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que se caracteriza por rea(s) consistentes y circunscritas de mximo Epidemiologa del Dolor Neuroptico
dolor asociado con signos sensitivos positivos o negativos y/o sntomas La prevalencia exacta del dolor neuroptico es desconocida. En Eu-
espontneos caractersticos de dolor neuroptico como dolor queman- ropa el 20% de la poblacin sufre de dolor crnico (3), de ellos 7%
te (2). El dolor neuroptico tambin se clasifica en base a la etiologa a 8% sufren de dolor predominantemente neuroptico(4,5), lo que
del dao al sistema nervioso (tabla 1). equivale actualmente a 50 millones de personas, con una incidencia
anual de casi el 1% de la poblacin (6), de ellos solo el 40 a 60%
logran un adecuado alivio del dolor (3). En Latinoamrica se observ
TABLA 1. Clasificacin del Dolor que el 2% de la poblacin general sufre de DN, cifra muy probable-
Neuroptico mente subestimada (7).
Localizacin Central (mdula espinal, tronco cerebral, Independiente de la etiologa, los pacientes con dolor neuroptico
tlamo y corteza) experimentan dolor ms severo que los pacientes sin l, con una in-
Perifrico (nervio, plexo, ganglio raz dorsal,
tensidad de 6,4 versus 4,6 en una escala de 0 al 10 (4,8) y en el 60%
raz)
de los casos el dolor neuroptico es localizado (2).
Distribucin Localizado (rea bien delimitada y
consistente de mximo dolor) La depresin, ansiedad y trastornos del sueo son tambin signi-
Difuso
ficativamente ms prevalentes en pacientes con dolor neuroptico
Etiologa Trauma comparado con otros tipos de dolor (9). Es as como el impacto del
Isquemia o Hemorragia dolor neuroptico en diversos aspectos de la vida es relevante, 41%
Inflamacin
de los pacientes han sufrido dolor por ms de 5 aos, 60% tiene
Neurotoxicidad
Neurodegeneracin trastornos del sueo, 34% se siente deprimido, 25% est ansioso,
Paraneoplsico 27% se siente constantemente debilitado, 65% ha restringido sus
Metablico actividades diarias y 82% refiere impacto significativo en su calidad
Dficit vitamnico
Cncer
de vida debido al dolor (10).
Mecanismos Descargas ectpicas Las condiciones que pueden llevar a dolor neuroptico se muestran
Prdida de inhibicin en la tabla 2, destacando la alta prevalencia de dolor neuroptico en
Sensibilizacin Perifrica
Sensibilizacin Central los pacientes diabticos, con dolor lumbar y en pacientes post-opera-
das de cncer de mama.
Adaptado de IASP. Pain Clinical Updates. 2010 (24).
Condicin Epidemiologa
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[Dolor Neuroptico, clasificacin y estrategias de manejo para mdicos generales - Prof. Dr. Gerardo Correa-Illanes]
Respecto de los pacientes diabticos, el 85% de ellos tiene sntomas Las razones principales por las cuales el mdico APS es relevante en el
neurolgicos pero solo la mitad se clasifica como neuropata diabti- manejo del DN son: El dolor neuroptico (DN) es comn, el DN tiene
ca por su mdico tratante (11), un tercio de los diabticos con dolor una alta prevalencia en la atencin primaria de salud, el reconoci-
no han recibido nunca tratamiento para su DN(12). Cabe destacar miento del DN es posible para cualquier mdico clnico interesado
que los diabticos con neuropata diabtica dolorosa reportan sig- despus de un entrenamiento adecuado, el tratamiento del DN debe
nificativamente menor calidad de vida comparados con aquellos sin ser realizado sin retraso, la farmacoterapia con agentes de primera
dolor o con dolor de otro tipo (13). lnea es simple y adecuada para mdicos no especialistas, el apoyo
del paciente es ms fcil en la atencin primaria de salud y el segui-
El dolor post-traumtico y post-quirrgico si no son bien tratados miento es ms factible en el lugar habitual de atencin del paciente.
en la fase aguda tienen potencial de progresin a dolor neuroptico
crnico (5,14). El 1 a 3% de los pacientes de los pacientes sometidos En Finlandia se lanz en 2005 el Acceso a la Ley del Cuidado de la
a ciruga general u ortopdica cursan con dolor neuroptico, sien- Salud, donde el dolor crnico fue incluido el 2007 (20), ste indica
do necesario reconocer y manejar el dolor neuroptico agudo en el que el mdico de atencin primaria de salud (APS) es el principal
perioperatorio para poder aliviarlo (15, 16). Entre los pacientes con responsable del tratamiento del dolor crnico. El mdico APS es res-
lesiones traumticas de nervio perifrico, el 66% tiene dolor y el 50% ponsable por:
de ellos es de tipo neuroptico (17). En pacientes amputados, el DN - Diagnosticar el tipo de dolor (nociceptivo, neuroptico, combina-
puede alcanzar hasta el 85% de los casos (18). cin, ninguno de ellos)
- Diagnosticar la enfermedad que causa el dolor
- Aliviar el dolor y tratamiento de la enfermedad causal
Importancia de la Atencin Primaria en Salud - Evaluar la capacidad de trabajo
y el Dolor Neuroptico - Apoyar el enfrentamiento del dolor crnico por parte del paciente.
