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[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2014; 25(2) 189-199]

DOLOR NEUROPTICO, CLASIFICACIN Y


ESTRATEGIAS DE MANEJO PARA MDICOS
GENERALES
NEUROPATHIC PAIN, CLASIFICATION AND MANAGEMENT FOR GENERAL PRACTICIONERS

PROF. DR. GERARDO CORREA-ILLANES (1) (2)

1. Unidad del Dolor. Hospital Clnico Mutual de Seguridad CChC.


2. Profesor Agregado Universidad de Chile.

Email: gerardo.correa01@gmail.com

RESuMEN that is neuroanatomically logical, with evidence of damage


El Dolor Neuroptico (DN) se origina como consecuencia di- to the nervous system. The primary care physicians have a
recta de una lesin o enfermedad que afecta al sistema so- crucial role in the diagnosis of possible NP, avoid delays in
matosensorial, es un problema importante de Salud Pblica diagnosis and provide appropriate assessment, management
y una condicin comn, crnica, debilitante que afecta a un and / or referral to the appropriate specialist to improve
nmero significativo de pacientes. La presencia del DN es su- outcomes, reduce the human costs to patients, relieving pain
gerida por la historia clnica y el examen fsico, con una locali- and subsequent disability and economic costs to society. We
zacin del dolor neuroanatmicamente lgica y evidencia de must therefore educate general practitioners in the detection,
dao del sistema nervioso. Los mdicos de atencin primaria diagnosis and initial management of NP.
tienen un rol crucial en realizar el diagnstico de DN posible,
evitar los retrasos en el diagnstico y proveer una apropiada Key words: Pain, neuropathic pain, general practitioner,
evaluacin, manejo y/o oportuna derivacin al especialista primary care.
para mejorar los resultados, reducir los costos humanos a los
pacientes, aliviando el dolor y la discapacidad subsecuente, y
costos econmicos a la sociedad. Debemos por lo tanto edu- El objetivo de este artculo es destacar la importancia de los mdicos
car a los mdicos generales en la deteccin, el diagnstico y de atencin primaria de salud en el diagnstico y tratamiento del
el manejo inicial del DN. dolor neuroptico y aportar en la educacin respecto de elementos
bsicos de su evaluacin y manejo.
Palabras clave: Dolor, dolor neuroptico, mdico general,
atencin primaria. DEfINICIN DE DOLOR NEuROpTICO (DN)
El dolor neuroptico (DN) se define como aquel dolor originado como
consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta al sistema
SuMMARy somatosensorial(1). El dolor neuroptico puede originarse del dao de
Neuropathic pain (NP) arising as a direct consequence of a las vas nerviosas en cualquier punto desde las terminales nerviosas de
lesion or disease affecting the somatosensory system, is an los nociceptores perifricos a las neuronas corticales del cerebro, siendo
important public health problem and a common, chronic, clasificado como central - cuando afecta el cerebro o mdula espinal
debilitating condition that affects a significant number of -y perifrico- cuando se origina en el nervio perifrico, plexo, ganglio
patients. The presence of NP is suggested by the clinical dorsal o races. Segn su distribucin, el dolor neuroptico se clasifica
history and physical examination, revealing a location of pain en localizado o difuso. Se define como dolor neuroptico localizado al

Artculo recibido: 26-11-2013 189


Artculo aprobado para publicacin: 07-01-2014
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que se caracteriza por rea(s) consistentes y circunscritas de mximo Epidemiologa del Dolor Neuroptico
dolor asociado con signos sensitivos positivos o negativos y/o sntomas La prevalencia exacta del dolor neuroptico es desconocida. En Eu-
espontneos caractersticos de dolor neuroptico como dolor queman- ropa el 20% de la poblacin sufre de dolor crnico (3), de ellos 7%
te (2). El dolor neuroptico tambin se clasifica en base a la etiologa a 8% sufren de dolor predominantemente neuroptico(4,5), lo que
del dao al sistema nervioso (tabla 1). equivale actualmente a 50 millones de personas, con una incidencia
anual de casi el 1% de la poblacin (6), de ellos solo el 40 a 60%
logran un adecuado alivio del dolor (3). En Latinoamrica se observ
TABLA 1. Clasificacin del Dolor que el 2% de la poblacin general sufre de DN, cifra muy probable-
Neuroptico mente subestimada (7).

