TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Kanker leher rahim (serviks) adalah tumbuhnya sel-sel abnormal pada jaringan serviks.
Kanker serviks merupakan kanker primer yang berasal dari serviks (kanalisis servikalis dan atau
porsio) serviks adalah bagian ujung depan rahim yang menjuur ke vagina.
B. EPIDEMIOLOGI

Kanker serviks adalah keganasan kedua yang paling sering terjadi pada wanita diseluruh
dunia, dan masih merupakan penyebab utama kematian akibat kanker pada wanita di negara-
negara berkembang. Di Amerika Serikat, kanker servik merupakan neoplasma ganas nomor 4
yang sering terjadi pada wanita, setelah Ca mammae, kolorektal, dan endometrium. Insidensi
dari kanker servik yang invasif telah menurun secara terus menerus di Amerika Serikat selama
beberapa dekade terakhir, namun terus meningkat di negara- negara berkembang. Perubahan
epidemiologis ini di Amerika Serikat erat kaitannya dengan skrining besar-besaran dengan
Papanicolaou tests (Pap smears).

Kanker serviks merupakan kanker yang primer berasal dari serviks (kanalis servikalis dan
atau porsio). Setengah juta kasus dilaporkan setiap tahunnya dan insidensinya lebih tinggi di
negara sedang berkembang. Hal ini kemungkinan besar diakibatkan belum rutinnya program
skrining pap smear yang dilakukan. Di Amerika latin, gurun Sahara Afrika dan Asia tenggara
termasuk Indonesia kanker serviks menduduki urutan kedua setelah kanker payudara.

Di Indonesia dilaporkan jumlah kanker serviks baru adalah 100 per 100.000 penduduk
per tahun atau 180.000 kasus baru dengan usia antara 45-54 tahun dan menempati urutan teratas
dari 10 kanker yang terbanyak pada wanita. Perjalanan penyakit karsinoma serviks merupakan
salah satu model karsinogenesis yang melalui tahapan atau multistep, dimulai dari karsinogenesis
yang awal sampai terjadinya perubahan morfologi hingga menjadi kanker invasif. Studi-studi
epidemiologi menunjukkan 90% lebih kanker serviks dihubungkan dengan jenis human
papilomma virus (HPV). Beberapa bukti menunjukkan kanker dengan HPV negatif ditemukan
pada wanita yang lebih tua dan dikaitkan dengan prognosis yang buruk.1
Gambar 1. Organ Reproduksi Wanita2

C. ETIOLOGI

Kejadiannya berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diantaranya: jarang

ditemukan pada perawan, coitarche diusia sangat muda (16 tahun), multi paritas dengan jarak
persalinan terlalu dekat, sosial ekonomi rendah, higien seksual jelek, merokok, serta jarang
ditemukan pada wanita yang suaminya disirkumsisi.3
Seiring dengan berkembangan biomolekuler, tampak bahwa HPV anogenital beperan
penting dalam patogenesis kanker serviks. Pada 90-95 % kanker serviks telah dibuktikan adanya
hubungan dengan HPV resiko tinggi. Pada saat ini diketahui terdapat 70 macam tipe HPV. Yang
dimaksud dengan HPV tipe high risk adalah HPV tipe 16,18,31, 33, 39, 45, 51, 52, 56 dan 58.
Tipe 16 dan 18 merupakan tipe HPV onkogen yang dapat menyebabkan instabilitas kromosomal,
terjadinya mutasi dalam DNA dan gangguan regulasi pertumbuhan. Sedangkan HPV tipe 6, 11,
42, 43 dan 44 disebut low risk yang merupakan tipe non-onkogen.4

D. PATOLOGI

Karsinoma serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi ektoserviks (portio) dan
endoserviks kanalis serviks yang disebut skuamo kolumnar junction (SCJ). Pada wanita muda
SCJ terletak diluar OUE, sedang pada wanita diatas 35 tahun, didalam kanalis serviks.5
Tumor dapat tumbuh:
1. Eksofitik. Mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai massa proliferatif yang mengalami
infeksi sekunder dan nekrosis.
2 Endofitik. Mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung infitratif
membentuk ulkus
3. Ulseratif. Mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan
pelvis dengan melibatkan fornices vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks normal
secara alami mengalami metaplasi/erosi akibat saling desak kedua jenis epitel yang
melapisinya. Dengan masuknya mutagen, portio yang erosif (metaplasia skuamos) yang
semula faali berubah menjadi patologik (diplatik-diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II,
III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasive. Sekali menjadi mikroinvasive,
proses keganasan akan berjalan terus.

