ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
a. Identitas Klien
Identitas klien meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang
digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan,asuransi golongan darah ,nomor
registrasi, tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS), dan diagnosis medis. Dengan
fokus ,meliputi:
1. Umur. Pada pasien lansia terjadi pengerasan tendon tulang sehingga
menyebabkan fungsi tubuh bekerja secara kurang normal dan dislokasi
cenderung terjadi pada orang dewasa dari pada anak-anak, biasanya klien jatuh
dengan keras dalam keadaan strecth out.
2. Pekerjaan. Pada pasien dislokasi biasanya di akibatkan oleh kecelakaan yang
mengakibatkan trauma atau ruda paksa, biasaya terjadi pada klien yang
mempunyai pekrjaan buruh bangunan. Seperti terjatuh , atupun kecelakaan di
tempat kerja , kecelakaan industri dan atlit olahraga, seperti pemain basket ,
sepak bola dll
3. Jenis kelamin. Dislokasi lebih sering di temukan pada anak lakilaki dari pada
perempuan karna cenderung dari segi aktivitas yang berbeda.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien meminta pertolongan kesehatan
adalah nyeri, kelemahan dan kelumpuhan ekstermitas, nyeri tekan otot, dan deformitas
pada daerah trauma, untuk mendapatkan pengkajian yang lengkap mengenai nyeri
klien dapat menggunakan metode PQRS.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Kaji adanya riwayat trauma akibat kecelakaan pada lalu lintas, kecelekaan industri,
dan kecelakaan lain, seperti jatuh dari pohon atau bangunan, pengkajian yang di dapat
meliputi nyeri, paralisis extermitras bawah, syok .
d. Riwayat Penyakit Dahulu
 Penyakit yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat penyakit, seperti
osteoporosis, dan osteoaritis yang memungkinkan terjadinya kelainan, penyakit lainnya
seeperti hypertensi, riwayat cedera, diabetes milittus, penyakit jantung, anemia, obat-
obat tertentu yang sering di guanakan klien, perlu ditanyakan pada keluarga klien.
e. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien pemeriksaan
fisik sangat berguna untuk mendukung pengkajian anamnesis sebaiknya dilakukan
persistem B1-B6 dengan fokus pemeriksaan B3( brain ) dan B6 (bone).
1. Keadaan umum
Klien yang yang mengalami cedera pada umumnya tidak mengalami penurunan
kesadaran ,periksa adanya perubahan tanda-tanda vital ,yang meliputi
brikardia ,hipotensi dan tanda-tanda neurogenik syok.
2. B3 ( brain)
a) Tingkat kesedaran pada pasien yang mengalami dislokasi adalah kompos
mentis
b) Pemeriksaan fungsi selebral
c) Status mental: observasi penampilan ,tingkah laku gaya bicara ,ekspresi
wajah aktivitas motorik klien
d) Pemeriksaan saraf kranial
e) Pemeriksaan refleks .pada pemeriksaan refleks dalam ,reflecs achiles
menghilang dan refleks patela biasanya meleamh karna otot hamstring
melemah
3. B6 (Bone)
a) Paralisis motorik ekstermitas terjadi apabila trauma juga mengompresi sekrum
gejala gangguan motorik juga sesuai dengan distribusi segmental dan saraf
yang terkena
b) Look, pada insfeksi parienum biasanya di dapatkan adanya pendarahan,
pembengkakan dan deformitas
c) Fell, kaji adanya derajat ketidakstabilan daerah trauma dengan palpasi pada
ramus dan simfisi fubis
 d) Move, disfungsi motorik yang paling umum adalah kelemahan dan
kelumpuhan pada daerah ekstermitas.

4.2 Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan.
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas dan nyeri saat mobilisasi.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan
untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang
diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
d. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit.
e. Gangguan bodi image berhubungan dengan deformitas dan perubahan bentuk
tubuh.