Localizacin Central (mdula espinal, tronco cerebral, Independiente de la etiologa, los pacientes con dolor neuroptico
tlamo y corteza) experimentan dolor ms severo que los pacientes sin l, con una in-
Perifrico (nervio, plexo, ganglio raz dorsal,
tensidad de 6,4 versus 4,6 en una escala de 0 al 10 (4,8) y en el 60%
raz)
de los casos el dolor neuroptico es localizado (2).
Distribucin Localizado (rea bien delimitada y
consistente de mximo dolor) La depresin, ansiedad y trastornos del sueo son tambin signi-
Difuso
ficativamente ms prevalentes en pacientes con dolor neuroptico
Etiologa Trauma comparado con otros tipos de dolor (9). Es as como el impacto del
Isquemia o Hemorragia dolor neuroptico en diversos aspectos de la vida es relevante, 41%
Inflamacin
de los pacientes han sufrido dolor por ms de 5 aos, 60% tiene
Neurotoxicidad
Neurodegeneracin trastornos del sueo, 34% se siente deprimido, 25% est ansioso,
Paraneoplsico 27% se siente constantemente debilitado, 65% ha restringido sus
Metablico actividades diarias y 82% refiere impacto significativo en su calidad
Dficit vitamnico
Cncer
de vida debido al dolor (10).

Mecanismos Descargas ectpicas Las condiciones que pueden llevar a dolor neuroptico se muestran
Prdida de inhibicin en la tabla 2, destacando la alta prevalencia de dolor neuroptico en
Sensibilizacin Perifrica
Sensibilizacin Central los pacientes diabticos, con dolor lumbar y en pacientes post-opera-
das de cncer de mama.
Adaptado de IASP. Pain Clinical Updates. 2010 (24).

TABLA 2. Condiciones DE riesgo de Dolor Neuroptico

Condicin Epidemiologa

Dolor Neuroptico Perifrico


Radiculopata (lumbosacra, torcica o cervical) 37% pacientes con Dolor Lumbar
Polineuropata (diabtica, alcohlica, post-quimioterapia,VIH) 16% pacientes con Diabetes Mellitus
26% pacientes con Diabetes Mellitus 2
Neuralgia post-herptica 8% pacientes post Herpes Zoster
Neuralgia post-quirrgica (dolor post-mastectoma) 30-40% post ciruga cncer mama
Trauma Nervio Perifrico 5% despus de lesin n. Trigmino
Neuropata Compresiva Desconocida
Neuralgia Trigeminal Incidencia 27/100.000 personas-ao

Dolor Neuroptico Central

Accidente Vascular Cerebral 8% pacientes con AVC


Esclerosis Mltiple 28% pacientes con EM
Lesin Medula Espinal 67% pacientes con LM
Dolor Miembro Fantasma Incidencia 1/100.000 personas-ao
Adaptado de Haanp y col. Am J Med 2009 (9).