Gambar 2. Lokasi Kanker Leher Rahim6

Gambar 3. Progresivitas Kanker Serviks7

Gambar 4. Perbandingan Gambaran Serviks yang Normal dan Abnormal8

E. PENYEBARAN
 Penyebaran karsinoma serviks terjadi melalui 3 jalan yaitu perkontinuitatum ke dalam
vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemih. Penyebaran secara limfogen terjadi
terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiun-stasiun kelenjar di pelvis minor, baru
kemudian mengenai kelenjar para aortae terkena dan baru terjadi penyebaran hematogen (hepar,
tulang).
Secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah:
1. fornices dan dinding vagina
2. korpus uteri
3. parametrium dan dalam tingkatan lebih lanjut menginfiltrasi septum rektovagina dan
kandung kemih.
Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar kelenjar limfe regional melalui
ligamentum latum, kelenjar iliaka, obturator, hipogastrika, parasakral, paraaorta, dan seterusnya
ke trunkus limfatik di kanan dan vena subklvia di kiri mencapai paru, hati, ginjal, tulang serta
otak.5

F. DIAGNOSIS

Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lanjut. Yang menjadi
masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker serviks, dilakukan
dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadap lesi prakanker serviks. Kemampuan untuk
mendeteksi dini kanker serviks disertai dengan kemampuan dalam penatalaksanaan yang tepat
akan dapat menurunkan angka kematian akibat kanker serviks.3,5,9
a. Keputihan.
Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbau busuk akibat infeksi
dan nekrosis jaringan.
b. Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahan timbul
akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin sering terjadi diluar senggama.
b. Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.
c. Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh.

Tiga komponen utama yang saling mendukung dalam menegakkan diagnosa kanker
serviks adalah:
1. Sitologi.
 Bila dilakukan dengan baik ketelitian melebihi 90%. Tes Pap sangat bermanfaat untuk
mendeteksi lesi secara dini. Sediaan sitologi harus mengandung komponen ektoserviks
dan endoserviks.

Gambar 5. Pemeriksaan Pap Smear10

Gambar 6. Pemeriksaan Pap Smear untuk Deteksi Dini Kanker Leher Rahim6

2. Kolposkopi.
Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu suatu alat seperti
mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya. Pemeriksaan
kolposkopi merupakan pemeriksaan standar bila ditemukan pap smear yang abnormal.
Pemeriksaan dengan kolposkopi, merupakan pemeriksaan dengan pembesaran, melihat
kelainan epitel serviks, pembuluh darah setelah pemberian asam asetat. Pemeriksaan
kolposkopi tidak hanya terbatas pada serviks, tetapi pemeriksaan meliputi vulva dan
vagina. Tujuan pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosa histologik, tetapi
untuk menentukan kapan dan dimana biopsi harus dilakukan.
Gambar 7. Colposcopy Untuk Mengambil Jaringan yang Abnormal8

Biopsi
Biopsi dilakukan di daerah abnormal di bagian yang telah dilakukan kolposkopi. Jika
kanalis servikalis sulit dinilai, sampel diambil secara konisasi.