En la mayora de los Sistemas de Salud, la atencin primaria es la - Organizar la rehabilitacin cuando es necesario.
puerta de entrada, proveyendo acceso a los servicios especializa-
dos de la atencin secundaria. En el Reino Unido, alrededor del 90%
de las atenciones del Servicio Nacional de Salud se realizaron en la El Mdico de Atencin Primaria en Salud puede
atencin primaria, y en promedio cada individuo consulta a su m- valorar y diagnosticar correctamente el dolor
dico general 5,5 veces por ao. El dolor es motivo del 40% de las neuroptico (DN)
consultas de pacientes en la atencin primaria cada ao y aproxima- El dolor neuroptico frecuentemente es subdiagnosticado y subtra-
damente 20% de estos pacientes ha experimentado dolor por ms de tado (22,23).
6 meses(19), incluyendo un porcentaje importante de pacientes con
dolor neuroptico. Realizar un diagnstico identificando el tipo y origen del dolor e insti-
tuir un manejo precoz y apropiado logra resultados en salud y efectos
En promedio en Europa hay un especialista en dolor por cada 140 costo-beneficiosos en la sociedad.
pacientes con dolor crnico. Si el mdico especialista en dolor eva-
luara todos los pacientes con DN debera ver un milln de pacientes Frente a la sospecha de dolor neuroptico, la evaluacin debe consi-
por ao, 330.000 de los cuales sufren de DN. Se requeriran 150 aos derar la historia y examen clnico, el diagnstico de la enfermedad o
de mdico alglogo para ver todos los pacientes con DN en Europa evento causal y la evaluacin del impacto del dolor sobre la funcio-
(20). Actualmente, menos del 1% de los pacientes que sufre dolor nalidad (24).
crnico (3) y solo el 0,15% de la poblacin (21) se atiende en clnicas
especializadas de dolor. Reconocer el dolor neuroptico: Historia
La historia debera incluir preguntas sobre la localizacin, intensidad, ca-
El dolor, incluyendo el DN, es por ello una condicin observada princi- rcter y perfil temporal del dolor, junto con posibles factores desencade-
palmente en la atencin primaria de salud (APS). Junto con el progresi- nantes. Los sntomas concomitantes deberan ser consultados. El proceso
vo conocimiento sobre el dolor neuroptico y su prevalencia, el mdico diagnstico del dolor neuroptico se aprecia en la figura 1, que considera
APS ha adquirido relevancia en el diagnstico y tratamiento de ste. como hiptesis de trabajo el dolor neuroptico posible en base a una
historia compatible y su localizacin con una distribucin neuroanatmi-
Actualmente hay consenso de cmo se debe evaluar el DN en la aten- camente posible y lgica, esto es dolor percibido dentro del territorio de
cin primaria (19). Aunque esta evaluacin detallada no puede ser inervacin de un nervio, raz o va daada de acuerdo a la organizacin
realizada completamente durante la primera consulta, puede iniciarse somatotpica de la corteza somatosensorial primaria, la cual puede con-
en ella, siendo el factor ms importante tener presente y contemplar firmarse por examen clnico y exmenes complementarios. Los dibujos del
dentro del diagnstico diferencial la posibilidad de existencia de do- dolor son tambin un buen instrumento para documentar la localizacin.
lor neuroptico. La intensidad del dolor puede ser evaluada por la escala de evaluacin
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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(2) 189-199]
verbal y numrica (de cero a diez), considerando leve: 1-3; moderado: 4-6 Localizar la lesin: Examen neurolgico
y severa: 7-10 puntos. El examen clnico permite establecer la concordancia entre la historia,
la distribucin del dolor y otros signos neurolgicos, y con ello un
Un equipo especializado en DN de Alemania (DFNS) estudi 8.000 diagnstico posible de dolor neuroptico, de acuerdo a lo sealado
pacientes con DN, observando diferentes patrones de dolor entre ellos previamente en la figura 3.
aquellos con dolor persistente con leves fluctuaciones, con dolor persis-
tente y con ataques de dolor agregado y pacientes con ataques de dolor Identificar una enfermedad o lesin del sistema nervioso se basa en
y perodos sin dolor. En el caso que existan dos componentes de dolor la bsqueda sistemtica de anormalidades neurolgicas en el examen
-dolor persistente y ataques de dolor- la intensidad de ambos componen- fsico. La evaluacin sensitiva, guiada por la historia de localizacin
tes deberan ser evaluados separadamente (25). del dolor incluye la evaluacin funcional de diferentes fibras sensi-
tivas con herramientas sencillas como un trozo de algodn, cepillo,
El dolor neuroptico est caracterizado por dolor espontneo y provoca- mondadientes y diapasn. Los hallazgos en el rea dolorosa son
do, por sntomas positivos como parestesias y disestesias y signos nega- comparados con hallazgos en el rea contralateral en caso de dolor
tivos o dficits sensoriales, reflejando el dao neural (figuras 1 y 2, tabla unilateral y en otros sitios en el eje proximal-distal en dolor bilate-
3). Aunque se describe a menudo como quemante, ninguna caracters- ral. Adicionalmente al examen sensitivo, el clnico debe realizar una
tica nica del dolor es diagnstica de dolor neuroptico. Sin embargo, evaluacin motora (fuerza muscular, tono, coordinacin y fluidez del
combinaciones de ciertos sntomas o descriptores del dolor, aumentan la movimiento), examen de los reflejos tendinosos y nervios craneanos y
posibilidad de diagnosticarlo (26). evaluacin del sistema nervioso autnomo perifrico (calor y color de
la piel, funcin sudomotora).