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Respecto de los pacientes diabticos, el 85% de ellos tiene sntomas Las razones principales por las cuales el mdico APS es relevante en el
neurolgicos pero solo la mitad se clasifica como neuropata diabti- manejo del DN son: El dolor neuroptico (DN) es comn, el DN tiene
ca por su mdico tratante (11), un tercio de los diabticos con dolor una alta prevalencia en la atencin primaria de salud, el reconoci-
no han recibido nunca tratamiento para su DN(12). Cabe destacar miento del DN es posible para cualquier mdico clnico interesado
que los diabticos con neuropata diabtica dolorosa reportan sig- despus de un entrenamiento adecuado, el tratamiento del DN debe
nificativamente menor calidad de vida comparados con aquellos sin ser realizado sin retraso, la farmacoterapia con agentes de primera
dolor o con dolor de otro tipo (13). lnea es simple y adecuada para mdicos no especialistas, el apoyo
del paciente es ms fcil en la atencin primaria de salud y el segui-
El dolor post-traumtico y post-quirrgico si no son bien tratados miento es ms factible en el lugar habitual de atencin del paciente.
en la fase aguda tienen potencial de progresin a dolor neuroptico
crnico (5,14). El 1 a 3% de los pacientes de los pacientes sometidos En Finlandia se lanz en 2005 el Acceso a la Ley del Cuidado de la
a ciruga general u ortopdica cursan con dolor neuroptico, sien- Salud, donde el dolor crnico fue incluido el 2007 (20), ste indica
do necesario reconocer y manejar el dolor neuroptico agudo en el que el mdico de atencin primaria de salud (APS) es el principal
perioperatorio para poder aliviarlo (15, 16). Entre los pacientes con responsable del tratamiento del dolor crnico. El mdico APS es res-
lesiones traumticas de nervio perifrico, el 66% tiene dolor y el 50% ponsable por:
de ellos es de tipo neuroptico (17). En pacientes amputados, el DN - Diagnosticar el tipo de dolor (nociceptivo, neuroptico, combina-
puede alcanzar hasta el 85% de los casos (18). cin, ninguno de ellos)
- Diagnosticar la enfermedad que causa el dolor
- Aliviar el dolor y tratamiento de la enfermedad causal
Importancia de la Atencin Primaria en Salud - Evaluar la capacidad de trabajo
y el Dolor Neuroptico - Apoyar el enfrentamiento del dolor crnico por parte del paciente.
En la mayora de los Sistemas de Salud, la atencin primaria es la - Organizar la rehabilitacin cuando es necesario.
puerta de entrada, proveyendo acceso a los servicios especializa-
dos de la atencin secundaria. En el Reino Unido, alrededor del 90%
de las atenciones del Servicio Nacional de Salud se realizaron en la El Mdico de Atencin Primaria en Salud puede
atencin primaria, y en promedio cada individuo consulta a su m- valorar y diagnosticar correctamente el dolor
dico general 5,5 veces por ao. El dolor es motivo del 40% de las neuroptico (DN)
consultas de pacientes en la atencin primaria cada ao y aproxima- El dolor neuroptico frecuentemente es subdiagnosticado y subtra-
damente 20% de estos pacientes ha experimentado dolor por ms de tado (22,23).
6 meses(19), incluyendo un porcentaje importante de pacientes con
dolor neuroptico. Realizar un diagnstico identificando el tipo y origen del dolor e insti-
tuir un manejo precoz y apropiado logra resultados en salud y efectos
En promedio en Europa hay un especialista en dolor por cada 140 costo-beneficiosos en la sociedad.
pacientes con dolor crnico. Si el mdico especialista en dolor eva-
luara todos los pacientes con DN debera ver un milln de pacientes Frente a la sospecha de dolor neuroptico, la evaluacin debe consi-
por ao, 330.000 de los cuales sufren de DN. Se requeriran 150 aos derar la historia y examen clnico, el diagnstico de la enfermedad o
de mdico alglogo para ver todos los pacientes con DN en Europa evento causal y la evaluacin del impacto del dolor sobre la funcio-
(20). Actualmente, menos del 1% de los pacientes que sufre dolor nalidad (24).
crnico (3) y solo el 0,15% de la poblacin (21) se atiende en clnicas
especializadas de dolor. Reconocer el dolor neuroptico: Historia
La historia debera incluir preguntas sobre la localizacin, intensidad, ca-
El dolor, incluyendo el DN, es por ello una condicin observada princi- rcter y perfil temporal del dolor, junto con posibles factores desencade-
palmente en la atencin primaria de salud (APS). Junto con el progresi- nantes. Los sntomas concomitantes deberan ser consultados. El proceso
vo conocimiento sobre el dolor neuroptico y su prevalencia, el mdico diagnstico del dolor neuroptico se aprecia en la figura 1, que considera
APS ha adquirido relevancia en el diagnstico y tratamiento de ste. como hiptesis de trabajo el dolor neuroptico posible en base a una
historia compatible y su localizacin con una distribucin neuroanatmi-
Actualmente hay consenso de cmo se debe evaluar el DN en la aten- camente posible y lgica, esto es dolor percibido dentro del territorio de
cin primaria (19). Aunque esta evaluacin detallada no puede ser inervacin de un nervio, raz o va daada de acuerdo a la organizacin
realizada completamente durante la primera consulta, puede iniciarse somatotpica de la corteza somatosensorial primaria, la cual puede con-
en ella, siendo el factor ms importante tener presente y contemplar firmarse por examen clnico y exmenes complementarios. Los dibujos del
dentro del diagnstico diferencial la posibilidad de existencia de do- dolor son tambin un buen instrumento para documentar la localizacin.
lor neuroptico. La intensidad del dolor puede ser evaluada por la escala de evaluacin