Gambar 8. Biopsi Kerucut pada Serviks (Leher Rahim)6

 G.
PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan karsinoma serviks dibagi berdasarkan stadium11

1. Karsinoma serviks mikroinvasive

Histerektomi totalis
2. Stadium IA1
Total Abdominal Histerektomi (TAH)/Total Vaginal Histerektomi (TVH). Bila disertai
Vaginal Intra Epitelial Neoplasma (VAIN) dilakukan pengangkatan vaginal cuff.
3. Stadium IA2
Histerektomi radikal tipe 2 dan limfe adenektomi pelvis
4. Ca invasive
Biopsi untuk konfirmasi diagnosis
5. Stadium IB1 IIA < 4cm
Jika mempunyai prognosis baik dapat dikontrol dengan operasi dan radio
terapi
6. Stadium IB2 IIA > 4cm
Kemoradiasi primer
Histerektomi radikal primer + limfadenektomi + radiasi neoadjuvan
Kemoterapi neo adjuvan
7. Ca serviks stadium lanjut meliputi stadium IIB, III, IV A
Pengobatan terpilih adalah radioterapi lengkap yaitu radiasi eksterna dilanjutkan
intrakaviter radioterapi. Terapi variasi yang sering diberikan khemoradiasi, khemoterapi
yang sering diberikan antara lain cisplatinum, pachitaxel, docetaxel, fluorourasil,
gemcitabine
8. Stadium IV B
Pengobatan yang diberikan bersifat paliatif, radioterapi paliatif yang diberikan
Tabel 1. Staging Karsinoma Serviks Menurut FIGO1

Radioterapi, Kemoterapi, dan Radikal Histerektomi

Adapun alasan untuk memilih salah satu terapi diatas adalah berdasarkan keuntungan dan
kerugian masing-masing terapi.

KEMOTERAPI
Merupakan bentuk pengobatan kanker dengan menggunakan obat sitostatika yaitu suatu
zat-zat yang dapat menghambat proliferasi sel-sel kanker.12
Prinsip kerja obat kemoterapi (sitostatika) terhadap kanker:
Sebagian besar obat kemoterapi (sitostatika) yang digunakan saat ini bekerja terutama terhadap
sel-sel kanker yang sedang berproliferasi, semakin aktif sel-sel kanker tersebut berproliferasi
maka semakin peka terhadap sitostatika hal ini disebut Kemoresponsif, sebaliknya semakin
lambat proliferasinya maka kepekaannya semakin rendah. Hal ini disebut Kemoresisten.13,14
Obat kemoterapi ada beberapa macam, diantaranya adalah:
1) Obat golongan Alkylating agent, platinum Compouns, dan Antibiotik Anthrasiklin obst
golongsn ini bekerja dengan antara lain mengikat DNA di inti sel, sehingga sel-sel tersebut
tidak bisa melakukan replikasi.
2) Obat golongan Antimetabolit, bekerja langsung pada molekul basa inti sel, yang berakibat
menghambat sintesis DNA.
3) Obat golongan Topoisomerase-inhibitor, Vinca Alkaloid, dan Taxanes bekerja pada
gangguan pembentukan tubulin, sehingga terjadi hambatan mitosis sel.
4) Obat golongan Enzim seperti, L-Asparaginase bekerja dengan menghambat sintesis protein,
sehingga timbul hambatan dalam sintesis DNA dan RNA dari sel-sel kanker tersebut.

Pola pemberian kemoterapi 11,12

1) Kemoterapi Induksi
Ditujukan untuk secepat mungkin mengecilkan massa tumor atau jumlah sel kanker,
contoh pada tomur ganas yang berukuran besar (Bulky Mass Tumor) atau pada keganasan darah
seperti leukemia atau limfoma, disebut juga dengan pengobatan penyelamatan.
2) Kemoterapi Adjuvan
Biasanya diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan atau radiasi,
tujuannya adalah untuk memusnahkan sel-sel kanker yang masih tersisa atau metastase kecil
yang ada (micro metastasis).
3) Kemoterapi Primer
Dimaksudkan sebagai pengobatan utama pada tumor ganas, diberikan pada kanker yang
bersifat kemosensitif, biasanya diberikan dahulu sebelum pengobatan yang lain misalnya bedah
atau radiasi.