Las herramientas de deteccin en base a cuestionarios simples, comple-
tados tanto por pacientes como clnicos, pueden ser usados para alertar Actualmente, no hay guas para el diagnstico y evaluacin de DN
al mdico sobre la necesidad de un examen cuidadoso para la pesquisa para mdicos no especialistas (20). Es por ello que debemos ayudar a
de dolor neuroptico (27) (tabla 4). El Cuestionario DN4 (28) tiene sen- desarrollar tcnicas de evaluacin que sean apropiadas para la aten-
sibilidad de 83%, especificidad de 90% y valor predictivo positivo de cin primaria y que eviten el retraso en el diagnstico del DN. Hemos
89,5%, siendo es el instrumento de deteccin de eleccin en nuestro desarrollado una herramienta sencilla de deteccin de DN localizado
medio, dada su fcil aplicacin y validacin al espaol (29). para mdicos generales, actualmente en proceso de publicacin, cu-
Sin embargo, una herramienta de deteccin no debe reemplazar el exa- yos resultados en 31 mdicos de atencin primaria que evaluaron
men clnico cuidadoso (30). 2.079 pacientes de Barcelona han sido promisorios.
Sntomas Sntomas
Positivos Negativos
Parestesias
Dolor Espontneo
Dficits Sensitivos
Dolor quemante
todas sus modalidades
Ataques de dolor
Hipo/Anestesia
Dolor Evocado
Hipo/Analgesia
Alodinia
Hiperalgesia
Adapatado de Baumgrtner y col. Pain 2002 (38), Treede, RD: Handbook of Neurology 2006 (39).
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Dolor
Adaptado de Baumgrtner y col. Pain 2002 (38),Treede, RD: Handbook of Neurology 2006 (39).
Trmino Definicin
Sntomas
Signos
Adaptado de Scadding JW, Treede RD. Handbook of Clinical Neurology 2006 (37).
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Punzante, hormiguero X X X X X
Caliente, quemante X X X X X
Adormecimiento X X X X
Cambios autonmicos X
Alodinia cepillado X X
LANSS (*): Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Adaptado de Bennett MJ et al. Pain 2007 (27).
DN4 (#): Douleur Neuropatique 4 questions
NPQ (&): The Neuropathic Pain Questionnaire
No improbable que
HISTORIA Distribucin del dolor Neuroanatmicamente posible
sea dolor
Historia sugerente de enfermedad o lesin relevante
neuroptico
Si
Hiptesis de Trabajo:
Dolor Neuroptico Posible
Test Confirmatorios:
a) Signos sensitivos o negativos confinados al territorio de Ninguno Dolor
EXAMEN inervacin de estructura nerviosa lesionada Neuroptico
b) Test diagnstico (s) confirmando la lesin o no confirmado
enfermedad que explica el Dolor Neuroptico
Ambos Uno
Dolor Dolor
Neuroptico Neuroptico
definido probable
194
[Dolor Neuroptico, clasificacin y estrategias de manejo para mdicos generales - Prof. Dr. Gerardo Correa-Illanes]
Historia -
La causa de la polineuropata puede tambin ser determinada por
Examen Fsico
exmenes de laboratorio que incluyen hemograma, velocidad de se-
dimentacin, glucosa, creatinina, enzimas hepticas, vitamina B12,
electroforesis de protenas sricas y funcin tiroidea. Otros exmenes
SI
diagnsticos deben ser solicitados por el mdico especialista en dolor. Referir a Criterio para
Especialista Referencia
Evaluar las limitaciones funcionales producidas a causa del
dolor, siendo las ms frecuentemente afectadas las actividades de NO
la vida cotidiana (comer, asearse, vestirse), la marcha, subir y bajar
escaleras y trastornos del sueo por dolor. Establecer Diagnstico
de DN y Etiologa con
exmenes apropiados
Evaluar los aspectos psicosociales, trabajo, familia y vida
social, necesarios para un manejo estratgico individualizado.
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Informacin, Apoyo,
Historia y examen clnico Fsica,Psicosocial y Laboral
Seguimiento
Exmenes adicionales (si el paciente tiene
Farmacoterapia de DN
(cuando se necesita riesgo de incapacidad
Tratamiento de Causa de
conocer la causa de DN) para trabajar)
DN (cuando es posible)
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