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verbal y numrica (de cero a diez), considerando leve: 1-3; moderado: 4-6 Localizar la lesin: Examen neurolgico
y severa: 7-10 puntos. El examen clnico permite establecer la concordancia entre la historia,
la distribucin del dolor y otros signos neurolgicos, y con ello un
Un equipo especializado en DN de Alemania (DFNS) estudi 8.000 diagnstico posible de dolor neuroptico, de acuerdo a lo sealado
pacientes con DN, observando diferentes patrones de dolor entre ellos previamente en la figura 3.
aquellos con dolor persistente con leves fluctuaciones, con dolor persis-
tente y con ataques de dolor agregado y pacientes con ataques de dolor Identificar una enfermedad o lesin del sistema nervioso se basa en
y perodos sin dolor. En el caso que existan dos componentes de dolor la bsqueda sistemtica de anormalidades neurolgicas en el examen
-dolor persistente y ataques de dolor- la intensidad de ambos componen- fsico. La evaluacin sensitiva, guiada por la historia de localizacin
tes deberan ser evaluados separadamente (25). del dolor incluye la evaluacin funcional de diferentes fibras sensi-
tivas con herramientas sencillas como un trozo de algodn, cepillo,
El dolor neuroptico est caracterizado por dolor espontneo y provoca- mondadientes y diapasn. Los hallazgos en el rea dolorosa son
do, por sntomas positivos como parestesias y disestesias y signos nega- comparados con hallazgos en el rea contralateral en caso de dolor
tivos o dficits sensoriales, reflejando el dao neural (figuras 1 y 2, tabla unilateral y en otros sitios en el eje proximal-distal en dolor bilate-
3). Aunque se describe a menudo como quemante, ninguna caracters- ral. Adicionalmente al examen sensitivo, el clnico debe realizar una
tica nica del dolor es diagnstica de dolor neuroptico. Sin embargo, evaluacin motora (fuerza muscular, tono, coordinacin y fluidez del
combinaciones de ciertos sntomas o descriptores del dolor, aumentan la movimiento), examen de los reflejos tendinosos y nervios craneanos y
posibilidad de diagnosticarlo (26). evaluacin del sistema nervioso autnomo perifrico (calor y color de
la piel, funcin sudomotora).
Las herramientas de deteccin en base a cuestionarios simples, comple-
tados tanto por pacientes como clnicos, pueden ser usados para alertar Actualmente, no hay guas para el diagnstico y evaluacin de DN
al mdico sobre la necesidad de un examen cuidadoso para la pesquisa para mdicos no especialistas (20). Es por ello que debemos ayudar a
de dolor neuroptico (27) (tabla 4). El Cuestionario DN4 (28) tiene sen- desarrollar tcnicas de evaluacin que sean apropiadas para la aten-
sibilidad de 83%, especificidad de 90% y valor predictivo positivo de cin primaria y que eviten el retraso en el diagnstico del DN. Hemos
89,5%, siendo es el instrumento de deteccin de eleccin en nuestro desarrollado una herramienta sencilla de deteccin de DN localizado
medio, dada su fcil aplicacin y validacin al espaol (29). para mdicos generales, actualmente en proceso de publicacin, cu-
Sin embargo, una herramienta de deteccin no debe reemplazar el exa- yos resultados en 31 mdicos de atencin primaria que evaluaron
men clnico cuidadoso (30). 2.079 pacientes de Barcelona han sido promisorios.

Figura 1. Sntomas Sensitivos Dolor Neuroptico

Sntomas Sntomas
Positivos Negativos

Parestesias
Dolor Espontneo
Dficits Sensitivos
Dolor quemante
todas sus modalidades
Ataques de dolor
Hipo/Anestesia
Dolor Evocado
Hipo/Analgesia
Alodinia
Hiperalgesia

Adapatado de Baumgrtner y col. Pain 2002 (38), Treede, RD: Handbook of Neurology 2006 (39).

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figura 2. Componentes de Dolor Neuroptico

Dolor

Dolor Espontneo Dolor Evocado

Continuo Intermitente Alodinia Hiperalgesia

Dficits sensitivos hipersensibilidad pueden co-existir


Puede haber otros sntomas de acuerdo a la lesin / Enfermedad Mecnica Trmica
(ej. motor, autonmico)

Adaptado de Baumgrtner y col. Pain 2002 (38),Treede, RD: Handbook of Neurology 2006 (39).

TABLA 3. Caractersticas comunes sugestivas de Dolor Neuroptico

Trmino Definicin

Sntomas

Parestesias Sensaciones positivas no dolorosas (hormigueo)


Dolor Quemante Sensaciones de dolor espontneo cualitativo frecuente
Dolor Punzante Sensacin dolorosa intensa espontnea o evocada de segundos de duracin

Signos

Hipoestesia Sensibilidad disminuida a un estmulo


Hipoestesia Tactil Sensibilidad disminuida a un estmulo tctil
Hipoestesia al Fro Sensibilidad disminuida al fro
Hipoalgesia Sensibilidad disminuida a un estmulo doloroso normal
Hiperalgesia Sensibilidad aumentada al dolor
Hiperalgesia puntiforme Hiperalgesia a un estmulo puntiforme como es pinchazo
Hiperalgesia Esttica Hiperalgesia a presin roma
Hiperalgesia al Calor Hiperalgesia a estmulo caluroso
Hiperalgesia al Fro Hiperalgesia a estmulo fro

Alodinia Dolor debido a un estmulo no nociceptivo (no doloroso)

Adaptado de Scadding JW, Treede RD. Handbook of Clinical Neurology 2006 (37).

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TABLA 4. tems comunes de distintas herramientas de deteccin de dolor neuroptico

LANSS DN4 NPQ painDETECT ID Pain

Punzante, hormiguero X X X X X

Golpe elctrico, disparo X X X X X

Caliente, quemante X X X X X

Adormecimiento X X X X

Dolor evocado por tacto suave X X X X

Fro doloroso, dolor congelante X X

Cambios autonmicos X

Alodinia cepillado X X

Umbral aumentado al tacto suave X

Umbral aumentado al pinchazo X X

LANSS (*): Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Adaptado de Bennett MJ et al. Pain 2007 (27).
DN4 (#): Douleur Neuropatique 4 questions
NPQ (&): The Neuropathic Pain Questionnaire

Figura 3. Diagrama de Flujo de Sistema de Graduacin para Dolor Neuroptico

MOLESTIA PRINCIPAL Dolor

No improbable que
HISTORIA Distribucin del dolor Neuroanatmicamente posible
sea dolor
Historia sugerente de enfermedad o lesin relevante
neuroptico
Si

Hiptesis de Trabajo:
Dolor Neuroptico Posible

Test Confirmatorios:
a) Signos sensitivos o negativos confinados al territorio de Ninguno Dolor
EXAMEN inervacin de estructura nerviosa lesionada Neuroptico
b) Test diagnstico (s) confirmando la lesin o no confirmado
enfermedad que explica el Dolor Neuroptico

Ambos Uno

Dolor Dolor
Neuroptico Neuroptico
definido probable

Adaptado de Treede RD y col. Neurology 2008 (1).

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Un esquema general de evaluacin y manejo precoz de dolor neuroptico


perifrico por mdicos generales se puede apreciar en la figura 4 (20). Figura 4. Diagrama de Flujo de Sistema
de Graduacin para Dolor Neuroptico
Diagnstico de la enfermedad o evento causal:
A veces el diagnstico es sencillo, como en el caso de DN despus de
una lesin quirrgica conocida o neuralgia post-infeccin con herpes
Presentacin Clnica -
zoster. En estos casos no son necesarios exmenes adicionales. Si un
DN Posible
paciente tiene dolor de localizacin en calcetn y guante, la polineu-
ropata puede ser documentada clnicamente.

Historia -
La causa de la polineuropata puede tambin ser determinada por
Examen Fsico
exmenes de laboratorio que incluyen hemograma, velocidad de se-
dimentacin, glucosa, creatinina, enzimas hepticas, vitamina B12,
electroforesis de protenas sricas y funcin tiroidea. Otros exmenes
SI
diagnsticos deben ser solicitados por el mdico especialista en dolor. Referir a Criterio para
Especialista Referencia
Evaluar las limitaciones funcionales producidas a causa del
dolor, siendo las ms frecuentemente afectadas las actividades de NO
la vida cotidiana (comer, asearse, vestirse), la marcha, subir y bajar
escaleras y trastornos del sueo por dolor. Establecer Diagnstico
de DN y Etiologa con
exmenes apropiados
Evaluar los aspectos psicosociales, trabajo, familia y vida
social, necesarios para un manejo estratgico individualizado.