4) Kemoterapi Neo-Adjuvan
Diberikan mendahului/sebelum pengobatan/tindakan yang lain seperti pembedahan atau
penyinaran kemudian dilanjutkan dengan kemoterapi lagi. Tujuannya adalah untuk mengecilkan
massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan lebih berhasil guna.

Cara pemberian obat kemoterapi12,14

1) Intra vena (IV)
Kebanyakan sitostatika diberikan dengan cara ini, dapat berupa bolus IV pelan-pelan
sekitar 2 menit, dapat pula per drip IV sekitar 30 120 menit, atau dengan continous drip sekitar
24 jam dengan infusion pump upaya lebih akurat tetesannya.
2) Intra tekal (IT)
Diberikan ke dalam canalis medulla spinalis untuk memusnahkan tumor dalam cairan
otak (liquor cerebrospinalis) antara lain Metrotexat, Ara.C.
3) Radiosensitizer, yaitu jenis kemoterapi yang diberikan sebelum radiasi, tujuannya untuk
memperkuat efek radiasi, jenis obat untukl kemoterapi ini antara lain Fluoruoracil, Cisplastin,
Taxol, Taxotere, Hydrea.
4) Oral
Pemberian per oral biasanya adalah obat Leukeran, Alkeran, Myleran, Natulan,
Puri-netol, hydrea, Tegafur, Xeloda, Gleevec.
5) Subkutan dan intramuskular
Pemberian subkutan sudah sangat jarang dilakukan, biasanya adalah L-
Asparaginase, hal ini sering dihindari karena resiko syok anafilaksis. Pemberian per IM juga
sudah jarang dilakukan, biasanya pemberian Bleomycin.
6) Topikal
7) Intra arterial
8) Intracavity
9) Intraperitoneal/Intrapleural
Intraperitoneal diberikan bila produksi cairan acites hemoragis yang banyak pada kanker
ganas intra-abdomen, antara lain Cisplastin. Pemberian intrapleural yaitu diberikan kedalam
cavum pleuralis untuk memusnahkan sel-sel kanker dalam cairan pleura atau untuk
mengehntikan produksi efusi pleura hemoragis yang amat banyak , contohnya Bleocin

Tujuan pemberian kemoterapi12,13

1) Pengobatan.
2) Mengurangi massa tumor selain pembedahan atau radiasi.
3) Meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup.
4) Mengurangi komplikasi akibat metastase.
Efek samping kemoterapi14
Umumnya efek samping kemoterapi terbagi atas:
1. Efek samping segera terjadi (Immediate Side Effects) yang timbul dalam 24
jam pertama pemberian, misalnya mual dan muntah.
2. Efek samping yang awal terjadi (Early Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari
sampai beberapa minggu kemudian, misalnya netripenia dan stomatitis.
3. Efek samping yang terjadi belakangan (Delayed Side Effects) yang timbul dalam beberapa
hari sampai beberapa bulan, misalnya neuropati perifer, neuropati.
4. Efek samping yang terjadi kemudian (Late Side Effects) yang timbul dalam beberapa bulan
sampai tahun, misalnya keganasan sekunder.
Intensitas efek samping tergantung dari karakteristik obat, dosis pada setiap pemberian,
maupun dosis kumulatif, selain itu efek samping yang timbul pada setiap penderita berbeda
walaupun dengan dosis dan obat yang sama, faktor nutrisi dan psikologis juga mempunyai
pengaruh bermakna.12
Efek samping yang selalu hampir dijumpai adalah gejala gastrointestinal, supresi sumsum
tulang, kerontokan rambut. Gejala gastrointestinal yang paling utama adalah mual, muntah,
diare, konstipasi, faringitis, esophagitis dan mukositis, mual dan muntah biasanya timbul selang
beberapa lama setelah pemberian sitostatika dab berlangsung tidak melebihi 24 jam.12,13
Gejala supresi sumsum tulang terutama terjadinya penurunan jumlah sel darah putih
(leukopenia), sel trombosit (trombositopenia), dan sel darah merah (anemia), supresi sumsum
tulang belakang akibat pemberian sitistatika dapat terjadi segera atau kemudian, pada supresi
sumsum tulang yang terjadi segera, penurunan kadar leukosit mencapai nilai terendah pada hari
ke-8 sampai hari ke-14, setelah itu diperlukan waktu sekitar 2 hari untuk menaikan kadar
laukositnya kembali. Pada supresi sumsum tulang yang terjadi kemudian penurunan kadar
leukosit terjadi dua kali yaitu pertama-tama pada minggu kedua dan pada sekitar minggu ke
empat dan kelima. Kadar leukosit kemudian naik lagi dan akan mencapai nilai mendekati normal
pada minggu keenam. Leukopenia dapat menurunkan daya tubuh, trombositopenia dapat
mengakibatkan perdarahan yang terus-menerus/ berlabihan bila terjadi erosi pada traktus
gastrointestinal.13
 Kerontokan rambut dapat bervariasi dari kerontokan ringan sampai pada kebotakan. efek
samping yang jarang terjadi tetapi tidak kalah penting adalah kerusakan otot jantung, sterilitas,
fibrosis paru, kerusakan ginjal, kerusakan hati, sklerosis kulit, reaksi anafilaksis, gangguan
syaraf, gangguan hormonal, dan perubahan genetik yang dapat mengakibatkan terjadinya kanker
baru.14
Kardiomiopati akibat doksorubin dan donorubisin umumnya sulit diatasi, sebagian besar
penderita meninggal karena pump failure, fibrosis paru umumnya irreversibel, kelainan hati
terjadi biasanya menyulitkan pemberian sitistatika selanjutnya karena banyak diantaranya yang
dimetabolisir dalam hati, efek samping pada kulit, saraf, uterus dan saluran kencing relatif kecil
dan lebih mudah diatasi.12