4.3 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Gangguan Rasa nyeri 1. Kaji skala nyeri 1. Mengetahui
rasa teratasi. 2. Berikan posisi intensitas nyeri.
nyaman Kriteria hasil: relaks pada 2. Posisi relaksasi
nyeri 1. Klien tampak pasien pada pasien
berhubung tidak meringis 3. Ajarkan teknik dapat
an dengan lagi. distraksi dan mengalihkan
diskontinui 2. Klien tampak relaksasi focus pikiran
tas rileks. 4. Berikan pasien pada
jaringan. lingkungan yang nyeri.
nyaman, dan 3. Tehnik relaksasi
aktifitas hiburan dan distraksi
5. Kolaborasi dapat
pemberian mengurangi rasa
analgesik nyeri.
4. Meningkatkan
 relaksasi pasien
5. Analgesic
Mengurangi nyeri
Gangguan Memberikan 1. Kaji tingkat 1. menunjukkan
mobilitas kenyamanan dan mobilisasi pasien tingkat mobilisasi
fisik melindungi sendi 2. Berikan latihan pasien dan
berhubung selama masa ROM menentukan
an dengan penyembuhan. 3. Anjurkan intervensi
deformitas Kriteria hasil: penggunaan alat selanjutnya.
dan nyeri 1. melaporkan bantu jika 2. Memberikan
saat peningkatan diperlukan latihan ROM
mobilisasi. toleransi 4. Monitor tonus otot kepada klien
aktivitas 5. Membantu pasien untuk mobilisasi
(termasuk untuk imobilisasi 3. Alat bantu
aktivitas baik dari perawat memperingan
sehari-hari) maupun keluarga mobilisasi pasien
2. menunjukkan 4. Agar
penurunan mendapatkan
tanda data yang akurat
intolerasi 5. Dapat membnatu
fisiologis, pasien untuk
misalnya nadi, imobilisasi
pernapasan,
dan tekanan
darah masih
dalam rentang
normal

Perubaha Kebutuhan 1. Kaji riwayat nutrisi, 1. Mengidentifikasi

n nutrisi nutrisi terpenuhi. termasuk makan defisiensi,
kurang Kriteria hasil: yang disukai memudahkan
dari 1. Menunujukka 2. Observasi dan intervensi
kebutuhan n catat masukkan 2. Mengawasi
tubuh peningkatan / makanan pasien masukkan kalori
berhubung mempertahan 3. Timbang berat atau kualitas
an dengan kan berat badan setiap hari. kekurangan
kegagalan badan 4. Berikan makan konsumsi
untuk dengan nilai sedikit dengan makanan
mencerna laboratorium frekuensi sering 3. Mengawasi
atau normal. dan atau makan penurunan berat
ketidak 2. Tidak diantara waktu badan atau
mampuan mengalami makan efektivitas
mencerna tanda mal 5. Observasi dan intenvensi nutrisi
makanan / nutrisi. catat kejadian 4. Menurunkan
absorpsi 3. Menununjukk mual/muntah, kelemahan,
nutrient an perilaku, flatus dan dan meningkatkan
yang perubahan gejala lain yang pemasukkan dan
diperlukan pola hidup berhubungan mencegah
untuk untuk 6. Berikan dan Bantu distensi gaster
pembentu meningkatka hygiene mulut 5. Gejala GI dapat
kan sel n dan atau yang baik, menunjukkan
darah mempertahan sebelum dan efek anemia
merah. kan berat sesudah makan, (hipoksia) pada
badan yang gunakan sikat gigi organ.
sesuai. halus untuk 6. Meningkatkan
penyikatan yang nafsu makan dan
lembut. Berikan pemasukkan oral.
pencuci mulut Menurunkan
yang di encerkan pertumbuhan
bila mukosa oral bakteri,
luka. meminimalkan
7. Kolaborasi pada kemungkinan
ahli gizi untuk infeksi. Teknik
 rencana diet. perawatan mulut
8. Kolaborasi ; khusus mungkin
pantau hasil diperlukan bila
pemeriksaan jaringan
laboraturium rapuh/luka/perdar
9. Kolaborasi; ahan dan nyeri
berikan obat berat.
sesuai indikasi 7. Membantu dalam
rencana diet
untuk memenuhi
kebutuhan
individual
8. Meningkatakan
efektivitas
program
pengobatan,
termasuk sumber
diet nutrisi yang
dibutuhkan.
9. Kebutuhan
penggantian
tergantung pada
tipe anemia dan
atau adanyan
masukkan oral
yang buruk dan
defisiensi yang
diidentifikasi.
Ansietas kecemasan 1. kaji tingkat 1. mengetahui
berhubung pasien teratasi. ansietas klien tingakat
an dengan Kriteria hasil: 2. Bantu kecemasan
kurangnya 1. klien tampak pasien mengungk pasien dan
pengetahu rileks apkan rasa cemas menentukan
an tentang 2. klien tidak atau takutnya intervensi
penyakit tampak 3. Kaji pengetahuan selanjutnya.
bertanya Pasien tentang 2. Mengali
tanya prosedur yang pengetahuan dari
akan dijalaninya. pasien dan
4. Berikan informasi mengurangi
yang benar kecemasan
tentang prosedur pasien
yang akan dijalani 3. agar perawat tau
pasien seberapa tingkat
pengetahuan
pasien dengan
penyakitnya
4. Agar pasien
mengerti tentang
penyakitnya dan
tidak cemas lagi