Evaluar posibles co-morbilidades como ansiedad, depresin Algoritmo Tratamien-


y discapacidad. to de DN de Mdico
No Especialista
Los mdicos APS frecuentemente refieren que debido al factor ms limi-
tante -10 minutos promedio de tiempo de consulta- la evaluacin del dolor
sera difcil de realizar dentro de su rutina diaria. Sin embargo, con un en- Adaptado de Haanp y col. EFIC 2013 (20).
trenamiento adecuado, se puede hacer un enfrentamiento diagnstico in-
tegral para los pacientes afectados de DN que incluya una historia sucinta y 1) Tratamiento precoz:
examen clnico focalizado, con el conocimiento de la historia mdica actual Los pacientes que sufren de dolor crnico empeoran mientras esperan
y remota del paciente. En estas condiciones, el mdico general est en una tratamiento (32). En encuesta realizada en EEUU en 1.922 pacientes
excelente posicin de diagnosticar dolor neuroptico posible. con DN perifrico, 57% demor dos o ms aos en tener un diag-
nstico preciso. Las consecuencias psicosociales fueron el deterioro
del nimo, prdida del rol social y empeoramiento de la capacidad
Diagnstico Diferencial laboral.
Un tratamiento relevante es posible solo si el diagnstico diferen-
cial de la condicin es realizada adecuadamente, por el contrario, Por la naturaleza penosa del dolor neuroptico, es inapropiado re-
un mal diagnstico puede llevar al tratamiento en una direccin tardar la terapia que pueda brindar alivio por lo cual el tratamiento
errada. Como ejemplo, la neuropata diabtica se puede confundir sintomtico debera comenzar precozmente mientras se espera la
con claudicacin intermitente, neuroma de Morton, osteoartritis, eventual derivacin al especialista.
fasciitis plantar, radiculopata y sndrome del tnel tarsiano, entre
otros. El manejo del DN debe ser multimodal, considerando todas las alterna-
tivas teraputicas, tanto farmacolgicas como no farmacolgicas (figura
6).
Manejo del Dolor Neuroptico
El dolor neuroptico crnico no tiene ningn efecto benfico por lo 2) Los medicamentos de primera lnea estn disponibles y
cual debe ser tratado. son fciles de usar en lugares con mdicos no especialistas.
Su manejo debe ser un proceso fluido cuyo objetivo es la reduccin El DN tiende a ser prolongado. Sin embargo, algunos se pacientes
del dolor, la mejora funcional y de la calidad de vida (figura 5). pueden aliviar completamente de su dolor, y otros pueden aliviarse

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Figura 5. El manejo del dolor neuroptico es un proceso fluido con el objetivo de


reducir el dolor y mejorar la funcin

Diagnstico Tratamiento Rehabilitacin

Informacin, Apoyo,
Historia y examen clnico Fsica,Psicosocial y Laboral
Seguimiento
Exmenes adicionales (si el paciente tiene
Farmacoterapia de DN
(cuando se necesita riesgo de incapacidad
Tratamiento de Causa de
conocer la causa de DN) para trabajar)
DN (cuando es posible)

Adaptado de Haanp M, EFIC 2013 (20).

bticos, para prevenir la progresin de la neuropata y otras complica-


Figura 6. Estrategias del tratamiento ciones) o prevencin secundaria (ej. comienzo de la medicacin antitrom-
multimodal btica y el control de factores de riesgo para la aterosclerosis despus de
un accidente cerebrovascular).

Las guas recientes describen el rango completo de tratamientos farma-


colgicos disponibles (32,34) destacando principalmente con antidepre-
sivos y antiepilpticos, mientras que los simples analgsicos no muestran
eficacia para este tipo de dolor, (tabla 5). El mdico general debe conside-
rar la posibilidad de efectos adversos a medicamentos para la titulacin y
monitorizacin del tratamiento administrado, (tabla 6).