RADIOTERAPI
Dalam menentukan teknik dan dosis radiasi pada pengobatan karsinoma serviks uteri perlu
dipertimbangkan faktor daya toleransi dari jaringan-jaringan di dalam rongga pelvis.12
Teknik radiasi
Kombinasi antara radiasi lokal dan radiasi eksternal merupakan pilihan yang umumnya diberikan
dengan maksud:13
Radiasi lokal (intrakaviter) dapat memberikan dosis tinggi pada serviks dan korpus uteri
tetapi dosis cepat menurun pada jaringan di sekitarnya, sehingga dosis ke rektum,
sigmoid, kandung kencing dan ureter dapat dibatasi sampai batas-batas toleransi.
Kemungkinan timbulnya metastase limfogen pada karsinoma serviks uteri cukup tinggi.
Oleh karena itu kelenjar-kelenjar dalam panggul kecil harus mendapat penyinaran juga.
Dosis radiasi lokal cepat menurun diluar uterus, sehingga dosis yang sampai pada
kelenjar limfe sangat rendah. Untuk mencapai dosis yang dapat mengamankan metastasis
kelenjar limfe ini diperlukan penyinaran luar yang dapat memberikan distribusi dosis
yang merata pada daerah yang lebih luas.
Komplikasi-komplikasi sesudah terapi radiologik antara lain:13,14
a. Komplikasi umum
Gejala umum yang sering timbul adalah nafsu makan menurun, rasa mual, lesu, dan tidak
ada gairah kerja. Pada keadaan yang lebih berat terdapat muntah-muntah, tidak bisa
 makan, lemah, sampai tidak bisa bangun dari tempat tidur. Berat ringannya gejala-gejala
sangan dipengaruhi oleh status fisik dan psikologi penderita.
b. Komplikasi lokal
Gejala-gejala yang timbul ialah gejala-gejala dari alat-alat tubuh yang terkena radiasi
secara langsung, yaitu:
Problema koitus (pengkerutan vagina)
Fistel radiologik
Gejala sistitis
Proktitis hemoragik
Fibrosis daerah pelvis demikian luas terutama pada penyinaran yang luas dengan
dosis yang tinggi sehingga timbul frozen pelvis dengan kemungkinan penyempitan
vagina, rectum, kandung kencing atau ureter.
Atropi mucosa rectum yang disertai teleangiektasi yang sewaktu-waktu bila defekasi
keras dapat menimbulkan perdarahan
Nekrosis pada dinding vagina dengan kemungkinan timbulnya fistula rectovaginalis
atau fistula vesikovaginalis.