Gangguan Pasien bisa 1. Kaji konsep diri 1. Dapat

bodi mengatasi body pasien mengetahui
image image pasien 2. Kembangkan pasien
berhubung BHSP dengan 2. Menjalin saling
an dengan pasien percaya pada
deformitas 3. Bantu pasien pasien
dan mengungkapkan 3. Menjadi tempat
perubahan masalahnya bertanya pasien
bentuk 4. Bantu pasien untuk
tubuh. mengatasi mengungkapkan
masalahnya. masalah nya

4.4 Implementasi Keperawatan
Diagnosa
Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan diskontinuitas
jaringan.
Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan deformitas dan
nyeri saat mobilisasi
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
4. mengetahui
masalah pasien
dan dapat
memecahkannya
Implementasi
1. Telah dilakukan pengkajian skala
nyeri
2. Telah diberikan posisi relaks
pada pasien
3. Telah diajarkan teknik distraksi
dan relaksasi
4. Telah diberikan lingkungan yang
nyaman, dan pemberian aktifitas
hiburan
5. Telah dilakukan tindakan
kolaborasi dalam pemberian
analgesic
1. Telah dilakukan pengkajian
tingkat mobilisasi pasien
2. Telah diberikan latihan ROM
3. Telah dianjurkan penggunaan
alat bantu
4. Telah dilakukan monitoring tonus
otot
5. Telah dilakukan tindakan
membantu pasien untuk
imobilisasi baik dari perawat
maupun keluarga
1. Telah dilakukan pengkajian
riwayat nutrisi, termasuk makan
dengan kegagalan untuk mencerna
atau ketidak mampuan mencerna
makanan /absorpsi nutrient yang
diperlukan untuk pembentukan sel
darah merah
yang disukai
2. Telah dilakukan observasi dan
pencatatan masukkan makanan
pasien
3. Telah dilakukan timbang berat
badan setiap hari.
4. Telah diberikan makan sedikit
dengan frekuensi sering dan
atau makan diantara waktu
makan
5. Telah dilakukan observasi dan
pencatatan kejadian
mual/muntah, flatus dan dan
gejala lain yang berhubungan
6. Telah diberikan dan dibantu
hygiene mulut yang baik,
sebelum dan sesudah makan
dengan menggunakan sikat gigi
halus untuk penyikatan yang
lembut. Telah diberikan pencuci
mulut yang di encerkan bila
mukosa oral luka.
7. Telah dilakukan kolaborasi
dengan ahli gizi untuk rencana
diet.
8. Telah dilakukan kolaborasi
dengan memantau hasil
pemeriksaan laboraturium
9. Telah dilakukan kolaborasi
dengan memberikan obat
sesuai indikasi
 Ansietas berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang
penyakit
Gangguan bodi image berhubungan
dengan deformitas dan perubahan
bentuk tubuh.
1. Telah dilakukan pengkajian
tingkat ansietas klien
2. Telah dilakukan membantu
pasien mengungkapkan rasa
cemas atau takutnya
3. Telah dilakukan pengkajian
pengetahuan pasien tentang
prosedur yang akan dijalaninya
4. Telah diberikan informasi yang
benar tentang prosedur yang
akan dijalani pasien
1. Telah dilakukan pengkajian
konsep diri pasien
2. Telah diajarkan pola BHSP
dengan pasien
3. Telah dilakukan tindakan
membantu pasien
mengungkapkan masalahnya
4. Telah dilakukan tindakan
membantu pasien mengatasi
masalahnya.

4.5 Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Evaluasi
Gangguan rasa nyaman nyeri S: Pasien mengatakan Sus, saat
berhubungan dengan discontinuitas ini saya merasa lebih rileks dan
jaringan bisa tidur dengan nyenyak.
O: Pasien tidak terlihat meringis
nyeri
A: Masalah dapat teratasi
P: Intervensi dihentikan
Gangguan mobilitas fisik S: Pasien berkata bahwa ia sudah
berhubungan dengan deformitas dan bisa jalan-jalan dengan kruk.
nyeri saat mobilisasi. O: Tekanan darah 120/80 mmHg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Perubahan nutrisi kurang dari S: Pasien mengatakan makanan
kebutuhan tubuh b.d kegagalan saya pagi ini sudah saya
untuk mencerna atau ketidak habiskan, Sus.
mampuan mencerna makanan O: Adanya peningkatan berat badan
/absorpsi nutrient yang diperlukan A: Masalah teratasi sebagian
untuk pembentukan sel darah merah P: Intervensi dilanjutkan
Ansietas berhubungan dengan S: Pasien mengatakan Saya sudah
kurangnya pengetahuan tentang tidak merasa cemas dengan
penyakit penyakit ini.
O: Pasien terlihat tenang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Gangguan bodi image berhubungan S: Pasien mengatakan saya sudah
dengan deformitas dan perubahan dapat menerima kondisi saya
bentuk tubuh. saat ini.
O: Pasien mulai nampak percaya
diri dengan kondisi saat ini.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan