2 mg/dll 0,5 1,5 mg/dl
Glukosa Darah Sewaktu 144 mg/dl < 200 mg /dl

ELEKTROLIT
Natrium 135 mmol/l 135-145 mmol/l
Kalium 3.7 mmol/l 3,8-5,0 mmol/l
Chlorida 105 mmol/l 98-106 mmol/l

CK-MB 30 U/L <24 U/L

Pemeriksaan Radiologi
09/07/2016

4
Sinus diafragma baik
Mediastinum tidak melebar
Jantung kesan baik
Paru, corakan baik, tidak tampak lesi aktif
Ruang Pleura tidak melebar
Tulang tidak tampak kelainan

Kesan : Jantung / Paru dalam batas normal

Elektrokardiografi
5
10/06/2016

Kesan : Anteroseptal MCI

10/06/2016

Kesan : Anteroseptal MCI

Diagnosis
STEMI

6
Terapi
IVFD NaCl 100 cc/24 jam
ISND 1x 5 mg K/P
Aspilet 1 x 80 mg p.o
Clopidogrel 1 x 75 mg p.o
Simvastatin 1 x 10 mg p.o
Alprazolam 2 x 0,5 mg p.o
Laxadine 3 x I Cth.
Inj. Arixtra (Fondaparinux Sodium) 1 x 2,5 mg

Follow up
Tanggal Perjalanan Penyakit Diagnosis Pengobatan
11/07/2016 Ks: Compos Mentis STEMI IVFD NaCl 100
Ku : Nyeri dada berkurang Anteroseptal cc/24 jam
E4M6V5 ( GCS 15) ISND 1x 5 mg K/P
TV: N : 125x/menit Aspilet 1 x 80 mg
S : 36OC
p.o
TD : 100/60mmHg
Clopidogrel 1 x 75
RR : 16x/menit
mg p.o
HR : 82x/menit
Simvastatin 1 x 10
SPO2 : 98%
mg p.o
Thorax :
Alprazolam 2 x 0,5
S1 S2 reg, gallop (-), murmur (-)
mg p.o
Ves +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Laxadine 3 x I Cth.

12/07/2016 S : Sesak napas berkurang, nyeri STEMI IVFD NaCl 100


dada (-) Anteroseptal cc/24 jam
O: ISND 1x 5 mg K/P
Ku : Lemas Aspilet 1 x 80 mg
Ks : Kompos mentis
p.o
E4M5V6 (EGS 15)
7
TV: N : 86 x/menit Clopidogrel 1 x 75
S : 36,4OC mg p.o
TD : 120/80mmHg Simvastatin 1 x 10
RR : 20x/menit mg p.o
HR : 75x/menit Alprazolam 2 x 0,5
SPO2 : 98% mg p.o
Thorax:
Laxadine 3 x I Cth.
S1 S2 reg, murmur (-), gallop (-)
Inj. Arixtra
Ves +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
(Fondaparinux
Urin : 1350cc/24 jam
Sodium) 1 x 2,5 mg

13/07/2016 S : Sesak berkurang, nyeri dada STEMI IVFD NaCl 100


(-), nyeri setelah pemasangan Anteroseptal cc/24 jam
kateter (+) ISND 1x 5 mg K/P
O: Aspilet 1 x 80 mg
Ku : Baik
p.o
Ks : Compos Mentis
Clopidogrel 1 x 75
TV: N : 86x/menit
mg p.o
S : 36,8OC
Simvastatin 1 x 10
TD : 120/80 mmHg
mg p.o
RR : 21x/menit
Alprazolam 2 x 0,5
HR : 75x/menit
mg p.o
SPO2 : 98 %
Laxadine 3 x I Cth.
Thorax:
S1 S2 reg, murmur (-), gallop (-) Inj. Arixtra

Ves +/+, rhonki -/-, wheezing -/- (Fondaparinux

Urin : 1770cc/24 jam Sodium) 1 x 2,5 mg


SEKIAN.
8
9