El Reino Unido ha desarrollado guas basadas en la evidencia para el


manejo del DN en lugares sin mdicos especialistas, denominadas guas
NICE, sin embargo se focalizan slo en el manejo farmacolgico. Estas
guas recomiendan (1) Revisin precoz y frecuente para titular la mxima
dosis tolerable o cambiar de tratamiento y (2) Referir precozmente a la
evaluacin del especialista si el diagnstico es incierto, si las primeras dos
terapias fallan, o si el dolor es severo (35).

Junto con el tratamiento farmacolgico, se deben considerar las terapias


Adapatado de Argoff et al. Pain Med 2009 (40). no farmacolgicas (ej. rehabilitacin, terapia cognitiva conductual, hip-
noterapia, acupuntura, entre otras). Aunque pocas son especficas para el
DN, ellas no deben ser olvidadas y el rol de los otros miembros del equipo
parcialmente con farmacoterapia y aprender a lidiar con sus sntomas. de atencin primaria es relevante para su adecuada aplicacin. Como en
El manejo del dolor debera ser adaptado a cada paciente en la base otras condiciones crnicas, para el adecuado manejo del dolor una slida
del tipo de dolor, la enfermedad (es) causal (es) y aspectos psicosocia- relacin mdico paciente y la orientacin y soporte psicosocial de los
les. La farmacoterapia sintomtica basada en la evidencia es el pilar pacientes son muy necesarios.
del tratamiento del DN, y debera ser titulada de acuerdo a la eficacia,
posibles contraindicaciones o efectos colaterales (32,33). As mismo, la El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad
disminucin de los frmacos debe ser lenta y progresiva. y calidad de vida. La reduccin del dolor en al menos 30% se considera
clnicamente relevante. En caso de estar presente, el alivio de la alodinia
La deteccin de la enfermedad causal puede garantizar un tratamiento o hiperalgesia es relevante y con el tratamiento debe evaluarse peridica-
especfico (ej. medicamentos que mantengan la normoglicemia en dia- mente en los controles de seguimiento.

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TABLA 5. Efectos colaterales comunes de medicacin de primera lnea para


el tratamiento del DN

Medicacin Efectos colaterales

Antidepresivos tricclicos Somnolencia


(amitriptilina, nortriptilina, Confusin
desipramina) Boca seca
Hipotensin ortosttica
Subida de peso
Retencin urinaria

Anticonvulsivantes (gabapentina y Somnolencia


pregabalina) Vrtigo, empeoramiento cognitivo o de la marcha
Edema perifrico

Inhibidores de la recaptacin de Nausea


la Serotonina y Noradrenalina Vrtigo
(duloxetina, venlafaxina) Boca seca
Disfuncin sexual

Parches de lidocana 5% Reacciones cutneas leves


(enrojecimiento, edema y eritema de la piel)
Adaptado de Haanp M y col. EFIC 2013 (20).

gistrados en el seguimiento mdico, y si el tratamiento no alivia estos


TABLA 6. Banderas Rojas y Dolor Crnico problemas, ellos deberan ser tratados separadamente. Para los pacientes
con dolor crnico la funcionalidad y el bienestar son objetivos importan-
tes del tratamiento.
Edad < 20 aos o > 55 aos

Historia reciente de violencia o trauma 3) Apoyo y seguimiento:


El mdico general conoce al paciente y sus antecedentes.
Dolor no mecnico progresivo, que no cede con el descanso en cama El dolor crnico, incluyendo el dolor neuroptico, es una condicin
Dolor torcico
generalmente prolongada. Se debe definir un plan adaptado para
cada paciente, incluyendo sus expectativas sobre los resultados del
Paciente con malestar generalizado tratamiento. Estos pueden incluir mejoramiento de la calidad de vida,
retorno al trabajo y aumento de la participacin social. La comunica-
Prdida de peso inexplicable
cin y la relacin mdico-paciente son tan teraputicas como cual-
Historia de tumoracin maligna quier medicacin y el manejo de co-morbilidades relevantes, como la
diabetes o la depresin, son igualmente importantes, esta ltima es
Uso prolongado de corticoesteroides crtica para la prevencin y el tratamiento del DN.