HISTEREKTOMI RADIKAL
Histerektomi radikal primer menguntungkan karena dapat dilakukan surgical staging.9,13
Operasi radikal yang memerlukan waktu yang cukup lama, tidak mungkin tanpa terjadi
komplikasi. Oleh karena itu, persiapan operasi perlu dilakukan dengan cermat sehingga dapat
mengurangi komplikasi seperti lazimnya komplikasi operasi, yaitu:13
1. Trias pokok komplikasi (perdarahan, infeksi dan trauma tindakan operasi).
2. Komplikasi emboli (kardiovaskular dan paru).
3. Komplikasi lainnya
Gambar 9. Histerektomi15

Emboli dan emboli paru yang berat

Faktor yang dapat menimbulkan terjadinya emboli paru, yaitu:13
1. Operasi yang lama saat mengangkat jaringan lemak di pelvis.
2. Invasi sel karsinoma yang dapat menimbulkan emboli melalui proses hiperkoagulasi

Komplikasi alat perkemihan

Manipulasi yang cukup lama dan bervariasi sekitar pelvis menyebabkan kemungkinan terjadi
komplikasi alat perkemihan pada:12
1. Disfungsi vesikouterina
Kejadian ini berkaitan dengan upaya penyisihan dan upaya pemotongan ligamentum
kardinale yang terlalu ke lateral dan pemotongan ligamentum sakrouterinum terlalu dekat
dengan rektum.
2. Fistula
Manipulasi yang berat di sekitar vesika urinaria

Infeksi pascaoperatif
Infeksi yang berat dapat menimbulkan komplikasi berantai, seperti:12
Sepsis meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
 Memperpanjang hospitalisasi
Terjadi wound dehicense
Pembentukan abses sekitar pelvis.

H. FOLLOW UP

Tiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, kemudian tiap 6 bulan, tergantung keadaan. Jangan
lupa meraba kelenjar inguinal dan supraclavikula, abdomen, abdominal vaginal, dan
abdominalrektal, pemeriksan sitologik puncak vagina, dan foto rontgen thoraks (setiap 6
bulan).3,4
Kolposkopi untuk meneliti puncak vagina, serta bentuk-bentuk praganas. Rektoskopi,
sistoskopi, renogram, Intra Venous Pyelografi (IVP), dan CT scan panggul, hanya dilakukan
menurut indikasi.12

I. PROGNOSIS

Faktor-faktor yang menentukan prognosis adalah: umur, keadaan umum, tingkat klinik
keganasan, ciri histologi sel tumor, kemampuan tim penolong, dan sarana pengobatan.3

Angka Ketahanan Hidup (AKH) 5 tahun menurut data internasional adalah sebagai berikut:

TINGKAT AKH-5 tahun

T1S Hampir 100 %

T1 70 85 %

T2 40 60 %

T3 30 40 %

T4 < 10 %
Tabel 2. Angka Ketahanan Hidup (AKH) 5 Tahun Menurut Data Internasional7

Sumber: UICC/Clinical Oncology; Springer-Verlag, New York, Hiedelberg, Berlin;1973, p:218

BAB V
KESIMPULAN

kanker serviks (kanker leher rahim) adalah tumbuhnya sel-sel tidak normal pada leher
rahim. Gejala yang sering timbul pada stadium lanjut antara lain adalah :
1. perdarahan sesudah melakukan hubungan intim

2. keluar keputihan atau cairan encer dari kelamin wanita

3. perdarahan sesudah mati haid (menopause)

4. pada tahap lanjut dapat keluar cairan kekuning-kuningan, berbau atau bercampur
darah, nyeri panggul atau tidak dapat buang air kecil.
Sumber :
https://id.scribd.com/doc/224325448/kanker-serviks#download