Sntomas neurolgicos extendidos (Incluyendo Sndrome de Cauda Equina)


El seguimiento es ms fcil de organizar en la atencin primaria, la
Deformidad estructural adherencia tambin es mejor cuando el tratamiento es sugerido por el
mdico general tratante, si se le provee de suficiente informacin.
Fiebre

Abuso de drogas, inmunosupresin, HIV


Discusin
Adaptado de Van Tulder et al. Eur Spine J 2006 (36).
Dada la alta prevalencia del DN, el mdico APS es muy importante en
el diagnstico precoz y tratamiento inicial, siendo capaz de realizar
el manejo ntegramente a este nivel, con la adecuada capacitacin;
sin embargo, el mdico APS debe ser capaz de identificar aquellos
Los posibles efectos colaterales de la medicacin, calidad del sueo, pacientes que requieran terapia inicial por el especialista y derivarlos
humor y limitaciones funcionales tambin deberan ser evaluados y re- oportunamente.

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Sugerencias de derivacin de pacientes con DN desde Conclusiones


el mdico general al especialista en dolor El dolor neuroptico es comn, generalmente subdiagnosticado y sub-
Se sugiere que el mdico general derive al especialista cuando existan: tratado, su intensidad, repercusin funcional y de la calidad de vida son
1. Banderas Rojas(36) (tabla 7); se refieren a las causas potenciales de muy frecuentes y relevantes.
sntomas que requieren de tratamiento especfico inmediato. La diabetes mellitus y el dolor lumbar son las patologas que ms fre-
cuentemente se asocian a dolor neuroptico. Sin embargo, es importan-
2. Comorbilidades mdicas complejas; tanto cardiovasculares, renales y te tener presente las causas post-traumticas y post-quirrgicas como
metablicas que dificulten el tratamiento farmacolgico. potenciales generadoras de este tipo de dolor.
El dolor es el principal motivo de consulta en la atencin primaria de sa-
3. Diagnstico no claro; sin elementos neuropticos categricos o con lud, siendo frecuentemente de curso crnico. La frecuencia de DN es alta,
elementos agregados que sugieran otra patologa. su diagnstico es posible de realizar por el mdico APS basado en una
historia sucinta y dirigida y un examen fsico estandarizado, el tratamiento
4. Alto potencial de abuso de sustancias derivadas de opioides. debe ser multimodal y multidisciplinario, iniciarse precozmente en base a
frmacos de primera lnea cuyo manejo est al alcance de los mdicos de
5. Refractariedad a mltiples terapias de dolor, tanto farmacolgicas atencin primaria, quienes deben considerar medidas no farmacolgicas
como no farmacolgicas. como la rehabilitacin y la terapia cognitiva conductual. A su vez, tanto el
seguimiento como el apoyo de los pacientes son ms factibles de realizar
6. Discapacidad funcional severa, progresiva y prolongada; que deterio- en la atencin primaria que en otros niveles de atencin de salud.
ren en forma significativa la calidad de vida. La estructura y funcin de la atencin primaria tiene en comn entre los
distintos pases la necesidad de evaluar, manejar y referir a los pacientes
apropiadamente.
TABLA 7. TRATAMIENTOS QUE PUEDEN SER
Para lograr el desafo de enfrentar la alta prevalencia del dolor neu-
REALIZADOS EFECTIVAMENTE EN LUGARES
roptico con recursos limitados, los mdicos generales en la atencin
CON MDICOS NO ESPECIALISTAS
primaria deben ser entrenados en el diagnstico y manejo del dolor
neuroptico, incluyendo los criterios de derivacin para los casos ms
Anticonvulsivantes Localizado (tpicos)
complejos o con criterios de riesgo.
-Gabapentina -Parches de lidocana 5%
-Pregabalina -TENS
-Carbamazepina Agradecimientos
Deseo agradecer la valiosa colaboracin de Dra. Jacqueline Dote, m-
Antidepresivos Opioides dico fisiatra del Instituto Teletn de Santiago y Dra. Cristina Gast,
-Tramadol mdico internista del Hospital Geritrico, en la revisin y sugerencias
-Antidepresivos tricclicos
-Duloxetina -Otros? del presente artculo. As mismo, deseo agradecer a Sra. Lorena Pasten,
-Venlafaxina Jefa de Biblioteca del Hospital del Trabajador ACHS por su apoyo en la
Adaptado de Haanp M y col. EFIC 2013 (20). bsqueda bibliogrfica.

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